Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten

Transkript

1 Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten Hans Rutberg Professor i medicinsk kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Hälsouniversitetet, Linköping ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård, anställd vid SKL som patientsäkerhetsexpert

2 Patientsäkerhet Att skydda patienten mot vårdskada 2

3 Vårdskada Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659 3

4 Hur vanligt är det med skador i svensk hälso- och sjukvård?

5

6

7

8 Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 8

9 Komplexa system Swiss Cheese Model 1990 James Reason 9

10 Vilket flygplan skulle vi välja? Vi ska flyga från A till B Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet Samma pris, rutt, tider, service, et cetera Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

11 Vilket flygplan skulle vi välja? Riskmedvetenhet finns Tränade och godkända på aktuellt flygplan Har procedurer/standards och följer dem Använder checklistor Tydlig konsekvenskultur Anmäler problem/risker Följer upp Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem! Grundutbildade på något flygplan Gör som vi brukar eller som vi vill Tycker checklistor är lite löjliga Svag konsekvenskultur Anmäler inte alltid problem/risker Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

12 Vilket flygplan skulle vi välja? Det blå flygplanet eller det röda flygplanet? Tänk er för innan ni bestämmer er ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

13 Vilket sjukhus skulle vi välja? Vi ska behandlas för tillstånd X Vi kan välja mellan det vänstra och det högra sjukhuset Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

14 Vilket sjukhus skulle vi välja? Riskmedvetenhet finns Tränade och godkända på aktuella behandlingar Har procedurer/standards och följer dem Använder checklistor Tydlig konsekvenskultur Anmäler problem/risker Följer upp Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem! Grundutbildade på behandlingar Gör som vi brukar eller som vi vill Tycker checklistor är lite löjliga Svag konsekvenskultur Anmäler inte alltid problem/risker Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

15 Vilket sjukhus skulle vi välja? Det blå sjukhuset eller det röda sjukhuset? Tänk er för innan ni bestämmer er ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

16 Vilket sjukhus skulle vi välja? Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart behandlas på det blå sjukhuset, men tycker det är OK att arbeta på det röda sjukhuset? Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

17 Att vara felbar % som instämmer: Flyg Vård Tror du att du begår misstag? 100 % Analyseras misstag i hela systemet? 100% piloter, kirurger, sjuksköterskor och ST-läkare *Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, Är det lätt att rapportera och diskutera misstag? 100%

18 Att vara felbar % som instämmer: Flyg Vård Tror du att du begår misstag? 100 % 67 % Analyseras misstag i hela systemet? 100% 30 % piloter, kirurger, sjuksköterskor och ST-läkare *Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, Är det lätt att rapportera och diskutera misstag? 100%

19 An informed culture? 31,033 Pilots, Surgeons, Nurses and Residents Surveyed *Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, % Positive Responses from: Pilots Medical Is there a negative impact of fatigue on your performance? 74% 30% Do you reject advice from juniors? 3% 45% Is error analysis system-wide? 100% 30% Do you think you make mistakes? 100% 67% Easy to discuss/report mistakes? 100% 56%

20 Hur gör vi vården säkrare Rapportera avvikelser! förändra och förbättra undvika återupprepning Högre patientsäkerhet & bättre arbetsmiljö Synliggöra. Skyldighet 20

21 Läkemedelshantering De mest riskabla processerna 18% 15% 20% Omvårdnad 7% 11% 11% Vårddokumentationshantering 8% 10% 13% Laboratoriemedicin 7% 7% 8% Remisshantering Administration 5% 7% 7% 7% 9% 9% Besök Provhantering Behandling av patient 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6% 6% 6% Ej patientrelaterad aktivitet 3% 4% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 21

22 Samtliga registrerade preanalytiska avvikelser fördelat på händelsekategori. Kategorin ROS Beställning ej skickad dominerar. Innebär att provet kommer till laboratoriet, men inte den elektroniska beställningen (=remissen). 22

23 Preanalytiska avvikelser Provtagning/hanteringsfel ROS - Beställning ej skickad Kund saknas på remiss Etikettfel ROS - Beställning ej gjord ROS - SR-rör etikett felvald/felplacerad Biobankslagen ej efterlevd Registreringsfel ID patient/kund fel/saknas Underskrift saknas på remiss Remiss saknas Provtagningsunderlag redan uttaget av beställare Remisshanteringsfel ROS - Makulerad beställning ROS - Extern provtagning ej ifylld Förolyckat prov Hemolys ROS - Provtagningstid saknas

24 ~ preanalytiska avvikelser (0,3%) ~ analyser 2011 Kontakta kunden samt registrera avvikelse 2 min/st x 2 min = min = 467 tim = 11,7 arbetsveckor Endast för laboratoriemedicin! För patienten? För kunderna? För vården? 24

25 Hur nå ut till kunderna? 2 kunder har >1000 st ca 20% 37 kunder har st ca 40% 295 kunder har <100 st ca 40% 25

26 Preanalytiska avvikelser Provtagning/hanteringsfel ROS - Beställning ej skickad Etikettfel ROS - Beställning ej gjord Kund saknas på remiss ROS - SR-rör etikett felvald/felplacerad ID patient/kund fel/saknas Biobankslagen ej efterlevd Underskrift saknas på remiss Remiss saknas Registreringsfel ROS - Makulerad beställning Provtagningsunderlag redan uttaget av beställare Remisshanteringsfel Förolyckat prov Hemolys ROS - Extern provtagning ej ifylld ROS - Provtagningstid saknas

27 ROS - Beställning ej skickad Akutmottagningen Vrinnevisjukhuset

28 28

29 Amalberti 2013

30

31

32

33

34 Under oktober 2012 inträffade en liknande händelse, och då påbörjades en mer omfattande utredning för att identifiera ett eventuellt samband. IT-personal kontaktades för att klargöra orsaken. Det framkom att det sedan 1990-talet funnits en programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet, som medfört att tilläggssvar/korrigerade svar under vissa omständigheter inte svarats ut till kund. Dessa omständigheter beskrivs i händelseanalysen. IT-personal har genom datasökningar kunnat ta fram en lista på alla berörda provsvar. Det rör sig om totalt 113 provsvar under 20 år ( ). (Datasystemet började användas redan på 1980-talet, men före 1993 finns ingen tillförlitlig information om gjorda utskrifter kvar).

35 Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra Karl Weick patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind