Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet

Transkript

1 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson, utvecklingsledare, Qulturum

2 Definition patientsäkerhet Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården

3 att åstadkomma säkerhet? Standardisering Rutiner Checklistor mm Är det tillräckligt?

4 Några viktiga tankar om vårt arbete : Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar

5 Systemteori Enkelt Komplicerat Komplext

6

7 Komplexa system och variabilitet Komplexa system kan inte beskrivas i detalj Alltid variabilitet Variabilitet är nödvändig oftast av godo nödvändig kompensation men kan ibland, ofta oförutsett, leda fel Variabilitet Anpassningar

8 Några viktiga tankar om vårt arbete : Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar. ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off effektivitet kontra noggrannhet

9 Några viktiga tankar om vårt arbete : Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar. ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off effektivitet kontra noggrannhet Gapet mellan work as imagine och work as done

10 Work as imagined Planer Rutiner Riktlinjer Varför gör dom inte som vi säger? Ett individuellt misstag! Work as done Hur det blir i verkligheten Variabilitet ETTO Komplexitet Då skriver vi en ny rutin! Och tar den på en APT!

11 Några viktiga tankar om vårt arbete : Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar. ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off effektivitet kontra noggrannhet Gapet mellan work as imagine och work as done Lära oss av när det fungerar

12

13 Några viktiga tankar om vårt arbete : Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar. ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off effektivitet kontra noggrannhet Gapet mellan work as imagine och work as done Lära oss av när det fungerar Detta är några av de tankar som är grunden till att vi ser resiliens som ett sätt att öka patientsäkerheten

14 Resiliens Ekologisk resiliens Ladda barn med kraft, hopp och optimism Social resiliens

15 Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och möjligheter) Ett sådant system klarar sig i variabla förhållanden

16 Resiliens engineering att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II)

17 Hur ska man då tänka om man vill införa något som tex mobilisering/ andningsträning?..så att det klarar komplexa och variabla förhållanden

18 Tidsmässiga aspekter som påverkar hur en aktiviteten utförs? Vilka planer, rutiner, riktlinjeer m.m. finns som styr/kontrollerar? Vad saknas? Vad triggar igång aktiviteten? Mobilisering av patient Vilket resultat ska aktiviteten ge? Hur hanterar vi det? Vilka förutsättningar måste vara uppfyllda innan aktiviteten startar? Vilka resurser krävs i aktiviteten tex material, utrustning, kompetens m.m.? Vem gör vad?

19 Ett exempel från Medicin, Eksjö. Information om lunch en kvart innan. ( usk) Region Jönköping läns riktlinjer om mobilisering. Undersköterska informerar dagligen patienter om att lunch serveras i matsalen. Patienterna går och äter i gemensam matsal Patienter tar sig till matsal och äter tillsammans Informationsskyltar hos patienterna om att lunch serveras i matsalen. Patienten ska vara i ett sådant skick att det är möjligt, kan erbjudas hjälp vid behov. Undersköterska

20 Från detta.

21 .till detta.

22 Resultat Respons från patienter: fredagsmys Var finns Andersson på rum 4:a? En mötesplats VRI Pneumoni 0 sedan utbildningen ( ca 5 månader)