Åsidosätta sig själv för att ge liv

Transkript

1 Examensarbete 15 hp Åsidosätta sig själv för att ge liv Mammors upplevelser av att etablera amning när barnet vårdas på en neonatalavdelning Författare: Ulrika Fransson Termin: HT13 Ämne: Vårdvetenskap Kurskod: 2VÅ10E

2 Abstrakt Många mammor vars barn vårdats på en neonatalavdelning har känt sig oförberedda på situationen med stor oro för barnets liv och hälsa. Bröstmjölk och amning har visat sig ha flera fördelar för både den fysiska- och kognitiva utvecklingen samt anknytningen med en särskild betydelse om barnet fötts prematurt eller om det funnits behov av vård under nyföddhetsperioden. Amningens etablering av ett barn som behöver vård på neonatalavdelning kan vara komplicerat och kräva tålamod. Syfte var att belysa mammors upplevelser av att etablera amning på neonatalavdelning. En systematisk litteraturstudie valdes som metod. Resultatet visade att mammor relaterade till sin avsikt att amma för nutritionens effekter med strävan efter det naturliga och för att främja bindningen till barnet och ge närhet. Tidigare erfarenheter och uppfattningar om amning och personlig motivation fick betydelse. Mammorna beskrev sina upplevelser i termer av rutiner på neonatalavdelningen och att upprätthålla mjölkproduktionen. Informationen upplevdes otillräcklig med brister i tillämpningen, speciellt vid amningsproblem. Centralt var också de sociala banden till pappan och andra mammor vars barn vårdades på neonatalavdelning. Diskussionen berörde upplevelser av brist på stöd och vårdrutiner som hindrande för att etablera amningen. Slutsatsen blev att motiverande samtal skulle kunna hjälpa mammor att se vad som är deras motivation och vad som stärker den eller som hjälp för ett beslut och få mammor att se att de gjort vad de kunnat när de inte orkar kämpa för amningen längre. Nyckelord Amning, litteraturstudie, mammors upplevelser, neonatalvård. Tack Innerligt varmt tack till min handledare Liselott Årestedt som med sina gedigna kunskaper har bidragit med kommentarer och synpunkter på innehållet. Din uppmuntran och positiva inställning har också varit en hjälp under studiens gång. 0

3 Innehåll 1 Inledning -1-2 Bakgrund Vård på neonatalavdelning Amningens fördelar Betydelsefulla faktorer för att etablera amning Amningsvägledarens förhållningssätt Amningsvägledning Etablera amning i en neonatal vårdkontext Teoretisk referensram Bekräftande omvårdnad Hjälp till självhjälp -9-4 Problemformulering Syfte Metod Inklusionskriterier Sökningsförfarande och urval Kvalitetsgranskning Analys Forskningsetiska överväganden Resultat Värna om barnets bästa Att ge näring Att sträva efter det naturliga Att ge närhet Föreställningar Att känna självtillit Att känna motivation Att möta omgivningens normer Kontexten för amning Att vara mamma Att möta vårdens rutiner Att behöva stöd av vårdpersonal Att behöva stöd av närstående DISKUSSION Metoddiskussion

4 8.1.1 Inklusionskriterier Sökningsförfarande och urval Kvalitetsgranskning Analys Trovärdighet och överförbarhet Fel! Bokmärket är inte definierat. 8.2 Resultatdiskussion Brist på stöd Vårdkontexten Självtillit Bindningen till barnet Slutsats Förslag på vidare forskning Referenser Bilagor Bilaga A Sökningsschema Fel! Bokmärket är inte definierat. Bilaga B Granskningsmall V Bilaga C Artikelmatris I Bilaga D Exempel på analysförfarandet VII 2

5 1 Inledning Att bli förälder är en stor lycka men kan också innebära oro och orsaka mycket stress om barnet föds prematurt eller behöver vård efter förlossningen. På mödrahälsovården informeras mammor om amning som naturligt med fördelar för barnet och amning ses av många mammor som en del av mammarollen. För barn som vårdas på en neonatalavdelning kan amning ha en speciell betydelse för den fysiska- och kognitiva utvecklingen samt anknytningen. Att etablera amning av barn som fötts prematurt eller barn som fötts efter fullgången graviditet men med vårdbehov kan vara komplicerat och kräva tålamod. Amningsfrekvensen och varaktigheten är lägre för barn som vårdas på neonatalavdelning än för barn som fötts efter fullgången graviditet utan vårdbehov (Socialstyrelsen, 2013). Om mammor avvecklar amningen för att barnet vårdas på en neonatalavdelning får barnet inte de hälsofördelar som amningen kan innebära. Barn som vårdas på en neonatalavdelning måste ges de bästa förutsättningarna att få amningens fördelar om mamman önskar amma. Det professionella stödet för att få igång mjölkproduktionen och en fungerande amning blir viktigt under den kritiska perioden när barnet behöver vård på sjukhus. 2 Bakgrund 2.1 Vård på neonatalavdelning På neonatalavdelning vårdas barn som är födda före den 37:e graviditetsveckan (Stjernqvist, 1999) och barn som fötts efter fullgången graviditet men med vårdbehov. Föräldrar till dessa barn är ofta oförberedda på att enbart deras omsorg inte räcker för barnets behov utan att barnet också behöver medicinsk vård. De är också oförberedda på vad den vård som krävs kommer att innebära. Övervakning av barnets andning och cirkulation, teknisk apparatur samt tillmatningar får ofta till följd att mamma och barn skiljs åt. I västvärlden är det på de flesta neonatalavdelningar självklart att föräldrarna får bo tillsammans med sitt barn som behöver vård men det gäller ännu inte överallt. När barnet behöver intensivvård kan föräldrarna ha en säng eller vilstol bredvid kuvösen för att kunna ha sitt barn hos sig men på natten kan föräldrarna behöva ett eget rum för att få sova. Vårdtiden varierar men kan bli lång, upp till flera månader, om barnet behöver intensivvård (Lundqvist, 2013). Barn som föds prematurt vars funktioner och organ är omogna kan ha anpassningssvårigheter för miljön utanför livmodern. Omognaden kan innebära - 1 -

6 svårigheter att upprätthålla kroppstemperaturen vilket leder till större energi- och syrekonsumtion. Andningen är ett dominerande problemet vilket kan medföra behov av andningshjälp. Om förbindelsen mellan lungpulsådern och stora kroppspulsådern inte slutit sig efter födelsen som hos barn som fötts efter fullgången graviditet kan detta leda till hjärtsvikt. En omogen mag-tarmkanal kan orsaka matningssvårigheter och infektioner. Hjärnan är extra känslig och om blodflödet inte fungerar optimalt finns risk för hjärnblödningar (Lagerqrantz, Hellström-Westas, Norrman, 2008). Utvecklingen av neonatalvården har inneburit att chanserna att överleva har ökat men med risk för komplikationer av fysiska- och kognitiva funktioner samt anknytningssvårigheter (Källe n, et al., 2009). Barn som fötts efter fullgången graviditet kan behöva neonatalvård om barnet utsatts för syrebrist i samband med förlossningen, vid andningsstörningar, låga blodsocker, infektioner och medfödda missbildningar av tarmar och hjärta (Lundqvist & Kleberg, 2009). 2.2 Amningens fördelar Barn på neonatalavdelning som får bröstmjölk uppnår full enteral tillmatning tidigare än de som får ersättning vilket beror på faktorer i bröstmjölken som stimulerar mognaden av magtarmkanalen. Den psykomotoriska utvecklingen främjas där essentiella fettsyror i bröstmjölken, som inte kan tillverkas på konstgjord väg, bidrar till hjärnans och nervsystemets utveckling. Effekten för barn som fötts efter fullgången graviditet är marginell men för barn som fötts prematurt och för lågviktiga barn kan effekten vara betydelsefull. Till slutsatserna har hänsyn tagits till föräldrars utbildning och andra socioekonomiska faktorer (Lundqvist, 2013). Forskning har visat att bröstmjölk har ett högt innehåll av antioxidanter som skyddar mot stela lungor efter respiratorvård, tarminfektioner som kan leda till hål på tarmen med allvarlig bukinfektion som följd samt synskador efter syrgasbehandling (Zarban, Taheri, Chahkandi, Sharifzadeh & Khorashadizadeh, 2009). Barn som fötts prematurt har ett omoget immunförsvar och vården på sjukhus kan innebära kontakt med smittämnen där bröstmjölken har en antiinflammatorisk effekt. Det centrala organet i immunsystemet blir dubbelt så stort hos ammade barn än för de som inte ammas. Antalet amningstillfällen har också betydelse för immunsystemets tillväxt. Det finns en ökad risk för plötslig spädbarnsdöd för barn som fötts prematurt där amning kan vara förebyggande. Den skyddande mekanismen är okänd men det diskuteras att antikroppar i bröstmjölken blockerar bakterier som skulle kunna vara en orsak (Lagercrantz et al., 2008). Amningen blir ett - 2 -

7 sätt för mamman och barnet att samspela där barnet få känna mammans närhet. Mamman lär sig förstå vad barnet uttrycker och utvecklar en lyhördhet för barnets signaler. Samspelet kan vara en förklaring att samband setts mellan amning och utvecklingen av en trygg anknytning för barn (Lundqvist, 2013) 2.3 Betydelsefulla faktorer för att etablera amning Barn som fötts prematurt har en begränsad förmåga till självreglering vilket innebär svårigheter att sortera intryck och uppnå motorisk balans. Ansträngningarna kräver energi av barnet som barnet istället behöver till att orka andas, hålla temperaturen och äta. Newborn Individulaized Developmental Care and Assessment Program, NIDCAP, är en omvårdnadsmetod där barn som fötts prematurt eller barn som fötts efter fullgången graviditet men med vårdbehov studeras avseende reaktioner under vårdhandlingar och därefter anpassas vården efter barnets individuella behov och mognad (Hwang, 1999). Med NIDCAPvård påverkas framförallt barnens utveckling positivt. Samspelet mellan barnet och föräldrarna ökar då föräldrarna lär sig mer om sitt barns individuella behov och de känner sig därmed tryggare (Kleberg, Westrup, Stjernqvist & Lagerqrantz, 2002). Anknytningen och amningen gynnas när föräldrarna stöttas att sköta sitt barn så mycket som möjligt och föräldrarna får känna att det är de som känner sitt barn bäst (Thoyre, 2000). Mamman behöver bo nära barnet för att underlätta amningens etablering. Om barnet vårdas på intensivvårdsal behöver mamman en skön fåtölj och en säng vid barnets plats för att sitta avslappnat med möjlighet till vila. För att inte orsaka för mycket stimuli och störningsmoment under amningen är det bra att dämpa belysningen och skapa lugn och ro runt mamman och barnet. En skärm kan användas för att skapa avskildhet (Kylberg et. al., 2009). Mjölkproduktionen ökar och amningen främjas om barnet får ligga hud mot hud, kängurumetoden, mot mammans bröst under sondmatningen och det finns då möjlighet för barnet att suga när det orkar det. Kängurumetoden ingår i NIDCAP konceptet, kommer ursprungligen från Colombia och utvecklades i slutet av 70-talet då dödligheten på neonatalavdelningar var hög som en följd av överbeläggningar, infektioner, brist på medicinsk utrustning och personal. Många av barnen blev också övergivna av sina mammor. Kängurumetoden består av kontinuerlig hud mot hud kontakt mellan föräldern och barnet i en position där barnet placeras med bröstkorgen mot förälderns bröstkorg. Vårdmetoden kan användas i den omfattning föräldrarna vill - 3 -

8 eller barnets medicinska tillstånd tillåter med fördel hela dygnet och ersätter då kuvösen. När föräldrarna har barnet hud mot hud är de mindre stressade och lär sig att tolka barnets signaler tidigare. För barnet stimuleras sinnen som känsel, syn, hörsel och lukt genom förälderns närhet och hjärnan påverkas positivt (Lundqvist, 2013). Barn som vårdas enligt kängurumetoden och får bröstmjölk har ett bättre blodvärde, som ger mer ork, än de som vårdas i kuvös och får bröstmjölksersättning. Bröstmjölken blir rikare på fett och proteiner som ger ett stabilare blodsocker och bättre viktuppgång. De positiva fördelarna gör att barnet kan skrivas ut tidigare där hemmiljön kan gynna en fortsatt etablering av amningen (Hall & Kirsten, 2007). Tröstnapp till barn på en neonatalavdelning har ett annat syfte än tröstnapp till barn som fötts efter fullgången graviditet och är friska. Då barnet är skiljt från sina föräldrar och inte kan ammas eller om barnet känner oro och smärta blir tröstnappen en behandlingsmetod inom neonatalvård och kan bidra till att amningens etablering underlättas (Yildiz & Arikan, 2011). Barn som fötts prematurt har små munnar och tappar lätt taget där en amningsnapp kan göra att känslan av beröring mot hårda gommen blir tydligare så att sugreflexen lockas fram. Amningsnappen kan göra att barnet behåller sugtaget längre och amningsnappen fungerar som en reservoar för mjölken som gör att barnet får i sig mer. Barn som fötts efter fullgången graviditet men med vårdbehov som har svårt att ta bröstet kan också vara hjälpta av en amningsnapp (Weimers, Gustafsson & Gustafsson, 2008). Amningsvägning före och efter amningstillfällena där tillmatningen kan anpassas mer specifikt efter hur mycket barnet ammar visar på att barnen ammas fullt vid en lägre mognadsålder än de barn där amningen uppskattas efter hur intensivt och länge barnet sugit. Studien poängterar att mamman får välja om hon vill amningsväga eller uppskatta mängden genom tolkning av amningsbeteendet. Vägning kan upplevas som stressande och ge känslan av att amning bara handlar om mat och då skapa skuldkänslor ifall det inte fungerar (Funkquist, Tuvemo, Jonsson, Sevenius & Nyqvist, 2010). Personalens stöd till den andre föräldern för att främja anknytningen och delaktigheten har visat sig vara betydelsefullt. När pappan har en positiv inställning till amning och besöker sitt barn ofta på neonatalavdelningen går barnet bättre upp i vikt (Riordan & Wambach, 2009). Det har också visat sig betydelsefullt för mammorna att få hjälp med assistans vid pumpning av bröstmjölk, att någon ser till att de äter och dricker, att de får - 4 -

9 vila och att syskon tas omhand. Ett uppmuntrande stöd från papporna ger mammorna mer ork att fortsätta amningsträna och pumpa ur bröstmjölk (Smith, Jamersson, Bernaix & Seiter, 2006). 2.4 Amningsvägledarens förhållningssätt Amningsvägledaren på en neonatalavdelning kan vara både barnsjuksköterska eller barnskötare. I Sverige finns endast ett 40-tal certifierade amningsrådgivare, Internationell Board Certified Lactation Consultant, IBCLE (Amningshjälpen, 2013). Amningsvägledaren behöver vara medveten om sitt kroppsspråk och sitta i jämnhöjd under samtalet. En spegling av samtalet visar på om mamman har uppfattats rätt eller något har missförståtts (Weimers et. al., 2008). Betydelsen av att se mamman som unik för sitt barn och göra henne delaktig i vården har visat sig vara viktigt (Wigert et. al., 2006). En känsla av sammanhang och delaktighet i besluten kring amningen och i vården av barnet har betydelse. I ett tillåtande klimat blir det lättare för mamman att uttrycka sina känslor och behov. Uppmuntran och bekräftelse stärker självförtroendet och hjälper mamman att klara av amningen. Att se helheten och framhålla det normala istället för att problematisera ger hopp och tillit (Svensson & Nordgren, 2002). Ett individuellt förhållningssätt som präglas av ödmjukhet, respekt och bekräftelse av positiva beteenden hos mamma och barn rekommenderas. Som grund att utgå från inför stöd och råd tillfrågas mamman om familjens inställning till amning, förväntningar, eventuella tidigare amningserfarenheter och råd. Samtalet bör ske på enskilt rum för att kunna prata ostört och för att kunna bygga upp en tillit. En mamma som är osäker och i en beroende situation behöver mötas av lyhördhet och bekräftelse. 2.5 Amningsvägledning Amningsvägledningen på en neonatalavdelning bör baseras på NIDCAP för att hjälpa mamman att uppfatta, tolka och svara på barnets signaler. Signalerna avgör när barnet är redo för att komma till bröstet, när barnet behöver stimuleras under amning eller pausa och när amningsstunden är avslutad. Vägledningen kan innefatta stöd för känguruamning som hjälper mamman att upptäcka när barnet vill komma till bröstet och barnet kan då få möjlighet att amma oftare (Lundqvist, 2013) En amningsobservation kan användas som ett tillfälle att beskriva barnets beteende för mamman. Mamman bör alltid tillfrågas om tillåtelse för en amningsobservation med respekt för integriteten. För att observationen inte ska uppfattas som en kontroll kan det - 5 -

10 formuleras som ett erbjudande att personal tillsammans med mamman kan se hur barnet visar sökreflexer, vad som hjälper barnet att få ett bra tag, behålla taget och sugtekniken. Om barnet har fötts prematurt eller vid tvillingamning kan mamman behöva hjälp för amningsställningen med andra alternativ än hur barn som fötts efter fullgången graviditet vanligtvis läggs till bröstet. Det bästa sättet att visa mamman hur hon ska hålla barnet eller justera läget är att sitta bredvid mamman och visa med hjälp av en docka och ett tygbröst. Behöver mamman mer hjälp kan personalens händer läggas ovanpå mammans. (Kylberg et al., 2009). 2:6 Etablera amning i en neonatal vårdkontext Många mammor vars barn vårdas på en neonatalavdelning känner sig oförberedda på situationen. De vet intellektuellt att de blivit mamma men kan uppleva en känsla av att inte vara det. Ett barn som fötts prematurt är skört och kräver specifik omvårdnad och barnets känslighet kan vara skrämmande där mamman får kämpa med sitt deltagande. Ett barn som behöver extra vård kan få mammans självkänsla att vackla. Känslor av otillräcklighet och skuld är vanligt då mamman är beroende av vårdpersonal för att sköta sitt barn (Wigert, Johansson, Berg & Hellström, 2006). Att etablera amningen när barnet vårdas på en neonatalavdelning kan vara betydligt annorlunda mot om barnet fötts efter fullgången graviditet och mår bra. Från den 28:e till den 34:e graviditetsveckan utvecklas sug- och sväljförmågan successivt men barn utvecklas olika och därför varierar antalet amningstillfällen och aktivitetsgraden mellan barn som har fri tillgång att amma. Barnet kan initialt behöva näring intravenöst men tidig introduktion av peroral näring är betydelsefullt för att påskynda förmågan att klara av fulla mål med bröstmjölk som kan ges via nasal sond eller kopp. Ett barn som fötts efter fullgången graviditet men med vårdbehov är ofta trött och behöver träna innan det orkar suga ordentligt på bröstet. Tills barnet ammas fullt behöver mamman stimulera mjölkproduktionen genom pumpning av bröstmjölken som kan göras för hand eller med bröstpump. Mamman behöver både muntlig och skriftlig information, stöd och uppmuntran att komma igång med pumpningen så snart som möjligt efter förlossningen och sedan fortsätta kontinuerligt. Frekvens och tid är individuell men oftast krävs pumpning var tredje timme för att komma upp i den mängd som barnet behöver. Personalen får vara lyhörd vid introduktion av pumpning för vad mamman vill och orkar som får individualiseras med hänsyn till mammans hälsotillstånd (Weimers et al., - 6 -

11 2008). Mammor som pumpar bredvid barnets säng får upp en högre mjölkproduktion än mammor som anvisas till ett speciellt pumprum (Riordan & Wambach, 2009). Det mjölkproducerande hormonet prolaktin kan minska om barnet inte kommer igång med amningen inom några veckor. Om mamman inte har tillräckligt med bröstmjölk kan givarmjölk användas och det är då en fördel om den kommer från en mamma som själv har fött ett barn prematurt då den är mer proteinrik. Givarmjölken pastöriseras för att virus och bakterier ska försvinna För de minsta barnen behöver bröstmjölken ofta berikas med olika näringsämnen som ordineras efter en analys av bröstmjölken. Bakgrunden till bröstmjölksanalyserna är de stora variationerna i protein- och energi innehåll mellan olika kvinnor under laktationen. För ett barn som är fött efter fullgången graviditet och friskt har det inte någon betydelse då behovet regleras genom volymen (Lagercrantz et al., 2008). 3 Teoretisk referensram Ur ett omvårdnadsperspektiv kan Gustavssons (2004) bekräftande omvårdnadsteori översättas till omvårdnaden av mammor på en neonatalavdelning för att etablera amning. Genom bekräftelse kan ett tillåtande forum skapas för möten i den fas där mammorna befinner sig och bidra till en ökad självtillit. Orems (Kirkevold, 2000) omvårdnadsteori om hjälp till självhjälp kan ge stöd för mammors delaktighet i vården av sitt barn på neonatalavdelning för att skapa en kontinuitet och trygghet för barnet och som kan få mamman att känna sig säkrare på amningen inför utskrivningen. Tillsammans kan de båda omvårdnadsteorierna komplettera varandra och vara applicerbara för att stödja mammor vars barn vårdas på en neonatalavdelning i amningens etablering. 3.1 Bekräftande omvårdnad Gustavsson (2004) belyser att en gemensam värdegrund för omvårdnaden med en samsyn på människa och hälsa får betydelse för att uppnå en strukturerad och vetenskapligt baserad god omvårdnad och stöd. En värdegrund syftar till att skapa en etisk plattform för bemötande och omvårdnadshandlingar. Den bekräftande omvårdnadsteorin utgår från en humanistisk människosyn. Svensk sjuksköterskeförening (2010) definierar den humanistiska värdegrunden där personen ses som aktiv, skapande och som en del i ett sammanhang. Ur ett vårdperspektiv innebär det behov av hänsyn till patientens familj, närstående, omgivning och miljö

12 Omvårdnadsvetenskapen betraktar personen som en unik individ med förmågan att göra val och ta ansvar efter egna förutsättningar som innebär behov av ett individuellt bemötande. Omvårdnadens målsättning är att uppnå hälsa som en helhet av personens upplevelser där vårdaren kan bidra med öppenhet i förhållningssätt och handlingar (a.a.) En balans mellan personens mål, förmågan att förverkliga målet och situationen som råder blir förutsättningar för att kunna uppnå hälsa. Mötet och bemötandet i samspel med patienten får en djupare innebörd som förutsättning för att utöva omvårdnadskompetens. Tillsammans med andra påverkas våra upplevelser av oss själva och vår självbedömning. Ett bejakande sänder ett budskap om den andres existens och ett synsätt för den andre som en unik person. Bekräftelse handlar om det sårbara och får en speciell betydelse i situationer som gör oss osäkra då den positiva värderingen av oss själva ökar. En bekräftande dialog hjälper till att acceptera situationen, känna tillit och motivation. Bekräftelse ger respons och feedback och förstärker viljan att anta utmaningar och underlättar att ta till sig råd. Genom att lyckas med utmaningen stärks den egna självkänslan och motsatt kan ett misslyckande få negativa konsekvenser för självbilden. Bekräftelse blir ett ideal och en grund att utgå från för att bedriva god omvårdnad. Den bekräftande omvårdnadsmodellen förkortas SAUK där S-fasen står för att uttrycka sympati för att stärka den egna motivationen och engagemanget. A- fasen står för accepterande och en tillåtande dialog med en verbalisering av situationen. U- fasen innebär att förstå personen och dess upplevelsemässiga situation och att ge stöd där personen befinner sig för att stärka det unika. För att förstå de upplevelsemässiga känslorna krävs en kulturkompetens hos personalen. K-fasen står för kompetens som kan handla om förmågor, kunskaper och erfarenheter och hur personen önskar att få stöd. Bekräftelseprocessen stödjer självkänslan genom involvering, inflytande, individualisering, individtilltro och insiktsstödjande omvårdnad. De olika faserna är dynamiska där det kan krävas mer av personalen att medverka till en tillåtande atmosfär för att skapa tillit till att våga uttrycka sig fritt liksom att stödja självförståelse och självkompetens än att visa medkänsla och omsorg. Personalens bekräftelsekompetens innefattar både viljan och förmågan att utföra SAUK omvårdnadshandlingar men förutsättning för det bekräftande mötet blir främst en önskan från både personal och person att vara i en relation. Personens självbedömning kan vara väsentligt för vilka förväntningar personen har på personalen. Personer med en negativ självbild önskar få stöd i S och A-faserna till skillnad från personer med en positiv självbild som förväntar sig att bemötandet även skall inkludera U och K-faserna (Gustafsson, 2004)

13 3.2 Hjälp till självhjälp Svensk sjuksköterskeförenings (2010) definition av personcentrerad vård utgörs av patientens delaktighet i sin egen vård. Det etiska begreppet autonomi innefattar respekt inför patientens självbestämmande att fatta beslut om den egna livssituationen med hjälp av information. För att kunna göra ett informerat val krävs en tillit till vårdaren där känslor av öppenhet, engagemang, förtroende och pålitlighet kan få betydelse. Orems (Kirkevold, 2000) omvårdnadsmodell för hjälp till självhjälp är uppbyggd kring tre teorier som utgörs av egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystemet som förhåller sig till varandra. Huvudbudskapet för teorierna utgår från att de flesta människor har en förmåga och motivation att främja sin egen hälsa och förebygga sjukdom. Omvårdnadens mål är att hjälpa personen till självständighet i omvårdnadsåtgärderna. Då kraven överstiger förmågan går ansvaret över till vårdpersonalen som samtidigt ska ge stöd för att individen ska återfå sin egenvårdskapacitet. Begreppen för teorin om egenvård innefattar egenvård, egenvårdsbehov och egenvårdkrav. Teorin om egenvårdsbrist inbegriper egenvårdskapaciteten och egenvårdsbegränsningarna. Omvårdnadssystemets teori inkluderar omvårdnadskapaciteten, hjälpmetoder och olika omvårdnadssystem. Egenvård består av nödvändiga målinriktade handlingar som bidrar till hälsa och välbefinnande. Egenvårdsbehov kan vara behov av universell, utvecklingsmässig samt hälsorelaterad karaktär. De universella behoven handlar dels om fysiologiska funktioner såsom andning, cirkulation och nutrition men också om sociala värden som önskan att vara normal. Situationen kan kräva utvecklingsmässiga behov i form av kunskaper. Behov i samband med hälsoproblem kan vara att få adekvat medicinsk hjälp och hantera effekterna med en medvetenhet om både positiva effekter och negativa konsekvenser samt en acceptans för situationen. Egenvårdskrav definieras som summan av de handlingar som behövs för att tillgodose de universella, utvecklingsmässiga och hälsorelaterade behoven med anspråk på egenvård. Den unika individen får betydelse för egenvårdskraven. Egenvårdskapaciteten varierar också för den unika individen där kunskaper, motivation, mentala och praktiska färdigheter kan bidra till konkreta handlingar där brister kan bidra till begränsningar. Inom omvårdnadssystemet innefattar omvårdnadskapaciteten de kunskaper, attityder, färdigheter och egenskaper som vårdpersonalen behöver. Komponenter för att utföra omvårdnad kan vara praktiska färdigheter tillsammans med vilja och motivation för att utföra omvårdnad. Hjälpmetoder för att stödja egenvården och ge hjälp till självhjälp - 9 -

14 kan vara stöd, vägledning, undervisning och skapa en utvecklande miljö (Kirkevold, 2000). 4 Problemformulering Amning är främjande för en positiv utveckling av både fysiska- och kognitiva funktioner samt anknytningen med en särskild betydelse om barnet fötts prematurt eller efter fullgången graviditet men med vårdbehov. Många mammor har kännedom om bröstmjölkens och amningens fördelar och många ser amning som en naturlig del av mammarollen där amningen kan kännas ännu viktigare om barnet behöver sjukhusvård. Mammors oro, separation från barnet och vårdrutiner kan fördröja och försvåra amningen. Att etablera amning av ett barn som vårdas på neonantalavdelning kan innebära speciella svårigheter och utmaningar. En viktig uppgift inom neonatalvården är att stödja mammors mjölkproduktion och amning för att barnet ska få de hälsofördelar som amningen innebär men också att stödja mammarollen som den uppfattas av många mammor. Mammor behöver ett professionellt stöd av vårdpersonal för att kunna etablera amning när barnet behöver vård. Mammans upplevelse av situationen måste vara utgångspunkten för amningsvägledningen där bekräftelse och delaktighet till att klara amningen själv kan få betydelse. Genom att skapa medvetenhet om mammors upplevelser av att etablera amning och amningsvägledning när barnet vårdas på en neonatalavdelning kan möjlighet skapas för vårdpersonal att förbättra informationen, bemötandet och att föräldrar görs mer delaktiga. 5 Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa mammors upplevelser av att etablera amning av barn som vårdas på neonatalavdelning. 6 Metod Metoden för studien var en systematisk litteraturstudie. I en systematisk litteraturstudie sammanfattas och kommenteras alla tillgängliga publikationer inom ett valt område efter vetenskapliga regler med ett specifikt syfte. De främsta kriterierna för en systematisk litteraturstudie är en klart formulerad frågeställning och tydligt beskrivna metoder för sökning och urval av artiklar. Studier som inkluderas är kvalitetsbedömda och studier med låg kvalitet utesluts. Genom att flera vetenskapliga studier vägs samman och sammanställs kritiskt skapas ett nytt resultat som kan innebära säkrare

15 kunskap, evidens, och skapa en grund för behov av ny forskning och för att eventuellt kunna appliceras i klinisk verksamhet (Forsberg & Wengström, 2008). 6.1 Inklusionskriterier Artikelsökningen har gjorts med relevans för att ge svar på syftet ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Kriterierna var: Mammor till barn som fötts prematurt och barn som fötts efter fullgången graviditet men med vårdbehov på neonatalavdelning. Artiklar granskade för sin vetenskap och godkända för publicering i tidskrifterna. Artiklar publicerade från år 2000 fram till Artiklar skrivna på engelska eller svenska Originalartiklar. Mammors situation till barn som vårdas på neonatalavdelning är inte jämförbar med mammor vars barn har fötts efter fullgången graviditet och mår bra. Litteratursökningens kriterier avgränsades till mammors upplevelser då rådgivningen blir personlig till dem även om målet också är att involvera pappan/ den andra föräldern. Inga begränsande kriterier formulerades för kultur eller länder då Sverige är ett mångkulturellt samhälle där många invandrande är i barnafödande ålder och det kan vara av värde att få med upplevelser från olika nationaliteter. Från år 2000 införde många neonatalavdelningar samvård där föräldrar kan bo tillsammans med sitt barn och föräldrar blev mer delaktiga i vården (Jackson, Ternestedt & Schollin, 2003). Sedan dess har neonatalvården haft en stark medicinsk utveckling (Lagerqrantz, 2008) och omvårdnaden har förändrats med fler utbildade NIDCAPobservatörer som kan ge rekommendationer för barnets individuella vård (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2006) och högre frekvens av känguruvård (DiMenna, 2006). 6.2 Sökningsförfarande och urval Efter att studiens syfte formulerats gjordes bedömningen att material fanns till en systematisk litteraturstudie genom en provsökning. Artiklarna har sökts i databaserna Cinahl, PUBMED, Psychoinfo, Swemed+ och Swepub via Linnéuniversitetets bibliotek. Databasen Cinahl har inriktningen specialiserad omvårdnadsforskning

16 PUBMED innehåller både ämnen inom omvårdnad och medicin och är en bred databas. Psychinfo är baserad på traditionell internationell forskning och behandlar ämnen som psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad, Swemed + är en databas för vårdforskning och Swepub innehåller medicinsk forskning (Forsberg & Wengström, 2008). Som inledning formulerades nyckelord för forskningsområdet för att kunna hitta lämpliga och kontrollerade ämnesord. Medical subject headings, MeSH, användes för att hitta bra översättningar. Tänkbara svenska ämnesord översattes först genom svenska MeSH för att försäkra den engelska motsvarigheten. Fritextsökningen kombinerades med databasernas ämnesordsförteckning, thesaurus, för att få rekommenderade sökord. Sökorden användes först var för sig vilket gav ett stort antal träffar. För att specificera sökningen kombinerades sökorden med varandra genom booleska operatorn AND. Sökorden för de olika databaserna varierade som presenteras i ett sökschema (Bilaga A) tillsammans med resultatet av sökningarna. Några artiklar fanns publicerade i mer än en databas och blev då dubbletter vilket också framgår av sökschemat. Den manuella sökningen gjordes avslutningsvis för visade liknande artiklar, related citations och via de funna artiklarnas referenslistor. Artiklarna som sökningarna resulterat i återfanns i stor utsträckning i varandras referenslistor. Sökningarna gjordes mellan den tredje september och den 15 oktober hösten Urvalet av artiklar gjordes genom en första bedömning utifrån titeln. Vid minsta tveksamhet om att titeln skulle vara missvisande om artikelns innehåll lästes abstraktet. För de titlar som har berört ämnet har abstrakten lästs igenom och därefter har en bedömning gjorts för om artikeln kan vara relevant. Utifrån syfte och abstrakt verkade några artiklar intressanta som sedan visade sig fokusera på sjuksköterskan perspektiv. Artiklar som sorterades bort handlade om vårdens åtgärder för att främja amning, flaskmatning, känguruvård, NIDCAP, pappans perspektiv och reviewartiklar. Tidsskrifterna vars artiklar hämtats från PUBMED granskades i Ulrichs periodical director som är PUBMEDs motsvarighet för vetenskapligt granskade artiklar. Granskningens utfall sorterade bort åtta artiklar. Sökningarna resulterade i 13 artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna. 6.3 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen omfattade 13 artiklar. Samtliga artiklar hade en kvalitativ ansats. Willman, Stoltz & Bathsevanis (2006) granskningsmall för kvalitativa studier

17 modifierades genom att frågeställningar som skulle besvaras med text ersattes med ja, nej och vet ej frågor. Formuläret utökades också med frågor om vilken kvalitativ metod som använts, frågor för att förtydliga analysen och istället för frågan om teori genereras användes frågan om resultatets överförbarhet (Bilaga B). Granskningsmallen användes som stöd för att bedöma artiklarnas kvalitet där bedömningen hög eller medelgod kvalitet godkändes för att få ingå i litteraturstudien med svarsalternativen Ja, som gav ett poäng och Nej eller Vet ej som gav 0 poäng. Efter en summering av varje artikels poäng omvandlades poängen till procent där hög kvalitet låg inom ramen % och medelgod kvalitet låg mellan %. Alla de utvalda artiklarna godkändes och presenteras i en artikelmatris (Bilaga C) där 11 stycken bedömdes ha högkvalitet och två bedömdes vara av medelgod kvalitet. I referenslistan är de artiklar som inkluderats i resultatet markerade med en stjärna framför författarnamn för att de ska vara lättare att hitta. 6.4 Analys Dataanalysmaterialet bestod av 13 artiklar. Artiklarna lästes upprepade gånger för att få en uppfattning om materialets helhet för att sedan få fram meningsbärande delar som skulle skapa en ny helhet. Analysen utgjordes av en textanalys enligt Fribergs (2006) rekommendationer som innebär att en granskning och jämförelse gjordes mellan artiklarnas resultat. Mammornas upplevelser kring amning sorterades ut genom markeringar i texten avseende både skillnader och likheter som relaterade till varandra. Materialet sorterades in i gemensamma nämnare, koder, som är en etikett för de kondenserade meningsbärande enheterna. Koderna blev en grund för de subteman som användes till resultatsammanställningen utifrån studiens syfte och frågeställning. Övergripande teman bildades för de subteman som kunde föras samman genom gemensamma mönster. Exempel på analysförfarandet presenteras i bilaga D. För att kontrollera och medvetandegöra den egna förförståelsen användes reflektioner efter Fribergs (2006) rekommendation. Under resultatets framväxt fick innehållet struktureras om några gånger då mycket av innehållet hängde ihop och andra teman också hade kunnat vara möjliga. 6.5 Forskningsetiska överväganden En systematisk litteraturstudie kräver inte någon etisk ansökan eller prövning som en empirisk studie (Polit & Beck, 2012). Dock finns inom omvårdnadsforskning alltid

18 frågor inom som kräver etiska ställningstaganden (Ejlertsson, 2003). Mammor och barn kan vara särskilt sårbara grupper ur ett forskningsetiskt perspektiv. Endast etiskt granskade artiklar eller artiklar där ett etiskt resonemang har redovisats har använts. En del artiklar hade ingen tydlig rubrik för etiskt forskningsresonemang utan det etiska godkännandet var inbakat i texten. I en artikel var det etiska godkännandet inte nämnt men då den publicerande tidskriften var etiskt godkänt inkluderades artikelen efter kvalitetsgranskning som dock därför gav den lägre poäng. Artiklarnas resultat som svarade på syftet har presenterats avseende både positiva och negativa aspekter oavsett författarens åsikter då det är oetiskt att utesluta delar av resultatet (Forsberg & Wengström, 2008). Studien grundade sig på material som redan var publicerat och därför ska det inte finnas någon risk att enskilda individer kan identifieras. 7 Resultat Mammornas upplevelser av att etablera amning handlade om att värna om barnets bästa, om föreställningar och om kontexten för amning. De upplevde olika känslor och saker som påfrestande som kan förstås utifrån att vi är olika som individer avseende livsvärld och resurser och att barnen är unika. Upplevelserna varierade också under vårdtiden. Gemensamma upplevelser liksom skillnader samsas under varje tema. Tema och subtema som skapades framgår av tabell 1. Tabell 1. Resultatet presenteras utifrån huvudtema och subtema Huvudtema Värna om barnets bästa Subtema Att ge näring Att sträva efter det naturliga Att ge närhet Föreställningar Att känna självtillit Att möta omgivningens normer Att känna motivation Kontexten för amning Att vara mamma Att möta vårdrutiner Att behöva stöd av vårdpersonal Att behöva stöd av närstående

19 7.1 Värna om barnets bästa Att ge näring Det som kändes viktigast med amningen när barnet fötts prematurt var att det gav en god nutrition, innehöll immunologiska funktioner och gynnande tillväxten som mammorna upplevde som läkande egenskaper (Boucher, Brazal, Graham-Certosini, Carnaghan-Sherrard, & Feeley 2011; Rossman, Kratovil, Greene, Engstrom & Meier, 2103; Sweet, 2008). Mammorna tyckte det kändes bra att få veta att deras mjölk var anpassad för barnets gestationsålder (Sweet, 2007) och upplevde det lugnande att få veta att även om det bara kom några droppar i början av urmjölkningen så var de dropparna värdefulla (Björk, Thelin, Peterson, Hammarlund, 2012). Mammorna betraktade donatormjölk som positivt men några undrade varför de inte hade blivit tillfrågade. Att få veta att mjölken var pastöriserad kändes tryggt. Vid information om proteintillskott uppstod en rädsla att något var fel på den egna mjölken (Hedberg Nyqvist & Kylberg, 2008). Mammorna kände sig informerade om fördelarna med bröstmjölken men de upplevde sig realistiska och insåg att komplikationer vid prematuritet kan förekomma även om barnet bara får bröstmjölk (Rossman et al., 2013). Många mammor oroade sig för att mjölken skulle minska om barnet inte ammade tillräckligt så att barnets behov inte tillgodosågs för att växa (Boucher et al., 2011). En del mammor tyckte det var svårt att upprätthålla en tillräcklig mjölkmängd och deras barn fick ersättning. De mammorna fortsatte ändå med regelbunden pumpning av bröstmjölken eftersom de kände att även om de inte kunde pumpa tillräckligt för helamning så gynnades deras barn av den mängden de fick (Rossman et al., 2013) Att sträva efter det naturliga Att amma var ett beslut som mammorna prioriterade under graviditeten. Efter förlossningen förstod de snabbt att det skulle bli annorlunda mot vad de hade förväntat sig (Boucher et al., 2011). Mammorna uppfattade att beslutet om amning ofta var ett gemensamt beslut mellan mamman och pappan. Många hade inte tänkt någon speciell varaktighet för att inte känna skuld om det inte lyckades samtidigt som de såg amningen som något som skulle vara medfött (Sweet, 2007). Under de första amningsfaserna fanns oftast inga förväntningar på att barnet skulle få i sig mjölk utan det upplevdes bara naturligt att ha barnet vid bröstet (Flacking, Ewald, Hedberg Nyqvist & Starrin, 2006). Mammor tänkte att den traumatiska förlossningen och barnets första kritiska dagar påverkade starten på bröstmjölken för att barnet inte orkade amma (Sweet, 2008). Blandade eller ambivalenta känslor kring matningen var vanligt och ibland kunde den

20 inledande glädjen över att kunna producera bröstmjölk dämpas av insikten att det var svårt och ansträngande där uthållighet och tålamod blev betydelsefullt (Swansson et al., 2012). En del mammor beskrev amningen som en inneboende process som förstördes då de kände av en amningsfixering från personalen. För de mammor som hade ammat tidigare blev upplevelsen att det fanns många annorlunda aspekter av att amma ett barn som fötts prematurt (Boucher et. al., 2011; Flacking et. al., 2006). Mammorna kände sig förvånade och fascinerade när de såg att barnet slickade, öppnade munnen och sög några gånger. De beskrev barnets beteende som starkt, kompetent och att barnet hade förstått sugtekniken (Flacking et al., 2006) Att ge närhet Mammorna kände en stor omsorg och bekymmer för barnets välbefinnande när det fötts prematurt. Barnets överlevnad var av största vikt och ansträngningar med att påbörja amningen förbisågs de första timmarna efter barnets födelse (Sisk, Quandt, Parson & Tucker, 2010). När graviditeten avslutats för tidigt sågs amningen som en fortsättning på graviditeten som blev ett sätt att kompensera för att barnet fötts för tidigt. Det fanns en rädsla för att barnet skulle glömma bort mamman där amningen blev ett sätt att upprätta ett beroende och för barnet att känna igen sin mamma, till exempel på doften, som bidrog med en lugnande inverkan på mamman. Mammor uttryckte vikten av att inte bara lära sig amningsteknik utan också att lära känna sitt barn och dess behov för att optimera amningen. För att kunna lägga barnet till bröstet behövde mamman känna sig bekväm med att hålla barnet. Till en början fanns stor tveksamhet till att hålla sitt barn på grund av storleken och skörheten men efter hand kändes det enklare. Om barnet var trött och inte orkade äta kunde det väcka känslor av ilska som skapade ett avstånd till barnet (Boucher et al., 2011). Fysisk närhet uttrycktes som ett helande tillstånd vilket stärkte bindningen mellan mamman och barnet. Amningen upplevdes som ytterligare en form av samspel där både mamman och barnet var aktiva (Hedberg Nyqvist & Kylberg, 2008). 7.2 Föreställningar Att känna självtillit Känslan att vara den enda som kunde ge barnet bröstmjölk gav mamman en känsla av hon kunde göra något väsentligt för sitt barns behov som pappan eller personalen inte kunde bidra med (Rossman et al., 2013; Sweet, 2008). När personalen på neonatalavdelningen gav mammorna uppmuntran och positiv feedback ökade

21 självförtroendet för dem själva och sitt barn. När en negativ kommentar gavs uppstod känslor av skam och osäkerhet. Vissa mammor svarade på känslan av skam med att bli arga, andra blev tysta (Flacking, Ewald & Starrin, 2007). Mammor som inte tyckte att de hade så mycket mjölk jämförde sig med de som hade mer. Det upplevdes hopplöst när de ställde in mjölken i det gemensamma kylskåpet där alla mammors mjölk förvarades (Björk, et al, 2012). Att inte få igång mjölkproduktionen tillräckligt kändes som ett misslyckande och en besvikelse där mammorna gav sig själva skulden (Boucher et al., 2011) liksom om barnet inte vaknade till amningen, var argt, missnöjt eller inte konsumerade lika mycket mjölk som tidigare. Vissa mammor skämdes när de inte visste hur de skulle lugna barnet vid amning. En del mammor beskrev otrygghet och skam när de ammade i närheten av mammor med barn som fötts efter fullgången graviditet då amningen kunde kännas svår och privat. Framgång uppfattades när barnet ammade mer än vid föregående amningsförsök eller visade ett positivt amningsbeteende och då kände mammorna sig säkrare och stolta (Björk et al., 2012; Flacking et al., 2006). Barnets signaler på att vara hungrigt eller mätt, när det njöt av att matas och var nöjt efter amningen upplevdes som ett erkännande på en lyckad amning som hjälpte mamman att vinna förtroende. Några mammor beskrev sin förståelse för sitt barns amningsbeteende som en process där de så småningom lärde sig hur barnet ville att amningen skulle vara eller inte vara (Flacking et al., 2007; Hedberg Nyqvist, Kylberg, 2008). De mammor som upplevde ett förtroende i att vara mamma, hade möjlighet att fokusera på barnet, dess signaler och behov lärde sig tolka sitt barn lättare och när de såg det som att barnet vägledde dem vilket gav en ömsesidig amning (Flacking et al., 2007). Ömsesidig amning beskrevs av mammorna som ömsesidig tillfredsställelse av amningen där mammorna erkände sina egna behov och de upplevda behoven hos barnet och handlade i enlighet med dessa (Flacking et al., 2006). Vissa mammor som tyckte att de hade små mjölkmängder när barnet sondmatades, trots att de ökade antalet pumptillfällen, upplevde en ökning av bröstmjölken när barnet började amma (Sweet, 2008) Att känna motivation Under föräldrautbildningen på mödrahälsovården upplevde mammorna inte samma motivation för att lära om amning som efter att barnet hade fötts (Hedberg Nyqvist & Kylberg, 2008) då motivationen att amma upplevdes starkare för barnets prematura födsel. Känslan av att mammans mjölk skulle hjälpa barnet att bli bättre gav kraft och bidrog till att orka fortsätta (Sweet, 2008). Mammor som försökte etablera amning

22 beskrev sig med inneboende drivkrafter med ord som desperat, vilja, ihärdig, bestämd (Swansson et al., 2012) och förväntningarna om amning blev ett stöd för pumpningen (Sisk et al., 2010). För att förbättra mjölkproduktionen sökte mammorna medvetet stöd för rådgivning som kunde innebära tätare pumpning av bröstmjölken och att ha en bild på barnet framför sig som uppmuntran (Swansson et al., 2012). Mammor som hade tänkt amma planerade sin dag efter pumpningen och tog pumpen med sig om de skulle lämna avdelningen. Om mamman planerade att amma, i motsats till dem som hade tänkt sig flaskmatning med sin egen mjölk, sågs pumpningen som något de måste göra. De som inte hade tänkt sig att amma upplevde mer att de inte hade tid att pumpa (Sisk et al., 2010). För de flesta mammor på en neonatalavdelning upplevdes amningen som ett träningsläger (Flacking et al., 2006). När uppgiften var svår eller utmanande upplevde mammor som hade satt upp amningsmål att de var mer benägna att lyckas med amningen (Swansson et al., 2012). Många mammor kände att de hade gett upp amningsförsöken när det var så komplicerat om inte barnet hade fötts prematurt. De trodde att det skulle bli lättare efter utskrivningen, att de skulle vara mindre trötta och inte så stressade när de kom hem, som motiverade till att fortsätta amningen på neonatalavdelningen (Boucher et al., 2011) Att möta omgivningens normer Mammorna såg på amning som ett sätt att vara en god förälder liksom de trodde att vårdpersonalen gjorde (Sweet, 2008). Mammorna kände att de samhälleliga normerna och värderingarna för amning var orättvisa med avseende av prematuriteten och att barn som fötts efter fullgången graviditet och var friska och inte kunde jämföras med barn som fötts prematurt. Rutinerna på neonatalavdelningen med fokus på amning som ansvar och de samhälleliga normerna att en bra mamma ammar upplevdes integreras hos mammorna och påverkade uppfattningen om dem själva som mammor. En del mammor uttryckte att de fortsatte att amma för att slippa skammen och för att överrensstämma med normen. De mammor som hade en förmåga att förstå och svara på sitt barns signaler upplevde sig också påverkas (Flacking et al., 2006; Flacking et al., 2007). En del såg amningen som en plikt för att barnet skulle växa och utvecklas och att mammor till prematura barn måste vara lite bättre än andra mammor på grund av känsligheten för infektioner som de ansåg bero på erfarenheterna från neonatalavdelningen (Flacking et al., 2006; Rossman et al., 2013). Olika upplevelser fanns för beslutet att ge upp pumpningen, en del var rädda för omgivningens attityder,

23 en del kände stöd från sina närmaste och andra var nöjda med den insats de gjort (Sweet, 2008). Mammorna tyckte det kändes bra när personalen bekräftade att det inte var mammans fel att mjölken inte räckte utan att det kunde förklaras av psykologiska orsaker och att hon inte behövde fortsätta pumpning eller amning om hon inte ville (Weimers, Svensson, Dumas, Nave r & Wahlberg, 2006). 7.3 Kontexten för amning Att vara mamma Att kunna producera mjölk till ett barn som fötts prematurt upplevdes som oväntat och fantastiskt (Rossman et al., 2013). Mammans roll, som var begränsad på neonatalavdelningen, upplevdes som att ge barnet mat vilket blev ett sätt att skapa en bindning till sitt barn (Rossman et al., 2013; Sweet et al., 2008). Mammorna beskrev hur de kämpade för att känna sig som mamma, känslomässigt och socialt (Flacking et al., 2006). När barnet vårdades av personalen kunde mammorna känna att det inte fanns någon personal som såg till mammans behov. Ibland upplevdes det som att barnmorskorna på BB koncentrerade sig på de mammor som hade barnen hos sig och att neonatalsjuksköterskorna koncentrerade sig på de barnen som behövde vård av personalen. Barnmorskorna och neonatalsjuksköterskorna upplevdes inte sätta någon press på mammorna att börja stimulanspumpa som de tolkade som att amningen inte var prioriterad (Sweet, 2008). Tidig urpumpning och att ge barnet sin mjölk sågs av mammorna som ett sätt att förnya bindningen som de kände när barnet var i magen. Pumpningen bidrog till känslan av att vara mamma under tiden de var separerade (Rossman et al., 2013; Sweet, 2008) men pumpschemat uppfattades som enormt uttröttande på grund av den tid det tog (Boucher et al., 2011). Brist på förberedelse inför barnets födelse, avbrytande av planer, oro för barnets hälsa, jobb och ekonomi upplevde mammorna vara det som distraherade dem från att pumpa men för en del mammor blev pumpningen ett sätt att avleda oron. Andra mammor välkomna pumpningen som ett tillfälle till ensamhet istället för den stressiga miljön på neonatalavdelningen (Sisk et al., 2010). Att lära sig att amma ett barn som fötts prematurt upplevdes handla mycket om att lära sig vad som behövdes för att få maximal mjölkproduktion och sina egna begränsningar för kroppens förmåga att fungera under olika omständigheter (Boucher et al., 2011)