Sjuksköterskans kunskaper om omskärelse och omskurna kvinnors känslomässiga upplevelser

Transkript

1 Sjuksköterskans kunskaper om omskärelse och omskurna kvinnors känslomässiga upplevelser - En litteraturstudie The nurses knowledge of circumcision and circumcised women's emotional experiences -A literature study Emma Mårtensson Hanna Yemane Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15hp Handledare: Mona Fackel och Cecilia Olsson Examinerande lärare: Maria Larsson

2 Sammanfattning Titel: Title: Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Sjuksköterskans kunskaper om omskärelse och omskurna kvinnors känslomässiga upplevelser. En litteraturstudie. The nurses knowledge of circumcision and circumcised women s emotional experiences A literature study Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Emma Mårtensson Hanna Yemane Handledare: Mona Fackel och Cecilia Olsson Examinerande lärare: Maria Larsson Sidor: 23 Examinationsdatum: Nyckelord: Kvinnlig omskärelse, Kunskap, Upplevelse Introduktion: Kvinnlig omskärelse har spårats tillbaka till forntida Egypten via mumier som hittats med tecken på att ha genomgått kvinnlig omskärelse. Idag utförs kvinnlig omskärelse i ett flertal länder i Afrika, i Asien och i Mellanöstern. På grund av migration finns nu denna patientgrupp även inom den västerländska sjukvården. Detta ställer nya krav på sjukvårdspersonalen när det t.ex. kommer till kunskaper kring de omskurna kvinnorna och de komplikationer som de för med sig relaterat till kvinnlig omskärelse. Syfte: Var att belysa sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse och de omskurna kvinnornas upplevelser i mötet med vårdpersonalen. Metod: Var en litteraturstudie vars resultat bygger på sammanlagt tio artiklar, som efter tre separata urval kvalitetsgranskades enligt Polit och Beck (2012). Fyra av artiklarna var av kvantitativ metod och sex var av kvalitativ metod. Resultat: Sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse varierade beroende på erfarenhet men var oftast bristfällig. De omskurna kvinnornas upplevelser i mötet med vården var oftast att de upplevde rädsla, ensamhet, skam samt en bristande vårdkvalitet av sjukvården. Slutsats: Sjuksköterskornas kunskaper om kvinnlig omskärelse var låg och kunde ha en inverkan på vårdkvaliteten. De omskurna kvinnornas upplevelser i mötet med vårdpersonalen var oftast av en negativ karaktär.

3 Innehåll Introduktion... 4 Bakgrund... 4 Kvinnlig omskärelse & möjliga komplikationer... 5 Terminologi och klassifikation... 5 Kunskap och evidensbaserat arbetssätt i förhållande till sjuksköterskan... 6 Problemformulering... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Litteratursökning... 8 Urval Urval Urval Databearbetning Etiska överväganden Resultat Sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse Kännedom om kvinnlig omskärelse och klassifikationskunskaper Kunskap om komplikationerna Kunskap om vilka orsakerna är till kvinnlig omskärelse Upplevelser i mötet med vårdpersonalen Kvinnornas uppfattning av sjuksköterskans kunskap Kvinnornas upplevelse av kommunikationen och dess konsekvenser Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens bemötande Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens uppförande Kvinnornas upplevelser av att bli objektifierade Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenslista Bilaga 1: Arikelmatris

4 Introduktion Bakgrund I forntida Egypten sågs kvinnlig omskärelse som ett tecken på att kvinnan tillhörde en hög social klass. Denna historiska ritual har spårats tillbaka till 200 år före Kristus genom att forskare har hittat mumier som uppvisat tecken på kvinnlig omskärelse (Inungu & Tou 2013). Omvärlden har sett på kvinnlig omskärelse ur flera perspektiv i olika kulturer och under vissa tidsperioder. I en del kulturer har kvinnlig omskärelse också setts som en rit till att gå från att vara en flicka till en kvinna, medan i andra har det använts som medicinskt behandlingsalternativ (Rahman & Toubia 2001). Så sent som under 1950-talet ansågs kvinnlig omskärelse vara en lämplig medicinsk behandling i Storbritannien och användes för att behandla kvinnor för hysteri, psykiska sjukdomar, lesbianism, onani och från att få en förstorad klitoris (Rahman & Toubia 2001). Idag anses kvinnlig omskärelse vara en diskriminering mot kvinnor och är klassat som ett brott mot mänskliga rättigheter, trots detta utövas det i ett flertal länder (Inungu & Tou 2013; Rahman & Toubia 2001 & WHO [World Health Organisation] 2014a). Kvinnlig omskärelse finns idag dokumenterat i 28 afrikanska länder kring ekvatorn och även på Arabiska halvön i länder som Arabemiraten, Yemen och Oman (Socialstyrelsen 2014a; United Nations High Commissioner for Refugees [UNHCR] 2014; WHO 2014b). Kvinnlig omskärelse utförs även i Asien i länder som Filippinerna, Malaysia och Indien (Socialstyrelsen 2014a). Omskärelsen utförs i störst utsträckning av traditionella omskärare, en person i samhället som har en central roll till exempel (t.ex.) stammens barnmorska (WHO 2014a). Kvinnlig omskärelse utförs oftast på individer mellan spädbarns och 15 års ålder och görs av kulturella, religiösa, ekonomiska och sociala anledningar. (Abdel Aziem 2012; Chalmers & Hashi 2000; Rahman & Toubia 2001 & Relph et al. 2012). I dagsläget lever uppskattningsvis miljoner flickor och kvinnor över hela världen som genomgått någon typ av kvinnlig omskärelse och av dessa finns drygt 90 miljoner flickor och kvinnor i Afrika (WHO 2014b). År 2013 migrerade kvinnor och flickor från länder där en hög prevalens av kvinnlig omskärelse förekommer. Exempel på länder de sökt sig till är Italien, Sverige, Tyskland och Storbritannien (UNHCR 2014; Zaidi et al. 2007). På grund av den ökande migrationen ställs västerländsk sjukvårdspersonal inför nya utmaningar (Zaidi et al. 2007), däribland god kommunikation som bygger på kunskap som är väsentlig för kvinnornas hälsa, då de ofta känner sig blyga, rädda och upplever det nya språket som ett hinder och istället hoppas att vårdspersonalen tar upp möjliga komplikationer relaterad till omskärelse (Vangen et al. 2004). Idag är det flera länder som har förbjudit kvinnlig omskärelse, där ibland Storbritannien, United States of America (USA, Amerikas förenade stater), Kanada och Sverige (Hess et al. 2010). Brott mot den svenska lagen kan leda till fängelse upp till fyra år (SFS 1982:316). Lag en med förbud mot könsstympning av kvinnor lyder: 1 Ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen i syfte att stympa dessa eller åstadkomma andra bestående förändringar av dem (könsstympning) får 4

5 inte utföras, oavsett om samtycke har lämnats till ingreppet eller inte (SFS 1982:316). I USA är det ett brott att omskära eller sy igen underlivet på en kvinna under 18 år (Hess et al. 2010). I Storbritannien verkställdes en lag mot kvinnlig omskärelse redan 1985, som sedan uppdaterades till Female Genital Mutilation Act 2003 (Relph et al. 2013). Där står det att en person som skär bort, syr igen eller på något annat sätt omskär eller skadar en kvinnas könsorgan gör sig skyldig till brott. Det är även olagligt att utföra kvinnlig omskärelse på en engelsk medborgare i ett annat land (Relph et al. 2013). I Afrika är det 24 länder som har en lagstiftning mot kvinnlig omskärelse (WHO 2014a). Några av dessa länder är Nigeria, Sudan, Burkina Faso och Tanzania, straffet i dessa länder varierar och kan resultera i livstids fängelse (Reproductive rights 2014; UNFPA 2014). Kvinnlig omskärelse & möjliga komplikationer Kvinnlig omskärelse, även känt som kvinnlig könsstympning, involverar alla procedurer där det utan en medicinsk orsak åstadkoms någon typ av skada eller förändring på det kvinnliga könsorganet (Socialstyrelsen 2014b; WHO 2014c). Det finns ett flertal komplikationer som kan uppstå kring kvinnlig omskärelse (Andro et al. 2014) som sjuksköterskan ska ha kunskap om. I två olika studier skrivna av Dirie och Lindmark (1992) och Jones et al. (1999) talar dem om att komplikationer kan direkt efter omskärelse leda till chocktillstånd, akuta blödningar, infektioner, och urinretention. Då omskärelse enligt svensk lag inte får förkomma berättar Jerpseth (2011) att sjuksköterskan istället kommer i kontakt med de långvariga komplikationerna. De långvariga, återkommande besvär som Dirie och Lindmark (1992) tar upp och är viktigt för sjuksköterskan att ha kunskap om, är smärtor i underlivet, specifik smärta relaterad till menstruation, men även smärta i samband med långvarig blåstömning och svag urinstråle. Andra besvär de tar upp är den ökade risken för urinvägsinfektioner som är recidiverande och relaterad till den ovannämnda blåstömnings- och menstruationsproblematiken (Abdiel Aziem 2012; Andro et al. 2014; Inungu & Tou 2013; Kaplan- Marcusan et al. 2009; Rouzi et al. 2001; WHO 2014a). Långt gången problematik som lett till ytterligare förändrad fysiskt tillstånd, som tas upp av Jones et al. (1999) är kloider, blödning från ärrvävnad, cystor, fistlar, neuromas på klitoris och smärta vid samlag. Det är också viktigt att veta om att kvinnlig omskärelse kan ses som en traumatisk upplevelse vilket kan leda till posttraumatiskt stress syndrom (Behrendt & Moritz 2005) men även andra psykologiska komplikationer (Jones et al. 1999). Terminologi och klassifikation Termen könsstympning kan uppfattas som laddat hos de kvinnor som genomgått en omskärelse då kvinnorna själva inte uppfattar att det är stympade (Hess et al. 2010; Rahman & Toubia 2001; Socialstyrelsen 2014b). Av respekt för kvinnorna talar ofta kvinnoorganisationer i termen kvinnlig omskärelse och inte kvinnlig könsstympning (Rahman & Toubia 2001). Av samma respekt kommer endast termerna kvinnlig omskärelse, omskurna kvinnor/-na att användas i denna litteraturstudie, om inte citering framkommer. WHO har i samarbete med United Nations Children's Fund (UNICEF) och United Nations Population Fund (UNFPA) utformat klassifikationerna typ I-IV, avseende vilka förändringar som utförs på det kvinnliga könsorganet (WHO 2014c). Forskning inom 5

6 området kvinnlig omskärelse, utgår från WHO:s klassifikationer (se tabell 1). Elmusharaf et al. (2006) studie visar dock att de fysiska gränserna mellan typerna av kvinnlig omskärelse inte alltid är så tydliga och skarpa som WHO:s klassificeringar är. Det visade sig att mellan typ II och III kunde anatomiska överlappningar urskiljas (Elfmusharaf et al. 2006). Tabell 1. Klassificering enligt WHO (2014) Klassificering av kvinnlig omskärelse typ I-IV I II Klitoridektomi: viss eller hel borttagning av klitoris förhud eller klitoris. Typ Ia: bortskärande endast av klitoriskappan eller klitoris förhud. Typ Ib: bortskärande av klitoris och förhud. Excision: viss eller hel borttagning av klitoris samt de inre blygdläpparna. Antingen med eller utan excision av de yttre blygdläpparna. Typ IIa: bortskärande av endast de inre blygdläpparna. Typ IIb: helt eller delvis bortskärande av klitoris och de inre blygdläpparna. Typ IIc: helt eller delvis bortskärande av klitoris, de inre och yttre blygdläpparna. III Infibulation: Minskning av vaginalöppningen via försegling i och med att man sammanfogar de inre och yttre blygdläpparna, med eller utan bortskärande av klitoris. Typ IIIa: borttagning av inre- och sammanfogning av yttre blygdläppar. Typ IIIb: borttagning av yttre- och sammanfogning av inre blygdläppar. IV Andra skador eller förändringar som utförs på det kvinnliga könsorganet utan en medicinsk anledning t.ex: Piercing Skrapning av vävnaden kring vaginalöppningen Prickning Uppskärning av blygdläpparna och/eller klitoris Många samhällen använder idag egna namn på de olika typerna av kvinnlig omskärelse, t.ex. sunna för att beskriva typ I, eller Faraonisk omskärelse i Sudan och som Sudanesisk omskärelse i Egypten för att beskriva typ III (Elmusharaf et al. 2006). I Nigeria talas det om Gishiri eller Angurya som är snitt eller skrapningar som utförs på det kvinnliga könsorganet, och som räknas in i typ IV (Rouzi et al. 2001). Kunskap och evidensbaserat arbetssätt i förhållande till sjuksköterskan Kunskap är ett svårdefinierat begrepp (Lindholm 1990) men kan delas in i olika former av kunskap. Dessa delas i SOU 1992:94 refererat i Pilhammar (2011) in i faktakunskap, färdighetskunskap, förtrogenhetskunskap och förståelsekunskap. Faktakunskap beskrivs av Maltén (1999) som baskunskap och handlar om grundläggande teoretisk kunskap som förmedlas i t.ex. utbildningen. Baskunskapen kan sedan utvecklas till en fördjupad kunskap (Maltén 1999) även kallat förståelsekunskap (SOU 1992:94 refererat i 6

7 Pilhammar 2011) och går ut på att få kvalité genom att fördjupa och bredda kunskapen med hjälp av andra källor. Färdighetskunskap som handlar om att veta vad och hur någonting ska utföras och fås genom praktisk utövning (SOU 1992:94 refererat i Pilhammar 2011). Denna kunskapsform går parallellt med förtrogenhetskunskap, som inom sjukvård kallas för den kliniska blicken och är en kunskapsform som sjuksköterskan utvecklar för att kunna identifiera ohälsa (Josefson 1991; Johansson 1989). I en studie skriven av McCutcheon och Pincombe (2001) tas också erfarenhetsbaserad kunskap upp som bygger på erfarenheter, praktisk visdom, intuition men även faktakunskap och förtrogenhetskunskap och erhålls då bland annat (bl.a.) sjuksköterskan får utöva sitt yrke. Detta innebär att forskning kring kunskap kan se olika ut beroende på vilken forskning, forskare väljer att titta på. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) tar de upp tre andra kunskapstyper som är kunskaper i yrkesutövandet, allmänna kunskaper och kunskaperna om organisatoriska, sociala, teknisk och ekonomiska principer som arbetet grundar sig på och ses som en förutsättning för att utöva arbetet på ett lämpligt sätt. Det nämner även att sjuksköterskan har som ansvar att arbeta på ett evidensbaserat sätt. Vilket innebär att sjuksköterskan ska hålla sig uppdaterad med ny teoretisk och forskningsbaserad kunskap under sitt yrkesliv. I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2014) framkommer det även att sjuksköterskan ska utveckla sin professionella kunskap för att ge god och säker vård som stöd vid evidensbaserad omvårdnad. Problemformulering Med den ökande migrationen ställs nya kunskapskrav på den västerländska vårdspersonalen, då de möter minoritetsgrupper. En minoritetsgrupp som västerländsk vårdspersonal stöter på är omskurna kvinnor vars komplikationer med urinering, menstruation och lokala infektioner kan vara relaterade till deras omskärelse. Dessa kan vara svåra att upptäcka då komplikationerna relaterat till detta område kan vara känsligt att prata om i olika kulturer. Kvinnorna hoppas ofta att vårdspersonalen tar upp ämnet då de själva känner sig blyga, rädda och upplever språket som ett hinder att själva kunna lyfta ämnet. På grund av att kvinnorna kommer till en ny kultur bör vårdpersonalen vara intresserad, visa ödmjukhet gentemot de omskurna kvinnorna och visa förståelse och respekt för deras kultur och situation. Detta kräver även att vårdspersonalen håller sin kunskap uppdaterad för att erbjuda en god och säker vård i samband med behandlingar, bemötande och förståelse. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse och omskurna kvinnors känslomässiga upplevelser i olika vårdsituationer. 7

8 Metod Litteraturstudier är en bearbetning av befintlig forskning kring ett ämne (Polit & Beck 2012). Dessa studier har samma krav på sig att innehålla bakgrund, syfte, metod etcetera (etc.) precis som annan forskning (Olsson & Sörensen 2011). Till denna studie valde författarna att arbeta enligt en modell av Polit och Beck (2012) som består av nio steg. Denna modell är modifierad och fritt översatt och redovisas nedanför i figur 1. Figur 1. Polit och Becks (2012) niostegsmodell, modifierad och fritt översatt. Litteratursökning I steg ett utarbetade författarna gemensamt ett syfte som litteraturstudien skulle bygga på, för att sedan i steg två utarbeta en sökstrategi, det vill säga (dvs.) att databaser och sökord valdes ut samt inklusion- och exklusionskriterier. Stegen gjordes enligt Polit och Beck (2012). Inklusionskriterier för samtliga artiklar var att de skulle vara skrivna på svenska, engelska eller norska, de skulle vara peer reviewd, vilket innebar att studierna skulle vara granskade av personer med god kunskap inom området. De kunde även vara utförda överallt i världen och var tvungna att vara utförda på vuxna (>18 år). Perspektivet i det tvådelade syftet riktat mot sjuksköterskan, var att kunskapen skulle vara kopplad till kvinnlig omskärelse. I studier där flera vårdprofessioner, inklusive sjusköterskan deltog, inkluderades också, dock lades fokus på sjuksköterskans resultat. För perspektivet i det tvådelade syftet riktat mot patienten var att studierna var utförda på omskurna kvinnor. Exklusionkriterier för samtliga artiklar var att inga reviewartiklar, reportage och redogörelser inkluderades och att artiklar äldre än 1999 uteslöts. För perspektivet i det 8

9 tvådelade syftet riktat mot patienten var att artiklar rörande kosmetiska ingrepp på kvinnors könsorgan, såkallade designer vaginas, uteslöts. Databassökningar, insamling av artiklar och dokumentation utfördes sedan i steg tre enligt Polit och Beck (2012). Databaserna som användes var CINAHL och PubMed, som rekommenderades av Polit och Beck (2012), då dessa är inriktade på ämnena omvårdnad och medicin. Separata sökningar utfördes i båda databaserna med sökordet circumcision female som Major Heading [MH] i CINAHL och som Medical Subject Headings [MeSH] i PubMed. Circumcision female kombinerades sedan med fritextsökningarna Female genital cutting och Female genital mutilation i CINAHL, då dessa inte ingick i [MH] men är synonymer. I Pubmed lades endast Female genital cutting till då denna inte ingick i [MeSH] termen. Vidare gjordes sökningar på ordet experience* som fritext i båda databaserna och nurs* endast som fritext i PubMed, för att smalna av utbudet till omvårdnadsforskning. Sedan kombinerades sökningarna var för sig med circumcision female och synonymerna för att få fram relevanta artiklar som svarade mot syftet (se tabell 2). Två manuella sökningar utfördes då de hittades som referenser. Artiklarna vars perspektiv i det tvådelade syftet, som riktar sig mot sjuksköterskan, togs från Pubmed, CINAHL samt de manuella sökningarna. Artiklar riktade mot patientperspektivet togs från endast CINAHL. Sökningar på knowledgde, competence, "complications" och transcultural nursing/care gjordes också men dessa gav inga relevanta artiklar och presenterades inte i tabellen. 9

10 Pubmed Chinahl Tabell 2. Databassökning Cinahl, PubMed och Manuell. Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Circumcison, Female [MH] 616 Circumcison, Female [MH] OR female S2 genital cutting OR 648 Female genital mutilation S3 Experience* S4 S2 AND S Cinahl summa: 7 Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Circumcison, Female [Mesh] 831 Circumcison, Female S2 [Mesh] OR female 1061 genital cutting S3 Experience* S4 Nurs* S5 S2 AND S (6) 6 (6) 6(6) S6 S2 And S Pubmed summa: 7 (6) Manuell sökning Totala summan, inklusive dubbletter: (6) 16(6) 16(6) Antal valda artiklar, exklusive dubbletter: (#)= externa dubbletter som finns i båda databaserna. 10

11 Urval 1 Enligt Polit och Beck (2012) ska i steg fyra artiklars titlar och abstrakt läsas för att börja processen till att få relevant material till urval 1. Vid sortering till detta urval lästes sammanlagt 310 titlar och vid osäkerhet kring artiklarnas innehåll lästes även abstrakt. I slutändan gick 23 stycken artiklar, exklusive dubbletter, vidare som ansågs vara relevanta och möjligtvis svara mot syftet. De som inte kom med till urval 2 stämde inte överrens med litteraturstudiens syfte och/eller inklusions- och exklusionskriterierna. Urval 2 I steg fem utförs urval 2, där valda artiklar läses i sin helhet (Polit & Beck 2012). Av de 23 artiklarna från urval 1 gick åtta artiklar vidare till urval 2. I denna fas lästes syftet, metoden och resultatet i sin helhet, för att sedan kontrolleras mot litteraturstudiens syfte. Två manuella sökningar utfördes då de upptäcktes i referenslistorna hos valda artiklar från urval 1. Dessa tio artiklar kom att svara mot minst en del av litteraturstudiens tvådelade syfte och gick vidare till urval 3. Urval 3 Enligt Polit och Beck (2012) ska valda artiklar i steg sex kvalitet granskas till urval 3. Artiklarna granskades enligt Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. Databearbetning Av de tio utvalda artiklarna var sex av kvalitativ metod och fyra av kvantitativ metod. I Polit och Becks (2012) niostegsmodell ska materialet kodas i steg sju och sorteras, analyseras och delas in i teman i steg åtta. I denna litteraturstudie utfördes momenten i ordningen: kodning, sortering, ytterligare en kodning och sortering för att materialet sedan skulle genomgå en analys och delas in och sammanställas i teman. Detta kan man se i författarnas databearbetningsprocess där de i del ett läste alla artiklar separat, för att sedan läsa dem tillsammans och diskutera resultaten. Vid oenigheter om resultatet var användbart eller inte, gjordes ytterligare en granskning och diskussion uppstod för att avgöra om artikeln svarade mot någon del av det tvådelade syftet. Data i resultatet som författarna ansåg var användbart färgmarkerades i artiklarna, via pdf-programmet Adobe Reader, för att urskilja huvudteman kunskaper och upplevelser. I del två överfördes textstyckena från resultaten in i ett Word dokument utifrån vilka artiklar det kom ifrån. I del tre i databearbetningsprocessen utfördes i Word-dokumentet ytterligare en mer exakt färgmarkering, utifrån vilka kunskaper och upplevelser som kunde identifieras. I del fyra sorterades data in i färggrupper, för att sedan bli sorterade in i större grupper, beroende på färgmarkering. I processens femte del bearbetades färggrupperna och underteman framkom tydligt. Slutligen i det nionde steget i Polit och Becks (2012) niostegsmodell sammanställdes den samlade informationen till resultatet. Etiska överväganden Vetenskapsrådet betonar vikten av att plagering och fusk inte får förekomma, vilket är en utgångspunkt i denna litteraturstudie (CODEX 2014). Författarna har eftersträvat att i största möjliga mån åsidosätta sin förförståelse, sina egna åsikter och förkunskaper inom området. Detta för att resultatet efter bearbetning, på ett oförvanskat och etiskt sätt, ska kunna presenteras. Då alla artiklarna var skrivna på ett språk som inte är modersmål för någon av författarna, fanns en medvetenhet om att feltolkning av data kunde ske. För att undvika detta angavs alla citat på originalspråket i dess rätta kontext 11

12 och vid svårigheter i översättning användes även engelsk- svenska ordböcker. I den artikel som inte hade genomgått en granskning av en etisk kommitté, har författarna av litteraturstudien kontrollerat att åtgärder för ett etiskt förhållningssätt i artikeln tagits upp av artikelförfattarna. De åtgärder som togs upp handlade om hur de åstadkommit anonymitet, konfidentialitet och sekretess. Resterande artiklar har godkänts av en etisk kommitté och har av författarna till denna litteraturstudie valts att inkluderas. I de studier där en kommitté godkänt artikeln valde litteraturstudiens författare att titta på vilket sätt forskarna förhållit sig till ett etiskt arbetssätt. Det som framkom var att deltagarna var informerade kring studiens innebörd, att deltagandet var frivilligt och möjlighet till att avbryta studien kunde ske utan särskild orsak då forskningen berör ett känsligt ämne. 12

13 Resultat I denna litteraturstudie bygger resultatet på tio artiklar som redovisas i artikelmatrisen (se bilaga 1). Av dessa tio artiklar var det fyra kvantitativa och sex kvalitativa studier. Det tvådelade resultatet, som svarade mot varsin del av det tvådelade syftet, delades in i två huvudkategorier med tre, respektive fem underkategorier (se figur 2). Sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse Kvinnornas känslomässiga upplevelser i vårdsituationer Kännedom om kvinnlig omskärelse och klassifikationernskunskaper Kunskap om komplikationerna Kunskap om vilka orsakerna är till kvinnlig omskärelse Kvinnornas uppfattning av sjuksköterskans kunskap Kvinnornas upplevelse av kommunikationen och dess konsekvenser Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens bemötande Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens uppförande Kvinnornas upplevelser av att bli objektifierade Figur 2. Kategorier och underkategorier Sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse I detta resultat framkom tre underkategorier av sjuksköterskans kunskaper; Kännedom om kvinnlig omskärelse och klassifikationskunskap, Kunskap om komplikationerna, och Kunskap om vilka orsakerna är till kvinnlig omskärelse. Studierna är utförda i olika länder med olika relationer till kvinnlig omskärelse. Kännedom om kvinnlig omskärelse och klassifikationskunskaper I studier utförda i Nigeria identifieras klassifikationskunskaper och kännedom om kvinnlig omskärelse hos sjuksköterskorna. I båda studierna framkom det att majoriteten av sjuksköterskorna uppfattade sig ha kännedom om vad kvinnlig omskärelse är (Ashimi et al. 2014; Onuh et al. 2006). Vidare framkom det i resultatet att nästan 40 % 13

14 av 182 deltagare i Onuhs et al. (2006) studie klassade endast typ I och II som kvinnlig omskärelse och att över 90 % inte kunde alla fyra klassifikationerna. Likheter kunde ses i klassifikationskunskaperna i Ashimi et al. (2014) studie, då endast 30 % av 318 deltagare kunde identifiera typ I och II och 95 % inte kunde identifiera typ III och IV. I en italiensk studie utförd på vårdspersonal som jobbar med flyktingar, från länder där kvinnlig omskärelse utförs, framkom det att mindre än 10 % av deltagarna kunde klassifikationerna väl medan 5 % påstod sig inte kunna dessa alls (Caroppo et al. 2014). I en studie på vårdpersonal utförd i Spanien framkom det att 98 % av de manliga deltagarna och 96 % av de kvinnliga deltagarna ansåg sig känna till kvinnlig omskärelse. Av dessa deltagare var det endast cirka (ca) 38 % av männen och 45 % av kvinnorna som korrekt kunde identifiera de olika typerna av kvinnlig omskärelse. I samma studie visade det sig att sjuksköterskorna var de som kunde bäst identifiera de olika typerna jämfört med de andra vårdprofessionerna i studien (Kaplan-Marcusan et al. 2009). Kunskap om komplikationerna Den komplikationen som blev omnämnd flest antal gånger i studierna från Nigeria var blodförlust (Ashimi et al. 2014; Onuh et al. 2006). I en av studierna angav majoriteten av de 182 deltagarna blodförlust som en vanlig komplikation till kvinnlig omskärelse (Onuh et al. (2006). Andra vanliga komplikationer som majoriteten av sjuksköterskorna i båda studierna visade kunskap om var rupturer i vävnaden efter kvinnlig omskärelse, infektioner samt komplikationer vid förlossningen (Ashimi et al. 2014; Onuh et al. 2006). Där deltagarna svara på frågan om risken för kvinnan ökade att bli smittad av HIV, då kvinnan genomgår en omskärelse svarade ca 10 % att risken inte ökar och 40 % att de inte visste. En annan komplikation som sjuksköterskorna var osäkra på var kring frågan om kvinnlig omskärelse kunde leda till infertilitet (Onuh et al. 2006). I Ashimi et al. (2014) nämnde de förutom HIV även risken för att bli smittat av hepatit, få stelkramp samt smärta vid samlag som komplikationer. Kunskap om vilka orsakerna är till kvinnlig omskärelse I Ashimi et al. (2014) studie utförd i Nigeria granskades även sjuksköterskornas kunskap om orsaker till varför kvinnlig omskärelse utförs. Orsaker sjuksköterskorna nämnde var de kulturella orsakerna för att minska promiskuitet, öka chanserna för giftermål, religiösa orsaker, sociokulturell acceptans, hygien och ökad sexuell njutning för mannen. Ett fåtal sjuksköterskor som deltagit i studien nämnde även ignorans som en orsak till utförandet av omskärelse på kvinnor (Ashimi et al. 2014). Även i Kaplan- Marcusan et al. (2009) studie nämndes religion, tradition och ökad hygien som orsaker till att kvinnlig omskärelse utförs. Upplevelser i mötet med vårdpersonalen Detta resultat riktar sig till kvinnornas upplevelser i möte med vårdpersonalen. Ur resultatet har fem underkategorier kunnat urskiljas och dessa är Kvinnornas uppfattning av sjuksköterskans kunskap, Kvinnornas upplevelse av kommunikationen och dess konsekvenser, Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens bemötande, Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens uppförande och Kvinnornas upplevelse av att bli 14

15 objektifierad. Studierna är utförda i olika länder där prevalensen av denna patientgrupp varierar. Kvinnornas uppfattning av sjuksköterskans kunskap Kvinnorna i olika studier utförda i Sverige, Kanada, Australien och Norge nämner att de överlag i mötet med vårdpersonalen har bra upplevelser (Berggren et al. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008; Murray et al. 2010; Vangen et al. 2004). Dock upplevde många av kvinnorna i ett flertal studier att det fanns en brist på kunskap och erfarenhet hos vårdpersonalen, som ledde till att kvinnorna själva fick instruera personalen i hur omvårdnaden bör gå till (Berggren et al. 2006; Murray et al. 2010; Vangen et al. 2004). Kvinnorna i Lundberg och Gerezgiher (2008), Vangen et al. (2004) och Tierfelder et al. (2005) talade dessutom om att de kände rädsla i situationer då vårdspersonalen uppvisade kunskapsbrist. Kvinnornas upplevelse av kommunikationen och dess konsekvenser Kvinnorna upplevde att det uppstod en kommunikationsbrist mellan dem och vårdspersonalen. Detta har de upplevt i situationer då de varit med om att de inte informerats kring behandlingar, omvårdnad och medicinutdelning (Murray et al. 2010; Tierfelder et al. 2005; Vangen et al. 2004). Här talar de även om att det då uppstått en rädsla hos kvinnorna samt känslor av ensamhet, osäkerhet, hjälplöshet och sårbarhet (Berggren et al. 2006; Murray et al. 2010; Tierfelder et al. 2005). Kvinnorna hade också erfarenhet av att vårdspersonalen inte lyssnade på dem och att de istället blev stigmatiserade. Detta ledde till att de kände misstro och rädsla över att inte få god och säker vård, vilket gjorde att kvinnorna drog sig undan för vården i största möjliga mån (Vangen et al. 2004). Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens bemötande I ett flertal studier berättade kvinnorna om ett dåligt bemötande från vårdpersonalen under olika omvårdnadssituationer och undersökningar (Berggren et al. 2006; Chalmers & Hashi 2000; Murray et al. 2010). I studien gjord av Chalmers och Hashi (2000) var det ca 85 % av kvinnorna som någon gång känt sig dömda av sjuksköterskan. 80 % av deltagarna har även upplevt att sjuksköterskan inte funnit dem samarbetsvilliga, när de egentligen var smärtpåverkade. I Murray et al. (2010) har kvinnorna också upplevt att sjuksköterskan ansett dem vara besvärliga och att vårdspersonalen i Australien varit fördomsfulla. Över hälften av deltagarna i studien har upplevt att vårdpersonalen haft en bristande respekt gentemot deras kultur (Murray et al. 2010). Vidare i studien gjord av Chalmers och Hashi (2000) var det ca 40 % av kvinnorna som upplevde att sjuksköterskan inte förstod deras fysiska smärta och mer än hälften upplevde att de inte fick adekvat vård (Chalmers & Hashi 2000). Slutligen var kvinnornas upplevelse överlag att bemötandet i omvårdnaden från sjuksköterskan var sämre än bemötandet i det medicinska omhändertagande från andra vårdprofessioner (Chalmers & Hashi 2000). Kvinnornas upplevelse av vårdpersonalens uppförande Andra upplevelser, mer riktade mot vårdpersonalen i allmänhet, var att vårdpersonalen upplevdes som stressad vilket gjorde att kvinnorna kände sig besvärliga och osäkra 15

16 (Murray et al. 2010). Kvinnorna upplevde också en osäkerhet och frustration relaterat till att de inte kände någon kontinuitet i vården, då de ofta blev tvungna att förklara sin situation för den nya vårdpersonalen (Murray et al. 2010). Det visade sig också att nästan 90 % av deltagarna i Chalmers och Hashi (2000) studie upplevde vårdspersonalen som otrevlig, då de hört dem säga elaka eller sårande kommentarer om dem. Liknande upplevelser framkom även i studierna gjorda av Vangen et al. (2004) och Berggren et al. (2006). Andra upplevelser som kvinnorna haft gemensamt under vårdvistelser är att de någon gång känt sig utsatta och att vårdpersonalen sett ner på dem (Berggren et al. 2006; Chalmer & Hashi 2000). En majoritet av kvinnorna i ett flertal studier upplevde att vårdspersonalen, under undersökningssituationer, uppvisat äcklade eller chockade ansiktsuttryck som fick kvinnorna att känna sig kränkta (Berggren et al. 2006; Chalmers & Hashi 2000; Theirfelder et al. 2005; Vangen et al. 2004). They didn t ask me, but I heard how they talked to each other that I didn t look so severely damaged after all. I thought they might have seen a lot of other women before. Another time they looked at me there with faces full of disgust. But nobody has ever asked me about it. But they are all kind. I think they just don t dare to ask. (37 years old) (Berggren et al. 2006) Dessutom har nästan en tredjedel av deltagarna i undersökningen i Kanada, varit med om att vårdpersonal öppet uttryckt sin chock verbalt och olämpligt (Chalmers & Hashi 2000). I en annan studie har en kvinna berättat om en situation där läkaren, under en gynekologisk undersökning, frågat henne om hennes underliv var brännskadat (Vangen et al. 2004). Kvinnornas upplevelser av att bli objektifierade En återkommande upplevelse som i resultaten, från olika studier kunde uppmärksammas, var känslan av att objektifieras och bli behandlad som ett studieobjekt (Berggren et al. 2006; Chalmers & Hashi 2000; Theirfelder et al. 2005). Objektifieringen i samband med ansiktsuttrycken hos vårdspersonalen gjorde att kvinnorna upplevde en känsla av skam över deras omskärelse (Berggren et al. 2006; Theirfelder et al. 2005). Kvinnorna berättade också att läkaren under undersökningarna kunde kalla in annan vårdpersonal för att observera deras underliv och lära sig (Theirfelder et al. 2005). I många av dessa undersökningstillfällen upplevde de även att vårdpersonalen varit hårdhänta mot dem och att de inte talade med dem, utan om dem, med varandra (Berggren et al. 2006; Chalmers & Hashi 2000). Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans kunskaper kring kvinnlig omskärelse och de omskurna kvinnornas upplevelser i mötet med vårdpersonalen. Övergripande resultat var att de flesta sjuksköterskor hade hört talas om kvinnlig omskärelse, kunde nämna några orsaker till varför kvinnlig omskärelse utförs och många ansåg sig känna till vad kvinnlig omskärelse är men att de överlag hade låga klassifikationskunskaper. I kvinnornas upplevelser av mötet med vårdpersonalen var resultatet kring upplevelserna som framkom av en negativ karaktär. 16

17 Resultatdiskussion Resultatet i litteraturstudien kring ämnet kunskap fokuserade på kännedomen om kvinnlig omskärelse som fenomen, vilka klassifikationskunskaper sjusköterskorna besatt och sjuksköterskans kunskap om vilka orsakerna till kvinnlig omskärelse är (Ashimi et al. 2014; Caroppo et al. 2014; Kaplan-Marcusan et al. 2009; Onuh et al. 2006). I studierna av Onuh et al. (2006) och i Ashimi et al. (2014) som utfördes i länder där kvinnlig omskärelse praktiseras, trots lagar som förbjuder det (Reproductive rights 2014; UNFPA 2014; WHO 2014a), kunde i resultatet påvisas en hög medvetenhet om existensen av kvinnlig omskärelse, medan klassifikationskunskaperna visade på ett lågt resultat. Trotts detta visade vårdpersonalen en relativt god kunskap kring komplikationerna (Ashimi et al. 2014; Onuh et al. 2006). Vidare sågs en bristande kunskap, trotts en hög immigration av denna patientgrupp, även i de länder där kvinnlig omsskärelse inte praktiseras (Caroppo et al. 2014; Kaplan-Marcusan et al. 2009). I Ashimi et al. (2014) tar de upp att anledningen till den låga kännedomen kunde bero på att kvinnlig omskärelse och WHO:s klassifikationer inte tas upp i rätt utsträckning i utbildningen. I en utomstående studie skriven av Elmusharaf et al. (2006) påvisade författarna istället att tillförlitligheten av WHO:s klassifikationer är låg. Detta då klassifikationerna enligt artikelförfattarna inte får med den verkliga omfattningen som omskärelse kan medföra. Istället bör en medvetenhet finnas om dessa aspekter i genomförande och tolkning av epidemiologiska och kliniska studier. Elmusharaf et al. (2006) menar också och att WHO bör se över sin klassificering. I studien utförd i Italien, framkom ytterligare kunskapsbrist. Detta då deltagarna inte hade kunskaperna om den relevanta omvårdnaden som en omskuren patient behöver, trots att de ofta möter denna patientgrupp (Caroppo et al. 2014). Detta ledde till funderingar hos litteraturstudiens författare om vårdspersonal verkligen jobbar patientsäkert och evidensbaserat med denna patientgrupp. I en utomstående studie, gjord av Melnyks et al. (2004), framkom det att orsaker till att ett evidensbaserat arbetssätt inte implementeras kan vara att det varken finns tid eller finansiering, för att i praktiken, klara av att jobba evidensbaserat. Andra orsaker som nämns är också att det finns okunskap hos vårdspersonalen samt en tankegång som säger att vi har alltid jobbat såhär som gör att vårdspersonal medvetet väljer att inte arbeta evidensbaserat (Melnyks et al. 2004). Två andra aspekter diskuterades i Caroppo et al. (2014) studie kring den låga kännedomen, klassifikations kunskaperna och den bristande kunskapen om den relevanta omvårdnaden som en omskuren kvinna behöver. Den ena aspekten var om det låga resultatet kunde ligga i att kvinnorna själva inte berättade för vårdspersonalen om sina gynekologiska problem och om det förklarade det låga resultatet. Detta skulle innebära att deltagarna i deras utbildning endast fått med sig faktakunskap, då mindre än 10 % av deltagarna påstod sig kunna klassifikationerna. Denna faktakunskap har de 10 % inte fått möjlighet att utveckla till en djupare förståelsekunskap då kvinnorna inte berättar om deras problematik. Det kan också vara så att de 10% av deltagarna i Caroppo et al. (2014) studie överskattat sin faktakunskap, på samma sätt som de påvisade i studien som gjordes i Spanien, där deltagarna hade lägre kunskap kring kvinnlig omskärelse än de själva uppskattade sig att ha (Kaplan-Marcusan et al. 2009). Diskussionen om att kvinnorna själva inte berättar för vårdspersonalen om sina gynekologiska problem, som en påverkande faktor, kan ses som rimlig. Detta då det i en utomstående studie har framkommit att omskurna kvinnor finner det jobbigt och 17

18 pinsamt att tala om deras gynekologiska problem och att det av den anledningen kan ske en underrapportering (Dirie & Lindmark 1992). I en annan studie av Vangen et al. (2004) nämner kvinnorna, förutom de ovannämnda faktorerna, även språkbarriär som ett hinder för att ta upp deras gynekologiska problematik. Detta kan bekräftas genom en annan utomstående studie av Bischoff et al. (2003). Där identifierades språkbarriärer som en orsak till bristande kommunikation samt försvårad upptäckt av symtom i mötet mellan sjuksköterskan och patienter från Balkan och Afrika. Den andra aspekten som diskuterades var om det faktiskt var personalens kunskap som var bristande och ledde till att de inte kunde upptäcka, identifiera patientgruppen och dess omvårdnadsbehov. Slutligen i Caroppo et al. (2014) studie gjordes en observation av litteraturstudiens författare där man sett att de valt att presentera de deltagare som påstod sig veta vad klassifikationerna var och de som påstod sig inte alls kunna dessa. Detta blev sammanlagt ca 15 %, vilket innebar att det inte gick att urskilja vilken kunskap resterande 85 % behärskar. Andra kunskaper som framkom i resultatet var kunskap kring vilka orsakerna är till att man utför omskärelse. I studierna skrivna av Ashimi et al. (2014) och Kaplan-Marcusan et al. (2009) var de orsaker som nämndes, de kulturella orsakerna för att minska promiskuitet, öka kvinnornas chanser till giftermål, religiösa orsaker, sociokulturell acceptans, hygien och ökad sexuell njutning för mannen. Vilket bekräftas även av en utomstående studie, gjord på barnmorskor i Sudan, som utför kvinnlig omskärelse och nämner de ovanstående orsakerna till varför de praktiserar kvinnlig omskärelse (Berggren et al. 2004). Detta bekräftades även av kvinnorna som orsaker till varför de utsattes för omskärelse (Chalmers & Hashi 2000) Gunnarsson (1995) definierar upplevelse som en emotionell helhet, som uppstår i mötet mellan individen och miljön. Gunnarsson (1995) talar även om att upplevelse bygger på en uppfattning, som är en kognitiv funktion, som formar upplevelsen oavsett tid och rum. Detta samband kan observeras i litteraturstudiens resultat som riktar sig till kvinnorna då deras upplevelser är en emotionell helhet som bygger på vårdpersonalen, deras beteende, sjukvårdsmiljön samt kvinnornas egna uppfattningar om situationen. Kvinnorna i olika studier nämner att de överlag i mötet med vårdpersonal har bra erfarenheter, men att de mer ingående haft negativa upplevelser (Berggren et al. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008; Murray et al. 2010; Vangen et al. 2004). Många av dessa upplevelser har lett till att kvinnorna känt en rad negativa känslor som rädsla, oro, ensamhet och skam i mötet med vårdpersonalen (Berggren et al. 2006; Murray et al. 2010; Theirfelder et al. 2005), på grund av kunskap - och kommunikationsbrist, men även stigmatisering (Vangen et al. 2004). I en utomstående artikel av Andaleeb (2001) lyftes kunskap och kommunikationsbrist fram som viktiga faktorer som påverkar hur nöjda patienter är med sin vård. I litteraturstudiens resultat framkom också andra missnöjen då kvinnorna upplevde att de ansågs vara besvärliga (Chalmers & Hashi 2000) och inte var samarbetsvilliga av sjuksköterskan och att de upplevde en brist på kontinuitet i vården (Murray et al. 2010). De upplevde även att de inte fick en adekvat vård och att de känt sig objektifierade och dåligt bemötta av vårdpersonalen (Berggren et al. 2006; Chalmers & Hashi 2000). Detta resultat kan med hjälp av en studie skriven av Jakobsson (2007) förklaras på så vis att när patienter inte får kontinuitet i sin vård, utan måste förklara sig för nya läkare och sjuksköterskor, upplever de en sämre vårdkvalité. Patienter upplever då sig själva som besvärliga patienter och personalen som stressad och ointresserad. Andra faktorer som kan påverka vårdkvaliteten enligt 18

19 Andaleeb (2001) är att få bekräftelse angående sin hälsa samt påvisad lyhördhet hos vårdspersonalen. Vilket kan förklara de omskurna kvinnornas missnöje, då de upplever en misstro från vårdpersonalen när de berättar om sin situation. De har även upplevt att det finns en bristande lyhördhet och kommunikation i mötet med vårdpersonalen (Murray et al. 2010; Tierfelder et al. 2005; Vangen et al. 2004). Den bristfälliga lyhördheten till dessa kvinnor, som nämns i t.ex. Vangen et al. (2004), där de upplevde att vårdspersonalen inte lyssnade på dem, ledde till att de även här kände sig stigmatiserade och inte fick en god och säker vård. I Bischoff et al. (2003) studie, som även tidigare nämndes i diskussionen kring kunskap, togs språkbarriärer upp som en orsak till bristande kommunikation samt försvårad upptäckt av symtom. I studien talade sjuksköterskorna om att vid de tillfällen samtalet med patienten höll god kvalité, genom att de talade ett gemensamt språk eller att tolk fanns tillgänglig, kunde symtomen bättre identifieras än när samtalet höll en lägre kvalité (Bischoff et al. 2003). Denna forskning ansågs relevant även här då den visar på att då kvinnorna upplevde att vårdspersonalen inte lyssnade på dem, handlade egentligen om att vårdspersonalen inte förstod vad kvinnorna sa. Vidare tog Andaleeb (2001) upp i sin studie att patienter är människor med förväntningar på vården. Möts inte förväntningarna drar de sig i största möjliga mån för att kontakta vården, som kvinnorna i Vangen et al. (2004) berättade om att de gjorde då deras möte ledde, på grund av t.ex. språkbarriär, till rädsla att inte få adekvat vård. Metoddiskussion Denna litteraturstudie utformades enligt den niostegsmodell som finns beskriven i Polit och Beck (2012) (se figur 1). I litteraturstudien användes ett tvådelat syfte, då det i ett tidigare skede, uppmärksammades att syfte riktat mot endast ett perspektiv skulle avleda från den allmänna sjuksköterskan. Detta på grund av (p.g.a.) brist på forskning kring det valda ämnet. I litteraturstudien bearbetades tio artiklar, fyra av kvantitativ metod och sex av kvalitativ metod. Dessa artiklar ansågs relevanta då de svarade mot minst en del av det tvådelade syftet och de höll en god vetenskaplig standard gentemot granskningsmallarna. Det eftersöktes både kvalitativa och kvantitativa artiklar som kunde besvara båda delarna av syftet. Det uppmärksammades dock att det fanns få artiklar kring den allmänna sjuksköterskans kunskap över lag och ännu färre artiklar av kvalitativ karaktär kring ämnet medan det i patientperspektivet inte hittades några kvantitativa artiklar i utbudet. Litteraturstudiens resultat bygger på artiklar av båda metoderna, som kan ses som en styrka då de av kvantitativ metod gav en statistisk bild om hur många som känner till kvinnlig omskärelse, vilka klassifikationer sjuksköterskorna kunde och vilka orsakerna är till att kvinnlig omskärelse utförs. De av kvalitativ metod sågs som en styrka då de återgav kvinnornas egna upplevelser och berättelser om vad de upplevt och hur de känt sig i mötet med vårdpersonal, och inte vad vårdpersonalen tror att kvinnorna upplevt och känt. Uppdelningen av kvalitativa och kvantitativa artiklar i resultatet kan dock ses som en svaghet. Detta då litteraturstudiens syfte angående sjuksköterskan kunskaper går miste om kvalitativa studier, som skulle kunna ge en bredare bild av vilka sjuksköterskans förståelsekunskaper, färdighetskunskaper och erfarenhetsbaserade kunskaper är. Kvantitativa studier kring kvinnornas upplevelser, skulle kunna ge en statistisk bild om vilka upplevelser kvinnorna oftast har och på så sätt styrka eller 19

20 motsäga det redan befintliga studieresultatet. Detta genom att t.ex. fånga upp fler upplevelsekategorier och visa på vad som upplevs oftast. Sökningarna utfördes i databaserna CINAHL och Pubmed, som rekommenderats av Polit och Beck (2012). Års begränsningarna användes för att relevanta artiklar av nyare forskning skulle hittas. Beslutet att ha års begränsningar kan ha resulterat i att artiklar av relevans för litteraturstudien uteslutits då forskningen utförts tidigare än det valda tidsintervallet. Artiklarna som kom vidare till urval 1 ansågs utifrån titel och abstrakt ha potential att besvara minst en del av det tvådelade syftet. I urval 2 exkluderades de artiklar som inte uppfyllde inklusion eller exklusionkriteriena eller om de vid närmar läsning inte kunde besvara någon del av syftet. Ytterligare två manuella sökningar utfördes i Pubmed efter urval 2, då det framkom att kompletterande sökningar behövdes för att uppnå rätt antal artiklar till litteraturstudien. De manuella artiklarna upptäcktes i referenslistor hos artiklar som gått vidare till urval 2, och som ansågs kunna besvara syftet riktat mot sjuksköterskan. De manuella artiklarnas syfte, metod och resultat läste i sin helhet i enlighet med urval 2 och gick vidare till urval 3 för kritisk granskning, tillsammans med de resterande utvalda artiklarna från urval 2. Sökorden som användes i databassökningarna var de som diskuterats fram och ansågs ha störst chans att resultera i relevanta artiklar. "Circumcision, female" söktes som Major Heading och MeSH, då ämnesordet la grunden till litteraturstudien och det tvådelade syftet. Fritextsökningarna av synonymtermerna "Female genital cutting" och "Female genital mutilation" utfördes då de inte ingick under Major Heading-termen "Circumcision, female". Detta för att inte utesluta relevanta artiklar på grund av studiernas valda engelska benämning på kvinnlig omskärelse. I Pubmed behövde endast "Female genital cutting" läggas till då synonymen inte ingick i MeSH-termen. Ordet nurs* användes i sökningarna i Pubmed då databasen också är medicinskt inriktad och författarna behövde smalna av sökningarna för att artiklarna skulle falla in i ämnet omvårdnad, då sjuksköterskans område är omvårdnad. Ett stort bortfall av artiklar i Pubmed, efter avsmalning till området omvårdnad, berodde på att de handlade om situationer och kunskaper relaterat till förlossning samt för- och eftervård, hur en omskärelse utförs eller om endast reinfibulation och deinfibulation, vilket inte är relevant för allmänsjuksköterskan. I CINAHL användes inte sökordet nurs* för att smalna av ämnesområdet, p.g.a. att databasen är inriktad på omvårdnad och inte medicin. Knowledge, competence och transcultural nursing/care var sökord som användes i början av litteraturstudiens databassökningar, då de ansågs potentiellt resultera i relevanta artiklar, men valdes att inte presenteras i tabellen för databassökningarna (se tabell 2) då detta inte blev utfallet. Knowledge och competence resulterade inte i träffar kopplade till olika kunskaper om kvinnlig omskärelse, utan om prevalensen i hur ofta barnmorskor och vårdpersonal träffade på omskurna kvinnor. Det resulterade också i vilken kunskap barnmorskan har kring reoch deinfibulation, om hon kan utföra det, och kring hennes kunskaper om förlossningsvård. Trancultural nursing/care gav inte några träffar relaterade till olika kunskaper, upplevelser eller hur man omvårdar dessa kvinnor när det kommer till deras komplikationer. Istället hade artiklarna det som nyckelord och diskuterade hur man uppnår transkulturell omvårdnad. Dessa visade sig också inte vara forskning utan 20