Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.
|
|
- Cecilia Sundberg
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet.
2 Staffordshire
3
4 Bakgrund till Mid Staffordshire skandalen Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade Antalet döda anges till utöver förväntad mortalitet Vittnesmål från anhöriga och personal om trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning agerade inte för att rätta till missförhållandena Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, som är del av det statliga engelska sjukvårdsystemet National Health Service (NHS), är den organisation som är ansvarig för sjukhuset
5
6 Mother-of-two Nicola Monte had just given birth to her second child when she had to go back to Stafford Hospital with a bowel condition in She spent the next nine months in hospital after picking up three hospital superbugs, C. difficile, E. Coli and MRSA, and was left malnourished. She said sores appeared all over her body, some even a foot wide, but staff did not seem to care. She said: "Ward 11 was chaotic, not very clean, the toilets were often filthy and people's stool samples were left around in cardboard pots, which I think gave rise to cross infection. Mrs Monte had to give up work after suffering long term problems from her condition. "That time in hospital destroyed the person I was," she said. Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013
7 Joan Morris, 83, was admitted to Stafford Hospital in December 2006 with a chest infection. Her family said that food and water was left on a table instead of being given to her and she did not have a bath or shower throughout the month she was in hospital. Mrs Morris suffered a heart attack and died four weeks after being admitted. Giving evidence at the public inquiry, her daughter Sandra Whitehouse, who had trained to a nurse herself, said that she was "ashamed of the NHS." She said "My mum received just one day of care in four weeks - and that was the day she died. "In this day and age that standard of care was unacceptable, what went on with her shouldn't have happened." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013
8 Joyce Williams, 86, went into Stafford Hospital in 2007 with a broken arm and a urine infection. She died from the urine infection, which was not treated. Her family said that during her stay in hospital she fell out of bed and was mishandled by nursing staff which left her with bruises all over her arms and back. Her daughter, Castelle Davis, said: "They kept telling me she had dementia because she was forgetful and hallucinating. "I was later told by a nurse friend of mine that she had those symptoms because she was so dehydrated. "She went downhill rapidly because she wasn't eating and weight dropped off her, she was just six stone when she died." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013
9
10
11
12
13
14 Utredningar Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare. Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI).
15 Orsaker till skandalen Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål och att komma i ekonomisk balans Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne
16 Orsaker till skandalen, forts Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ Många frågor hamnade mellan de olika tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra
17 Orsaker till skandalen, forts Ekonomiska stimulansmedel för att uppnå vissa effektmål kan även få andra oförutsedda och oönskade effekter
18 Rekommendationer - några av 290 Skapa en kultur i hela organisationen där patienten sätts i första rummet. Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter.
19 Berwickrapporten publicerades i augusti 2013: A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England Berwick betonar betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete.
20 The problems (enl D Berwick et al) 1. Patient safety problems exist throughout the NHS 2. NHS staff are not to blame 3. Incorrect priorities do damage 4. Warning signals abounded and were not heeded 5. Responsibility is diffused and therefore not clearly owned 6. Improvement requires a system of support 7. Fear is toxic to both safety and improvement Pelle Gustafson
21
22 Granskningen visar att koncern- och regionledningen i sin regelbundna uppföljning främst har haft fokus på mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål om bl a patientkvalitet och patientsäkerhet har prioriterats lägre. Det har inte heller skett någon systematisk spridning och information om de beslutade målen till medarbetarna. Personalen på lasarettet ger uttryck för missnöje med brist på mål, delaktighet och inflytande i verksamheten. Under de berörda åren har det förekommit flera byten av förvaltnings- och ekonomichefer vilket medfört att styrningen för att nå uppsatta mål varit svag och främst skett på verksamhetsnivå. I förhållande till den speciella problembild som gällt för Lasarettet konstateras att koncern- och regionledningen inte gett sjukhusledningen tillräckligt stöd vad gäller ledning, styrning och utveckling.
23 Förbättringsområden: 1 Tydlig och långsiktig inriktning för att skapa värde för patienterna och nå uppsatta mål. 2 En stabil ledningsfunktion för att åstadkomma ett gemensamt lednings- och ekonomisystem. 3 Rutiner för att bryta ner mål samt för att informera personalen om och följa upp fastställda mål. 4 Åtgärder för en ekonomi i balans. 5 Planer för hur målen ska nås samt dokumentation av åtgärder och resultat. 6 Patientprocesser inom lasarettet och mellan lasarettet och dess vårdgrannar inom närsjuk- och specialistvård
24 Vad fokuserar vi på idag? Patientsäkerhet Medicinsk kvalitet Ekonomi Organisation Tillgänglighet Ett styrkort i obalans
25 Uppföljning av ekonomi Högst på agendan Varje månad Tydligt regelverk Utvecklade stödsystem Resurser (ekonomer,controllers) Konsekvenser om detta inte sköts
26 En bulles väg genom landstinget - från beställning till betalning
27 Beställningsblankett Leveransdatum Org enhet nr Org enhet namn Beställarens namn och telefon Syfte med beställningen Deltagare Internrepresentation arbetsrelaterat, konto Internrepresentation personalsocialkaraktär, konto Internrepresentation personalvård, konto Extern representation kost, logi mm, konto Extern representation kaffe + kaffebröd, konto Produkt (kod och namn, antal samt pris/styck)
28 Fikadags
29 Faktura på 39 kr Fakturadatum Fakturanummer/ocr Vår referens (kostnadsställe, catering) Förfallodatum Följesedel (nummer, ex ) Artikel (= produktnummer enligt beställningssedel) Benämning (leveransdatum, följesedel, beställarens namn, produktnamn enligt beställningssedel) Antal (antal av varje benämning) À pris Belopp exklusive moms Moms Momssats Totalbelopp
30 Hantering av faktura Ankomstregistrering (namn och datum) Utanordning till leverantörsskuldkonto Utanordning till momskonto Huvudattestering (namn och datum) Kopia av fakturan lämnas till beställaren Beställaren fyller i deltagare och syfte Utanordning (namn och datum) Betalningsbeordring (namn och datum)
31 Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 33
32 1. Det övergripande målet The NHS should continually and forever reduce patient harm by embracing wholeheartedly an ethic of learning Stora brister i organisatoriskt lärande, bl a på grund av många och stora omorganisationer Vi lär inte tillräckligt av våra misstag (avvikelser, händelseanalyser etc) Den professionella kunskapen måste värderas högre än idag Pelle Gustafson
33 IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om sammaslags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013
34 2. Ledarskap All leaders concerned with NHS healthcare political, regulatory, governance, executive, clinical and advocacy should place quality of care in general, and patient safety in particular, at the top of their priorities Pelle Gustafson
35 Illvilja eller okunskap? Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhuset om vi ska få del av den statliga ersättningen Pelle Gustafson
36 Illvilja eller okunskap? Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhusets patienter om dessa ska tas omhand bättre, kvalitén höjas och frekvensen vårdskador sänkas. För vår egen del förbättras arbetsmiljön, och ur samhällets synvinkel sparas pengar Pelle Gustafson
37 Chefer och medarbetare Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid negativ 100 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet händelse 80 Information och stöd till patient vid negativ Självskattad patiensäkerhetsnivå händelse 60 Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser ledning medarbetare
38 Kunskap/intresse, makt och ansvar i olika nivåer Pelle Gustafson
39 3. Patienter och allmänhet Patients and their carers should be present, powerful and involved at all levels of healthcare organisations from wards to the boards of Trusts När börjar patienten på allvar efterfråga säkerhet? När patienten vill delta i säkerhetsarbetet - vad säger och gör vi då? Pelle Gustafson
40 4. Anställda Government, Health Education England and NHS England should assure that sufficient staff are available to meet NHS s needs now and in the future. Healthcare organisations should ensure that staff are present in appropriate numbers to provide safe care at all times En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grunduppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)
41 5. Utbildning Mastery of quality and patient safety sciences should be part of initial preparation and lifelong education of all health care professionals, including managers and executives. The NHS should become a learning organisation Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013
42 Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson
43 7. Struktur, lagstiftning och tillsyn Supervisory and regulatory systems should be simple and clear. They should avoid diffusion of responsibility. All incentives should point in the same direction Pelle Gustafson
44 Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om en skola inte tar itu med pennalism? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Pelle Gustafson
45 Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om en skola inte tar itu med pennalism? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Vad händer om ett sjukhus under- eller felbemannar? Vad händer om en läkare inte kan kommunicera? Pelle Gustafson
46 Vad har hänt sedan rapporten publicerades?
47
48 Helen Donnelly blev 2013 utnämd till Ambassador for Cultural Change at the Staffordshire and Stoke on Trent Partnership NHS Trust Hon fick 2014 Order of the British Empire for services to the NHS
49 Julie Bailey startade kampanjgruppen Cure the NHS Hon blev 2014 Commander of the Most Excellent Order of the British Empire (CBE)
50 Det som har hänt i England kan hända oss!
51 Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra Karl Weick patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind
Redogörelse för en engelsk vårdskandal
Redogörelse för en engelsk vårdskandal Hans Rutberg Ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård Professor i utvärdering, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet
Läs merLärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.
Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings
Läs merVad hände i Staffordshire?
Vad hände i Staffordshire? - hur kan svensk sjukvård dra lärdomar av det inträffade Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet.
Läs merVad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen?
Vad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen? docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF Stockholm The problems (enl D Berwick et al) 1. Patient safety problems exist throughout the NHS 2.
Läs merKvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson
Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län 24 oktober 2007 Eva Arvidsson Bakgrund Sammanhållen primärvård 2005 Nytt ekonomiskt system Olika tradition och förutsättningar Olika pågående projekt Get the
Läs merBOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström
BOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström Frågeställningar Kan asylprocessen förstås som en integrationsprocess? Hur fungerar i sådana fall denna process? Skiljer sig asylprocessen
Läs merService och bemötande. Torbjörn Johansson, GAF Pär Magnusson, Öjestrand GC
Service och bemötande Torbjörn Johansson, GAF Pär Magnusson, Öjestrand GC Vad är service? Åsikter? Service är något vi upplever i vårt möte med butikssäljaren, med kundserviceavdelningen, med företagets
Läs merMake a speech. How to make the perfect speech. söndag 6 oktober 13
Make a speech How to make the perfect speech FOPPA FOPPA Finding FOPPA Finding Organizing FOPPA Finding Organizing Phrasing FOPPA Finding Organizing Phrasing Preparing FOPPA Finding Organizing Phrasing
Läs merVarför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping TVÅ FALL - EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Kvinna -23 In 28/1 Sänkt
Läs merSwedish framework for qualification www.seqf.se
Swedish framework for qualification www.seqf.se Swedish engineering companies Qualification project leader Proposal - a model to include the qualifications outside of the public education system to the
Läs merAtt leva med knappa ekonomiska resurser
Att leva med knappa ekonomiska resurser Anneli Marttila och Bo Burström Under 1990-talet blev långvarigt biståndstagande alltmer vanligt. För att studera människors erfarenheter av hur det är att leva
Läs merÖvergången från vård till vuxenliv. Vad vet vi och vad behöver vi veta?
Övergången från vård till vuxenliv. Vad vet vi och vad behöver vi veta? Ingrid Höjer Professor i socialt arbete Institutionen för socialt arbete Presentationens innehåll: Vad vet vi redan? Kort om situationen
Läs merQuestionnaire for visa applicants Appendix A
Questionnaire for visa applicants Appendix A Business Conference visit 1 Personal particulars Surname Date of birth (yr, mth, day) Given names (in full) 2 Your stay in Sweden A. Who took the initiative
Läs merMödradödlighet bland invandrarkvinnor
Mödradödlighet bland invandrarkvinnor Birgitta Essén Lektor i internationell kvinno- och mödrahälsovård Institutionen för kvinnors & barns hälsa/imch, Uppsala universitet Överläkare vid kvinnokliniken,
Läs merHandlingsplan för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården :
Handlingsplan för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården : genom medborgare, patient och Datum: 2015-06-24 Version: 1 Dnr: 150054 Sammanfattning Medborgare, patienter och närståendes
Läs merI huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014
I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014
Läs merJämlik vård är det möjligt? Hanna Wallin SKL
Jämlik vård är det möjligt? Hanna Wallin SKL Reflektionsövning - Jag har aldrig haft några större ekonomiska problem. - Jag kan gå hand i hand på stan med den jag älskar utan att få konstiga blickar eller
Läs merFörbättringsarbete Framgångsfaktorer?
Förbättringsarbete Framgångsfaktorer? Michael Bergström Senior rådgivare, Handläggare Ledamot i Nationella ST-rådet Barnläkare Avdelningen för vård och omsorg Sveriges Kommuner och Landsting Intresseorganisation
Läs merSkräckens sjukhus STAFFORDSKANDALEN
STAFFORDSKANDALEN Skräckens sjukhus Helene Donnelly såg människor behandlas som djur. Whistleblower. Över 1000 patienter vanvårdades till döds på Staffords sjukhus. När sjuksköterskan Helene Donnelly slog
Läs merSjukvårdens processer och styrning
Sjukvårdens processer och styrning Staffan Lindblad Sjukvårdens utmaningar Allt större krav på hälsa Ökande efterfrågan / behov av vård Allt fler nya metoder bättre resultat Ständigt ökande sjukvårdskostnader
Läs merSkill-mix innovation in the Netherlands. dr. Marieke Kroezen Erasmus University Medical Centre, the Netherlands
Skill-mix innovation in the Netherlands dr. Marieke Kroezen Erasmus University Medical Centre, the Netherlands m.kroezen@erasmusmc.nl The skill-mix innovation of interest BEFORE AFTER How did the Netherlands
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet
Läs merIT-stöd i ambulanssjukvården i England. Rikard Hellqvist - Metis Forum
IT-stöd i ambulanssjukvården i England Rikard Hellqvist - Metis Forum NHS Trusts NHS hospital trust NHS mental health trust NHS ambulance services trust Community Health NHS Trust 2 Ambulans Ambulanstruster
Läs merIMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENS LÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN
Heart & Stripes Junior Bed Instructions Manual Instruktions Manual IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENS LÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN Thank
Läs merHär kan du sova. Sleep here with a good conscience
Här kan du sova med rent samvete Sleep here with a good conscience MÅNGA FRÅGAR SIG hur man kan göra en miljöinsats. Det är egentligen väldigt enkelt. Du som har checkat in på det här hotellet har gjort
Läs merCHEMICAL KEMIKALIER I MAT. 700 miljoner på ny miljöteknik. Rester i mer än hälften av alla livsmedel
CHEMICAL KEMIKALIER I MAT Rester i mer än hälften av alla livsmedel 700 miljoner på ny miljöteknik Kemikalier i mat Över 77 000 tester av 500 olika typer av livsmedel från hela Europa har gjorts. Dom hittade
Läs merFöredrag för Nätverk Uppdrag Hälsa 25 oktober 2007. Anders Anell anders.anell@fek.lu.se
Föredrag för Nätverk Uppdrag Hälsa 25 oktober 2007 Anders Anell anders.anell@fek.lu.se Läkarbesöken i Sverige fördelas inte efter behov Fig. 5: Horizontal inequity (HI) indices for the annual mean number
Läs merKvalitetsberättelse för
Kvalitetsberättelse för Vårdstyrkans Hemvård & Hemsjukvård 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015 03 28 Jennie Fogelquist, Verksamhetschef Vårdstyrkans Hemvård & Hemsjukvård www.vardstyrkan.se Datum:
Läs merPalliativ vård - behovet
God palliativ vård Exempel från specialiserad hemsjukvård, särskilt boende och betydelsen av gott ledarskap Elisabeth Bergdahl Sjuksköterska, Med dr. FoU nu / SLL Universitetet Nordland Norge elisabeth.bergdahl@sll.se
Läs merhttp://marvel.com/games/play/31/create_your_own_superhero http://www.heromachine.com/
Name: Year 9 w. 4-7 The leading comic book publisher, Marvel Comics, is starting a new comic, which it hopes will become as popular as its classics Spiderman, Superman and The Incredible Hulk. Your job
Läs merDen långa vägen till den korta ärmen. Handhygien och klinikkläder förr och nu. Jana Johansson Huggare
Den långa vägen till den korta ärmen. Handhygien och klinikkläder förr och nu. Pieter Brueghel. The extraction of the stones of madness, 1556 57. Jana Johansson Huggare Jana Johansson Huggare 19 april
Läs merCHANGE WITH THE BRAIN IN MIND. Frukostseminarium 11 oktober 2018
CHANGE WITH THE BRAIN IN MIND Frukostseminarium 11 oktober 2018 EGNA FÖRÄNDRINGAR ü Fundera på ett par förändringar du drivit eller varit del av ü De som gått bra och det som gått dåligt. Vi pratar om
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs mer6 th Grade English October 6-10, 2014
6 th Grade English October 6-10, 2014 Understand the content and structure of a short story. Imagine an important event or challenge in the future. Plan, draft, revise and edit a short story. Writing Focus
Läs merFK Electrodynamics I
FK8003 - Electrodynamics I Respondents: 18 Answer Count: 6 Answer Frequency: 33,33 % 5. Overall impression Overall I am satisfied with this course 4 3 (50,0%) Don't know 0 (0,0%) 6. Student contribution
Läs merAT-tinget 2014. Margareta Albinsson Enheten för strategisk kvalitetsitveckling Region Skåne www.skane.se/kvalitetsutveckling
AT-tinget 2014 Margareta Albinsson Enheten för strategisk kvalitetsitveckling Region Skåne www.skane.se/kvalitetsutveckling 09.30 välkomna Program 09.40 förbättringskunskap 10.30 paus 11.00 återkoppling
Läs merLaboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten
Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten Hans Rutberg Professor i medicinsk kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Hälsouniversitetet, Linköping ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté
Läs merVindkraft ur markägarens synpunkt
Examensarbete 15 P Datum (2012-03-17) Vindkraft ur markägarens synpunkt Elev: Peter Söderlund Handledare: Anna Josefsson 1 Sammanfattning I denna rapport får du som är markägare, veta vilka fördelar vindkraften
Läs merState Examinations Commission
State Examinations Commission Marking schemes published by the State Examinations Commission are not intended to be standalone documents. They are an essential resource for examiners who receive training
Läs merSjälvkörande bilar. Alvin Karlsson TE14A 9/3-2015
Självkörande bilar Alvin Karlsson TE14A 9/3-2015 Abstract This report is about driverless cars and if they would make the traffic safer in the future. Google is currently working on their driverless car
Läs merDen hållbara hemtjänsten
Utbildningsdag 10 februari 2016 Folkets hus, Göteborg Den hållbara hemtjänsten - förebyggande arbete mot sjukskrivningar För HR-avdelning och chefer inom kommunal äldreomsorg Hur ska en organisation se
Läs merIsolda Purchase - EDI
Isolda Purchase - EDI Document v 1.0 1 Table of Contents Table of Contents... 2 1 Introduction... 3 1.1 What is EDI?... 4 1.2 Sending and receiving documents... 4 1.3 File format... 4 1.3.1 XML (language
Läs merElevhälsans uppdrag, organisation och arbete
Revisionsrapport Elevhälsans uppdrag, organisation och arbete Viktor Prytz Trelleborgs kommuns revisorer Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning...2 2.1. Revisionsfråga...2 2.2. Revisionskriterier...2
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merKonsultsjuksköterska inom barncancervård. Ulrika Larsson Barncancercentrum Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus Göteborg
Konsultsjuksköterska inom barncancervård Ulrika Larsson Barncancercentrum Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus Göteborg Konsultsjuksköterskor Tidig kontakt med familjen Information Samordna psykosoc
Läs merFörtroende ANNA BRATTSTRÖM
Förtroende ANNA BRATTSTRÖM The importance of this treaty transcends numbers. We have been listening to an old Russian maxim dovaray ne proveray Trust, but Verify Vad innebär förtroende? Förtroende är ett
Läs merKvalitetsgranskning vid besök i verksamhet
KVALITETSSÄKRAD VÄLFÄRD Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet EXEMPEL FRÅN SÄRSKILT BOENDE FÖR ÄLDRE Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet 1 1. Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet exempel
Läs merECPRD Request no. 2959 RELOCATION OF GOVERNMENTAL WORKPLACES
Udvalget for Landdistrikter og Øer 2015-16 ULØ Alm.del Bilag 32 Offentligt 27 October 2015 Our ref. 2015:1764 ECPRD Request no. 2959 RELOCATION OF GOVERNMENTAL WORKPLACES 1. How many governmental jobs
Läs merIMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENSLÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN NOGGRANT
13060 Basic Cot One Instruction Manual Instruktion Manual IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENSLÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN NOGGRANT Thank
Läs merChefs- och ledarskapspolicy
Chefs- och ledarskapspolicy Antagen av kommunfullmäktige 2011-12-15 1. Inledning Denna policy vänder sig till dig som är chef eller vill bli chef i Eksjö kommun. Syftet är att du tydligt ska veta utifrån
Läs merVårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner Att leda för att förebygga vårdrelaterade infektioner Agneta Andersson, SKL Hans Rutberg, SKL Mikroorganismer smittar oavsett om de är resistenta eller ej! HUR FÅR VI GODA IDÉER
Läs merUppföljning av etiska krav
Uppföljning av etiska krav Uppföljning av stenprodukter i entreprenader Entreprenaderna upphandlade enligt LOU Inspektioner utförda under 2010 Fortsatt arbete under 2011 Samarbete Samarbete mellan Göteborg,
Läs merDistrict Application for Partnership
ESC Region Texas Regional Collaboratives in Math and Science District Application for Partnership 2013-2014 Applying for (check all that apply) Math Science District Name: District Contacts Name E-mail
Läs merfamiljerådslag för dementa
TADD-resa till Skottland 2014 familjerådslag för dementa Carina Olsson Enhetschef Ewa Näslund Socialt Ansvarig Socionom Socialstyrelsen skriver i sin vägledning Att ge ordet och lämna plats Individen ska
Läs merYttrande över Klagomålsutredningens delbetänkande Sedd, hörd och respekterad (SOU 2015:14)
Stockholms läns landsting 1 (2) Landstingsradsberedningen SKRIVELSE 2015-05-06 LS 2015-0474 Landstingsstyrelsen Yttrande över Klagomålsutredningens delbetänkande Sedd, hörd och respekterad (SOU 2015:14)
Läs merBilaga 5. Tema: Ledarskap och ledning
Bilaga 5 Tema: Ledarskap och ledning Hur påverkar vårdorganisationen hälsa och säkerhet för patienter och personal? Diskussionsunderlag från RNCAST-projektet Tema 5 Ledarskap och ledning Fråga 5c - Arbetsledningen
Läs merValidering för kompetensförsörjning
Validering för kompetensförsörjning Pär Sellberg, Nationell samordnare validering Myndighetens uppdrag avseende validering Ansvara för att samordna och stödja en nationell struktur för validering - utifrån
Läs merLöpande granskning av intern kontroll Omställningsarbetet inom Division Primärvård (PM2)
Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Omställningsarbetet inom Division Primärvård (PM2) Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Hanna Franck Larsson Emil Ring Oktober 2012 Innehållsförteckning
Läs mer1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,
Läs merKvalitetsrapport för Grangärde/ Säfsen skolområde läsåret 2014-15
Kvalitetsrapport för Grangärde/ Säfsen skolområde läsåret 2014-15 GÄLLANDE FÖR VERKSAMHETEN Saxdalens förskola Ansvarig förskolechef under året Carola Michaelsdotter, skriven av Ulrika N Eriksson Innehåll
Läs merEnglish. Things to remember
English Things to remember Essay Kolla instruktionerna noggrant! Gå tillbaka och läs igenom igen och kolla att allt är med. + Håll dig till ämnet! Vem riktar ni er till? Var ska den publiceras? Vad är
Läs merJämställd vård. Primärvårdsdelegationen 2015-12-11
Jämställd vård Primärvårdsdelegationen 2015-12-11 En god hälsa och en vård på lika villkor till hela befolkningen God vård innebär att vården är kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik
Läs merHan fick hjälp att köpa huset och har sedan dess hyrt ut det för att dryga ut sin inkomst. Det kan behövas eftersom mer än hälften av hans månadslön
84 Stevie Stevie Khosa är en trettioårig Ngoni från östra provinsen. Han och hans fru är självmedvetna och stolta, men de kämpar en ojämn kamp mot sina ekonomiska problem i en storstad med galopperande
Läs mer1. How many hours per week have you on average spent on the course, including scheduled time?
Design through practice and management LK0162, 30240.1516 15 Hp Pace of study = 100% Education cycle = Advanced Course leader = Petter Åkerblom Evaluation report Evaluation period: 2016-03-18-2016-03-31
Läs merKPMG Stockholm, 2 juni 2016
KPMG Stockholm, 2 juni 2016 Inställningen till skatt förändras fundamentalt ses inte längre bara som en kostnad som behöver hanteras Förväntningarna på transparens kring skatt ökar Skatt framförallt rättviseaspekter
Läs merHealth café. Self help groups. Learning café. Focus on support to people with chronic diseases and their families
Health café Resources Meeting places Live library Storytellers Self help groups Heart s house Volunteers Health coaches Learning café Recovery Health café project Focus on support to people with chronic
Läs merSÄKERHETSVISAREN 1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR
1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR Ledningen har en nyckelroll för att företaget ska bli bättre på att förhindra olyckor och tillbud. Ord måste omsättas i handling och en viktig uppgift är att involvera alla
Läs merEquips people for better business
Equips people for better business The Corn Philosophy When I was young, I used to spend time with my grandparents on their farm. One day my granddad asked me to fix the fence. Instead I went swimming with
Läs mer2014-09-20. Upplevelser av att leva med astma hos barn och ungdomar
Upplevelser av att leva med astma hos barn och ungdomar Marina Jonsson Allergisamordnare, Barnsjuksköterska Centrum för Arbets- och Miljömedicin Doktorand, Kvinnors och Barns Hälsa Karolinska Institutet
Läs merAkutmedicin som medicinsk specialitet i Sverige, uddannelsesaspekter
Akutmedicin som medicinsk specialitet i Sverige, uddannelsesaspekter Maaret Castrén Professor in Emergency Medicine Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet
Läs merLEVERANTÖRSLED; INKÖP OCH UPPHANDLING
LEVERANTÖRSLED; INKÖP OCH UPPHANDLING Nu ett nytt kompetenskrav! Parul Sharma Head of CSR Compliance, Advokatfirman Vinge Leverantörsled; inköp och upphandling Nu ett nytt kompetenskrav! Miljö Mänskliga
Läs merAnne Persson, Professor anne.persson@his.se
FÖRUTSÄTTNINGAR OCH STRUKTUR FÖR ATT HANTERA KUNSKAP OCH KUNSKAPSUTVECKLING Anne Persson, Professor anne.persson@his.se Bild 1 AGENDA Kunskapsarbete i verksamheter en kort introduktion Hur kan en kunskapsportal
Läs merReady for Academic Vocabulary?
Ready for Academic Vocabulary? Forskningsfrågor To what extent do students express that they are prepared for university studies? To what degree can students, at the end of English step 7, recognize vocabulary
Läs mer2013-02-15. Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan
2013-02-15 Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan År 2012 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merBeslut för grundskola
Banerportsskolan AB Org.nr. 556606-4001 Beslut för grundskola efter tillsyn i Ban&portsskolan belägen i Stockholms kommun 2 (9) Tillsyn i BarArportsskolan har genomfört tillsyn av Banerportsskolan AB (org.
Läs merHär kan du checka in. Check in here with a good conscience
Här kan du checka in med rent samvete Check in here with a good conscience MÅNGA FRÅGAR SIG hur man kan göra en miljöinsats. Det är egentligen väldigt enkelt. Du som har checkat in på det här hotellet
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för:
2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Mona Andersson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll:
Läs merMUSIK OCH SPRÅK. !Musik!och!inkludering!!fält!för!musikterapeuter!och!forskning! !!!! !!!2016?04?09! !FMS!rikskonferens!!!Karlstad!universitet!
FMSrikskonferens Karlstaduniversitet Liber MUSIK OCH SPRÅK Ett vidgat perspektiv på barns språkutveckling och lärande ULF JEDERLUND Musikochinkludering fältförmusikterapeuterochforskning 2016?04?09 UlfJederlund
Läs merTJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(2) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Per-Olov Gustafsson Ledning (Landstingets ledningsstab) +46155247636 2013-02-20 LS-LED13-120-1 Ä R E N D E G Å N G Landstingsstyrelsens
Läs merAnvändning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning
Användning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning Internationaliseringsdagarna 2016 2016-11-02 Anders Clarhäll Participant Report Form Identification of the Participant and General Information (Motivation)
Läs merAgenda. Om olika perspektiv på vad socialt entreprenörskap är
Agenda 1. Begreppet socialt entreprenörskap Om olika perspektiv på vad socialt entreprenörskap är 2. Sociala entreprenörer som hybrider Om sociala entreprenörer som personer som vägrar att välja mellan
Läs mersamhälle Susanna Öhman
Risker i ett heteronormativt samhälle Susanna Öhman 1 Bakgrund Riskhantering och riskforskning har baserats på ett antagande om att befolkningen är homogen Befolkningen har alltid varit heterogen när det
Läs merFramgångsfaktorer i diabetesvården. Inspiration för utveckling av diabetesvården
Framgångsfaktorer i diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården Inledning Analys av data från registret visar skillnader i resultat något som tyder på möjligheter att öka kvaliteten. Diabetes
Läs merVälkommen till Fontänhuset - tillsammans skapar vi mening och bryter isolering
Är du drabbad av psykisk ohälsa? Välkommen till Fontänhuset - tillsammans skapar vi mening och bryter isolering FONTÄNHUSET NYKÖPING Medlem i Clubhouse Interna onal Ring oss: 0155-26 81 40 Mail: fontanhuset@nykoping.nu
Läs merVad händer inom området marknadsföring och internet handel med alkohol och tobak i Sverige
Vad händer inom området marknadsföring och internet handel med alkohol och tobak i Sverige Maria Renström Director ANDT and Social services Ministry of Health and Social Affairs The common overall objective
Läs merSamverkan på departementsnivå om Agenda 2030 och minskade hälsoklyftor
Samverkan på departementsnivå om Agenda 2030 och minskade hälsoklyftor Resultat från en intervjustudie i Finland, Norge och Sverige Mötesplats social hållbarhet Uppsala 17-18 september 2018 karinguldbrandsson@folkhalsomyndighetense
Läs merUniversity of Nottingham ett internationellt campus med många inriktningar
Reusable Learning Objects (RLOs) som stöd i undervisningen Susanne Partanen 2008-10-15 University of Nottingham ett internationellt campus med många inriktningar 1 Fakulteten för Medicine and Health Sciences
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs merDatum 2010-10-26 Referens Sida 1(3) IFO/Omvårdnadsförvaltningen Elisabeth Larsson elisabeth.larsson@kristinehamn.se Synpunkter på kommunrevisionens rapport angående granskning av äldres läkemedelsanvändning
Läs merLove og regler i Sverige Richard Harlid Narkos- och Intensivvårdsläkare Aleris FysiologLab Stockholm
Love og regler i Sverige Richard Harlid Narkos- och Intensivvårdsläkare Aleris FysiologLab Stockholm Driving in the USA Driving is the lifeblood of the United States. It fosters commerce, recreation and
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Helene Sandqvist Benjaminsson Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merMeasuring child participation in immunization registries: two national surveys, 2001
Measuring child participation in immunization registries: two national surveys, 2001 Diana Bartlett Immunization Registry Support Branch National Immunization Program Objectives Describe the progress of
Läs merFramgångsrikt kvalitetsarbete i förskolan - Habo kommun
Framgångsrikt kvalitetsarbete i förskolan - Habo kommun Karin Renblad, Docent i pedagogik Kvalitetssamordnare Habo kommun Skolriksdagen 27-28 april 2015 Uppdraget Förskolan ska vara: rolig, trygg och lärorik
Läs merSamordnad vård för äldre - vad kan vi lära av USA? Ulrika Winblad
Samordnad vård för äldre - vad kan vi lära av USA? Ulrika Winblad ulrika.winblad@pubcare.uu.se 1 2 Presentationens upplägg Vad menas med samordnad vård och omsorg och varför behövs den? Vad har man gjort
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...
Läs merThe Salut Programme. A Child-Health-Promoting Intervention Programme in Västerbotten. Eva Eurenius, PhD, PT
The Salut Programme A Child-Health-Promoting Intervention Programme in Västerbotten Eva Eurenius, PhD, PT Hälsoutvecklare/Health Promotion Officer, Project Assistant Verksamhetsutvecklingsstaben/ Strategic
Läs mer