Effekter av imagery rescripting vid social fobi

Transkript

1 INSTITUTIONEN FÖR PSYKOLOGI Effekter av imagery rescripting vid social fobi Elisabeth Malder Frina Riley Examensuppsats på psykoterapeututbildningen med KBT-inriktning vt 2010 Handledare: Lars-Gunnar Lundh Jan-Erik Nilsson 0

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund 2 Behandling av social fobi 4 Informationsbearbetning vid social fobi 5 Imagery 7 Imagery rescripting 8 Imagery rescripting vid social fobi 9 Hypoteser 10 Metod 11 Undersökningsdesign 11 Undersökningsdeltagare 11 Instrument 12 Procedur 13 Resultat 15 Beskrivning av deltagarnas encapsulated belief 18 Diskussion 21 Metodologiska överväganden 23 Slutsatser 24 Referenser 25 1

3 Bakgrund Social fobi är en relativt ny diagnos som föreslogs av Marks 1969 (Marks, 1978). Först 1980 får diagnosen en klar beskrivning då den inkluderas i DSM-III. Den senaste uppdateringen av diagnoskriterierna publicerades 1994 i DSM-IV och beskriver att social fobi kännetecknas av en uttalad och bestående rädsla för en eller flera sociala situationer eller prestationssituationer, som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Tillståndet leder till att exponering för den fruktade situationen framkallar ångest och undviks helt eller uthärdas under intensiv plåga. Ytterligare förutsättning för diagnostisering är att personen är medveten om att rädslan är överdriven, samt att denna rädsla leder till en inskränkning i personens vardag och relationer. I diagnoskriterierna finns också möjligheten att specificera om tillståndet är generaliserat dvs att rädslan omfattar de flesta sociala situationer (A.P.A, 2000). Social fobi är en av de vanligaste psykiska störningarna. En amerikansk undersökning av Kessler, McGonagle, Zhao, Nelson, Hughes, Eshleman, Wittchen och Kendler från 1994, visar att prevalensen för social fobi under en livstid är ca 15.5% för kvinnor och 11 % för män i USA och studier pekar på att problemet är växande (Heimberg, Stein, Hiripi & Kessler, 2000). En svensk studie av 1202 personer gjord av Furmark, Tillfors, Everz, Marteinsdottir, Gefvert och Fredrikson från 1999 visar på högre siffror med en prevalens på 15.6 % för den svenska befolkningen. Symtomen uppkommer oftast i tonåren och de flesta söker inte hjälp för sina problem då det finns begränsad kunskap hos allmänheten om möjligheterna till behandling och personer med social fobi har en tendens att se sina svårigheter som en del av sin personlighet istället för en psykisk störning. De som söker behandling kommer först ca år efter att problemen debuterat och oftast beroende på att någon annan psykisk störning tillkommit. Samsjukligheten ligger på mellan 50-80% och består vanligen av depression, annan ångeststörning eller missbruk (Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle & Kessler, 1996). En rad olika studier har gjorts för att kartlägga vilka faktorer som spelar in i uppkomsten av social fobi. Den genetiska faktorn har en viss betydelse visar en tvillingstudie av Kendler, Neale, Kessler, Heath och Eaves, (1992) och andra studier har visat att individer med familjemedlemmar med social fobi löper 3 gånger högre risk att utveckla social fobi än de som har friska familjemedlemmar (Fyer, Mannuzza, Chapman, Liebowitz & Klein,1993). Även annan psykopatologi hos föräldrarna så som ångestsyndrom, depression och alkoholmissbruk ökar risken för social fobi hos barn. 2

4 Vissa miljömässiga faktorer har också framkommit i studier där man intervjuat personer med social fobi om deras uppväxt. Bruch, Heimberg, Berger och Collins, (1989) jämförde svar från två grupper med patienter med social fobi respektive agorafobi beträffande deras uppväxt. Patienter med social fobi beskrev sina mödrar som mer ängsliga och undvikande i sociala situationer är patienter med agorafobi. Detta resulterade i att familjen socialiserade i liten utsträckning med andra familjer och de var mer benägna att hålla sina barn borta från social interaktion med andra barn. Deras mödrar la också mer vikt vid andra personers åsikt än mödrarna till patienterna med agorafobi. Rosenbaum, Biederman, Pollock och Hirschfelt (1994) beskriver en personlighetsfaktor "behavioral inhibition" som man menar predisponerar för social fobi. Detta personlighetsdrag karakteriseras av en tillbakadragenhet i nya situationer eller i kontakt med nya människor eller saker. I studier gjorda av ovanstående författare visar sig "behavioral inhibition" vara ett bestående personlighetsdrag som troligen har vissa nedärvda komponenter och som tar sig uttryck i att barnet är försiktigt och introvert till sitt temperament. I DSM-IV görs en åtskillnad mellan personer med en generaliserad social fobi och en ickegeneraliserad form där den förstnämnda innebär att rädslan innefattar de flesta sociala situationer, t ex att inleda och upprätthålla en konversation, delta i smågrupper, ha en träff med någon, tala med auktoritetspersoner eller att gå på fest. Hos personer med ickegeneraliserad social fobi är rädslan knuten till en eller flera specifika situationer där rädsla för att tala i offentliga sammanhang är vanligast. Studier har visat att det finns skillnader mellan dessa grupper där personer med generaliserad social fobi rapporterar tidigare debutålder, mer bestående symtom, högre komorbiditet, mer nedsatt funktionsnivå och högre frekvens av vårdsökande (Heimberg & Becker 2002). I beskrivningen av generaliserad social fobi är det också viktigt att nämna de likheter som tillståndet har med fobisk personlighetsstörning i DSM-IV. Fobisk personlighetsstörning enligt DSM-IV karaktäriseras av "ett genomgående mönster av social hämning, känslor av otillräcklighet och överkänslighet för negativa omdömen". Studier av Sneider et al (1991) visar att patienter med generaliserad social fobi uppfyller kriterierna för fobisk personlighetsstörning enligt DSM-III i högre utsträckning än patienter med icke-generaliserad social fobi. Diskussioner har förts huruvida dessa två diagnoser skiljer sig åt kvalitetsmässigt eller om det är en uppsättning symtom som tillsammans uppfyller kriterierna för de båda diagnoserna. Data visar att generaliserad social fobi med fobisk personlighetsstörning inte är 3

5 två klart avgränsade diagnoser utan en svårare form av störning jämfört med enbart generaliserad social fobi dvs diagnoserna skiljer sig åt kvantitativt snarare än kvalitativt (Heimberg & Becker, 2002). Behandling av social fobi Fram till 1990 fanns begränsad kunskap om effektiva behandlingar vid social fobi. Därefter har det kommit flera variationer på KBT-behandling bla Rational Emotive Therapy (RET), Self-instructional Training (SIT), Anxiety Management Training (AMT), Social Skills Training (SST) och Applied Relaxation (AR). Utifrån Becks kognitiva terapi utvecklade professor Richard Heimberg och hans medarbetare i USA en specifik gruppbehandling "Cognitive Behavioral Group Therapy" (CBGT). De vanligaste behandlingsinterventionerna i KBT-behandling för social fobi är exponering, kognitiv omstrukturering, social färdighetsträning och avspänning. Det finns idag vetenskapligt stöd för att exponering, enbart eller i kombination med kognitiv omstrukturering är effektiva komponenter i behandlingen. CBGT är en integrerad behandlingsmetod där exponering och kognitiva tekniker kombineras och är den behandling som det har forskats mest på. Denna 12-veckors behandling har visat goda effekter och har därför kommit att etableras som en standardbehandling. Heimberg har också kunnat visa att effekterna kvarstått vid uppföljning som gjorts ca 5 år efter avslutad behandling. En meta-studie av Feske och Chambless 1995 visar att läkemedelsbehandling med SSRI, MAO och benzodiazepinpreparat har också visat sig ha goda effekter i behandlingen av social fobi. Effekterna av läkemedelsbehandling har dock visat sig försvinna efter att läkemedlet satts ut vilket lett till att man i undersökningen dragit slutsatsen att KBT-behandlingen i ett längre perspektiv varit den mest kostnadseffektiva behandlingsformen för social fobi då behandlingsresultatet varit bestående vid 3-6 månaders uppföljning. Nämnda studie visar också på att exponering enbart eller i kombination med kognitiv omstrukturering är effektiva strategier vid behandling och att det finns tendenser som visar att gruppterapi ger bättre effekt än individualterapi, troligtvis pga att exponering är "inbyggt" i den behandlingsformen. I en avhandling av Mörtberg (2006) utförs en behandlingsstudie utifrån David M. Clarks behandlingsmanual där man fokuserat på att förändra de specifika informationsprocesser som antas vara orsak till att social fobi utvecklas och kvarstår. Exponering är med som 4

6 intervention men främst i syfte att korrigera förvrängningar vid informationsbearbetning. Resultatet av hennes studie visar att de patienter som fått individuell kognitiv terapi hade bättre bibehållna resultat vid 1 års uppföljning än de som fått gruppbehandling respektive läkemedelsbehandling. Informationsbearbetning vid social fobi Många personer med social fobi kan komma ihåg pinsamma sociala situationer från barndomen där de upplevt sig negativt bedömda av andra människor. Även om de som vuxna inte har fått någon negativ bedömning avseende sin sociala prestation undviks dessa situationer av rädsla för negativ kritik. Detta undvikande leder till att positiva erfarenheter av sociala situationer uteblir och rädslan vidmakthålls. Undvikandet kan dock inte vara den enda förklaringen då de flesta med social fobi trots allt exponeras för sociala situationer utan att deras ångest minskar. Detta innebär att förklaringen till vad som vidmakthåller rädslan är mer komplex än bara undvikande och avsaknad av exponering. I Clark och Wells modell, se figur 1, beskrivs de processer som vidmakthåller social fobi utifrån ett kognitivt perspektiv. Negativa antaganden om den egna personen och omvärlden baseras på tidigare erfarenheter och leder till att vissa sociala situationer uppfattas som farliga. Dessa negativa antaganden ger upphov till ångest och leder till att personen skiftar från utåttill inåtfokuserad uppmärksamhet. Den inåtfokuserande uppmärksamheten aktiverar ett negativt självprocessande där "inre" information används till att dra slutsatser om hur andra uppfattar en. Dessa slutsatser kan vara baserade på inre föreställningar eller mentala bilder där man ser sig själv från ett utifrånperspektiv. Självfokuserad uppmärksamhet leder till att uppmärksamheten utåt reduceras och det blir svårt för personen att uppfatta andras beteende och agerande. Säkerhetsbeteenden används av patienten för att förhindra eller minimera risken för att man ska uppföra sig på ett pinsamt sätt. Personer med social fobi har ofta ingen nytta av att uppleva att det gick bra i en social situation då detta tillskrivs bero på säkerhetsbeteendet snarare än att situationen inte var så farlig som man fruktade. Säkerhetsbeteenden i sig ökar den självfokuserade uppmärksamheten och kan också producera de symtom som personen är rädd för. Detta kan leda till ökad uppmärksamhet från andra vilket kan ses som en bekräftelse på personens farhåga om att inte vara accepterad. 5

7 Ett centralt begrepp i informationsprocessen vid social fobi är "self-image". Personer med social fobi har ofta en negativ bild av sig själva i sociala situationer. Hirsch, Clark, Mathews och Williams (2003) utförde en studie i syfte att utforska om negativ "self image" hade en avgörande roll i vidmakthållandet av social fobi. Patienter deltog i två samtal med en för dem okänd person. I det ena samtalet fick patienten hålla sin negativa självbild i medvetandet och i det andra samtalet fick patienten hålla en mindre negativ självbild. Resultaten visade att när deltagarna höll en negativ självbild i samtalet upplevde de mer ångest, skattade sina ångestsymptom som mer synliga och sin prestation som sämre än när de höll en mer positiv självbild. En bedömare som inte visste vilken självbild patienten höll under samtalet skattade också försökspersonernas ångest som mer uppenbar och deras beteende som mindre positivt när de höll en negativ självbild i medvetandet. Resultaten i studien stödjer antagandet om att en negativ självbild har en betydande roll i vidmakthållandet av social fobi. Även en senare studie av Hirsch, Meynen och Clark (2004) visar att när patienter är inåt-fokuserande och använder sig av säkerhetsbeteenden ökar upplevelsen av deras negativa självbild vilket tolkats som att det finns ett samband mellan inåt-fokuserande, säkerhetsbeteenden och imagery. 6

8 Imagery Paivio (1969) utvecklade utifrån experimentella studier the dual coding hypothesis där han presenterade idén med två oberoende men interagerande system för informationsprocessande, nämligen ett verbalt baserat system och ett bildbaserat. Utifrån denna hypotes tog forskningen fart kring imagery inom kognitionspsykologin ( Stopa, 2009). Den kognitiva terapins grundare Aaron Beck betonade att det terapeutiska fokuset ska vara på betydelsebärande material vilket kan nås genom bilder, minnen, drömmar såväl som genom tankar (Beck, 1976). Detta till trots utvecklades den kognitiva teorin med fokus på verbalt kognitivt material och först under de senare åren har forskningen kring imagery tagit fart inom kognitiv beteendeterapi, framför allt inom diagnosfälten PTSD och borderline, men även för social fobi och andra axel I diagnoser. Utifrån the dual coding hypothesis tänker man sig att man genom kognitiv bearbetning kommer åt en del av det minnesmaterial patienten bär på men att de bildbaserade minnena inte kan nås genom kognitivt fokus utan att framplockning och bearbetning av dessa behöver ske genom bildkanalen. En image är en mental representation som uppträder utan extern sensorisk input (framöver kommer vi att använda det svenska ordet bild likställt med image). Bilden kan representera minnet av ett objekt eller en autobiografisk händelse. Alla modaliteter såsom syn, doft, hörsel, känsel och smak kan vara involverade ( Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001). I arbetet med PTSD har man funnit följande gemensamma egenskaper hos de bilder patienterna presenterar ( Hackmann & Holmes, 2004); Att det finns en meningsbärande del av det traumatiska minnet, det saknas en kontextuell ram såsom tid och rum, den framkallas oavsiktligt, den hotfullt inkapslade meningsbärande bilden kan vara motsägelsefull i förhållande till den information som senare framkommer kring den aktuella händelsen samt att en bild innehåller teman med fysiskt hot och hot mot självkänslan. Hos grupper med depressionsdiagnos har man funnit att egenskaperna i deras bilder överensstämde med PTSD-gruppens bilder men med något mindre grad av visuell upplevelse av bilden (Stopa, 2009). För social fobi finns inget sådant material sammanställt än så länge, men de studier som hittills är gjorda visar inte på att bildernas egenskaper skulle skilja sig nämnvärt från ovanstående diagnosgrupper. Eftersom bilden saknar en tid-kod upplevs den som något som sker här och nu. Graden av affekt blir högre än vid framkallandet av verbalt material genom att upplevelsen är att det händer just här och nu och att flera modaliteter kan vara involverade. Detta har kliniker noterat under längre tid men först 2008 gjordes någon systematisk studie inom fältet. Holmes m fl ( 2008) genomförde en studie där deltagarna omväxlande fick bildbaserat material och 7

9 verbalt material presenterat för sig. Samtidigt mättes det affektiva påslaget och resultatet visade på att det var genomgående högre vid bildförevisning än då verbalt material visades. Att en bild upplevs som att den är i nutid gör att man registrerar den som en sann, verklig uppfattning om vem man är och hur man tolkar situationen ( Stopa 2009). Kombinerat med en hög grad av affekt i bildbaserat material kan detta ge en hög verksamhetsgrad vid förändring av tolkningen av bilden, man arbetar i en hot-spot. Trots att man förändrar tolkningen av en bild som skett bakåt i tiden kan det ge stor förändring i nutid just genom att materialen upplevs som i nutid och påverkar individen i hög utsträckning genom den högre affektgraden jämfört med i kognitivt material. Imagery rescripting Det finns olika slags tekniker för att arbeta med bilder. Holmes m fl (2007) gör en uppdelning mellan tekniker som innebär ett interaktivt arbete med bilden och tekniker som innebär att man lär ett annat förhållningssätt till sin bild, t ex mindfulness-baserad KBT och andra metakognitiva tekniker. Holmes skiljer också på tekniker som arbetar med den negativa bilden och tekniker som fokuserar på att skapa positiva bilder. Imagery rescripting är en teknik som innebär ett direkt arbete med den negativa bilden. Det är en relativt ny teknik och därför är evidensbasen än så länge begränsad. (Stopa, 2009). Studier är gjorda för två PTSDgrupper, dels patienter som har varit sexuellt utnyttjade som barn, dels patienter som varit med om industriella olyckor. För bulimi har publicerats en fallstudierapport, Hunt och Fenton (2007) har publicerat en studie kring ormfobi och inom fältet för social fobi har ett par studier gjorts. Dessa studier pekar på lovande resultat, men undantaget studierna för PTSD, är det än så länge små material som kräver mer forskning för att kunna dra tydligare slutsatser av resultaten. I schemafokuserad terapi är imagery rescripting en viktig teknik men ingen forskning är gjord där just den interventionen har utvärderats enskilt. Det finns olika beskrivningar för utförandet av själva tekniken, många är inbakade som en del i en terapiform t ex schemafokuserad terapi. Två fristående protokoll finns beskrivna. Imagery restructuring and reprocessing (IRRT) är utvecklat av Smucker och Dancu (1999), ursprungligen för arbete med patienter som varit utsatta för sexuella övergrepp. Detta protokoll utvecklades sedan av Arntz och Weertman till att innefatta tre faser. Först görs ett återupplevade av situationen, sedan bemästring av situationen med en kognitiv omstrukturering och i ett tredje steg bekräftelse och tröst. I den första fasen, återupplevandet, får patienten framkalla minnet av bilden och alla de modaliteter som är involverade och 8

10 beskriva detta så detaljerat som möjligt. Därefter får patienten beskriva sin tolkning av vad han/hon tänker att bilden säger om den egna personen, the encapsulated belief. Sedan gör patienten och terapeuten tillsammans en ny tolkning av situationen och vad den säger om den egna personen utifrån den vuxnes perspektiv. Patienten får omregissera bilden utifrån den vuxnes perspektiv och berätta för sig-själv-i-bilden att det sätt som han/hon tolkat situationen på inte är det enda sättet och att det finns fler mer adekvata sätt att tänka kring det som hände. Avslutningsvis tröstar den vuxne den yngre upplagan av sig själv och sedan avslutar man arbetet genom att först gå till en trygg plats och sedan ur den. En utveckling av imagery rescriptingtekniken är Lees arbete som innebär att patienten får skapa bilden av the perfect nurturer (Lee, 2005). Detta för att få hjälp att förändra uppfattningen om sig själv genom att skapa en omhändertagande och tillåtande bild att aktivt plocka fram och använda när negativa uppfattningar och bilder av självet dominerar. Imagery rescripting vid social fobi Få studier är hittills gjorda där imagery rescripting teknik har applicerats i arbetet med patienter med social fobi. Hackman (2000) har gjort en studie där hon utifrån en strukturerad intervju undersökte patienternas förekommande bilder i sociala situationer. Studien visar att patienterna har aktuella minnesbilder men också tidiga minnesbilder av sociala situationer där de t ex blivit kritiserade, förnedrade eller mobbade. Hackman utvecklar resonemanget att tidiga negativa minnen av sig själv i sociala situationer leder till negativa föreställningar om sig själv i alla möjliga aktuella sociala situationer, så kallade encapsulated beliefs. Dessa uppfattningar om den egna personen uppdateras inte då informationsbearbetningen upprepat sker genom samma negativa perspektiv, dvs genom den encapsulated belief patienten har om sig själv. Wild, Hackmann och Clark (2007) gjorde en studie med 14 patienter med social fobi och behandlade alla med imagery rescripting, ingen kontrollsession eller kontrollgrupp var inbyggd i denna studien. Resultaten i den studien visar att patienterna, efter genomgången behandling, skattar sin encapsulated belief som mindre trovärdig. Oron som aktuella minnesbilder och tidiga minnesbilder väcker minskade betydligt och dessa förändringar av minskad, rapporterad oro höll i sig vid uppföljning en vecka senare. Året därpå genomförde Wild, Hackmann och Clark (2008) en pilotstudie med 11 patienter med diagnostiserad social fobi. Alla deltagarna hade ångestväckande minnesbilder. I studien genomförs en imagery 9

11 rescripting med patienterna efter att patientens aktuella bilder och tidiga minnesbilder utforskats och att terapeut och patient tillsammans formulerat the encapsulated belief för patienten. Frekvens, livlighet och ångestnivå för aktuella bilder och den tidiga minnesbilden skattades före och efter både kontrolltillfället och behandlingstillfället. Patienterna fick fylla i Fear of Negative Evaluation Scale (FNE) vid dessa tillfällen samt flera andra formulär. Resultaten visar på en betydande minskning av i vilken utsträckning patienten trodde på sina encapsulated beliefs och graden av oro då man tänker på sina tidigare minnesbilder. Efter behandlingsinterventionen skattade patienterna också betydligt lägre grad av oro vid visualisering av den mest fruktade sociala situationen. En vecka efter genomförd behandling skattades en betydande minskad grad av oro och livlighet i förhållande till de aktuella bilderna. Den oro som den tidiga minnesbilden väckt hade också minskat. Likaså var patienternas skattníng på FNE betydligt lägre än före genomförd behandling. Kontrolltillfället som föregick interventionen då man gick igenom det traumatiska minnet gav ingen skillnad i hur patienterna skattade sin encapsulated belief. Sammanfattningsvis tyder Wilds m fl studier på att imagery rescripting är en effektiv intervention vid social fobi. Det är en pilotstudie med få deltagare vilket gör att det finns anledning att replikera studien med ett större antal deltagare. Hypoteser Imagery with rescripting kommer att: 1. Minska graden av ångest kopplat till a) aktuella minnesbilder (IÅ) b) tidiga minnesbilder (MÅ) 2. Minska frekvens och grad av livlighet gällande minnesbilderna. 3. Leda till en förändring av patientens tolkning av sin encapsulated belief. 4. Leda till minskad ångest generellt i sociala situationer. 10

12 Metod Undersökningsdesign Studien var upplagd med en experimentell design. För experimentgruppen gjordes totalt tre mätningar; i början på första besöket och i slutet på första besöket då behandlingsmomentet var utfört. Sista mätningen gjordes en vecka senare. För kontrollgruppen innefattades fem mättillfällen; i början och slutet på första besöket som var själva kontrolltillfället eftersom den gruppen inte fick någon behandling då. Vid andra tillfället en vecka senare (parallellt med att experimentdeltagaren kom för sin uppföljning) gjordes också mätningar i början och slutet av besöket som innefattade behandlingsmomentet. En sista mätning gjordes ytterligare en vecka senare som uppföljning. Fördelningen till de båda grupperna skedde genom randomisering allteftersom vi fick kontakt med deltagarna. Undersökningsdeltagare Deltagarna rekryterades från Studenthälsan, Carema Specialistvård samt från Kognio, alla verksamheter hemmahörande i Lund. Deltagarantalet uppgick till 14 personer, 6 kvinnor och 8 män, medelålder 33,5 år. Alla uppfyllde diagnoskriterier för social fobi enligt DSM-IV. Tabell 1 Medelvärde och standardavvikelse för experimentgrupp och kontrollgrupp gällande ålder, depression och social ångest Mått n=7 n=7 Exp grp Kontrollgrp Analys M SD M SD t(12) p Ålder 36,4 10,3 30,6 15,5 0,83 0,42 BDI summa 11,3 6,7 12,3 5,8-0,30 0,77 FNE summa 37,3 6,0 37,9 5,0-0,19 0,85 SIAS summa 42,7 25,5 44,7 11,8-0,19 0,86 SPS summa 31,7 17,3 29,6 13,8 0,27 0,81 BDI= Beck Depression Inventory; FNE = Fear of Negative Evaluation; SIAS = Social Interaction Anxiety Scale; SPS = Social Phobia Scale Som framgår av Tabell 1 visade sig grupperna vara jämförbara utifrån det t-test som gjordes. Utifrån diagnoskriterierna generell versus specifik social fobi hade i experimentgruppen 3 personer generell social fobi och 4 personer hade specifik social fobi. I kontrollgruppen var motsvarande siffror 4 personer med generell fobi och 3 med specifik fobi. 11

13 Instrument Fear of Negative Evaluation Scale (FNE) Denna skattningsskala utvecklades redan 1969 av Watson och Friend och har använts i stor utsträckning i studier av social fobi (Watson & Friend, 1969). Skalan består av 30 frågor med sant/falskt som svarsalternativ. Dess popularitet beror till stor del på att den fokuserar på den kognitiva delen och avser att mäta kärnövertygelserna i social fobi. Den är även känslig för förändringar efter behandling även om dessa förändringar har visat sig vara små i styrka (Heimberg & Becker, 2002). Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) och Social Phobia Scale (SPS) Dessa två instrument är utvecklade av Mattick och Clarke (1998). Båda skalorna består av 20 frågor med 5 påståenden som svarsalternativ graderade från "stämmer inte alls" till "stämmer precis". Skalorna är designade att mäta två skilda typer av social rädsla; medan SIAS mäter rädslan för att interagera med andra personer, enskilt eller i grupp, mäter SPS rädslan för att vara observerad och granskad av andra. Jämförelser mellan de båda skalorna visar att SIAS i högre utsträckning mäter neuroticism och okontrollerbar oro medan SPS relaterar högre till rädslan för ångestsymtom och paniksymtom. Båda skalorna har visat sig vara användbara i mätningarna av behandlingseffekten av KBT i social fobi (Heimberg & Becker, 2002). Beck Depression Inventory (BDI) Skalan utvecklades av Beck 1961 och innehåller 21 items med 4 påståenden i varje (Beck, 1961). Skalan avser att mäta symtom på depression och inkluderar affektiva, kognitiva, beteendemässiga och somatiska komponenter. Skalan innehåller också påståenden som berör suicidalitet. Då depressiva symtom är vanligt förekommande i social fobi har skalan använts i stor utsträckning i olika studier och har visat god internkonsistens och test-retest reliabilitet (Heimberg & Becker, 2002). Imagery-skattningar Graden av ångest som minnesbilden väcker (MÅ) och ångest som väcks av den aktuella inre bilden (IÅ) mättes genom av deltagarna ombads att tänka på sin tidigare minnesbild och sedan den aktuella inre bilden och skatta hur mycket ångest/oro som den bilden väcker på en skala 0 (ingen alls) till 100 (extremt mycket/outhärdligt). 12

14 Graden av hur levande/verklig den aktuella bilden upplevs (IV) mättes genom att deltagarna fick skatta hur levande de upplevde den aktuella inre bilden på en skala 0 (inte alls) till 100 (extremt verklig). Frekvensen av hur ofta den inre bilden förekommit (IF) mättes genom att deltagarna skattade hur ofta den aktuella inre bilden förekommit den senaste veckan på en skala 0 (inte någon gång) till 100 (hela tiden/ständigt). Slutligen fick deltagarna även beskriva sin encapsulated belief. Beskrivningen avsåg att fånga innebörden av deltagarens aktuella inre bild och den tidigare minnesbilden. Procedur Studien är prövad och godkänd av Regionala etikprövningsnämnden vid Lunds Universitet. Vid första besökstillfället var flödet det följande: 1. Informera deltagarna om undersökningens syfte och vad som kommer att hända i stora drag. 2. Informerat samtycke. 3. Kort semistrukturerad intervju för att inhämta bakgrundsdata. 4. Administrering av FNE, SPS, SIAS och BDI. 5. Intervju för identifikation av inre mentala bilder. 6. Beskrivning av Encapsulated Belief (EB). Skattning av den oro/ångest som minnesbilden väcker (MÅ), det obehag/oro/ångest som väcks av den aktuella inre bilden (IÅ), hur levande/verklighetstrogen den inre bilden upplevs (IV), hur ofta den inre bilden har förekommit den senaste veckan (IF). 7. För experimentgruppen görs visualiseringen i fem steg; trygg plats, återupplevande, bemästring, bekräftelse och tröst, trygg plats. 8. För väntelistegruppen; läsuppgift Vad är KBT ur Anna Kåvers bok om social fobi. Därefter skattning av förväntningar på behandlingsresultat (0=kommer inte att hjälpa, 10=kommer att bli av med alla mina besvär). 9. Båda grupperna skattning av: MÅ, IÅ samt IV. Beskrivning av EB. 10. Avslutande intervju av deltagarna i experimentgruppen för att inhämta deras synpunkter på behandlingen 13

15 7 dagar senare: 1. Administrering av FNE, SPS och SIAS för båda grupperna. 2. Båda grupperna beskrivning av EB samt skattning av MÅ, IÅ, IV,IF. 3. Experimentgruppens deltagare tipsas om självhjälpslitteratur och avtackas. 4. För väntelistegruppen görs visualisering i samma fem steg som gjordes i experimentgruppen vecka innan. 5. För väntelistegruppen beskrivning av EB samt skattning av MÅ, IÅ, IV. 6. Intervju av deltagarna i väntelistegruppen för att inhämta deras synpunkter på behandlingen. Ytterligare 7 dagar senare: 1. Administrering av FNE, SPS och SIAS för väntelistegruppen. 2. Beskrivning av EB samt skattning av MÅ, IÅ, IV, IF. 3. Deltagarna i väntelistegruppen tipsas om självhjälpslitteratur och avtackas. 14

16 Resultat Jämförelser gjordes mellan experimentgrupp och kontrollgrupp gällande variablerna FNE, SIAS, SPS, MÅ, IÅ, IV samt IF. För att testa hypoteserna genomfördes en 2X2 ANOVA med en mellangruppsvariabel (2: experimentgrupp, kontrollgrupp) och en inomgruppsvariabel (2: tid 1 och tid 3) med avseende på vart och ett av de olika utfallsmåtten. Tabell 2 Medelvärde och standardavvikelse vid mättillfälle 1 och 3 Mått Exp grp (n=7) Kontrollgrp (n=7) Mättillfälle 1 Mättillfälle 3 Mättillfälle 1 Mättillfälle 3 M SD M SD M SD M SD FNE 37,3 6,0 42,3 9,8 37,9 5,0 37,3 4,8 SPS 31,7 17,2 28,0 17,4 29,6 13,8 28,7 11,2 SIAS 42,7 25,5 33,7 21,5 44,7 11,8 44,6 10,9 MÅ 55,7 32,6 21,4 19,5 57,1 30,4 57,1 30,9 IÅ 80,0 14,1 28,6 25,4 68,6 24,8 44,3 35,5 IV 77,1 18,0 61,4 26,7 65,7 22,3 61,4 27,3 IF 21,4 21,9 22,9 18,9 32,9 31,5 25,7 28,2 FNE = Fear of Negative Evaluation; SPS = Social Phobia Scale; SIAS = Social Interaction Anxiety Scale; MÅ = Graden av ångest som den aktuella inre bilden väcker; IÅ= Graden av ångest som minnesbilden väcker; IV= Graden av hur levande den aktuella inre bilden upplevs; IF= Frekvensen av hur ofta den aktuella inre bilden förekommit den senaste veckan. I tabell 2 ses de båda respektive gruppernas medelvärden vid mätning 1 och 3 gällande de olika utfallsvariablerna. Inga signifikanta förändringar fanns på FNE, SPS, SIAS, IV eller IF. Analysen visade en signifikant interaktionseffekt med avseende på graden av ångest som minnesbilden väcker (MÅ), F(1,12) = 7,75, p= 0,017; test av enkla huvudeffekter visade att effekten berodde på en signifikant förändring hos experimentgruppen, t(6) = 3,36, p = 0,015. Likaså sågs en signifikant interaktionseffekt gällande den ångest dom väcks av den aktuellt inre bilden (IÅ), F (1,12) = 4,94, p = 0,046. IÅ visade en stark effekt i experimentgruppen, t(6) = 6.00, p =0,001. Det fanns också en signifikant förändring i kontrollgruppen, p = 0,031. Resultaten gav därmed stöd för hypotes 1a och 1b dvs att imagery rescripting kommer att minska graden av ångest kopplat till aktuella och tidiga minnesbilder. Däremot fann vi inte stöd för hypotes 2 och 4, dvs att imagery rescripting skulle minska frekvens och grad av livlighet gällande minnesbilderna eller leda till minska ångest generellt i sociala situationer, då samtliga p-värden låg över 0,10. 15

17 Eftersom även kontrollgruppen genomgick rescriptingmomentet gjorde studien det möjligt att testa om dessa resultat även replikeras i kontrollgruppen. Tabell 3 Medelvärde och standardavvikelse för kontrollgruppen gällande mättillfälle 3 och 5, dvs före och efter rescriptingmomentet Mått Kontrollgrupp (n=7) Analys Paired samples test, Mättillfälle 3 Mättillfälle 5 ensvansad testning M SD M SD t (6) p FNE 37,3 4,8 35,0 2,0 0,5 ns SPS 28,7 11,2 30,0 14,6-0,7 ns SIAS 44,6 10,9 43,9 12,5 0,8 ns MÅ 57,1 30,9 18,6 19,5 5,7 0,001 IÅ 44,3 35,5 20,0 20,0 2,0 0,046 IV 61,4 27,3 52,9 28,1 1,3 ns IF 25,7 28,2 18,6 25,4 1,0 ns FNE = Fear of Negative Evaluation; SPS = Social Phobia Scale; SIAS = Social Interaction Anxiety Scale; MÅ = Graden av ångest som den aktuella inre bilden väcker; IÅ= Graden av ångest som minnesbilden väcker; IV= Graden av hur levande den aktuella inre bilden upplevs; IF= Frekvensen av hur ofta den aktuella inre bilden förekommit den senaste veckan. Som framgår av tabell 3 bekräftades både hypotes 1 a och b, dvs det fanns en signifikant minskning i skattningen gällande både ångestgraden kopplad till aktuella minnesbilder (IÅ) och tidiga minnesbilder (MÅ). Hypotes 2 och 4 fick inget stöd då inga signifikanta förändringar sågs. För att se var i processen som skattningsvärdena förändras redovisas medelvärdena för aktuellt minnesbilder (MÅ) och tidiga minnesbilder (IÅ) i figur 2 respektive figur 3. 16

18 Medelvärde IÅ Medelvärde MÅ Exp grp Kontrollgrp Figur 2. Förändringar i medelvärde för experimentgrupp och kontrollgrupp gällande grad av ångest kopplat till tidiga minnesbilder (MÅ) vid alla fem mättillfällen exp grp kontrollgrp Figur 3. Förändringar i medelvärde för experimentgrupp och kontrollgrupp gällande grad av ångest kopplat till aktuella minnesbilder (IÅ) vid alla fem mättillfällen. För experimentgruppen ses ett lägre medelvärde på MÅ och IÅ redan vid mättillfälle 2, men någon signifikant förändring sker inte förrän vid mättillfälle 3. I kontrollgruppen minskar IÅ 17

19 successivt och en signifikant förändring nås mellan mättillfälle 3 och 4 (p=0,039 för MÅ, p= 0,047 för IÅ). Beskrivningar av deltagarnas encapsulated belief För experimentgruppen anges innehållet vid mättillfälle 1 och 3, för kontrollgruppens deltagare anges deras beskrivning vid mättillfälle 1 och 5. En jämförelse visar att alla deltagarna anger förändrat innehållet i sin encapsulated belief efter genomförd rescripting. Vad förändringen består i skiljer sig dock från person till annan. Patient 1: Före: Jag är värdelös och andra människor tycker att jag är urdålig Efter: Jag kunde gjort annorlunda i situationen men hade läraren också agerat annorlunda så hade situationen blivit bättre = det var inte fel på mig utan situationen var svår och det är förståeligt att jag blev nervös. Jag har lika stort värde som andra. Patient 2: Före: Jag är en svag person och jag är rädd att andra ska upptäcka det. Efter: Det är inte konstigt att jag blev så nervös och jag är kanske ganska normal Patient 3: Före: Jag är inte en önskvärd person. Det finns ingen som bryr sig om mig. Efter: Den syn jag haft har varit missvisande. Jag kan börja tänka att jag är uppskattad. Patient 4: Före: Jag är en fjant som inte ska tränga mig på. Andra ser ner på mig. Efter: Jag förstår att han inte gjorde något mot mig egentligen. Jag tolkade det fel, har tänkt på det innan men det har blivit lättare att tänka så nu. Patient 5: Före: När jag blir hotad i en grupp kan jag inte försvara mig. Jag är maktlös. Efter: Jag kan agera istället, jag behöver inte vara ett offer. 18

20 Patient 6: Före: Jag är dålig, ful och äcklig. Oattraktiv. Efter: Det är ok att stå för sina behov. Det var egentligen synd om den lilla tjejen, hon behövde stöd och omtanke. Patient 7: Före: Jag är en liten svag och löjlig person. Efter: Det är inte så längre, även om det kändes så då. Jag kan trösta den yngre upplagan av mig själv istället. Patient 8: Före: Jag är en lågklassperson, fattig och sjaskig och skäms för mig själv. Jag är klumpig och dum. Efter: Det som hände känner jag är kopplat till den situationen. Det handlade inte om mig utan om situationen. Patient 9: Före: Jag är dålig. Jag är konstig, fel och annorlunda. Andra tycker jag är tillbakadragen, stel och spänd. Efter: Jag är sårad och nertryckt. Patient 10: Före: Jag är misslyckad. Jag är nervös och har ingen kontroll. Andra tycker att jag uppför mig konstigt. Efter: Jag var maktlös och kunde inte påverka situationen. Patient 11: Före: Jag har inget att komma med. Jag är liten, värdelös och det är något fel på mig. Jag är annorlunda och duger inte. 19

21 Efter: Det var inte mitt fel. Jag kunde inte ha gjort annorlunda. Jag blev utsatt men det kunde ha varit vem som helst. Patient 12: Före: Jag är svag och känner skam och förnedring. Andra ser mig som svag. Efter: Jag är ängslig, hotad och trängd. Jag kämpar för att komma framåt. Patient 13: Före: Jag är svag och besviken på mig själv. Efter: Jag är liten och oerfaren. Patient 14: Före: Jag är ful, klumpig och stor och passar inte in någonstans. Jag är utanför och annorlunda. Efter: Jag är liten och ensam och tyst. 20

22 Diskussion Avsikten med studien var att studera vilken påverkan imagery rescripting har på deltagarnas upplevelse av sin tidigare och aktuella minnesbild. Vi avsåg att studera hur imagery rescripting påverkar hur de verkliga bilderna upplevs, hur mycket ångest de väcker samt hur frekvent de upplevs av deltagarna. Vi ville också se hur imagery rescripting påverkade deltagarnas tolkning av deras encapsulated belief och om behandlingen kunde leda till en minskad ångest generellt i sociala situationer mätt med skattningsformulären FNE, SPS och SIAS. Resultaten gav stöd för hypotesen att imagery rescripting kommer att minska graden av ångest i sociala situationer kopplat till aktuella inre bilder (IÅ) samt tidigare minnesbilder (MÅ). Resultaten från föreliggande studie gav inte stöd för att det skett en minskning av frekvens eller livlighet i deltagarnas aktuella minnesbild. Vi fick inte heller stöd för att imagery rescripting skulle leda till en minskad ångest generellt i sociala situationer. Däremot visade resultaten i experimentgruppen att imagery rescripting ledde till förändringar i personernas encapsulated beliefs. Några sådana förändringar sågs inte i kontrollgruppen. Dessa resultat överensstämmer med tidigare resultat från studien av Wild m fl. (2008) och bidrar till de växande forskningsresultaten om hur imagery rescripting, inom ramen för kognitiv beteendeterapi, kan användas vid behandling av olika diagnoser (Holmes, Arntz, & Smucker, 2007). Föreliggande studie skilde sig från tidigare studie av Wild m fl. (2008) genom att den dels använde sig av en experimentell design med kontrollgrupp samt att den utforskade effekten av imagery rescripting utan kognitiv omstrukturering. Eftersom tidigare studie inte hade någon kontrollgrupp var man osäker på huruvida proceduren vid första sessionen kunde ha påverkat effekterna av påföljande intervention i form av imagery rescripting. Därför föreslog Wild m fl att framtida studier borde använda en between- subjects design. Efter att ha följt deras råd har det varit möjligt att stödja deras tidigare fynd att imagery rescripting är verksamt. Resultaten från föreliggande studie visar en förändring avseende skattningsvariabel MÅ (graden av ångest som minnesbilden väcker) vid mätning före och efter rescriptingmomentet hos både experiment- och kontrollgruppen. Beträffande experimentgruppen avser detta mättillfälle 1 och 3 och i kontrollgruppen mättillfälle 3 och 5. Båda grupperna skattar en lägre grad av ångest (MÅ). Skattningsvariabeln IÅ, som avser att mäta den ångest som den aktuella 21

23 inre bilden väcker, visade också en lägre skattningsgrad hos båda grupperna vid mätning före och efter imagery rescripting. Gällande kontrollgruppen ses en signifikant skillnad redan direkt efter behandlingsmomentet medan en signifikant förändring i experimentgruppen ses först vid uppföljningstillfället. Vid uppföljningstillfället en vecka senare har medelvärdet sjunkit ytterligare och visar då en signifikant förändring i båda grupperna jämfört med det mättillfälle som föregick behandlingen. Detta tyder på att effekten av behandlingen inte bara kvarstår utan ökar vid uppföljning. Vid spekulation kring vad det är som gör imagery rescripting verksamt håller vi med Wild m fl. (2008) om att patienten, under imagery rescripting, återupplever en händelse på ett konkret sätt. Tidigare forskning av bl a Holmes m fl, (2008) visar att bildbaserade upplevelser bearbetas på ett direkt och konkret sätt och att kopplingen mellan bilden och den perceptuella upplevelsen leder till högre känslomässig påverkan. Därför är det troligt att bearbetning av händelser med imagery rescripting leder till känslomässigt förankrat återupplevande. Emellertid kan man tänka sig att ett upprepat frammanande av minnen och bilder kan bidra till en del av resultatet, speciellt beträffande IÅ, genom att det sker en habitueringsprocess som leder till utsläckning av ångestpåslag (Foa & Rothbaum, 1998). En annan förklaring skulle kunna vara att det, hos deltagarna, sker ett spontant återupplevande av tankar och bilder mellan sessionerna. Det som tyder på detta är att MÅ sjunker hos experimentgruppen efter imagery rescripting, till skillnad från kontrollgruppen där MÅ återgår till ursprungsvärdet för att de inte genomgått imagery rescripting. Det är också troligt att denna intervention har lett till att försökspersonerna har upptäckt ett samband mellan aktuella minnesbilder och tidigare minnen av ångestfyllda situationer som de tidigare inte varit medvetna om och troligtvis undvikit. Denna nya insikt ökar sannolikt möjligheten till fler spontana återupplevanden av minnesbilder. En genomgång av deltagarnas encapsulated belief (EB) ger stöd för hypotesen att imagery rescripting leder till en förändring av deltagarnas tolkning av innebörden av sin encapsulated belief. Så gott som alla deltagare omformulerade innehållet i sin encapsulated belief efter genomförd imagery rescripting. Detta stöder the dual coding hypothesis (Paivio, 1969) att om personen får tillgång till ett bildmaterial och inte enbart tillgång till verbalt material underlättar detta en bearbetning och kognitiv omstrukturering av material som personen inte haft tillgång till tidigare. 22

24 Metodologiska överväganden Studiens främsta svaghet ligger i det begränsade antalet deltagare. Målsättningen initialt var att studien skulle innefatta 40 deltagare uppdelat på 20 i experimentgruppen och 20 i kontrollgruppen. Tidsbristen och det låga inflödet ledde till att vi endast kunde rekrytera 14 deltagare vilket gör att det statistiska underlaget är något begränsat. Inklusionskriterierna för deltagarna har baserats enbart på att diagnoskriterierna för social fobi har varit uppfyllda. Detta innebar att det inte har skett ett urval utifrån om deltagaren har haft en tydlig bild att arbeta med. Att utforska huruvida personen har en tidig minnesbild och använda det som ett inklusionskriterium hade kunnat ge studien ytterligare styrka beträffande validiteten. Tidigare studie har haft en design där deltagaren har fått utforska sin encapsulated belief under en session före själva imagery rescriptingmomentet. Den kognitiva omstruktureringen har således utförts vid ett tidigare tillfälle vilket kan ha varit till hjälp vid omformuleringen av personens encapsulated belief. I föreliggande studie har den kognitiva omstruktureringen utförts vid samma tillfälle som rescriptingmomentet i visualiseringen och man kan tänka sig att effekten av behandlingen kunnat bli ännu större om förberedelser med kognitiv omstrukturering hade gjorts vid ett tidigare tillfälle. I den föregående studien utfördes en skattning av deltagarens encapsulated belief före och efter imagery rescripting som ett sätt att mäta hur mycket personen trodde på sin tolkning av den tidiga minnesbilden. I vår studie ombads deltagaren att göra en beskrivning av sin encapsulated belief som sedan formulerades tillsammans med terapeuten. Formuleringen före och efter rescriptingmomentet har gett en bild av innehållet där vi sedan har kunnat se de kvalitativa förändringarna i deras encapsulated belief. Denna formulering kan påverkas av vilka frågor terapeuten ställer och på sätt utgöra en terapeutbias. Då det i detta moment inte finns standardiserade frågor kan ledande frågor och förslag från terapeuten utifrån en önskan om positiva resultat utgöra en felkälla. En skattning av deltagarens tolkning hade dock gett ett kvantitativt mått med en ytterligare variabel för att mäta de förändringar vi sett i deltagarnas beskrivningar och ge stöd för våra resultat. Resultaten från föreliggande studie visar att både den ångest som väcks av den tidiga minnesbilden (MÅ) samt den aktuella minnesbilden (IÅ) minskar efter imagery rescripting vilket kan tolkas som att imagery rescripting av den tidigare minnesbilden leder till förändring 23

25 av den obehandlade aktuella minnesbilden. Vid uppföljning en vecka senare visar dessa en signifikant minskning vilket leder till att resultatet kan tolkas som att effekten av behandlingen är bestående. En intressant fråga för framtiden hade varit att studera huruvida denna effekt kvarstod vid en senare uppföljning och om i så fall värdet på MÅ och IÅ fortsätter att minska. En annan fråga som skulle kunna vara intressant för framtida studier är att närmare studera skillnader utifrån diagnosgrupperna specifik och generell social fobi. Som ett bifynd i vår analys av data finns det tecken på personer med diagnosen specifik social fobi rapporterar en större förändring efter genomförd imagery rescripting än personer med diagnosen generell social fobi. En möjlig tolkning av dessa resultat skulle kunna vara att personer med specifik social fobi i större utsträckning bär på en tidig minnesbild som genererar ångest i specifika sociala situationer till skillnad från personer med generell social fobi där personlighetsdrag kan ha en större inverkan på uppkomsten av problematiken. Slutsatser Imagery rescripting är en effektiv behandlingsintervention vid social fobi. Behandlingen avser att minska personens ångest i sociala situationer genom kognitiv omstrukturering av bildbaserat minnesmaterial. Resultaten från föreliggande studie ger stöd för att imagery rescripting leder till minskad ångest avseende tidiga och aktuella minnesbilder samt förändring av innehåll och tolkning av personens encapsulated belief. Imagery rescripting skulle kunna utgöra ett komplement till nuvarande standardbehandling då den ger tillgång till bildbaserat material som nuvarande behandlingsinterventioner inte tar i beaktande. Slutligen är det dock viktigt att betona att imagery rescripting utförts vid en behandlingssession i denna studie och att resultaten bör ses och värderas i ljuset av detta. 24

26 Referenser American Psychiatric Association, (2000). In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: APA. Beck, A.T.(1961). A systematic investigation of depression. Comprehensive Psychiatry 2(3), Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International Universities Press. Bruch, M. A., Heimberg, R. G., Berger, P., & Collins, T. M. (1989). Social phobia and perceptions of early parental and personal characteristics. Anxiety Research, 2, Clark, D. M., & Wells, A (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneider (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. Feske, U. & Chambless, (1995). Cognitive behavioral versus exposure only treatment for social phobia: A meta-analysis. Behavior Therapy, 26, Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guiford Press. Furmark T, Tillfors M, Everz P-O, Marteinsdottir I, Gefvert O, Fredrikson M. (1999). Social phobia in the general population: prevalence and sociodemographic profile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 34, Fyer, A. J., Mannuzza, S., Chapman, T. F., Liebowitz, M. R., & Klein, D.F. (1993). A direct family interview study of social phobia. Archives of General Psychiatry, 50, Hackmann, A., Clark, D.M. & McManus,F (2000). Recurrent images and early memories in social phobia. Behaviour Research and therapy, 38, Hackmann, A., Holmes, E. A. (2004). Reflecting on imagery: A clinical perspective and overview of the special issue of Memory on mental imagery and memory in psychopathology. Memory, 12 (4),

27 Heimberg, R.G., Stein, M.B., Hiripi, E. and Kessler, R.C. (2000). Trends in the prevalence of social phobia in the United States: a synthetic cohort analysis of changes over four decades. European Psychiatry 15, Heimberg, R. G. & Becker, R. E. (2002). Cognitive-Behavioral Therapy for Social Phobia. New York: Guilford press. Hirsch, C. R, Clark, D. M., Mathews, A.,& William, R.(2003) Self-images play a causal role in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 41, Hirsch, C.R, Meynen, T., & Clark, D. M. (2004). Negative self-imagery in social anxiety contaminates social interactions. Memory, 12, Holmes, E. A., Arntz, A., Smucker, M.R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behavior therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry 38, Holmes, E.A., Mathews, A., Mackintosh, B, & Dalgleish, T.(2008). The effect of mental imagery on emotion assessed during picture-word cues. Emotion, 8, Hunt, M., Fenton, M (2007). Imagery rescripting versus in vivo exposure in the treatment of snake fear. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 38, Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., & Eaves, L.J (1992). The genetic epidemiology of phobias in women: The interrelationship of agoraphobia, social phobia, and simple phobia. Archives of General Psychiatry, 49, Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.U. and Kendler, K.S., (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM- III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry 51, Kosslyn, S. M., Ganis, G, & Thompson, W. L. (2001). Neural foundations of imagery. Nature review, Neuroscience, 2 (9), Lee, D. A (2005). The perfect nurturer: A model to develop a compassionate mind within the context of cognitive therapy. In P Gilbert (ed), Compassion: Conceptualisations, research and use in psychotherapy (pp ). New York: Routledge. 26