Fluorens kariostatiska verkningsmekanismer. Fluor i munvätskorna är karieshämmande genom att. Fluorhalten i tandsubstansen

Transkript

1 Odontologiska institutionen Enheten för cariologi och endodonti Docent Anette Oliveby Uppdaterat (10) Fluorprofylax Fluorens kariostatiska verkningsmekanismer Fluor är idag det enda kända ämnet som kan direkt hämma / förhindra kariesutveckling i tandhårdvävnader. Fluor utövar sin kariostatiska effekt framför allt genom att hämma upplösning av tandens mineral, demineralisering av hydroxylapatit, vid ph-sänkning, och underlätta remineralisering vid neutralt ph. Vid remineralisering med fluor i vätskefasen kommer den remineraliserade tandsubstansen att innehålla mera fluorapatit och därmed kräva lägre ph för upplösning vid nästa phsänkning. Fluor har också hämmande effekt på bakteriernas syraproduktion, genom att bl.a. störa glykolysen via hämning av enzymet enolas. I några in vitro studier har man också funnit att bakteriernas adhesion till tandytan försämrats av fluor. För att denna påverkan skall kunna ske krävs att fluor finns närvarande i vätskefasen där kariesprocessen pågår, dvs i plackvätskan och emalj/dentinvätskan. Saliven ingår i samma kontinuerliga vätskesystem och kan därmed fungera som distributör för fluor till the sites of action. Fluor i munvätskorna är karieshämmande genom att Demineralisationen hämmas Remineralisationen underlättas och tandsubstansen blir mera svårlösligt Bakteriernas metabolism störs - mindre syraproduktion (Tandytans laddning ändras pellikel och plack fastnar sämre) Fluorhalten i tandsubstansen Tidigare ansågs fluorens karieshämmande effekt bero på inlagring av fluor i tandens apatitkristaller. Således ville man tillföra fluor under tandens bildande och mineralisering, t.ex. genom fluortabletter till späd- och småbarn. Större fluorinlagring skulle öka tandens motståndskraft mot demineralisering. Idag vet man att fluorkoncentrationen i tandens hårdvävnad är av mindre betydelse för kariesutvecklingen. Ett exempel på detta är hajemalj, som innehåller ca ppm fluor dvs nästan ren fluorapatit, och där karies ändå utvecklas om den appliceras i en kariogen miljö. Dock blir demineralisationen mindre i fluorapatit än i hydroxylapatit i samma kariogena miljö.

2 161(10) Fluorprofylax i praktiken Den absolut dominerande karieshämmande effekten av fluor är alltså fluorjonens verkan på de kemiska processer som sker mellan munvätskorna och tandsubstansen. Genom att fluorjonen finns närvarande i munvätskorna förlångsammas demineralisationen och påskyndas remineralisationen. Hur fluorjonen kommer till vätskefasen spelar mindre roll utan det viktiga är att den finns där i tillräckliga koncentrationer så stor del av dygnet som möjligt. Den basala fluorkoncentrationen i våra kroppsvätskor och vävnader är beroende av hur mycket fluor som finns i dricksvattnet där vi vistas. Detta kommer i hög grad bestämma fluorhalten i både mat och dryck som är framställd och tillagad i området. Fluor är ju ett naturligt grundämne och finns överallt i jordskorpan och i vattnet men halterna varierar i olika områden (0,06-0,09 % av jordskorpan är fluor). I SOSFS 1991:4, "Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk" ges riktlinjer för fluoradministration till barn och vuxna. Principen är att ju mer sjukdom eller risk för sjukdom desto mer fluor. En sammanfattning av SOSFS 1991:4 finns i stencilen "Fluorprofylax i praktiken" i slutet av kompendiet. Fluortandkräm Kliniska aspekter på olika fluorpreparat för egenvård Basprofylax till alla, även till barn då mjölkmolarerna bryter fram (OBS liten mängd till små barn: 0,5 cm från tuben, dvs så mycket som ryms på barnets lillfingernagel). Barn skall alltid serveras tandkräm med fluor av en vuxen för att undvika överdosering. Överdosering ger risk för fluoros om den sker under tändernas mineraliseringsperiod. För framtänderna i överkäken är åldern 18 mån till 3 år mest känslig. Används minst 2 ggr/dag. Användningsinstruktion: Lägg en sträng fluortandkräm längs hela borsthuvudet/ en stor klick på eltandborstens borsthuvud. Borsta tänderna noggrant rena. Håll kvar tandkrämen i munnen efter borstningen. Ta in lite extra vatten i munnen och skölj runt med skumblandningen i ca 30 sek. Spotta ut skumblandningen och undvik att skölja med vatten eller använd så lite vatten som möjligt. Med denna teknik utnyttjar man tandkrämens fluorinnehåll maximalt. NaF-tandkräm bättre än MFP-tandkräm. I princip gäller att mer fluor i tandkrämen ger bättre karieshämmande effekt. Vi har tillgång till tandkräm med fluorinnehåll från 0, % F - i handeln och 0,5% på apoteket. I experimentsituationer har fluorrikare tandkrämer studerats och givit ännu bättre karieshämmande effekt. Eftersom toxikologiska aspekter måste beaktas noggrant är den maximala fluorkoncentrationen i tandkräm, som säljs i dagligvaruhandeln, begränsad till 0,15% F -. Många olika smaker och sammansättningar finns att välja bland vid val av tandkräm. Tandkrämer som innehåller ämnen för att minska tandstensbildning har kvar sin karieshämmande effekt om de innehåller F -. Vid t ex känsliga slemhinnor, som medför svårigheter att fördra någon tandkräm, kan fluorgel eller fluorlösning att borsta med rekommenderas.

3 162(10) Fluorsugtabletter Fludent, Dentan, Dentirol och Xerodent finns på svenska marknaden idag och kan köpas på apoteket. Mindre förpackningar är receptfria, stora kräver recept. Fluorsugtabletterna har olika smak, konsistens och upplösningstid, dvs mycket olika upplevelse att använda. Xerodent är speciellt framtagen för patienter med låg eller mycket låg salivsekretion men som kan producera saliv om de t ex suger på en tablett. Det är viktigt att man trivs med att använda föreskriven fluortablett för att den skall användas enligt ordinationen. Fludent finns i doserna 0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg F - och smakerna pepparmint banan och lakrits. Dentan finns med 0,25 och 0,75 mg F -, pepparmint och spearemint smak och Dentan Midi (mindre tablett) 0,25 mg F - i spearmint smak. Xerodent finns endast med 0,25 mg fluor den är syrlig och smakar apelsin. Dentirol finns i smakerna smultron, spearmint och svarta vinbär med styrkan 0,25 mg F/tablett och 0,75 mg F/tablett spearmint. Dosering: Fludent, Dentan och Dentirol: Vuxna: 1,5 mg/dag = 2, 3, el. 6 tabletter/dag. Xerodent: 3 mg/dag = 12 tabletter/dag. Den är också registrerad som salivstimulerande medel. Barn rekommenderas fluortabletter endast om de har hög kariesaktivitet eller hög kariesrisk och då enligt med följande dosering: Barn 3-6 år: 0,50 mg/dag; 7-12 år: 0,75 mg/dag; år: 1,5 mg/dag (Fluorosrisk: se under tandkräm). Fluortabletter är bra att rekommendera när patienten... tycker om att suga på tabletter kommer ihåg att inta tabletter flera gånger/dag behöver stimulera salivsekretionen är mycket på resande fot - lätt att ha med OBS Kan ej användas av helt muntorra Fluortuggummin Fluorette och Fludent 0,25 mg F - (V6-fluor pepparmint respektive spearmint 0,12 mg F/bit) avger fluor under tuggning i ca 10 min. Fortsatt tuggning medför snabb eliminering av tillförd fluor men innebär också hög salivsekretion och därmed förstärkning av andra kariesskyddande faktorer. Att tugga längre är alltså inte någon katastrof. Dosering: 6 st spridda över dagen ger dagsdosen 1,5 mg F -. Rekommendera gärna användning av tuggummina efter avslutad måltid eller annat sockerhaltigt intag. Det förstärker det naturliga kariesskyddet genom ökad salivsekretion, som ger snabbare självrening och elimination av socker, samtidigt som fluorskyddet ökas. Fluortuggummi är bra att rekommendera när patienten... tycker om att tugga tuggummi (svårt för många gamla) behöver stimulera salivsekretionen är mycket på resande fot - lätt att ha med kan komma ihåg att inta 6 st varje dag Ej bra för personer med gastritbesvär samt muntorra som helt saknar salivsekretion.

4 163(10) Fluorsköljlösningar Fluorsköljningar är en underskattad administrationsform enligt min mening. Med fluorsköljning kan man åstadkomma hög fluorkoncentration lokalt i munhålan utan att riskera stor fluorbelastning till kroppen i sin helhet, under förutsättning att man följer instruktionen och silar lösningen mellan tänderna 1-2 min och sedan spottar ut lösningen. Lösningen skall ej sväljas. Kariesaktivitet och /eller kariesrisk bestämmer fluorkoncentration och sköljningsfrekvens. Vid Låg - hög kariesaktivitet /-risk rekommenderas 0,05% NaF en eller två (flera) gånger dagligen och vid mycket hög kariesaktivitet /-risk rekommenderas 0,2% NaF att användas en gång per dag tills kariessituationen är under kontroll. 0,2 % NaF-lösning kan också användas för förebyggande kariesbehandling en gång per vecka. 0,2 och 0,05% NaF finns med mintsmak och receptfritt på apoteket. Användning: 10 ml lösning silas mellan tänderna i 1-2 min. Spotta ut lösningen. Ät, drick eller skölj inte munnen 30 min efter sköljningen. Sköljningsfrekvensen bestäms av kariessituationen F - sköljlösning är bra att rekommendera när patienten... har ett allvarligt kariesproblem är riktigt muntorr använder samma badrum dagligen Fluorgeler Fluorgel rekommenderas vid hög till mycket hög kariesaktivitet /-risk. Fluorgel ger en intensiv fluorbehandling på relativt kort tid. Användningssättet tilltalar en del som känner att de verkligen får en intensiv behandling för sina problem. Det kan öka patientens vilja att följa behandlingsinstruktionen. Fluorgel appliceras i individuellt framställd mjukplastskena. Se användningsinstruktion nedan. 1% NaF-gel (0,42%F): Top Dent Fluor, Meda, köps på apoteket med recept. 1,2 % och 0,2 % NaF-gel kan erhållas som ex tempore beredning på apoteket. F - gel är bra att rekommendera när patienten... har ett allvarligt kariesproblem har svårt att kooperera för övrigt Dela alltid ut skriftlig patientinformation då Du rekommenderar gelbehandling:

5 164(10) Patientinformation Instruktion för användandet av fluorgel i mjukplastskenor Fluorbehandling är en viktig del i omhändertagandet av Dina tänder. Fluor fungerar genom att bildandet och utvecklingen av kariesangrepp hämmas och redan uppkomna små kariesangrepp kan läkas. För att detta skall fungera krävs att fluor finns närvarande i munvätskorna under så stor del av dygnet som möjligt. Fluor måste då tillföras dagligen. Det är kariessjukdomens aktivitet och risken för kariessjukdomens aktivering som avgör hur länge fluorbehandlingen skall pågå. Därför skall Du inte på egen hand avbryta behandlingen utan alltid diskutera med Din tandläkare om hur länge Du skall fortsätta behandlingen. Fluor kan tillföras på olika sätt (sköljlösningar, tabletter, tuggummin, geler, tandlacker). Du skall nu behandla Dina tänder med fluorgel. Om Du följer nedan angivna instruktioner, så är behandlingen effektiv och helt ofarlig. Fyll skenorna med 5-10 droppar gel i vardera. Sätt skenorna på plats i munnen. Spotta ut överskottet. Låt skenorna sitta på plats 5 minuter. Spotta ut saliv och överskottsgel vid behov. Tag ut skenorna och spotta ut all gel. Skölj munnen med vatten om Du har svårt att spotta ut all gel. Skölj skenorna i kallt/ljummet vatten ( Skenorna blir förstörda av varmt vatten.). Upprepa behandlingen varje dag.

6 165(10) Kliniska aspekter på några olika fluorpreparat som tandvårdspersonalen applicerar Fluorpreparat som appliceras av tandvårdspersonalen innehåller oftast höga fluorkoncentrationer och appliceras relativt sällan, månadsvis eller ½-årsvis. Denna applikationsform bygger på att det vid höga fluorkoncentrationer i munvätskan på tandytan bildas fluordepåer av CaF 2 -kristaller. Dessa kristaller är svårlösliga i neutral munmiljö då ph är ca 7 men löses upp och fluor frigörs då ph sjunker, dvs vid en kariesattack. På detta sätt frigjort fluor kan då hämma kariesprocessen på vanligt sätt. Fluorlacker Duraphat (2,26% F) Duraphat appliceras i tunn sträng cervikalt på tänderna buccalt, approximalt och lingualt, vid hög mycket hög kariesaktivitet. Kan också appliceras lokalt på tidiga kariesskador. Vid akut kariessituation - bygga upp depåer När patienten ej koopererar Obs! Vid applikation i hela bettet kan 0,75 ml lack behövas vilket innebär 17 mg fluor. Allteftersom lacket så småningom lossnar från tandytan kommer patienten att svälja det. Inom loppet av ett par dagar blir den svalda mängden fluor ca 17 mg. Rekommendera alltså patienten att avstå från annan fluorbehandling samma dag och dagen efter omfattande Duraphatlackning. Fluorprotector En osynlig fluorlack som tränger in lite i dentinkanalerna och därmed sitter bra och skyddar hyperkänsliga dentinytor t.ex. tandhalsar effektivt. Indikationer för användning av Fluorprotector är just desensibilisering av känsliga tandhalsar och kariesprofylax. Fluorprotector innehåller 0.1 % fluor som difluorosilane. Denna polyuretanbaserade lack är lite sur vilket lär underlätta inkooperering i emaljens ytskikt. Lacket sitter också lite längre än Duraphatlack vilket ger utsträckt fluoreffekt. Tennfluorid För behandling av rotytor. Tennjonerna har antibakteriell effekt och förstärker därmed den antikariogena effekten från fluor. Nackdelen är att emaljkaries missfärgas och blir svart vid behandlingen (irreversibel missfärgning). Använd därför tennfluorid med försiktighet. 8 % SnF 2 -lösning att pensla uppmjukade rotytor med. 2 % SnF 2 -lösning att pensla rotytor med efter depuration. 1 % SnF 2 -gel att applicera med spruta runt rotytor. Vid aktiva rotkariesangrepp eller vid risk för rotkariesangrepp. Då patienten ej koopererar.

7 166(10) Vatten och föda Hur mycket fluor innehåller olika produkter? Hur mycket fluor får man i sig då man använder dem? Vatten med 1 ppm F - (optimal fluorhalt)= 1 mg F - /liter, (1 l vatten = 4 st 0,25 mg F - -tabletter). (Stockholmsvatten: 0,2 ppm = 0,20 mg F - /liter, (1 l vatten = 1 st 0,25 mg F - -tablett)). Födan: ca 0,50 mg F - /dag. Ramlösa: 3,6 ppm = 3,6 mg F - /liter, (1 flaska, 3 dl, = 5 st 0,25 mg F tabletter). Man kan räkna med ett dagligt intag på ca 0,8-3,0 mg F - om dricksvattnets fluorhalt är 0,1-1,2 ppm F -. Tandkräm 0,025 % - 0,15 % ; 0,5%F - = ; 5000 ppm F - = 0,25 1,5; 5 mg F - /g. 1 g tandkräm innehåller 0,25 1,5; 5 mg F - dvs lika mycket fluor som 1 6; 20 st 0,25 mg F - -tabletter. Vid normal tandborstning följt av en kort sköljning (30 sek) med lite vatten (10 ml) sväljer man ca 25% av fluoret. Sköljer man med mera vatten och under längre tid spottar man ut mera fluor och sväljer alltså mindre. Intag per dag ca 0,5 mg F beroende på hur fluorrik tandkräm, hur mycket man använder och hur effektivt man sköljer. Normal användning av tandkräm är aldrig skadlig för vuxna. Barn skall vara restriktiva med fluortillförsel under tändernas mineraliseringsperiod. Fluortabletter och fluortuggummin 0,25 0,75 mg fluor per tablett eller tuggummibit (0,12 mg i V6). Vid användning sväljer man hela dosen. Fluorlösningar 0,025 % NaF-lösning innehåller 1,1 mg F - /10 ml. Vid sköljning sväljer man ca 10-15% av lösningens fluorinnehåll p.g.a. att så mycket retineras i munhålan då man sköljer. Det betyder att man sväljer ca 0,1-0,2 mg F - vid normal sköljning. Det motsvarar alltså mindre än en 0,25 mg fluortablett (19/42 dvs 45 % av NaF är F - ). För övriga lösningar gäller motsvarande resonemang dvs: 0,05% NaF-lösning: 2,3 mg F -. Svald dos: 0,2 0,4 mg F - => 1-2st 0,25 mg F - tabletter 0,2% NaF-lösning: 9 mg F -. Svald dos: 0,9 1,4 mg F - => 4-6st 0,25 mg F - tabletter. OBS att den fluor som retineras i munnen efter utspottning både är den dos vi har nytta av i munnen och den mängd vi sväljer. Fluorgeler Vid användning av fluorgel i individuellt anpassade mjukplastskenor sväljer man ca 40 % av gelen. Förutsättningen är då att man har normal salivsekretion och att man spottar ut gelen så bra det går då

8 167(10) skenorna tagits ut. Ingen sköljning med vatten. För muntorra patienter är det nästan omöjligt att spotta ut gelen då skenorna tagits ut ur munnen. Muntorra patienter bör därför rekommenderas att skölja munnen med vatten och därmed spotta ut gelen efter behandlingen. 1 g 0,2 % NaF gel/skena innehåller 0,9 mg F - per skena, dvs 1,8 mg F -. Det motsvarar knappt 8 st 0,25 mg F tabletter. Om man spottar ut gelen efter behandlingen sväljer man alltså 40% av fluoren dvs motsvarande 3 0,25 mg fluortabletter. På motsvarande sätt innehåller: 1 g 1% NaF-gel/skena 4,5 mg F - dvs 9 mg fluor. 40% retineras / sväljs dvs 3.6 mg fluor eller motsvarande fluortabletter à 0,25 mg. Duraphatlack 1 ml Duraphatlack innehåller 23 mg F - (= 92 st 0,25 mg F tabletter). Man använder 0,25-0,75 ml lack dvs 5,75 17,25 mg F - vid varje behandling. (Läs också i FASS.) Man kan räkna med att all lack sväljs ner allteftersom lacket lossnar från tandytorna under 1-2 dagar efter applikationen. Fluorprotector 0,4 ml Fluorprotector (en dos-flaska) innehåller 3,6 mg fluor. Lacket sväljs allteftersom det lossnar från tandytan men dosen är ändå inte särskilt stor. Kort om fluorens toxikologi Kort sammanställning från Whitford Akut oral toxisk dos Akut fluorintoxikation ger mycket snabbt symptom. Den intoxikerade blir nästan omedelbart illamående och magbesvär följs ofta av kräkningar. Ospecifika symptom som ökad salivation, tårflöde, slemproduktion i näsa och mun, huvudvärk, svettningar, diarré och allmän svaghet kan uppträda men inte alltid. Muskelsymptom följs av hjärt-kärlsymptom, elektrolytbalansen störs, njurfunktionen och andningen likaså, personen kan bli mycket desorienterad innan medvetslöshet inträder. Mycket varierande värden finns rapporterade för akut dödlig fluordos för människa: mg F/kg kroppsvikt, dvs 5-10 g NaF till en 70 kg tung person. Behandling: Få patienten att dricka så mycket mjölk som möjligt. Provocera kräkning. Meddela sjukhuset att patienten är på väg med akut fluorförgiftning. Transportera till sjukhus. Trolig toxisk dos (probably toxic dose) PTD PTD har definierats av Whitford som den minsta dos som kan orsaka toxiska tecken och symptom, inklusive död, och som skall leda till omedelbara terapeutiska åtgärder och sjukhusvård. Baserat på rapporter om toxiska reaktioner och dödsfall (3) för barn i USA har Whitford kommit fram till att

9 168(10) PTD = 5 mg F - / kg kroppsvikt. Det betyder att även om man bara misstänker att i närheten av doser motsvarande 5 mg fluor/kg kroppsvikt har svalts skall omedelbara terapeutiska åtgärder vidtas samt transport till sjukhus ordnas. Fluordoser som överskrider PTD kan barn lätt få i sig med t ex tandkräm. Ex. ett 2-årigt barn som väger i genomsnitt 11,3 kg och PTD-dosen är 57mg. Denna mängd fluor finns t ex i 57 g tandkräm med 0,1 % F - eller i 38 g av 0,15 % F - -tandkräm eller i 248 ml av 0,05 % NaF lösning eller i 228 0,25 mg fluortabletter. Det är alltså helt klart att fluorpreparat skall förvaras säkert för barn. Dock skall man komma ihåg att preparaten använts under många år av millioner människor utan att allvarliga toxiska skador rapporterats. Följande rekommenderas av WHO: Fluortandkrämstuber skall vara märkta med rådet att barn under 6 år skall övervakas då de borstar tänderna med tandkrämen och en liten mängd (mindre än 5 mm) skall placeras på tandborsten. Fluortandkräm innehållande 0,15 % F - och med godissmak skall ej rekommenderas till barn under 6 år. Fluortandkräm skall förvaras oåtkomligt för barn. Kronisk fluortoxicitet Rapport från USPHS Ad Hoc committee on Fluoride, 1991 en noggrann litteraturgenomgång om fluorexposition från dricksvatten med fluorkoncentration upp till ca 5 ppm. Slutsatserna kan summeras enligt följande: 1. Ingen cancerrisk hos människa. 2. Inget samband mellan cancer hos djur och t.o.m. hög fluorhalt i vattnet kan konstateras. 3. Ingen indikation på att organsystem påverkas av fluor. 4. Inget samband fluorexposition medfödda missbildningar inklusive Downs syndrom. 5. Genotoxicitetsstudier har gett motsägande resultat. Inget svar finns ännu. 6. Dental fluoros är mer frekvent i USA nu än på 40-talet. Toxisk effekt? 7. Handikappande skelettfluoros är inte ett hälsoproblem i USA. 8. Fluors positiva effekt på osteoporos har ej bevisats i USA. 9. Fluor i dricksvattnet och benfrakturer misstänkt samband som ej bevisats. Handikappande skelettfluoros beräknas uppträda då man utsatts för mg F - dagligen under minst 10 år. Ändå är fluor unikt då det gäller att aktivera bennybildning och används därför i behandlingen av osteoporos. Det är dock osäkert om benet blir så skört att nya frakturer induceras. Vid normal fluordosering har fluor ingen effekt på benets kvalitet enligt en mycket omfattande litteratur.

10 169(10) Referenser: Böcker och översikter: Fluorides and Oral Health. WHO Technical Report Series 846. Report of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, Geneva Textbook of Clinical Cariology. 2:nd edition, cap. 16. Editors: Thylstrup and Fejerskov; Munksgaard, Copenhagen, The Metabolism and Toxicity of Fluoride, 2:nd edition. Whitford. vol 16 monographs in Oral Science Editor: Howard M Mayers, Karger, Basel, Artiklar: Spak C-J, Sjöstedt S, Eleborg L, Veress B, Perbeck L and Ekstrand J : Tissue response of gastric mucosa after ingestion of fluoride. Br Med J 1989;298: Spak C J, Sjöstedt S, Eleborg L, Veress B, Perbeck L and Ekstrand J : Studies of human gastric mucosa after application of 0.42 % fluoride gel. J Dent Res 1990;69: Whitford G M : The physiological and toxicological characteristics of fluoride. J Dent Res 1990;69: