Vad hände i Staffordshire?
|
|
- Gunnar Abrahamsson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Vad hände i Staffordshire? - hur kan svensk sjukvård dra lärdomar av det inträffade Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet.
2 Att tiga är inte guld Men det krävs att någon lyssnar Lärdomar av engelsk vårdskandal
3 Staffordshire
4
5 Mid Staffordshire-skandalen Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade Antalet döda anges till utöver förväntad mortalitet Pelle Gustafson
6 Mid Staffordshire-skandalen Vittnesmål från anhöriga och anställda om: trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta Pelle Gustafson
7 Mid Staffordshire-skandalen Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning agerade inte för att rätta till missförhållandena Upprepade inspektioner fann inga grava missförhållanden Pelle Gustafson
8 Sen händer något Pelle Gustafson
9
10
11 . drank out of a vase! Where were you then? Pelle Gustafson
12 Mother-of-two Nicola Monte had just given birth to her second child when she had to go back to Stafford Hospital with a bowel condition in She spent the next nine months in hospital after picking up three hospital superbugs, C. difficile, E. Coli and MRSA, and was left malnourished. She said sores appeared all over her body, some even a foot wide, but staff did not seem to care. She said: "Ward 11 was chaotic, not very clean, the toilets were often filthy and people's stool samples were left around in cardboard pots, which I think gave rise to cross infection. Mrs Monte had to give up work after suffering long term problems from her condition. "That time in hospital destroyed the person I was," she said. Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013
13 Joan Morris, 83, was admitted to Stafford Hospital in December 2006 with a chest infection. Her family said that food and water was left on a table instead of being given to her and she did not have a bath or shower throughout the month she was in hospital. Mrs Morris suffered a heart attack and died four weeks after being admitted. Giving evidence at the public inquiry, her daughter Sandra Whitehouse, who had trained to a nurse herself, said that she was "ashamed of the NHS." She said "My mum received just one day of care in four weeks - and that was the day she died. "In this day and age that standard of care was unacceptable, what went on with her shouldn't have happened." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013
14 Helen Donnelly Julie Bailey Pelle Gustafson
15
16
17 Utredningar Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare. Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI).
18 Orsaker till skandalen Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål och att komma i ekonomisk balans Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne
19 Orsaker till skandalen, forts Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ Många frågor hamnade mellan de olika tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra
20 Orsaker till skandalen, forts Ekonomiska stimulansmedel för att uppnå vissa effektmål kan även få andra oförutsedda och oönskade effekter
21 Rekommendationer - några av 290 Skapa en kultur i hela organisationen där patienten sätts i första rummet. Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter.
22 Berwickrapporten publicerades i augusti 2013: A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England Berwick betonar betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete.
23 The problems (enl D Berwick et al) 1. Patient safety problems exist throughout the NHS 2. NHS staff are not to blame 3. Incorrect priorities do damage 4. Warning signals abounded and were not heeded 5. Responsibility is diffused and therefore not clearly owned 6. Improvement requires a system of support 7. Fear is toxic to both safety and improvement Pelle Gustafson
24
25 Granskningen visar att koncern- och regionledningen i sin regelbundna uppföljning främst har haft fokus på mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål om bl a patientkvalitet och patientsäkerhet har prioriterats lägre. Det har inte heller skett någon systematisk spridning och information om de beslutade målen till medarbetarna. Personalen på lasarettet ger uttryck för missnöje med brist på mål, delaktighet och inflytande i verksamheten. Under de berörda åren har det förekommit flera byten av förvaltnings- och ekonomichefer vilket medfört att styrningen för att nå uppsatta mål varit svag och främst skett på verksamhetsnivå. I förhållande till den speciella problembild som gällt för Lasarettet konstateras att koncern- och regionledningen inte gett sjukhusledningen tillräckligt stöd vad gäller ledning, styrning och utveckling.
26 Förbättringsområden: 1 Tydlig och långsiktig inriktning för att skapa värde för patienterna och nå uppsatta mål. 2 En stabil ledningsfunktion för att åstadkomma ett gemensamt lednings- och ekonomisystem. 3 Rutiner för att bryta ner mål samt för att informera personalen om och följa upp fastställda mål. 4 Åtgärder för en ekonomi i balans. 5 Planer för hur målen ska nås samt dokumentation av åtgärder och resultat. 6 Patientprocesser inom lasarettet och mellan lasarettet och dess vårdgrannar inom närsjuk- och specialistvård
27 Vad fokuserar vi på idag? Patientsäkerhet Medicinsk- och omvårdnadskvalitet Ekonomi Organisation Tillgänglighet Ett styrkort i obalans
28 Uppföljning av ekonomi Högst på agendan Varje månad Tydligt regelverk Utvecklade stödsystem Resurser (ekonomer,controllers) Konsekvenser om detta inte sköts
29 En bulles väg genom landstinget - från beställning till betalning
30 Beställningsblankett Leveransdatum Org enhet nr Org enhet namn Beställarens namn och telefon Syfte med beställningen Deltagare Internrepresentation arbetsrelaterat, konto Internrepresentation personalsocialkaraktär, konto Internrepresentation personalvård, konto Extern representation kost, logi mm, konto Extern representation kaffe + kaffebröd, konto Produkt (kod och namn, antal samt pris/styck)
31 Fikadags
32 Faktura på 39 kr Fakturadatum Fakturanummer/ocr Vår referens (kostnadsställe, catering) Förfallodatum Följesedel (nummer, ex ) Artikel (= produktnummer enligt beställningssedel) Benämning (leveransdatum, följesedel, beställarens namn, produktnamn enligt beställningssedel) Antal (antal av varje benämning) À pris Belopp exklusive moms Moms Momssats Totalbelopp
33 Hantering av faktura Ankomstregistrering (namn och datum) Utanordning till leverantörsskuldkonto Utanordning till momskonto Huvudattestering (namn och datum) Kopia av fakturan lämnas till beställaren Beställaren fyller i deltagare och syfte Utanordning (namn och datum) Betalningsbeordring (namn och datum)
34 Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 34
35 1. Det övergripande målet The NHS should continually and forever reduce patient harm by embracing wholeheartedly an ethic of learning Stora brister i organisatoriskt lärande, bl a på grund av många och stora omorganisationer Vi lär inte tillräckligt av våra misstag (avvikelser, händelseanalyser etc) Den professionella kunskapen måste värderas högre än idag Pelle Gustafson
36 IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om sammaslags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013
37 2. Ledarskap All leaders concerned with NHS healthcare political, regulatory, governance, executive, clinical and advocacy should place quality of care in general, and patient safety in particular, at the top of their priorities Pelle Gustafson
38 Illvilja eller okunskap? Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhuset om vi ska få del av den statliga ersättningen Pelle Gustafson
39 Illvilja eller okunskap? Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhusets patienter om dessa ska tas omhand bättre, kvalitén höjas och frekvensen vårdskador sänkas. För vår egen del förbättras arbetsmiljön, och ur samhällets synvinkel sparas pengar Pelle Gustafson
40 Chefer och medarbetare Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid negativ 100 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet händelse 80 Information och stöd till patient vid negativ Självskattad patiensäkerhetsnivå händelse 60 Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser ledning medarbetare
41 4. Anställda Government, Health Education England and NHS England should assure that sufficient staff are available to meet NHS s needs now and in the future. Healthcare organisations should ensure that staff are present in appropriate numbers to provide safe care at all times En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grunduppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)
42 5. Utbildning Mastery of quality and patient safety sciences should be part of initial preparation and lifelong education of all health care professionals, including managers and executives. The NHS should become a learning organisation Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013
43 Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson
44 Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Pelle Gustafson
45 Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Vad händer om ett sjukhus under- eller felbemannar? Vad händer om en läkare inte kan kommunicera? Pelle Gustafson
46 Struktur Varför har vi så dålig processföljsamhet inom sjukvården? Alltfler vetenskapliga artiklar påvisar brister i följsamheten Rör i första hand kommunikation, medicinering, rutiner Dessa brister bedöms till största delen vara undvikbara! Bristerna korrelerar starkt till negativt utfall Pelle Gustafson
47 Struktur Hur länge ska vi få fortsätta göra som vi vill? När ska vi ta begåvad standardisering på allvar? Vi har dåligt stöd av våra IT-system Vi är omogna Pelle Gustafson
48 Det som har hänt i England kan hända oss!
49 Vad har hänt sedan rapporten publicerades?
50
51 Helen Donnelly blev 2013 utnämd till Ambassador for Cultural Change at the Staffordshire and Stoke on Trent Partnership NHS Trust Hon fick 2014 Order of the British Empire for services to the NHS
52 Julie Bailey startade kampanjgruppen Cure the NHS Hon blev 2014 Commander of the Most Excellent Order of the British Empire (CBE)
53 Storbritanniens säkraste sjukhus Väldigt välstuderat omfattande forskning Pelle Gustafson
54 Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra Karl Weick patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind
Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.
Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings
Läs merLärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.
Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings
Läs merRedogörelse för en engelsk vårdskandal
Redogörelse för en engelsk vårdskandal Hans Rutberg Ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård Professor i utvärdering, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet
Läs merVad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen?
Vad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen? docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF Stockholm The problems (enl D Berwick et al) 1. Patient safety problems exist throughout the NHS 2.
Läs merLaboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten
Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten Hans Rutberg Professor i medicinsk kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Hälsouniversitetet, Linköping ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté
Läs merVarför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping TVÅ FALL - EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Kvinna -23 In 28/1 Sänkt
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs merMätning av patientsäkerhetskulturen. Målgrupp: alla medarbetare inom HSF, PSF, tandvård, primärvård och hälsoval. Antal enkäter: ca 5100 skickades ut
Landstinget i Kalmar län Patientsäkerhetskulturmätning 2011 Lena Hagman, projektledare 1 Syfte Kartlägga styrkor och svagheter och tydliggöra förbättringsområden Öka insikten om patientsäkerhetsområdet
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merArbetsmiljö - Patientsäkerhet
Arbetsmiljö - Patientsäkerhet Kerstin Norman, Arbetsmiljöstrateg, Ph D Systematiskt arbetsmiljöarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Arbetsmiljölagen Medarbetarenkät Bra/god arbetsmiljö Patientsäkerhetslagen
Läs merVårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner Att leda för att förebygga vårdrelaterade infektioner Agneta Andersson, SKL Hans Rutberg, SKL Mikroorganismer smittar oavsett om de är resistenta eller ej! HUR FÅR VI GODA IDÉER
Läs merMätning av patientsäkerhetskultur 2013
Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merSystemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merPatientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning
Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merPatientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)
Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen
Läs merKvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson
Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län 24 oktober 2007 Eva Arvidsson Bakgrund Sammanhållen primärvård 2005 Nytt ekonomiskt system Olika tradition och förutsättningar Olika pågående projekt Get the
Läs merFrån individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet
Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merPrimärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin
Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva
Läs merMake a speech. How to make the perfect speech. söndag 6 oktober 13
Make a speech How to make the perfect speech FOPPA FOPPA Finding FOPPA Finding Organizing FOPPA Finding Organizing Phrasing FOPPA Finding Organizing Phrasing Preparing FOPPA Finding Organizing Phrasing
Läs merNLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merNutritionsdagen 2015
Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merMedarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017
Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017 Vad mäter vi? Enkätverktyget Patientsäkerhet Arbetsklimat Organisatoriskt lärande Personalsäkerhet Svarsfrekvenser Svarsfrekvens Antal svar Antal i urval Landstinget
Läs merFörbättringsarbete Framgångsfaktorer?
Förbättringsarbete Framgångsfaktorer? Michael Bergström Senior rådgivare, Handläggare Ledamot i Nationella ST-rådet Barnläkare Avdelningen för vård och omsorg Sveriges Kommuner och Landsting Intresseorganisation
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund
Läs merBOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström
BOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström Frågeställningar Kan asylprocessen förstås som en integrationsprocess? Hur fungerar i sådana fall denna process? Skiljer sig asylprocessen
Läs merSammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack
Sammanfattande rapport orrbottens läns landsting Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack Introduktion Introduktion Under 6 tog ett antal landsting initiativet till att översätta och validera den
Läs merSektor Stöd och omsorg
0 (4) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg/hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS och MAR Fastställare: MAS och MAR Gäller fr.o.m: 2018-02-12 D.nr: KS 16.980 Utgåva/version:
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merRiktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS
Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering
Läs merSammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack
Sammanfattande rapport orrbottens läns landsting Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack Introduktion Introduktion Under 6 tog ett antal landsting initiativet till att översätta och validera den
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetskultur - Handlingsplan
Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning
Läs merVårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner
Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet
Läs merInte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001
Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merEquips people for better business
Equips people for better business The Corn Philosophy When I was young, I used to spend time with my grandparents on their farm. One day my granddad asked me to fix the fence. Instead I went swimming with
Läs merMedarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada
Medarbetarstöd vid vårdskada 1 En händelseanalys leder ofta till att den eller de personer som varit inblandade i en incident känner att bördan lyfts bort från deras axlar, då de flesta händelseanalyser
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merLex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor
Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade
Läs merKontinuerlig professionell utveckling (CPD) har högsta prioritet! Kerstin Nilsson ordförande i Svenska läkaresällskapets utbildningsdelegation
Kontinuerlig professionell utveckling (CPD) har högsta prioritet! Kerstin Nilsson ordförande i Svenska läkaresällskapets utbildningsdelegation Kvalitet och patientsäkerhet Signaler från sektioner/specialitetsföreningar
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merHerman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO
Herman Pettersson Inspektör / Jurist Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO De viktigaste lagarna som berör medicinska insatsen Det går inte att välja vilka lagar som
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012
Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.
Läs merHealth café. Self help groups. Learning café. Focus on support to people with chronic diseases and their families
Health café Resources Meeting places Live library Storytellers Self help groups Heart s house Volunteers Health coaches Learning café Recovery Health café project Focus on support to people with chronic
Läs merSkador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare
Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och
Läs merPrata med bordsgrannarna
Ungdomsvänlig vård Prata med bordsgrannarna Vad uppmärksammade du när du iakttog din verksamhet ur ett ungdomsperspektiv? Fysisk miljö Tillgänglighet Administrativa och praktiska rutiner Välkomnande atmosfär?
Läs merKvalitet och patientsäkerhet
Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet Krister Björkegren, Utvecklingsdirektör På gång Åttonde året i rad med positivt resultat 148 miljoner kronor Eva Arvidsson disputerar på torsdagen vid Linköpings
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merBESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:
Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merFörtroende ANNA BRATTSTRÖM
Förtroende ANNA BRATTSTRÖM The importance of this treaty transcends numbers. We have been listening to an old Russian maxim dovaray ne proveray Trust, but Verify Vad innebär förtroende? Förtroende är ett
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merImplementeringsklimat
What goes wrong? Non existent, invisible, or just plain bad leadership People have no idea where the organization is going or why Dishonesty at worst, poor communication at best Passive-aggressive staff
Läs merBESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren
/(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merGör lex Maria vården säkrare?
Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merMaria Åling. Vårdens regelverk
2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
Läs merSystematiskt förbättringsarbete utifrån öppna jämförelser? Exempel från Landstinget i Kalmar län
Systematiskt förbättringsarbete utifrån öppna jämförelser? Exempel från Tillgänglighet och förnyelse - kombinera organisation och utveckling Tillgänglighet och förnyelse Strukturfrågor Utvecklingsfrågor
Läs merFÅR VI EN SÄKRARE VÅRD?
FÅR VI EN SÄKRARE VÅRD? - HUR MÄTER MAN PATIENTSÄKERHET? PELLE GUSTAFSON OCH FREDRIK WESTANDER DISPOSITION Om metoder, principer och problem Om datakällor Frågor HUR VET VI HUR SÄKER (ELLER OSÄKER) EN
Läs merKommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel
Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merRiktlinjer för Avvikelsehantering
RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Läs merInspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin
Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
Läs merfamiljerådslag för dementa
TADD-resa till Skottland 2014 familjerådslag för dementa Carina Olsson Enhetschef Ewa Näslund Socialt Ansvarig Socionom Socialstyrelsen skriver i sin vägledning Att ge ordet och lämna plats Individen ska
Läs merKvalitet och Ledningssystem
Kvalitet och Ledningssystem Arbetsmiljö Abello arbetar kontinuerligt med arbetsmiljön och använder erfarenheten från tidigare arbetsplatser för att undersöka, identifiera, förebygga, åtgärda och följa
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs merIntroduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet
Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Välkommen att höra av dig till oss på Kvalitetsutveckling. Vi fungerar som stöd för dig/er i förbättringsarbetet! Förbättringskunskap Förbättringskunskap
Läs mer