Vård och stödsamordning i Dalarna

Transkript

1 Vård och stödsamordning i Dalarna Får brukare med psykiska funktionsnedsättningar och komplexa vård och stödbehov samordning av sina insatser? Rapport 2015 Falun Lisa Ask 1

2 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Vård och stödsamordning i Dalarna - enkätundersökning genomförd våren Antal personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov :1 Sammantaget uppskattat antal :2 Antal patienter som vårdas på ÖPT- öppen psykiatrisk tvångsvård :3 Antal patienter som våras i ÖRV öppen rättspsykiatrisk vård Insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov :1 Vårdplaner/individuella genomförandeplaner, mål och delmål och krisplaner :2 Uppföljning av läkare, somatisk hälsokontroll och hälsofrämjande insatser :3 Samordnad individuell plan SIP :5 Resursgrupp :6 Uppskattat behov av vård och stödsamordnare/case manager :7 Information till brukare/patienter om möjligheten till att få vård och stödsamordnare :8 Fördelning av ärenden till vård och stödsamordnare Uppföljning genom kvalitetsstjärnan Vård och stödsamordning i verksamhetsplaner Övriga synpunkter Kommentarer

3 1. Bakgrund arbetar sedan 2007 för att personer i Dalarna med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård- och stödbehov ska beredas möjligheter att få en samordning av sina vård och stödinsatser. Medarbetare i öppenvårdspsykiatrins och kommunens verksamhet ska ha en gemensam kunskapsgrund och ett arbetssätt som utgår från evidensbaserad kunskap. Syftet med projektet är att patienter/brukare med allvarlig psykisk sjukdom och komplexa vård och stödbehov ska erbjudas samordnade insatserna genom det formaliserade arbetssättet Integrerad psykiatri 1. Samordningen ska utformas med brukaren i centrum och med arbetsmetoder som stärker individens återhämtning och självbestämmande. Insatserna skall samordnas av en vårdoch stödsamordnare/case manager (VoS/CM). I resursgrupper samverkar de av brukaren utsedda för att uppnå de mål som patienten/brukaren anger. Sedan projektet startade så har ca 300 personer från kommun och landsting utbildats i en orienterande utbildning och 56 personer har utbildats till VoS/CM i den längre utbildningen. Ökad samverkan, kunskapsutveckling, kvalitetsarbete och brukarens delaktighet och inflytande är några av regeringens delmål i den s.k. PRIO satsningen som b.la. syftar till att förbättra situationen för personer med omfattande och komplexa behov. I Dalarna utgör arbetet med SIP och VoS/CM enligt Integrerad psykiatri är insatser som ska erbjudas vilket anges i den regionala samverkansöverenskommelsen Länsövergripande överenskommelse för kommuner och landsting i Dalarna kring personer med psykiska funktionsnedsättningar från 18 år. I denna rapport sammanfattas utvecklingen av vårt gemensamma arbete och den utveckling som sker. Får våra patienter/brukare samordnade insatser? Under årsskiftet genomfördes en första kartläggning av samordningsinsatser för målgruppen. En enkät, i stora delar med samma innehåll som årets enkät, skickades ut till enhetschefer i kommun och landsting och besvarades av 11 öppenvårdspsykiatriska enheter och 15 kommunala enheter. I den tidigare kartläggningen uppskattades det av öppenvårdspsykiatriska enheter att det fanns ca personer i länet med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov och kommunerna angav att antalet vara personer. Svaren från kommunal verksamhet angav att 111 personer fick vård och stödsamordning av utbildad medarbetare och öppenvårdspsykiatriska enheter angav att 55 patienter hade vård och stödsamordnare. Behoven av vård och stödsamordning var inte tillgodosedda och från kommunala enheter angavs att 239 personer hade behov av vård och stödsamordnare. 1 VoS enligt Integrerad psykiatri kallas också för R-ACT (Resursgrupps - Assertive Community Treatment). 3

4 Motsvarande angav öppenvårdspsykiatriska enheter att 453 personer var i behov av VoS/CM. Enligt kommunernas rapporter hade 127 personer fått SIP 2, motsvarande angavs från öppenvårdspsykiatrin att 229 personer fått SIP Antal brukare SIP VoS/CM Resursgrupp behov av VoS/CM Kommum landsting I stapeldiagrammet redovisas några av de kartlagda frågeställningarna. Antal brukare, i första stapeln, anger för personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov. 2. Vård och stödsamordning i Dalarna - enkätundersökning genomförd våren 2015 Rapporten avser att spegla insatser till målgruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar och komplexa vård och stödbehov. I överenskommelse som tecknats mellan kommun och landsting 2013 anges att SIP ska erbjudas till målgruppens alla individer och att samordningsinsatserna ska ges enligt modellen Vård och stödsamordning enligt Integrerad psykiatri för personer med komplexa vård och stödbehov. Individer som vårdas på öppna psykiatriska vårdformer ska alltid erbjudas vård och stödsamordnare. Enkätfrågorna avser att belysa några centrala insatser i arbetet med patient/brukare att mål och delmål finns angivet i aktuella planer, att det finns krisplan och förebyggande insatser för hälsan och att det finns en utsedd VoS som samlar nätverket i resursgruppsarbete. Enkät skickades ut i februari månad och efter 4 påminnelser stängdes enkäten i slutet av april. 26 enheter har svarat, 16 kommunala enheter och 10 öppenvårdsmottagningar. 2 SIP samordnad individuell plan 4

5 3. Antal personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov 3:1 Sammantaget - uppskattat antal Kommunala enheter, avses enheter för boenden eller boendestöd, uppger att de har kontakt med ca 513 personer med psykiska funktionsnedsättningar och komplexa vård och stödbehov. Motsvarande anger öppenvårdspsykiatriska enheter kontakt med ca 1729 personer. Det innebär för kommunala enheter ungefär samma antal personer som vid förra enkäten och för öppenvårdspsykiatrin en ökning med patienter som motsvarar målgruppen med ca 840 personer. I enkätsvaren rapporterar kommunerna att de hade kontakt med personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård- och stödbehov medan öppenvårdspsykiatriska enheter uppgav att de hade kontakt med personer ur samma målgrupp. 5

6 3:2 Antal patienter som vårdas på ÖPT- öppen psykiatrisk tvångsvård Personer som vårdas på ÖPT varierar förstås från tid till tid. Men anledning att data samlats in under flera månader så är siffrorna mycket ungefärliga. I anvisningarna till frågan anges att detta är en fråga riktad till psykiatrin. Enligt rapporteringen vårdas ca 46 patienter på ÖPT. Av dessa har 13 personer VoS och 31 patienter har kommunala insatser. Enligt enkätsvaren från angavs att 40 personer vårdades på ÖPT. Frågan om dessa patienter hade VoS ställdes inte. 3:3 Antal patienter som våras i ÖRV öppen rättspsykiatrisk vård Personer som vårdas på ÖRV varierar inte så mycket från tid till tid, vårdtiderna är ofta långa. I anvisningarna till frågan anges att fråga riktades till psykiatrin, flera kommunala enheter har ändå svarat. I rapporten bortses från dessa svar. Enligt rapporteringen vårdas 32 patienter på ÖRV. Av dessa har 14 personer VoS och 35 patienter har kommunala insatser. I enkätsvaren från angavs att 16 personer vårdades på ÖRV, frågan om dessa patienter hade VoS ställdes inte. 6

7 4. Insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov 4:1 Vårdplaner/individuella genomförandeplaner, mål och delmål och krisplaner Av totalt 513 brukare uppger kommunal enheter att 292 har individuell genomförandeplan dvs. ca 56 %. Av totalt 1729 patienter uppger öppenvårdspsykiatriska enheter att 1000 har vårdplan dvs. ca 58 %. Enligt års enkätsvar så uppskattades av kommunala verksamheter att ca 329 individer hade formulerade mål och delmål som utarbetats tillsammans med individen och som dokumenterats i individuell genomförandeplan. Motsvarande så svarar öppenvårdspsykiatriska enheter att ca 281 patienter hade vårdplan. På frågan om hur många ur målgruppen som hade krisplan, uppskattades av kommunala verksamheter att ca 129 brukare hade krisplan och öppenvårdspsykiatriska enheter angav att ca 74 personer hade krisplan. 7

8 4:2 Uppföljning av läkare, somatisk hälsokontroll och hälsofrämjande insatser Kommunala enheter uppskattar att 130 personer har följts upp med ett årligt läkarbesök, att ca 78 personer fått en somatisk hälsokontroll och att 50 personer fått någon hälsofrämjande insats. Öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattar att 1185 patienter har följts upp med ett årligt läkarbesök, att ca 724 patienter har fått en somatisk hälsokontroll och att 414 patienter har fått någon hälsofrämjande insats. Enligt års enkätsvar uppskattade kommunala verksamheter att ca 253 brukare ur målgruppen har följts upp med ett läkarbesök under året. 6 verksamheter svarade vet ej. Öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattade att ca 659 personer hade uppföljande läkarbesök. På frågan om hur många ur målgruppen har fått en somatisk hälsokontroll under året så uppskattade kommunala verksamheter att antalet var ca 128 personer och 6 enhetschefer svarar; vet ej. Öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattade att ca 192 personer följts upp med somatisk hälsokontroll. Hälsofrämjande insatser efterfrågades inte. 8

9 4:3 Samordnad individuell plan SIP Kommunala enheter uppskattar att ca 108 personer ur målgruppen fått en SIP och öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattar antalet genomförda SIP för målgruppen till 306. I enkäten så uppskattade de kommunala enheterna att 127 brukare fått en SIP medan öppenvårdspsykiatrin uppskattade antalet SIP till 229. I föregående enkät ställdes även frågan om hur många som hade en dokumenterad samordnad planering motsvarande SIP och kommunala enheter angav att ca 104 personer hade en motsvarande plan. Öppenvårdspsykiatrins uppskattning var att 130 personer hade en samordnad planering motsvarande SIP. 4:4 Vård och stödsamordnare/case manager Kommunala enheter uppskattar att 64 personer har vård och stödsamordnare 3 och öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattar att 161 personer har VoS. Vilket innebär en minskning av personer som hade VoS i kommunal verksamhet med 47 och en ökning av antalet personer med VoS i ÖVP med 106 personer. I enkätsvaren från angav kommunerna att 111 personer hade utbildad VoS medan ÖVP uppskattade att ca 55 personer hade vård och stödsamordnare. 3 Definition i enkäten: Vård och stödsamordnare 30 hp eller 7,5 hp. 9

10 4:5 Resursgrupp 48 personer i kommunala enheter uppskattas ha en resursgrupp personer i öppenvårdspsykiatriska enheter har resursgrupp. Det innebär en minskning i kommunal verksamhet med 2 personer och en ökning i rapporteringen från öppenvårdspsykiatri med 27 personer. Enligt rapport uppskattad kommunal enhetschef att 50 personer hade resursgrupp. Enhetschefer i ÖVP uppskattade att ca 46 personer hade resursgrupp. 4:6 Uppskattat behov av vård och stödsamordnare/case manager Kommunala enheter uppskattar att 162 personer har behov av VoS 5. Öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattar att 1015 personer har behov av VoS. I enkätsvaren från uppskattade kommunala enheter att 239 personer hade behov av VoS/CM och öppenvårdspsykiatriska enheter uppskattade att 453 personer hade behov av VoS/CM. 4 Definition i enkäten: Av brukaren och VoS/CM utsedd resursgrupp som arbetar för att uppnå de mål och delmål som finns i den personliga planen och för att lösa olika problem. Som träffas minst var tredje månad. 5 Definition i enkäten: Vård och stödsamordnare 30 hp eller 7,5 hp. 10

11 4:7 Information till brukare/patienter om möjligheten till att få vård och stödsamordnare. 4:8 Fördelning av ärenden till vård och stödsamordnare Exempel på andra alternativ som angetts: Via behandlingskonferens. Samråd mellan medarbetarna. Vi resonerar i arbetsgruppen vilka vi anser ska erbjudas. Samråd psykiatrin sedan. Samverkansmöte. Kommunala handledningsgrupper och behandlingskonferenser. Utifrån arbetsfördelning via arbetsledare. 11

12 5. Uppföljning genom kvalitetsstjärnan Endast två öppenvårdspsykiatriska enheter arbetar i nuläget med kvalitetsstjärnan. Flera enheter uppger att arbetet ska starta. 6. Vård och stödsamordning i verksamhetsplaner 7. Övriga synpunkter från enkätsvaren Angående enkäten som helhet: Svaren är ungefärliga. Det är svårt att svara exakt på enkäten då det inte alltid är greppbart i verksamheten hur många av de 800 patienter som vi årligen träffar som har komplexa behov. Genom att få bättre rapporter i BILD kunde vi kanske svara mer exakt på dessa frågor som idag blir lite av en kvalificerad gissning. Svaren ej exakta, överslagsberäkning gjord i teamet. Enkäten är svårbesvarad och en del av svaren är uppskattningar då det är svårt att hitta exakta siffror. Svaren avser boendestödet inte hela kommunen. Antalet är ca 50 st. Då Boendestödjarna även har personer med LSS-beslut som inte alltid har insatser från psykiatrin utan istället habiliteringen. 400 av 1000 (Ser inte detta som riktigt relevant att kunna svar på) har tolkat det så att det gäller bara dom som har ÖPT och ÖRV. Vi har 2 chefer till jag vet inte om dom har svarat. 12

13 Från vår sida är dessa uppgifter inte visande förutom det faktiska vi utfört för denna pat grupp måste säga att jag tycker att det borde satsas på att utveckla systemen för att hämta uppgifter vad kan i dag fås fram och vad behöver utvecklas? Angående ÖRV Personen på ÖRV är placerad via kommunen och har därför för inget behov av vård och stödsamordnare i dagsläget. Regelbunden vårdplanering tillsammans med Rättspsyk och kommunen görs. Patienterna vistas inte i kommunen, placerad på boende Angående läkarbesök mm. Svårt att svar på många frågor som landstinget kanske ska svar på. Vi räknar med att metodhandledningen ska komma igång och därmed få stöd och råd förhoppningsvis tillsammans med l-tinget. kan jag tyvärr inte svara på då det inte är boendestödjarna som sköter detta kring de som har eget boende, utan ligger på anhörig/god man/förvaltare. Angående VoS Svårt att uppskatta på frågorna, mottagningen arbetar inte "strukturerat efter CM. Ska få metodhandledning i vår så förhoppningsvis förändrar det vårt arbetssätt mer åt CM. Boendestödet har handledning en gång/månad och vi jobbar på att få ett tätare samarbete med Öppen psykiatrin. Två av 6 personal har 7,5 poäng CM. Vi försöker få arbetsbladen att bli en naturlig del i Boendestödet. SIP tar över från resurs grupps möten ibland/istället. Vi har få utbildade vård och stödsamordnare. Patienterna har däremot fast vårdkontakt och PAS som ansvarar för att patientens behov tillgodoses. Ansvarar för 3 st boenden med totalt 24 brukare. Alla brukare har genomförandeplaner och kontaktperson utsedda. Jag anser att de inte är i lika stort behov av att jobba helt efter CM. Några av brukare har material hämtat från CM som personalen jobbar efter. 11 av 13 medarbetare har gått VoS samordning. 2 har gått 30 p. Medarbetarna har metodhandledning. Svaren från medarbetarenkäten är endast 5 brukare. I själva verket är det fler brukare som har utbildad VoS samordnare - men arbetet med metoden utförs i olika grad till fler än 5 brukare. ( Frågan kanske borde omformuleras) Angående behov av VoS är svårt att svara på - när personal från Boendestöd ser att brukaren skulle vara i behov av vård- och stödsamordning tar de upp det på våra verksamhetsmöten, och de som har behov just nu är i rullarna. Vi tar upp ärenden eftersom vi ser att behov uppstår. kan inte ses som relevant att svara på?? 13

14 Angående verksamhetsplan Finns att patienten ska ha fastvårdkontakt/vårdsamordnare, ser inget tydligt, men att vi ska nå uppsatta mål i för psykiatrin i länsövergripande utvecklingsprojekt för psykiatrin. 8. Kommentarer Det är uppenbart att det är svårt att besvara enkäten. Det kan naturligtvis bero på enkätens utformning och otydlighet i implementering. Beträffande frågan om det sammantagna antalet personer med psykiska funktionsnedsättningar och komplexa vård och stödbehov borde det finnas kännedom. Enligt prestationskrav i PRIO satsningen och enligt Socialtjänstlagen är socialnämnden skyldig att ha god kännedom om målgruppen med funktionsnedsättningar och alla kommuner i Dalarna har rapporterat in genomförda inventeringar. Ändå finns svårigheter att besvara enkäten. Detta kan ha sin grund i svårigheter med samordning inom kommunerna och komplexiteten i att skaffa kunskapen om målgruppen. Från öppenvårdspsykiatriska verksamheter har det uppskattade antalet patienter som tillhör målgruppen ökat med ca 840 patienter. Det beror sannolikt inte bara på ett ökat patientflöde utan snarare på att synen på vilka som tillhör målgruppen har vidgats. Fortfarande saknas det vårdplaner och individuella genomförandeplaner för en stor del brukare/patienter vilket är anmärkningsvärt då det borde vara en självklarhet att alla har dessa planer. Detta gäller även att mål och delmål utformats tillsammans med individen och allt för många saknar krisplan. Uppföljning av läkare, somatiska hälsokontroller har förbättrats avsevärt enligt inrapporterade data från öppenvårdspsykiatrin, det finns brister i kännedomen om detta från kommunala verksamheter. Antalet brukare/patienter som fått SIP är inte nämnvärt förändrat och frågan om det gjorts uppföljning av SIP borde ha ställts. Förhoppningsvis kommer det att finnas statistik att hämta för antalet SIP och uppföljning av SIP om samordningsansvarig erbjuder sig att ge individen stöd att fylla i enkäten SIPkollen 6. I SIPkollen kan även upplevelsen av kvalitén på genomförd SIP följa upp. Jämfört med enkäten är det fler som får en vård och stödsamordnare enligt uppskattade data från öppenvårdspsykiatriska enheter men färre i kommunala enheter. Fortfarande är det stor skillnad mellan hur många som får vård och stödsamordnare och hur många som har ett uppskatta behov. I de synpunkter som lämnats antyds det att det är fler som får samordnade insatser än vad som framkommer när frågan ställs specifikt om hur många som har en utsedd vård och stödsamordnare. Det är i sig positivt då det finns en uttalad förväntan, från verksamhetschefer i psykiatrin och övriga i länsstyrgrupp som leder arbetet med vård och stödsamordning i länet, att bärande principer ska prägla allt arbete med målgruppen men utbildade vård och stödsamordnare höjer kvalitén på detta arbete! 6 SIPkollen en brukarenkät på webben som samlas hos SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) 14

15 Flera av de efterfrågade insatserna ingår i allt arbete med brukare/patienter: Alla brukare/patienter ska ha individuell genomförandeplan och vårdplan. Alla brukare/patienter bör ha mål och delmål. Alla brukare/patienter i målgruppen bör följas upp av läkare årligen och erbjudas hälsofrämjande insatser. Alla brukare/patienter i målgruppen bör erbjudas krisplan. Alla brukare/patienter i målgruppen med samordningsbehov bör erbjudas SIP. Brukare/patienter med psykiska funktionsnedsättningar och komplexa vård och stödbehov, i synnerhet brukare/patienter som vårda på ÖRV eller ÖPT bör erbjudas vård och stödsamordning av utbildad medarbetare. Att få insatser utifrån vård och stödsamordning enligt Integrerad psykiatri innebär att VoS har en överblick och ett samordningsansvar för ovan nämnda insatser och att VoS ska sträva att samordna insatserna genom att arbeta med resursgrupper som bildar ett individanpassat team utsett av individen, utifrån dennes behov och i samråd med utsedd VoS. Därtill tillkommer att delat beslutsfattande ska utgöra klangbotten för allt arbete, att behovet av andra insatser som stresshantering, specifika psykologiska metoder mm ska tillgodoses. I arbetsmetoden eftersträvas en helhetssyn på brukaren/patienten och oberoende av verksamhetstillhörighet ska VoS ha kunskap om insatser som årlig uppföljning av läkare, hälsokontroller och hälsofrämjande insatser mm. Kvalitetsstjärnan är ett nationellt register i viket arbete utifrån programmet kan kvalitetssäkras. För fortsatt implementering planeras det för fortsatt utbildning, inspirationsdagar och fortsatt metodhandledning. Under våren 2015 har metodhandledning getts 15 handledningsgrupper i länet och sammantaget har ca 100 medarbetare i kommun och landsting fått metodhandledning. För att medarbetare ska ta sig an vård och stödsamordningsärenden måste det ges tid till arbetet för att utföra samordningsinsatser som inte alltid synliggörs i nuvarande tidbokningsprogram och som det inte alltid finns utrymme för i den kommunala vård VoS vardag. Enhetschefer spelar en central roll för att ta fram rutiner, ge feedback till medarbetare, aktivt efterfrågar insatser. Rapporten kan ses som ett underlag för diskussion snarare än en faktisk beskrivning av verkligheten. Hur kommer det sig att det finns så stor skillnad mellan synen på målgruppens storlek? Vilka svårigheter möter verksamheterna när det gäller att skriva vårdplaner/individuella genomförandeplaner? Hur förhåller sig VoS enligt Integrerad psykiatri till arbetet med SIP? Hur och på vilket vis ska fler kunna erbjudas vård och stödsamordnare? 15

16 Bilaga1 Vård och stödsamordning Enkät till enhetschefer i kommun och landsting i Dalarna. Bakgrund PRIO satsningen fortsätter med prestationsbaserade stimulansmedel till kommun och landsting. I Dalarna ligger vår länsövergripande samverkansöverenskommelse till grund för det gemensamma arbetet med målgruppen, personer med psykiska funktionsnedsättningar. Ökad samverkan, kunskapsutveckling, kvalitetsarbete och brukarens delaktighet och inflytande är några av regeringens delmål för att förbättra situationen för personer med omfattande och komplexa behov. I Dalarna utgör arbetet med SIP och Vård och stödsamordning/case Management en viktig del i samordning av insatserna. Vi vill nu följa upp fjolårets enkät och utvecklingen av våra gemensamma insatser. Hur ser det ut nu, 2015, i verksamheterna? Får våra brukar/patienter samordning av sina insatser? Hjälp oss att få svar på detta och annat genom att besvara enkäten! Instruktioner Kanske har du redan en bra överblick så att du enkelt kan svara på frågorna i enkäten. Gå då direkt till enkäten i den bifogade länken. Behöver du hjälp att göra en kartläggning av dina medarbetares arbete innan du svarar så kan du använda bifogad fil som stöd. Se Medarbetarblankett kommun Medarbetarblanketten ska inte redovisas. Du sammanställer resultatet i enkäten. Besvara enkäten digitalt genom att gå in på länken: Frågorna i enkäten är avsedd att spegla nuläget. Besvara enkäten senast 1 mars Har du frågor kontakta Lisa Ask lisbeth.ask@ltdalarna.se Tfn: På uppdrag av länsstyrgruppen/psykiatri/region Dalarna Lisa Ask Stefan Thungström 16

17 Vård och stödsamordning Enkät december 2014 Verksamhet Kommun: Enhetschefens namn: Mejladress: ÖVP mottagning: Personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov 1) Sammantaget, hur många personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård- och stödbehov 7 bedömer du att ni har kontakt med i er verksamhet? Uppskattat antal: 2 a) Hur många patienter har ni i verksamheten som vårdas på ÖPT - Öppen psykiatrisk tvångsvård? (Fråga för psykiatrin) 2 b) Hur många av dessa har VoS/CM 8? 2 c) Hur många med ÖPT har för tillfället insatser från kommunen? 3 a) Hur många patienter i er verksamhet vårdas på ÖRV Öppen rättspsykiatrisk vård- som permission eller öppen rättspsykiatrisk vård? (Fråga för psykiatrin) 3 b) Hur många av dessa har VoS/CM? 7 Med komplexa vård- och stödbehov menas person med kontakt med ex. både kommunal verksamhet och landstingspsykiatri, anhöriga, AF, FK. Det kan också vara person med flera kontakter inom samma verksamhet. Ex. boendestöd, dagverksamhet och IFO sekreterare. 8 Medarbetare som arbetar med vård och stödsamordning enligt Integrerad psykiatri dvs. utsedd samordnare som arbetar med minst utsedd resursgrupp, mål och delmål, krisplan. 17

18 3 c) Hur många med ÖRV har insatser från kommunen? Insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning och komplexa vård och stödbehov 4 a) Hur många ur målgruppen har vårdplan respektive individuell genomförandeplan? 4 b) Hur många ur målgruppen har formulerade mål och delmål som utarbetats tillsammans med individen 9? 4 c) Hur många ur målgruppen har krisplan som är känd hos individen och dennes nätverk? 4 d) Hur många ur målgruppen har följts upp med ett läkarbesök under året? 4 e) Hur många ur målgruppen har fått en somatisk hälsokontroll under året? 4 f) Hur många ur målgruppen har fått någon hälsofrämjande insats? 10 5) Hur många ur målgruppen har samordnad individuell plan; SIP 11 6 a) Hur många ur målgruppen har vård- och stödsamordning med utbildad vård och stödsamordnare/case manager 12? 6 b) Hur många har resursgrupp 13? 7) Hur många ur målgruppen bedömer du har behov av vård- och stödsamordning? Uppskattat antal: 9 Individen patienten/klienten/brukaren 10 Hälsofrämjande insats kan vara hälsosamtal, rökavvänjning, motionsgrupp, kostråd eller liknade. 11 SIP samordnad individuell plan. 12 Vård och stödsamordnare/case manager 30 hp eller 7,5 hp. 13 Av brukaren och VoS/CM utsedd resursgrupp som arbetar för att uppnå de mål som finns i den personliga planen och för att lösa olika problem. Som träffas minst var tredje månad. 18

19 8) Hur fördelas ärenden till VoS/CM? (ringa in lämpligt alternativ ) Det finns styrgrupp/ beredningsgrupp som fördelar ärenden På medarbetares egna initiativ Det finns rutin för vilka som ska erbjudas och hur Annat alternativ: Ange: 9) Hur informeras brukare/patienter om möjligheten till att få VoS/CM?(ringa in lämpligt alternativ) Broschyr finns utlagd Muntligt Inte alls På annat sätt. Hur? 10) Följs arbetet upp med årlig Kvalitetsstjärna? (fråga för psykiatrin) 11 12) Övriga synpunkter: Tack! 19