Motiverande samtal. för att uppmuntra fysisk aktivitet

Transkript

1 Motiverande samtal för att uppmuntra fysisk aktivitet s t u d i e h a n d l e d n i n g

2 Motiverande samtal för att uppmuntra fysisk aktivitet Studiehandledning

3 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2009 ISBN: FÖRFATTARE: Lars Forsberg, Kerstin Forsberg, Owe Berglind GRAFISK PRODUKTION: Typoform AB TRYCK: Strömberg, stockholm, 2009

4 Innehåll 5 Förord 6 Studiehandledningens syfte 7 MI-pedagogik 9 Några pedagogiska hjälpmedel 12 Att tänka på i samband med en utbildning Praktiska förberedelser Övningar och introduktioner Presentation av lärare och deltagare 13 MI:s syn på förändring 13 Agenda för utbildningen 15 Agenda som ett verktyg i samtalet 15 Förväntningars betydelse 16 Prochaska och DiClementes transteoretiska stadiemodell skalor om att vilja förändra sig 20 Lyssnandeövning 21 Thomas Gordons tolv vägspärrar 22 Fyra principer för att skapa inre motivation 23 Text om empati 23 MI-anda 24 Ambivalens 24 Färdigheter fyra sätt att underlätta tillämpning av MI 25 Övningar som ansluter till metodavsnittet börs 28 Övning: Minirollspel 32 Introduktion till reflektivt lyssnande 33 Reflektioner 34 Kompassriktning inledning 36 Motstånd motståndshantering 37 Motstånd 38 Förändringsprat 38 Status Quo-Prat 41

5 45 Bilaga 1 46 Bilaga 2 51 Bilaga 3 53 Bilaga 4 55 Bilaga 5 56 Bilaga 6 57 Bilaga 7 59 Referenser 4

6 Förord Fysisk aktivitet är en av flera förutsättningar för en god hälsa. En stillasittande livsstil utgör idag ett mycket stort folkhälsoproblem, det är därför viktigt att utveckla metoder för att främja fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet på recept (FaR ) är en arbetsmetod som kan användas av den svenska hälso- och sjukvården i samverkan med motiverande samtal (MI) för att åstadkomma beteendeförändring. MI har starkt vetenskapligt stöd och har spridits i olika klient- och patientverksamheter och används idag bland annat inom hälso- och sjukvården för att främja goda kostvanor och fysisk aktivitet. Bland annat har metoden bidragit till ett minskat intag av salt, minskat intag av mättat och totalt fett, ökad frukt- och gröntkonsumtion och eventuell viktminskning. Motiverande samtal har även bidragit till bättre deltagande och bättre upprätthållande i kost och fysisk aktivitetsprogram på lång sikt. MI kan hjälpa människor att genomföra en förändring, vilken förbättrar hälsa och livskvalitet. Metoden kan kanske minska frustration hos vårdgivare i deras strävan att hjälpa patienter och klienter. För att underlätta för nya tränare att förmedla kunskap i MI finns nu en manual sammanställd med övningar och korta introducerande förklaringar till de olika delarna i motiverande samtal. Manualen utgår från det internationella MI-kollektivets resurskatalog, Resources for Trainers ( En utbildning i MI i seminarieform är ett första steg till goda färdigheter i att genomföra motiverande samtal. Viktigt är dock att lägga tyngdpunkt på kompletterande åtgärder om hur MI skall implementeras. Ett annan viktigt aspekt är att möjliggöra sin egen utveckling i MI på arbetsplatsen genom att inför en regelbunden, vidmakthållande träning av vårdgivares MI-färdigheter. Ett särskilt tack riktas till Kerstin Forsberg, Lars Forsberg och Owe Berglind, för deras insatser i framtagandet av studiematerial och iscensättandet av kurs för utbildare i MI med speciellt fokus mot fysisk aktivitet på recept (FaR ). Östersund, maj 2009 Sarah Wamala Generaldirektör 5

7 Studiehandledningens syfte Syftet med studiehandledningen är att vara ett stöd för utbildaren när det gäller att planera, genomföra och utvärdera utbildningar i MI. Studiehandledningen är skriven för tränare och perspektivet i manualen är tränarens med avseende på nya deltagare för grundläggande MI-utbildning. Följande utgör underlag för TNT (Training New Trainers i Motiverande Samtal) och ger några exempel på hur träning under respektive avsnitt kan genomföras och övas. Manualen kan lämpligen ses som en meny. Undvik rena föreläsningar. Försök i stället framkalla funderingar, synpunkter, eventuella lösningar och andra associationer från deltagarna. Kom ihåg att vara generös med positiv feedback. Demonstrera färdigheten själv genom att improvisera ett kortare rollspel, till exempel med deltagare som tar klientrollen. Det är ofta avdramatiserande för deltagarna och det blir lättare för dem att själv rollspela. Tryck på att detta är en grundläggande första träning och att det viktigaste är hur deltagarna sedan tränar själva och tillägnar sig färdigheterna. De kommer inte att lära sig MI enbart genom denna kurs för utbildare i MI. Övningar med formulär som skall fyllas i (öppna/slutna frågor, vägspärrar etc.) görs bäst enskilt för att sedan i storgrupp och tillsammans gå igenom svaren. Alla får yttra sig men någon person har frågan som huvuduppgift. 6

8 MI-pedagogik Med MI-pedagogik menas att man i undervisningen anstränger sig att tilllämpa den hållning: MI-anda, kommunikationsfärdigheter/samtalsverktyg och strategier som präglar MI. Empati och deltagarcentrering. Att vara genuint intresserad av, försöka förstå, ta hänsyn till och i möjligaste mån utgå från deltagarnas perspektiv. Grundläggande respekt. En grundläggande respekt för deltagarnas kunskap och kompetens. Utforskande stil. Tanken att i möjligaste mån hämta kunskap, idéer och tankar från deltagarna och bygga på den i den fortsatta undervisningen. Samarbete. Se undervisningen som ett samarbetsprojekt, där utbildare och deltagare är jämlika, var och en med sina kunskaper. Autonomi. Visa respekt för och betona deltagarnas rätt och frihet att själva bestämma om de efter utbildningen väljer att tillämpa MI i sitt dagliga arbete eller inte. Egen aktivitet. Hög grad av konstruktiv egen aktivitet ökar sannolikheten att kunskapen integreras och tillämpas i praktiskt vardagsarbete. Aktivt lyssnande. En MI-pedagog har möjlighet att i sin hållning praktisera MI:s kommunikationsfärdigheter i stor utsträckning. Öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar passar i många undervisningssituationer. Detta, som parallella processer till det klientarbete som är deltagarnas uppgift. Utbildaren blir på så vis en modell. Självobservation, självreflektion, integrera ny kunskap. Ge utrymme för självreflektion och tid att integrera ny kunskap. Här har öppna utforskande frågor med fokus på hur deltagarna tänker, resonerar och reflekterar över sig själv i rollen som behandlare en given plats. Selektiv förstärkning av motivationskomponenter. Insikter, motivationsskapande diskrepansupplevelser, positiv resultatförväntan samt kompetenskänsla och tilltro till egen förmåga. Locka fram och stärk förändringsyttranden från deltagarna omkring egen förändring. Stöd och uppmuntran. Var särskilt uppmärksam på att i möte med ny kunskap uppstår diskrepansupplevelser vilka riskerar att skapa uppgivenhet 7

9 och sänkt kompetenskänsla. Möt dessa varsamt, med respekt, stöd och uppmuntran. Utbildningssituationen innebär i sig att delta i en egen förändringsprocess. Räkna med att deltagarna i möte med MI är olika beredda att ta till sig och att tillämpa delar av MI i praktiken. Stages of Change-tänkandet och Readines to Change-tänkandet är lika tilllämpbart i undervisning som i patientarbete. Möt och hantera motståndsreaktioner. Se eventuellt motstånd från deltagare på motsvarande sätt som när det gäller patientperspektivet. Det vill säga som naturliga reaktioner, möt dessa med respekt och använd MI:s förhållningssätt, samtalsverktyg och strategier för att förebygga och hantera motstånd. Ambivalens. Visa respekt inför deltagarnas eventuella ambivalens inför att börja använda MI i det dagliga arbetet. Betona att ambivalensen kan vara en resurs i deltagarnas egen utveckling. Förebygg motståndsreaktioner genom att ge en möjlighet att påverka och välja. Visa respekt för att det finns andra arbetsmetoder, som fungerar väl så bra som MI. Lägg band på din egen rättningsreflex! 8

10 Några pedagogiska hjälpmedel VÄRDERING AV DELTAGARES FÖRKUNSKAPER Att använda strukturerade färdigheter i början av en träningsomgång kan hjälpa tränaren att bestämma hur träningstiden ska läggas upp. Det ger en idé om nivån att utgå från och variationerna i den grupp du ska arbeta med. ÖVERSIKT: Det är svårt att veta hur skickliga deltagare är i grundläggande färdigheter, vilka är avgörande för MI-samtal. Tränaren kan använda ett frågeformulär eller göra ett rollspel för att fastställa vad som behöver tränas i början av träningsomgången. Till exempel, om deltagarna kan göra bra reflektioner utan att komma med dömanden eller konfrontationer, kan tränaren välja att fokusera på andra MI-färdigheter. Men om deltagarna inte redan har grundläggande färdigheter i reflektivt lyssnande, blir det svårt att gå vidare och tränaren kommer troligen att besluta att lägga mer tid på det området. RIKTLINJER: Du kan fylla i färdighetsformulär före träningens början om du har möjlighet. Om detta görs i början av träningen, så gör det till en skojig övning. Du kan introducera övningen som ett sätt att få veta deltagarnas arbetsvillkor. Exempel: The Helpful Responses Questionnaires, se bilaga 5, är ett formulär som tillhandahåller ett batteri av uttalanden från hypotetiska klienter och som vårdgivaren ombeds att svara på skriftligt: Vad skulle du kunna tänkas säga om en klient sa så här? En sådan uppgift kan göras igen efter en träning. Detta fungerar bäst när frågeformuläret har anpassats för den aktuella träningen. Använd klientuttalanden som avspeglar deltagarnas arbetssituation. Videodemonstration Tränaren använder videoband/dvd för att demonstrera färdigheter och öka förståelsen. Översikt: En videodemonstration följs ofta av en kort föreläsning och används för att illustrera en särskild metod eller ett begrepp. En video/dvd kan också hjälpa till att föra samman olika tekniker i en strategi och användandet av dessa. Riktlinjer: Deltagarna ges specifik muntlig eller skriftlig instruktion som ledning vid visningen eller så görs avbrott i visningen vid vissa sekvenser för att deltagarna ska ges tillfälle att ta del av samspelet i samtalet. Exempel: Hästsvansen visas för att demonstrera MI-anda. Deltagarna ombeds leta efter element som utmärker samtalet. 9

11 Att sätta upp ett rollspel Deltagare ges instruktioner om hur de ska genomföra en övning. Översikt: Tränaren talar om vilka saker som ska övas, vilka uppgifter deltagarna har och kan även ge förutsättningen för avslutande genomgång av övningen. Riktlinjer: 1. Formulera målet med övningen. 2. Ange hur många som ska vara i varje grupp. 3. Precisera allas uppgift. 4. Ange tiden för övningen. 5. Säg vad de ska göra om de tycker att de genomfört uppgiften t.ex. byta roller. Efterfråga frågor och försäkra dig om att var och en vet vad som ska göras samt tydliggör vilka eventuella signaler som du kommer att använda. Exempel: Tränaren, som har introducerat begreppen för deltagarna och demonstrerat hur de utförs, ger nu ett tillfälle för att öva och sätter upp rollspelet. Jag skulle vilja att ni delar upp er 2 och 2, inte än, låt mig först tala om vad ni ska göra. Först vill jag att ni bestämmer vem ska vara lyssnare respektive den som pratar. Om du är lyssnare vill jag att du övar användandet av OARS, se bilaga 1. Ditt arbete är inte att lösa problem, bara att förstå så gott du kan. Försök så mycket som möjligt att använda OARS i det du gör. Den som pratar ska vara en klient som kommer till vårdcentralen på sitt andra besök. Du har varit sjukskriven för trötthet och muskelvärk och du kämpar med om du ska gå tillbaks till ditt arbete med de konsekvenser som det innebär. Du ska vara ambivalent men var inte för svår. I huvudsak tänker du att du ska gå tillbaka men tvekar ändå. Ni får 10 minuter för att öva. Om ni skulle bli klara tidigare, innan jag säger till, byt gärna roller men var snäll och fortsätt öva. Sluta inte öva och börja diskutera övningen. Förstår alla rollerna? Notera: Vanligen är det någon som inte har lyssnat. Gå därför runt tidigt för att se om någon kört fast eller inte kommer igång. 10

12 Kolla läget i kursen Det kan vara klokt att som tränare då och då kontrollera hur träningen tas emot, deltagarnas önskningar etc. Översikt: Bra träning kännetecknas sällan av att följa ett förutbestämt schema. Goda tränare efterhör regelbundet hur deltagarna tar emot informationen och övningarna, vilket kan vara en värdefull källa till återkoppling och att rätta till missförstånd. Riktlinjer: Tränaren kan be om numerisk återkoppling eller skriftlig. Exempel: Jag har just berättat om de fyra principerna i MI och vi är klara att gå vidare till en övning. Låt oss se vad ni för frågor så här långt? Vi har just avslutat första dagen i kursen och jag skulle vilja få reda på vad ni tycker. Vilka saker skulle ni vilja att vi gick mer in på eller övade mer? Vad är det som ni särskilt vill att vi ska täcka imorgon? Utfrågning Utfrågningen tillåter deltagare att värdera sin förståelse av begrepp som de har introducerats till. Vanligen används ett självtest. Översikt: Förbered en uppsättning frågor som formulerats i syfte att hjälpa deltagarna att känna igen begrepp (exempelvis åtagande om förändring ) eller göra en viktig åtskillnad som exempelvis öppna gentemot slutna frågor. Riktlinjer: Dela ut frågorna och ge deltagarna tillfälle att svara. Du kan förbereda de rätta svaren och be deltagarna om deras åsikt och varför. Exempel: Åtagande om förändring, öppna gentemot slutna frågor Notera: Små grupper kan skapas som arbetar tillsammans. 11

13 Att tänka på i samband med en utbildning Det ankommer på lärarna att bedöma vilka moment och övningar som skall genomföras och på vilket sätt, beroende på målgrupp, tidsramar etc. Med tanke på att MI handlar om att lära in strategier och praktiska färdigheter är det lämpligt att utbildningen delas upp i två delar. Inledningsvis två dagar som följs av dag tre efter någon/några veckors uppehåll. Detta för att deltagarna under uppehållet skall få tillfälle att praktisera kunskaperna och färdigheterna i det dagliga arbetet. Erfarenheterna från detta, samt eventuellt inspelade samtal och återkoppling på dessa, blir därigenom det naturliga innehållet för agendan under den avslutande dagen. Utifrån våra erfarenheter fungerar inlärningen bäst om så många som möjligt av övningarna genomförs tre och tre, där en av deltagarna får vara observatör. Det är önskvärt att avsätta tillräckligt med tid för varje övning så att alla tre får pröva rollen som behandlare, patient och observatör. Det är viktigt att ge tydliga instruktioner inför varje övning så att var och en förstår hur övningen är tänkt att genomföras och att alla förstår sin uppgift. Efter varje övning är det viktigt att det finns tid avsatt för en grundlig utvärdering av övningen. Vilka erfarenheter gav övningen? Vilka känslor väckte den? Går det att generalisera erfarenheterna från övningen till det dagliga arbetet? Detta är några exempel på frågor som kan vara lämpliga att ställa. Vi utgår från att lärarna är så förtrogna med begrepp och uttryck inom MI att några förklaringar av dessa inte är nödvändiga i det här materialet. Praktiska förberedelser lokal teknisk utrustning material gruppstorlekar namnskyltar förtäring. 12

14 Övningar och introduktioner Presentation av lärare och deltagare Presentation av läraren/lärarna görs så kortfattat som möjligt och inkluderar i första hand sådant som är relevant för utbildningen, som till exempel egen erfarenhet av att använda MI i kliniskt arbete. Presentation av deltagarna med namn, arbetsplats och arbetsuppgifter. Om någon/några deltagare redan har erfarenhet av MI kan det vara en värdefull information när det gäller formeringen av grupper inför olika övningar. MI:s syn på förändring Det är lämpligt att beskriva MI:s syn på förändring med ett övergripande bildspel med empiriskt stöd. Detaljdiskussioner som direkt relaterar till färdigheter till MI bör sparas till senare. Avsluta dock presentationen med möjlighet för deltagarna att ställa frågor. Visa några vanliga uppfattningar om motivation. Låt deltagarna själva associera utifrån sin arbetsplats. Vanliga föreställningar om motivation Klienten är motiverad om han/hon är allmänt samarbetsvillig accepterar rådgivarens diagnos/problemanalys uttrycker behov av hjälp från rådgivaren verkar bekymrad över sin situation följer rådgivarens råd. Klienten är omotiverad om han/hon säger emot rådgivaren vägrar acceptera rådgivarens analys och omdöme inte uttrycker behov av hjälp verkar nöjd med sin situation är ovillig att ta till sig råd. Motivation är sannolikheten att en person tar till sig, fortsätter och håller fast vid en specifik förändringsstrategi. 13

15 Motivation är inte en personlig egenskap hos klienten ett personlighetsdrag något statiskt. Motivation är en aspekt av omvärlden en aspekt av relationen mellan klient och vårdgivare påverkbar en arbetsuppgift. Förändringen några teorier med anknytning till motivationsprocessen I Konflikt och ambivalens. Ett hinder för förändring. Vi människor fastnar och blir passiva när vi både vill och inte vill. II Beslutsbalans för och emot (1). III Prochaska & Di Clementes stadier (2). IV Brehms reaktionsteori; MI: konfrontation motstånd (3). V Daryl Bems självperceptionsteori. Change talk (4). VI Kanfers Self-Regulation Theory (5). VII Ronald Rogers Protection Motivation Theory, en modell, som utgår från varsebliven risk och kompetenskänsla att kunna fullgöra uppgiften (6). VIII Rokeach s Value Theory (7). 14

16 Agenda för utbildningen Beskriv kortfattat hur utbildningen kommer att genomföras och att tonvikten kommer att ligga på övningar av färdigheter, varvat med korta föreläsningar/introduktioner och videodemonstrationer inför olika avsnitt. Ge kortfattad beskrivning av bakgrunden till MI och utvecklingen sedan starten, samt en översikt över den forskning som finns om MI och vad den visar. Agenda som ett verktyg i samtalet Introducera begreppet agenda och visa med några exempel på hur en sådan kan vara till stöd och hjälp i samtalet. Att göra en agenda är ett sätt att strukturera samtalet både vad gäller innehållet i samtalet, tidsramar etc. Det bidrar också till att skapa ett samarbetsklimat som är en viktig del i MI. En övning som är lämplig att göra två och två beskrivs här: Behandlaren kan ha ett formulär med ett antal faktorer som påverkar hälsa och välbefinnande. Behandlaren redovisar några sådana faktorer, exempelvis matvanor, motion, rökning, stress, alkoholkonsumtion och frågar patienten om det är något av detta som patienten är intresserad av att prata om, eller om det finns någonting annat som patienten anser viktigare. Syftet med övningen är att var och en av kursdeltagarna skall komma fram till ett livsstilsområde där vederbörande kan tänkas genomföra en förändring. Den kommer att vara underlag för ett antal övningar under kursens gång. En del av strategin med att göra en agenda är att erbjuda information på ett sätt som är förenligt med arbetssättet i MI. Den första frågan behandlaren ställer kan vara: Vad vet du om sambandet mellan levnadsvanor och hur det påverkar hälsa och välbefinnande? Om patienten vill ha information om ett specifikt område ger behandlaren den kortfattat, och frågar vad den informationen innebär för patienten. Informationen ges stegvis enligt mönstret utforska vad patienten redan vet, ge information, utforska vad den har för betydelse för patienten och vara beredd på att ge ny information. I det här sammanhanget kan introduktionen av fysisk aktivitet på recept, FaR te sig naturligt. Om patienten tycker att det kan vara av intresse blir nästa steg en vidare kartläggning av patientens motivation och handlingsberedskap för att så småningom utfärda ett recept som svarar mot patientens behov och förmåga. 15

17 Förväntningars betydelse Förväntansövning Deltagarnas förväntning inför kursen. Övningen kan användas i början, mitten och slutet på en MI-kurs. Översikt: Markera en tänkt linje i klassrummet som en skala med värdena 0 till 10. Be deltagarna placera sig på den tänkta linjen utifrån de egna förväntningarna där noll är mycket låga förväntningar och 10 är mycket höga. Välj ut några som får redovisa varför de placerat sig som de gjort. Riktlinjer: Låt var och en i ord beskriva vilka förväntningar de har på utbildningen, och vad de tror om MI som samtalsmetod. Försök sammanfatta de viktigaste förväntningarna på ett blädderblock eller dylikt. Spara informationen till slutet av utbildningen och stäm av hur mycket av förväntningarna som har uppfyllts. Vad skulle behövas för att du skulle förflytta dig från valda nummer till en högre siffra? Exempel: Detta kan vara användbart i början av en kurs för att utröna deltagarnas intressenivå eller förtrolighet med MI. Det kan vara ett särskilt bra sätt att ana och reflektera på ett begynnande motstånd. Om det används i mitten av en träning, kan övningen ge fingervisning om områden, som behöver fokuseras på fortsättningsvis. Om det används i slutet av träningen visar det var deltagare befinner sig i förhållande till sina erfarenheter. Notera: Den här övningen har den fördelen att den demonstrerar visuellt hur beredd till förändring fungerar. Att fråga människor om deras beredskap lockar också fram den mångfald av faktorer som ingår i beredskap: upplevd viktighet, tilltro, anledningar, behov, motstånd etc. Människor kan inta samma ståndpunkt men av olika anledningar. Övning om förväntningars betydelse Tre i rad Deltagare specificerar några patientsituationer som de har haft svårt med och processen lockar fram diskussion om hjälpsam teknik. Översikt: Metoden används för att öppna ett träningsseminarium för att förankra efterföljande diskussioner i verkliga erfarenheter hos deltagarna och därigenom underlätta en mer öppen inställning till MI. Riktlinjer: Tränaren ber gruppen lista typiska karakteristika hos sina klienter och skriver ner dem på ett stort blädderblockspapper. Tränaren anger sedan att idag är deltagarna bokade på tre av dessa klienter i rad och att de kommer att ta upp frågan om beteendeförändring. 16

18 Prochaska och DiClementes transteoretiska stadiemodell Ett sätt att börja träna nya deltagare i MI är att introducera begreppet förändring. Vad betyder det för oss själva och för våra klienter. Många av oss har förändringsprojekt, till exempel gå ner i vikt, sluta röka, dricka mindre, börja motionera, använda tandtråd. Det är ofta bra att avdramatisera förändring för våra klienter och jämföra deras förändringsprojekt med våra det handlar oftast om samma mekanismer. Låt deltagarna berätta om sina förändringsprojekt och låt dem gärna associera kring hur svårt det kan vara att gå från vilja till handling. Skriv ned nyckelord (t.ex. bantning, svårt) på tavla eller blädderblock. En illustrativ övning, som utgår från den transteoretiska modellen, har ibland använts. Den har fördelen att den redan från början uppmuntrar till rörelse och aktivitet bland deltagarna. Beskriv något som är "farligt" till exempel elektromagnetiska strömmar, onyttig mat eller annat som du själv bestämmer. Fråga hur beredda deltagarna är att ändra sina vanor till exempel sluta prata i mobil, prata mindre, införa hands-free, bärbar telefon hemma, etc. Be dem ställa sig i det hörn som passar bäst. Be deltagarna berätta hur det kommer att de står på den plats de valt. En komplettering till övningen: Be den som är mest förändringsvillig försöka motivera någon av dem som struntar i varningssignalerna. Ofta försöker den mer förändringsvilliga vädja till den mindre förändringsbenägnes rationella sida, ibland med övertalning. Deltagarna upptäcker att de inte själva är så förändringsbenägna enbart utifrån rationella utgångspunkter! Avsluta med kort diskussion! Fungerade strategin? Om vi själva har svårt att genomföra förändring kan vi då förvänta oss att våra klienter skall förändra sig utifrån rationell förståelse? 17

19 m hör 3 aren ren r bibehållandet att fortsätta förändringen en gång alltid genomförandet hat orks ackrediterade program, behandling beslutet nu får det vara nog... måste ta itu med det här... FÖrberedandet prövar på... återfallet nu är det lika bra att köra eller... FÖre Övervägande det obekymrade känsloläget Övervägande det ambivalenta känsloläget funderar men... börjar fråga en del... Figur 1. Stages Of Change. En modell för stadier i förändringsprocessen enligt Prochaska & DiClemente (2). Modellen beskriver förändringsstadier vilka numera anses tillämpliga på all förändring. Prochaska & DiClemente gjorde sin ursprungliga forskning på rökare. Varje stadium i modellen följs av förhållningssätt som är optimala i olika avseenden för att komma vidare. Klienter kan gå mellan stadierna under en mycket kort tidsrymd till och med under ett enda samtal beroende på vad som händer i hans/hennes omvärld, men också beroende på vad som händer i relationen med vårdgivaren. Tillbakagång i modellen illustreras av de pilar, som går moturs. Jämförelsen med vilja kunna modellen kompliceras av att man i stadiemodellen inte har definierat vad det är som ligger till grund för positionsbedömningen klientens bedömning av vad han vill, vad han tror att han kan genomföra, yttre tryck från till exempel anhöriga och till sist beredskap till förändring (prioritering). Det kan vara en sammanvägning av alltsammans, men det kan också vara så att klientens varseblivning vid bedömningen är grundad på bara ett av perspektiven. Sannolikt är perspektiven inte helt kongruenta med varandra utan skulle enkelt föranleda olika positionsbestämningar om man diskuterade dem ett och ett i taget. Fördelen med modellen är att det ofta upplevs som mycket illustrativt att knyta konkreta vårdgivarbeteenden till de olika stadierna! 18

20 Skiss över vårdgivarstrategier anpassade till stadierna i förändringsbenägenhet enligt Prochaska & DiClemente (2) Fritt efter en MI-manual Miller: Treatment Improvement Series 35. Före begrundandet Det obekymrade känsloläget Klienten tänker inte på förändring eller kan/vill inte. Begrundandet Det ambivalenta känsloläget Klienten är litet oroad men är samtidigt tveksam om förändring är nödvändig eller möjlig att genomföra. Förberedelsestadiet Början till beslut och beslutet! (Kanske det sista segmentet i begrundande/ambivalensstadiet.) Klienten börjar planera förändring inom en nära framtid men är samtidigt osäker på vad han/hon skall göra. Genomförande Klienten börjar vidta åtgärder, ibland som experiment, men är långtifrån stabil i sitt åtagande. Vidmakthållande Klienten har börjat uppnå vissa mål men arbetar med att motstå frestelser och saknad efter det positiva i tidigare beteende. Återfall Klienten står i valet mellan att släppa nya vanan eller återgå till livsmål och förändringsplan. Skapa förtroende Utforska betydelsen av det som föranlett nuvarande situation. Locka fram klientens ev. upplevelse av det problematiska i situationen. Få klienten att väga för- och nackdelar med beteendet. Utveckla diskrepans hos klienten mellan egen och andras uppfattning av situationen. Förmedla till klienten att ambivalens är naturligt. Hjälp klienten att väga över mot förändringsbeslut genom att: Locka fram klientens upplevelse av för- och nackdelar med beteendet. Förstå skillnad mellan yttre och inre motivation och utveckla mot den inre. Utforska värderingar och ställa livsstilen mot dessa. Betona eget ansvar, fri vilja och självkompetens för att genomföra ev. f örändring. Locka fram förändringsinriktade (självmotiverande) uttalanden, avsikt och åtagande från klienten. Locka fram klientens bedömning av självkompetens och förhoppningar på behandling. Upprepa och summera förändringsinriktade uttalanden. Klargör klientens målsättning för förändring och möjliga strategier för att genomföra den. Om klienten tillåter erbjud en meny av alternativ. Om klienten tillåter ge råd och berätta om andra som lyckats. Förhandla en behandlingsplan eller beteendekontrakt. Be klienten berätta om vilka som kan stödja förändringen. Be klienten berätta om hur det var när det fungerade tidigare eller för andra som han/hon känner. Hjälp klienten att se över och bearbeta potentiella hinder, arbete, barnpassning, resor, pengar etc. Försök få klienten att offentliggöra sitt förändringsbeslut. Uppmuntra klienten att hålla fast vid förändringsåtagandet och betona önskvärda konsekvenser. Hjälp till att formulera små steg mot målet och att vara realistisk. Identifiera risksituationer och färdigheter för att ta itu med dessa. Försök hitta förstärkare i det nya. Försök hitta sociala förstärkare familj, nära vänner. Fortsätt med att identifiera nya förstärkare. Hjälp klienten att hitta nya vanor och förströelser. Bekräfta klientens självkompetens och beslut. Hjälp klienten att öva beteenden för att hantera återfallsriske.r Bibehåll kontakt eller etablera annan stödjande kontakt. Resonera och understöd klientens långsiktiga livsmål. Stöt inte bort klienten! Hjälp klienten att snarast göra nya förändringsåtaganden. Hjälp klienten att analysera och se återfallet som en inlärningssituation. Hjälp klienten öva på (bättre) färdigheter i risksituationer. Håll kontakt och förmedla stöd och empati. 19

21 0 10 skalor om att vilja förändra sig Ett konkurrerande och pedagogiskt alternativ till stadiemodellen som numera används oftare i MI-litteraturen är enkla 0-10 skalor om att vilja förändra sig respektive kunna förändra sig (8). 0 på den tiogradiga skalan betyder att klienten inte bedömer att förändringen är viktig alls och/eller att klienten helt saknar tilltro till att kunna genomföra den; 10 betyder att förändringen är mycket viktig och/eller att klienten har full tilltro till sin förmåga att kunna genomföra den. Om en klient har mycket hög vilja till förändring men låg tilltro till att kunna genomföra en förändring är det inte lämpligt att arbeta med att försöka höja angelägenhetsgraden. Det skulle sannolikt bara resultera i att klienten ser det hopplösa i situationen och ger upp hela företaget. Övningen kan fokusera på att öka viljan till förändring hos en klient som har låg tilltro till sig själv eller låg motivation till förändring genom att ställa frågor som stimulerar till att klienten argumenterar för att man kan förändra sig respektive vill förändra sig. Vilket siffervärde klienten sätter är underordnat. Övning i vilja kunna 1) På en skala från 0 10 hur viktigt är det för Dig att förändra Dina kost-/ rörelsevanor 0 10 Följdfråga till fråga 1: Vad är det som gör att du har placerat Dig på x och inte 0? 2) Om Du skulle besluta dig för att göra en förändring hur säker är Du då på att Du skulle klara det på en skala från 0-10? 0 10 Följdfrågor till fråga 2: Vad är det som gör att Du placerar Dig på x och inte på 0? Vad skulle behöva hända för att Du skulle kunna placera Dig på steget över x eller på 9 10? Finns det något jag kan göra för att Du skall kunna placera dig högre upp på skalan? 20

22 Lyssnandeövning En förutsättning för att kunna använda färdigheterna i MI är förmågan att kunna lyssna. Det är en konst som är svårare än vad många tror. Det finns många faktorer som blockerar förmågan att lyssna utan att man är medveten om det. Övning: Be deltagarna beskriva vad som kännetecknar en god lyssnare, och hur man märker detta som talare. Be särskilt om de icke-verbala tecknen, såsom ögonkontakt, nickande, minspel. Den praktiska övningen går till så att deltagarna får öva i triader, där en får prata om ett valfritt ämne i 2 minuter. Den som lyssnar ska förmedla sitt lyssnande med icke-verbala tecken på det som berättaren säger. Observatörens uppgift är att ge återkoppling till den som lyssnar. Det är lämpligt att byta roller så att alla får öva att lyssna. En variant är att den som lyssnar får summera det som sagts. Det blir då också en övning på att reflektera. Lämpliga frågor att ställa vid utvärderingen är: Vad såg observatören? Hur upplevde den som pratade att få prata utan att bli avbruten av frågor? Hur var det att lyssna utan att få säga något? Övning i att notera skillnad i påverkan Deltagarna undersöker olika strategier för att komma till rätta med ambivalens. Översikt: Den här övningen är speciellt hjälpsam i att klargöra vårdgivarens roll i att påverka klientens beredskap till att vilja förändra sig. Riktlinjer: Diskussion förs i grupper om sex under ungefär 20 minuter. Klientrollen är att diskutera ett problem där han/hon är obeslutsam t.ex. om man ska byta jobb. Fyra förkämpar tilldelas var och en sin specifika rådgivarstil att användas under 3-5 minuter med klienten. Så fort en har gjort sin roll, tar nästa rådgivarstil över. Om klient och åhörare inte informeras om de olika rådgivarstilarna finns spänning i övningen. Rådgivarstil #1 argumenterar för en sida i ambivalensen. Rådgivarstil #2 argumenterar för den andra sidan i ambivalensen. Rådgivarstil #3 förmedlar ointresse jag bryr mig inte i hur du gör. Rådgivarstil #4 visar intresse i hur klienten gör för att lösa problemet: Jag vill förstå hur du ser på det här. Det är ditt val och jag vill gärna förstå hur du resonerar. Notera: Det kan vara värdefullt att tilldela observatörer särskilda uppgifter i att följa interaktionen. 21

23 Thomas Gordons tolv vägspärrar Som inledning till det viktiga avsnittet om reflektivt lyssnande brukar Thomas Gordons vägspärrar beskrivas (9). Det betyder inte att dessa sätt att kommunicera alltid är fel men de är inte lyssnande och det kan vara pedagogiskt att beskriva skillnaden. Samtidigt kan det vara lämpligt att beskriva FÄLLOR i kommunikation med klienter. 1. Ge direktiv, bestäm Till exempel: Du borde verkligen 2. Varna eller hota Till exempel: Du måste nog ta bättre hand om dig annars finns en risk att 3. Ge råd, föreslå, ge lösningar Till exempel: Försök att se det i litet ljusare färger 4. Övertala med hjälp av logik, föreläs, diskutera Till exempel: Faktum är att 5. Moralisera, predika, prata om plikt Till exempel: Jag tycker nog att det är ditt ansvar här att 6. Bedöm, kritisera, redovisa annan uppfattning, klandra Till exempel: Där har du ju fel, så illa är det nog inte 7. Instäm, ge beröm och uppskattning Till exempel: Där tror jag du har alldeles rätt 8. Förlöjliga, belägg med skamkänslor Till exempel: Men hur kunde du göra så 9. Tolka, analysera Till exempel: Jag undrar om du inte projicerar lite nu 10. Ge stöd, sympatisera, trösta Till exempel: Du, det här löser sig 11. Fråga på ett forskande sätt (för att snabbt få en bild av problemet) Till exempel: Hur tänkte du när du gjorde det 12. Visa avståndstagande, var tankspridd, skämta, byt samtalsämne Till exempel: Jobbigt, men om ett år kommer du att se tillbaka på det här och skratta 22

24 Fyra principer för att skapa inre motivation I MI finns fyra grundläggande principer som behandlaren strävar efter att följa. Beskriv principerna kortfattat och ge deltagarna utrymme att diskutera vad de betyder för dem och hur de stämmer överens med de mål de har för sitt arbete. Betona att principerna är en förenklad beskrivning av en komplicerad och komplex verklighet. Visa empati: Behandlaren anstränger sig att försöka förstå patientens perspektiv. Utveckla diskrepans: Behandlaren hjälper patienten att bli medveten om skillnaden mellan nuvarande situation och hur det borde vara utifrån patientens mål och värderingar. Följ med i motstånd: Motstånd kan uppfattas som ett naturligt uttryck för patientens skepsis inför en förändring. Att försöka övertala patienten eller argumentera för en förändring ökar bara motståndet och är ett hinder för en eventuell förändring. Stöd patientens tilltro: Uppmuntra och stötta patientens ansträngningar att genomföra en förändring, och visa uppskattning över de framsteg som patienten gör. Tron på den egna möjligheten är starkt motivationsskapande. Text om empati Till eftertanke Sören Kirkegaard Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är, och börja just där. Den som inte kan det, lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör, men först och främst förstå det han förstår. Om jag inte kan det, så hjälper det inte att jag kan och vet mer. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andre istället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska, utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta, så kan jag inte heller hjälpa någon. 23

25 MI-anda Ett centralt begrepp i MI är det som beskrivs som MI-andan, det vill säga ett förhållningssätt vilket präglas av samarbete, främja patientens autonomi och locka fram patientens argument och idéer om hur en eventuell förändring skall genomföras. Ett sätt att illustrera MI-andan är videofilmen hjärtinfarktpatienten, där två olika behandlare genomför varsitt samtal med samma patient. Övning:: Visa den första versionen av filmen. Låt deltagarna diskutera i mindre grupper några minuter hur de upplevde samtalet. Anteckna på tavla eller blädderbock de synpunkter som kommer fram. Visa version två och gör på samma sätt. Sannolikt kommer reaktionerna på de olika versionerna att vara olika. De flesta kommer att uppfatta behandlaren i den första versionen som auktoritär och okänslig, medan behandlaren i den senare versionen tydliggör vad MI-anda är och hur det stärker patientens engagemang för den egna hälsan. Ambivalens Ambivalens är den kluvenhet som vanligtvis är förknippad med förändringar. Man både vill ändra och inte. Att hjälpa patienten utforska och lösa sin ambivalens är en av de viktiga uppgifterna i MI. MI utgår från att människor med livsstils- och/eller beroendeproblematik har en ambivalent inställning till sitt beroende. I det här avsnittet presenteras olika typer av ambivalenstillstånd och MI:s förhållningssätt till dem. Ambivalenstillstånd kan vara förlamande. MI utgår från att ambivalens skall och kan lösas. Övning: Låt deltagarna arbeta två och två, där en är behandlare och den andra är patient. Det är behandlarens uppgift att noggrant utforska patientens eventuella ambivalens inför att genomföra den beteendeförändring som han/hon prioriterade tidigare i arbetet med agendan. Vilka erfarenheter gav övningen? Gav det patienten någon ny insikt eller kunskap som var oväntad? Var det ett hjälpsamt verktyg för behandlaren? 24

26 Färdigheter fyra sätt att underlätta tillämpning av MI Minnesord: BÖRS Ge en kortfattad beskrivning av de fyra färdigheter som man måste förstå och behärska för att kunna genomföra ett MI-samtal. BEKRÄFTA. Det innebär att se människan bakom patienten och visa respekt för patienten som individ. Bekräfta någon kan man göra genom att: Nämna positiva personliga egenskaper), det vill säga att se någon (se upp så att det inte blir klappar på huvudet ). Tillskriv den person du arbetar med mer generella positiva handlingar. Du tänker mycket på saker och ting Du bryr dig mycket om andra människor Andra bryr sig om vad du säger Du tycker inte om att prata illa om andra Anspelningar på det som yttrats. Kommentera i positiva ordalag något som redan sagts eller gjorts av klienten. Jag förstår att det är jobbigt för dig att prata om det här Jag tycker att det är modigt att du tar itu med dom här problemen Du visade att du har mycket resurser och positiva egenskaper att bygga på Du visade att du verkligen kunde Det måste ha varit jättesvårt för dig och du klarade det! Att förmedla till en klient att man tycker att det är intressant att få delta i klientens strävanden kan vara en förutsättning för att kunna arbeta med och underlätta förändring. Det vi begär av klienten är att denne ska dela med sig av sina tillkortakommanden. Carolina Yahnes övning Favoritläraren beskrivs nedan och kan med fördel användas som inledning till detta avsnitt. ÖPPNA FRÅGOR, det vill säga frågor som inte kan besvaras med ett enstaka ord som ja eller nej, är den typ av frågor som ger klienten möjlighet att utforska sin situation. Slutna frågor har en annan karaktär och leder ofta in i frågor- och svarfällan, expertfällan etcetera, även om dessa också behövs i ett samtal. Det är svårare än vad många tror att använda öppna frågor i ett samtal. Det är därför viktigt bli medveten om detta och också öva. 25

27 REFLEKTIVT LYSSNANDE teknik och förhållningssätt. Att kunna reflektera är grundläggande i MI-metodiken. Genom detta förmedlar du empati och respekt för klienten. Reflektionen är en tolkning av vad som sagts, en hypotes om meningen bakom det som sagts. Den kan samtidigt vara en medveten styrning hos vårdgivaren. Genom selektion och till och med omtolkning av vad som sagts och reflekteras, kan rådgivaren påverka rörelsen framåt i processen. Varför påstående? En reflektion är ett påstående, det vill säga satsmelodin går ned i slutet av meningen inte upp som i en fråga. En fråga av vårdgivaren tenderar att stanna upp processen. Klienten måste ta till sig frågan, ta ett steg tillbaka och tänka efter och därefter besvara frågan. Dessutom kan det te sig som om vårdgivaren tar över initiativet och samlar information för att kunna leverera en lösning eller en bedömning. Klientens ansvar reduceras. En reflektion förstärker vad klienten själv just tänkt och stimulerar att utveckla det egna tänkandet vidare. Ett av de svåraste momenten att lära sig i MI är att använda reflektioner i samtalet på ett naturligt sätt. Det är därför viktigt att ge reflektionsövningar stort utrymme i utbildningen. Beskriv kortfattat vad en reflektion är, och ge exempel på såväl enkla som komplexa reflektioner. Reflektioner beskrivs ofta som en definition av empati. Den beskrivs ibland också som att följa med klienten i dennes utforskande och ibland som dans i motsats till brottning, vilket närmast motsvarar argumentation och ofta leder till motstånd hos klienten. Att följa med är den grundläggande förutsättningen för att förstå klientens upplevelse av sin situation och dennes referensram. All varaktig förändring måste ske inom klientens referensram även om den ter sig annorlunda än vårdgivarens och t.o.m. kan upplevas som felaktig eller stötande. Reflektiva lyssnandet indelas i enkla och komplexa reflektioner. Enkla har mindre styrfunktion genom att reflektionen medvetet hänsyftar på ett bestämt urval i en berättelse. Vartefter man lär känna varandra kan lyssnandet ske på en djupare nivå. Då väljer vårdgivaren att reflektera på det som är innebörd och känslor i klientens berättelse (komplex reflektion). Vårdgivaren styr genom sitt val av reflektion, vilket kan föra utforskandet framåt. Klienten: Jag har nog egentligen aldrig lidit särskilt mycket av mitt stillasittande. Vårdgivaren alt. 1: Det har inte vållat dig så mycket besvär (enkel reflektion). Alt. 2: Du tänker att det hade varit bra om du hade varit mer uppmärksam, så att du hade kunnat göra något åt det litet tidigare (komplex reflektion). Eller 26

28 Klienten: Jo, en av mina bästa kompisar har faktiskt lyckats ändra vanor. Rådgivaren alt. 1: Han ledsnade på stillasittandet till slut (enkel reflektion). Alt. 2: Och du skulle bra gärna vilja vara i samma situation som han nu (komplex reflektion). SUMMERA: Sammanfatta vad som sagts i samtalet vid de tillfällen som faller sig naturligt, t.ex. vid byte av samtalsämne. Observera att summeringar/sammanfattningar är en form av reflektioner. Vårdgivaren kan göra summeringar flera gånger under samtalet för att belysa och understryka betydelsen av något som sagts och för att upprepa förändringsinriktade uttalanden som klienten gjort. Därigenom får denne höra det som han/hon sagt tidigare och sannolikheten för förändring kanske ökar. Summering kan indelas i tre kategorier. 1. Hopsamlande summering används för att förstärka förändringsprat under pågående samtal. Fortsättningen är ofta: och sedan då. 2. Sammanbindande summering har ett delvis annat syfte. Vårdgivaren vill genom denna summering inbjuda klienten att se samband mellan vad som sägs nu och vad som sagts tidigare. Det kan vara till hjälp för att förstå ambivalens, att klienten kan uppleva en och samma sak på olika sätt. Använd i sådana fall hellre och i stället för men när det gäller att binda samman komponenter som går emot varandra. Men har en icke-accepterande betydelse med avseende på vad som sagts innan, vilket strider mot vad vi vill förmedla om ambivalensens naturliga karaktär: "å ena sidan och å andra sidan". 3. Övergångssummering sker vid byte av fokus eller vid övergång från ett stadium i förändringsprocessen till ett annat. Denna variant används även för att summera vad dagens samtal handlat om och resultatet av det. Inled i så fall med en förklaring till vad som följer: Jag undrar om jag får sammanfatta litet av vad vi pratat om idag Är det ok för dig om jag gör det nu? När summeringen är gjord bör man avsluta med: Har jag missat något eller är det något du vill tillägga? Det kan finnas skäl till att be klienten göra sin sammanfattning av samtalet, bl a för att få veta vad denne uppfattat och lagt vikt vid. Summeringar av status quo kan med fördel göras i imperfektform (dåtid) och inleda summeringen medan uttalanden som varit förändringsinriktade bör göras i presens (nutid) och avsluta sammanfattningen. 27

29 Övningar som ansluter till metodavsnittet börs Övning: Favoritläraren I samband med utbildningar i MI ställs ibland frågan om deltagarna tror på något samband mellan bra betyg under skoltiden och en positiv uppfattning om läraren. Svaret är nästan undantagslöst ja och på frågan om vad det var som gjorde att de uppskattade läraren nämns ofta: han/hon fick mig att känna mig sedd som person, som kapabel eller som särskild, det vill säga jag sågs inte bara som elev. Be deltagarna i storgrupp att tänka efter om de haft någon lärare, som de uppfattat som en god lärare. Vad gjorde den personen? Hur kändes det att vara elev i det sammanhanget? Hade lärarens beteende inverkan på det ämne den undervisade i blev det spännande och intressant? Skriv på tavlan de olika kommentarerna. Summera hur det kändes när läraren uppmärksammade eleven och dra paralleller till behandlare klient. Reflekterande lyssnande har en bekräftande karaktär i sig självt men stödjande och bekräftande yttranden har också sin plats, särskilt när samtalet blir väldigt probleminriktat och påfrestande för klienten. Bekräftande yttranden uttrycker förståelse och uppskattning för klientens arbete med sig själv. Bekräftelse kan också ske genom att klienten blir sedd som person. Övning på bekräfta En övning att ha med under utbildningsdagarna, som en påminnelse om att vara uppmärksam på positiva förstärkningar att dela med sig av till den det berör i det här fallet kursdeltagare i vardagen klienter. 28

30 Minneslista övningar Skriv ned vem du övat med och något positivt som du senare vill förmedla till din partner. Övning: Partner: Noteringar: Övning: Partner: Noteringar: Övning: Partner: Noteringar: Övning: Partner: Noteringar: Övning: Partner: Noteringar: Övning: Partner: Noteringar: 29

31 Övning: Öppna slutna frågor Låt deltagarna avgöra vilka frågor som är öppna respektive slutna utifrån ett arbetsblad. Låt därefter deltagarna 2 och 2 formulera om de slutna frågorna till öppna. Öppen eller sluten fråga? Öppen Sluten 1. Vad gör att du har sökt vård? 2. Är det övervikten som bekymrar dig? 3. På vilket sätt är det här ett problem för dig? 4. Är du bredd att göra någonting åt ditt problem? 5. Vill du berätta lite om dina motionsvanor? 6. Hur tror du att ditt liv ser ut om fem år? 7. Har du funderat på att börja promenera för att gå ner litet i vikt? 8. Är det inte viktigt för dig att ha något djupare mål för ditt liv? 9. Hur har du tidigare tacklat problem som har uppstått i tillvaron? 10. Är du beredd att försöka med det här rådet tills vi ses nästa gång? 11. På vilket sätt är det här ett problem för dig? 12. Bryr du dig egentligen om din hälsa? 13. Är det din man/fru som uppmanat dig att söka hjälp? 14. För vems skull vill du göra den här förändringen? 15. Vad blir nästa steg i din förändringsplan? 16. Är du nöjd med det resultat som du uppnått hittills? 17. Är det här en öppen fråga? 18. På vilket sätt kan jag vara till din hjälp? 19. Kan du få stöd av någon i din omgivning? 20. Är tidsbristen ett hinder för dig att börja motionera? 21. Hur har du övervunnit tidigare hinder? 22. När började det här bli ett bekymmer för dig? 23. Är det viktigt för dig att ha ett mål i livet? 24. Vad vill du göra med dina tobaksvanor? 25. Vad är det bästa/värsta som kan hända? 26. Var det svårt att klassificera dessa frågor? 30

32 Egna exempel på slutna frågor: Egna exempel på öppna frågor: 31

33 Övning: Minirollspel Parvis: Deltagarna ställer de frågor som gjorts via tidigare arbetsblad till varandra. En person ställer både en sluten och en öppen fråga till sin kollega från ett tema. Byt roller och ta nästa tema osv. Be deltagarna försöka känna efter vilka skillnader de upplever. I storgrupp: Vad är skillnaden? Vilket meddelande skickas via en öppen fråga? En öppen fråga skickar meddelandet att jag tycker att du är en viktig person som säger viktiga saker. Visar en nyfikenhet och intresse för vad som sker i klientens huvud, jag vill veta mer. Mer klientcentrerat. En sluten fråga skickar mer ett meddelande att vårdgivaren redan tänkt ut hur det är och vill att klienten skall bekräfta eller dementera detta. Övning: Frågor Skriv ner en sluten och öppen fråga för varje tema i schemat nedanför. Tema Sluten fråga Öppen fråga Att besluta sig för förändring av nuvarande livsstil. Om problem som hör samman med klientens nuvarande livsstil. Om hur andra bekymrar sig över klientens nuvarande livsstil. Klientens egna bekymmer över sin nuvarande livsstil. Negativa konsekvenser som har att göra med klientens nuvarande livsstil. 32

34 Introduktion till reflektivt lyssnande Figur 2. Reflektivt lyssnande. Möjliga felkällor: 1. Talaren säger inte vad han menar. 2. Lyssnaren lyssnar inte uppmärksamt. 3. Lyssnaren gör en felaktig tolkning av orden. Reflektivt lyssnande är en relativt svår färdighet att lära sig. I grundläggande MI-träning ägnas avsnittet stort utrymme. Det kan vara lämpligt att börja med en videodemonstration. Några hjälpmedel för att komma igång: Du bör finnas med Och du Så du Övning: Papegojan Deltagarna bör lära sig att känna igen de två nivåerna i reflektivt lyssnande. Det är lämpligt att tränaren ger exempel på hur lyssnande på de olika nivåerna ser ut, före övergången till övningen i igenkännande. 33