Mödrars upplevelser av att amma det för tidigt födda barnet på en neonatalavdelning: En litteraturstudie

Transkript

1 Institutionen för omvårdnad hälsa och kultur Mödrars upplevelser av att amma det för tidigt födda barnet på en neonatalavdelning: En litteraturstudie Författare: Linda Tersing och Mariann Lindgren Handledare: Berit Finnström Omvårdnad - Examensarbete, 15 hp Kandidatnivå VT 2012

2 Arbetets titel: Mödrars upplevelser av att amma det för tidigt födda barnet på en neonatalavdelning: En litteraturstudie Mothers experiences of breastfeeding the premature infant in the neonatal unit: A literature review Författare Institution Arbetets typ Program/kurs Termin/år Linda Tersing och Mariann Lindgren Högskolan Väst, Institutionen för omvårdnad, häls och kultur Examensarbete, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp VT2012 Antal sidor 27 Background: About five percent of the infants being born in Sweden are cared for in a neonatal unit because of their prematurity. Breastfeeding and breast milk is considered to be the best nutrition for infants in general and for premature infants in particular. The premature infant, depending on how premature, may not be able to breastfeed effectively due to their immaturity. Stress, anxiety and fatigue are factors that affect breast milk production in a negative direction and these feelings are common in the neonatal unit. Aim: To illuminate mothers experiences of breastfeeding the premature infant in the neonatal unit. Method: A literature review of eight studies with a qualitative research approach, published between the year 2000 and 2012 was conducted. The studies have been analysed through a content analysis. Result: The findings showed that mothers perceived breastfeeding as a marker of motherhood and they felt guilt and began to question themselves as good mothers if it did not work. The mothers experienced lack of understanding, from the staff, concerning difficulties with breastfeeding, moreover the nurses where the ones who decided when and for how long the mothers should breastfeed. It also appeared that excessively focus on breastfeeding and breast milk by the staff resulted in objectification and the mothers would rather see breastfeeding as a natural process. Some mothers felt support and encouragement from the staff, while some mothers felt that the staff was constant present, which resulted in insecurity. Conclusion: Breastfeeding support for mothers of premature infants during their hospital stay is not satisfying and nurses actions have a major impact on mothers experiences. Therefore, nurses need to pay attention to mother s individual needs of support and be aware of how her actions affect the mothers. Nurses also need to strength the mothers in their parent role so that they believe in their own ability to make breastfeeding work. Keywords: family-centred care, motherhood, NICU environment, nursing, support Nyckelord: familjecentrerad vård, moderskap, neonatal miljö, omvårdnad, stöd

3 Innehållsförteckning Inledning 1 Bakgrund 1 Amning 1 Amningsvänliga sjukhus 1 Neonatalavdelning 2 Det för tidigt födda barnet 2 Amningsfrämjande åtgärder på neonatalavdelning 3 Urpumpning av bröstmjölk 3 Komplement till amning 3 Känguruvård 4 Amningsstödjande omvårdnad 4 Amningens betydelse för barnet och modern 4 Barnet 4 Modern 5 Att bli mor till ett för tidigt fött barn 6 Sjuksköterskans stödjande funktion 6 Hopp 6 Värdighet 7 Delaktighet 7 Problemformulering 8 Syfte 8 Metod 8 Litteratursökning och urval 8 Analys 9 Resultat 10 Amning och moderskap 10 God mor 10 Anknytning 12 I personalens händer 12 Integritet 12 Information 13 Amning som enbart nutrition 15 Påstridig personal 15 Objektifiering 15 Upplevelsen av stöd 17 Uppmuntran och bekräftelse 17 Motivation att pumpa ur bröstmjölk 17 Diskussion 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 Konklusion 23 Praktiska implikationer 23 Vidare forskning 23 Referenser 24 Bilagor I Sököversikt II Artikelpresentation

4 Inledning Rapporter visar att andelen mödrar i Sverige som ammar sina för tidigt födda barn när de skrivs ut från neonatalavdelning är hög i förhållande till många andra länder och skiljer sig inte så mycket från amningsfrekvensen bland mödrar till fullgångna barn. Det är dock skillnad i hur länge dessa grupper ammar. Mödrarna till för tidigt födda barn slutar att amma betydligt tidigare än mödrarna till fullgångna barn (Flacking, Hedberg Nyqvist, Ewald & Wallin, 2003). De flesta är nog överens om att amning är det naturligaste sättet att föda upp ett barn på men därmed inte sagt att det är enkelt och problemfritt. När barnet föds för tidigt och får tillbringa den första tiden på en neonatalavdelning upplever många mödrar en stress vilket enligt Hedberg-Nyqvist (2008) påverkar förmågan att bilda och driva ut mjölk. Det är viktigt att ta tillvara mödrarnas erfarenheter av situationen då det kan göra vårdpersonal uppmärksam på hur de kan stödja dem på bästa sätt. Problemet är angeläget att studera då amning ger många goda hälsoeffekter både för barnet och också modern (Svensson, 2008). Bakgrund Amning De flesta kvinnor har rent fysiologiskt förutsättningar för att kunna amma (Svensson, 2011). Det är dock flera faktorer som inverkar på amningen, både hos modern själv och hennes omgivning. Detta kan i sin tur påverka förmågan att bilda mjölk. Det har visat sig att mödrar som erbjuds amningsutbildning under graviditeten upplever amningen mindre problematisk och ammar under en längre period än mödrar som ej erhållit utbildning. Den viktigaste faktorn är dock stödet modern erhåller av sin omgivning och sin partner (Svensson, 2008). Lang (2002) beskriver att kvinnors bröstkörtlar producerar mjölkkomponenter av laktos redan i graviditetsvecka 16. Det gör att mödrar till extremt underburna barn kan producera råmjölk. Uppgifterna kring när råmjölken börjar produceras skiljer sig dock åt. Sand, Sjaastad, Haug och Bjålie (2007) beskriver att detta sker under graviditetens två sista månader. Amningsvänliga sjukhus Sverige anslöt sig i början på 1990-talet till UNICEF/WHO:s Innocentideklarationen som hade till syfte att skydda, stödja och främja amning (SOU 1993:86). En kommitté tillsattes 1992 för att utvärdera hur de svenska sjukhusen uppfyllde UNICEF/WHO:s kriterier för amningsvänliga sjukhus. Amningsvänligt är en översättning av uttrycket baby-friendly som 1

5 kommer från UNICEF och WHO:s kampanj Baby Friendly Hospital Initiative. Att vara ett amningsvänligt sjukhus innebär att man arbetar med amningsvänliga rutiner, utbildning, information och attityder (SOU 1993:86) för att skapa ett amningsvänligt klimat. Detta syftar till att öka amningsfrekvensen. Under ett drygt decennium pågick ett arbete för att certifiera dessa sjukhus i Sverige, detta arbete lades ned 2004 och idag ligger detta ansvar på varje landsting (Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2009). Amningsvänliga sjukhus utformades för friska fullgångna barn men rutinerna på neonatalavdelningar bör vara baserade på samma principer (Hedberg-Nyqvist, 2008). Neonatalavdelning På en neonatalavdelning vårdas för tidigt födda barn samt barn som föds med någon form av sjukdom. Av de barn som föds i Sverige varje år behöver procent vårdas på en neonatalavdelning (Lundqvist & Kleberg, 2009). Vården som bedrivs kan innefatta allt från högteknologisk intensivvård för de allra sjukaste och/eller de extremt för tidigt födda barnen till vård av lindrigare sjukdomstillstånd och vård under en kortare/längre tillväxtperiod för barnet (Forsberg & Rasmusson, 2008). Det för tidigt födda barnet Cirka 5 procent av de barn som föds i Sverige föds för tidigt (Lundqvist & Kleberg, 2009). Att barnet är för tidigt fött, vilket kan benämnas som prematur (Hedberg-Nyqvist, 2008), innebär att barnet är fött före graviditetsvecka 37. Barnet kan klassificeras utifrån graviditetens längd; ett underburet barn är fött i graviditetsvecka 33-37, ett mycket underburet i graviditetsvecka och ett extremt underburet barn är fött före graviditetsvecka 28 (Forsberg & Rasmusson, 2008). Idag kan barn födda i graviditetsvecka räddas till livet men de har en lång och krävande vårdtid framför sig (Fellman, 2008). Dödligheten bland för tidigt födda barn i Sverige har minskat de senaste 35 åren. Idag överlever nästan 95 procent av de barn som föds kring graviditetsvecka 32. För 35 år sedan var det knappt 70 procent som överlevde (Socialstyrelsen, 2010). Barn som föds för tidigt har inte det energiförråd som fullgångna barn byggt upp under graviditetens sista veckor. Detta medför att barnet inte kan vänta in att mammans mjölk rinner till utan tillmatningen startas redan under barnets första levnadstimmar, bröstmjölk är förstahandsvalet (Forsberg & Rasmusson, 2008). Om föräldrarna godkänner att barnet får donerad bröstmjölk så kan detta användas i väntan på mammans mjölk. När modern väljer bort amning och inte vill att barnet ska få donerad bröstmjölk får barnet bröstmjölksersättning 2

6 speciellt utvecklad för det för tidigt födda barnet. Denna ersättning används också då det är ont om donerad bröstmjölk (Polberger, 2008). Enligt Lang (2002) har det för tidigt födda barnet en mindre utvecklad sug-, svälj- och andningsreflex. Det kan ta dagar till månader för barn som är för tidigt födda att lära sig amma. Reflexerna börjar utvecklas under fosterstadiet och når mognad kring vecka 40 men kan även vara utvecklade vid vecka 35. Amningsfrämjande åtgärder på neonatalavdelning Urpumpning av bröstmjölk När barnet inte kan ammas direkt från födseln på grund av omständigheter såsom att barnet är för omoget, svagt eller sjukt så är det viktigt att modern får möjlighet att pumpa ur bröstmjölk, för att stimulera och bibehålla mjölkproduktionen till dess att barnet kan sköta detta på egen hand (Forsberg & Rasmusson, 2008). Pumpning blir en viktig del av amningen när barnet föds för tidigt och ännu inte är moget för att kunna amma på ett sätt som tillgodoser barnets näringsbehov. Urpumpning kan ske för hand eller med hjälp av en elektrisk pump som simulerar barnets sugmönster. Det är önskvärt att modern kommer igång att pumpa så snart det är möjligt, helst inom några timmar efter förlossningen. Urpumpning bör ske minst sex gånger per dygn och vara regelbunden (Hedberg-Nyqvist, 2008). Att vara nära sitt barn underlättar urpumpningen, modern kan sitta hos barnet eller ha barnet i famnen om det är möjligt då detta stimulerar utdrivningsreflexen. Även efter att barnet har börjat amma kan det vara bra att pumpa för att behålla mjölkproduktionen. Det för tidigt födda barnet kan ha svårt att tillgodogöra sitt näringsbehov genom enbart amning då barnet inte har samma ork som fullgånga barn (Hedberg-Nyqvist, 2008). Komplement till amning Amning kan kompletteras med att urpumpad bröstmjölk ges till barnet via flaskmatning, koppmatning eller sondmatning. Att undvika flaskmatning kan dock ses som en amningsfrämjande åtgärd då barnets sugmönster vid amning kan störas. Sugmönstret vid amning innefattar sugperioder och pauser och kan inte liknas vid flaskmatning. Flaskmatning används därför endast när modern inte kan eller väljer att inte amma (Hedberg-Nyqvist, 2008). Koppmatning är en metod som används inom neonatalvården och som anses vara amningsfrämjande. Det innebär att barnet får dricka den urpumpade bröstmjölken ur en speciellt utformad liten kopp, denna metod anses inte störa barnets sugmönster. På så sätt riskerar inte barnet att suga på ett onaturligt sätt vid amning (Lang, Lawrence & Orme, 1994). Sondmatning innebär att bröstmjölken går direkt ned i magsäcken via en tunn plastslang. 3

7 Denna metod kan med fördel användas då barnet är för trött eller för omoget för att klara av koppmatning. Sondmatning anses inte störa amningen då barnet kan amma under tiden det sondmatas (Hedberg-Nyqvist, 2008). Känguruvård Modern ska ha möjlighet att vara med barnet dygnet runt på avdelningen och uppmuntras att tillämpa känguruvård. Känguruvård innebär att barnet ligger hud mot hud mot moderns bröst, detta ökar moderns möjlighet att lära känna och uppfatta barnets signaler såsom barnets sökbeteende. Det kan t.ex. vara att barnet räcker ut tungan eller för händerna till munnen. Denna vårdform underlättar även mjölkproduktionen samt ger högre amningsfrekvens (Hedberg-Nyqvist, 2008). Amningsstödjande omvårdnad På en neonatalavdelning har sjuksköterskan ansvaret för att barnet skall ha en fungerande matsituation (Saugstad, 2006). Sjuksköterskan har därmed ett ansvar och möjlighet att utöva ett amningsfrämjande arbete. En amningsobservation utförs vanligen av sjuksköterskan i samband med de första amningstillfällena. Detta innebär att sjuksköterskan sitter med modern och barnet för att kunna ge stöd och vägledning (Hedberg-Nyqvist, 2008). För att kunna följa barnets utveckling är det viktigt att sjuksköterskan dokumenterar observationerna. Detta fortlöper så länge modern känner att hon behöver stöd (Lundqvist & Kleberg, 2009). Det för tidigt födda barnet kan ha svårt att få ett bra tag om moderns bröstvårta, sjuksköterskan kan då erbjuda hjälpmedel i form av amningsnapp. Amningsnappen fästs på bröstvårtan och är formad för att underlätta för barnet att få tag, behålla taget samt stimulera sugreflexen (Hedberg-Nyqvist, 2008). Amningens betydelse för barnet och modern Barnet Amning medför att barnet får ett bättre immunförsvar. Barn som enbart ammas under 4-6 månader drabbas mer sällan av infektioner såsom öron-, luft- och urinvägsinfektioner än barn som föds upp på bröstmjölksersättning. Diarréer är också mer ovanligt bland bröstmjölksuppfödda barn (Svensson, 2008). Barnet erhåller skyddet genom passiv immuniseringen, det vill säga att modern för över antikroppar till barnet via bröstmjölken (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2007). Dessa antikroppar fäster på barnets slemhinnor (Forsberg & Rasmusson). Förutom de ovanstående fördelarna, som alla barn får vid 4

8 bröstmjölkstillförsel finns det även särskilda fördelar för de för tidigt födda barnen. Amningen minskar bland annat risken för nekrotiserande enterocolit, en livshotande tarminflammation och skyddar också mot neonatal sepsis vilket innebär bakterieinfektion i blodbanan. Risken att drabbas av ögonsjukdomen prematuritetsretinopati, som kan leda till näthinneavlossning, minskar. Tiden för hur länge det för tidigt födda barnet fått bröstmjölk inverkar på den kognitiva utvecklingen (Hedberg-Nyqvist, 2008). En studie har jämfört för tidigt födda barn som ammas respektive matas med mjölkersättning och kommit fram till att de ammade barnen får ett högre IQ. De ammade barnen börjar prata, utveckla finmotorik samt förstå språk och uttryck tidigare än barn som inte ammades (Anderson, Johnstone & Remley, 1999). Trots fördelar med bröstmjölksuppfödning ammas för tidigt födda barn i industriänder inte i samma utsträckning som fullgångna barn (Flacking, Hedberg Nyqvist, Ewald & Wallin, 2003). För tidigt födda barn som ammas direkt vid bröstet istället för att få urpumpad bröstmjölk vistas kortare tid på sjukhuset (Smith, Durkin, Hinton, Bellinger & Kuhn, 2003). Modern Svensson (2008) beskriver att de flesta mödrar upplever en tillfredsställande känsla av att kunna ge sitt barn näring och det underlättar omställningen till modersrollen. Amningen medför ett skydd för modern mot benskörhet, minskad risk för olika cancerformer såsom bröstcancer och äggstockscancer. Vidare minskar risken för rikliga blödningar och moderns återhämtningstid efter förlossningen blir kortare. Mödrar som ammar barnet helt under fyra till sex månader har även lättare att gå ner i vikt jämfört med de mödrar som ammar delvis. Enligt en studie av Sweet (2006) ändrade inte mödrarna sitt beslut att amma på grund av att barnet föddes för tidigt. Amningens positiva inverkan på barnet var det främsta skälet till att mödrarna valde att amma. Hedberg-Nyqvist (2008) beskriver att mödrar kan uppleva att vårdpersonalen på neonatalavdelningar fokuserar för mycket på mjölkproduktionen och vilka mängder barnet får i sig. För mödrarna handlar amningen mer om upplevelser och att skapa en närhet och relation till sitt barn. En del mödrar upplever kravet på att amma och pumpa som en för stor belastning då barnet har fötts för tidigt och väljer därför att avstå. Det är då viktigt att detta beslut respekteras (Forsberg & Rasmusson, 2008). Oro, stress och trötthet är faktorer som blockerar mjölkproduktionen (Hedberg-Nyqvist, 2008) vilket behöver tas hänsyn till på en neonatalavdelning då det kan innebära stor stress för modern när barnet föds för tidigt (Stjernqvist & Hellström-Westas, 2008). 5

9 Att bli mor till ett för tidigt fött barn När barnet föds för tidigt innebär det att bli förälder i förtid och de flesta är oförberedda. Det är vanligt att modern tror sig ha gjort något som satt igång förlossningen och därav upplever skuldkänslor. Modern kan känna sorg över att inte ha fått erfara den sista delen av graviditeten (Saugstad, 2006) och uppleva känslor av distans till sitt barn (Lundqvist & Kleberg, 2009). Enligt Lupton och Fenwick (2001) kan en positiv relation mellan modern och vårdpersonalen få modern att lättare knyta an till sitt barn och känna sig tryggare i sin modersroll. Är däremot relationen negativ kan det leda till det motsatta. Forskning visar att mödrar kan uppleva att deras barn tillhör vårdpersonalen och att de behöver tillåtelse av vårdpersonalen innan de t.ex. byter blöja på barnet (Nicolaou, Rosewell, Marlow & Glazebrook, 2009). Enligt en studie av Rossman, Engstrom, Meier, Vonderheid, Norr och Hill (2010) så upplever mödrar till för tidigt födda barn det som positivt att få amningsstöd av personer som själva varit i en liknande situation. I studien var det mödrar som själva fött barn för tidigt och vistats på neonatalavdelning som utbildats till amningsrådgivare. Rådgivarna ingav bland annat hopp hos mödrarna och hjälpte dem att hantera den stress som en vistelse på en neonatalavdelning innebär. Sjuksköterskans stödjande funktion I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor beskrivs bland annat att sjuksköterskan i dialog med patienten skall stödja och vägleda henne för att göra henne delaktig i sin vård (Socialstyrelsen [SOS], 2005). Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2010) skriver att patienten som är i behov av omvårdnad behöver stöd och guidning vilket skall ges utifrån ett gott bemötande. Hopp Att inge hopp är en viktig omvårdnadsåtgärd för sjuksköterskan då hoppet enligt Benzein (2012) hjälper oss att se framåt. Benzein beskriver vidare hur stressfulla stimuli kan vara en orsak till att hoppet går förlorat. Detta kan vara viktigt att tänka på i mötet med mödrarna till de för tidigt födda barnen då de kan uppleva en stress och oro över barnets hälsa (Stjernqvist & Hellström-Westas, 2008). Sjukhusvistelsen kan i många fall bli lång när ett barn föds för tidigt och att vara avskärmad från det vanliga livet under en längre period kan vara påfrestande. Sjuksköterskan kan agera hopp då mödrarna själva inte förmår känna hopp. Graviditeten kan ha fått ett abrupt slut och modern kan uppleva känslor av förlust (Saugstad, 2006) och att barnet inte tillhör henne (Nicolaou, Rosewell, Marlow & Glazebrook, 2009). Sjuksköterskan kan bekräfta moderns känslor och låta henne sörja över det som inte blev 6

10 samtidigt som hon inger hopp. För att ett lidande skall kunna lindras behöver det först bekräftas (SSF, 2010). Värdighet Att känna sig behövd bekräftar värdigheten och genom att sjuksköterskan agerar utifrån att föräldrarna är de viktigaste personerna för barnet kan därmed deras värdighet bibehållas (Fagerström, 2012). Att som mor befinna sig på en neonatalavdelning kan medföra känslor av underlägsenhet gentemot personalen. Det kan även inkludera känslor av exponering, att vara beroende av andra samt en känsla av försvagad integritet och värdighet (Cescutti-Butler & Galvin, 2003). Det är därför viktigt att sjuksköterskans bemötande inte förstärker dessa känslor. Personalen bör sträva efter att stärka modern genom uppmuntran, stödja självkänslan och ha ett bemötande som präglas av omtanke och respekt i syfte att upprätthålla den personliga värdigheten och integriteten (Lundgren & Berg, 2011). Genom att se modern, lyssna på henne, ta det hon säger på allvar och visa empati bidrar sjuksköterskan vidare till att modern behåller sin värdighet. Edlund (2012) beskriver att genom att vara någon och känna sig betydelsefull bekräftas den egna värdigheten. Delaktighet Då det förekommer att föräldrar upplever att deras barn tillhör vårdpersonalen så bör sjuksköterskan arbeta för att göra föräldrarna delaktiga i barnets vård och uppmuntra dem i deras föräldraroll. Genom att göra detta i ett tidigt skede kan många negativa känslor kring interaktionen med barnet undvikas (Nicolaou, Rosewell, Marlow & Glazebrook, 2009). Svensk sjuksköterskeförening (2010) beskriver att en målsättning i omvårdnadsrelationen är att balansera maktförhållandet mellan patient och personal, patienten skall vara delaktig, känna trygghet och uppleva sig respekterad. Sjuksköterskans kunskaper ger henne en maktposition i förhållande till patienten då patienten är i behov av hennes kunskap och stöd (Bergh, 2003). Vidare bör sjuksköterskan ha en ödmjuk inställning i förhållande till detta. Det är viktigt att anpassa informationen till föräldrarnas nivå och att undvika fackspråk för att inte förstärka maktpositionen. Känslan av sårbarhet kan uppstå om modern känner brist på kontroll (Dahlberg, 2003). Genom att göra modern delaktig och hålla henne välinformerad ökar hennes möjligheter att ha kontroll över situationen (Eide & Eide, 2009) vilket vidare kan minska känslan av en kaotisk tillvaro (Wiklund, 2003). 7

11 Problemformulering Amning är viktigt för både barnet och modern ur ett hälsoperspektiv och har särskilda fördelar för det för tidigt födda barnet. Mödrar till för tidigt födda barn ammar dock under en kortare period än mödrar till fullgångna barn. Då barnet är för tidigt fött kan svårigheter med amningen uppstå på grund av barnets omognad och även på grund av den stressfulla situation som mor och barn befinner sig i. Det ställer krav på att sjuksköterskan har förståelse för mödrarnas upplevelser och därmed kunna erbjuda ett gott stöd Syfte Syftet med studien är att belysa mödrars upplevelser av att amma det för tidigt födda barnet på en neonatalavdelning. Metod Metoden är en litteraturstudie som enligt Friberg (2006) syftar till att skapa en överblick kring vilken kunskap som finns inom ett visst område. Såväl kvalitativa som kvantitativa artiklar kan vara med i denna sorts studie. Litteratursökning och urval Inklusionskriterierna för den systematiska sökningen var att artiklarna skulle vara publicerade under 2000-talet, vara vetenskapligt granskade (peer rewieved), ha tillgängligt abstract, vara på engelska och utgå från moderns perspektiv och upplevelser. De artiklar som exkluderades var de som var publicerade före år 2000, ej var vetenskapligt granskade (peer rewieved), ej var på engelska, artiklar som handlade om sond- och koppmatning, artiklar som grundade sig i en annan kulturell kontext där resultatet inte skulle kunna överföras till svenska förhållanden samt artiklar som utgick från sjuksköterskans perspektiv. Författarna valde att söka artiklar publicerade under 2000-talet då det var önskvärt att resultatet för studien skulle vara aktuellt och relevant för sjuksköterskor idag. Artiklar som handlade om upplevelser kring bröstmjölkspumpning inkluderades då pumpningen är en del av amningen för en mor till ett för tidigt fött barn och ansågs därför svara mot syftet. Artiklar som handlade om kopp- och sondmatning exkluderades då dessa inte beskrev upplevelser av själva amningen utan handlade om matningsformen. Sökarbetet startade med en inledande litteraturöversikt (Friberg, 2006) för att skapa en bild av vad som fanns skrivet inom området. Därefter påbörjades det systematiska sökarbetet (Friberg, 2006) i databaser som finns tillgängliga via Högskolan Västs bibliotek. De databaser som använts är: Cinahl, Scopus, Wiley och PubMed. 8

12 Sökorden som användes var: breastfeeding, mother, parent, experience, neonatal och support. På vissa sökord användes trunkering (*) för att hitta olika böjningsformer av ordet (Östlundh, 2006) (se bilaga I). Sökningen genererade 250 träffar och 46 abstract lästes. Därefter lästes 30 artiklar som ansågs svara mot arbetets syfte och av dessa valdes sex artiklar ut (se bilaga II). Två artiklar som motsvarade studiens syfte exkluderades på grund av de var skrivna på annat språk än svenska och engelska, detta kan ha lett till förlorat material i resultatet. Osystematiska sökningar har gjorts främst genom att söka referenser i artiklar från den systematiska sökningen. Artikelreferenser som bedömdes passa in på området eftersöktes i databaserna för att kunna läsas i sin helhet och granskas. Den osystematiska sökningen resulterade i två valda artiklar. Samtliga valda artiklar hade en kvalitativ ansats. Sammantaget omfattar de valda artiklarna närmare ett hundratal mödrars erfarenheter kring att amma för tidigt födda barn på neonatalavdelning Granskning av artiklarna genomfördes utifrån ett antal frågor som enligt Friberg (2006) kan belysa kvalitén. Exempel på dessa är; Finns det teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är de i så fall formulerade?, Hur är metoden beskriven?, Hur analyserades data? och sker en återkoppling till teoretiska antaganden, t.ex. vårdvetenskapliga antaganden? Frågorna utgjorde ett stöd och medförde att granskningen blev strukturerad. Alla artiklar var granskade ur ett etiskt perspektiv. Analys Vid analys av materialet är tanken att gå från helhet till delar och syftet är vidare att komma fram till en ny helhet när studien är färdigställd (Axelsson, 2008). Därmed höjs abstraktionsnivån. Fokus i analysdelen är att identifiera viktiga teman i studiernas data (Polit & Beck, 2008). Artiklarna lästes först i sin helhet för att sedan fokusera på resultatdelen. Båda författarna läste alla artiklar för att kunna jämföra och diskutera. Studierna granskades utifrån skillnader och/eller likheter (Friberg, 2006) i mödrarnas upplevelser av att amma det för tidigt födda barnet på en neonatalavdelning. Stycken och meningar som svarade mot syftet identifierades och sammanfattades kort för att sedan analyseras. När författarna var för sig klippt ut eller markerat de delar som handlade om mödrarnas upplevelser gjordes en gemensam reflektion kring vad som kommit fram. Vidare diskuterades vad upplevelserna grundade sig i. Därefter grupperades stycken och meningar som berörde liknande områden, vilket sammanlagt blev 12 grupper. Författarna diskuterade och reflekterade kring grupperna och dess innehåll för att vidare utveckla dessa till olika teman. De grupper som tillsammans bildade ett sammanhang blev till ett tema. Detta resulterade i totalt fyra huvudteman med tillhörande åtta underteman. 9

13 Resultat Analysen av artiklarna resulterade i fyra teman med tillhörande underteman. Dessa presenteras i figuren nedan och beskrivs vidare i följande avsnitt. Figur 1. Teman från resultatet. Amning och moderskap Analysen visade att amningen är intimt förknippad med moderskapet och att vara en god mor. Bröstmjölken och amningen var ett sätt för mödrarna att knyta an till barnet. Då amningen inte fungerar resulterar det i känslor av skuld och otillräcklighet. God mor Mödrarna i studien av Flacking, Ewald och Hedberg-Nyqvist och Starrin, (2006) hade före och under graviditeten för avsikt att amma. Efter att barnet fötts för tidigt insåg de dock att amningen skulle skilja sig från deras förväntningar. Mödrarna till för tidigt födda barn upplevde amningen som en komplicerad process som var nära förknippad med ett gott moderskap (Flacking et al. 2006; Sweet, 2006, 2008). Amningen sågs som särskilt viktig då barnen var för tidigt födda (Sweet, 2008). Mödrarna var väl medvetna om bröstmjölkens alla fördelar och att välja bort det bästa för sitt barn skulle innebära känslor av att inte vara en bra mor. Då de tagit beslutet att amma kände de sig skyldiga att hålla fast vid det även om det innebar stora påfrestningar för dem (Sweet, 2008). 10

14 Mödrarnas självförtroende växte och de kände sig som duktiga mödrar när amningen fungerade och barnet åt lite mer för varje amningstillfälle. Amningen beskrevs av en moder i Flacking et al. (2006) som en mammas jobb och en del av att vara mor. Mödrarna upplevde att de bidrog med något värdefullt i form av urpumpad bröstmjölk vilket stärkte deras moderskap. Det var någonting som personalen inte kunde göra och detta medförde känslor av tillfredsställelse och att kunna göra något välgörande för barnet. Mödrarna kände dock en stor press och ansvar över att pumpningen skulle fungera (Sweet, 2008). När amning och pumpning inte initieras tidigt kunde det resultera i att mödrarna kände sig osäkra i sin modersroll. En försenad initiering kunde också leda till känslor av att ännu inte fått barn (Sweet, 2008). I studien av Flacking, Ewald och Starrin, (2007) beskriver en moder amningen som det enda sättet att bevisa att hon var mor och hon hade även en önskan om att känna sig behövd. Mödrarna kände sig även viktiga när de ammade och var hud mot hud med barnet. Det medförde att de såg sina barn som livskraftiga, starka och överlevare, det var ett steg mot normalitet (Flacking et al., 2006). Då amningen inte fungerade påverkades deras moderskap på ett negativt sätt, känslor av misslyckande och otillräcklighet framkom i dessa fall (Boucher, Brazal, Graham-Cerosini, Carnaghan-Sherrard & Feeley, 2010). Det var viktigt att ha gett pumpningen ett försök innan modern tog ett beslut att inte amma, detta för att kunna känna sig som en god mor (Sweet, 2008). Vid tillfällen då små mängder bröstmjölk pumpades ur upplevde mödrarna skuld och besvikelse (Sweet, 2006). I de fall då barnets viktuppgång inte var tillräcklig upplevde mödrarna att personalen hänvisade till att mängden bröstmjölk var för liten. Mödrarna blev då tillsagda att komplettera med mjölkersättning vilket uppfattades som en stark signal att amningen var otillräcklig och att mödrarna hade misslyckats (Sweet, 2008). Att jämföra sig med andra mödrar gällande amning förekom bland studiedeltagarna, målet var att vara den bästa mamman genom att amma länge och inte ge upp när det var jobbigt (Sweet, 2008). En moder såg ner på mödrar som hon ansåg inte försökte amma. Amningen användes som ett redskap för att skuldbelägga andra mödrar som dåliga när de inte följde normen (Flacking et al., 2007). Denna norm påverkade studiedeltagarnas syn på sig själva som mödrar (Sweet, 2008). När det fanns mödrar till fullgångna barn på salen som ammade jämförde sig mödrarna till de för tidigt födda barnen med dem vilket resulterade i känslor av osäkerhet och skam (Flacking et al., 2006). Amning och pumpning var så nära förknippat med gott moderskap att en del mödrar hade svårt att uttrycka sin verkliga upplevelse. En moder i studien av Sweet (2008) 11

15 beskrev pumpningen som obehaglig och horribel men ändrade sig snabbt och sa att det var bra och okej. Genom att uttrycka sig på detta sätt förstärker hon bilden av att goda mödrar ammar (Sweet, 2006). Anknytning Amningen sågs som ett tillfälle för mödrarna att hålla och knyta an till sitt barn då det inte fanns så mycket övrig tid för detta på avdelningen (Boucher et al., 2010). Mödrarna ansåg att deras amningserfarenheter var nära sammanvävda med hur de upplevde relationen till barnet (Flacking et al., 2007). När barnet erhöll moderns urpumpade bröstmjölk upplevde mödrarna att de kopplades samman med barnet. Det sågs som viktigt att ha denna uppgift som bara de kunde genomföra då så mycket annat sköttes av vårdpersonalen, detta stärkte dem i deras modersroll (Sweet, 2008). Bröstmjölken fungerade som en länk mellan modern och barnet och att kunna ge sitt barn bröstmjölk skapade känslor av närhet (Boucher et al., 2010; Sweet, 2008). Mödrarna kunde uppleva amningen som ett sätt för barnet att känna igen dem och inte glömma bort dem (Boucher et al., 2010). En av mödrarna såg inte amning vid bröstet som avgörande för att knyta an till sitt barn i början, det viktiga för henne var att barnet fick hennes bröstmjölk (Sweet, 2008), hon upplevde genom bröstmjölken en kontakt med barnet. Att väga barnet före och efter amning skapade enligt en moder en onaturlig relation till barnet, vilket medförde upplevelser kring att relationen till barnet endast kretsade kring dåliga amningsförsök. En moder i Flacking et al. (2006) sörjde att hon inte kunnat amma och skapa en relation till sitt barn strax efter förlossningen vilket hon upplevde resulterade i problem att knyta an till sitt barn. I personalens händer I studierna framkom att mödrarna upplevde att vårdpersonalen inte respekterade deras integritet och att vårdmiljön på avdelningen möjliggjorde för personalen att kontrollera mödrarna när de ammade. De upplevde även att personalen styrde över när och hur länge barnet ammade och mödrarna önskade att det istället skulle vara barnet som styrde detta. Integritet Mödrarna önskade amningsstöd från personalen men upplevde stöd där personalen fysiskt lade bröstet och barnet tillrätta som kränkande. Känslan av att personalen gick över en gräns genom detta arbetssätt förekom bland mödrarna. De upplevde det som brutalt, obehagligt och de kände sig blottade både inför personal och andra föräldrar. Följderna för en del av 12

16 mödrarna blev att de upplevde sina bröst som objekt och inte längre som en del av dem själva. Trots att de tyckte illa om stödet accepterade mödrarna det då de inte trodde att det fanns något annat alternativ. Önskemål från mödrarna var att personalen skulle fråga innan de gav fysiskt stöd och att de skulle lägga mer tid på att informera och ge råd. De förstod inte heller varför det fysiska amningsstödet användes och vad syftet var. Mödrarna ville ha möjlighet att själva tolka barnets signaler. Situationen upplevdes som mindre obehaglig om modern litade på personalen. Ett fåtal mödrar kände sig dock inte kränkta av det fysiska stödet utan upplevde att det passade dem (Weimers, Svensson, Dumas, Navér & Wahlberg, 2006). Andra upplevelser i samband med amningsstöd var att personalen satt för nära och inspekterade för länge (Weimers et al., 2006) vilket upplevdes kränkande. En moder upplevde att det i samband med amning alltid var vårdpersonal där för att hålla i hennes bröst och forcera dotterns ansikte mot det (Swift & Scholten, 2010). Mödrarna upplevde sig som utsatta på grund av att de var i behov av stöd från personalen för att få amningen att fungera (Weimers et al., 2006). Miljön på avdelningen begränsade personalens möjligheter att skapa avskildhet och ibland var personalen ovillig att försöka. En del mödrar beskrev hur de hade problem att pumpa inför andra och att det var svårt att be om att få vara i fred (Sisk et al., 2010). Att bli störd av alarm och av personal eller andra föräldrar uppgavs hämma interaktionen med barnet (Flacking et al., 2006). Det försvårade också möjligheten att slappna av vid pumpningen och att pumpa frekvent (Sisk et al., 2010). En del mödrar såg själva till att skapa sig ett eget rum för att på så sätt kunna upprätthålla sin integritet, de gjorde sig hemmastadda och skärmade av sig från andra på salen (Flacking et al., 2006). Personalen kunde röra sig fritt på salen på grund av dess utformning vilket också kunde upplevas som ett hot mot integriteten. Mödrarna upplevde sig övervakade och detta bidrog till en osäkerhet (Flacking et al., 2006, 2007). Mödrar som valde att inte pumpa vid barnets säng kunde uppleva det som ett skönt avbrott att komma ifrån den stressiga och övervakade miljön på avdelningen i samband med att de pumpade på en lugnare plats (Sisk et al., 2010). Några mödrar uppgav dock att deras mjölkutsöndring påverkades negativt då de inte pumpade i barnets närvaro (Sisk et al, 2010). Information Mödrarna beskrev att de hade behov av att lära sig amningsteknik och även att tyda barnets signaler för att amningen skulle fungera så bra som möjligt (Boucher et al., 2010). Sjuksköterskorna sågs som en viktig resurs som lärare för en del mödrar (Boucher et al., 13

17 2010). Personalens råd kring amning var dock inte enhetlig. Detta upplevdes som ett problem för mödrarna och skapade känslor av frustration och förvirring (Swift & Scholten, 2010; Sisk et al., 2010). Det upplevdes även som problematiskt att alltför många sjuksköterskor var inblandade och gav råd kring amningen (Swift & Scholten, 2010). Att få uppmuntran från personalen om deras förmåga att amma var viktigt för mödrarna (Boucher et al., 2010). Visuell undervisning kring amning (t.ex. med docka och tygbröst) förekom inte i någon av studierna men Weimers et al. (2006) menar att mödrarna var positivt inställda till detta informationssätt. Mödrarna kunde känna sig beroende av att personalen fanns där och assisterade vid amning samtidigt som deras ständiga närvaro resulterade i att mödrarna tvivlade på sin egen förmåga (Weimers et al., 2006). En av mödrarna beskrev hur hon upplevde att personalen inte respekterade henne då de inte trodde på henne när hon beskrev hur hon ansträngt sig med pumpning för att öka bröstmjölkproduktionen (Flacking et al., 2006). Det förekom att mödrar förde dagbok över hur mycket de pumpat för att kunna använda det ifall de behövde råd från personalen (Sweet, 2006). När det fanns nedskrivet kände mödrarna att personalen skulle tro på dem. För flertalet mödrar innebar personalens ingripande i matsituationen känslor av frustration och avbrott i anknytningen till barnet (Swift & Scholten, 2010). De amingsrutiner personalen arbetade efter, som bland annat innefattade tidsbegränsningar för hur länge barnet fick ligga vid bröstet skapade negativa känslor bland mödrarna och amningen uppfattades som ett tvång. Mödrarna upplevde att vårdpersonalen styrde över när det var dags att initiera amning, hur lång tid amningen fick ta samt hur ofta (Flacking et al., 2006; Swift & Scholten, 2010; Boucher et al., 2010). Det var vanligt att mödrarna upplevde stress i samband med amningen då de kände att de inte fick den tid de behövde (Boucher et al., 2010; Flacking et al., 2006). En del vårdpersonal upplevdes som oförstående för den stressade situation som det innebar för mödrarna att följa ett amningsschema (Boucher et al., 2010; Swift & Scholten., 2010). Det fanns dock personal som uppmuntrade mödrarna att slappna av (Swift & Scholten, 2010). De strukturerade matrutinerna främjade inte mödrarnas försök att komma igång med amningen, de såg hellre att barnet skulle styra när och hur länge amning skulle pågå (Boucher et al., 2010). En del mödrar trodde att deras barn skulle få i sig mer mjölk om barnet fick ligga längre vid bröstet (Boucher et al., 2010). Mödrarna kunde också uppleva en stress över att börja pumpa och inte veta om/när läkarronden skulle äga rum, detta ledde till att mödrarna sköt upp pumpningen vilket också resulterade i stress över att hamna i otakt (Sisk, Quandt, Parson & Tucker, 2010). De mödrar som inte hade sitt barn hos sig under sjukhusvistelsen upplevde sig mindre viktiga för personalen och att de lade fokus på de övriga 14

18 mödrarna. När modern inte hade barnet hos sig visade personalen endast vad hon förväntades göra och hur pumpen fungerade. Dessa mödrar upplevde att de inte fick information, att personalen inte småpratade med dem och att de blev isolerade som en mor beskrev det (Sweet, 2008). Amning som enbart nutrition Då personalen fokuserar för mycket på amning och på vilken mängd bröstmjölk som pumpats ur resulterar det i att mödrarna endast ser amningen som ett sätt för deras barn att få mat. Vidare kunde det leda till att mödrarna upplevde amningen som något obehagligt. Studierna visar att både mödrarna och personalen kunde värdera amningen som enbart nutrition. Påstridig personal Flera mödrar beskriver personalen som för påstridig under tiden för amningsstöd. De upplevde att det blev som ett träningsläger där fungerande amning skulle uppnås till varje pris. Det ledde till känslor av misslyckande och skuldkänslor samt en besvikelse gentemot barnet då barnet inte kunde amma på ett effektivt sätt. Amningen övergick till att bli en obehaglig uppgift (Flacking et al., 2006). Mödrar upplevde att de inte fick vara ifred för att försöka amma på egen hand. Det var alltid någon personal som pressade barnets huvud mot moderns bröst vilket kändes hemskt för mödrarna (Swift & Scholten, 2010). Trots att mödrarna i Swift och Scholtens studie (2010) gjorde flera amningsförsök sa personalen till vissa mödrar att pumpa ännu mera och att deras mjölkmängd inte täckte barnets behov. För en moder i Flacking et al. (2006) var det värsta att inte bli trodd om sina ansträngningar, hon upplevde det som respektlöst och det frambringade känslor av frustration, osäkerhet och skam. Stressen och frustrationen blev så stor för vissa mödrar att de till slut gav upp. De ansåg att personalens ingripande skadade anknytningen mellan barnet och modern. Andra mödrar övervägde att ge upp amningen på grund av all frustration som personalens ingrepp medförde (Swift & Scholten, 2010). Personalen beskrevs av mödrarna som amningshysteriska och fixerade runt hela amningen. Mödrar ansåg att amningens naturliga process blev störd av amningshysterin (Flacking et al., 2006). Objektifiering Då personalen lade fokus på bröstmjölken resulterade detta i en objektifiering av både bröst och bröstmjölk Vidare försvårades anknytningen till barnet. Moderns synvinkel beskrivs bland annat i studien av Swift och Scholten (2010) där modern önskar få komma hem med sitt barn men blir nekad detta då barnet inte uppnått önskad vikt. Detta medförde att modern blev 15

19 desperat och såg mjölkersättning som ett snabbare alternativ för viktuppgång. Hon gav därmed upp sin önskan om att amma och fokuserade på att få hem sitt barn så fort som möjligt. En annan moder i samma studie hoppades och såg det som väldigt viktigt att hennes barn skulle göra framsteg och gå från dropp till amning eller flaskmatning. Detta var viktigt eftersom personalen sagt att amningen eller flaskmatningen måste fungera till 100 procent innan barnet fick åka hem. En mor i Flacking et al. (2007) upplevde mentaliteten på neonatalavdelningen som att det inte var någon mening med att sitta och krama barnet utan att pumpning och amning måste ge resultat. Då personalen påpekade för mödrarna att varje droppe mjölk var guld värd kunde även detta leda till objektifiering av bröstmjölken. Det resulterade i att vissa mödrar av ren rädsla pumpade mjölk för hand för att inte slösa bort en enda droppe (Sweet, 2006). Allt fokus på kvantitet ledde till att mödrarna blev fixerade vid volymen och de eftersträvade en viss mängd varje gång. Några mödrar i Sweets studie (2006) började föredra flaskmatning framför amning eftersom de då hade bättre koll på hur mycket barnet fick i sig. Efter utskrivning satt fortfarande kvantitetsfixeringen kvar hos mödrarna vilket försvårade amningen. I flertalet studier framkom att mödrarna kände skuld för att de inte lyckats fullfölja graviditeten. Detta kunde leda till att bröstmjölk och amning objektifierades då mödrarna kände en skyldighet gentemot barnet att amma, de var medvetna om amningens och bröstmjölkens fördelar för barnets hälsa och kände därav att de inte hade något annat val (Boucher, Brazal, Graham-Certosini, Carnaghan-Sherrard & Feeley, 2011). Amningen blev ett sätt för mödrarna att kompensera barnet för den tidiga födseln och inte ett sätt att knyta an till barnet. Mödrarna medger att de hade avbrutit amningsförsöken om barnet varit fullgånget, men att de nu måste försöka ännu hårdare för barnets skull. Mödrarna i studien av Swift och Scholten (2010) beskriver att trots att de kände smärta vid pumpning upplevde de att de bidrog till barnets hälsa vilket gjorde att de trots smärta fortsatte pumpa. I studien av Sisk, Quandt, Parson och Tucker (2010) framkom att om barnet och modern befann sig på olika avdelningar uttryckte modern att pumpning var det enda hon kunde göra för sitt barn. 16

20 Upplevelsen av stöd Behovet av stöd och uppmuntran var stort bland mödrarna och det var individuellt vad som upplevdes som stödjande. Oro över barnets hälsa påverkade mödrarnas motivation att pumpa, detta kunde vara både positivt och negativt. Uppmuntran och bekräftelse Några mödrar blev inte uppmuntrade till amning och pumpning i ett tidigt skede, de upplevde att vårdpersonalen inte verkade prioritera detta (Sweet, 2008). Vidare kunde det leda till känslor av att ännu inte ha blivit mor (Sweet, 2008). Erfarenheterna kring personalens stöd varierade, somliga mödrar upplevde stöd från vissa men inte från alla (Flacking et al., 2006). Exempel på vad som kunde upplevas som stöd var positiva kommentarer kring bröstmjölken eller brösten och när personalen stöttade modern i att amma på det sätt hon själv valt (Flacking et al., 2006). Vidare, när personalen inte gjorde amningen till en så stor affär och inte ställde stora krav på att det skulle fungera upplevdes detta som stödjande (Flacking et al., 2006). Då mödrarna stöttades i att ta initiativ resulterade det i en stärkt modersroll och då de även upplevde sig respekterade av personalen utvecklades en förtroendefull relation mellan dem (Flacking et al., 2006). Mödrarna kunde dock känna sig beroende av att personalen fanns där som stöd och assisterade vid amning samtidigt som deras ständiga närvaro resulterade i att mödrarna tvivlade på sin egen förmåga (Weimers et al., 2006). Behovet av uppmuntran och bekräftelse från sjuksköterskorna var stort bland mödrarna (Boucher et al., 2010; Flacking et al., 2006). I samband med att familjen flyttade från intensivvårdsavdelningen till egenvårdsrum uppgav en av mödrarna att fadern blev exkluderad i amningen vilket ledde till en osäkerhet och känslor av ensamhet hos modern (Flacking et al., 2006). Det var personalen som glömde bort fadern och hans roll i att stötta modern. En del mödrar upplevde stöd i andra mödrar som var i liknande situation (Flacking et al., 2006). Flertalet deltagare i en av studierna uppgav i slutet av studieperioden att de började känna att de inte fått den sortens stöd som de egentligen behövt (Weimers et al., 2006). Motivation att pumpa ur bröstmjölk Ett antal mödrar upplevde problem med överfyllda och läckande bröst vilket gjorde att de inte kände sig motiverade att pumpa, i några fall resulterade det i att de slutade helt. Dessa problem kunde dock också motivera mödrar till att fortsätta pumpa. En annan anledning till 17

21 att de valde att sluta pumpa eller försenade pumpningen kunde vara att de upplevde den som obekväm och onaturlig och att det inte var som amning skulle vara (Sisk et al., 2010). Då mödrarna upplevde ett stöd från personalen var de mer motiverade och positivt inställda till att pumpa (Flacking et al., 2006). Flertalet mödrar var motiverade till att kämpa på med pumpning och amningen under sjukhusvistelsen då de hoppades att det kunde leda till fullamning när de kom hem från sjukhuset (Boucher et al., 2010). Oro och stress över jobb och ekonomi samband med att barnet föddes för tidigt störde mödrarnas motivation att pumpa (Sisk et al., 2010). Vidare kunde oro för barnets hälsa resultera i att mödrarna inte kände sig motiverade att pumpa, de hade också svårt att fokusera på annat än barnet (Sweet, 2008). För andra kunde dock oro för barnet motivera dem till att pumpa regelbundet (Sisk et al., 2010). En av mödrarna uppgav att hon strävade mot sitt mål, vilket var att kunna amma sitt barn när barnet var redo. Det enda sättet för att nå målet var att pumpa. Målet tillsammans med personalens uppmuntran gjorde att hon orkade pumpa ur bröstmjölk under tre månader (Flacking et al., 2006). Diskussion Metoddiskussion Syftet med en litteraturstudie är att sammanställa vilken forskning som finns inom ett område. Den kan vara en bakgrund till en empirisk studie men också publiceras som en studie i sig (Axelsson, 2008; Friberg, 2006). Litteraturstudie valdes som metod då metoden är lämplig för det problemområde som skulle undersökas. Såväl kvantitativa som kvalitativa artiklar söktes till studien. Inga kvantitativa artiklar är dock med i resultatet då de som hittades genom sökningarna inte svarade mot syftet. Detta upplever författarna inte som något problem då artiklar som handlar om upplevelser och erfarenheter ofta är kvalitativa. Om en empirisk studie hade genomförts hade resultatet kunnat skilja sig åt från litteraturstudiens. Vid en empirisk studie observeras forskningsobjektet och verkligheten fångas genom frågeformulär, intervjuer eller observationer (Backman, 2008). Om författarna hade genomfört intervjuer hade det varit möjligt att ställa följdfrågor till mödrarna. Segesten (2006) beskriver dock att en empirisk studie endast bör genomföras i undantagsfall i grundutbildningen då tidsramen som erbjuds inte är tillräcklig för att genomföra en empirisk studie av god kvalitet. Sökningen är systematiskt dokumenterad vilket ökar studiens trovärdighet Den systematiska sökningen genererade i färre träffar än väntat då området ej är utforskat i stor utsträckning och 18

22 en osystematisk sökning påbörjades därför. Axelsson (2008) beskriver dock att ett begränsat antal artiklar som behandlar det som avses i studien är att föredra framför ett större antal mindre relevanta artiklar. Den osystematiska sökningen genomfördes efter att ha gått igenom referenserna i de artiklar som den systematiska sökningen genererade i. De sammanlagt åtta valda artiklarna hade ett rikt innehåll och därav anser författarna inte det låga antalet artiklar som någon begränsning för studien. Artiklar där resultatet inte kunde överföras till svenska förhållanden på grund av att de grundade sig i en annan kulturell kontext exkluderades då det är önskvärt att studiens resultat ska ha relevans för sjuksköterskor i Sverige. Utifrån granskningen av artiklarna ansåg författarna att kvalitén på de valda studierna var god. Polit och Beck (2008) beskriver vikten av att granska artikelns analysmetod och hur denna efterföljts, författarna bedömde artiklarnas analysmetoder som tillfredsställande. De åtta artiklarna som valts för denna studie grundar sig på sex olika datainsamlingar. Analysens tillvägagångssätt finns noggrant beskriven och enligt Lundman och Graneheim (2008) så stärker detta resultatets trovärdighet. Då författarna analyserade artiklarna var för sig och fick fram ett liknande resultat stärks ytterligare studiens trovärdighet. Artiklarnas infallsvinklar inom området skiftade vilket medförde att delar av resultatet endast grundar sig i en artikel. Författarna anser att detta medför en svaghet i studien. Den analysmetod som användes resulterade i att författarnas syfte, som var att identifiera mödrarnas upplevelser, uppfylldes. Endast en av artiklarna presenterade att datainsamlingen skett under själva sjukhusvistelsen. Datainsamlingen till de övriga artiklarna skedde efter att mödrarna kommit hem och de fick då i efterhand berätta om sina upplevelser på sjukhuset. Detta kan innebära att det inte är de verkliga upplevelserna på sjukhuset beskrivs utan en efterkonstruktion. Under sjukhusvistelsen kan dock mödrarna ha känt en rädsla över att berätta om sina verkliga erfarenheter då de befann sig i en beroendeställning gentemot personalen. En av artiklarna handlade i huvudsak om upplevelsen av amning efter att mödrarna skrivits ut från sjukhuset, denna artikel inkluderades dock då en del av resultatet berörde upplevelser under sjukhusvistelsen. Trots att artiklarna hade olika infallsvinklar framkom liknande upplevelser så som att mödrarna förknippade amningen med att vara en god mor. 19