KVINNORS ERFARENHETER AV ATT VARA KÖNSSTYMPADE

Transkript

1 KVINNORS ERFARENHETER AV ATT VARA KÖNSSTYMPADE EN LITTERATURSTUDIE PATRICIA JOHANSSON PERNILLA PALM Examensarbete i omvårdnad Malmö Univesitet 61-90hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2019

2 KVINNORS ERFARENHETER AV ATT VARA KÖNSSTYMPADE EN LITTERATURSTUDIE PATRICIA JOHANSSON PERNILLA PALM Johansson, P och Palm, P. Kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakultet hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Kvinnlig könsstympning innebär ett ingrepp i kvinnliga genitalier som än idag praktiseras i delar av världen. Könsstympning är en tradition som existerar i delar av Afrika, Mellanöstern och Asien och utförs av kulturella skäl. Könsstympning strider mot kvinnors mänskliga rättigheter och medför hälsorisker. Ingreppet medför kortsiktiga komplikationer så som blödning och infektioner. De långvariga komplikationerna är exempelvis sexuelldysfunktion och menstruationsproblematik. För att kunna erbjuda dessa kvinnor personcentrerad omvårdnad är det av största vikt att sjuksköterskor i Sverige erhåller djupare kunskap om fenomenet. Syfte: Syftet var att belysa kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade. Metod: En litteraturstudie som bygger på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. För att hitta rätt data identifierades ämnesord som var kvinnor, könsstympade och erfarenheter. Litteratursökningen utfördes i CINAHL och PubMed, efter kvalitetsgranskningen återstod tio artiklar som med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys analyserades. Resultat: Efter analysen framträdde ett tema som var psykiska och fysiska konsekvenser i det dagliga livet, som grundades på kategorierna psykiska konsekvenser, fysiska konsekvenser samt oro och rädsla inför förlossning. Till följd av ingreppet lever kvinnorna med pågående oro, ångest samt smärta i det dagliga livet. Konklusion: Könsstympade kvinnor lider av både psykiska och fysiska konsekvenser efter ingreppet. Det är där av stor vikt för den könsstympade kvinnan att sjuksköterskan är medveten om hur kvinnans dagliga liv påverkas efter ingreppet, för att sjuksköterskan ska ha möjlighet att erbjuda personcentrerad omvårdnad. Nyckelord: erfarenhet, kvalitativ studie, kvinnor, könsstympning, litteraturstudie. 1

3 WOMEN S EXPERIENCES OF FEMALE GENITAL MUTILATION A LITERATURE REVIEW PATRICIA JOHANSSON PERNILLA PALM Johansson, P and Palm, P. Women s experiences of female genital mutilation. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Sciences, Background: Female genital mutilation involves an intervention in female genitalia that are still practiced today in parts around the world. Genital mutilation is a tradition found in parts of Africa, the Middle East and Asia and is performed for cultural reasons. Genital mutilation is contrary to women's human rights and entails health risks for the woman in the form of short-term and long-term complications such as infections, sexual dysfunction and menstrual problems. To be able to offer these women person-centered care, it s of the outmost importance that nurses in Sweden obtains deeper knowledge of the phenomenon. Aim: The aim where to highlight women's experiences of being genital mutilated. Method: A literature review based on ten scientific articles with a qualitative approach. To find relevant data for the literature review, subject words were identified, these were women, genital mutilation and experiences. Literature search was performed in CINAHL and PubMed, after the quality audit ten articles were left which were analyzed using a qualitative content analysis. Result: After the analysis, a theme emerged that was psychological and physical consequences in daily life, which was created by the categories psychological consequences, physical consequences as well as concern and fear of childbirth. As a consequence of the procedure, the women live with anxiety and pain in their daily life. Conclusion: Genital mutilated women suffer from both mental and physical consequences after the procedure. It is of great importance for the women who has been mutilated that the nurse is aware of how the women s daily life influences after the procedure, in order for the nurse to have the opportunity to offer person-centered care. Keywords: experience, genital mutilation, literature review, qualitative study, women. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Kvinnlig könsstympning... 4 Olika grader av könsstympning... 4 Komplikationer... 5 Sjuksköterskors erfarenheter... 5 Personcentrerad omvårdnad... 6 Vad säger svensk lagstiftning?... 6 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE... 7 METOD... 7 Formulering av syfte... 7 Inklusionskriterier och exklusionskriterier... 7 Databassökning... 8 POR-modellen... 8 Relevansbedömning... 8 Kvalitetsgranskning... 9 Analysmetod... 9 Etik RESULTAT Psykiska och fysiska konsekvenser i det dagliga livet Psykiska konsekvenser Fysiska konsekvenser Oro och rädsla inför förlossning DISKUSSION Metoddiskussion Sökblock och Inklusionskriterier Databassökning Relevansbedömning och kvalitetsgranskning Analysmetod Resultatdiskussion Psykiska konsekvenser Fysiska konsekvenser Oro och rädsla inför förlossning KONKLUSION FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 21 REFERENSER BILAGA BILAGA

5 INLEDNING Efter kursen Kvinnors reproduktiva hälsa och ohälsa upplevde vi att kunskap som förmedlades kring könsstympning inte var tillräckligt djupgående. Det genererade därmed ökat intresse kring könsstympning och upplevdes som ett viktigt ämne som bör lyftas och uppmärksammas bättre. Målet med litteraturstudien var en ökad personlig förståelse och kunskap angående kvinnors erfarenheter i det dagligt liv av att vara könsstympade. Enligt World Health Organization (WHO) beräknas över 200 miljoner kvinnor vara könsstympade (WHO 2016). I Sverige beräknas enligt Socialstyrelsen (2015) att kvinnor har blivit utsatta för detta ingrepp. Komplikationer som kan uppstå vid könsstympning är bland annat besvär vid menstruation, sexuella problem och ökad risk för kejsarsnitt vid eventuell förlossning (WHO 2016). Könsstympning är idag ett globalt fenomen. Ökad immigration internationellt leder till att det krävs ökad kunskap i de länder där könsstympning inte praktiseras, bland annat i västvärlden (a.a.). Den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsarbetet i teamet. För att erbjuda dessa kvinnor personcentrerad omvårdnad krävs därför djupare förståelse och kunskap om könsstympning hos hälso-och sjukvårdspersonalen. Ämnet upplevs därför relevant då vi som framtida sjuksköterskor sannolikt kommer att möta dessa kvinnor i arbetslivet. BAKGRUND Enligt WHO (2016) beräknas mer än tre miljoner kvinnor vara i riskzonen att utsättas årligen för könsstympning. Majoriteten av kvinnorna som var könsstympade levde i delar av Afrika, Mellanöstern och Asien (Sunday m.fl. 2006). Kvinnlig könsstympning är kopplat till flertalet komplikationer och konsekvenser och strider mot kvinnans mänskliga rättigheter (Nazar m.fl. 2017). Kvinnlig könsstympning Definitionen av kvinnlig könsstympning enligt WHO (2018): Female genital mutilation (FMG) includes procedures that intentionally alter or cause injury to the female genital organs for non- medical reasons. The procedure has no health benefits for girls and women (a.a.). Könsstympning av kvinnor har med stor sannolikhet existerat i över två tusen år, men det är oklart varför traditionen uppstått (WHO 2016). Ingreppet förekommer i flertalet religioner bland annat i Islam och kristendomen, däremot saknas det skriftligt stöd i religiösa texter. Orsaken till att könsstympning praktiseras är av kulturella skäl och det är en del av en tradition (a.a.). Könsstympning anses vara en del av en tradition för att skydda kvinnan från dåligt beteende genom att hindra sexuellt umgänge och därmed bevara deras oskuld (Nazar m.fl. 2017). I artikeln av Usama och Ajay (2017) där det studerade mäns syn på kvinnlig könsstympning ansåg nästan hälften av männen att de skulle vilja att deras partner könsstympas före äktenskapet (a.a.). Inför äktenskapet ses könsstympning som en nödvändighet då det anses bevara kvinnans oskuld (Sunday m.fl. 2006). Traditionen förs enligt Sunday m.fl. (2006) vidare till nästa generation genom att traditionella könsstympare förmedlar kunskapen vidare till kvinnor i samhället. Olika grader av könsstympning Könsstympning innebär alla ingrepp som medför att delvis eller helt avlägsna eller skada av kvinnans genitala organ av kulturell anledning eller utan terapeutisk orsak (Nazar m.fl. 2017). WHO (2016) delar in kvinnlig könsstympning i fyra olika grader: 4

6 Grad I - delvis eller totalt avlägsnande av klitoris och/eller delar av klitoris förhud. Grad II - delvis eller totalt avlägsnande av klitoris samt de inre blygdläpparna och/eller de yttre blygdläpparna avlägsnas. Grad III - avsmalning av den vaginala öppningen (infibulation), genom att avlägsna de inre och/eller yttre blygdläppar och där sårkanterna sedan sys till stor del ihop, samt med eller utan avlägsnande av klitoris. Grad IIII- andra skadliga oklassificerade ingrepp som inte inkluderas i grad I-III. Kan vara stickning, rispning av klitoris eller andra skadliga ingrepp (a.a.). De vanligaste graderna av kvinnlig könsstympning är grad I och grad II (Sunday m.fl. 2006). Det mest omfattande ingreppet är infibulation vilket medför risker och besvär för kvinnan (Unicef 2019). Vid detta ingrepp lämnas endast en liten öppning kvar. Detta leder till att urin och menstruationsblod knappt kan passera ut vilket kan medföra underlivsinfektioner (a.a.). Komplikationer Flertalet komplikationer har uppmärksammats vid kvinnlig könsstympning (Usama & Ajay 2017). Ingreppet utförs oftast i osterila miljöer där antibiotika är okänt. Rakblad och stenar är exempel på instrument som används för att genomföra könsstympningen (a.a.). Kortsiktiga komplikationer som oftast uppstår efter ingreppet är blödning, chock, infektioner, urinretention och skador på intilliggande vävnad (Sunday m.fl. 2006). Kvinnan kan även utveckla långvariga komplikationer så som sexuell dysfunktion, infertilitet och svåra smärtor (Sunday m.fl. 2006; Khalid m.fl. 2018). De svåra smärtorna orsakas vanligen av ärrbildning, stora cystor på vulva och bildning av vulva abscess (Sunday m.fl. 2006). Kvinnan kan även få problem vid menstruation och utveckling av fistlar (a.a.). Enligt Khalid m.fl. (2018) kan komplikationer som sepsis, problematik vid förlossning och postpartum blödningar uppstå. Komplikationerna könsstympningen medför är oftast psykologisk stressfulla för kvinnan och kan avskräcka från sexuellt umgänge och skapa smärta under sexuell samvaro (a.a.). Sjuksköterskors erfarenheter I en del städer och länder i världen är kvinnlig könsstympning en accepterad norm, där ingreppet utförs på sjukhus bland annat i Egypten och Nigeria (Sunday m.fl. 2006). Flertalet sjuksköterskor i studien ansåg att könsstympning var ett dåligt ingrepp på grund av risken för komplikationer. Majoriteten av deltagarna ansåg att kvinnans sexuella njutning minskade efter könsstympningen och att ingreppet skapade någon form av sexuell dysfunktion hos kvinnan. Studiens resultat visar att mer än hälften av sjuksköterskorna kommer trots detta fortsätta utföra könsstympning om de hamnar i en pressad situation. Anledningen till att sjuksköterskorna könsstympade kvinnor på sjukhuset var för att skydda kvinnan från att gå till traditionalisterna. Sjuksköterskorna ansåg att risken för komplikationer ökade om traditionalisterna utförde ingreppet. De sjuksköterskor som utförde könsstympning på rutin hade varit verksamma i professionen under flera år. En stor del av sjuksköterskorna som utförde könsstympningen rutinmässigt ansåg det vara ett dåligt ingrepp och skulle inte välja att könsstympa sina egna döttrar (a.a.). I studien utförd i Irak av Nazar m.fl. (2017) betonade hälso- och sjukvårdspersonalen däremot att de inte utförde könsstympning på sjukhuset. Majoriteten av deltagarna var säkra på att det fanns en lagstiftning för könsstympning i regionen, däremot var det ett par deltagare 5

7 som ansåg att en lagstiftning inte skulle vara lösningen på problemet. Studiedeltagarna ansåg att det var viktigt att förmedla kunskap om riskerna med kvinnlig könsstympning i de områden där ingreppet utfördes. Samtliga deltagare ansåg att de inte vill stötta utvecklingen av kvinnlig könsstympning. De ansåg att könsstympning bör förbjudas då det är våld mot kvinnans mänskliga rättigheter (a.a.). För att bemöta dessa kvinnor inom Svensk hälso-och sjukvård är det viktigt med ökad förståelse för kvinnans erfarenheter för att där med kunna erbjuda personcentrerad omvårdnad. Personcentrerad omvårdnad Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) är målet med hälso-och sjukvården att vård skall erbjudas på lika villkor för alla invånare. Det framgår av 3 kapitlet 1 att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård ska ges företräde till vården (a.a.). Sjuksköterskans omvårdnadsarbete skall utgå från de sex kärnkompetenserna; säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling samt personcentrerad vård (Leksell & Lepp 2013). Kärnkompetenserna är grundläggande för sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Personcentrerad omvårdnad är en av de sex grundläggande pelarna när sjuksköterskan skall vårda patienter. Omvårdnad skall erbjudas i samråd med den enskilda patienten och närstående, där de skall bli sedda och förstådda. Patienten och de anhöriga skall ses som enskilda personer med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar (a.a.). Enligt Pirohonen m.fl. (2016) är en effekt av personcentread omvårdnad ökad livskvalité för individen. Personcentrerad omvårdnad leder till förbättrad hälsostatus för patienten, kortare vårdtider och minskning av återinläggningar. Det observerades även signifikant minskning på vårdkostnaderna (a.a.). Vad säger svensk lagstiftning? I Sverige är alla former av kvinnlig könsstympning förbjudet. Lag (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor grundades 1982 och har sedan dess skärpts genom revideringar och tillägg. Det framgår av 1 att könsstympning inte får lov att utföras oavsett om samtycke till ingreppet har inhämtats eller inte. Den som bryter mot 1 döms till fängelse i minst två år och högst sex år enligt 2. Enligt socialtjänstlagen, 2001:453 (SoL) framkommer det i 14 kap 1 att hälsosjukvårdpersonal är skyldiga att anmäla vid misstanke eller kännedom om att barn eller unga far illa. Det framgår även i 14 kap 6 (SoL) att ett missförhållande eller uppenbar risk för ett missförhållande skall dokumenteras, avhjälpas eller undanröjas utan fördröjande. PROBLEMFORMULERING Könsstympning praktiseras fortfarande i stor utsträckning i delar av världen (Sunday m.fl. 2006). Ingreppet utförs även sterilt på sjukhus i en del länder. Detta är en hälsorisk då könsstympning medför allvarliga komplikationer för kvinnan. Tidigare forskning visar att ingreppet kan innebära negativa hälsokonsekvenser som både är långsiktiga och kortsiktiga för den drabbade kvinnan (a.a.). Immigration leder till att könsstympning idag är ett internationellt fenomen. Den grundutbildade sjuksköterskan i Sverige kan möta denna patientgrupp i sitt dagliga arbete oavsett arbetsplats. Tillgängligt för sjuksköterskor finns styrdokument samt lagtexter, bland annat hälso-och sjukvårdslagen och sjuksköterskans sex kärnkompetenser att ta nytta av som stöd i mötet med patienten. Personcenterad omvårdnad innebär bland annat att vara lyhörd för 6

8 patintens individuella behov. För att sjuksköterskor verksamma inom svensk sjukvård ska kunna möta kvinnor som är könsstympade med en personcentrerad omvårdnad är det därför av vikt att belysa kvinnornas erfarenheter av att vara könsstympade. Önskan med föreliggande litteraturstudie är ökad medvetenhet och förståelse avseende konsekvenserna av att vara könsstympad i kvinnans dagliga liv. Förhoppningen är att hälso-och sjukvården i Sverige på sikt kommer att införa riktlinjer för denna patientgrupp vilket kan leda till att den personcentrerade omvårdnaden förbättrats. Ökad kunskap om kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade globalt både i samhället och inom hälso-och sjukvården ger en ökad förståelse för kvinnornas situation. SYFTE Belysa kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade. METOD För att svara på studiens syfte har litteraturstudie design valts. Enligt Polit och Beck (2014) görs en litteraturstudie huvudsakligen för att sammanställa evidensbaserad forskning över vad som är känt inom området. Det innebär en sammanställning av redan befintlig forskning kommer att sammanfattas i resultatet (a.a). Eftersom syftet var att belysa erfarenheter utgör artiklar med en kvalitativ ansats studiens resultat (Forsberg & Wengström, 2013). Metoden utgick från metodlitteraturen Polit och Beck (2014) med stöd av Fridberg (2017), Forsberg och Wengström, (2013), samt Willman m.fl. (2016). För att få en struktur till föreliggande litteraturstudies metod har inspiration hämtats av Polit och Beck (2014) flödesschema. Flödesschema steg för steg, översatt från engelska till svenska (Polit & Beck 2014) sid: 118. Steg ett; Formulerade ett syfte. Steg två; Inklusions- och exklusionskriterier fastställdes. Sökstrategi formulerades och databaser valdes. Steg tre; Utförde databassökningen samt dokumenterade sökorden. Steg fyra; Valde ut relevanta artiklar. Steg fem; Läste artiklarna och gallrade ut icke relevant material. Steg sex; Läste abstract samt kodade informationen från studierna. Steg sju; Kvalitetssäkrade artiklarna efter granskningsmall. Steg åtta; Analyserade och sammanställde information från artiklarnas resultat. Identifierade ett tema. Steg nio; Samanställde det analyserade materialet. Formulering av syfte Ett syfte formulerades utifrån valt intresseområde (Polit & Beck 2014). Inklusionskriterier och exklusionskriterier För att identifiera artiklar som svarade på studies syfte formulerades inklusionskriterier för att avgränsa sökningen (Polit & Beck 2014). Föreliggande studies inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats publicerade på svenska eller engelska. Studiedeltagarna i de utvalda artiklarna 7

9 skulle vara kvinnor 18 år eller äldre. Alla grader av könsstympning inkluderades samt artiklar från hela världen för att inte begränsa studiens resultat. Exklusionskriterierna var manligt kön eftersom studiens syfte var att fokusera på den kvinnliga könsstympningen. Artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext via Malmö Universitets bibliotek uteslöts från studiens resultat. Artiklar som saknade etiskt tillstånd användes inte i resultatet. Databassökning Databassökning genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Enligt Polit och Beck (2014) ansågs CHINAL och PubMed vara relevanta databaser för hälsooch sjukvårdspersonal att söka information relaterat till medicin och omvårdnad. CHINAL är en databas som innehåller artiklar med fokus på omvårdnad och PubMed är en databas med både omvårdnads- och medicinska artiklar (a.a.). Först gjordes en pilotsökning för att få en överskådlig blick på om de fanns tillräckligt med relevant forskning på det valda området. Sökblocken identifierades med hjälp av POR-modellen (Tabell 1). Där utvanns tre stycken sökblock: Women, Circumcision och Experience. Med hjälp av ett svenskt-engelskt lexikon översattes sökorden från svenska till engelska. Utöver fritextord användes även MeSH termer för sökningen i PubMed och CHINAL-headings för sökningen i CHINAL (bilaga 1). Fritextorden som användes vid databassökningen var women, female, girl, circumcision, experience, perceptions och life experience. De booleska termerna som användes vid databassökningen var OR och AND. OR används för att bredda sökningen och innebär att två eller flera likande sökord används mellan sökorden i samma sökblock. Termen AND användes mellan sökblocken för att avgränsa sökningen (Willman m.fl. 2016). Under sökningen användes inga filter. POR-modellen För att identifiera de bärande begreppen i syftet samt för att skapa sökblock användes POR-modellen (tabell 1). Modellen utgick från att identifiera population, område samt resultat (Willman m.fl. 2016). Tabell 1. POR-modell enligt Willman m.fl. (2016). Population Område Resultat Kvinnor Könsstympade Erfarenheter Relevansbedömning För att säkerställa att artiklarna som valdes ut svarade på litteraturstudiens syfte gjordes en relevansbedömning av artiklarna (Fridberg 2017). Relevansbedömning utfördes tillsammans. Relevansbedömningen som utfördes delades in i följande punkter; först och främst utifrån artikelns titel, därefter utifrån abstraktets innehåll, sedan från läsning av artikel i fulltext. I relevansbedömningens olika steg gjordes subjektiva bedömningar av var och en av studiernas relevans för föreliggande litteraturstudies syfte samt exkludering av studier utifrån föreliggande litteraturstudies inklusionskriterier samt studiernas val av metod. På så sått exkluderades studier stegvis och slutligen fanns enbart relevanta studier kvar efter slutförd relevansbedömning. I databaserna var ett fåtal artiklar som använts i resultatet dubbletter och återfanns i både CINAHL och PubMed. Samtliga dubbletter hämtades från CINAHL. Resultatet av relevansbedömningen redovisas i tabell 2. 8

10 Tabell 2. Söktmatris över relevansbedömning Databas Sökblock Lästa titlar Granskade abstrakt Lästa i fulltext Kvalitetsgran skade Utvalda artiklar* CHINAL (190403) PUBMED (190403) Women AND Circumcision AND Experience Women AND Circumcision AND Experience Totalt Kvalitetsgranskning Enligt Willman m.fl. (2016) bör en kvalitetsgranskning utföras för att granska varje artikels vetenskapliga kvalité. Kvalitetsgranskning av artiklarna sker utifrån två oberoende parter som noga kontrollerar materialet först enskilt och sedan tillsammans (a.a.). För att ge kvalitetsgranskningen tyngd genomfördes den först enskilt och sedan tillsammans där en sammanställning av granskningarna utfördes. Granskningen av artiklarna genomfördes med hjälp av en mall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (SBU 2014). Utifrån granskningsmallen graderades varje artikels kvalité som hög, medel eller låg (SBU 2014). För att erhålla hög kvalité skulle syftet vara väl definierat och relevant för studien. Urvalet skulle vara relevant med minst åtta studiedeltagare. Datainsamlingsmetoden skulle vara tydligt beskriven och relevant. Analysmetoden skulle vara tydligt beskriven samt relevant i relation till datainsamlingsmetoden. Resultatet skulle vara logiskt och begripligt utformat. De artiklar som inte uppfyller samtliga delar av dessa kriterier men ändå hade ett väl definierat syfte erhöll medel kvalité. De artiklar som ej hade ett väldefinierat syfte erhöll en låg kvalité. Artiklar med låg kvalité valdes att exkluderas då det återfanns tillräckligt många artiklar som erhöll hög och medel kvalité för litteraturstudien. Samtliga artiklar som användes för resultatet redovisas i artiklematrisen (bilaga 2). Utvalda artiklar presenteras i referenslistan och är markerade med asterix (*) framför varje referens. Analysmetod Analysmetoden som användes för att granska och analysera de artiklar som ligger till grund för resultatdelen av litteraturstudien var kvalitativ innehållsanalys (Forsberg & Wengström, 2013). Denna metod fokuserade på analys av texter för att lättare kunna identifiera återkommande mönster och teman med målet att beskriva specifika fenomen. Detta innebar att insamlat material bryts ner och kondenseras till meningsenheter för att identifiera återkommande teman och mönster. Detta görs för att kunna dra slutsatser av innehållet i artiklarna. Det första steget var att läsa igenom alla utvalda artiklar flertalet gånger för att bekanta sig med materialet. Steg två var att koda resultatet utifrån vad de handlade 9

11 om. De meningsbärande enheterna markerades och klistrades in i ett nytt worddokument. Här markerades nyckelord i de meningsbärande enheterna med färgpennor, exempelvis smärta som markerades med gul färg, på så sätt bildades koder. I det tredje steget kondenserades koderna som framkommit i steg två till lämpliga kategorier. Det fjärde steget var att skapa ett tema av de valda kategorierna. Det femte steget var att sammanställa artiklarnas resultat (a.a.). Nedanvisas ett exempel på tillvägagångssättet för genomförd innehållsanalys (Tabell 3). Tabell 3. Exempel på innehållsanalys. Text utdrag Kod Kategori Tema Central in all narratives was the memory of low how they had been held by force during the procedure Minne av fysiskt våld när ingreppet utfördes. Psykiska konsekvenser Psykiska och fysiska konsekvenser i det dagliga livet In this sample women reported a number of immediate health consequences, including servere pain Smärta Fysiska konsekvenser All the women in this study felt fear and anxiety during pregnancy and childbirth Förlossningsrädsla Oro och rädsla inför förlossning Etik Då föreliggande studie är en litteraturstudie så behövs inte etiskt godkännande för att genomföra denna. Däremot har endast artiklar som har etiskt godkännande använts i föreliggande litteraturstudie. RESULTAT Resultatet i litteraturstudien baserades på tio vetenskapliga artiklar där samtliga använde en kvalitativ ansats (Ahlberg m.fl. 2004; Berggren m.fl. 2006; Chalmers & Hashi 2000; Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Lundberg & Gerezgiher 2008; Morison m.fl. 2004; Mwarni & Gatwiri 2017; Ogunsiji m.fl Owojuyigbe m.fl. 2017). Resultatet erhåller ett internationellt perspektiv utav kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade då artiklar som användes i resultatet kommer från Australien (Ogunsiji m.fl. 2018), England (Morison m.fl. 2004), Kanada (Chalmers & Hashi 2000; Jacobson m.fl. 2018), Kenya (Mwarni & Gatwiri 2017), Nigeria (Owojuyigbe m.fl. 2017) och Sverige (Ahlberg m.fl. 2004; Berggren m.fl. 2006;Isman m.fl. 2013; Lundberg & Gerezgiher 2008). Populationen i samtliga artiklar var kvinnor 18 år eller äldre, förutom i en artikel där de yngsta deltagarna var 16 år och uppåt (Morison m.fl. 2004). Samtliga artiklar använde sig av individuella intervjuer för att genomföra datainsamlingen. En artikel använde sig även av fokusgruppsintervjuer (Ahlberg m.fl. 2004). En artikel använde sig av fenomenologisk metod vid analysering av materialet (Jacobson m.fl. 2018). Lundberg & Gerezgiher (2008) använde sig av etnografisk metod och resterande artiklar använde en kvalitativ innehållsanalys (Berggren 10

12 m.fl. 2006; Chalmers & Hashi 2000; Isman m.fl. 2013; Morison m.fl. 2004; Mwarni & Gatwiri 2017; Ogunsiji m.fl Owojuyigbe m.fl. 2017). För att genomföra rekryteringen för intervjuerna användes olika metoder eftersom inklusionskriterierna varierade i artiklarna, men i grunden utgick samtliga artiklar utifrån ett ändamålsenligt urval. Vid dataanalys i föreliggande litteraturstudie identifierades ett tema och tre kategorier för att belysa kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade (Tabell 4). Temat var psykiska och fysiska konsekvenser i det dagliga livet. Temat innehåller tre kategorier; psykiska konsekvenser (Ogunsiji m.fl. 2018; Jacobson m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004; Ahlberg m.fl. 2004; Mwarni & Gatwiri 2017; Chalmers & Hashi 2000; Isman m.fl. 2013; Berggren m.fl. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008), fysiska konsekvenser (Chalmers & Hashi 2000; Owojuyigbe m.fl. 2017; Mwarni & Gatwiri 2017; Morison m.fl. 2004; Ahlberg m.fl. 2004; Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Berggren m.fl. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008; Ogunsiji m.fl. 2018) och oro och rädsla inför förlossning (Isman m.fl. 2013; Lundberg & Gerezgiher 2008; Chalmers & Hashi 2000; Berggren m.fl. 2006). Tabell 4. Översikt över tema och kategorier Tema Kategorier Psykiska och fysiska konsekvenser i det dagliga livet Psykiska konsekvenser Fysiska konsekvenser Oro och rädsla inför förlossning Psykiska och fysiska konsekvenser i det dagliga livet Deltagarna jämförde ingreppet med att det togs en del av deras liv (Ogunsiji m.fl. 2018). Ingreppet beskrevs som mycket smärtsamt och kvinnan bar minnena genom livet där dessa väcktes till liv i olika situationer (Berggren m.fl. 2006). Ingreppet var inte något tabubelagt i hemlandet utan värderades högt och ansågs vara något en kvinna måste genomgå vid en viss ålder (Ogunsiji m.fl. 2018; Jacobson m.fl. 2018; Mwarni & Gatwiri 2017). Majoriteten av kvinnorna ansåg att ingreppet hade haft en negativ påverkan på deras dagliga liv (Isman m.fl. 2013). Konsekvenserna som ingreppet medförde var bland annat extrem smärta vid menstruation och smärta vid sexuellt umgänge (Berggren m.fl. 2006; Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Lundberg & Gerezgiher 2008; Morison m.fl. 2004). Vid en förlossning väcktes minnena från ingreppet till liv, detta triggade känslor av ångest och oro (Isman m.fl. 2013). Känslor av att något saknades och att kvinnan kände att något fattades henne till följd av ingreppet var återkommande (Berggren m.fl. 2006). Psykiska konsekvenser Enligt studien av Ogunsiji m.fl. (2018) beskrev deltagarna att könsstympningen jämförs med att ta en del av deras liv. Kvinnorna uttryckte även pågående oro och sorg som associerades med ingreppet (a.a.). Ingreppet upplevdes som traumatiskt och minnena av det triggade känslor av ångest (Isman 2013). Kvinnorna som genomgått ingreppet beskriver erfarenheten som mycket smärtsam och med en skräck de aldrig kunnat föreställa sig (Berggren m.fl. 2006). Kvinnorna berättade om att ingen förberett dem vad som skulle ske och att ingreppet kom som en överraskning för dem när det var dags (Morison m.fl. 2004). Tydligast var känslan 11

13 av hur de med våld hölls fast under ingreppet, hur de skrek och försökte försvara sig (Berggren m.fl. 2006). Detta innebar en känsla av övergivenhet och svek speciellt av personer som stått dem närmast tillexempel deras mamma som inte hjälpte dem och förvarnat om vad som skulle ske (a.a.). Flertalet kvinnor minns hur de önskat att få genomgå ingreppet för att smälta in och bli som de andra kvinnorna i byn, men när ingreppet väl utfördes så ångrade de sig (Chalmers & Hashi 2000; Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004). Enligt Jocobson m.fl. (2018) visste några deltagare på förhand att det skulle göra ont och involvera kraftig blödning då de som genomgått ingreppet berättat om det (a.a.). Majoriteten av kvinnorna berättade att deras ben bands ihop och i vissa fall sattes taggar från växter in för att hålla blygdläpparna på plats så att såret läkte ihop (Chalmers & Hashi 2000). Dagarna efter ingreppet beskrev deltagarna sig ha upplevt extrem smärta, känt sig mycket sjuka, rädda och olyckliga. Hälften av deltagarna sade att de också hade känt stolthet (a.a.). Kvinnorna betonade att ingreppet inte var något skamfullt eller tabubelagt i deras hemländer utan sågs som något som värderades högt och något en kvinna måste genomgå vid en viss ålder (Ogunsiji m.fl. 2018; Jacobson m.fl. 2018; Mwarni & Gatwiri 2017). Enligt Berggren m.fl. (2006) blev kvinnor som inte genomgått ingreppet retade och utstötta av andra i samhället. Kvinnorna berättade att det var skamfullt att inte ha blivit könsstympad (Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004; Ahlberg m.fl. 2004). Kvinnor som inte blivit könsstympade sågs som onormala i deras kultur, men efter immigration till Kanada ifrågasatte dem om de var normala och jämförde sig med andra (Jacobson m.fl. 2018). I studien av Jocobson m.fl. (2018) insåg kvinnorna att könsstympning inte tillhörde normen och de jämförde sig själva med andra i samhället då de kände sig annorlunda. Medelåldern för ingreppet var 5,7 år (Chalmers & Hashi 2000). Enligt Isman m.fl. (2013) upplevde alla deltagarna i studien att de kände grupptryck från samhället att utföra ingreppet på sina döttrar, även efter immigration till länder där ingreppet inte praktiseras upplevdes grupptryck från samhället. Detta innebar en psykisk påverkan och stress för kvinnan (a.a.). Enligt Ahlberg m.fl. (2004) var grupptrycket från släktingar det mest påfrestande då de ville att ingreppet skulle utföras på kvinnorna i släkten. Efter immigration har kvinnorna en inre övertygelse om att de inte skulle låta döttrarna genomgå detta ingrepp (Isman m.fl. 2013;Berggren m.fl. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008; Morison m.fl. 2004). Deltagarna i studien av Lundberg & Gerezgiher (2008) sa att de blivit könsstympade när de var barn och på grund av detta var de inte medvetna om skillnaden mellan att vara könsstympade eller inte. Kvinnorna var rädda att bli övertygade att utföra ingreppet under besök i hemlandet (Isman m.fl. 2013). Många beskrev också att de upplevde psykiskt lidande och oro till följd av inflammation i såren som kan uppstå efter ingreppet (Isman m.fl. 2013; Ogunsiji m.fl. 2018). Fysiska konsekvenser Alla kvinnorna som deltog i studien av Isman m.fl. (2013) beskrev att ingreppet haft en negativ påverkan på deras dagliga liv till följd av komplikationer och smärtor. I en studie beskrev kvinnorna att de kände extrem smärta och lindande till följd av det könsstympningen orsakat dem (Lundberg & Gerezgiher 2008). En kvinna sa att när hon sitter ner så gråter hon men hon kan inte spola tillbaka tiden och ingreppet kan inte bli ogjort (Ogunsiji m.fl. 2018). Kvinnorna rapporterade om daglig smärta (Jacobson m.fl. 2018). Till följd av deras personliga erfarenheter av den enorma smärta och vånda de genomgått visar de tydligt noll tolerans gentemot ingreppet (Ogunsiji m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004). Majoriteten av kvinnorna berättade att de behövt genomföra ytterligare ett ingrepp till följd av könsstympningen, vilket innebar att ingreppet upprepades. Anledningen till att 12

14 ingreppet behövde upprepas var för att såret inte läkte vilket påverkade kvinnan fysiskt (Chalmers & Hashi 2000). Till följd av behovet av ett extra ingrepp kände många kvinnor skuld och misslyckande. Kvinnorna rapporterade om enorma hälsorisker som påverkade dem fysiskt i det dagliga livet. Dessa risker var bland annat smärta, stora blödningar, menstruation och urinflödes- problem, svullnader i kroppen och infektioner (a.a.). I studien av Owojuyigbe m.fl. (2017) uppgav mer än hälften av deltagarna sig ha en negativ syn på sexuellt umgänge relaterat till sin smärta. Nio av tolv kvinnor sa att de oftast har sexuellt umgänge med sin make för att undvika problem i hushållet (a.a.). Kvinnor kan även utveckla fistlar till följd av infubilation (Mwarni & Gatwiri 2017). Kvinnorna berättade att kunna utstå smärta och lidande var ett sätt att undvika skam i deras kultur, dessa kvinnor blir lärda som små barn att inte visa smärta, denna åsikt följer genom hela kvinnans liv (Isman m.fl. 2013; Chalmers & Hashi 2000). Kvinnor förklarade hur de svimmade av smärta under ingreppet (Berggren m.fl. 2006). Deltagarna sa att ingreppet var det mest smärtsamma det någonsin gått igenom men att det var vägen till kvinnligheten (Jacobson m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004). Deltagarna beskrev extrem smärta vid menstruation och svårigheter vid sexuellt umgänge (Berggren m.fl. 2006; Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Lundberg & Gerezgiher 2008; Morison m.fl. 2004). Smärtan var till följd av att menstruationsblod inte kan passera fritt eftersom vaginalöppningen var för snäv (Morison m.fl. 2004). Kvinnorna sa att deras sexliv var svårt och karakteriserades utav saknad av tillfredställelse och glädje (Isman m.fl. 2013). Sexuellt umgänge upplevdes traumatiserande efter att ha genomgått könsstympning (Chalmers & Hashi 2000). Största andelen av deltagarna uppgav sig ha smärta vid sexuellt umgänge och ansåg att sex var associerat med fysisk smärta (a.a.). Majoriteten av kvinnorna kände att könsstympningen hade utförts för att kontrollera deras sexualitet (Morison m.fl. 2004; Ahlberg m.fl. 2004). Det beskrevs även fruktansvärd smärta vid äktenskap relaterad till behovet av att öppna upp området delvis för att möjliggöra samlag (Berggren m.fl. 2006). Att öppna upp området var mycket svårt och smärtsamt och tre fjärdedelar av deltagarna i studien uppgav sig vara rädda för bröllopsnatten (Chalmers & Hashi 2000). Merparten av kvinnorna sade sig ha blivit skadade vid detta tillfälle och flertalet uppgav att de var tvungna att söka sjukvård för skadorna. Majoriteten av deltagarna uppgav att deras erfarenhet av bröllopsnatten var värre än de förväntat sig. Endast en minoritet av deltagarna i studien uppgav sig uppskatta sex vid tidpunkten för intervjun (a.a.). Oro och rädsla inför förlossning Vid en eventuell förlossning berättade kvinnorna att minnena från ingreppet de varit med om kom tillbaka och triggade känslor av ångest (Isman m.fl. 2013). Tankarna och känslorna kvinnorna hade erfarenhet av gjorde sig även påminda vid gynekologiska undersökningar (Berggren m.fl. 2006). En del kvinnor berättade att gynekologen som undersökt dem blivit chockad och frågat vad har hänt dig? (Jacobson m.fl. 2018). En känsla av saknad och att något fattas kvinnan till följd av könsstympningen var inte en ovanlig känsla berättade deltagarna (Berggren m.fl. 2006). Ett återkommande ämne var ångest och rädsla under graviditet och förlossning (Lundberg & Gerezgiher 2008). De var oroliga över vad som kunde hända dem själv och deras barn under förlossningen till följd av könsstympningen. Kvinnor som immigrerade till Sverige berättar att deras erfarenhet var att barnmorskor inte har tillräckligt mycket kunskap för att kunna besvara deras frågor, i synnerhet vid frågor och osäkerhet om deinfibulering inför förlossningen (a.a.). Kvinnorna sa att svenska barnmorskor saknade erfarenhet av att utföra deinfibulation och att kvinnan själv var tvungen att instruera barnmorskan under förlossningen (Ahlberg m.fl. 2014). Kvinnorna berättade att 13

15 de hade föredragit en fullständig deinfibulation före förlossningen för att förenkla den (Berggren m.fl. 2006). En del kvinnor sa att de hade önskat att bli ihopsydda igen efter förlossningen så som sedvanan utförs i deras hemländer. Men kvinnorna upplevde inte att hälso- och sjukvårdpersonalen lyssnade på dem (a.a.). I studien av Chalmers & Hashi (2000) önskade mindre än en procent av kvinnorna att genomgå kejsarsnitt men över 50 % fick genomgå det under sin förlossning. Kvinnor i studien hade en föreställning om att kejsarsnitt skulle kunna begränsa framtida graviditeter och förlossningar (Isman m.fl. 2013). Kvinnorna i studien rapporterade att de under förlossning blivit rörda av hälso- och sjukvårdspersonal på ett hårdhänt sätt och mer än hälften av kvinnorna rapporterade att de hade önskat en annan barnmorska eller sjuksköterska (a.a.). Kvinnorna i studien av Lundberg och Gerezgiher (2008) berättade att när de fött barn i Sverige fick de information om den svenska lagen som förbjuder reinfubulation (återförslutning). Detta gav kvinnan möjlighet att lämna området öppet. Efter detta upplevde kvinnorna att nästa förlossning blev lättare och medförde färre komplikationer (a.a.). Enligt kvinnorna var könsstympning en direkt orsak till en förlängd och försvårad förlossning (Isman m.fl. 2013; Mwanri & Gatwiri 2017). DISKUSSION Diskussionsdelen uppdelas i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuterades styrkor och svagheter till de olika delarna i metoden i förhållande till vald metodlitteratur. Det diskuteras även vad som kunde gjorts annorlunda. Delar som inkluderades i metoddiskussionen: sökblock, inklusionskriterier, databassökning, relevansbedömning, kvalitetsgranskning, analysmetod samt etik. I resultatdiskussionen diskuteras de huvudsakliga och mest intressanta fynden som ligger till grund för föreliggande litteraturstudies resultat, kopplat till relevant litteratur. Delar som inkluderades i resultatdiskussion: psykiska konsekvenser, fysiska konsekvenser och oro och rädsla inför förlossning. Metoddiskussion Litteraturstudier används i första hand för att få en fördjupad kunskap inom ett valt område utifrån vad som redan finns i befintliga texter (Fridberg 2017). En litteraturstudie summerar redan befintligt evidens inom valt område till ett sammanfattat material som gör informationen lättillgänglig (Polit & Beck 2014). En kvalitativ ansats valdes eftersom studiens syfte var att undersöka erfarenheter (Fridberg 2017). Enligt Willman m.fl. (2016) så användes en kvalitativ ansats vid undersökning av upplevelser, händelser och relationer. Med hänsyn till detta ansågs det vara passande att analysera och sammanställa redan befintliga studier som använt en kvalitativ ansats där metoden varit exempelvis intervjuer (a.a.). Enligt Polit och Beck (2014) ansåg den kvalitativa ansatsen fungera väl vid omvårdnadsforskning eftersom den genererar en helhetsuppfattning. Författarparet ansåg att utifrån formulerat syfte hade även studien kunnat utföras som en empirisk studie. Hade studien valts att göras som en empirisk studie hade de varit möjligt att resultatet sett annorlunda ut. Eftersom författarparet var medvetna om den korta tid som förelåg för examensarbetet valdes det att göra en litteraturstudie istället för en empirisk studie då den är mindre tidskrävande. Överförbarhet innebär i vilken grad resultatet går att applicera i andra sammanhang eller på andra grupper (Polit & Beck 2014). Resultatet av kvalitativ data kan dock vara svårt att överföra till ett annat sammanhang eftersom helhetsuppfattningen kan vara svår att generalisera. En fördel med den valda metoden var att de finns en tydlig struktur att följa under litteraturstudien (a.a.). 14

16 Metodlitteraturen som föreliggande studie till en början använde sig av var Polit och Beck (2014). Som ensam referens upplevdes den inte tillräckligt beskrivande för författarparet för att klara av att genomföra vissa moment första gången. Därmed tog författarparet stöd av Forsberg och Wengström (2013), Willman m.fl. (2016) samt Fridberg (2017) där det upplevdes att vissa moment beskrevs på ett enklare och tydligare sätt än i Polit och Beck (2014). Detta kan vara till följd av att engelska inte är författarparets modersmål, därav kompletterades Polit och Beck (2014) med svensk metodlitteratur (Forsberg & Wengström 2013; Fridberg 2017; Willman m.fl. 2016). Metodlitteraturen ansågs komplettera varandra, i synnerhet då författarparet behövde ett tydligt tillvägagångsätt eftersom det var första gången en litteraturstudie utfördes. Trovärdigheten i en studie har för avsikt att visa riktigheten i data, att det föreligger sanning i data och att resultatet grundas på deltagarnas upplevelse (Polit & Beck 2014). Att vara två ansågs öka litteraturstudiens trovärdighet då det ger möjlighet till diskussion och utbyte av varandra vid osäkerhet, vilket leder till att risken för feltolkningar minskas (a.a.). Ifall litteraturstudien hade gjorts om så hade även artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext via Malmö universitets biliotek inkluderats. Anledningen till detta var att mycket material som svarat på syftet inte har använts eftersom detta inte varit tillgängligt i fulltext. Detta sågs som en svaghet eftersom potentiellt användbart material inte har inkluderats i resultatet. Sökblock och Inklusionskriterier POR-modellen av Willman m.fl. (2016) användes för att identifiera de bärande begreppen i syftet och med hjälp av dessa bildades sökord så att databassökningen genererade material som svarade på syftet. Författarparet upplevde att PORmodellen underlättade arbetet och var till hjälp när de bärande begreppen identifierades och modellen var även en bra utgångspunkt för att inte tappa tråden vid databasssökningen. POR-modellen ansågs vara relevant att använda för att identifiera de bärande begreppen som sedan användes vid databassökning (a.a.). Ett av inklusionskriterierna i denna litteraturstudie var kvinnor 18 år eller äldre. En artikel innehöll deltagare från 16 år och uppåt (Morison m.fl. 2004). Eftersom urvalet av relevanta artiklar var begränsat inkluderades denna artikel ändå i litteraturstudien. Detta kan ses som en svaghet med tanke på att även deltagare från 16 år och uppåt ingick i studien, vilket kan ha påverkat resultatet då deras erfarenheter kan ha skiljt sig från vuxna kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade. Eftersom det fanns begränsat material så valdes ingen tidsbegränsning när databassökningen utfördes. Alla grader av könsstympning inkluderades på grund av att materialet som återfanns vid databassökningen inte var specifikt uppdelat efter de olika graderna. Detta sågs som en svaghet eftersom erfarenheten mellan att ha utsatts för grad I eller grad III kan skiljas markant. Ytterligare en svaghet med studien kan vara att endast artiklar i fulltext via Malmö Universitet bibliotek användes. Detta kan ha påverkat resultatet som eventuellt har begränsats eftersom relevant material kan ha missats då inga artiklar valdes att köpas in. Författarparet vet dock inte om resultatet hade sett annorlunda ut om även artiklar som inte fanns tillgängliga via Malmö Universitets bibliotek hade inkluderats i föreliggande litteraturstudie. Ännu ett inklusionskriterie var att endast artiklar som var publicerade på svenska och engelska granskades eftersom författarna endast behärskar dessa språk. I efterhand blev författarparet medvetna om att detta kan ha begränsat studien eftersom databassökningen även genererande resultat publicerade på andra språk än svenska och engelska. Detta sågs som en svaghet då samtliga artiklar inte har kunnat granskas. Eftersom engelska inte var författarnas modersmål fanns en risk för misstolkning av data som används i resultatet. Vid översättningen av material 15

17 från engelska till svenska kan dessa faktorer eventuellt ha inneburit att översättningen blev felaktig trots att det utförts med noggrannhet. Artiklar från hela världen valdes att inkluderas i föreliggande litteraturstudie. Detta för att generera ett så brett perspektiv så möjligt av fenomenet. Databassökning Databassökning skall utgå från problemformuleringen (Willman m.fl. 2016). Det valdes att databassökning skulle genomföras i CHINAL och PubMed för att hitta artiklar som svarade på syftet. CHINAL användes på grund av att det var en databas som innehåller artiklar med fokus på omvårdnadsområdet och PubMed användes eftersom det är en databas som innehåller artiklar med medicinsk samt omvårdnads fokus (Polit & Beck 2014). Det diskuterade att eventuellt använda en tredje databas PsycINFO som är en databas med artiklar inom psykologi. Efter pilotsökning visade det sig att PsycINFO genererade väldigt få resultat för att kunna svara på studiens syfte. Flera av sökträffarna var även irrelevanta för studiens syfte. Det sågs som en svaghet att endast två databaser använts då flera olika databaser eventuellt hade genererat ett bredare perspektiv. I respektive databas var det fördelaktigt att anpassa sökningarna (Willman m.fl. 2016). För att anpassa sökningarna så användes MeSH termer i PubMed och CINAHL- headings i CINAHL. Det användes även fritextord för att generera så många träffar så möjligt. Trots att författarparet inte hade tidigare erfarenhet av databassökning så har stöd och tips tacksamt tagits emot från föreläsare, handledare och bibliotekarier för att förbättra databassökningen. Inga tidsbegränsningar användes vid databassökningen eftersom erfarenheten av ingreppet ansågs vara oförändrat. Relevansbedömning och kvalitetsgranskning Efter databassökningen var det flera artiklar som inte var relevanta för föreliggande studies syfte. En relevansbedömning utfördes för att identifiera de artiklar där resultatet besvarade syftet för föreliggande studie (Fridberg 2017). Relevansbedömningen som utfördes innebar att artiklar exkluderades i olika steg. Först och främst utifrån artikelns titel, därefter utifrån abstrakt sedan läsning av artikeln i fulltext. Under relevansbedömningen tog författarparet hänsyn till artikelns syfte, val av studiemetoden samt att studien fått ett forskningsetiskt godkännande. Artiklar som var irrelevanta kunde snabbt exkluderas med hjälp av denna metod. Vid läsning av titel samt abstrakt togs ett beslut om artikeln var relevant eller inte. Denna metod visade sig vara tidseffektiv. Det innebar att mer tid och engagemang kunde läggas på att arbeta igenom artiklarna i fulltext och genomföra kvalitetsgranskningen av de artiklar som ansågs vara relevanta för syftet. Enligt Fridberg (2017) kvalitetsgranskades artiklarna slutligen, där bedömdes artikelns kvalité, vilket innebar att artiklar exkluderas eller inkluderades i resultatet. SBU:s kvalitetsgranskningsmall var utformad för att kvalitetsgranska kvalitativa artiklar och är en granskningsmall som Fridberg (2017) rekommenderar att använda. SBU:s mall ansågs vara komplett och tillräcklig för att kvalitetsgranska artiklarna därför gjordes inga modifieringar. Granskning av artiklarna utfördes först enskilt och sedan tillsammans där författarparet enades om en gemensam kvalitetsnivå för var och en av artiklarna. Detta tillvägagångsätt var enligt Willman m.fl. (2016) en metod som gav granskningen ökad tyngd. Denna metod möjliggjorde tillfälle för diskussion mellan de två parterna, i de fall där författarparet värderat och angett olika bedömningar av artiklarnas kvalité. Detta sågs som en styrka, att ha fört en dialog av studiernas verkliga kvalité. En svaghet med litteraturstudien var att viktiga artiklar kan ha missats till följd av kriteriet att minst åtta studiedeltagare skulle finnas med för att erhålla en hög kvalité vid kvalitetsgranskningen Detta var enligt 16

18 Willman m.fl. (2016) viktigt att göra för att kunna ge en överskådlig bild av innehållet i artikeln. Analysmetod I denna litteraturstudie användes en kvalitativ innehållsanalys för att analysera materialet. Denna metod innebar att insamlat material bröts ner och stegvis klassificerades för att identifiera återkommande teman och mönster i materialet (Forsberg & Wengström 2013). Författarparet upplevde denna analysmetod som avancerad till en start och ansåg att vald metodlitteratur Polit och Beck (2014) inte beskrev det tillräckligt tydligt, därför kompletterades metodlitteraturen med Forsberg och Wengström (2013) då de ansågs beskriva tillvägagångsättet på ett enklare sätt. Efter möte med handledare angående innehållsanalysen klarnade det och författarparet förstod de olika stegen. Detta kan ses som en svaghet eftersom mycket tid lades ner på egen hand för att försöka förstå tillvägagångsättet. Detta innebär att kodningen och analyseringen av materialet gjordes under en kortare tidsram. Hade analysen fått göras om hade författarparet valt att ta hjälp av handledaren i ett tidigare skede för att inte använda värdefull tid på att försöka förstå sig på analysmetoden på egen hand. Relevant data ifrån artiklarna valdes ut. Till följd av detta finns en risk att delar av materialet kan av misstag ha utelämnats från kodningen trots att det genomförts med noggrannhet. Vid sammanställningen av resultatet framträdde likvärdig data i samtliga artiklar. Detta ansågs öka trovärdigheten för litteraturstudien. Författarparets teoretiska förförståelse har i möjligaste mån satts åt sidan för att erhålla ett objektivt förhållningssätt till artiklarna och det minskar därmed risken för feltolkningar. Resultatdiskussion Syftet med föreliggande litteraturstudie var att belysa kvinnors erfarenheter av att vara könsstympade. Resultatet visar att könsstympning innebär psykiska konsekvenser (Ogunsiji m.fl. 2018; Jacobson m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004; Ahlberg m.fl. 2004; Mwarni & Gatwiri 2017; Chalmers & Hashi 2000; Isman m.fl. 2013; Berggren m.fl. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008), och fysiska konsekvenser i det dagliga livet (Chalmers & Hashi 2000; Owojuyigbe m.fl. 2017; Mwarni & Gatwiri 2017; Morison m.fl. 2004; Ahlberg m.fl. 2004; Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Berggren m.fl. 2006; Lundberg & Gerezgiher 2008; Ogunsiji m.fl. 2018) där ingreppet väcker oro och rädsla inför förlossning (Isman m.fl. 2013; Lundberg & Gerezgiher 2008; Chalmers & Hashi 2000; Berggren m.fl. 2006). Psykiska konsekvenser I resultatet framgick det att deltagarna upplevde könsstympningen som att ta en del av deras liv (Ogunsiji m.fl. 2018). Oberoende av detta så finns det kvinnor som har en inre önskan att genomgå ingreppet för att smälta in och känna samhörighet (Isman m.fl. 2013; Jacobson m.fl. 2018; Morison m.fl. 2004). Detta bekräftas av Turkmani m.fl. (2018) där kvinnorna betonade att könsstympning inte var något skamfullt eller tabubelagt i hemlandet utan ses som något att värdera högt och hylla. Trots att kvinnorna liknar ingreppet med att ta en del av deras liv så vill flera trots allt genomgå könsstympningen. Resultatet i föreliggande litteraturstudie visar att ingreppet är kulturellt betingat vilket innebär att hälso-och sjukvårdspersonal i Sverige där ingreppet inte tillhör kulturen behöver få ökad kunskap om vad det innebär. För att kunna erbjuda en personcentrerad omvårdnad som är en av sjuksköterskans kärnkompetenser krävs det en ökad personlig kunskap om ingreppet hos hälso- och sjukvårdspersonalen som arbetar kliniskt i Sverige. 17