TRÄNING FÖR TRÄNARE MATERIAL FÖR TNT Norrköping november 2007

Transkript

1 TRÄNING FÖR TRÄNARE MATERIAL FÖR TNT Norrköping november 2007 William R. Millers & Stephen Rollnicks Hur man hjälper människor att bli villiga, kunniga och redo att genomföra förändringar som förbättrar kvaliteten i deras liv. Manual för tränare. (WEB-Version) Menyer med material för tränare och förslag till strategier och övningar för grundläggande träning av deltagare i motiverande samtal. Manualens andra del är tillgänglig på engelska på MI:s hemsida. Första delen baseras till större delen på egna erfarenheter från träning m.m. Tacksam om tillämpning sker med referens till originalet C Åke Farbring

2 I n n e h å l l Innehåll 2 Förord 4 FÖRSTA DELEN 5 Exempel på schema för workshop 6 MINT:s riktlinjer 10 Riktlinjer för urval av tränare 11 Några observanda 12 Genomförandet - se exempel på schema för sidanvisningar 13 ANDRA DELEN 73 Tennismaskin/slagträövning 74 Brainstorming 75 Ge mig ett kort 76 Debriefing 77 Lägga upp en träning i MI 78 Att framkalla 79 Att väcka diskussion 80 Att säkerställa inlärning implementering 81 Att ge feedback till deltagarna 82 Negativa övningar 83 Negativa övningar del 2 84 Träning i observation och kodning 85 Obs-blad 1. Dans el brottning? Interaktionens kvalitet 86 Obs-blad 2. Dans el brottning? Hur redo är klienten 87 Obs-blad 3. Reflektioner 88 Obs-blad 4. Förändringsprat 89 Obs-blad 5. BÖRS-färdigheter 90 Personliga erfarenheter 91 Förbereda en klientroll 92 Reflektivt lyssnande övningar 93 Reflektivt tänkande 94 Formulera reflektioner 96 Övning i reflektivt lyssnande 97 Intensivträning i reflektivt lyssnande 98 Reflektering av känslor finkalibrering 99 Integrerat reflektivt lyssnande 100 Virginia Reel 102 Förändringsprat 103 Göra-språk; svensk taxonomi 104 MI sammanfattning av viktiga moment 106 Skriva för sig själv 109 Öva med coach 110 Muntlig framställning på spännande sätt 111 Tränarens demonstration 112 2

3 En förkämpe 113 Utfrågning (quiz) 114 Att sätta upp ett bra rollspel 115 Bedöma beredskap till förändring på en linje 116 Round Robin var och en i tur 117 Laget där man kullar varandra 118 Konsultlag 119 Tre i rad 120 Meningsifyllnad 121 Värdering av färdigheter 122 Videodemonstration 123 Avgörande tecken 125 Helpful responses questionnaire 126 Kursutvärdering 127 3

4 F ö r o r d MI är idag spridd till ett flertal klient- och patientverksamheter. Forskningen visar att MI kan hjälpa människor att genomföra en förändring som förbättrar hälsan och kvaliteten i deras liv. Efterfrågan på utbildning ökar och nya tränare utbildas för att svara mot efterfrågan, både internt i olika verksamheter och inom den internationella MINT. För att underlätta för nya tränare att förmedla kunskap i MI tillhandahåller vi för 2007 års TNT i Norrköping en manual, i någon mån med exempel från vår egen praktik men också från det internationella MI-nätverkets erfarenheter (i andra delen) en resurskatalog: Resources for Trainers, september 2004 ( Materialet är fritt översatt och delvis kompletterat och anpassat till ny forskning. Översättningen gjordes under sommaren 2006 (och innehåller tyvärr en del s.k. anglicismer som vi inte hunnit arbeta bort). Materialet kommer att kompletteras i samband med TNT. Det är bra om ni som tränare uppmärksammar att utbildning i MI i seminarie- och workshopform är ett viktigt första steg, där teori och grundläggande struktur i metoden förmedlas. Förståelse för hur de olika delarna i metoden relaterar till varandra är en viktig grund för vidare utveckling av praktiska färdigheter. Ett kanske ännu viktigare komplement till utbildningar och seminarier är att kunna följa sin egen utveckling med avseende på färdigheter i MI. Enligt forskningen bör det läggas en betydligt större tyngdpunkt på åtgärder om hur MI skall implementeras, hur monitoring kan arrangeras på arbetsplatsen och hur feedback skall ges. Helt färsk forskning om implementering visar att effekter av behandling till stor del kan förklaras av kvaliteten på implementering i organisationen (Greener, Joe, Simpson, Rowan-Szal & Lehman, 2007). Vi har själva som tränare erfarenheter av att ökning av rådgivares färdigheter i MI till stor del tillkommit som en effekt av monitoring och återkoppling något som också Miller och några kollegor understryker i studien Evaluating Methods for Motivational Enhancement Education (2004) 1. Säkerställande av att MI verkligen kommer att användas, fordrar en mer omfattande implementering, varav strukturerad monitoring och återkoppling är en viktig del. Stockholm i oktober 2007 C. Åke Farbring Lars Forsberg Christina Näsholm Frågor om administration, spridning el andra frågor om manualen kommuniceras med förste förf. : carl.a.farbring@telia.com; el ake.farbring@kvv.se 1 Journal of Clinical and Consulting Psychology, 72 (6),

5 F Ö R S T A D E L E N Exempel på hur en 2-3 dagars grundläggande MI-träning kan läggas upp. Observera att exemplen enbart skall ses som förslag. Det är alltid bäst att tränaren själv bestämmer upplägg som passar såväl hans/hennes personlighet bäst och är anpassat till den situation där MI skall läras ut. 5

6 Motivational Interviewing EXEMPEL PÅ SCHEMA ELLER MENY FÖR WORKSHOP I MOTIVATIONAL INTERVIEWING Moment nr Innehåll Sidhänvisning samt tid/anteckningar Hur lång tid disponerar du för träningen (avgör vilka moment som skall ingå) 1 Kort introduktion, kortfattade presentationer förväntningar (ev. linjeövning se andra delen). Struktur för utbildning önskemål? Vad är förändring? Deltagarnas egna förändringsprojekt. Eventuell övning (Velazquez) med diskussion PP-presentation. Vad är MI? Hur effektivt är MI? Vad predicerar beteendeförändring? 4 Några vanliga synsätt på motivation. MI:s definition på motivation. 5 Ambivalens. Hur evidensbaserad MI ser på ambivalens. 6 MI och teorier om förändring Två modeller för att förstå förändringsprocessen. a) Prochaska & Di Clemente b) Vilja-Kunna Fyra principer för MI - DRaKE Fyra strategier för MI BÖRS 25 9 Övningar som ansluter till metod: BÖRS Bekräfta: Alllusioner, attributioner. Empati - Bekräfta : a) Favoritläraren - samband med betyg Bekräfta empati. Att förmedla att någon blir "sedd". Återkoppla till favoritläraren. 28 6

7 Övning (1) : förmedla att personen blir "sedd" som person och inte bara som klient. 10 Tillämpning (2) - dansprogram / cocktailmingling Se övningsinstruktioner. Dansprogram måste förberedas redan från första övning Öppna frågor: känna igen (quiz-övning) Fällor genomgång Vägspärrar - motsats till lyssnande Genomgång och frågeövning Tvärtomövning Herr Nilsson och sjuksköterskan Reflektivt lyssnande (empati) - genomgång Reflektivt lyssnande: Formning av reflektivt lyssnande: Övning: Icke verbalt lyssnande (dyader). Diskussion Reflektivt tänkande 39 Övning (reflekterande frågor): Övning: reflektiva påståenden (triader). Ibland kan man slå ihop frågor-påståenden. Se övningsinstruktioner 18 Finkalibrering av känsloreflektioner Overshooting undershooting a) Mer teori: Fem nivåer av reflektivt lyssnande OBS! Man kan köra fast Rörelsereflektion! Övning i igenkännande av nivåerna i reflektivt lyssnande. Frågeövning. 42 7

8 21 Automatikövning i refl. lyssnande. Visa först genom demonstration (c:a 5-6 min) med hjälp från en deltagare = klient. Ämne: T.ex. något som jag både vill och inte vill ändra på. Demonstrera enbart refl. lyssnande. Be "klient" gör lämpliga pauser i berättelsen och reflektera! Virginia Reel, Karusell eller Tennisövning enligt instruktion. I Virginia Reel dansar varje par i c:a 2-3 min. Enbart refl. lyssnande. Det blir väldigt mycket övning och alla brukar vara helt utmattade efteråt. 22 Kompassriktning inledning och genomgång Kontinuum: förändringsprat (ett mål med MI), status quo-prat och motstånd. Presentation av t.ex. Amrheins forskning Motstånd genomgång av strategier Öva på hantering av motstånd. Ge förslag på strategiskt hantering av motstånd på klienters motståndsuttalanden. (Quiz-övning) Automatiseringsövning av motstånd: Karusellövningen, Virginia Reel eller Tennisövningen. Ex. Karusell automatikövning: Deltagarna har förberett 4-5 exempel på motstånd (kanske under lunchen) som de råkat ut för i sitt arbete. Det skall framföras med känsla! Deltagarna får öva mycket och många utvecklar under övningen "känslan" att rulla mot motstånd. En uppskattad övning! Övning i igenkännande av förändringsprat. DARN-C = fem kategorier av förändringsprat (Quiz-övning). Hur framkallar man mer förändringsprat? Hålla kompasskursen: neutrala uttalanden ur kurs. Kort beskrivning och övning. 55 8

9 28 Hålla kompasskursen: Status quo-prat. Beskrivning och övning på hantering Tilltro och hopp. Inledning. Deltagarnas egen erfarenhet av hantering av klienter utan hopp Övning Tilltro och Hopp Hjälpmedel för framkallande av förändringsprat: Utveckla diskrepans: t.ex. a) Värderingskort b) För och emot (obs! Undvik att ge klienten utrymme för att utveckla nya argument (kognitioner) mot förändring; förstärk inte ambivalensen hos dem som redan är ambivalenta (Amrhein, 2003; Ashton, 2005)! Beskriv syftet med hjälpmedlen utförligt! Slutövning på viktiga färdigheter i MI med observatörer och kodning Feedback.. Varför och hur Implementering viktigare än kurser. Monitoring, kodning, feedback. Inledning MITI MITI kodningsövning Åtta steg för att lära sig MI Individuell målplan Telefonhandledning - övning FAS II. Förändringsplan 71 Risk med att gå fram för snabbt med konkreta åtaganden och faran med att vänta (jfr Amrhein.) Tecken 9

10 38 Sammanfattning Utvärdering Hur gå vidare? 72 10

11 MINT:s riktlinjer för träning av nya tränare i MI Nätverket MINT (internationellt nätverk för MI) värdesätter kreativitet när det gäller strategier för utbildning av nya tränare. Ett flertal olika sätt att utbilda på kan vara effektiva när det gäller att lära ut andan och metoderna i MI. Nätverket strävar därför efter att stödja olika förfaranden och vill inte begränsa sätt som utbildare närmar sig uppgiften på. Inte desto mindre måste en minsta standard upprätthållas för att erhålla stöd och sponsorskap av MINT. Speciellt erfordras följsamhet till följande riktlinjer för genomförande av en TNT. 1. En TNT skall fokusera i första hand på färdigheter och metoder för att hjälpa andra att lära sig MI, inte på en klinisk eller annan tillämpning av MI. 2. Deltagare i TNT skall bedömas och accepteras på basis av tidigare träning, erfarenhet och möjlighet att använda MI. En förutsättning för deltagande i en TNT är grundläggande kunskap om MI. 3. Innehållet i en TNT skall innehålla och reflektera den vetenskapliga kunskapsbasen om MI och dess effektivitet. 4. De träningsmetoder som används i en TNT skall vila på och reflektera den nuvarande vetenskapliga kunskapsbasen om effekter av sätt att lära ut MI. 5. TNT skall tydligt främja förståelse om och förbereda tränare på att kommunicera den övergripande andan i MI som en framkallande, samarbets- och autonomistödjande metod. 6. TNT skall förbereda tränare på att stärka kompetens i empati (reflektivt lyssnande) och mer allmänt i klientcentrerade färdigheter i enlighet med andan i MI. 7. TNT skall förbereda tränare på att lära ut de semi-styrande komponenterna i MI och de specifika aspekter på tal (t. ex. förändringsprat, göra-språk (commitment language) och motstånd) som predicerar beteendeförändring och därför utgör feedback för genomförande av MI. 8. TNT skall innehålla en balans mellan (1) presentation och diskussion om träningsmetodik, (2) demonstration och erfarenhet av träningsmetoder och (3) möjlighet för deltagare att praktisera i tränarrollen i olika övningar. 9. TNT skall förbereda tränare på att värdera träning i olika sammanhang, att värdera individers och organisationers behov och att anpassa träningen flexibelt för att möta dessa behov. 10. TNT bör inte innehålla fler än 20 deltagare per tränare och inte fler än 50 deltagare totalt. 11. I genomförandet av TNT bör tränarna själva visa och modellera andan i MI i sin egen träning. 12. TNT skall innehålla en utvärdering, utvecklad i samråd och godkänd av MINT:s träningskommitté. Utvärderingen skall fyllas i vid slutet av TNT och underställas kommittén. (utkast av Bill Miller och Steve Rollnick, 28 oktober, 2004) 11

12 Riktlinjer för urval av tränare i MINT-stödd TNT 1. En MINT-stödd TNT skall ledas av minst två tränare som är medlemmar i MINT, utvalda av träningskommittén och godkända av styrkommittén för att ge träning. 2. Åtminstone en av dessa två tränare skall vara en erfaren TNT-tränare, som tidigare lett MINT-stödd TNT. 3. MINT uppmuntrar utvidgning av nätverket av erfarna TNT-tränare genom att inkludera åtminstone en ny co-tränare som inte tidigare lett MINT-stödd TNT. 4. I valet av nya TNT-tränare kommer kön, geografisk belägenhet och etnisk mångfald att vägas in. 5. Nya tränare skall tidigare på ett generöst sätt delat med sig av sin tid genom att ha deltagit i och hjälpt till i MINT och mer allmänt med att främja kvalitet i MI-träning och praktik. 6. TNT-tränare skall inte erhålla finansiell kompensation för sina tjänster under TNT. Ersättning för resa, uppehälle och måltider får erbjudas under TNT och närliggande MINT-möte. Vi rekommenderar att en träningskommitté om tre medlemmar väljs, som skall rapportera till styrkommittén om uppdrag och ansvar som hör ihop med MINT-stödda träningstillfällen. Vi erbjuder oss att vara med i denna kommitté och rekommenderar att den tredje medlemmen skall vara ordföranden i styrkommittén. (utkast från Bill Miller och Steve Rollnick, den 28 oktober 2004.) 12

13 Några observanda för nya tränare: Manualen är skriven för tränare och perspektivet i manualen är tränarens visavi nya deltagare för grundläggande MI-utbildning. Följande utgör underlag för TNT och några exempel på hur träning under respektive avsnitt kan genomföras och övas. Det är dock alltid bäst att tränare sätter egen personlig prägel på övningar och anpassar till sin egen stil. Manualen kan lämpligen ses som en meny. Undvik en genomgående didaktisk pedagogik och försök i stället att framkalla lösningar och associationer från deltagarna. Glöm inte att vara generös med positiv feedback genom hela workshopen. Rätta inte alla "fel" som framkommer - det skapar dåligt självförtroende hos deltagarna och dålig stämning. Beröm också approximationer, det som närmar sig MI. Demonstrera färdigheten själv genom att improvisera ett kortare rollspel, ev. med deltagare i workshop som tar klientrollen. Det är ofta avdramatiserande för deltagarna och det blir ofta lättare för dem att själv rollspela. Tryck på att detta är en grundläggande första träning och att det viktigaste är hur deltagarna sedan tränar själva och tillägnar sig färdigheterna. De kommer inte att lära sig MI bara genom denna workshop. Quiz-övningar d.v.s. övningar med formulär som skall fyllas i (öppna/slutna frågor, vägspärrar etc.) görs bäst i storgrupp och tillsammans. Alla får yttra sig men någon person har frågan som huvuduppgift. 13

14 Genomförandet 1. Börja med korta presentationer och några ord om förväntningar. Visa beredskap att anpassa genomförande underhand till deltagarnas förväntningar och önskemål. 2. Ett sätt att börja träna nya deltagare i MI är att introducera begreppet förändring. Vad betyder det för oss själva och för våra klienter. Flertalet av oss har förändringsprojekt, t.ex. banta, sluta röka, dricka mindre, börja motionera. Det är ofta bra att avdramatisera förändring för våra klienter och jämföra deras förändringsprojekt med våra det handlar oftast om samma mekanismer. - Låt deltagarna berätta om sina förändringsprojekt och låt dem gärna associera litet om hur svårt det kan vara att gå från vilja till handling. Skriv ned nyckelord (t.ex. bantning, svårt) på tavla eller blädderblock. Farlig strålning? - En illustrativ övning (upphovsman: Mary Velasquez), som utgår från den transteoretiska modellen, har ibland använts. Den har fördelen att den redan från början uppmuntrar till rörelse och aktivitet bland deltagarna. Beskriv stadierna i Stages of Change men utan att tynga ned den med teorin. Skriv förändringsstadierna på stora blad och lägg dem i rummets fyra hörn och relatera till förändring och förändringsbenägenhet. Beskriv samtidigt något som är "farligt" - t.ex. elektromagnetiska strömmar, onyttig mat, användningen av aspartam, eller annat som du själv bestämmer. Fråga hur beredda deltagarna är att ändra sina vanor - t.ex. sluta titta på TV, sluta prata i mobil, prata mindre, införa hands-free, öka tittavstånd för barn, sluta el. minska använda mikrovågsugn, bärbar telefon hemma, etc. Be dem ställa sig i det hörn som passar bäst. Be sedan den som är mest förändringsvillig försöka "motivera" någon av dem som struntar i varningssignalerna. Ofta försöker den mer förändringsvilliga vädja till den mindre förändringsbenägnes rationella sida, ibland med övertalning. Deltagarna upptäcker att de inte själva är så förändringsbenägna enbart utifrån rationella utgångspunkter! Avsluta med kort diskussion! Fungerade strategin? Om vi själva har svårt att genomföra förändring kan vi då förvänta oss att våra klienter skall förändra sig utifrån rationell förståelse? (Miller varnar för att "tömma ut" diskussionerna. Sluta innan ämnet är uttömt - den energi som folk laddat upp sparas till senare.) 3. Nu kan det vara lämpligt att beskriva olika synsätt på förändring inom MI. Beskriv hur MI relaterar till förändringsteorier och deras empiriska underlag. Detaljdiskussioner som direkt relaterar till färdigheter till MI bör sparas till senare. Avsluta dock presentationen med möjlighet för deltagarna att ställa frågor. 4. Visa några vanliga uppfattningar om motivation (gärna på OH) och låt deltagarna själva associera utifrån sin arbetsplats. 14

15 - Hur gör ni för att motivera? - Hur ser ni på motivationens betydelse hos er? Vanliga föreställningar om motivation Klienten är motiverad om han/hon - är allmänt samarbetsvillig - accepterar rådgivarens diagnos/problemanalys - uttrycker behov av hjälp från rådgivaren - verkar bekymrad över sin situation - följer rådgivarens råd Klienten är omotiverad om han/hon - säger emot rådgivaren - vägrar acceptera rådgivarens analys och omdöme - inte uttrycker behov av hjälp - verkar nöjd med sin situation - är ovillig att ta till sig råd Alltså... Uppmärksamheteten måste riktas mot motivera...! (inte det klienten vidhäftande adjektivet motiverad...) Motivation är sannolikheten att en person tar till sig, fortsätter och håller fast vid en specifik förändringsstrategi. (Council for Philosophical Studies, 1981; Miller 1985) 15

16 Motivation är i n t e... en personlig egenskap hos klienten. ett personlighetsdrag. statisk Motivation är... en aspekt av omvärlden, en aspekt av relationen mellan klient och rådgivare, påverkbar, en arbetsuppgift! 16

17 5. MI utgår från att människor med beroendeproblematik har en latent eller uttalad ambivalent inställning till sitt beroende. I det här avsnittet presenteras olika typer av ambivalenstillstånd och MI:s förhållningssätt till dem. Ambivalenstillstånd är ofta förlamande. MI utgår från att ambivalens om den är latent eller dold skall initieras, om den är uttalad skall den lösas. ARBETET MED ATT LÖSA AMBIVALENS - CENTRALT I MI. Omotiverad eller ambivalent? Hinder eller utveckling? Tre typer av ambivalens: närma sig - närma sig undvika - undvika närma sig - undvika Fråga: Varför fångas inte alla som röker, dricker, spelar, äter för mycket, knarkar, etc i någon av dessa konflikter? Hur kan man upprätta balansräkning? Minska önskvärdheten i problembeteende. Varning för förenkling. Värdesystem är individuella och varierar från tid till tid. Förstå sammanhang, nätverk. Klienters värdesystem kan inte förstås utanför dessa. Fråga: Hur kan det komma sig att minskad önskvärdhet i problembeteendet ändå kan öka det? (Cut yer name across me backbone/stretch me skin across a drum/iron me up to Pinchgut Island/From today till Kingdom Come!/I will eat your Norfolk Dumpling/Like a juicy Spanish plum/ Even dance the Newgate hornpipe/if you ll only give me rum! Fråga: Finns det något tillfälle när det kan vara bra att öka eller förstärka klientens ambivalens? (Amrhein 2003, Ashton 2005) 6. MI har inte utgått från någon specifik teori vid sin tillkomst och utveckling. Inte desto mindre relaterar till MI idag till några teorier som kan hjälpa till och förklara dess effektivitet. Läs mer om detta i Miller & Rollnick, 1:a el. 2:a utgåvan men gör inte detta avsnitt för tungt! Modellerna för förändringsprocessen måste dock presenteras tämligen utförligt. 17

18 Förändringen - några teorier som kan underlätta förståelsen av motivationsprocessen I. Konflikt och ambivalens - approach - avoidance. Ett hinder för förändring. II. Beslutsbalans - för och emot. (Janis & Mann, 1977) III. Prochaska & Di Clementes stadier. 1) förkontemplativt* 2) kontemplativt (tidigt och sent) 3) beslut 4) handling 5) vidmakthållande 6) återfall IV. Protection Motivation Theory (Ronald Rogers) Grad av upplevd risk & self efficacy V. Brehms (1981) reaktionsteori MI: konfrontation motstånd VI. Daryl Bems självperceptionsteori. Change talk VII. Kanfers Self-Regulation Theory * Det finns fler översättningar på stadierna på svenska för begrundande, före övervägande etc. 18

19 Prochaska och DiClementes transteoretiska stadiemodell Stages of Change; en transteoretisk modell för förändringsprocessen - enligt Prochaska & DiClemente BIBEHÅLLANDET ÅTERFALLET = att fortsätta förändringen! Nu är det lika bra att en gång --alltid köra - eller GENOMFÖRANDET What Works; ackrediterade program, behandling FÖRE ÖVERVÄGANDET Det obekymrade känsloläget BESLUTET nu får det vara nog måste ta itu med det här ÖVERVÄGANDET = det ambivalenta känsloläget FÖRBEREDANDET funderar men prövar på... börjar fråga en del. Figur. Stages Of Change. En modell för stadier i förändringsprocessen enligt Prochaska & DiClemente Modellen beskriver förändringsstadier vilka numera anses tillämpliga på all förändring. Prochaska & DiClemente gjorde sin ursprungliga forskning på rökare. I den tidiga tillämpningen av MI (Miller & Rollnick, 1991) användes modellen i huvudsak för att beskriva människor med missbruksproblem. Varje stadium i modellen följs av förhållningssätt som är optimala i olika avseenden för att komma vidare. Enligt Prochaska & DiClemente går rökare i genomsnitt genom hjulet fyra gånger innan de kommer till en mer varaktig förändring. Det anses numera vara mindre korrekt att illustrera modellen med stadier som är sinsemellan slutna (Miller 2002). Klienter kan gå mellan stadierna under en mycket kort tidsrymd - t.o.m. under ett enda samtal - beroende på vad som händer i hans/hennes omvärld men också beroende vad som händer i relationen med rådgivaren. Tillbakagång i modellen illustreras av moturspilarna. Jämförelsen med vilja-kunna modellen kompliceras av att man i stadiemodellen inte har definierat vad det är som ligger till grund för positionsbedömningen - klientens bedömning av vad han vill, vad han tror att han kan genomföra, yttre tryck från t.ex. anhöriga och till sist beredskap till förändring (prioritering). Det kan vara en sammanvägning av alltsammans men det kan också vara så att klientens varseblivning vid bedömningen är grundad på bara ett av perspektiven. Sannolikt är perspektiven inte helt kongruenta med varandra utan skulle helt enkelt föranleda olika positionsbestämningar om man diskuterade dem ett och ett i taget. Fördelen med modellen är att det ofta upplevs som mycket illustrativt att knyta konkreta rådgivarbeteenden till de olika stadierna! Skiss över rådgivarstrategier anpassade till stadierna i förändringsbenägenhet enligt Prochaska & DiClemente 19

20 Fritt efter Miller: Treatment Improvement Series 35. Före begrundandet Det obekymrade känsloläget. Klienten vill inte tänka på förändring eller kan inte Begrundandet Det ambivalenta känsloläget. Klienten är litet oroad men är samtidigt tveksam om förändring är nödvändig Skapa förtroende Försök väcka tvivel på det positiva i nuvarande levnadssätt eller en känsla av bekymmer eller oro kring drogberoendet genom att. 1. utforska betydelsen av det som föranlett nuvarande situation 2. locka fram klientens upplevelse av det problematiska i situationen 3. ge försiktig information om drogberoendets konsekvenser 4. få klienten att väga för- och nackdelar med missbruket 5. få en nära anhörig att uttrycka tvivel eller oro 6. utveckla diskrepans hos klienten mellan egen och andras uppfattning om situationen Ge visst uttryck för oro men förmedla samtidigt hopp Förmedla till klienten att ambivalens är naturligt Hjälp klienten att väga över mot förändringsbeslut genom att locka fram klientens upplevelse av föroch nackdelar med missbruket förstå skillnad mellan yttre och inre motivation och utvecklas mot den inre utforska värderingar och ställa livsstilen mot dessa betona eget ansvar, fri vilja och självkompetens för att genomföra förändring locka fram förändringsinriktade (självmotiverande) uttalanden, avsikt och åtagande från klienten locka fram klientens bedömning av självkompetens och förhoppningar på behandling upprepa och summera förändringsinriktade uttalanden 20

21 Förberedelsestadiet Början till beslut och beslutet! (kanske det sista segmentet i begrundande/ambivalensstadiet) Klienten börjar planera förändring inom en nära framtid men är samtidigt osäker på vad han/hon skall göra Genomförande Klienten börjar vidta åtgärder, ibland som experiment, men är långtifrån stabil i sitt åtagande Bibehållande ( the continuation of change ) Klienten har börjat uppnå vissa mål men arbetar med att motstå frestelser och saknad efter det positiva i missbruket Återfall Klienten står i valet mellan att köra loppet ut eller återgå till livsmål och förändringsplan klargör klientens målsättning för förändring och möjliga strategier för att genomföra den om klienten tillåter erbjud en meny av alternativ om klienten tillåter ge råd och berätta om andra som lyckats förhandla en behandlingsplan eller beteendekontrakt be klienten berätta om vilka som kan stödja förändringen be klienten berätta om hur det var när det fungerade tidigare eller för andra som han/hon känner hjälp klienten att se över och bearbeta potentiella hinder, arbete, barnpassning, resor, pengar etc. försök få klienten att offentliggöra sitt förändringsbeslut uppmuntra klienten att hålla fast vid behandlingsåtagandet och betona önskvärda konsekvenser hjälp till att formulera små steg mot målet och att vara realistisk identifiera högrisksituationer och färdigheter för att ta itu med dessa försök hitta nya förstärkare i det nya försök hitta sociala förstärkare familj, nära vänner fortsätt med att identifiera nya förstärkare hjälp klienten att hitta nya vanor och förströelser bekräfta klientens självkompetens och beslut hjälp klienten att öva beteenden för att hantera återfallsrisker bibehåll kontakt eller etablera annan stödjande kontakt resonera och understöd klientens långsiktiga livsmål stöt inte bort klienten! Hjälp klienten att snarast göra nya förändringsåtaganden hjälp klienten att analysera och se återfallet som en nyttig inlärningssituation hjälp klienten att och öva på (bättre) färdigheter i risksituationer håll kontakt och förmedla stöd och empati 21

22 Figur: Vilja-Kunna. Ett konkurrerande och pedagogiskt alternativ till stadiemodellen som numera används oftare i MI-litteraturen. 0 på den tiogradiga skalan betyder att klienten inte bedömer att förändringen är viktig alls och/eller att klienten helt saknar tilltro till att kunna genomföra den; 10 betyder att förändringen är mycket viktig och/eller att klienten har full tilltro till sin förmåga att kunna genomföra den (efter en idé av Demmel, R. & Rist, F., 2002). Motivation. Klinisk användning av modellen... Angelägenhetsgrad; hur mycket vill jag? Öka diskrepans Öka diskrepans/öka upplevelse av kompetens Öka upplevelse av kompetens Vänta med kompetens Öka kompetens Balansera Öka kompetens Balansera Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag? C. Åke.Farbring, 2002 Om en klient har mycket hög vilja till förändring men låg tilltro till att kunna genomföra en förändring är det inte lämpligt att arbeta med att försöka höja angelägenhetsgraden ännu mer. Det skulle sannolikt bara resultera i att klienten ser det hopplösa i situationen och ger upp hela företaget om att genomföra en förändring. Däremot bör man naturligtvis fokusera mer på att öka själva viljan till förändring hos en klient som har hög tilltro till sig själv men låg motivation till förändring, t.ex. genom att öka diskrepansen mellan den nuvarande problemsituationen och något som ur klientens perspektiv vore mer önskvärt. Ur den här modellen kan man härleda att balans mellan att vilja och att kunna är eftersträvansvärt för att öka sannolikheten för förändring. En fälla i arbetet med att öka motivation hos klienter kan vara att det är enklare att arbeta med att öka diskrepans och vilja till förändring, eftersom MI:s verktygslåda innehåller flest sådana verktyg, medan verktyg för att höja klienters tillit i det närmaste saknas. Skalövningarna om vilja och kunna : 0 10 används ofta för att illustrera denna teori. (Läs mer om detta i López Viets, Walker, & Miller: "Vad är motivation. En vetenskaplig analys". Kapitlet finns i boken McMurran (ed.) (2002). Motivating Offenders to Change. Chichester: Wiley.) 22

23 7. MI kan beskrivas i grundläggande och övergripande principer som sedan konkretiseras i strategier och beteenden. Principerna bör presenteras utförligt och kopplingen mellan principer och strategier bör tydliggöras. Fyra principer för att skapa inre motivation Minnesord: DR(a)KE DISKREPANS SKALL ÖKAS Öka den upplevda diskrepansen mellan klientens önskemål om ett bättre liv och nuvarande verklighet. I upplevelsen av diskrepansen skapas möjlighet att framkalla förändringssyn och förändringsprat. RULLA MED MOTSTÅND Rulla med motstånd. Att klienten visar motstånd är vad man ibland måste förvänta sig. Rådgivaren skall vara tränad i psykologisk judo d v s ha känslan av att inte nappa utan retirera och öppna andra perspektiv, omtolka det som sagts etc. En klient som visar motstånd befinner sig ofta samtidigt i ett affekttillstånd med muskelspänningar och t.o.m. kanske latent aggressivitet. Vid motstånd ska man undvika att argumentera för att inte öka motståndet; det är inte rätt tillfälle för ett lugnt och avspänt meningsutbyte. Detta kan vara svårt för rådgivaren att förhålla sig till särskilt som det kan vara frestande att påvisa logiska motsägelser etc.(se nedan). Motstånd är empiriskt klart korrelerat med misslyckande. (ARGUMENTERA INTE) Argumentera inte med klienten. Om rådgivaren hör sig själv argumentera är det dags att ändra strategi. Att övertala en ambivalent klient med rationella argument är för det mesta den sämsta strategin. (Den här principen har utgått i senare upplagan av boken (Miller & Rollnick, 2002) främst av skälet att den är formulerad som en negation. Den är också mycket nära besläktad med Rulla med Motstånd ) KOMPETENS; KÄNSLA AV ATT MAN KLARAR AV Tron på den egna möjligheten är starkt motivationsskapande. Det här är en svår färdighet och möjligen inte tillräckligt uppmärksammat kliniskt. Många klienter belastas ideligen med 23

24 andras uttalanden om deras misslyckanden och de har ofta svårt att uppamma tro på sig själva. Förmedla i stället övertygelsen att klienten kan klara av sin förändring! Hjälp klienten att omtolka försök till förändring och förmedla inte fler problem än vad klienten upplever att han/hon kan klara av! EMPATI Förmedla empati. En av de viktigaste och mest grundläggande teknikerna för att visa detta är reflektivt lyssnande. Rådgivaren koncentrerar sitt lyssnande och speglar tillbaka sin tolkning av vad klienten förmedlar. När en relation är etablerad kan det reflektiva lyssnandet även bli styrande. Det är viktigt att rådgivaren koncentrerar sig på klientens egen bild av problematiken. Den förändring som klienten genomför måste ske inom klientens egen referensram - inte utifrån rådgivarens synsätt - även om det logiskt och objektivt kan upplevas som mer korrekt. Reflektivt lyssnande hjälper rådgivaren att utforska och förstå klientens uppfattning och bild av verkligheten. Olika skolor har olika definitioner på empati. I MI definieras empati vanligen som reflektivt lyssnande. Ett annat sätt att visa empati är genom att bekräfta att se till att klienten blir sedd som person (Farbring, 2002). Den rådgivare som inte kan förmedla till klienten - oavsett vad denne gjort - att han respekterar och sympatiserar med klienten som person, minskar sannolikheten att lyckas med sitt arbete att hjälpa klienten till förändring. 2 Tolkningen av de specifika effekterna av empati (vilka ibland uppskattas till 30% av utfallet) kan inte begränsas enbart till att terapeuten upplever sig förstå och känna empati med sin klient. Det viktiga är att klienten själv känner och upplever att han/hon blivit förstådd (Taleff, 2003). Empati måste förmedlas, den bör behandlas som en beteendevariabel (se bekräfta i BÖRS; attributioner en tillämpning av empati). 2 Attributioner av intressanta egenskaper finns ej beskrivet i någon av Miller & Rollnicks arbeten, MI 1 eller MI 2 utan enbart i artiklar (Farbring, 2002; Rosengren, 2002). I MITI skulle det troligtvis kodas som MI-adherence (förenligt med MI). 24

25 8. METODER En konkretion: fyra sätt att tillämpa principerna i MI Minnesord: BÖRS BEKRÄFTA = att förmedla till någon att denne blir sedd som person och inte bara som klient. I samband med utbildningar i MI ställs ofta frågan om deltagarna tror på något samband mellan bra betyg under skoltiden och en positiv uppfattning om läraren (Carolina Yahnes övning Favoritläraren - finns beskriven i appendix. Den kan med fördel användas som inledning till detta avsnitt). Svaret är nästan undantagslöst ja och på frågan om vad det var som gjorde att de uppskattade läraren nämns ofta: han/hon fick mig att känna mig sedd som person d.v.s. inte bara som elev. Klienter behöver bli sedda som personer också, inte bara som klienter. Kommentera på ett positivt sätt saker och ting i klientens intressesfär. Lär dig namnet på fru, barn etc. Formulera dig i du-språk. Bekräfta någon kan man göra genom att göra 1. Allusioner. Kommentera i positiva ordalag något som redan sagts eller gjorts av klienten. Jag uppskattar att du kom i tid idag Det där låter som ett bra förslag Det har verkligen varit trevligt att prata med dig idag Det där uttryckte du verkligen bra Attributioner. Tillskriv den person du arbetar med en positiv eller intressant egenskap. Du är litet av filosof faktiskt, du tänker mycket på saker och ting Du är den sortens person som bryr dig mycket om andra människor Du verkar vara en person med ledaregenskaper - folk bryr sig om vad du säger Du är en människa med hög integritet, du tycker inte om att prata illa om andra Det finns litet av konstnär i din personlighet, du tycker om att skapa Du klarar av att hantera negativt tryck från andra. Du är den sortens person. 25

26 Att kunna förmedla till en klient att man tycker att han/hon är intressant och positiv som person kan vara en genväg till den kvalitetsnivå på relationen som är nödvändig för att kunna arbeta med och underlätta förändring (Farbring, 2002). ÖPPNA FRÅGOR Öppna frågor, d.v.s. frågor som inte kan besvaras med ett enstaka ord t. ex. ja eller nej är den typ av frågor som ger klienten möjlighet att utforska sin situation. Slutna frågor har en annan karaktär och leder ofta in i frågor- och svarfällan, expertfällan etc. REFLEKTIVT LYSSNANDE Detta anses av Miller vara den viktigaste färdigheten i MI och beskrivs ofta som en operationell definition av empati. Den beskrivs ibland också som att följa med klienten i hans utforskande och ibland som dans i motsats till brottning (metafor: Jeff Allison) som närmast motsvarar argumentation och ofta leder till motstånd hos klienten. Att följa med är den grundläggande förutsättningen för att förstå klientens upplevelse av sin situation och dennes referensram. All varaktig förändring måste ju ske inom klientens referensram även om den ter sig annorlunda än rådgivarens och t.o.m. kan upplevas som felaktig eller stötande. I en helt ny relation brukar man rekommendera att det reflektiva lyssnandet sker på en ytligare nivå. Det har då ingen styrfunktion annat än möjligen om reflektionen medvetet hänsyftar på ett bestämt urval i en längre berättelse. När en relation är mer etablerad eller åtminstone känns trygg kan lyssnandet ske på en djupare nivå och också användas som styrmedel. Då väljer rådgivaren att reflektera på det som han ansett leda framåt i klientens berättelse. Rådgivaren kan också lägga till något moment, t.ex. en känslomässig dimension, som också kan föra utforskandet framåt. Även djupare reflektioner kan emellertid få samtalet att stanna av; man kan uppleva att rörelse saknas i samtalet. Reflektioner kan ibland om kompassen hos rådgivaren inte fungerar - också förstärka en negativ tankegång. En avancerad form av reflektivt lyssnande fortsättningsreflektion (eng.: continuing the paragraph) - föregriper det som klienten kan förväntas (eller borde) säga. Den vilar ibland på en hypotes och kan fungera som retning för en ny tankegång och sätta igång en rörelse. Oftast är det en medveten styrning från rådgivaren, en inbjudan till en ny utveckling av samtalet. Klienten: Jag har nog egentligen aldrig lidit särskilt mycket av mitt missbruk. Rådgivaren - alt. 1.: Det har inte vållat dig så mycket besvär. /ytlig reflektion Alt. 2.: Men du tänker kanske att det hade varit bra om du hade gjort det så att du hade kunnat göra något åt det litet tidigare. /fortsättningsreflektion Eller Klienten: Jo, en av mina bästa kompisar har faktiskt lyckats lägga av. Rådgivaren - alt. 1.: Han ledsnade på missbruket till slut. /ytlig reflektion Alt. 2.: Och du skulle bra gärna vilja vara i samma situation som han nu. /fortsättningsreflektion. Utformningen av reflektivt lyssnande måste anpassas till klientens inlärningsstil och språkbruk. Det är lätt hänt att en rådgivare reflekterar utifrån sin professionella roll och att vägspärrar riskerar att blockera kommunikationen. Den här parafrasen t. ex. är inte så välfunnen för genomsnittsklienten.: 26

27 Klienten: Jag försöker låta bli att tänka på allt det där obehagliga men det är svårt. Rådgivaren: Dina kognitioner är inte så lätt utsläckta just för tillfället Rådgivaren har förutom att upprätta en vägspärr också demonstrerat expertfällan i MI. SUMMERA Rådgivaren kan använda summering genomgående under samtalet med klienten för att belysa och understryka betydelsen av något som sagts och framför allt upprepa förändringsinriktade uttalanden som klienten gjort. Därigenom får klienten höra det som han/hon sagt tidigare och sannolikheten för förändring kanske ökar. Summering kan indelas i tre kategorier. 1. Hopsamlande summering som används just för att förstärka förändringsprat under pågående samtal. Fortsättningen är ofta : och sedan då. 2. Sammanbindande summering har ett delvis annat syfte. Rådgivaren vill genom denna summering inbjuda klienten att se ett samband mellan vad som sägs nu och vad som sagts tidigare. Ofta kan detta vara till hjälp för att förstå ambivalens, att klienten kan uppleva en och samma sak på olika sätt. Använd i sådana fall hellre och i stället för men när det gäller att binda samman komponenter som går emot varandra. Men har en icke-accepterande betydelse med avseende på vad som sagts innan, vilket strider mot vad vi vill förmedla om ambivalensens naturliga karaktär: "å ena sidan och å andra sidan". 3. Övergångssummering sker vid byte från ett fokus till ett annat eller vid övergång från ett stadium i förändringsprocessen till ett annat. Denna variant används också ofta bara för att summera vad dagens samtal handlat om och det eventuellt positiva resultatet av det. Inled i så fall ofta med en förklaring till vad som följer: Jag undrar om jag får sammanfatta litet av vad vi pratat om idag Är det ok för dig om jag gör det nu? När summeringen är gjord bör man avsluta med: Har jag missat något eller är det något du vill tillägga? Summeringar av status quo kan med fördel göras i imperfektform och inleda summeringen medan uttalanden som varit förändringsinriktade bör göras i presens och avsluta sammanfattningen. 27

28 ÖVNINGAR SOM ANSLUTER TILL METODAVSNITTET. 9. BEKRÄFTA Vad betyder människan som motivatör Vad tror du handläggaren som person betyder för att motivera någon? Vad tror du behövs för att motivera? Hög teoretisk utbildning... - pondus...? Hur var din favoritlärare när du gick i skolan? Hur gick det för dig i det ämnet? FAVORITLÄRAREN - efter Carolina Yahne + åsikt om läraren betyg Finns det något samband? motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring Övningen används i många olika sammanhang bl.a. för att få deltagarna att använda eget personligt erfarenhetsmaterial i utbildningen. Samtliga deltagare brukar se ett starkt samband mellan egna betyg och att de hade en positiv uppfattning om sin lärare. På frågan om varför brukar svaren vara i följande ordning: - han/hon var en god pedagog - han/hon var alltid rättvis - han/hon såg mig som person! Övningen är en bra inledning till avsnittet om bekräfta. Klienter behöver bli sedda som personer och inte bara som klienter. 28

29 B E K R Ä F T A - översikt Reflekterande lyssnande har en bekräftande karaktär i sig självt men stödjande och bekräftande yttranden har sin också sin plats, särskilt när samtalet blir väldigt probleminriktat och påfrestande för klienten. Bekräftande yttranden uttrycker förståelse och uppskattning för klientens arbete med sig själv. Bekräftelse kan också ske genom att klienten blir sedd som person. I. Allusioner på det som yttrats (sakinnehåll) - Jag förstår att det är jobbigt för dig att prata om det här... - Jag tycker att det är jättebra att du vill ta itu med dom här problemen... - Du visade att du har mycket resurser och positiva egenskaper att bygga på... - Du visade ju att du verkligen kunde.. - Det måste ha varit jättesvårt för dig... och du klarade det! II. Positiva attributioner (person) = att se någon - Du är litet av en filosof egentligen. Du tänker mycket på saker och ting. - Du är en sån som bryr sig mycket om andra människor - Du är ju konstnärligt lagd - Du har mycket ledaregenskaper. Andra människor lyssnar på dig - Du är en människa med hög integritet 29

30 ÖVNING på BEKRÄFTA Deltagare: Pelle och rådgivaren. Förutsättning: Pelle och rådgivaren har träffats några gånger tidigare. Rådgivaren bedömer att Pelle är i början av det ambivalenta (kontemplativa) stadiet i förändringsmodellen. Rådgivaren har som hypotes att han skall arbeta med att öka diskrepans för att till att börja med befästa ambivalensen Här är dock syftet snarast att prata med Pelle och förmedla att han ser Pelle som person. Föregående möte med handläggaren slutade inte i samförstånd. Pelle är 34 år och har en son Adam på 6 år som han pratar mycket om men sällan träffar. Kontakterna med Adams mamma, fästmön (?) Birgitta är inte så frekventa som Pelle skulle önska; Birgitta bor för tillfället i enlighet med socialtjänstens krav hemma hos sin mamma. Pelle har missbrukat narkotika och alkohol sedan han var år. Han har sporadisk kontakt med en bror, Lasse 34 år som nyligen köpt villa, och en syster, Lisa 26 år som är sambo med Fredrik och har två barn, Ulrika och Tobias. Ingen av syskonen har missbrukat. Pelles mamma, Ulla, som Pelle ofta talar med och har en varm kontakt med har nyligen genomgått en operation för magsår. Pelle är mycket intresserad av fotboll och är hängiven AIK:are. En gång i tiden spelade Pelle några matcher som back i AIK:s A-lag. AIK förlorade senaste hemmamatchen på Råsunda mot IFK Göteborg med 3-0. När Pelle kommer till mötet med rådgivaren har han en keps på sig som det står Black Army på. Han tar inte av sig kepsen när han kommer in. Pelle säger sig i och för sig vara intresserad av något form av motivationsbehandling det skulle kanske förbättra hans och Birgittas situation - men han har dåliga erfarenheter sedan tidigare. Många försök på behandlingshem har slutat med återfall. De flesta av de behandlingshemmen arbetade med 12-steg och Pelle har nu fått en viss aversion mot det programmet. Rådgivaren måste åstadkomma en verkställighetsplan för Pelle som har skyddstillsyn efter ett antal stölder och narkotikaförseelser (alt. fängelse 1 år p.g.a grövre stölder och narkotikabrott). Rådgivaren möter Pelle längst ned i korridoren och de gör sällskap in i samtalsrummet. Hur gör rådgivaren för att visa att han ser Pelle som person? Rådgivaren skall öva på att förmedla till Pelle att han blir sedd som person! 30

31 10. BEKRÄFTA COCKTAILPARTY (Deltagarna för loggbok med vilka de övat, söker upp dem och ger positiv återkoppling under en fikarast): Cocktail-mingling! MINNESLISTA ÖVNINGAR Skriv ned vem du övat med och något positivt som du senare vill förmedla till din partner. ÖVNING. Partner:.. Noteringar:. ÖVNING. Partner:.. Noteringar:.. ÖVNING. Noteringar: Partner:.... ÖVNING. Partner:.. Noteringar: ÖVNING. Partner:.. Noteringar:. 31

32 11. Öppen eller sluten fråga? Öppen Sluten 1. Vad är det som tycker är bra med att röka hasch? 2. Var är du uppvuxen? 3. Vad vill du göra med ditt missbruk - sluta, dra ner på eller fortsätta som nu? 4. Är du beredd att komma hit en gång i veckan? 5. Vad var det som gjorde att du kom idag? 6. Är det så bra att ha en partner som också missbrukar? 7. Har du funderat på att börja promenera för att gå ner litet i vikt? 8. Är det inte viktigt för dig att ha något djupare mål för ditt liv? 9. Hur har du tidigare tacklat problem som har uppstått i tillvaron? 10. Är du beredd att försöka med det här rådet tills vi ses nästa gång? 11. På vilket sätt är det här ett problem för dig? 12. Bryr du dig egentligen om din hälsa? 13. Vilket är den viktigaste anledningen för dig att lägga av med spriten? 14. Vill du bestämma dig för någon särskild tidpunkt när du vill lägga av? 15. När har du tänkt att lägga av? 16. Hur funderar du egentligen kring det här med att sluta knarka? 17. Är det här en öppen fråga? 18. Hur har ditt missbruk sett ut under de senaste 10 åren? 19. När började du använda amfetamin? 20. Vad var det som gjorde att du började med amfetamin? 21. Hur mycket alkohol dricker du under veckan? 22. Kan du berätta litet om ditt alkoholmissbruk! 23. På vilket sätt kan jag hjälpa dig med ditt missbruksproblem? 24. Tror du att jag kan hjälpa dig med att komma till rätta med missbruket? 25. Har du några andra vänner än missbrukare? 26. Tror du att du har du sårat dina föräldrar genom att knarka? 32

33 27. Kan man vara en bra pappa även om man har missbruksproblem? 28. Vilka positiva upplevelser får du genom ditt missbruk? 29. Känner du dig lugnare och mer harmonisk när du har tänt på? 30. På vilket sätt har missbruket påverkat förhållandet till dina barn? 31. Finns det mycket missbruksproblem i din släkt? 32. Hur skulle du vilja att ditt liv såg ut om fem år? 33. Är du beredd att satsa på den här behandlingsplanen som vi har gjort upp? 34. Vilka hinder ser du som skulle få planen att misslyckas? 35. Tror du att du har jobb och bostad om fem år? Egna exempel på slutna frågor: Egna exempel på öppna frågor: 33

34 Som inledning till det viktiga avsnittet om reflektivt lyssnande brukar Thomas Gordons vägspärrar beskrivas. Det betyder inte att dessa sätt att kommunicera alltid är fel men de är inte lyssnande och det kan vara pedagogiskt att beskriva skillnaden. Samtidigt kan det vara lämpligt att beskriva FÄLLOR i kommunikation med klienter. 12. FÄLLOR. En kort beskrivning av (särskilt den myndighetsutövande) rådgivarens fallgropar i kommunikation med klienter. Vilka känner deltagarna igen? FÄLLOR Frågor- och svarfällan Ett vanligt mönster; handläggaren vill ha information men lockar in klienten i passivitetsfällan (som han förmodligen trivs bra med.) Huvudregel: ställ inte 3 frågor i rad. Konfrontations- och förnekelsefällan Vid konfrontation uppstår risken att klienten känner sig tvingad att försvara sitt missbruk. Ingen tycker om att förlora en argumentation eller att bli överbevisad om att man har fel! Expertfällan Klienten lockas ånyo in i en passiv roll när handläggaren berättar om sin erfarenhet och allt han vet. Den rollen kan kanske passa in senare, men inte i ett motivationsbyggande stadium. Etikettfällan Rådgivare och terapeuter vill ibland gärna ställa diagnoser. Detta kan väcka onödigt motstånd. Etiketter upplevs ofta som kränkande. Klienten skall inte behöva känna att han står till svars. Tidiga fokuseringsfällan (Kanske vanligast ) Det är ibland lockande att snabbt hitta problemet. Klienten vill kanske hellre tala om hela sin levnadsbild i vilken problemet kanske bara är en naturlig följd. Klanderfällan Vems är felet, vem kan man skylla på? Här finns utrymme för försvarsattityder som skadar motivationsbyggandet. Gör klart att förändring inte har någonting att göra med vems felet är motivational interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial, Miller & Rollnick använder ibland en tvärtom-övning för att visa på skillnaden mellan konfrontativ rådgivning och MI. Sådana övningar lockar ofta till skratt och kan ibland också vara illustrativa. Invändningar mot att använda övningar av detta slag brukar hänvisa till att detta inte är MI och att rollspel som är felaktiga ur inlärningssynpunkt inte är ortodox inlärningsmetodik. Ett scenario (herr Nilsson och sjuksköterskan) som kan vara användbart som exempel (det är lätt att hitta på egna) kan utgöra illustration (följer efter vägspärrar). Den bör även kopplas till genomgång av vägspärrarna. 34

35 13. Thomas Gordons tolv vägspärrar A. Ge direktiv, bestäm B.. Varna eller hota C. Ge råd, föreslå, ge lösningar D. Övertala med hjälp av logik, föreläs, diskutera E. Moralisera, predika, prata om plikt F. Bedöm, kritisera, redovisa annan uppfattning, klandra G. Instäm, ge beröm och uppskattning H. Förlöjliga, belägg med skamkänslor I. Tolka, analysera K. Ge stöd, sympatisera, trösta L. Fråga på ett forskande sätt (för att snabbt få en bild av problemet) M. Visa avståndstagande, var tankspridd, skämta, byt samtalsämne Yttrande 1) Vad jag skulle göra är att... 2) Du borde... 3) Vad får dig att känna så? 4) Det där är ju faktiskt löjligt... 5) Säg inte så... 6) Faktum är att... 7) Så menar du egentligen inte 8) Varför det? 9) Du måste nog behandla henne bättre om du inte vill förlora henne... 10) Där har du ju fel. 11) Snälla du, så illa är det nog inte 12) OK, det där skall vi tala om en annan gång 13) Där tror jag du har alldeles rätt 14) Det där påminner mig om när jag själv... 15) Ja, men... 16) Hur tänkte du när du gjorde det... 17) Gör du på det sättet så hamnar du i trubbel 18) Vet du vad ditt verkliga problem är? Vägspärr nummer A - M 35