Cariologisk behandling

Transkript

1 Odontologiska institutionen Enheten för cariologi och endodonti UPPDATERAD , JAN (6) Cariologisk behandling Gunilla Johnson, Anette Oliveby och Hans Sandberg Introduktion Karies är en multifaktoriell sjukdom. Karies är en kronisk bakterieinducerad sjukdom där restprodukter från bakterier på tandytan åstadkommer skador i tandsubstansen. Skadorna, symptomen på sjukdomen, blir först efter lång tid synliga som kaviteter i tänderna. Om inte förutsättningarna för kariessjukdomens skadeverkningar förändras fortsätter skadorna, kaviteterna, att breda ut sig och slutligen förstörs all tandvävnad i munnen. Cariologisk behandling syftar till att minska eller förhindra cariogena bakteriers möjligheter till kolonisation, metabolism och tillväxt och därmed minska eller förhindra kavitetsbildning i tandhårdvävnaden. I behandlingen ingår också att i möjligaste mån öka tandhårdvävnadens motståndskraft mot bakteriesyrornas angrepp. Först efter behandling av kariessjukdomen, i vissa fall parallellt med sjukdomsbehandlingen, ersätter man artificiellt de vävnadsförluster som sjukdomen åstadkommit. Behandlingsstrategin bygger på individuell behandling efter bedömning av kariessjukdomens aktivitet (diagnos), utredning av kariessjukdomens orsaksfaktorer och bedömning av aktuell kariesrisk. Observera speciellt att även om kariessjukdomen inte visar aktivitet i nuläget så kan en individuell orsaksinriktad behandling vara nödvändig, baserad på aktuella orsaksfaktorer och aktuell kariesrisk

2 125(6) För att underlätta utredning och bedömning av orsakerna till kariessjukdomens aktivitet brukar vi dela in de viktigaste orsaksfaktorerna i angrepps- och resistensfaktorer (försvarsfaktorer) Angreppsfaktorer Bakterier på tandytan. Bakteriesubstrat, fr.a. lättfermentabla kolhydrater, dvs sockerarter. Resistensfaktorer Saliven som spolar rent från både bakterier och substrat och som kemiskt balanserar miljön i munhålan. Fluor som påverkar de kemiska processerna i tandsubstansen och syraproduktionen i bakterierna. Tandens yta som genom sin kvalitet, form och ytstruktur är olika mottaglig för kariesattacker. Den cariologiska behandlingens art och omfattning bestäms av kariessjukdomens svårighetsgrad och stadium. Kariesdiagnostiken är basen för dessa bedömningar och innefattar kariesrisk kariesaktivitet kariesfrekvens registrering av de enskilda kariesskadornas lokalisation på tänder och ytor. (Se stencil Karies nomenklatur.) Kariesdiagnostiken och främst bedömningen av kariesaktiviteten, eller i frånvaro av sådan, kariesrisken, utgör basen för behovet och omfattningen av en orsaksutredning av kariessituationen utformningen av behandlingsprogram utformningen av ett profylaktiskt program val av artificiell vävnadsersättning (fyllningsterapi)

3 126(6) Riktlinjer för utredning och behandling av kariesaktiva patienter. I. Inledningsfas: Målet med behandlingen under inledningsfasen är att eliminera värk och andra subjektiva symptom att hejda vidare spridning av kariesangreppen, framför allt djuppenetrerande, pulpahotande angrepp att minska kariesrisken genom att skapa förutsättningar för egenvård Åtgärder: 1. Excavering av djuppenetrerande dentinkariesangrepp, ev. modifierad stegvis excavering (MSE), temporära fyllningar i form av zinkoxid-eugenol eller IRM-cement, ev. gpa-cement. 2. Inledande behandlingsprogram för behandling av kariessjukdomen: Råd och anvisningar till patienten: Instruktion i munhygieniska åtgärder för optimal plackkontroll på alla tandytor OBS! blottlagda rotytor Kostrådgivning med tonvikt på minskad sockerfrekvens Fluortillförsel i form av fluortandkräm (1450 ppm F eller 5000 ppm F till högriskpatienter) samt NaF-lösning ( 0.2% alt 0.05%) för daglig sköljning F-tabletter, F-tuggummi, eller NaF-gel (1.2% alt 1%) i individuella skenor 5min/dag Tandvårdsteamets åtgärder: Professionell tandrengöring (PTR) Fluorbehandling 3. Ev. estetiskt indicerade temporära/semipermanenta restaurationer av tandsubstansförluster kompositfyllningar, temporära kronor och/eller broar. II. Utredningsfas: Utredning med utformning av individrelaterat program för behandling av kariessjukdomen. Målet med denna del av behandlingen är att ge patienten insikt om de egna angrepps- och resistensfaktorernas styrkeförhållande råd och anvisningar för att förändra denna balans på ett gynnsamt sätt Den cariologiska utredningen innebär undersökning av angreppsfaktorernas respektive resistensfaktorernas betydelse vid kariessjukdomens uppkomst och utveckling i det individuella fallet. Med detta underlag får behandlaren och patienten en detaljerad information om orsakssambanden till den aktuella kariessjukdomen. Det inledande behandlingsprogrammet kan därefter kompletteras och individanpassas för att ytterligare minska angreppsfaktorerna och stärka resistensfaktorerna.

4 127(6) (Nedan följer utredningsfasens huvuddrag kombinerat med lämpliga åtgärder för varje punkt.) Karies angreppsfaktorer: KOST: Kostanamnes: 24-timmars recall (intervju) Kostvaneformulär för vuxna (screeningformulär) Kostdagbok över 3-7 dagar (autoanamnes) (För detaljer se stencil Rutinmetoder för kostanamnes och kostrådgivning vid cariologisk behandling.) Åtgärder: Kostrådgivning baserad på utvärderingen av kostanamnes. Inrikta råden mot minskad intagsfrekvens speciellt av synligt och dolt socker. Rekommendera produkter sötade med xylitol om patienten har svårt att avstå från tuggummi, halstabletter eller andra konfektyrer. PLACK OCH BAKTERIER: Plackindex Åtgärder: Reinstruktion i munhygieniska åtgärder med speciell uppmärksamhet på blottlagda rotytor (mellanrumsborstar). Laktobaciller/ml saliv bestäms t.ex. med Dentocult-LB-test.(Provet skall tas efter excavering av djupa dentinkariesangrepp) Vid höga laktobacilltal: Kostomläggning (se ovan) Nytt Dentoculttest efter 6-8 veckor. Mutansstreptokocker/ml saliv bestäms t.ex. med Dentocult-SM-test. Testet utförs då åtgärderna i inledningsfasen EJ tycks resultera i avstannande kariesaktivitet. (För mer detaljerad information om bakterieprovtagnig se stencil Provtagningsförfarande vid bestämning av salivens sekretionshastighet och antal lactobaciller och mutansstreptokocker per ml saliv. Vid höga mutanstal ( 10 6 /ml saliv): behandling med klorhexidingel i individuellt anpassad mjukplastskena. (Se stencil Behandling med 1% klorhexidingel )

5 128(6) Karies resistensfaktorer SALIV: Sialometri (Mätning av salivens flödeshastighet) (Se stencil provtagningsförfarande vid bestämning av salivens sektretionshastighet.. ). Åtgärd: Vid nedsatt sekretionshastighet i ostimulerad och/eller stimulerad saliv: Informera om den ökade kariesrisken pga dåligt försvar mot karies. Rekommendera tuggstimulerande kost och vatten efter och mellan målen. Poängtera riskerna med syrliga, sockerhaltiga tabletter, saft och juice mellan måltiderna. Medicinsk anamnes: En noggrann medicinsk anamnes är viktig för att salivsekretionspåverkande sjukdomar, farmaka mm skall uppmärksammas. (Se stencil Orsaker till och åtgärder vid nedsatt salivfunktion.) Vid subjektiva besvär av muntorrhet och då patienten helt saknar saliv rekommenderas saliversättningsmedel. Då patienten har en salivsekretion, som kan stimuleras rekommenderas salivstimulerade medel (Se stencil Orsaker och åtgärder vid nedsatt salivfunktion.) FLUOR: Fluoranamnes: Vilken fluorbehandling använder patienten? Typ av preparat och fluorkoncentration? Hur ofta används de? Hur används de? Bostadsort under uppväxten? Fluor i dricksvattnet? Åtgärd: Fluor(F)program individuellt anpassat till patientens allmänna och cariologiska situation. Mål: Att höja fluorkoncentrationen i munvätskorna. (Se stencil Fluorprofylax ) I korthet rekommenderas: F-tandkräm 2 ggr/dag (1500 ppm F) till alla med tänder, 5000 ppm F till högkariesaktiva. Ökad F-dos vid aktiv kariessjukdom eller kariesrisk. I princip mera F vid högre kariesaktivitet eller risk. F kan då tillföras genom: F-sköljning: 0.05 eller 0,2 % NaF-lösning. F-tabletter: 0,25, 0,5 eller 0,75 mg F. F-tuggummi: 0,25 mg F. F-gel i individuellt utformad mjukplastskena: 1% alt 1,2% NaF. Tandläkarens åtgärder: F-lack F-pensling

6 129(6) TANDHÅRDVÄVNADERNA: Föreligger mineralisationsstörningar? Åtgärd: Påverkar oftast ej kariesutvecklingen, utom i fall då retentionsökande gropar och fåror finns fr. a. på predilektionsytor. Finns blottlagda rotytor? Då rotytor är mer kariesmottagliga än emaljytor krävs ökad uppmärksamhet på såväl plackkontroll som sockerintag. Ytliga kariesskador behandlas i första hand med fluorlackning i kombination med övriga kariesprofylaktiska åtgärder. Defekta restaurationer: t ex spalter, överskott, underskott, dåliga kontakter Åtgärda defekterna III. Restaurationsfas: Fyllningsterapi Bedöm för varje enskilt kariesangrepp om en fyllning är indicerad eller om kariesskadan kan läka (avstanna) genom remineraliserande åtgärder. Indikationer och klinisk teknik vid olika typer av fyllningar beskrivs i särskilda stenciler (avd. D i Kliniska anvisningar ). Ev inläggs-, kron- eller broterapi utföres först sedan tydliga tecken på avstannande kariesaktivitet föreligger.