WHO:s alkoholpolitik. Sedan 1970-talet har den epidemiologiska kunskapen om alkoholens andel vid uppkomsten av olika

Transkript

1 WHO:s alkoholpolitik Från alkoholistvård till alkoholpolitik Den policy man inom WHO gått in for i alkoholfrågan har utvecklats mycket snabbt. Organisationen hade knappt under 1950-talet hunnit ta till sin uppgift att beframja den syn, enligt vilken alkoholism bor betraktas som en sjukdom, vilket forutsatte vård framom straff, innan man redan på 1970-talet var fardig for nasta skede. Det ar framfor allt två expertrapporter, utgivna av WHO, som igångsatt den nya diskussionen. I samband med att man 1975 publicerade rapporten Alcohol Control Policy in Public Health Perspective 1975, i vilken de finlandska alkoholforskarna spelade en framtradande roll, flyttades tyngdpunkten från alkoholisterna till totalkonsumtionen. Det vasentligaste budskapet till alia dem som ansvarar for halsopolitiken var att man for att minska skadeeffekterna måste påverka totalkonsumtionen, och att detta effektivt kan goras med kontrollpolitiska medel, t.ex. genom reglering av tillgång och pris. År 1977 publicerades rapporten Alcohol-related Disabilities (Edwards et al. 1977), dar man i sin tur kritiserade forsoken att satta ett likhetstecken mellan alkoholproblem och "alkoholisrn". Tidigare ansåg man ju ofta att alkoholen ar skadlig for enbart "alkoholisterna" sjalva; nu kunde man påvisa att en stor del av skadorna i sjhlva verket drabbar personer man inte klassificerat som alkoholister. Dessutom forandrades synen på vilka orsakerna ar; tidigare hade man trott att "alkoholisrn" går att entydigt definiera, och att det ar en sjukdom som alltid har samma etiologi och kliniska forlopp - nu rekommenderade man i stallet begreppet "alkoholberoendesyndromet" for att beskriva den speciella formen av beroende. Man vill med begreppet "syndrom" betona att det har gemensamma yttre drag, men att dess orsaker, utvecklingsforlopp och vårdbehov kan variera betydligt hos olika individer. Alkohol som ett folkhtilsoproblem Sedan 1970-talet har den epidemiologiska kunskapen om alkoholens andel vid uppkomsten av olika folkhhlsoproblem vuxit mycket snabbt. Man har t.ex. kunnat fastslå att alkoholen inverkar på uppkomsten av flera olika cancerformer (specielit i de ovre luftvagarna, matsmhltningskanalen och sannolikt brostcancer hos kvinnorna). Också hjartstillestånd, forhojt blodtryck och storningar i hjarnans blodcirkulation ar problem som okar med okad alkoholkonsumtion. Till forteckningen over folkhalsoproblem som har ett klart samband med alkohol kan vi givetvis aven foga sjhlvmord, olyckor i arbetslivet, i trafiken och på fritiden samt olika skador till foljd av våld - for att inte tala om mentala problem och problem inom familjen (EAAP, 1993). Alkoholen ar skadlig inte enbart for dem som druekit lange eller dricker stora mangder. De flesta halsoriskerna forefalier att oka i mer eller mindre direkt proportion till den mangd man konsumerar. I många situationer, t.ex. då man kor bil, då man ar gravid, eller då man ater mediciner, kan aven små mangder eller tillfhllig konsumtion innebara halsorisker. Det innebar att också lågkonsumenterna kan drabbas av skador, låt vara att de på individnivån inte ar lika vanliga som bland storkonsumenterna. Men eftersom antalet lågkonsumenter ar flera gånger storre an antalet storkonsumenter kommer merparten av skadeeffekterna på befolkningsnivån att kunna hanforas tilllågkonsumenterna. Detta skapar den s.k. "preventionsparadoxen" (Kreitman 1986): de basta resultaten ur folkhalsosynpunkt åstadkommer man genom att minska aven deras konsumtion, vars risker på individnivån ar relativt ringa. Man kan emellertid inte ur hhlsopolitisk synvinkel vara så kategoriskt negativ som man varit gentemot tobaken. Det finns ingen anledning att forneka att många manniskor upplever att små mangder alkohol hajer deras psykiska och sociala vhlbefinnande. Dessutom visar många undersokningar att en liten alkoholkonsumtion motverkar risken for kranskarlssjukdomar, åtminstone inom vissa befolkningsgrupper. Sambandet mellan risk och konsumtion ar inte lineart, utan risken ar minst for lågkonsumenterna, lite storre for nykteristerna och storst for storkonsumenterna. Den fortsatta forskningen kommer sannolikt nångång att påvisa mekanismerna bakom dessa samband, och hoppeligen också for vilka befolkningsgrupper inverkan ar positiv (Anderson 1993). Det att lågkonsumtion eventuelit minskar risken for kranskarlssjukdomar kan emellertid inte Nordisk Alkoholtidskrift Vol. IO, 1993:5-282-

2 kompensera de ovriga risker motsvarande konsumtionsmangd medfor (a.a.). Ur folkhalsosynpunkt ar en minskning alltid en positiv sak. Såval hela befolkningen som riskgrupperna I det handlingsprogram WHO gjort upp i alkoholfrågan (EAAP 1993) rekommenderas att åtgarderna bor inriktas såval på hela befolkningen som på speciella riskgrupper. I det forra fallet ar målsattningen en minskning av totalkonsumtionen. Nar det galler riskgrupperna stravar man efter att minska antalet storkonsumenter, och att minska drickandet i olika risksituationer, Lex. i samband med bilkorning, motion, arbete och graviditet. Man betonar i programmet tydligt att det ar åtgarderna på befolkningsnivån som ar de primara. Det anges tre motiv for detta: 1) i enlighet med preventionsparadoxen uppnår man den ur folkhalsosynpunkt storsta nyttan genom att minska också låg- och måttlighetsdrickarnas konsumtion; 2) både stor- och riskkonsumenterna ar speciellt kansliga ifall man tillgriper åtgarder som galler hela befolkningen. I samband med t.ex. prishojningar och begransningar i tillgången andrar dessa ofta sina dryckesvanor mer an måttlighetskonsumenterna - i motsats till vad man i allmanhet tror (Osterberg 1993; Holder 1993); 3) det ar i den miljo som praglas av låg- och måttlighetskonsumtion som stor- och riskkonsumenternas alkoholvanor utvecklas - och det ar foljaktligen också har som alla de som har alkoholproblem måste forsoka komma tillratta med dem. Går man in for en allman minskning av alkoholkonsumtionen, stader man med andra ord samtidigt alia dem som har problem. En allsidig alkoholpolitik Ett annat centralt drag i WHO:s alkoholprogram ar kravet på att alla de åtgarder som vidtas på olika nivåer bor sammanfogas till en heltackande strategi. I stallet for enstaka preventiva åtgarder och kampanjer rekommenderar WHO att man bedriver en allsidig alkoholpolitik. Detta ar något man kommit fram till på basen av erfarenheterna från enskilda alkoholpolitiska initiativ. Det forefaller t.ex. som om olika typer av halsokampanjer i massmedierna enbart skulle ha en marginell inverkan på alkoholkonsumtionen och på uppkomsten av alkoholrelaterade skador. Daremot kan de ha en storre inverkan på samhallets satt att forhålla sig till alkoholfrågan - vilket i sin tur skapar forutsattningar for andra preventiva åtgarder (partanen & Montonen 1988). Också de åtgarder som på den lokal a nivån vidtas av myndigheter och olika frivilliga grupper kan ha en avsevard inverkan på hur man forhåller sig till alkohol och alkoholrelaterade problem. Dessa åtgarder kan emellertid inte ensamma namnvart påverka alkoholkonsumtionen, ifall de vidtas i en miljo som i ovrigt helt nonchalerar det alkoholpreventiva arbetet (Giesbrecht et al. 1990). I stort sett detsamma galler också de mer långsiktiga effekterna av de "mini-interventioner" som gors inom bashalsovården; de kan vara effektiva på kort sikt, i kombination med ovriga alkoholpolitiska åtgarder, men deras effekt forklingar fort ifall de inte får något stod (Anderson 1990). Man har allmant ansett att regleringen av både tillgång och pris utgor de viktigaste styrmedlen i den alkoholpolitik som har halsan som utgångspunkt. Men också de behover stod av andra alkoholpolitiska åtgarder for att fungera. Experimenten med en forbudslag i vissa nordiska lander och i USA i borjan av talet, och den stranga alkoholpolitiken i det forna Sovjet åren , visar alla att en strang alkoholkontroll inte fungerar utan tillracklig uppbackning och auktoritet (Partanen 1993). Vad vi ailtså behover ar en kombination av de olika alkoholstrategierna. I WHO:s europeiska handlingsprogram efterlyser man forbattringar framfor allt på foljande punkter: - ett stod for den nationella alkoholpolitiken, dar tyngdpunkterna kan utgoras av exempelvis prispolitik, begransningar i tillgång och reklam samt minimiåldersgranser; - ett stod från ovriga internationella organisationer, speciellt från EG och Europarådet, for en folkhalsobaserad alkoholpolitik; - en utveckling av alkoholpolitiken och -verksamheten på den lokala och kommunala nivån; - en utveckling av de miljaer dar man aktivt arbetar for en minskning av alkoholbruket, speciellt

3 arbetsplatser och skolor; - en utveckling av och satsning på de småskaliga interventioner som pas sar inom den allrnanna halsovården. Med 2S procent mindre som mål I målen for Europa gick WHO år 1984 in for au melian åren 1980 och 2000 skara ner alkoholkonsumtionen med 25 %. Denna måls auning konfirmerades nar man 1991 upprepade kraven på "Hals a åt alia" (Targets, 1992). Det har var år 1984 eu synnerligen ambitiost mål, eftersom totalkonsumtionen i de flesta europeiska landerna hade okat brant under de narmast foregående tre decennierna (Produktschap, 1992). Det man brukar saga au bast kan forklara konsumtionsokningen under åren ar foljande faktorer (Makela et al. 1981): 1) den okning av befolkningens konsumtionsmojligheter, i kombination med sankta alkoholpriser, som skedde i forhåliande till konsumtionsefterfrågan och den ovriga prisutvecklingen; 2) liberaliseringen av alkoholkontrolipolitiken; 3) utvidgandet av socialskyddet samt olika social- och halsovårdstjanster, vilket innebar en hojning av toleransgransen ifråga om alkoholproblem. Okningen av alkoholkonsumtionen avstannade under 1980-talet. I vissa lander, t.ex. Frankrike och Italien, t.o.m. sjonk den. I flera Centraleuropeiska lander stabiliser ad e sig konsumtionen på den nivå den hade haft i borjan av decenniet. Av de forna Osteuropeiska landerna steg konsumtionen i DDR, medan den minskade i t.ex. Sovjet. Av de nordiska landerna har Finland och Island haft en vaxande konsumtion. Då man analyserat utvecklingen under talet har man vanligen betonat liknande faktorer som då det galide att forklara orsakerna till den okade konsumtionen under de foregående decennierna. Liberaliseringen av alkoholkontrollen mattades i de flesta landerna av. Den viktigaste orsaken till att alkoholkonsumtionen stabiliserat sig ar att den allrnanna konsumtionsefterfrågan i de flesta landerna har stagnerat (se t.ex. Iwaarden 1989). De krav som borjat resas mot en ytterligare utvidgning av valfardsstaten har också varit agnade att lyfta fram de kostnader som alkoholen medfor. I en situation dar alkoholskadorna står for 20 % av sjukhusens akutvårdskapacitet, fororsakar 6 % av dodsfalien bland personer under 75 år, och står for 2-3 % av BNp, sager det sig sjalvt att en minskning av alkoholkonsumtionen ar ett satt att lindra "valfardsstatens finansieringkris". Detta har mycket riktigt varit det centrala argumentet i t.ex Frankrike, dar man forsakt skarp a alkoholkontrollen genom en lag som forbjuder reklam (Craplet 1992). Erfarenheterna från Frankrike vis ar också klart hur en minskning av alkoholkonsumtionen minskar skadorna, och darmed innebar inbesparingar. Forutsattningarna att uppnå målet Man kan under 1990-talet skonja tre faktorer som ar agnade att beframja WHO:s målsattningar. Den forsta ar den ekonomiska utvecklingen, som ar långsam i vast och krisartad i ost, vilket inte kommer att medge någon storre tillvaxt i konsumtionsefterfrågan, och en darmed sammanhangande okning av totalkonsumhonen ifråga om alkohol. Detta leder emeliertid till en minskning av konsumtionen enbart under forutsattningen att alkoholens realpriser inte sjunker som en foljd av inflation - vilket gott kan vara resultatet av den hyperinflation som råder i de flesta Osteuropeiska landerna. En annan faktor ar den okade insikten om vad social- och halsovården kostar, specielit i Vasteuropa, dar en alit aldre befolkning under alia omstandigheter kommer att oka vårdbehovet. Det innebar att man får alit fler argument till formån for en restriktiv alkoholpolitik, och kanske ett allt tydligare stod också från dem som annars brukar propagera for en nedskarning av den offentliga sektorn. En tredje faktor ar att medborgarnas "halsomedvetenhet" har starkts som ett resultat av alia de hiilsoinriktade kampanjer och diskussioner som forts och de lagar som stiftats. Man ar redan allmant medveten om hiilsoriskerna med tobak, animaliska fetter och alkohol. Och aven om denna kunskap inte direkt skulle påverka ens beteende, kan den andå indirekt ha ett stort inflytande genom forandrade kulturella varderingar. Den har

4 t.ex. redan påverkat inom reklamen, dar man numera ar tvungen att framhava att produkterna ar "latta': "miljovaniiga" och "ungdomliga". Man kan anta att vi nu under 1990-talet på det har sattet indirekt skordar frukterna av den halsofostran vi bedrivit under de två senaste decennierna. Det kan gott handa att man åtminstone i Vasteuropa, som ett resultat av dessa faktorer, kommer att uppleva en renas sans for den nationella alkoholpolitiken. Det finns redan flera tecken i den riktningen; reklamforbudet i Frankrike (Craplet 1992), hojningen av minimiåldern for alkoholinkop i flera delstater i USA (Holder 1993), det minskade alkoholbruket inom arbetslivet (Malzon & Lindsay 1992) och de skarpta sanktionerna mot rattfyllerister (Moser 1992). AIlt detta kommer troligen att oka utsikterna att uppnå WHO:s mål betraffande totalkonsumtionen i åtminstone Frankrike och Italien, men också i flera andra lander i Sydeuropa. Ett undantag utgor emellertid de lander i Europa som tidigare var kommuniststyrda. I dessa leder stravan att overgå till en fri marknadsekonomi vanligen också till ett starkt tryck i riktning mot en avreglering av den alkoholpolitiska kontrollen (Simpura & Tigerstedt 1992; Moskalewicz 1992). Det har, i kombination med en våldsam inflation och en ok.ande illegal alkoholmarknad, gor det svårt att forutspå vilka majligheter man i Ost- och Centraleuropa har att uppnå WHO:s målsattning. Också om tendenserna i Nordeuropa ar ungefar desamma som i Vasteuropas sydligare delar, kan det gott handa att EG, for lander som Irland, Storbritannien, Danmark, Sverige, Norge och Finland, innebar svårigheter nar det galler att uppnå WHO:s mål. Får WHO:s politik stod i EG? En av de punkter man prioriterar i WHO:s handlingsprogram ar ett okat samarbete med de olika mellanstatliga organisationerna i Europa. EG intar har en central rollo EG:s verksamhet i alkoholfrågan har hittills haft sin tyngdpunkt i lantbrukspolitiken och i stravandena att utvidga marknaderna for den alkohol som produceras inom Gemenskapen. Maastrlchtavtalet ger dessutom EG ytterligare befogenheter att agera också i halsopolitiska frågor. Fordragets 129 artikel framhaver att halsoaspekten måste beaktas i beslutsfattandet inom samtliga sektorer inom Gemenskapen (The Health Sector, 1992). Man kan utgå ifrån att detta åtminstone i princip forbattrar majligheterna att balansera EG:s alkoholpolitik, så att den battre beaktar också halsan - också om inga tecken i den riktningen annu kan skonjas. EG:s alkoholpolitiska kontrollåtgarder inskranker sig tillsvidare till de direktiv man utfardat dels angående de uppgifter om alkoholhalt som bor finnas på forpackningarna (79/112/EEC) och dels den bristfailiga overvakningen av innehållet i TVreklam (89/552/EEC). De direktiv som galler alkoholskattens miniminivå (92/83/EEC och 92/84/ EEC) och begransningarna i den tullfria importen (92/12/EEC) ar daremot forsok att utvidga marknaderna snarare an forsok att begransa konsumtionen. I privata samtal med tjansteman inom EG-kommissionen har det framgått att de foljande stegen i riktning mot en skarpning av alkoholkontrollen kanske kommer att tas nar det galler ett faststallande av minimiåldern for alkoholinkop och en skarpning av direktiven gallande alkoholreklam i de internationella medierna. EG har dartill i samband med olika resolutioner från ministerrådet (t.ex. 86/C 184/02) gett uttryck for en storre oro angående alkoholproblemen, och efterlyst en okad halsopolitisk medvetenhet i beslutsfattandet. Ministerrådet har också framhavt bet ydelsen av ett nara samarbete med WHO. Dessa resolutioner ar emellertid inte juridiskt bindande, utan enbart att betrakta som politiska deklarationer. De forhandlingar som Finland, Norge och Sverige nu for om ett eventuelit EG-medlemskap sker med andra ord vid en ovanligt intressant tidpunkt. Å ena sidan har EG av tradition ett starkt intresse av att utvidga de ekonomiska marknaderna, vilket ar ett uppenbart hot mot den alkoholpolitik man bedrivit i de nordiska landerna. Å andra sidan finns det inom EG ett allt starkare tryck mot en utveckling av alkoholpolitiken i mer halsopolitisk riktning, samtidigt som EG får ratt att agera också i halsopolitiska frågor. Det ar denna nya tendens som skapar forutsattningar for ett samarbete med WHO. Det ar också viktigt for de nordiska landerna att vara medveten om tendensen, eftersom den uppenbart kan hjalpa dem i de

5 ras forsok att forsvara sin alkoholpolitik. Omvant galler att en framgångsrik kamp for alkoholpolitiken i de nordiska landerna samtidigt innebar ett stod for alla dem som inom EG arbetar for en alkoholpolitik som Mttre beaktar haisan. Slutsats Det ar fullt mojligt att uppnå WHO:s alkoholpolitiska målsattning. Narmast denna har man kommit i de sodra del arna av Vasteuropa, också om totalkonsumtionsnivån t.o.m. efter en 2S-procentig minskning ur folkhalsosynpunkt fortfarande ar alltfor hog. I norr och oster finns det daremot tendenser i bagge riktningarna; både sådana som tyder på en minskad konsumtion och sådana som tyder på att den okar. Utvecklingen inom det internationella beslutsfattandet avgor i hog grad i vilken mån det vid slutet av detta årtusende går att styra de europeiska tendenser som pekar i riktning mot en minskande konsumtion. Man kan å ena sidan påverka utvecklingen genom att lanka in de osteuropeiska landerna i marknadsekonomin. Det har sker inte enbart genom nationella beslut utan också indirekt genom råd, lånevillkor och påtryckning från vastsidan. Å andra sidan påverkas utvecklingen av det satt på vilket man bygger upp den kommande politiken inom EG, och framfor allt av vilken inriktning EG:s haisopolitik kommer att få. REFERENSER Juhani Lehto Overs.: Thomas Rosenberg Anderson, P.: Alcohol and Tisk. Paper prepared for the Alcohol and Public Policy Project meeting in Toronto, May 1993 Anderson, P.: Management of drinking problems. WHO Regional Publications, European Series No. 32. Copenhagen 1990 Bruun, K. & Edwards, G. & al.: Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. The Finnish Foundation for Alcohol Studies. Vol. 25. Helsinki 1975 Craplet, M.: French law on advertising - a model for Europe? The Globe (1992): 2, 9-11 Edwards, G. & Gross, M. & Keller, M. & Moser, J. & Room, R: Alcohol-related disabilities. WHO Offset Publication No. 32. Geneva 1977 EAAP. European Alcohol Action Plan. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen (forthcoming) 79/112/EEC, 18 December Council Directive on the approxirnation of laws of the member states relating to the labelling, presentation and advertising of foodstuffs for sale to the ultimate consumer 89/552/EEC, 3 October Council Directive on the coordination of certain provisions laid down by law; regulation or administrative action in member states concerning the pursuit of television broadeasting activities 92/12/EEC, 25 February Council Directive on the general arrangements for products subject to excise duty and on the holding, movement and monitoring of such produets 92/83/EEC, 19 October Council Directive on the harmonization of the structures of excise duties on alcohol and alcoholic beverages 92/84/EEC, 19 October. Council Directive on the approximation of the rates of excise dut Y on alcohol and alcoholic beverages Giesbrecht, N. et al.(eds.): Research, Action and the Community: Experiences in the Prevention of Alcohol and other Drug Problems. US Department of Health and Human Services. Washington 1990 The Health Sector in the European Community 1992 and beyond. Dicussion paper. Office for Official Publications of the European Communities. Luxembourg 1992 Holder, H.: Alcohol availability and advertising: effects on consumption, and the public health and safety. Paper prepared for the Alcohol and Public Health Project meeting in Oslo. February 1993 van Iwaarden, M.: An Econornist in Alcohol Policy Country. British Journal of Addiction 84 (1989): Kreitman, N.: Alcohol consumption and the prevention paradox. British Journal of Addiction 81 (1986): Malzon, R: & Lindsay, G.: Health Promotion at the Worksite. A Brief Survey of Large Organizations in Europe. WHO, European Occupational Health Series No. 4. Copenhagen 1992 Moser, J.: Alcohol Problems, Policies and Programmes in Europe. An unofficial publication. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 1992 Moskalewicz, J.: Privatiseringen av alkoholsektorn i Polen. Nordisk Alkoholtidskrift 9 (1992): 6, Miikela, K. & Room, R & Single,E. & Sulkunen, P. & Walsh, B.: Alcohol, Society and the State 1. Addiction Research Foundation. Toronto 1981 Partanen, J.: Failures in alcohol policy: lesson from Russia, Kenya, Truk and history. Addiction 88 (1993): Supplement Partanen, J. & Montonen, M.: Alcohol and the mass media. WHO, Euro Reports and Studies 108. Copenhagen 1988 Simpura, J. & Tigerstedt, C.(eds.): Social Problems around the Baltic Sea. NAD Publication No. 21. Helsinki 1992 Targets for health for all. The health policy for Europe. Summary of the updated edition. WHO. Copenhagen 1992 Produktsehap voor Gedistilleerde Dranken: World Drink Trends Henley-on-Thames 1992 Osterberg, E.: Do alcohol prices affect consumption and related problems? Paper prepared for the Alcohol and Public Policy Project meeting in Oslo. February Nordisk AJkohoJtidskrift VoJ. /O, 1993: