Utvärdering av tillit till knäet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion

Transkript

1 Utvärdering av tillit till knäet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion Brita von Polgar GYMNASTIK- OCH IDROTTSHÖGSKOLAN Självständigt arbete avancerad nivå 77: Magister i idrottsvetenskap inriktning idrottsmedicin Handledare: Marketta Henriksson Examinator: Mats Börjesson 1

2 Evaluation of reliance on the knee before returning to sports after an anterior cruciate ligament reconstruction Brita von Polgar THE SWEDISH SCHOOL OF SPORT AND HEALTH SCIENCES Master degree project 77: One year master in sport science with focus on sports medicine Supervisor: Marketta Henriksson Examiner: Mats Börjesson 2

3 Sammanfattning Många främre korsbandsskadade idrottare upplever efter operation en nedsatt tillit till knäet och är rädda för nya skador. Detta kan resultera i försämrad rehabilitering. Det är därför viktigt att kunna identifiera dessa patienter. Syfte: Syftet med den här studien var att klargöra i vilken utsträckning trippelhoppet, cross over-hoppet och sidohoppet avspeglar vilken tillit till knäet den korsbandsopererade patienten upplever 6-12 månader efter operation i samband med återgång till idrott. Metod: Urvalet bestod av 9 kvinnor och 9 män patienter som genomgått främre korsbandsrekonstruktion och som 6-12 månader efter det var på väg tillbaka till idrott. Deltagarna genomförde tre funktionella tester, trippelhoppet, cross over-hoppet och sidohoppet på sitt ickeopererat respektive på sitt opererade ben. Före varje hopptest skattades på en visuell analog skala ( VAS-skala) graden av tillit till knäet inför hoppet och graden av förmåga att ta i efter hoppet. Deltagarna fyllde även i självskattningsformuläret Knee Self- Efficacy Scale (K-SES). Resultat: Signifikanta skillnader mellan opererat och ickeopererat ben sågs framför allt i tilliten till knäet inför trippelhoppet och cross over-hoppet. Mindre, men dock signifikanta sidoskillnader sågs även i tilliten till knäet inför sidohoppet och i skattad förmåga att ta i efter alla tre hoppen. Signifikanta sidoskillnader i hoppresultat sågs endast i trippelhoppet och cross over-hoppet. De enda limb symmetri index ( LSI)-värden som var onormala (<90%), var dem vid skattad tillit till knäet i trippelhoppet och cross over-hoppet. Det fanns en korrelation mellan LSI för skattad tillit till knäet inför trippelhoppet och cross over-hoppet och K-SES Present och K-SES Future. I trippelhoppet fanns även en korrelation mellan LSI för hoppresultat och skattad förmåga att ta i och K-SES Present. Slutsats: I trippelhoppet och cross over-hoppet är sidoskillnaden i skattad tillit till knäet betydligt större än vad sidoskillnaden i hoppresultat och skattad förmåga att ta i vid hoppen är. LSI vid skattad tillit i dessa hopp korrelerar väl med tilltron till sin förmåga i K-SES båda delskalor. Trippelhoppet och cross over-hoppet i kombination med VAS-skattning av tillit till knäet inför hoppet samt skattning av förmågan att ta i efter hoppet skulle kunna lämpa sig väl vid utvärdering av vilken tillit till det korsbandsopererade knäet patienten upplever under rehabiliteringstiden. 3

4 Abstract Many ACL-injured athletes experience after surgery a reduced reliance on the knee and are afraid of new lesions. It is therefore important to identify those patients. Aim: The aim with this study was was to establish whether the triple hop, the cross over hop and the side hop really shows the ACL reconstructed patient s confidence in the knee 6-12 months post operatively when returning to sport. Method: 9 women and 9 men who had undergone ACL reconstruction 6-12 months previously and were about to return to sports, were included in this study. The participants conducted three functional single leg hop tests in both legs; the triple hop, the cross over hop and the side hop test. Before each specific hop test, the confidence in the knee was estimated and directly efter the hop test, the degree of ability to use their strength was estimated on a visual analog scale. The subjects were also asked to fill out the Knee Self- Efficacy Scale (K- SES) form. Results: Significant differences were found in the ACL reconstructed knee compared to the other knee, when estimating amount of confidence the patient had to his knee before performing the triple hop and the cross over hop. Some significance was also found regarding the reliance on the knee estimated before the side hop and also when estimating the ability use their strength in all three hop tests. Only the triple hop and cross over hop, showed significant result. The only abnormal limb symmetri index (LSI)-value found (<90%), was that of estimated confidence before the triple hop and the cross over hop. A correlation was found for LSI when estimated confidence in the knee before the triple hop and the cross over hop and the K-SES Present and K-SES Future. The triple hop also correlated with LSI hop result and estimated ability to use their strength and for the K-SES Present. Conclusion: The triple hop and the cross over hop show a greater difference in estimated confidence in the knee than does the difference in hop results and estimated ability to use their strength when jumping. The LSI-value of estimated confidence in these two hop tests, correlates well with self efficacy for both the K-SES scales. The triple hop and the cross over hop, in combination with estimated confidence and ability to use their strength while jumping using a visual analog scale, could be well suited for evaluating the confidence in the ACL knee surgery patient experience during the rehabilitation period. 4

5 Innehållsförteckning 1 Inledning Introduktion Främre korsbandsskada Behandling Återgång till idrott och psykologiska faktorer Utvärdering av behandlingsresultatet Självskattningsinstrument Funktionella tester Limb Symmetri Index (LSI) Visuell analog skala (VAS) Tegner aktivitetsskala Tidigare forskning Syfte Frågeställningar Material och metod Urval Inklusionskriterier Exklusionskriterier Mätmetoder K-SES Hopptester VAS Testprocedur Etik Statistisk metod Resultat Sidoskillnader i trippelhoppet Sidoskillnader i cross over-hoppet Sidoskillnader i sidohoppet LSI i tre hopptester vs K-SES Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Reflektion Slutsats Käll- och litteraturförteckning Bilaga 1 Litteratursökning Bilaga 2 Patientinformation och informerat samtycke 5

6 Bilaga 3 Testprotokoll Bilaga 4 Tegner aktivitetsnivåskala Bilaga 5 Knee Self-Efficacy Scale (K-SES) Bilaga 6 LSI % för VAS tillit, hopplängd och VAS ta i, i trippel-, cross over- och sidohoppet 6

7 1 Inledning 1.1 Introduktion Många idrottare och motionärer som drabbas av främre korsbandsskada i knäet, upplever efter operation en nedsatt tillit till knäet och en rädsla för nya skador, vilket resulterar i att de aldrig återgår till samma idrottsliga nivå som före skadan (Ardern, Taylor, Feller, Whitehead & Webster 2013). Det är viktigt att med rätta utvärderingsmetoder kunna identifiera dessa patienter i god tid för att på bästa sätt kunna hjälpa dem att förebygga och åtgärda denna bristande tilltro till den egna förmågan. 1.2 Främre korsbandsskada En av de vanligaste skadorna inom idrotts- och motionsaktiviteter är främre korsbandsskada i knäet. Skadan uppkommer i regel i samband med rotationsvåld mot knäet. Stabiliteten i knäet är beroende av det främre korsbandet, både mekaniskt och proprioceptivt. Incidensen i Sverige är inte känd men uppskattas till cirka 6000 patienter per år ( Svenska korsbandsregistrets årsrapport 2012). Skadan är speciellt vanlig inom kontaktidrotter, såsom fotboll, hockey och handboll, men även utförsåkning har en hög incidens av främre korsbandsskador ( Karlsson, Thomeé, Martinsson & Swärd 2008). Skadefrekvensen är högre hos kvinnor än hos män (Kvist 2004). 1.3 Behandling Efter skadan finns två behandlingsstrategier; konservativ behandling med strukturerad rehabilitering hos sjukgymnast eller operativ behandling, med främre korsbandsrekonstruktion och efterföljande strukturerad sjukgymnastisk rehabilitering. Vilket av dessa alternativ som väljs beror på patientens upplevelse av funktion och stabilitet i sitt knä samt vilket krav på aktivitetsnivå patienten har. En viktig indikation för operation har varit att förhindra framtida artros eller andra följdskador i knäet (Svenska korsbandsregistrets årsrapport 2012). Vid operativ behandling ersätts främre korsbandet med antingen patellarsena eller hamstringssena/or som transplantat (Engelen-van Melick, van Cingel, Tijssen & Nijhnis-van der Sanden 2012). Målet med den konservativa behandlingen med sjukgymnastik är att patienten ska återfå funktionell stabilitet, bästa möjliga funktion i knäet samt att minska risken för nya skador. Behandlingen består av rörlighetsträning, 7

8 styrketräning, balans och koordinationsträning med syfte att neuromuskulärt återskapa optimal muskelaktivering och ett normalt rörelsemönster (Kvist 2004). Traditionellt har en patient med önskan att återgå till tidigare aktivitetsnivå oftast genomgått rekonstruktion ( Roos&Karlsson 1998). Vikten av kirurgisk rekonstruktion för kort och långtidsresultat är dock omdebatterad (Meuffels, Favejee, Heijboer, Reijman &Verhaar 2009; Moksnes & Risberg 2009). Frobell, Roos, Roemer, Ranstam och Lohmander fann ingen skillnad i funktion och knärelaterad livskvalitet efter fem år mellan dem som opererades omgående och sedan genomgick rehabilitering och dem som behandlades konservativt, det vill säga genomgick rehabilitering och erbjöds operation endast om det visade sig nödvändigt(2013). 1.4 Återgång till idrott och psykologiska faktorer Flera studier visar att en stor del av patienterna efter främre korsbandsrekonstruktion aldrig återgår i idrott eller återgår till sin idrott men på en lägre nivå än tidigare. En av anledningarna anses vara rädsla för nya skador i knäet (Mikkelsen, Werner & Eriksson 2000; Heine, Axelsson, Werner & Biget 2008; Bjordal, Arnöj, Hannestad & Strand 1997). Flanigan, Everhart, Pedroza, Smith och Keading visade i sin studie att endast 46% är tillbaka på samma idrottsliga nivå som före skadan 5 år efter operation (2013). Av de övriga uppger 56% rädsla för nya skador som orsak. Intresset för hur psykologiska faktorer påverkar den korsbandsopererade patientens återhämtning har ökat på senare tid. Wierike, van der Aluis, van der Akker-Scheek, Elferink-Gemser och Visscher konstaterade i sin reviewartikel att en hög upplevd tillit till sin förmåga var en viktig faktor för en positiv återhämtning (2013). Idrottare som återgick till sin idrott hade mindre rädsla för att skada sig igen och var mer erfarna idrottare än de som inte återgick. Redan under rehabiliteringstiden föreligger signifikanta psykologiska skillnader mellan idrottare som är, och som inte är tillbaka i sin idrott ett år efter operation. Dessa skillnader har identifierats redan sex månader efter operation och synliggör vikten av att tillgodose alla aspekter av idrottarens återhämtning för att möjliggöra återgång till idrott. (Langford,Webster & Feller 2009). 1.5 Utvärdering av behandlingsresultatet För att optimera patienternas återgång till motion och idrott, utan återfall eller följdskador, är det viktigt med en grundlig utvärdering av behandlingsresultatet med olika ändamålsenliga typer av utvärderingsinstrument. De objektiva testerna mäter styrka, ledlaxitet och funktion, som till exempel hoppförmåga. De subjektiva testerna mäter patientens upplevelse av 8

9 behandlingsresultatet med hjälp av olika självskattningsinstrument, där bland annat symtom, funktion och knärelaterad livskvalitet skattas Självskattningsinstrument På senare år har en rad självrapporterande mätinstrument utvecklats eller översatts till svenska, som ger en god bild av i vilken grad patienten litar på det korsbandsopererade knäet (Thomeé, Währborg, Börjesson, Thomeé, Eriksson & Karlsson 2006; Kvist, Östenberg, Gauffin, Tagesson, Webster & Ardern 2012; Kvist, Östenberg, Gauffin, Tagesson, Webster & Ardern 2013). En hög tilltro till den egna förmågan har visat sig ha stor betydelse för ett lyckat resultat i samband med korsbandsrehabilitering. Denna påverkar patientens handlingar, graden av ansträngning och uthållighet vid motgång samt tankar och känslomässiga reaktioner. Knee self Efficacy scale (K-SES) har utvecklats för att utvärdera tilltron till sin förmåga avseende knäfunktion hos patienter med en främre korsbandsskada. (Bandura 1986; Thomeé et al. 2006) Funktionella tester De funktionella testerna är viktiga indikatorer av knäfunktionen efter främre korsbandsrekonstruktion (Kocher, Micheli, Zurakowski & Luke 2002). De hopptester som används avser att mäta en kombination av muskelstyrka, neuromuskulär kontroll, tillit till knäet och förmågan att tåla belastningar relaterade till sportspecifika aktiviteter (Reid, Birmingham, Stratford, Alcock & Giffin 2007). Meylan, McMaster, Cronin, Mohammud, Rogers och de Klerk diskuterar i sin studie vikten av att välja test som utvärderar olika färdigheter, då en person vid idrottsliga aktiviteter utför rörelser i olika riktningar (2009). Det är viktigt att testen motsvarar de påfrestningar som just den testade individen kommer att utsättas för i sin idrott. Noyes, Barber och Mangine, liksom Itoh, Kurosaha, Yoshiya, Ichihashi och Mizuno har beskrivit en serie hopptester för att utvärdera patienter under pågående rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion (1991; 1998). Testerna innefattade olika rörelseutmaningar, som rotationer, riktningsförändringar, hastighet, acceleration och inbromsning. Dessa liknar de utmaningar idrottare möter under sportaktiviteter och föreslås att användas för att förbereda henne/honom för återgång till idrott. Av dessa tester är framför allt trippelhoppet, cross over-hoppet och sidohoppet vanligt förekommande både i studier och i klinik. 9

10 1.5.3 Limb Symmetri Index (LSI) Limb symmetri index (LSI) används för att mäta skillnaden i styrka eller funktion mellan de båda benen, uttryckt i procent. LSI anger därmed den skadade sidans kapacitet i relation till den friska. (Engenlen-van Melick et al. 2012; Gustavsson, Neeter, Thomeé, Silbernagel, Augustsson, Thomeé & Karlsson 2006). Detta är det vanligaste sättet att i vetenskapliga studier redovisa skillnaden mellan skadat och friskt ben för en studiegrupp. Eventuella variationer mellan individer kan undvikas genom att individens icke skadade ben är det skadade benets kontroll. (Thomeé 2010; Ageberg, Neeter, Thomeé, Silbernagel & Roos 2002) Visuell analog skala (VAS) VAS-skalan används traditionellt för att skatta graden av smärta (Price, Mc Grath, Rafii & Buchingham 1983). 0 representerar ingen smärta alls, medan 10 motsvarar värsta tänkbara smärta. Ett sätt att kombinera objektiva test med patientens subjektiva upplevelse vid utvärdering efter korsbandsrekonstruktion kan vara att låta patienten, istället för smärta, skatta upplevelsen av ett funktionellt test på VAS-skalan. Inför hoppet skattas graden av tillit till knäet och efter hoppet skattas förmågan att ta i vid hoppet. Dessutom registreras hoppresultat. 1.6 Tegner aktivitetsskala Tegner aktivitetskala används för att gradera arbete och sportaktivteter. Den är numeriskt graderad från 1-10 (Tegner & Lysholm 1985). 1 representerar den minst ansträngande knäaktiviteten och 10 är extremt krävande knäaktivitet, som rugby och fotboll. Tegner aktivitetskala användes i denna studie för att fastställa fysisk aktivitetsnivå före skadan. 1.7 Tidigare forskning Det har visat sig finnas en diskrepans mellan de objektiva muskelfunktionstester som görs inför återgång till idrott och patientens självrapporterade resultat av knäsymtom/funktion (Thomee, Kaplan, Kvist, Mykleburst, Risberg, Theisen, Tsepis & Werner 2011). Detta föranleder rekommendationer att båda typer bör användas, vilket i stor utsträckning görs idag. I en studie där man utvärderat hur ett antal hopptester korrelerar med International Knee Documentation Comittee (IKDC) subjective form och Knee Osteoarthritis Outcome Survey (KOOS) två år efter korsbandsoperation fann man att endast trippelhopptestet signifikant korrelerade med självrapporteringsscoren (Reinke, Spindler, Loring, Jones, Schmitz, Flanigan, An, Quiram, Preston, Martin, Schroeder, Parkor, Kaeding, Borzi, Pedroza, Huston, Harrell & Dunn 2008). I andra studier rapporteras låga till måttliga korrelationer mellan 10

11 hopptester och självrapporteringsscorer (Reid et al 2007; Wilk, Romaniello, Soscia, Arrigo & Andrews 1994; Ageberg, Thomeé, Neeter, Silbernagel & Roos 2008). Dokumentation finns även på hur väl de objektiva och subjektiva utvärderingsinstrumenten fungerar som prediktorer för varandra (Thomeé, Währborg, Börjesson, Thomeé, Eriksson & Karlsson 2008; Logerstedt, Grindem, Lynch, Eltzen, Engelbreszen, Risberg, Axe & Snyder-Mackler 2012). Thomeé och medarbetare fann i sin studie att den preoperativa K-SES Future var en signifikant predictor för acceptabla resultat i vertikalhoppet ett år efter operation (2008). I flertalet studier undersöks således sambandet mellan patientens upplevelser och deras resultat i hopptester men det saknas fakta om hur patienterna upplever sin funktion i det främre korsbandsrekonstruerade knäet i samband med själva hoppmomentet, vilket detta arbete har för avsikt att studera. För att kunna tillgodose alla aspekter av idrottarens återhämtning är det av största vikt att så tidigt som möjligt i rehabiliteringen kunna identifiera den osäkerhet och brist på tillit till det opererade knäet, som många patienter upplever trots till synes god styrka och funktion. För en god utvärdering är det viktigt att förstå vad de tester vi gör med våra patienter egentligen mäter. Min hypotes är att de hopptester som används avspeglar den tillit patienterna känner till det främre korsbandsopererade knäet. 1.8 Syfte Syftet med den här studien var att klargöra i vilken utsträckning trippelhoppet, cross overhoppet och sidohoppet avspeglar vilken tillit till knäet den korsbandsopererade patienten upplever 6-12 månader efter operation i samband med återgång till idrott. 1.9 Frågeställningar 1. Föreligger det någon sidoskillnad i trippelhoppet beträffande tillit till knäet inför hoppet, hoppresultat, samt förmåga att ta i vid hoppet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 2. Föreligger det någon sidoskillnad i cross over-hoppet beträffande tillit till knäet inför hoppet, hoppresultat, samt förmåga att ta i vid hoppet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 11

12 3. Föreligger det någon sidoskillnad i sidohoppet beträffande tillit till knäet inför hoppet, hoppresultat och förmåga att kunna ta i vid hoppet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 4. Föreligger det någon korrelation mellan LSI för de tre parametrarna tillit till knäet, hoppresultat och uppskattad förmåga att ta i vid de tre olika hopptesterna och K-SES två delscore K-SESpresent och K-SESfuture vid tiden för återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 2 Material och metod 2.1 Urval Studien omfattar 9 män och 9 kvinnor. De var mellan 17 och 48 år gamla (Tabell 1). En person var under 18 år och i detta fall erhölls målsmans underskrift innan deltagande. Samtliga försökspersoner hade genomgått primär unilateral främre korsbandsrekonstruktion, antingen på Artrocenter, Capio Artro Clinic eller Ortopediska Huset i Stockholm. Samtliga var opererade med hamstringssena. Försökspersonerna hade genomgått 6-12 månaders rehabilitering hos sjukgymnast, antingen på Hedman & Malmén, Ortopedspecialistkliniken (OS-kliniken) eller på Gymmet Rehab i Stockholm. Sjukgymnasterna på dessa mottagningar ingår i ett nätverk som arbetar utifrån gemensamma åtgärdsprogram, och vilka samtliga är, eller är på väg att bli, specialister i idrottsmedicin. Ålderspannet på deltagarna i studien var representativt för de patienter som rehabiliteras efter främre korsbandsrekonstruktion på dessa mottagningar och samtliga var idrottsaktiva på motions- eller tävlingsnivå. Vid tiden för testerna, som gjordes 6 till 12 månader efter operation, skulle försökspersonerna vara redo att utvärderas för gradvis återgång till idrott, enligt respektive sjukgymnasts och patients samlade bedömning. Försökspersonerna rekryterades till studien genom att sjukgymnasterna i nätverket tillfrågade de av sina patienter som de ansåg uppfyllde inklusionskriterierna. De som var intresserade kontaktades av de två testledarna, informerades om studiens syfte, utformning och upplägg. Två personer avböjde på grund av tidsbrist. En person uteslöts på grund av smärta vid hopp och en annan på grund av genomgången meniskoperation i andra knät under rehabiliteringstiden och ytterligare två på grund av tidigare korsbandsrekonstruktion i motsatt knä. 12

13 2.1.1 Inklusionskriterier Unilateral främre korsbandsrekontruktion med semitendinosussena >6 12 månader postoperativt. 5 eller högre på Tegner aktivitetsscore före skadan Exklusionskriterier Tidigare främre korsbandsrekonstruktion i samma eller motsatt ben. Tidigare menisksutur eller microfrakturering i operationssida. Smärta, svullnad eller rörlighetsinskränkning i knät. Kollateralligamentskada > grad II eller bakre korsbandsskada i samband med aktuell skada. Hämmande besvär från ankel, knä, höft eller rygg. Tabell 1 Patientkaraktäristika Patienter (n=18) Kön, antal Män 9 Kvinnor 9 Ålder, år (17-48) Medelvärde ± SD 28,6 ± 10,9 Tid sedan operation,6-12 månader Medelvärde ± SD 9,2 ± 2,0 BMI (= vikten (kg)/längden*längden(m²)) Medelvärde ± SD 23,6 ± 3,5 Tegner 5-10(0-10) Median (range) 6 (5-9) K-SES (0-10) Median (range) 8,1 (5,1-9,2) Skadat knä (vä) % 50 13

14 Dominant ben ( vä) % 40 Idrott före skada, antal Fotboll 6 Innebandy 5 Handboll 2 Gym 2 Basket 1 Friidrott 1 Alpint Mätmetoder K-SES K-SES är ett självrapporteringsinstrument som består av 22 frågor i fyra sektioner (Thomeé et al. 2006). Det har används för att utvärdera självtillit i knäfunktion. I sektion A-dagliga aktiviteter (7 frågor), sektion B-sportaktiviteter (5 frågor) och C-knäfunktion (6 frågor) rapporterar patienterna hur säkra de känner sig på att utföra ett antal uppgifter just nu, oavsett smärta eller obehag från knäet. I sektion D-knäfunktion i framtiden (4 frågor) rapporterar patienterna hur säkra de känner sig på sin framtida kapacitet. Varje svar skattas på en tiogradig Lickertskala och summan delas därefter med antalet frågor i varje score. Maxpoäng, dvs fullgod självtillit, motsvarar därför 10 i de båda delscoren. K-SES har god validitet och reliabilitet samt har även visat sig ha en hög känslighet för personer med främre korsbandsskada (Thomeé et al. 2006). I faktoranalys har två starka faktorer identifierats i K- SES. Faktor ett, sektion A, B och C (K-SES Present ) och faktor två, D-sektionen (K-SES Future ) Hopptester De utvalda hopptesterna i denna studie har valts för att var och ett av dem utmanar knäet på olika sätt och liknar de utmaningar idrottaren möter i sina idrottsaktiviteter. De är också enkla att använda i klinik. Bland de hopptester som Noyes och medarbetare beskrev för patienter under rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion och som innefattade utmaningar, som riktningsändringar, acceleration och inbromsningar, fanns både trippelhoppet och cross 14

15 over-hoppet(1991). Båda hoppen har visat sig ha god reliabilitet på nedre extremiteten bland friska försökspersoner (Bolgla&Keskula 1997) samt en god reliabilitet och validitet för personer som genomgått rehabilitering efter främre korsbandsrekontruktion (Reid et al. 2007). Hopper, Goh och Wenthworth visar en intraklasskorrelation (ICC)=94-98 för cross overhoppet efter främre korsbandsrekonstruktion(2002). Trippelhopptestets visar god reliabilitet med ett ICC på 0,88-0,97 (Bolgla&Keskula, 1997; Ross, Langford, Wehlan & Patrick 2002). Itoh och medarbetare utvecklade bland annat sidohopptestet för att ytterligare involvera moment av vridningar och riktningsändringar i testerna(1998). Detta hopp har visat sig ha en god test-retestreliabilitet, sensibilitet och exakthet (Gustavsson et al. 2006). Fastställande av i vilken ordning de tre olika testhoppen skulle genomföras skedde genom lottning. Framlottad hoppordning ifylldes på testprotokollet inför teststart. Inför respektive hopp fick försökspersonerna en noggrann genomgång av hur respektive hopp skulle utföras. I samtliga hopp skulle händerna hållas bakom ryggen, enligt Gustavsson och medarbetare (2008). Detta för att öka kraven på balans, stabilitet och spänst i hoppbenet, som annars delvis kan kompenseras med armrörelser, för mer specifik bedömning av tilliten till själva knäet. Ingen särskild tid för vila uppmättes mellan hoppen, då genomgångarna av respektive hopps utförande och VAS-skattningar före och efter bedömdes ta sådan tid att risken för uttröttning ansågs vara försumbar. Inför respektive hopptest fick försökspersonerna utföra försökshopp till dess att ett godkänt hopp utförts på varje ben. Vid varje testhopp fick de börja med det ickeopererade benet för att därefter utföra sina testhopp med det opererade benet. Trippelhoppet Försökspersonerna instruerades att utföra tre snabba hopp på rad. Medsving med fria benet tilläts. I landningen skulle foten bibehållas på plats i 2-3 sekunder, till dess att testledaren markerat längden. Den totala distansen mättes i halva centimeter från tån i startpositionen till hälen i landningspositionen. Som icke godkända hopp räknades nedslag med andra benet eller övre extremiteten, tappad balans eller ytterligare hopp vid landning enligt Reid och medarbetare (2007). Cross over-hoppet Cross over-hoppet utfördes från en markerad startlinje längsmed två 6-meter långa parallella tejpremsor med 15 cm emellan. Försökspersonerna instruerades att hoppa tre snabba diagonala hopp på rad, så långt som möjligt, att påbörja det första av de tre hoppen i lateral riktning och att ej vidröra tejpen med foten. Landningen skulle ske balanserat på en fot i 2-3 sekunder till dess att testledaren markerat längden. Den totala längden mättes i halva 15

16 centimeter från tån i startpositionen till hälen i landningspositionen. Medsving med fritt ben tilläts men inte nedslag av motsatt ben eller övre extremiteten, tappad balans eller ytterligare hopp vid landning (Reid et al. 2007). Sidohoppet I sidohoppet fick försökspersonerna stå på ett ben och hoppa från sida till sida över två parallella tejpremsor placerade 30 cm från varandra på golvet. De instruerades att hoppa så många gånger som möjligt under 30 sekunder. Antalet lyckade hopp, utan att nudda tejpen, räknades och registrerades. Att nudda tejpen räknades som fel och om fler än 25% av hoppen var felaktiga, fick man ytterligare ett försök efter 3 minuters vila. Detta test är modifierat från Itoh och medarbetare (1998) enligt Gustavsson och medarbetare (2006). Alla godkända hopp användes vid dataanalys. I trippelhoppet och cross over-hoppet beräknades medelvärdet av två godkända testhopp. LSI beräknades sedan på dessa medelvärden, då det visade sig att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan de två registrerade hoppen. LSI beräknades även på resultatet det godkända sidohopptestet. Ett LSI på mer än eller lika med 90% ansågs som normalt och en sidoskillnad på över 10 % ansågs som onormalt ( Engelen-van Melick et al. 2012; Gustavsson et al. 2006) VAS Den visuella analoga skalan, VAS-skalan är först beskriven av Price och medarbetare och används främst vid skattning av smärta(1983). Den är vanligt förekommande i forskning och validiteten och reliabiliteten har bedömts som god (Frank-Stromborg & Olsen 1997; Lundeberg, Lund, Dahlin, Borg, Gustavsson, Sandin, Rosén, Eriksson 2001). Innan testproceduren startade fick försökspersonerna en genomgång av skalan. De skulle skatta utgångsläget på den tiogradiga skalan angående vilken tillit de kände till sitt friska, respektive sitt opererade ben inför det aktuella hoppet. Likaså skedde en motsvarande genomgång av den skattning på VAS-skalan som skulle göras efter respektive hopp på både friskt och opererat ben, angående i vilken grad det gick att ta i vid hoppen. Skalan har används i en liknande modifierad version i en rad mindre studier, med klinisk anknytning, bland annat på Capio Artro Clinic i Stockholm, men dessa studier är ej publicerade. Samtliga skattningar på VAS-skalan inför och efter de tre hopptesterna användes vid resultaträkning. Även här beräknades LSI på de båda skattningarna för att bedöma om det förelåg en mätbar sidoskillnad mellan ickeopererat och opererat ben, vad beträffar känsla av 16

17 tillit inför hoppen och förmågan att ta i i hoppen. Även här ansågs en sidoskillnad på över 10 % som onormal. 2.3 Testprocedur Samtliga test utfördes av samma två testledare gemensamt. Försökspersonerna ombads att inte träna tungt dagen före testet samt att vid testtillfället bära träningsskor som lämpade sig för hopp. Vid ankomsten erhöll försökspersonen en muntlig samt en skriftlig information om testet och fick fylla i ett skriftligt medgivande (Bilaga 2) om deltagande i studien. Därefter ifylldes första delen av ett för den aktuella studien framtaget testprotokoll (Bilaga 3) med bland annat personuppgifter och fakta angående det opererade knäet samt bedömning av nivå på Tegner aktivitetskala före skadan (Bilaga 4)(Tabell 1). Försökspersonen fyllde därefter i självskattningsformuläret Knee Self-Efficacy Scale (K-SES)(Bilaga 5). Uppvärmning inför testet skedde enligt Gustavsson, Neeter, Thomeé, Silbernagel, Augustsson, Thomeé och Karlsson (2006) med 5 minuter på testcykel på 60 RPM följt av 2x10 knäböj, 2x10 tåhävningar samt uppvärmningshopp, i det här fallet 20 lätta svikthopp på två ben samt 10 lätta svikthopp på ett ben vardera. Därefter skedde lottning av i vilken ordningsföljd de tre hoppen skulle utföras. Själva testet innebar att varje försöksperson genomförde: 1 Skattning på en VAS-skala i vilken grad försökspersonen känner tillit till, initialt sitt ickeopererade ben, och sedan även till sitt opererade knä inför det kommande hoppet. 2 Ett försökshopp på vardera benet av framlottat hopp, nummer ett. 3 Angivet antal testhopp på ickeopererade benet, av hopp nummer ett, som mäts och registreras. 4 Skattning på VAS-skala i vilken grad försökspersonen tyckte sig kunna ta i vid hoppen med det ickeopererade benet. 5 Angivet antal testhopp på opererade benet, av hopp nummer ett, som mäts och registreras. 17

18 6 Skattning på VAS-skalan i vilken grad försökspersonen tyckte sig kunna ta i vid hoppen med det opererade benet. 7 Därefter följde samma procedur i de två följande två hopptesterna i framlottad ordning. Skattning av tillit till respektive knä inför försökshoppen med båda benen, testhopp med initialt det ickeopererade benet, skattning av förmåga att ta i vid hoppen samt slutligen testhopp med det opererade benet med efterföljande skattning av förmåga att ta i. 2.3 Etik Deltagarna erhöll en muntlig såväl som en skriftlig information om studiens syfte och vilka moment som skulle ingå innan de accepterade att delta. Samtliga fick fylla i ett informerat samtycke om deltagande och från den försöksperson som ej ännu fyllt 18 år inhämtades skriftligt godkännande från målsman. Deltagarna informerades om deras rättigheter att när som helst avbryta studien. De informerades om och garanterades total anonymitet. Hopptester ingår som en naturlig del i utvärderingen efter främre korsbandsrekonstruktion och de VASskattningar som tillkom i denna studie medförde ingen ytterligare fara för försökspersonerna. 2.4 Statistisk metod Dataanalys utfördes i programmet STATISTICA version 12.0, StatSoft. Samtliga variabler sammanfattades med deskriptiv statistik som medelvärde och standardavvikelse. Variablernas spridning var i inget fall skild från normalfördelningen. Parade t-tester användes för att jämföra det opererade benet med det ickeopererade, både beträffande VAS-skattningar och hoppresultat. Pearsons korrelationsanalys gjordes mellan LSI för VAS-skattningar och hoppresultat i de tre hoppen, och K-SES två delskalor. Signifikansnivån i alla analyser sattes till 5 procent (tvåsvansat). 3 Resultat 3.1 Sidoskillnader i trippelhoppet Det förelåg en signifikant skillnad mellan det opererade och det ickeopererade benet, både vad beträffar tillit till knäet inför hoppet, hopplängd och skattad förmåga att ta i vid hoppet 18

19 vid trippelhoppet (p<0,05). LSI betraktades som onormal (<90%) vad gäller skattad tillit till knäet inför trippelhoppet men som normal beträffande hoppresultat och skattad förmåga att ta i. 19

20 Tabell 2 Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för VAS (1-10) för tillit till knäet inför trippelhopp, hopplängd (cm) och VAS (1-10) för skattad förmåga att kunna ta i vid hoppet för opererat respektive ickeopererat ben samt för LSI (%) vid tiden för återgång till idrott. N=18 Trippelhopp Opererat ben M±SD Ickeopererat ben M±SD p-värde LSI (%) M±SD VAS tillit (0-10) 7,7 ± 1,9 9,0 ±1,3 0,0017** 85,7 ±15,2 Hopplängd (cm) 379,4 ±84,6 400,0 ± 84,6 0,010** 94,8 ±8,8 VAS förmåga ta i (0-10) Signifikansnivå 0,05* 0,01**0,001*** 8,4 ±1,4 9,1 ± 0, 0,035* 93,0 ±13,7 3.2 Sidoskillnader i cross over-hoppet Det förelåg en signifikant skillnad mellan det opererade och det ickeopererade benet, både vad beträffar tillit till knäet inför triple cross over-hoppet, hoppresultat och skattad förmåga att ta i vid hoppet (p<0,05). LSI betraktades som onormal (<90%) i skattad tillit till knäet inför hoppet men som normal i hoppresultat och skattad förmåga att ta i vid cross overhoppet. Tabell 3 Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för VAS (1-10) för tillit till knäet inför cross over-hopp, hopplängd (cm) och VAS (1-10) för skattad förmåga att kunna ta i vid hoppet för opererat respektive ickeopererat ben samt för LSI (%) vid tiden för återgång till idrott. N=18 Cross over Opererat ben M±SD Ickeopererat ben M±SD p-värde LSI (%) M±SD VAS tillit (0-10) 7,7±1,8 9,0±1,0 0,0003*** 84,4±15,6 Hopplängd (cm) 311,2±83,9 332,0±95,6 0,002** 94,5±6,3 VAS förmåga ta i (0-10) Signifikansnivå 0,05*0,01**0,001*** 8,1±1,3 8,8±1,3 0,014* 92,7±12,7 20

21 3.3 Sidoskillnader i sidohoppet Det förelåg en signifikant skillnad mellan det opererade och det ickeopererade benet, vad beträffar tillit till knäet inför sidohoppet samt av skattad förmåga att ta i vid detsamma. Däremot fanns det ingen signifikant sidoskillnad vad beträffar hoppresultat (p<0,05). LSI betraktades som normal både beträffande tillit till knäet inför sidohoppet, hoppresultat och skattad förmåga att ta i vid hoppet. Tabell 4 Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för VAS (1-10) för tillit till knäet inför sidohopp, antal hopp och VAS (1-10) för skattad förmåga att kunna ta i vid hoppet för opererat respektive ickeopererat ben samt för LSI (%) vid tiden för återgång till idrott. N=18 Sidohopp Opererat ben M±SD Ickeopererat ben M±SD p-värde LSI % M±SD VAS tillit (0-10) 8,1±1,7 9,0±1,8 0,033* 92,6±20,8 Antal hopp 46,5±16,3 47,7±17,0 0,337 99,8±16,3 VAS förmåga ta i (0-10) Signifikansnivå 0,05*0,01**0.001*** 8,0±1,6 8,5±1,6 0,033* 94,7±12,1 3.4 LSI i tre hopptester vs K-SES I trippelhoppet förelåg en stark korrelation mellan LSI för skattad tillit inför hoppet och K- SES Present. LSI för skattad tillit till knäet korrelerade även måttligt med K-SES Future. En måttlig korrelation sågs mellan LSI för hoppresultat och K-SES Present och även mellan LSI för skattad förmåga att ta i och K-SES Present i trippelhoppet. I triple cross overhoppet korrelerade LSI för tillit till knäet inför hoppet starkt med K- SES Future och måttligt med K-SES Present. Inga signifikanta korrelationer sågs mellan LSI för 21

22 hoppresultat eller för LSI förmåga att ta i och någon av K-SES delskalor i triple cross overhoppet. I sidohoppet förelåg inga signifikanta korrelationer mellan LSI för tillit till knäet, hoppresultat eller skattad förmåga att ta i och K-SES två delskalor (p<0,05). Tabell 5 Korrelation mellan LSI (%) av VAS (1-10) för tillit till knäet, hoppresultat (cm och antal) samt VAS för fömåga att ta i vid respektive trippelhopp-, triple cross over- samt sidhopptest och K-SES present respektive K-SES future (%) vid tiden för återgång till idrott. N=18 K-SES total K-SES present K-SES future Trippelhopp LSI VAS tillit 0,773* 0,718* 0,598* LSI hoppresultat 0,441 0,491* 0,109 LSI VAS förmåga ta i 0,410 0,526* -0,089 Triple cross over LSI VAS tillit 0,677* 0,560* 0,713* LSI hoppresultat ,299 0,380 LSI VAS förmåga ta i 0,363 0,403 0,100 Sidohopp LSI VAS tillit 0,047-0,071 0,359 LSI hoppresultat -0,058-0,174 0,291 LSI VAS förmåga ta i 0,135 0,031 0,359 *Korrelationen är signifikant på 0,05-procentsnivån (2-svansat). 4 Diskussion Syftet med den här studien var att var att klargöra i vilken utsträckning tre olika hopptester avspeglar vilken tillit till knäet den korsbandsopererade patienten upplever i samband med återgång till idrott. 22

23 4.1 Resultatdiskussion De viktigaste resultaten i denna studie visar att sidoskillnaden i tilliten till knäet inför trippelhoppet och cross over-hoppet är betydligt större än sidoskillnaden i hoppresultat och skattad förmåga att ta i vid hoppen. Skattad tillit inför dessa hopp är de enda två parametrar där LSI-värderna är onormala ( 90%). Sidoskillnaden i tillit till knäet i sidohoppet och cross over-hoppet korrelerar måttligt till starkt med tilltron till den egna förmågan i K-SES två delscore. Även i sidohoppet var sidoskillnaden i tillit till knäet signifikant, men inte lika tydligt och LSI var här normal. Sidohoppet var det enda av de tre hopptesterna där skillnaden i hoppresultat mellan opererade och ickeopererade sidan inte visade någon signifikant skillnad. Alla tre hopptesterna hade dock normala LSI-värden beträffande hopplängd/antal. Ageberg och medarbetare presenterar ett LSI i sidohoppet på 98% 2-5 år efter skada (2008) och Thomeé, Neeter, Gustavsson, Thomeé, Eriksson och Karlsson visar onormala LSI-värden både 6 och 12 månader efter operation och normala LSI-värden först efter 2 år (2012). Sidohoppen i dessa två studier utfördes dock över 40 cm, medan det i denna studie utfördes över 30 cm och resultaten blir därför inte jämförbara. I trippelhoppet har Reid och medarbetare uppvisat ett LSI, 6 månader efter operation, på 87,7% och i cross over-hoppet ligger LSI på 88,3% (2008). Logerstedt och medarbetare visar däremot i sin studie ett LSIvärde på över 90%, 6 månader efter operation i både trippelhoppet och triple cross overhoppet (2012), vilket stämmer bättre överens med resultaten i denna studie. Beträffande LSI-värden vad gäller skattad förmåga att ta i vid de tre hoppen i denna studie, var de i samtliga hopp normala (>90%). Sidoskillnaderna antydde ändå viss signifikans i alla tre. Resultaten i den här studien visade även att det fanns en korrelation mellan sidoskillnaden i tilliten till knäet inför både trippelhoppet och triple cross overhoppet och skattad tilltro till sin förmåga i K-SES två delskalor K-SES present och K-SES future. I trippelhoppet fanns även en korrelation mellan LSI för hoppresultat och för skattad förmåga att ta i och K-SES present, vilket inget av de övriga hoppen visar. Reinke och medarbetare har undersökt korrelationen mellan IKDC och KOOS och distanshoppet, trippelhoppet, six-meter timed hop och cross over hoppet minst 2 år efter operation(2011). I likhet med resultaten i denna studie såg man här en korrelation endast mellan trippelhoppet och de två självskattningsinstrumenten. Ageberg och medarbetare fann dock i sin studie ett lågt samband (r=0.24) mellan både distanshoppet och 23

24 trippelhoppet och KOOS Sport och Recreation 2-5 år efter skada (2008). Ytterligare studier finns, där resultaten av hopptester 6 månader efter operation, visar måttligt god korrelation till några andra självrapporteringsinstrument (Reid et al. 2007; Wilk et al. 1994). 4.2 Metoddiskussion Valet av åldersgrupp bland försökspersonerna i denna studie återspeglar det patientklientel som rehabiliteras på de tre kliniker som de rekryterats ifrån. Det är också i den åldersgruppen som man idag är idrottsaktiv, vilket även säkerställdes genom att försökspersonerna skulle skatta 5 på Tegnerskalan för att inkluderas i studien. Valet av tidsintervall, det vill säga hur många månader som gått mellan operation och tester, är ganska brett. Försökspersonerna hade opererats från 6 till 12 månader innan testerna. Samtliga var dock i det skede av rehabiliteringen att de delvis eller helt var på väg tillbaka till den idrott de utövat före skadan. Det finns inga generella riktlinjer angående tiden för återgång till idrott. I flertalet studier talar man dock om minst 6 månader och upp till över ett år efter skadan (Beynnon, Johnson, Naud, Fleming, Abate, Brattback & Nichols 2011; Cooper, Taylor & Feller 2005; Ugutmen, Ozkan, Kilincoglu, Szkan, Toker, Eceviz & Altintas 2008). Vid val av mätmetoder beslutades det att sidohopptestet skulle vara med, då det utmanar både sidostabiliteten och uthålligheten i knäet. Avståndet mellan tejpremsorna uppmättes till 30 cm (Noyes et al. 1991) och inte 40 cm (Gustavsson et al. 2006), då det senare, efter ett par pilottester, bedömdes som för krävande balansmässigt då hoppet skulle utföras med händerna knäppta på ryggen. Kanske hade 40 cm mellan tejpremsorna i sidohopptestet givit resultat beträffande sidoskillnad och kanske även beträffande skattad tillit till knäet och skattad förmåga att ta i, som mer liknade resultaten de vid de två andra hoppen. Valet av K-SES som självskattningsinstrument vid utvärdering i denna studie var inte självklart, då det inte är lika vanligt förekommande i forskning som till exempel KOOS. Anledningen till detta val var att K-SES är utvecklat för att utvärdera tilltron till den egna förmågan i samband med främre korsbandsskada (Thomeé et al. 2006) och ansågs ge en tydlig bild av den osäkerhet som så många patienter vittnar om, både beträffande knäets nuvarande funktion och oro inför framtida knäfunktion. Då syftet med studien var att utvärdera tilliten till knäet i samband med hopptester, var K-SES därför ett naturligt val när det gällde att utvärdera korrelationer mellan upplevelser och prestationer i samband med hoppen och ett självskattningsinstrument. 24

25 Idag rekommenderas ett LSI på minst 90% vid återgång till idrott för att minska risken för nya skador (Augustsson, Thomeé & Karlsson 2004; Ageberg 2002), men nivån är omdebatterad. Hade vi i denna studie valt att låta ett LSI på under 95%, istället för på under 90% betecknas som otillräckligt, hade vi fått helt andra resultat. Då hade i stor sett alla parametrar, i alla tre hoppen visat på onormala sidoskillnader mellan opererat och ickeopererat ben. Det är viktigt att inse att skillnaden mellan opererat och ickeopererat ben kan underskattas, då även det ickeopererade benet ofta förlorar i muskelfunktion under rehabiliteringstiden (Clarc 2001). I forskning rekommenderas därför att beräkningar inte bara görs på LSI, utan även på de absoluta värderna. Det kan ses som en svaghet i denna studie, att korrelationsberäkningarna endast är baserade på LSI-värden, men beräkningar på absoluta värden hade inte påverkat slutsatserna. En svaghet denna studie, är att antalet försökspersoner endast uppgick till 18, vilket ger en relativt låg power. En annan är att inte samma ortopedkirurg utfört operationerna och trots att alla opererats med hamstringssena, vet vi inte om operationsmetoden är helt densamma. Deltagarna i studien blev endast tillfrågade om meniskerna i knäet var suturerade, men inte om något annat ingrepp utförts på dessa i samband med operationen, vilket i så fall skulle ha kunnat påverka utfallet. Styrkan i denna studie är att samma två sjukgymnaster, med lång erfarenhet av rehabilitering av korsbandsopererade patienter, utförde samtliga tester tillsammans inom en fyraveckorsperiod. Samtliga patienter hade rehabiliterats enligt samma riktlinjer av sjukgymnaster inom ett gemensamt idrottsmedicinskt nätverk. 4.3 Reflektion Resultaten visar att tilliten till knäet inför både trippelhoppet och cross over-hoppet är de parametrar som mest signifikant visar en sidoskillnad mellan opererat och ickeopererat ben, och de enda där LSI bedöms som otillräcklig. De är samtidigt även de parametrar som i störst utsträckning korrelerar med K-SES. I både trippelhoppet och triple cross overhoppet är sidoskillnaden betydligt större i skattad tillit till knäet inför hoppet än vad sidoskillnaden i hoppresultat är. Denna tydliga skillnad ses inte i sidohoppet. Detta skulle kunna tolkas som att trippelhopptestet och cross over-hoppet är de två test som bäst lämpar sig för användning i klinik, när syftet med testet, förutom att utvärdera funktion, även är att bedöma graden av tillit 25

26 patienten känner till sitt korsbandsopererade knä. Att sidoskillnaden i skattad förmåga att ta i efter trippelhoppet, såväl som efter cross over-hoppet var betydligt mindre, än sidoskillnaden i tillit till knäet inför de båda hoppen tyder på att den korsbandsopererade patientens tillit till sitt knä är onödigt låg. Chmielewski, Jones, Day, Tillman, Lentz och George drar slutsatsen utifrån sin forskning att rörelserädsla och rädsla för nya skador är direkt relaterad till funktion vid tiden för återgång till idrott, vilket stämmer dåligt överens med resultaten ovan (2008). Denna typ av skattning inför och efter hopptestet skulle kunna hjälpa till att höja tilliten till det opererade knäet genom att sjukgymnasten låter patienten få ta del av resultaten och den diskrepans som ofta ses mellan skattning av tillit och hoppresultat, respektive mellan skattning av tillit inför hoppet och skattad förmåga att ta i efter hoppet. Psykologen Albert Bandura menar att det mest effektiva sättet att nå en färdighet är att lyckas genom att prova på (mastery experience). Att lyckas med sitt delmål stärker tilltron. Han menar också att ytterligare ett sätt att nå en färdighet är positiv uppmuntran från omgivningen (social persuasion) (1986), i det här fallet fysioterapeuten. Att på det här sättet utvärdera patienternas tillit till sitt knä under rehabiliteringens gång är enkelt och lätt att arrangera i klinik. Det kan ge fysioterapeuter som arbetar inom idrottsmedicin ytterligare ett redskap att i god tid fånga upp de patienter som känner osäkerhet beträffande sin knäfunktion och det skapar därmed bättre förutsättningar för behandlande sjukgymnast att hjälpa dem ur denna osäkerhet. Detta skulle i sin tur kunna innebära att den andel av korsbandsopererade individer som anger rädsla för nya skador som anledning till att de inte återgår till sin tidigare aktivitetsnivå skulle kunna minska och att fler återvänder till samma nivå inom idrott eller motionsaktiviteter som före skadan. Mycket forskning återstår att göra inom detta område. Med ett större material, skulle denna studie kunna utökas till att även omfatta faktorer som kön, om det skadade knäet är dominant eller icke dominat, BMI och tid mellan skada och operation och vilken betydelse dessa faktorer har för vilken tillit patienten känner till sitt opererade knä vid tiden för återgång till idrott. En randomiserad kontrollerad studie (RCT) skulle kunna göras, där interventionsgruppen utvärderas enligt ovan och kontrollgruppen endast utvärderas gällande funktion, för att se om det på sikt påverkar tilliten till det opererade knäet och därmed återgång till idrott. 26

27 5 Slutsats Trippelhoppet och cross over-hoppet i kombination med VAS-skattning av tillit till knäet inför hoppet samt skattning av förmågan att ta i efter hoppet skulle kunna lämpa sig väl vid utvärdering av vilken tillit till det korsbandsopererade knäet patienten upplever under rehabiliteringstiden. 27

28 6 Käll- och litteraturförteckning Ageberg, E., Neeter, C., Silbernagel, K.G., Roos, E. (2002). Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance to rehabilitation- using the anterior cruciate ligament-injured knee as model. Journal of Electromyography and Kinesiology, vol. 12(3), s Ageberg, E., Thomeé, R., Neeter, C., Silbernagel, K.G., Roos, E.M. (2008). Muscle strength and functional performance in patients with anterior cruciate ligament injury treated with training and surgical recontrucion or training only: a two to five-year followup. Arthritis & Reumathology, vol. 59(12), s Ardern, C.L., Taylor, N.F., Feller, J.A., Whitehead, T.S., Webster, K.E. (2013). Psychological responsis matter in returning to preinjury level of sport after anterior cruciate ligament reconstuction surgery. American Journal of Sports Medicine, vol. 41(7), s Augustsson, J., Thomeé, R., Karlsson, J. (2004). Ability of a new hop test to determine functional deficits after anterior cruciate ligamnet reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 12(5), s Bandura, A. (1986). The expanatory and predictive scope of self-efficacy theory. Journal of Social and Clinical Psychology, vol. 4(3), s Barber, S., Noyes, F., Mangine, R., Mc Closkey, J., Hartman, W. (1990). Quantitative assessment of functional limitations in normal and anterior cruciate ligament deficient knees. Clinical Orthopaedics and related research, vol. 255, s Beynnon, B.D., Johnson, R.J., Naud, S., Fleming, J.A., Abate, J.A., Brattback, B., Nichols, C.E. (2011). Accelerated versus nonaccelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament recontruction: a prospective randomized, double-blind investigationevaluation knee joint laxity using roentgen stereophtogrammetrie analysis. American Journal of Sports Medicine, vol. 39(12), s Bjordal, M., Arnøy, F., Hannestad, B., Strand, B. (1997). Epidemiology of ligament injuries in soccer.. American Journal of Sports Medicine, vol. 25(3), s

29 Bolgla, L.A., Keskula, D.R. (1997). Reliability of lower extremity functional performance tests. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, vol. 26(3), s Chmielewski, T.L., Jones, D., Day, T., Tillman, S. M., Lentz, T.A., George, S.Z. (2008). The assosiation of pain and fear of movement/reinjury with funcion during anterior cruciate ligamnet reconstruction rehabilitation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, vol. 38(12), s Clarc, N.C. (2001). Functional performance testing following knee ligament injury. Physical Therapy in Sport, vol. 2, s Cooper, R.L., Taylor, N.F., Feller, J.A. (2005). A randomised controlled trial of proprioceptive and balance training after surgical reconstrucion of the anterior cruciate ligament. Research in Sports Medicine, vol. 13(3), s Engelen-van Melick, N., van Cingel, R.E., Tijssen, M.P., Nijhnis-van der Sanden, M.W. (2013). Assessment of functional performance after anterior cruciate ligament recontruction: a systematic review of measurement procedures. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 21(4), s Gustavsson, A., Neeter, C., Thomeé, P., Silbernagel, K.G., Augustsson, J., Thomeé, R., Karlsson, J. (2006). A testbatteri for evaluating hop performance in patient with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 14(8), s Fleming, B.C., Oksendahl, H., Beynnon, B.D. (2005). Open- or closed-chinatic chain exercise after anterior cruciate ligament reconstruction? Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 33(3), s Frank-Stromberg, M., Olsen, S.J. (1997) Instruments for clinical health-care research (2nd ed.) London: Jones & Bartlett Pub. 29

30 Frobell, R.B., Roos, H.P., Roos, E.M., Roemer, F.W., Ranstam, J., Lohmander, L.S. (2013). British Journal of Sports Medicine, vol. 47(6), s Heijne, A., Axelsson, K., Werner, S., Biguet, G. (2000). Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients experiences. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 18(3), s Hopper, D.M., Goh, S.C., Wentworth, L.A. (2002). Test-retest reliability of knee rating scales and functional hop tests one year following anterior cruciante ligamnet reconstruction. Physical Therapy in Sport, vol. 3, s Itoh, H., Kurosaha, M., Yoshiya, S., Ichihashi, N. & Mizuno, K. (1998). Evaluation of functional deficitsdetermined by four different hop tests in patients with anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 6(4), s Juel, N. (2003). Ortopedisk medicin. Lund; Studentlitteratur. Karlsson, J., Thomeé, R., Martinsson, L., Svärd, L. (2008). Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. 3:e upplagan. SISU Idrottsböcker 317. Kocher, M.S., Micheli, L.J., Zurakowski, D., Luke, A. (2002). Partial tears of the anterior cruciate ligament in children and adolscents. American Journal of Sports Medicine, vol. 30(5), s Kvist, J. (2004). Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury- current recommendations for sports participation. Sports Medicine, vol. 34(4), s Kvist, J., Östenberg, A., Gauffin, H., Tagesson, S., Webster, K., Ardern, C. (2012). Översättning av IKDC-Subjective Knee Score till svenska. Svensk idrottsmedicin, Vol. 30(2), s Kvist, J., Östenberg, A., Gauffin, H., Tagesson, S., Webster, K., Ardern, C. (2013). Translation and measurement properties of the swedish version of ACL-Return to Sport after Injury Questionnaire. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 23(5), s

31 Langford, J.L., Webster, K.E., Feller, J.A. (2009). A prospective longitudinal study to assess psychological changes following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. British Journal of Sports Medicine, vol. 43(5), s Logerstedt, P., Grindem, H., Lynch, A., Eltzen, I., Engelbretsen, L., Risberg, M.A., Axe, M.J, Snyder-Mackler, L. (2012). Single-leg hop tests as predictors fo self-reported knee function after anterior cruciante ligament reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. American Journal of Sports Medicine, vol. 40(10), s Lundeberg, T., Lund, I., Dahlin, L., Borg, E., Gustavsson, C., Sandin, L., Rosén, A., Eriksson, S.V. (2001). Reliability and responsiveness of three different pain assessments. Journal of Rehabilitation Medicine, vol. 33(6), s Meuffels, D.E., Favejee, M.M., Heiboer, M.P., Reiman, M., Verhaar, J.A. (2009). Ten year follow up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. British Journal of Sports Medicine, vol. 43(5), s Meylan, C., McMaster, T., Cronin, J., Mohammud, N.I., Rogers, C., de Klerk, M. (2009). Single-leg lateral, horisontal and vertical jump assessment: reliability, interrelationship and ability to predict sprint and change-of-direction performance. Journal of Strength and Conditioning Research, vol. 23(4), s Mikkelsen, C., Werner, S., Eriksson, E. (2000). Closed chinatic chain alone compared to combined open and closed chinatic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament recontruction with respect to return to sports: a prospective matched follow up study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 8(6), s Moksnes, H., Risberg, M.A. (2009). Performance-based functional evaluation of nonoperative and operative treatment after anterior cruciate ligament injury. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 19(3), s

32 Noyes, F.R., Barber, S.D., Mangine, R.E. (1991). Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Journal of Sports Medicine, vol. 19(5), s Price, D.D., Mc Grath, P.A., Rafii, A., Buchingham, B. (1983). The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain, vol. 17(1), s Reinke, E.K., Spindler, K.P., Loring, D., Jones, M.H., Schmitz, L., Flanigan, D.C., An, Q.A., Quiram, A.R., Preston, E., Martin, M., Schroder, B., parkor, R.D., Kaeding, D. d., Borzi, L., Pedroza, A., Huston, L.J., Harrell Jr, F.E., Dunn, W.R. (2011). Hop tests correlate with IKDC and KOOS at minimum of 2 years after primary anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 19(11), s Reid, A., Birmingham, T.B., Stratford, P.W., Alcock, G.K., Giffin, J.R. (2007). Hop testing provides a reiable and valid outcome measure during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy, vol. 87(3), s Roos, H., Karlsson, J. (1998). Anterior cruciate ligament instability and reconstruction. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 8(6), s Ross, M.D., Langford, B., Whelan, P., Patrick, J. (2002). Test-retest reliability of 4 single-leg horizontal hop tests. Journal of Strength and Conditioning Research, vol. 16(4), s Sernert, N., Kartus, J., Kohler, K., Sterner, S., Larsson, J., Eriksson, B.I., Karlsson, J. (1999). Analysis of subjective objective and functional examination tests after anterior cruciate ligament reconstruction. A follow- up of 527 patients. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 7 (3), s Svenska korsbandsregistret, Årsrapport 2012: Swedish National Knee Ligament Register Tegner, Y., Lysholm, J. (1985). Rating system in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop, vol. 198, s

33 Thomeé, P., Währborg, P., Börjesson, M., Thomeé, R., Eriksson, B.I., Karlsson, J. (2006). A new instrument for measuring self-efficacy in patients with an anterior cruciate ligament injury. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 16(3), s Thomeé, P., Währborg, P., Börjesson, M., Thomeé, R., Eriksson, B.I., Karlsson, J. (2008). Self-efficacy of knee function as a pre-operative predictor of outcome 1 year after anterior cruciate ligament reconstruction. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 16(2), s Thomeé, R. (2010). Bristfällig rehabilitering efter korsbandsrekonstruktion. Svensk idrottsforskning, vol. 3 Thomeé, R., Kaplan, Y., Kvist, J., Mykleburst, G., Risberg, M.A., Theisen, D., Tsepis, E., Werner, S., Wondrasch, B., Witvronw, E. (2011). Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 19(11), s Thomeé, R., Neeter, C., Gustavsson, A., Thomeé, P., Eriksson, B., Karlsson, J. (2012). Variability in leg muscle power and hop performance after anterior cuciate ligament reconstruction. (2012). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthoscopy, vol. 20(6), s Ugutmen, E., Ozkan, K., Kilincoglu, V., Ozkan, F.U., Toker, S., Eceviz, E., Altintas, F. (2008). Anterior cruciate ligament reconstruction by using otogenous hamstring tendons with home-based rehabilitation. Journal of International Medicine Research, vol. 36(2), S Wierike, S.C., van der Sluis, A., van der Akker-Scheek, I., Elferink-Gemser, M.T., Visscher, C. (2013). Psychosocial factors influencing the recovery of athelets with anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, vol. 23(5), s

34 Wilk, K.E., Romaniello, W.T., Soscia, S.M., Arrigo, C.A., Andrews, J.R. (1994). The relationship between subjective knee scores, isokinetic testing, and functional testing in the ACL-reconstructed knee. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, vol. 20 (2), s

35 Bilaga 1 Litteratursökning Syfte och frågeställningar: Syftet med den här studien var att var att klargöra i vilken utsträckning tre olika hopptester avspeglar vilken tillit till knäet den korsbandsopererade patienten upplever i samband med återgång till idrott. 1. Föreligger det någon sidoskillnad i trippelhoppet beträffande tillit till knäet inför hoppet, hoppresultat, samt förmåga att ta i vid hoppet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 2. Föreligger det någon sidoskillnad i cross over-hoppet beträffande tillit till knäet inför hoppet, hoppresultat, samt förmåga att ta i vid hoppet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 3. Föreligger det någon sidoskillnad i sidohoppet beträffande tillit till knäet inför hoppet, hoppresultat och förmåga att kunna ta i vid hoppet i samband med återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? 4. Föreligger det någon korrelation mellan LSI för de tre parametrarna, tillit till knäet, hoppresultat och uppskattad förmåga att ta i vid tre olika hopptester och K-SES två delscore K-SES Present och K-SES Future vid tiden för återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion? Vilka sökord har du använt? ACL reconstruction Fear Hop tests Jump tests K-SES LSI Patient-reported outcome Psychological factors Reinjury Reliability Return

36 Self efficacy Sensitivity Sports Tegner Validity VAS Var har du sökt? KI:s bibliotekskatalog. Artikelbas Pub med. Sökningar som gav relevant resultat Pub med KI; Pub med ACL reconstrucion and return to sports and fear ACL return and psychological factors Hop tests and ACL and LSI Hop tests and ACL and validity and reliability Jump tests and ACL K-SES Kommentarer Jag hittade även material via min handledare, via litteraturlistor samt via related articles i databasen

37 Bilaga 2 Patientinformation Under våren kommer vi att genomföra två studier avseende tillit till korsbandsopererade knän i samband med återgång till tidigare idrottsaktiviteter. För utvärdering används idag olika frågeformulär samt styrke- och hopptester. Då vi är intresserade av hur personer som har opererat sitt främre korsband litar på sitt knä, vill vi undersöka i vilka hopptester det eventuellt upplevs en begränsning i form av tillit till sitt knä eller oförmåga att ta i under hoppet. Hopptesterna görs både på det icke opererade benet och det opererade benet, före och efter uttröttning. Resultaten kan dessutom ge information om hur mogen man är att börja idrotta igen. Testprocedur: Testerna kommer att genomföras under mars månad, Först kommer du att skriftligen besvara några frågor om ditt knä. Därefter får du värma upp 5 minuter på ergometercykel samt göra några uppvärmande övningarna. Sedan kommer du att genomföra 3 olika slags hopp. Innan de olika hoppen, kommer du att utföra 1 provhopp på varje ben och därefter testhoppen. Före och efter varje testhopp får du skatta din upplevelse av hoppet. Testproceduren upprepas sedan efter att du har fått göra några övningar med syfte att trötta ut dina benmuskler. Godkännande av deltagande i forskningsstudie Härmed förklarar jag mig villig att delta i en forskningsstudie gällande hopptester efter främre korsbandsoperation. Jag har fått muntlig och skriftlig information. Mitt deltagande i studien är frivilligt och alla uppgifter kommer att behandlas konfidentiellt. Jag kan när som helst under studiens gång avbryta mitt deltagande. Stockholm den Underskrift Namnförtydligande Personnummer

38 Bilaga 3 TESTPROTOKOLL Testledare: Datum: Namn: Personnummer: Längd: Vikt: Skadedatum: Operationsdatum: Opererad sida: Dominant ben: Idrott före skada: Tegner före skada: Rehabtid/frekvens: Hopptest: Hoppordning Typ av hopp Icke opererat ben Opererat ben Kommentar Mätt i cm Mätt i cm Triple cross over Trippelhopp Sidohopp I vilken grad känner du tillit till ditt knä inför hoppet? VAS höger Triple cross: VAS vänster Triple cross:

39 Sidohopp: Trippelhopp: Sidohopp: Trippelhopp: I vilken grad kände du att du kunde ta i under hoppet? VAS höger Triple cross: Sidohopp: Trippelhopp: VAS vänster Triple cross: Sidohopp: Trippelhopp:

40 Bilaga 4 Tegnér AKTIVITETSNIVÅ SKALA Ange i utrymmena under den högsta nivån av aktivitet som du deltagit i INNAN din skada och den högsta nivån som du har möjlighet att delta i NÄRVARANDE. INNAN SKADOR: Level STRÖM: Level Nivå 10 Konkurrenskraftiga sporter-fotboll, rugby (nationell elit) Nivå 9 Konkurrenssporter-fotboll, rugby (lägre divisioner), ishockey, brottning, gymnastik, basket Nivå 8 Tävlingsidrott-badminton eller bandy, squash eller badminton, friidrott (hoppa, etc.), alpin skidåkning Nivå 7 Konkurrenssport-tennis, löpning, speedway, handboll Sport-fotboll, rugby, bandy, ishockey, basket, squash, badminton, löpning Nivå 6 Fritidssport-tennis och badminton, handboll, badminton, alpin skidåkning, jogging minst 5 gånger per vecka Nivå 5 Arbetstungt arbete (byggnadsarbete, etc.) Tävlingsidrott-cykling, längdskidåkning, Sport-jogga på ojämn mark åtminstone två gånger i veckan Nivå 4 Arbete-måttligt tungt arbete (t.ex. lastbilskörning, etc.) Nivå 3 Arbete-lätt arbete (omvårdnad, etc.) Nivå 2 Arbete-lätt arbetskraft Gå på ojämnt underlag möjligt, men omöjligt att promenera med packning Nivå 1 Arbete-stillasittande (sekreterare, etc.) Nivå 0 Sjukskrivning eller förtidspension på grund av knäproblem Y Tegner och J Lysolm. Klassificeringssystem i Utvärdering av Knee ligament skador. Klinisk ortopedi och Relaterad forskning. Vol. 198: 43-49, 1985.

41 Bilaga 5 Tilltro till din förmåga Knee Self-Efficacy Scale (K-SES)

42

43