KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Transkript

1 2013 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

2 INNEHÅLL Förord 3 Övergripande mål och strategier 5 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 9 Säker hälso-och sjukvård 15 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 30 Effektiv hälso- och sjukvård 36 Jämlik hälso- och sjukvård 41 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 44 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Produktion: Enheten för kommunikation vid Danderyds sjukhus Grafer: Soya Kommunikation Fotografer: Rolf Andersson sid 1, Carin Wesström sid 5, 6, 12, 24, 31, 34, 42 Johan Adelgren sid 16, 38, 45, Ellinor Algin sid 50 Tryckeri och repro: EO Grafiska Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2

3 INNEHÅLL Inledning 5 Övergripande mål och strategier 8 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 10 Säker hälso-och sjukvård 17 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 32 Effektiv hälso- och sjukvård 37 Jämlik hälso- och sjukvård 43 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 46 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Sjukhusets vision, strategier, mål och värderingar 54 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 3

4 Kvalitetsresultat 2013 i relation till mål 2013 Kvalitetsresultat 2013 i relation till mål 2013 Resultat 2013 Mål 2013 Vård på strokeenhet Vistelsetid på akutmottagningen max 4 timmar Trombolysbehandling vid ischemisk stroke Nutrition, riskbebömning undernäring Operation höftfraktur inom 24 timmar 20 Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Andel protesoperationer >65 år cervikal höftfraktur Trycksår, riskbedömda inom 24 timmar MRSA-odlade riskpatienter Andel patienter som inte har VRI Följsamhet BHK Kvalitetsresultat i jämförelse i jämförelse med resultat med resultat Resultat 2013 Resultat 2012 Vård på strokeenhet Vistelsetid på akutmottagningen max 4 timmar Trombolysbehandling vid ischemisk stroke Nutrition, riskbebömning undernäring Operation höftfraktur inom 24 timmar 20 Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Andel protesoperationer >65 år cervikal höftfraktur Trycksår, riskbedömda inom 24 timmar MRSA-odlade riskpatienter Andel patienter som inte har VRI Följsamhet BHK Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 4

5 Som anställd på Danderyds sjukhus ska vi, med kvalitet och omtanke, ge vård på lika villkor utifrån patientens behov, visa respekt för individen och ta ansvar för att utveckla och förbättra vården. Det är våra gemensamma värderingar som ska genomsyra vårt arbete och vårt bemötande. Under 2013 har vi fortsatt satsningarna på att bedriva och utveckla en säker och effektiv sjukvård. Att arbeta i processer utifrån patientens behov går som en röd tråd genom vårt arbete. Vi har satsat mer på introduktion, fortbildningsprogram och kvalitetssäkring av medarbetarens kompetens, avgörande framgångsfaktorer för att erbjuda en vård av utmärkt kvalitet. Profileringsarbetet inför Framtidens hälso- och sjukvård, där Danderyds sjukhus akutuppdrag kommer att utökas, har gått in i en mycket aktiv fas både inom Stockholms läns landsting och inom vårt eget programkontor, bland annat med förberedelserna inför byggandet av den nya akutvårdsbyggnaden. Vi är särskilt stolta över att vårt HND-centrum har etablerats under året. På mottagningen får hjärt-, njur- och diabetespatienter möta en medarbetare som har rätt kompetens för sin multisjuklighet. Verksamheten bedrivs med utgångspunkt från ett personcentrerat förhållningssätt, som kommer att spridas till fler verksamheter och hälsooch sjukvårdsprocesser inom sjukhuset. Arbetet med vårdens kvalitet är högt prioriterat hos våra engagerade medarbetare och chefer. Många goda exempel på kvalitetsarbete och resultat av detta finns i denna skrift, och vi passar på att rikta ett varmt tack för allas insatser under Kvalitetsarbetets fokus för 2014 är att arbeta med förbättringar av patientsäkerhetskulturen, men också att skapa en hållbar struktur genom att förbättra lednings- och dokumenthanteringssystemet. Stefan Jacobson Lena Martin Åsa Lindström Hammar Verkställande direktör Kvalitetsstrateg Chefläkare Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 5

6 6

7 7

8 Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av God vård, som delas upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Strategisk planering Den strategiska planen utgör det styrdokument som anger sjukhusets långsiktiga ambitioner och fokus, vad sjukhuset gemensamt strävar mot. Strategier för att nå målen identifieras och konkretiseras i förbättringsprojekt och satsningar. Exempel på satsningar som gjorts under 2013 är starten av ett HND-centrum för patienter med hjärt-, njur- och diabetessjukdom, införande av ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrift, minska de vårdrelaterade infektionerna samt minska akuta återinläggningar. De långsiktiga satsningarna präglas av framtidsplanen och de strategiska fastighetsinvesteringar som planeras för sjukhusområdet. För att underlätta genomförandet av framtidsplanen har ett programkontor bildats på sjukhuset. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga strategiska planen utarbetar sjukhusledningen ett styrkort med specifika styrmått för det kommande året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Under 2013 har processen för medarbetarsamtal utvecklats till att innehålla individuella mål som bygger på sjukhusets övergripande mål. Ledningssystemet Under 2013 har Danderyds sjukhus fortsatt att satsa på kvalitetsutveckling och tillgänglighet. Sjukhuset arbetar intensivt för att utveckla ett processorienterat ledningssystem som ska uppfylla kraven för en ISO9001-certifiering i slutet av Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken är sedan 2009 certifierade enligt CARF (Comission on Acreditation of Rehabilitation). Klinisk fysiologi är sedan flera år tillbaka ackrediterade enligt Swedac och Sterilcentralen har påbörjat ett arbete för att bli ISO-certifierade. Som ett led i den fortsatta utvecklingen av ett heltäckande ledningssystem pågår en kartläggning av sjukhusets samtliga kärnoch stödprocesser och en förvaltningsorganisation för ledningssystemet etableras. Ett tiotal internrevisorer har utbildats för att under 2014 genomföra flera så kallade egenkontroller i syfte att säkra att verksamheten håller hög kvalitet. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med Stockholms läns landstings specialitetsråd samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom landstinget. I grundkravet ingår också att sjukhusen ska uppfylla överenskommelserna i den Nationella patientsäkerhetssatsningen, som tecknas mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting, (SKL). Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2013 kravställdes Danderyds sjukhus på 19 olika kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med Stockholms läns landsting, se tabell på sidan 52. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundande kvalitetsersättningen var cirka 90 procent. 8

9 Struktur för uppföljning och utvärdering En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättningar för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom en välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Under år 2012 påbörjades införandet av ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket ger snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittsstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget Qlikview används för att samla och visualisera utdata från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Resultatuppföljning Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. Ansvar och organisation Sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen har det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar stabsfunktionen kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare är kopplad till gruppen, liksom sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, utveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper. För sjukhusövergripande uppdrag finns dessutom olika kvalitetsråd inom områdena nutrition, fallprevention, vårdrelaterade infektioner, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. Utfall av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet Procent Resultat av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet. 9

10 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

11 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar med att samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och systematiskt sätt. Olika nätverk omvärldsbevakar och sprider nya rön och evidensbaserade riktlinjer. Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, som eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt. Patienternas och i vissa fall närståendes önskemål och förväntningar påverkar också utfallet av vården och bör fångas upp genom dialog och information om de val som kan eller ska göras. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processer för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Fokus för verksamhetsutveckling har därför varit vidareutveckling och synliggörande av arbetet med sjukhusets processer genom spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer verksamhetsutvecklarna genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten inom klinikerna. Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem kan bland sjukhusövergripande satsningar nämnas Danderyds sjukhus initierade strategiska satsning att minska akuta oplanerade återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess. Om ökad patientnytta och effektivitet kan påvisas kan processen bli en modell för andra sjukhus. Delar av detta arbete har blivit externt uppmärksammat. Erhållna kvalitetspriser 2013 Danderyds sjukhus har under året tilldelats följande kvalitetspriser: KLOK-priset (KLinisk Organisation och Kompetensutveckling) för OpLeanAN samt Gyllene Äpplet för akutmottagningens arbete med anhörigstöd. Exempel på andra uppmärksammade förbättringsarbeten från Danderyds sjukhus under 2013 var volontärstöd i livets slutskede, robotdräkten och ablation av levermetastaser. Förbättrade patientflöden Omfattande förbättringsarbeten i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt och ger minskade ledtider, kortare väntetider för patienten, effektivare och smidigare arbetssätt och bibehållen eller ökad kvalitet och patientsäkerhet. Exempel på arbete med flödes- och processkartläggningar: Flödet mellan akutmottagningen och röntgen. Flödet mellan lättakuten och röntgen. Akutflödet dörr till dörr. Palliativprocessen på njurmedicin. Hemostasprocessen. Strokeprocessen. Utskrivningsprocessen hos kirurg- och urologpatienter. Processen patienter kolorektalcancer. Processkartläggning kvinnoklinikens uppvakningsavdelning. Preoperativa anestesibedömningsprocessen. Processen överföring från rehabiliteringsmedicin till kommunal vård. Effektiviserad utskrivningsprocess från avdelning. Reumatologens ledstatusmottagning. Arbetssätt mellan förlossning och obstetrikmottagning. Handläggningsrutiner multisjuka och geriatriska patienter. Ambulansprojekt. Produktionsstyrning på ortopedkliniken. Visuell guidning på mammografiavdelningen. Läkartillgänglighet på mammografiavdelningen. Ny hjärtakut. Ny inskrivningsmottagning på dagkirurgen och kvinnoklinikens uppvakningsavdelning. 11

12 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 12

13 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Hälso- och sjukvårdsprocesser Nedan redovisas några exempel från sjukhusets nuvarande vårdprocesser: Palliativ vård De flesta verksamhetsområden har nu gått med i Svenska Palliativregistret som följer upp vårdens kvalitet i livets slutskede. Under år 2013 avled 721 patienter under vårdtiden på sjukhuset, och cirka hälften av dessa patienter har rapporterats i Svenska Palliativregistret. Resultaten från registret utgör en viktig del av verksamheternas analys av eventuella förbättringsbehov avseende omhändertagandet i livets slutskede. Under året har många förbättringsarbeten bedrivits som syftar till att uppnå en god och jämlik personcentrerad vård, såsom ASIH-ronder, utbildning och implementering av individuella vårdplaner inom kirurg- och urologkliniken, mänsklig närvaro i livets slutskede inom medicinkliniken och palliativprocessen inom njurmedicinska kliniken. Hjärtkliniken bedriver en avdelning med inriktning på att vårda patienter med grav kronisk hjärtsvikt. De patienter som behöver vård vid upprepade tillfällen erbjuds direktintag till avdelningen. Avdelningens verksamhet är anpassad för att stödja de svårt sjuka patienterna i övergången till palliativ vård genom ett multiprofessionellt teamarbete. Vården planeras och genomförs i samråd med patient, närstående och med stöd av ASIH och andra vårdgivare. För sjukhuset som helhet planeras ytterligare satsningar på att förbättra den palliativa vården, där fortsatt implementering av Nationella riktlinjer för Palliativ vård blir en viktig utgångspunkt. Hemostasprocessen Hemostasprocessen innefattar de patienter som utreds för eller behandlas på grund av trombos (blodpropp), men även blödningstillstånd. Det senare är den vanligaste komplikationen till blodproppshämmande (antitrombotisk) behandling. I takt med att behandling med antitrombotiska medel ökar, blir blödningskomplikationer allt vanligare och kräver ofta åtgärder. Hemostasprocessen är en ny process, och tillkom under slutet av 2012, varför årlig jämförande statistik inte kan presenteras ännu. Hemodialysprocessen Tidigare har hemodialysbehandling som regel utförts tre gånger per vecka. Studier visar nu att mer frekvent dialysbehandling ger färre komplikationer och medför att patienterna mår bättre. Därför arbetar kliniken målmedvetet med att erbjuda fler dialysbehandlingar per vecka och idag dialyseras 40 procent av patienterna mer än tre gånger per vecka, vilket resulterat i mycket hög måluppfyllelse för veckodialysdos. Patientgruppen med mer frekventa dialyser har noga följts med hälsoenkät (SF36) samt VAS-skattning av olika problem kopplade till hemodialys. Uppföljningarna har tydligt visat att de subjektiva vinsterna för patienterna har varit stora. Patienterna upplever bland annat bättre ork, mindre behov av återhämtning efter behandlingen, bättre matlust samt ett allmänt förbättrat fysiskt och psykiskt välbefinnande. Njurstensprocessen Danderyds sjukhus är det enda sjukhuset i länet som behandlar njurstenar på tre olika sätt där den metod som passar patienten Andelen patienter med stdkt/v (veckohemodialysdosen) > 2,0 Procent 100 Riket SLL Danderyd Andel patienter med stdkt/v (veckohemodialysdosen) mer än 2,0. 13

14 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD bäst väljs. Patient kan erbjudas antingen ESWL (stötvågsbehandling), uroteroskopi eller PNL (perkutan nefro litotrepsi). Obesitaskirurgi 379 gastric bypass-operationer har utförts under året. Täckningsgraden i det nationella registret (SOReg) var 100 procent, och ett lokalt kvalitetsregister har upprättats som komplement. Resultaten analyseras systematiskt vilket resulterar i olika förslag till förbättringsarbete med bland annat förändrad operationsteknik och omhändertagande. Detta har resulterat i förbättrade operationsresultat och färre komplikationer över tid. Kolorektalcancer Inom Danderyds sjukhus utförs nästan 75 procent av de kolorektalkirurgiska ingreppen laparoskopiskt vilket är en av de högsta siffrorna i landet, även ur ett internationellt perspektiv. Detta medför kortare vårdtid, mindre infektionsrisk, minskad risk för bråckbildning och möjlighet till tidigare cellgiftsbehandling för de patienter som är planerade för sådan efterbehandling. Bäckenbottencentrum Bäckenbottencentrum är en tvärprofessionell verksamhet, där patienten kan få träffa både kirurg, gynekolog, uroterapeut samt sjukgymnast vid ett och samma tillfälle. Tack vare mottagningens unika struktur med hög specialistkompetens inkommer ett stort antal remisser från andra vårdgivare inom Stockholms län. Rehabilitering med robotsupport I kan patienter med nedsatt kognitiv funktionsnedsättning efter förvärvad hjärnskada, rehabiliteras och provbo under fyra dagar innan utskrivning från slutenvården. Roboten Giraffen har installerats för ökad patientsäkerhet med möjlighet till kommunikation med vårdavdelningen. Hälsofrämjande vård Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. Mål 2013 Rökstopp inför operation Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med elektiv operation i slutenvården och stöd för rökstopp ska erbjudas. Resultat Det föreligger svårigheter med strukturerad utdata för dokumentation av rökstatus i journalen, men journalgranskning av etthundra journaler har utförts gällande patienter som genomgått elektiv kirurgi (49 % kvinnor, 51 % män). Rökstatus var dokumenterat i 90 journaler (90 %). Antalet rökare var mycket få, och av dessa har majoriteten erbjudits stöd för rökstopp. Mål 2013 Rökstatus vid akut hjärtinfarkt Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, och stöd för rökstopp ska erbjudas berörda. Resultat 91 procent av patienterna har dokumenterat rökstatus i journalen. Andel Andel patienter patienter med med diagnosgrupp I 21 I 21 där rökstatus är redovisat i journalen. där rökstatus är redovisat i journalen. Män 60% (493 st) Män 60% (493 st) Kvinnor 31% (266 st) Kvinnor 31% (266 st) Andel patienter 91%, Andel där rökstatus patienter är 91%, där redovisat rökstatus i journalen. är redovisat i journalen. Andel patienter 9%, där rökstatus inte är Andel patienter 9%, redovisat i journalen. där rökstatus inte är redovisat i journalen. Totalt antal patienter i undersökningen är Totalt 825, antal varav patienter 524 män i undersökningen och 301 kvinnor. är 825, varav 524 män och 301 kvinnor. Andel av patienter med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, där rökstatus är redovisat i journalen. 14

15 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Tobaksenheten Tobaksenheten tar emot alla patienter på Danderyds sjukhus som önskar och behöver stöd för att sluta röka eller snusa. Patienter med kranskärlssjukdom samt patienter som ska sluta röka i samband med kirurgi prioriteras. Övriga patienter, inklusive personal, är välkomna i mån av tidsutrymme. Samarbete med folkhälsoinstitutet En individuell plan för varje patient läggs upp för att öka patientmedvetenheten och det aktiva deltagandet från patienten. Stöd och information erbjuds samt en ettårig uppföljning. Enheten samarbetar med folkhälsoinstitutet. Under 2013 har en rökpolicy för Danderyds sjukhus utarbetats, som kommer att lanseras under första månaderna år Resultat Prioriterade patienter får komma inom två veckor och övriga patienter och eventuellt medarbetare får komma inom en månad. Det har inkommit cirka 300 remisser under året. Samtliga patienter som är rökoch/eller snusfria i två veckor och framåt följs upp ett år senare. Ettårsuppföljningen av 2012 års patienter visar att 73 procent blivit rök- och/eller snusfria. Aktiv hälsostyrning Patienter med kronisk hjärtsvikt och återkommande behov av slutenvård på hjärtkliniken (som sökt vård mer än en till två gånger senaste året) erbjuds att delta i en randomiserad undersökning för test av så kallad Aktiv hälsostyrning. Patienterna i behandlingsgruppen intervjuas av särskilt utbildad sjuksköterska. Därefter identifieras faktorer för patientens behov av vård. Uppföljning sker via veckovis telefonkontakt och vid behov av coachande samtal och hjälp med vårdkontakter. Projektet påbörjades 2010 och mer än patienter har inkluderatas från flera sjukhus. Den forskningsmässiga utvärderingen av effekten av det ökade vårdstödet har påbörjats. Kompetensutveckling Men utgångspunkt i sjukhusets kompetensförsörjningspolicy arbetade verksamhetsområdena fram lokala kompetensförsörjningsplaner under Viktiga underlag för dessa är respektive verksamhetsområdes verksamhetsplaner. Utbildningsledare och HR konsulter tog fram förslag till planer som sedan fastställdes av verksamhetsområdenas ledningsgrupper. Planerna innehåller mål och aktiviteter inom områdena: attrahera, rekrytera, behålla, utveckla och avveckla. Flest kompetensutvecklande åtgärder på individ- och organisatorisk nivå återfinns inom begreppet utveckla. ProCompetence Syftet med kompetensplanering är att utveckla och säkerställa att rätt kompetens finns på individnivå utifrån verksamhetens kompetensförsörjningsplan. För att säkra medarbetarnas kompetens i förhållande till verksamhetens behov har sjukhuset påbörjat en kompetensinventering med hjälp av IT-verktyget ProCompetence. Där ges medarbetaren möjlighet att skatta sin befintliga kompetens i relation till kraven på aktuella roller. Under 2013 intensifierades införandet och vid årets slut hade sex verksamheter infört ProCompetence och påbörjats på sju kliniker. Under våren 2014 startar nio ytterligare verksamheter att införliva ProCompetence. Utbildningsledargruppen Utbildningsledargruppen, med representanter från varje verksamhetsområde, nätverkar regelbundet kring sjukhusgemensamma utbildningsfrågor och samverkar för att hitta synergier för det lokala utbildningsarbetet. För att vara en attraktiv arbetsgivare och behålla redan kunniga medarbetare ställs ökade krav på intern kompetensutveckling. Likaså ställer nya centrumbildningar, där patienter med flera diagnoser vårdas, ytterligare krav på intern kompetensutveckling. Även begreppet så kallad personcentrerad vård är ett viktigt område för kompetenshöjning. Lärtorget Den 1 oktober 2013 fick samtliga sjukhusets medarbetare tillgång till Lärtorget Ping Pong vilket också var målet för Under året publicerades ett antal nya kurser av Danderyds sjukhus i den SLL-gemensamma utbildningsportalen. Med syfte att säkra kunskapsnivån bidrog Danderyds sjukhus bland annat med ett utbildningsprogram om utvalda sjukvårdstekniska moment för undersköterskor. Mest genomförda kurser i Lärtorget under 2013: 1. Händelsevis 2. TUFF 3. Miljöutbildning 2012/ Handledning under verksamhetsförlagd utbildning 5. Basala hygienrutiner 6. Strålmiljö 7. DISA 8. SBAR 9. MEWS 10. Blodtransfusioner Nytt ledarutbildningsprogram Under året har ett nytt utvecklings- och utbildningsprogram tagits fram för samtliga ledare på Danderyds sjukhus. Programmet fokuserar på sex områden: Vision, mål och strategi Leda verksamhet Att leda verksamhetsutveckling Att leda sig själv och andra Strategisk kommunikation Hållbarhet 15

16 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Ledarprogrammen är indelade i fyra olika nivåer: framtidens ledare, nya ledare, erfarna ledare och seniora ledare. Programmet vänder sig till ledare med uppdrag som chef, medicinskt ledningsansvar, processledare, biträdande chef, teamledare eller motsvarande. Utbildningsmodulerna innebär både e-lärande samt lärarledd utbildning. Under 2013 deltog 124 av sjukhusets ledare i det nya programmet. Praktisk simuleringsträning Vid sidan om den kliniska träningen för vårdpersonal och de cirka studenterna på sjukhuset genomförde Clinicum under året teamträning med 215 medarbetare från akutmottagningen och avdelningarna 73, 75 och förlossningen. Träningen innebar bland annat strukturerad kommunikation och akut omhändertagande. I samarbete med Karolinska Institutet inköptes ytterligare en patientsimulator till Clinicum som därmed har två simulatorer. Under 2014 kommer simuleringsenheten att utökas. Hänt inom hjärt-lungräddning 2013 Den oannonserade övningen Larmet Går där ett simulerat hjärtstopp inträffar någonstans på sjukhuset genomfördes på 16 avdelningar/mottagningar. En ny HLR-läkare och en ny HLR-sjuksköterska tillträdde under våren. Förvaltningen av SBAR/MEWS övergick till HLR-processen Fler defibrillatorer inskaffades för tätare placering runt om på sjukhuset. HLR-utbildning genomfördes för alla nyanställda. Administrativ personal genomgick grund-hlr och alla sjukvårdsutbildade medarbetare S-HLR. En ny akutcykelgrupp lanserades bestående av personal från hjärtmedicin och anestesi- och intensivvård. Under hösten startades en HLR-ombudsgrupp där representanter från varje verksamhetsområde ingår. Gruppens syfte är att fortbilda instruktörerna, lyfta fram svagheter och styrkor och planera för förbättringsarbete gällande HLR. 16

17 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

18 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och uppföljning av exempelvis avvikelsesystem. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder har haft störst betydelse för att systematiskt förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2013: Införandet av ett sammanhängande system för bedömning av patienters vitala parametrar RETTS/MEWS/MIG. Införandet av SBAR, det vill säga ett strukturerat sätt att kommunicera vid avrapporteringar. Förbättrad acceptans för att rapportera avvikelser. Förbättrad följsamhet till riskbedömningar av patienter avseende trycksår. Följsamhet till att göra läkemedelsavstämningar inom slutenvården. Fortsatt utveckling av övergripande riktlinjer och rutiner som bereds i de sjukhusövergripande nätverken och arbetsgrupperna. SLL:s patientsäkerhetsdagar Sjukhuset presenterade sex seminarier och tio postrar på patientsäkerhetsdagarna i november Seminarier Mätning och uppföljning av lokal kvalitetsindikator postoperativa sårinfektioner efter hudkirurgi. Interprofessionell utbildning i akut omhändertagande - Ett projekt för att förbättra kommunikationen och strukturen vid akutomhändertagande av patient på akutmottagning. Medmänsklighet inom akutsjukvården. Från smutsigt till rent - att arbeta säkert i ett desinfektionsrum. Risker för smittspridning vid rengöring, desinfektion och hantering av flergångsprodukter. Titthålskirurgi på kvinnokliniken smidigt och säkert! Läkemedelsavstämning ett effektivt sätt att förbättra patientsäkerheten på ortopedkliniken. Postrar ERAS vårdprogram minskar vårdtid och komplikationer efter planerad tarmkirurgi. Ultraljudsremisser skrivna av sjuksköterskor på akuten. Hjärtspecialist i första ledet på akuten. ID-märkning på akuten. Mottagarteam på akuten. Kan enkel läkemedelsgenomgång/ läkemedelsavstämning förbättra läkemedelslistornas kvalitet hos patienter i slutenvården? En tvärsnittsstudie från Danderyds sjukhus. Handläggning av akut njursvikt - Ett samarbete på njurmedicinsk vårdavdelning för förbättrad utredning och ökad patientsäkerhet. OpLeanAn en interprofessionell utbildningsmodell i den perioperativa processen. Planering av läkemedelskommoder på kvinnokliniken. Anestesibedömningsprocess för dagkirurgiska patienter Vårdavvikelser Patientnämnden IVO (tidigare Socialstyrelsen) Lex Maria Patientärenden utfall och förändring, inkluderar både interna rapporter/analyser samt inkomna ärenden från patienter/närstående. LÖF Händelseanalyser Riskanalyser