Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus."

Transkript

1 Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet.

2 Staffordshire

3

4 Bakgrund till Mid Staffordshire skandalen Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade Antalet döda anges till utöver förväntad mortalitet Vittnesmål från anhöriga och personal om trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning agerade inte för att rätta till missförhållandena Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, som är del av det statliga engelska sjukvårdsystemet National Health Service (NHS), är den organisation som är ansvarig för sjukhuset

5

6 Mother-of-two Nicola Monte had just given birth to her second child when she had to go back to Stafford Hospital with a bowel condition in She spent the next nine months in hospital after picking up three hospital superbugs, C. difficile, E. Coli and MRSA, and was left malnourished. She said sores appeared all over her body, some even a foot wide, but staff did not seem to care. She said: "Ward 11 was chaotic, not very clean, the toilets were often filthy and people's stool samples were left around in cardboard pots, which I think gave rise to cross infection. Mrs Monte had to give up work after suffering long term problems from her condition. "That time in hospital destroyed the person I was," she said. Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

7 Joan Morris, 83, was admitted to Stafford Hospital in December 2006 with a chest infection. Her family said that food and water was left on a table instead of being given to her and she did not have a bath or shower throughout the month she was in hospital. Mrs Morris suffered a heart attack and died four weeks after being admitted. Giving evidence at the public inquiry, her daughter Sandra Whitehouse, who had trained to a nurse herself, said that she was "ashamed of the NHS." She said "My mum received just one day of care in four weeks - and that was the day she died. "In this day and age that standard of care was unacceptable, what went on with her shouldn't have happened." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

8 Joyce Williams, 86, went into Stafford Hospital in 2007 with a broken arm and a urine infection. She died from the urine infection, which was not treated. Her family said that during her stay in hospital she fell out of bed and was mishandled by nursing staff which left her with bruises all over her arms and back. Her daughter, Castelle Davis, said: "They kept telling me she had dementia because she was forgetful and hallucinating. "I was later told by a nurse friend of mine that she had those symptoms because she was so dehydrated. "She went downhill rapidly because she wasn't eating and weight dropped off her, she was just six stone when she died." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

9

10

11

12

13 Utredningar Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare. Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI).

14 Orsaker till skandalen Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål och att komma i ekonomisk balans Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne

15 Orsaker till skandalen, forts Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ Många frågor hamnade mellan de olika tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra

16 Orsaker till skandalen, forts Ekonomiska stimulansmedel för att uppnå vissa effektmål kan även få andra oförutsedda och oönskade effekter

17 Rekommendationer - några av 290 Skapa en kultur i hela organisationen där patienten sätts i första rummet. Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter.

18 Berwickrapporten publicerades i augusti 2013: A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England Berwick betonar betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete.

19 The problems (enl D Berwick et al) 1. Patient safety problems exist throughout the NHS 2. NHS staff are not to blame 3. Incorrect priorities do damage 4. Warning signals abounded and were not heeded 5. Responsibility is diffused and therefore not clearly owned 6. Improvement requires a system of support 7. Fear is toxic to both safety and improvement Pelle Gustafson

20

21 Granskningen visar att koncern- och regionledningen i sin regelbundna uppföljning främst har haft fokus på mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål om bl a patientkvalitet och patientsäkerhet har prioriterats lägre. Det har inte heller skett någon systematisk spridning och information om de beslutade målen till medarbetarna. Personalen på lasarettet ger uttryck för missnöje med brist på mål, delaktighet och inflytande i verksamheten. Under de berörda åren har det förekommit flera byten av förvaltnings- och ekonomichefer vilket medfört att styrningen för att nå uppsatta mål varit svag och främst skett på verksamhetsnivå. I förhållande till den speciella problembild som gällt för Lasarettet konstateras att koncern- och regionledningen inte gett sjukhusledningen tillräckligt stöd vad gäller ledning, styrning och utveckling.

22 Förbättringsområden: 1 Tydlig och långsiktig inriktning för att skapa värde för patienterna och nå uppsatta mål. 2 En stabil ledningsfunktion för att åstadkomma ett gemensamt lednings- och ekonomisystem. 3 Rutiner för att bryta ner mål samt för att informera personalen om och följa upp fastställda mål. 4 Åtgärder för en ekonomi i balans. 5 Planer för hur målen ska nås samt dokumentation av åtgärder och resultat. 6 Patientprocesser inom lasarettet och mellan lasarettet och dess vårdgrannar inom närsjuk- och specialistvård

23 Vad fokuserar vi på idag? Patientsäkerhet Medicinsk kvalitet Ekonomi Organisation Tillgänglighet Ett styrkort i obalans

24 Uppföljning av ekonomi Högst på agendan Varje månad Tydligt regelverk Utvecklade stödsystem Resurser (ekonomer,controllers) Konsekvenser om detta inte sköts

25 En bulles väg genom landstinget - från beställning till betalning

26 Beställningsblankett Leveransdatum Org enhet nr Org enhet namn Beställarens namn och telefon Syfte med beställningen Deltagare Internrepresentation arbetsrelaterat, konto Internrepresentation personalsocialkaraktär, konto Internrepresentation personalvård, konto Extern representation kost, logi mm, konto Extern representation kaffe + kaffebröd, konto Produkt (kod och namn, antal samt pris/styck)

27 Fikadags

28 Faktura på 39 kr Fakturadatum Fakturanummer/ocr Vår referens (kostnadsställe, catering) Förfallodatum Följesedel (nummer, ex ) Artikel (= produktnummer enligt beställningssedel) Benämning (leveransdatum, följesedel, beställarens namn, produktnamn enligt beställningssedel) Antal (antal av varje benämning) À pris Belopp exklusive moms Moms Momssats Totalbelopp

29 Hantering av faktura Ankomstregistrering (namn och datum) Utanordning till leverantörsskuldkonto Utanordning till momskonto Huvudattestering (namn och datum) Kopia av fakturan lämnas till beställaren Beställaren fyller i deltagare och syfte Utanordning (namn och datum) Betalningsbeordring (namn och datum)

30 Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 32

31 1. Det övergripande målet The NHS should continually and forever reduce patient harm by embracing wholeheartedly an ethic of learning Stora brister i organisatoriskt lärande, bl a på grund av många och stora omorganisationer Vi lär inte tillräckligt av våra misstag (avvikelser, händelseanalyser etc) Den professionella kunskapen måste värderas högre än idag Pelle Gustafson

32 2. Ledarskap All leaders concerned with NHS healthcare political, regulatory, governance, executive, clinical and advocacy should place quality of care in general, and patient safety in particular, at the top of their priorities Pelle Gustafson

33 Illvilja eller okunskap? Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhuset om vi ska få del av den statliga ersättningen Pelle Gustafson

34 Illvilja eller okunskap? Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden för X-sjukhusets patienter om dessa ska tas omhand bättre, kvalitén höjas och frekvensen vårdskador sänkas. För vår egen del förbättras arbetsmiljön, och ur samhällets synvinkel sparas pengar Pelle Gustafson

35 Chefer och medarbetare Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid negativ 100 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet händelse 80 Information och stöd till patient vid negativ Självskattad patiensäkerhetsnivå händelse 60 Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser ledning medarbetare

36 Kunskap/intresse, makt och ansvar i olika nivåer Pelle Gustafson

37 Lokalt/regionalt självbestämmande Pelle Gustafson

38 Lokalt/regionalt självbestämmande Hur stor är den lokala självbestämmandegraden i: trafiksäkerhetsarbetet? flygsäkerhetsarbetet? arbetsplatssäkerhetsarbetet? Pelle Gustafson

39 3. Patienter och allmänhet Patients and their carers should be present, powerful and involved at all levels of healthcare organisations from wards to the boards of Trusts När börjar patienten på allvar efterfråga säkerhet? När patienten vill delta i säkerhetsarbetet - vad säger och gör vi då? Pelle Gustafson

40 4. Anställda Government, Health Education England and NHS England should assure that sufficient staff are available to meet NHS s needs now and in the future. Healthcare organisations should ensure that staff are present in appropriate numbers to provide safe care at all times En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grunduppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

41 5. Utbildning Mastery of quality and patient safety sciences should be part of initial preparation and lifelong education of all health care professionals, including managers and executives. The NHS should become a learning organisation Pelle Gustafson

42 Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson

43 7. Struktur, lagstiftning och tillsyn Supervisory and regulatory systems should be simple and clear. They should avoid diffusion of responsibility. All incentives should point in the same direction Pelle Gustafson

44 Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om en skola inte tar itu med pennalism? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Pelle Gustafson

45 Konsekvenskultur Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om en skola inte tar itu med pennalism? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Vad händer om ett sjukhus under- eller felbemannar? Vad händer om en läkare inte kan kommunicera? Pelle Gustafson

46 Vad har hänt sedan rapporten publicerades?

47

48 Helen Donnelly blev 2013 utnämd till Ambassador for Cultural Change at the Staffordshire and Stoke on Trent Partnership NHS Trust Hon fick 2014 Order of the British Empire for services to the NHS

49 Det som har hänt i England kan hända oss!

50 Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra Karl Weick patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind

Redogörelse för en engelsk vårdskandal

Redogörelse för en engelsk vårdskandal Redogörelse för en engelsk vårdskandal Hans Rutberg Ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård Professor i utvärdering, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet

Läs mer

Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.

Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings

Läs mer

Vad hände i Staffordshire?

Vad hände i Staffordshire? Vad hände i Staffordshire? - hur kan svensk sjukvård dra lärdomar av det inträffade Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet.

Läs mer

Vad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen?

Vad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen? Vad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen? docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF Stockholm The problems (enl D Berwick et al) 1. Patient safety problems exist throughout the NHS 2.

Läs mer

Mätning av patientsäkerhetskulturen. Målgrupp: alla medarbetare inom HSF, PSF, tandvård, primärvård och hälsoval. Antal enkäter: ca 5100 skickades ut

Mätning av patientsäkerhetskulturen. Målgrupp: alla medarbetare inom HSF, PSF, tandvård, primärvård och hälsoval. Antal enkäter: ca 5100 skickades ut Landstinget i Kalmar län Patientsäkerhetskulturmätning 2011 Lena Hagman, projektledare 1 Syfte Kartlägga styrkor och svagheter och tydliggöra förbättringsområden Öka insikten om patientsäkerhetsområdet

Läs mer

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län 24 oktober 2007 Eva Arvidsson Bakgrund Sammanhållen primärvård 2005 Nytt ekonomiskt system Olika tradition och förutsättningar Olika pågående projekt Get the

Läs mer

Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping TVÅ FALL - EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Kvinna -23 In 28/1 Sänkt

Läs mer

BOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström

BOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström BOENDEFORMENS BETYDELSE FÖR ASYLSÖKANDES INTEGRATION Lina Sandström Frågeställningar Kan asylprocessen förstås som en integrationsprocess? Hur fungerar i sådana fall denna process? Skiljer sig asylprocessen

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Vårdrelaterade infektioner

Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner Att leda för att förebygga vårdrelaterade infektioner Agneta Andersson, SKL Hans Rutberg, SKL Mikroorganismer smittar oavsett om de är resistenta eller ej! HUR FÅR VI GODA IDÉER

Läs mer

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet

Läs mer

Make a speech. How to make the perfect speech. söndag 6 oktober 13

Make a speech. How to make the perfect speech. söndag 6 oktober 13 Make a speech How to make the perfect speech FOPPA FOPPA Finding FOPPA Finding Organizing FOPPA Finding Organizing Phrasing FOPPA Finding Organizing Phrasing Preparing FOPPA Finding Organizing Phrasing

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Mödradödlighet bland invandrarkvinnor

Mödradödlighet bland invandrarkvinnor Mödradödlighet bland invandrarkvinnor Birgitta Essén Lektor i internationell kvinno- och mödrahälsovård Institutionen för kvinnors & barns hälsa/imch, Uppsala universitet Överläkare vid kvinnokliniken,

Läs mer

Arbetsmiljö - Patientsäkerhet

Arbetsmiljö - Patientsäkerhet Arbetsmiljö - Patientsäkerhet Kerstin Norman, Arbetsmiljöstrateg, Ph D Systematiskt arbetsmiljöarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Arbetsmiljölagen Medarbetarenkät Bra/god arbetsmiljö Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Systematiskt förbättringsarbete utifrån öppna jämförelser? Exempel från Landstinget i Kalmar län

Systematiskt förbättringsarbete utifrån öppna jämförelser? Exempel från Landstinget i Kalmar län Systematiskt förbättringsarbete utifrån öppna jämförelser? Exempel från Tillgänglighet och förnyelse - kombinera organisation och utveckling Tillgänglighet och förnyelse Strukturfrågor Utvecklingsfrågor

Läs mer

Equips people for better business

Equips people for better business Equips people for better business The Corn Philosophy When I was young, I used to spend time with my grandparents on their farm. One day my granddad asked me to fix the fence. Instead I went swimming with

Läs mer

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva

Läs mer

IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENS LÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN

IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENS LÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN Heart & Stripes Junior Bed Instructions Manual Instruktions Manual IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENS LÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN Thank

Läs mer

familjerådslag för dementa

familjerådslag för dementa TADD-resa till Skottland 2014 familjerådslag för dementa Carina Olsson Enhetschef Ewa Näslund Socialt Ansvarig Socionom Socialstyrelsen skriver i sin vägledning Att ge ordet och lämna plats Individen ska

Läs mer

Förtroende ANNA BRATTSTRÖM

Förtroende ANNA BRATTSTRÖM Förtroende ANNA BRATTSTRÖM The importance of this treaty transcends numbers. We have been listening to an old Russian maxim dovaray ne proveray Trust, but Verify Vad innebär förtroende? Förtroende är ett

Läs mer

Här kan du sova. Sleep here with a good conscience

Här kan du sova. Sleep here with a good conscience Här kan du sova med rent samvete Sleep here with a good conscience MÅNGA FRÅGAR SIG hur man kan göra en miljöinsats. Det är egentligen väldigt enkelt. Du som har checkat in på det här hotellet har gjort

Läs mer

Service och bemötande. Torbjörn Johansson, GAF Pär Magnusson, Öjestrand GC

Service och bemötande. Torbjörn Johansson, GAF Pär Magnusson, Öjestrand GC Service och bemötande Torbjörn Johansson, GAF Pär Magnusson, Öjestrand GC Vad är service? Åsikter? Service är något vi upplever i vårt möte med butikssäljaren, med kundserviceavdelningen, med företagets

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många

Läs mer

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall 2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning

Läs mer

English. Things to remember

English. Things to remember English Things to remember Essay Kolla instruktionerna noggrant! Gå tillbaka och läs igenom igen och kolla att allt är med. + Håll dig till ämnet! Vem riktar ni er till? Var ska den publiceras? Vad är

Läs mer

Swedish framework for qualification www.seqf.se

Swedish framework for qualification www.seqf.se Swedish framework for qualification www.seqf.se Swedish engineering companies Qualification project leader Proposal - a model to include the qualifications outside of the public education system to the

Läs mer

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall

Läs mer

Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön

Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön Marie Elf Nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS) samt Forum för vårdbyggnads höstkonferens 2011 Marie Elf mel@du.se

Läs mer

Prata med bordsgrannarna

Prata med bordsgrannarna Ungdomsvänlig vård Prata med bordsgrannarna Vad uppmärksammade du när du iakttog din verksamhet ur ett ungdomsperspektiv? Fysisk miljö Tillgänglighet Administrativa och praktiska rutiner Välkomnande atmosfär?

Läs mer

Här kan du checka in. Check in here with a good conscience

Här kan du checka in. Check in here with a good conscience Här kan du checka in med rent samvete Check in here with a good conscience MÅNGA FRÅGAR SIG hur man kan göra en miljöinsats. Det är egentligen väldigt enkelt. Du som har checkat in på det här hotellet

Läs mer

Användning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning

Användning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning Användning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning Internationaliseringsdagarna 2016 2016-11-02 Anders Clarhäll Participant Report Form Identification of the Participant and General Information (Motivation)

Läs mer

Kvalitet och patientsäkerhet

Kvalitet och patientsäkerhet Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet Krister Björkegren, Utvecklingsdirektör På gång Åttonde året i rad med positivt resultat 148 miljoner kronor Eva Arvidsson disputerar på torsdagen vid Linköpings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Han fick hjälp att köpa huset och har sedan dess hyrt ut det för att dryga ut sin inkomst. Det kan behövas eftersom mer än hälften av hans månadslön

Han fick hjälp att köpa huset och har sedan dess hyrt ut det för att dryga ut sin inkomst. Det kan behövas eftersom mer än hälften av hans månadslön 84 Stevie Stevie Khosa är en trettioårig Ngoni från östra provinsen. Han och hans fru är självmedvetna och stolta, men de kämpar en ojämn kamp mot sina ekonomiska problem i en storstad med galopperande

Läs mer

Utvärdering SFI, ht -13

Utvärdering SFI, ht -13 Utvärdering SFI, ht -13 Biblioteksbesöken 3% Ej svarat 3% 26% 68% Jag hoppas att gå till biblioteket en gång två veckor I think its important to come to library but maybe not every week I like because

Läs mer

Kontinuerlig professionell utveckling (CPD) har högsta prioritet! Kerstin Nilsson ordförande i Svenska läkaresällskapets utbildningsdelegation

Kontinuerlig professionell utveckling (CPD) har högsta prioritet! Kerstin Nilsson ordförande i Svenska läkaresällskapets utbildningsdelegation Kontinuerlig professionell utveckling (CPD) har högsta prioritet! Kerstin Nilsson ordförande i Svenska läkaresällskapets utbildningsdelegation Kvalitet och patientsäkerhet Signaler från sektioner/specialitetsföreningar

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Isolda Purchase - EDI

Isolda Purchase - EDI Isolda Purchase - EDI Document v 1.0 1 Table of Contents Table of Contents... 2 1 Introduction... 3 1.1 What is EDI?... 4 1.2 Sending and receiving documents... 4 1.3 File format... 4 1.3.1 XML (language

Läs mer

IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENSLÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN NOGGRANT

IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENSLÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN NOGGRANT 13060 Basic Cot One Instruction Manual Instruktion Manual IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENSLÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN NOGGRANT Thank

Läs mer

P-piller till 14-åringar?

P-piller till 14-åringar? P-piller till 14-åringar? Ämne: SO/Svenska Namn: Hanna Olsson Handledare: Anna Eriksson Klass: 9 9 Årtal: 2009 SAMMANFATTNING/ABSTRACT...3 INLEDNING...4 Bakgrund...4 Syfte & frågeställning,metod...4 AVHANDLING...5

Läs mer

samhälle Susanna Öhman

samhälle Susanna Öhman Risker i ett heteronormativt samhälle Susanna Öhman 1 Bakgrund Riskhantering och riskforskning har baserats på ett antagande om att befolkningen är homogen Befolkningen har alltid varit heterogen när det

Läs mer

Program Patientsäkerhet

Program Patientsäkerhet PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande

Läs mer

Klicka här för att ändra format

Klicka här för att ändra format på 1 på Marianne Andrén General Manager marianne.andren@sandviken.se Sandbacka Park Högbovägen 45 SE 811 32 Sandviken Telephone: +46 26 24 21 33 Mobile: +46 70 230 67 41 www.isea.se 2 From the Off e project

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Samordnad vård för äldre - vad kan vi lära av USA? Ulrika Winblad

Samordnad vård för äldre - vad kan vi lära av USA? Ulrika Winblad Samordnad vård för äldre - vad kan vi lära av USA? Ulrika Winblad ulrika.winblad@pubcare.uu.se 1 2 Presentationens upplägg Vad menas med samordnad vård och omsorg och varför behövs den? Vad har man gjort

Läs mer

Patientsäkerhetskultur

Patientsäkerhetskultur NATIONELL SATSNING F ÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Patientsäkerhetskultur SAMMANSTÄLLNING PÅ NATIONELL NIVÅ AV LANDSTINGENS MÄTNINGAR 212-214 Patientsäkerhetskultur 1 Förord En god patientsäkerhetskultur är

Läs mer

http://marvel.com/games/play/31/create_your_own_superhero http://www.heromachine.com/

http://marvel.com/games/play/31/create_your_own_superhero http://www.heromachine.com/ Name: Year 9 w. 4-7 The leading comic book publisher, Marvel Comics, is starting a new comic, which it hopes will become as popular as its classics Spiderman, Superman and The Incredible Hulk. Your job

Läs mer

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara:

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara: Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara: säker kunskapsbaserad och ändamålsenlig patientfokuserad effektiv jämlik i rimlig tid Turning ideas into action initial idea might

Läs mer

PUNK-handboken Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet

PUNK-handboken Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet 5 GOD OCH SÄKER VÅRD 5.1 Varför kvalitetsarbete? Intresset och engagemanget för att följa upp, värdera, analysera och förbättra vård och behandling har lika lång historia som läkekonsten, dvs. sen Hippokrates

Läs mer

The Salut Programme. A Child-Health-Promoting Intervention Programme in Västerbotten. Eva Eurenius, PhD, PT

The Salut Programme. A Child-Health-Promoting Intervention Programme in Västerbotten. Eva Eurenius, PhD, PT The Salut Programme A Child-Health-Promoting Intervention Programme in Västerbotten Eva Eurenius, PhD, PT Hälsoutvecklare/Health Promotion Officer, Project Assistant Verksamhetsutvecklingsstaben/ Strategic

Läs mer

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Lokal arbetsplan i engelska. Lokal planering i engelska år 2

Lokal arbetsplan i engelska. Lokal planering i engelska år 2 Lokal arbetsplan i engelska Lokal planering i engelska år 2 Moment Mål att sträva mot - Tala - Utvecklar sin förmåga att använda engelska för att i tal och skrift. - Utvecklar sin förmåga att aktivt i

Läs mer

Akutmedicin som medicinsk specialitet i Sverige, uddannelsesaspekter

Akutmedicin som medicinsk specialitet i Sverige, uddannelsesaspekter Akutmedicin som medicinsk specialitet i Sverige, uddannelsesaspekter Maaret Castrén Professor in Emergency Medicine Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen

Läs mer

The tradition of hanging plush dice (also known as fuzzy dice or raggardice) in the rear mirror started in the USA in the '50s.

The tradition of hanging plush dice (also known as fuzzy dice or raggardice) in the rear mirror started in the USA in the '50s. The tradition of hanging plush dice (also known as fuzzy dice or raggardice) in the rear mirror started in the USA in the '50s. According to one account, the rebellious hot rod youth wanted to show that

Läs mer

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Välkommen att höra av dig till oss på Kvalitetsutveckling. Vi fungerar som stöd för dig/er i förbättringsarbetet! Förbättringskunskap Förbättringskunskap

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Blivande och nyblivna föräldrars uppfattningar om munhygien och tandvård före och efter immigration till Sverige

Blivande och nyblivna föräldrars uppfattningar om munhygien och tandvård före och efter immigration till Sverige Blivande och nyblivna föräldrars uppfattningar om munhygien och tandvård före och efter immigration till Sverige Masteruppsats (ej examinerad) av Kasra Katibeh F.d. student vid Folkhälsovetenskapliga programmet,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Listen to me, please!

Listen to me, please! Till pedagogen är särskilt riktat mot det centrala innehållet Lyssna och läsa i ämnet engelska i Lgr11. Syftet med materialet är att: Eleverna ska ha roligt tillsammans i situationer där eleven är ledare.

Läs mer

Introduktion till ämnet kvalitetsutveckling. av Åsa Muntlin

Introduktion till ämnet kvalitetsutveckling. av Åsa Muntlin Introduktion till ämnet kvalitetsutveckling av Åsa Muntlin Vad är kvalitet? Värde, egenskap, sort Kvalitet förknippas som något positivt och önskvärt En definition av vårdkvalitet Att fullt ut svara mot

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

EVALUATION OF ADVANCED BIOSTATISTICS COURSE, part I

EVALUATION OF ADVANCED BIOSTATISTICS COURSE, part I UMEÅ UNIVERSITY Faculty of Medicine Spring 2012 EVALUATION OF ADVANCED BIOSTATISTICS COURSE, part I 1) Name of the course: Logistic regression 2) What is your postgraduate subject? Tidig reumatoid artrit

Läs mer

En skola på vetenskaplig grund gränsöverskridande mellan akademi, lärarutbildning och skolpraktik

En skola på vetenskaplig grund gränsöverskridande mellan akademi, lärarutbildning och skolpraktik En skola på vetenskaplig grund gränsöverskridande mellan akademi, lärarutbildning och skolpraktik Stephan Rapp Högskolan för lärande och kommunikation Gränsöverskridande 3. Skolpraktik 1. Lärarutbildning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skolhälsovården i Vansbro kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Skolhälsovården i Vansbro kommun Barn och Utbildning Vansbro kommun Eva Svensson Medicinskt ledningsansvarig skolsköterska Patientsäkerhetsberättelse för Skolhälsovården i Vansbro kommun Läsåret 2011/2012 Sammanfattning Med patientsäkerhet

Läs mer

AT-tinget 2014. Margareta Albinsson Enheten för strategisk kvalitetsitveckling Region Skåne www.skane.se/kvalitetsutveckling

AT-tinget 2014. Margareta Albinsson Enheten för strategisk kvalitetsitveckling Region Skåne www.skane.se/kvalitetsutveckling AT-tinget 2014 Margareta Albinsson Enheten för strategisk kvalitetsitveckling Region Skåne www.skane.se/kvalitetsutveckling 09.30 välkomna Program 09.40 förbättringskunskap 10.30 paus 11.00 återkoppling

Läs mer

Tidstjuvar i vården - effektiv informationshantering kan ge bättre vård och mer tid för patienten

Tidstjuvar i vården - effektiv informationshantering kan ge bättre vård och mer tid för patienten Tidstjuvar i vården - effektiv informationshantering kan ge bättre vård och mer tid för patienten - Vitalis 2015 Tieto Tidstjuvar i vården - effektiv informationshantering kan ge bättre vård och mer tid

Läs mer

ICRI International Child Resource Institute, Ghana November 2013 Prepared for Tolvskillingshjälpen

ICRI International Child Resource Institute, Ghana November 2013 Prepared for Tolvskillingshjälpen Sponsorship report ICRI International Child Resource Institute, Ghana November 2013 Prepared for Tolvskillingshjälpen 1 Narrative report A great partnership was formed in September of 2013; when ICRI Ghana

Läs mer

Questionnaire for visa applicants Appendix A

Questionnaire for visa applicants Appendix A Questionnaire for visa applicants Appendix A Business Conference visit 1 Personal particulars Surname Date of birth (yr, mth, day) Given names (in full) 2 Your stay in Sweden A. Who took the initiative

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.

Läs mer

Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s

Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-03 Anders Pramborn Verksamhetschef Läkarhuset Tranås Jon Tallinger Tillförordnad verksamhetschef Läkarhuset

Läs mer

Listen to me, please!

Listen to me, please! Till pedagogen Syfte: Eleverna ska ha roligt tillsammans i situationer där eleven är ledare. Eleverna ska träna sig på att läsa och förstå en engelsk text. Eleverna ska lockas att läsa och tala högt på

Läs mer

Support Manual HoistLocatel Electronic Locks

Support Manual HoistLocatel Electronic Locks Support Manual HoistLocatel Electronic Locks 1. S70, Create a Terminating Card for Cards Terminating Card 2. Select the card you want to block, look among Card No. Then click on the single arrow pointing

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

State Examinations Commission

State Examinations Commission State Examinations Commission Marking schemes published by the State Examinations Commission are not intended to be standalone documents. They are an essential resource for examiners who receive training

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk

Läs mer

Kvalitet och patientsäkerhet. Krister Björkegren & Karl Landergren

Kvalitet och patientsäkerhet. Krister Björkegren & Karl Landergren Kvalitet och patientsäkerhet Krister Björkegren & Karl Landergren Ytterligare krafttag behövs mätresultat vårdrelaterade infektioner 19 mars 11,5 % av de inneliggande patienterna hade på mätdagen en vårdrelaterad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Att leva med knappa ekonomiska resurser

Att leva med knappa ekonomiska resurser Att leva med knappa ekonomiska resurser Anneli Marttila och Bo Burström Under 1990-talet blev långvarigt biståndstagande alltmer vanligt. För att studera människors erfarenheter av hur det är att leva

Läs mer

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska

Läs mer

Löf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

Löf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk- och tandvård

Läs mer

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård 1(6) Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvå Bakgrund Patientsäkerhetslagen 2010: 659 ställer krav på en hög säkerhet inom varje våverksamhet. Division Närsjukvås patientsäkerhetsplan har patientmedverkan

Läs mer

Patientsäkerhetskultur på en Akutmottagning Leif Gillving Karin Ström

Patientsäkerhetskultur på en Akutmottagning Leif Gillving Karin Ström Patientsäkerhetskultur på en Akutmottagning Leif Gillving Karin Ström Projektarbetet är en del i en fristående kurs i Patientsäkerhet (TFRF45), hösttermin 2010, vid avdelningen för Ergonomi och aerosolteknologi,

Läs mer

Teenage Brain Development

Teenage Brain Development Teenage Brain Development In adults, various parts of the brain work together to evaluate choices, make decisions and act accordingly in each situation. The teenage brain doesn't appear to work like this.

Läs mer

Implementeringsklimat

Implementeringsklimat What goes wrong? Non existent, invisible, or just plain bad leadership People have no idea where the organization is going or why Dishonesty at worst, poor communication at best Passive-aggressive staff

Läs mer

Ett hållbart boende A sustainable living. Mikael Hassel. Handledare/ Supervisor. Examiner. Katarina Lundeberg/Fredric Benesch

Ett hållbart boende A sustainable living. Mikael Hassel. Handledare/ Supervisor. Examiner. Katarina Lundeberg/Fredric Benesch Ett hållbart boende A sustainable living Mikael Hassel Handledare/ Supervisor Examinator/ Examiner atarina Lundeberg/redric Benesch Jes us Azpeitia Examensarbete inom arkitektur, grundnivå 15 hp Degree

Läs mer

Sjukvårdens processer och styrning

Sjukvårdens processer och styrning Sjukvårdens processer och styrning Staffan Lindblad Sjukvårdens utmaningar Allt större krav på hälsa Ökande efterfrågan / behov av vård Allt fler nya metoder bättre resultat Ständigt ökande sjukvårdskostnader

Läs mer

Följer vi SoS riktlinjer inom kranskärlssjukvården? Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

Följer vi SoS riktlinjer inom kranskärlssjukvården? Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping Följer vi SoS riktlinjer inom kranskärlssjukvården? Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping VOLTAIRE - the art of medicine To keep the patient occupied while the disease

Läs mer

KPMG Stockholm, 2 juni 2016

KPMG Stockholm, 2 juni 2016 KPMG Stockholm, 2 juni 2016 Inställningen till skatt förändras fundamentalt ses inte längre bara som en kostnad som behöver hanteras Förväntningarna på transparens kring skatt ökar Skatt framförallt rättviseaspekter

Läs mer

Why WE care? Anders Lundberg Fire Protection Engineer The Unit for Fire Protection & Flammables Swedish Civil Contingencies Agency

Why WE care? Anders Lundberg Fire Protection Engineer The Unit for Fire Protection & Flammables Swedish Civil Contingencies Agency Why WE care? Anders Lundberg Fire Protection Engineer The Unit for Fire Protection & Flammables Swedish Civil Contingencies Agency Assignment Assignment from the Ministry of Defence MSB shall, in collaboration

Läs mer

Lite bättre hela tiden

Lite bättre hela tiden Lite bättre hela tiden Gröna Korset Systematisk arbetssätt som möjliggör kontinuerlig utveckling av säkerhetskultur och skapar ökad patientsäkerhet Katherina Hanson & Sophia Nordström 2016-03-04 Lite bättre

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer