Kvalitetsresultat 2012 i relation till mål Kvalitetsresultat 2012 i jmf. resultat Mål 2012 Resultat Resultat 2011 Resultat 2012

Transkript

1 2012 KVALITETS OCH Patientsäkerhetsberättelse

2 Innehåll Förord 3 Övergripande mål och strategier 8 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 10 Säker hälso- och sjukvård 16 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 31 Effektiv hälso- och sjukvård 35 Jämlik hälso- och sjukvård 40 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 42 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Produktion: TBWA Stockholm, Kommunikationsenheten på Danderyds sjukhus Fotografer: Ulf Simonson (sid 5), Håkan Lindgren (sid 6-7), Johan Adelgren (sid 33), Carin Wesström Cantoro (övriga bilder) Tryckeri och repro: EO Grafiska

3 Danderyds sjukhus En verksamhet som växer. Sedan Danderyds sjukhus invigdes för 90 år sedan har sjukhuset utvecklats till Sveriges näst största akutsjukhus utanför universitetssjukhusen och har en av landets största akutmottagningar. Vi behandlar de stora folksjukdomarna som hjärt- och kärlsjukdom, stroke, diabetes och cancer men har också specialiserad vård inom till exempel hjärtmedicin, rehabiliteringsmedicin, andningssvikt och överviktskirurgi. Förlossningsavdelningen är en av Stockholms populäraste och varje dag föds en skolklass på sjukhuset. Vårdens effektivitet och kvalitet följs upp både på sjukhusövergripande och på verksamhetsområdesnivå. Mycket energi har lagts på att bygga en fungerande intern organisation för att dels sätta in insatser där de behövs, dels kunna dela erfarenheter och goda exempel. I de Öppna jämförelserna ligger Danderyds sjukhus över rikssnittet inom kvinnosjukvård, hjärtsjukvård, stroke och cancer. Ett profilområde för Danderyds sjukhus är de så kallade lättspåren som införts där patienter med stroke, hjärtinfarkt eller höftfraktur inte behöver gå via akuten utan direkt får komma till röntgen för att sedan snabbt tas emot på operation eller avdelning. Svårt sjuka patienter med hjärtsvikt får också komma direkt till den avdelning som är specialiserade inom området och slipper vägen via akutmottagningen. En annan ambition är att öka samverkan runt de multisjuka patienterna och sedan flera år samarbetar vi kring vården av inkontinens och andra sjukdomar i tarm, underliv och urinvägar i vårt Bäckenbottencentrum. Till hösten startar sjukhuset också en så kallad HND-mottagning där hjärt-, njur- och diabetessjuka får möta en samlad kompetens kring sin sjukdom och samsjuklighet. Danderyds sjukhus växer. Under de närmaste åren kommer sjukhuset att expandera inom områdena neurologi, infektion, lungmedicin, urologi och kolorektal cancerkirurgi. Kvalitetsarbetets fokus under 2013 är, förutom att förbättra resultaten i de satta kvalitetsmålen, att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner, så kallad VRI. 3

4 Kvalitetsresultat 2012 i relation till mål 2012 Vistelsetid på akutmott. max 4 timmar Vård på strokeenhet Trombolysbehov vid ischemisk stroke Mål 2012 Resultat 2012 Nutrition, riskbebömning undernäring Op. höftfraktur inom 24 tim. Andel pat. där trycksår kat. 2-4 inte har uppstått Andel protesop. >65 år cervikal höftfraktur Trycksår, riskbedömda inom 24 tim. MRSA-odlade riskpat. Andel pat. som inte har VRI Följsamhet BHK Kvalitetsresultat 2012 i jmf. resultat 2011 Vistelsetid på akutmott. max 4 timmar Vård på strokeenhet Trombolysbeh. vid ischemisk sttroke Resultat 2011 Resultat 2012 Nutrition, riskbebömning undernäring Op. höftfraktur inom 24 tim. Andel pat. där trycksår kat. 2-4 inte har uppstått Andel protesop. > 65 år cervikal höftfraktur Trycksår, riskbedömda inom 24 tim. MRSA-odlade riskpat Andel pat. som inte har VRI Följsamhet BHK 4

5 Varje möte med patienten är unikt och ska präglas av kvalitet och omtanke. Patienterna ska bemötas med respekt och lyhördhet för den enskilda människans behov, vilket förutsätter en god dialog och att vården planeras och genomförs i samråd med patienten. Danderyds sjukhus vision är att vara Norra Stockholms akutsjukhus, vänligt och proffsigt, smidigt och säkert. År 2012 har präglats av flera olika satsningar på att förbättra akutsjukvården, dels för att öka kapaciteten i takt med att patientantalet och efterfrågan ökar, dels för att säkerställa rätt kompetens och bästa omhändertagande i den akuta situationen vid ankomsten till sjukhuset. Vi har öppnat fler vårdplatser med olika specialiseringar i syfte att möta det växande behovet i Stockholm, och för att forma framtidens hälso- och sjukvård i samverkan med andra vårdgivare. Sjukhuset uppnådde år 2012 måluppfyllelse i 20 av de 23 kvalitetsmål som avtalats med beställarna inom Stockholms läns landsting och erhöll därför 94 procent av kvalitetsersättningen. Under 2012 har vi tagit fram en långsiktig plan för att vidareutveckla och synliggöra det systematiska förbättringsarbetet, DS lean, i syfte att säkerställa en patientsäker vård med utmärkt kvalitet. Arbetet har bestått i sjukhusövergripande satsningar som utarbetande av ett processorienterat integrerat ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö och omfattande förbättringsarbeten lokalt i verksamheterna. Arbetet med att förbättra patientsäkerhetskulturen är en del av vården. Sjukhuset identifierade genom en enkätundersökning, patientsäkerhetskulturmätningen, ett viktigt förbättringsområde när det gäller överlämningar av patienter och överföring av information. Därför har vi under året infört ett standardiserat kommunikationsverktyg som stöd vid muntlig patientinformationsöverföring. Det stora engagemanget hos våra medarbetare för att ständigt förbättra kvaliteten i verksamheten bidrar till många av de goda exempel som finns i denna skrift. Stefan Jacobson, vd Åsa Lindström Hammar, chefläkare Lena Martin, kvalitetsstrateg 5

6 6

7 7

8 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av God vård. God vård delas upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Långsiktig planering Den strategiska planen är sjukhusets viktigaste styrdokument och anger riktningen för sjukhuset, vad vi gemensamt vill uppnå. Varje år utvärderar sjukhusledning och styrelse de långsiktiga målen för att säkerställa att fokus ligger inom rätt områden och att sjukhuset når sin vision. Eventuella justeringar görs med hänsyn till interna resultat samt förändringar och trender i omvärlden. Strategier för att nå målen identifieras och konkretiseras i förbättringsprojekt och satsningar. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga strategiska planen utarbetar sjukhusledningen ett styrkort med specifika styrmått för det kommande året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Genom lokala mål och aktiviteter blir medarbetarna delaktiga i arbetet med att nå sjukhusets övergripande mål. Sjukhusgemensamma kvalitetsmål och styrmått föreslås av sjukhusets olika kvalitetsråd och nätverk med stöd av stabsfunktionen Kvalitet och verksamhetsutveckling. Målen och styrmåtten fastställs av sjukhusets ledningsgrupp. Danderyds sjukhus arbetar med utgångspunkt från de grundläggande värderingarna där patienten alltid sätts i centrum, såväl i det enskilda mötet som i det ständiga förbättringsarbetet som bedrivs på alla nivåer inom sjukhuset. På denna grund baseras sjukhusets mål, att erbjuda utmärkt kvalitet och en hög tillgänglighet, där utgångspunkten är att uppfylla kraven i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1092:763), Patientsäkerhetslagen 2010:659, samt andra gällande lagar och författningar. Patienternas synpunkter är en viktig källa för ständig utveckling av vård och arbetssätt. Danderyds sjukhus arbetar målmedvetet och långsiktigt för att undvika vårdskador och har under året bland annat fokuserat på att minska antalet vårdrelaterade infektioner. För att nå sjukhusets mål behövs engagerade och motiverade medarbetare. Arbetet som sjukhuset bedrev under 2012 fortsätter. Under 2013 satsas ytterligare på kvalitetsutveckling och tillgänglighet. Sjukhuset arbetar intensivt för att utveckla ett processorienterat ledningssystem som ska leda till en ISO9001 certifiering under Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken är sedan 2009 certifierade enligt CARF (Comission on Acreditation of Rehabilitation) och Klinisk fysiologi är sedan flera år tillbaka ackrediterade enligt Swedac. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom SLL. I grundkraven ingår att sjukhusen ska uppfylla överenskommelserna i den nationella patientsäkerhetssatsningen, som tecknas mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting, (SKL). Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2012 kravställdes Danderyds sjukhus på 23 olika kvalitetsindikatorer. Se tabell på sidan 46. 8

9 Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen var 94 procent. Struktur för uppföljning/utvärdering Ett webbaserat systemstöd har införts på Danderyds sjukhus i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och samtolkning av resultat från olika uppföljningsmetoder. Genom att resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data, möjliggörs snabb visualisering av resultat och analys. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittsstudier) har designats i webbaserade systemstödet Rapportor under Implementering av Rapportor har genomförts i sjukhusets samtliga verksamheter. Resultatuppföljning Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid del- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde (patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare med läkemedelsläkare och miljöhandläggare som adjungerade) ska granska verksamhetsområdets avvikelser på en aggregerad nivå. De följer också regelbundet upp samtliga handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Ansvar och organisation Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare är kopplad till gruppen, liksom sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, utveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk av nyckelfunktioner. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper som leds av Kvalitet och verksamhetsutveckling. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena nutrition, fallprevention, vårdrelaterade infektioner, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som ska utföras. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete % 98% 95% 94% Danderyds sjukhus utfall av prestationsgrundad kvalitetsersättning 9

10 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Nationella indikatorer för God vård, Socialstyrelsen 2009

11 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård På Danderyds sjukhus arbetar vi med att samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och systematiskt sätt. Våra nätverk omvärldsbevakar och sprider nya rön och evidensbaserade riktlinjer. Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, som eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt. Patienternas och i vissa fall närståendes önskemål och förväntningar påverkar också utfallet av vården och bör fångas upp genom dialog och information om de val som kan eller ska göras. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processutveckling för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Svenska Palliativregistret Flera verksamhetsområden har gått med i Svenska Palliativregistret som följer upp vårdens kvalitet i livets slutskede. Resultaten från registret utgör en viktig del av verksamheternas analys av eventuella förbättringsbehov avseende omhändertagandet i livets slutskede. Komplicerad hjärtsvikt Hjärtkliniken bedriver en avdelning med inriktning på att vårda patienter med grav kronisk hjärtsvikt. De patienter som behöver vård vid upprepade tillfällen erbjuds direktintag till avdelningen och behöver inte passera via akutmottagningen. Avdelningens verksamhet är anpassad för att stödja de svårt sjuka patienterna i övergången till palliativ vård genom ett multiprofessionellt teamarbete. Vården planeras och genomförs i samråd med patient, närstående och med stöd av ASIH och andra vårdgivare. Systematiskt förbättringsarbete Under 2012 har Danderyds sjukhus tagit fram en långsiktig plan för att vidareutveckla och synliggöra det systematiska förbättringsarbetet och DS lean för att säkerställa en patientsäker vård med utmärkt kvalitet. Arbetet har förutom sjukhusövergripande satsningar bestått av omfattande förbättringsarbeten lokalt i verksamheterna. Bland sjukhusövergripande satsningar kan nämnas: Utveckling av ett processorienterat ledningssystem i syfte att ha ett ledningssystem som är certifierat Prioriterade patientflöden, med fokus på sjukhusets akuta flöden, genom bl a deltagande i SKL:s nationella projekt Akut förbättring. Kompetensutveckling av medarbetare i förbättringskunskap och DS lean. Implementering av standardiserad kommunikationsmodell, SBAR, och standardiserad mätning av patientens vitala parametrar, MEWS, i syfte att öka säkerheten i vårdens övergångar. Åtgärder för ökad omvårdnadskvalitet och patientsäkerhet med särskilt fokus på trycksår, undernäring och fall samt sjukhusövergripande satsning för att öka kvaliteten i omvårdnadsdokumentationen pågår. Vårdsamordnarfunktion har inrättats på flertalet vårdavdelningar med uppdrag att koordinera utskrivningsprocessen för samordning med primärvård och kommuner. Patientsäkerhetskulturmätning har utförts inom samtliga verksamhetsområden och följts av handlingsplaner för förbättrad patientsäkerhetskultur. Ny rutin för läkemedelsförsörjning har införts. Läkemedelsavstämningsprocessen är utvärderad i en kvalitativ studie och läkemedelsberättelse (LMB) är införd på majoriteten av alla slutenvårdsavdelningar. Nätverket Läkemedelsansvariga läkare har bildats. Internmedicinsk mellanvårdsavdelning för medicinskt färdigbehandlade patienter har öppnats varvid utlokalisering av patienter till vårdenheter med annan vårdinriktning minskats. 11

12 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Lokalt förbättringsarbete Förbättringsarbetet lokalt initieras och utförs i tvärprofessionella förbättringsteam. Fokus under 2012 har varit ökad tillgänglighet, med exempelvis optimering av processerna för bukkirurgi, inskrivning, utskrivning, rehabilitering, remisshantering samt separering av akut och elektivt avdelningsflöde på kvinnokliniken. Exempel på förbättrade arbetssätt omfattar nya rondrutiner, checklistor, arbetsbeskrivningar, rutiner kring avstämningsmöten och arbeten med förbättrings- och leantavlor. En kvalitetshandbok för strålsäkerhet har tagits fram liksom rutiner för kompetensförskjutning för att frigöra läkartid och korta ner utredningstider. Exempel på verksamhetsöverskridande förbättringsarbete rör operationsflöden med införande av flödeskoordinator och akuta röntgenflöden. Som exempel på arbete med ökad patientdelaktighet i vården kan nämnas njurmedicins arbete med dialys samt rehabiliteringsklinikens arbeten med frågeformulär kring patients och anhörigs delaktighet. Hälso- och sjukvårdsprocesser Njurstensprocessen Danderyds sjukhus har utvecklat den endourologiska kirurgin med laserbehandling av njurstenar i uretären och njurbäckenet. Framöver planeras också behandling av små tumörer i de övre urinvägarna för att undvika att njuren behöver tas bort. För att optimera flödet, förkorta väntetiderna och kunna ta emot njurstenspatienter från andra vårdgivare pågår en översyn av hela njurstensprocessen. Hemodialysprocessen Tidigare har hemodialysbehandling som regel utförts tre gånger per vecka. Studier visar nu att mer frekvent dialysbehandling ger färre komplikationer och medför att patienterna mår bättre. Kliniken arbetar därför målmedvetet för att erbjuda fler dialysbehandlingar per vecka och idag erbjuds cirka en tredjedel av patienterna denna möjlighet. Patientgruppen med mer frekventa dialyser har noga följts med hälsoenkät (SF36) samt VAS-skattning av olika problem kopplade till hemodialys. Uppföljningarna har tydligt visat att de subjektiva vinsterna för patienterna har varit stora. Patienterna upplever bland annat bättre ork, mindre behov av återhämtning efter behandlingen, bättre matlust samt ett allmänt förbättrat fysiskt och psykiskt välbefinnande. Fler laparoskopiska galloperationer Under år 2012 utfördes 557 galloperationer på Danderyds sjukhus vilket är flest i hela landet. Utav dessa utfördes 510 stycken laparoskopiskt (97,2%). I övriga landet opereras 93,4 procent laparoskopiskt. Ny teknik vid neurologisk rehabilitering öppnades under 2012 efter att ha varit stängd under några används för boendebedömningar av patienter med nedsatt kognitiv funktionsnedsättning efter förvärvad hjärnskada. För att öka den medicinska säkerheten och tryggheten för patienten som bor har tekniken uppgraderats, ,5% ,9% 79,7% Karolinska, Solna Karolinska, Huddinge Danderyds sjukhus Öppna jämförelser Måluppfyllelse för dialysdos vid hemodialys 12

13 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård berörda utbildats och roboten Giraffen har installerats. Hälsofrämjande vård Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. Mål 2012 inför operation Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med elektiv operation i slutenvården och stöd för rökstopp ska erbjudas. Resultat Det föreligger svårigheter med strukturerad utdata för dokumentation av rökstatus i journalen, men journalgranskning har utförts på kirurg- och urologkliniken som visar att mer än 90 procent av patienterna hade ett dokumenterat rökstatus. Antalet rökare var mycket få, och av dessa har majoriteten erbjudits stöd för rökstopp. Akut hjärtinfarkt Mål 2012 rökstatus i journalen Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med akut hjärtinfarkt, (diagnosgrupp 121), och stöd för rökstopp ska erbjudas berörda. Resultat Hjärtkliniken har under året arbetat med utbildningstillfällen och webbaserad utbildning om tobak och tobaksavvänjning. Fler remisser till tobaksenheten Tobaksenheten vid Danderyds sjukhus tar emot patienter för stöd att sluta röka eller snusa. Patienter med kranskärlssjukdom samt patienter som ska sluta röka inför kirurgi prioriteras. Tobaksenheten har fått ett ökat remissinflöde under Ettårsuppföljning av rökstoppet visar att 68 procent av patienterna fortfarande var rökfria. Samarbete med Folkhälsoinstitutet pågår löpande för utveckling av metoder och verksamhet. Aktiv hälsostyrning Patienter med kronisk hjärtsvikt och återkommande behov av slutenvård på Danderyds sjukhus hjärtklinik (mer än 1-2 gånger senaste året) erbjuds att delta i en lottad undersökning stöttad av Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen med så kallad aktiv hälsostyrning. Patienterna i behandlingsgruppen erbjuds individanpassat stöd i form av coachande samtal av specialutbildad hjärtsviktssjuksköterska. Projektet påbörjades 2010 och fortgår under Interimsrapporter har visat gynnsamma effekter i interventionsgruppen på patienternas livskvalitet och ett minskat behov av sjukhusvård. Studien har utvidgats på grund av de positiva preliminära resultaten, enligt beslut av SLL. Akut hjärtinfarkt (diagnosgrupp I21) Total: 725 st Total: 650 st Total Kvinnor Män Total: 90% 86% 92% 464 st 426 st 261 st 224 st Samtliga patienter med diagnos i diagnosgrupp I21 Antal patienter med diagnos i diagnosgrupp I21 där rökstatus är redovisat i journalen. Andel patienter i procent med diagnos i diagnosgrupp I21 där rökstatus är redovisat i journalen. 13

14 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Fortsatt satsning på e-lärande Sedan några år tillbaka har Clinicum och HR-avdelningen arbetat med att ta fram en kompetensförsörjningspolicy samt en gemensam e-lärande plattform, Lärtorget (LMS, learning management system) på sjukhuset. Syftet med Lärtorget är att uppnå en kvalitetssäkrad kompetensutveckling för en patientsäker vård. Mål 2012 Samtliga medarbetare ska ha möjlighet att logga in och få tillgång till den gemensamma kurskatalogen på Lärtorget. Ett antal kurser ska skapas internt på sjukhuset. Resultat Vid årets slut hade av sjukhusets medarbetare tillgång till Lärtorget. Förbättringar för år 2013 Under 2013 fortsätter arbetet med att beskriva innehållet i utbildningsledarrollen samt att uppdatera förvaltarorganisationen för kompetensutveckling. Träning i simuleringsenhet Uppbyggnaden av simuleringsenheten på Clinicum har varit en viktig aktivitet under I syfte att höja patientsäkerheten simulatortränas läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och studenter för att öka medicinsk kompetens, samarbetsförmåga och kommunikation. Simuleringsenheten bemannas av certifierade instruktörer i avancerad medicinsk simulering. Clinicum samarbetar med CAMST (centrum för avancerad medicinsk teknik) på Karolinska univers-itetssjukhuset Huddinge som erbjuder kursutveckling med avancerad medicinsk simulering. Antal medarbetare som deltagit i simuleringsövningar 2012: Läkare UL/AT/ST: 33 st. Avdelning 73 (IP-team): 51 st. Förlossning (IP-team): 72 st. Medarbetare akutmottagning medicin: 43 st. Övning i akuta situationer Ett stort samarbetsprojekt startades 2012 mellan Clinicum och sjukhusets akutmottagning. Målet är att personal på akuten ska delta tillsammans med läkarkollegor i övningar av akuta situationer. Personalen får träna på ett urval av vanliga akuta situationer som i vissa fall är baserade på avvikelserapporter och i andra fall är identifierade risksituationer som kan leda till skada. Klinisk utbildningssal OpLeanAn är en klinisk utbildningssal på operation där ett interprofessionellt undervisningsteam bestående av kirurg, anestesiolog, operationssjuksköterska, anestesi-och intensivvårdsjuksköterskor / utbildningsledare från respektive specialitet utbildar studenter och inskolar kollegor. Under 2012 utbildades 72 studenter och 17 medarbetare enligt OpLeanAn modellen. Antal användare 2012 Mest använda aktiviteter AKTIVITET ANTAL INLOGGNINGAR 3000 SBAr 1565 Modified Early Warning Score MEWS Basala hygienrutiner Ekonomiutbildning 1143 Miljöutbildning 2012/ DISA 673 HändelseVis Tuff 555 Teamkompetens för effektivt teamarbete Trakeostomivård 535 Handledning inom verksamhetsförlagd utbildning jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec jan Blodtransfusioner 462 Möjligheten att ta del av Lärtorgets kurser ökade från knappt medarbetare i början av 2012 till vid årets slut. De mest besökta utbildningarna under 2012 i Lärtorget. 14

15 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 15

16 Säker hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Nationella indikatorer för God vård, Socialstyrelsen 2009

17 Säker hälso- och sjukvård Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och uppföljning av exempelvis avvikelsesystem. På Danderyds sjukhus pågår dessutom ett arbete med att tydliggöra ledningssystemet, bland annat för kvalitet och säkerhet. Fördelningen av avvikelser i olika kategorier i avvikelserapporteringssystemet HändelseVis framkommer av tabell nedan. Brister i vårddokumentation och informationsöverföring är den överlägset största kategorin avvikelser Avvikelsehantering HändelseVis Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Under år 2011 infördes ett nytt IT-baserat verktyg för rapportering av avvikelser, nya HändelseVis. HändelseVis användes fullt ut först under En stor del av uppföljningsarbetet har legat på att säkerställa kompetensen hos handläggarna, det vill säga första linjens chefer. Det lokala arbetet ger ytterligare möjlighet för sjukhuset att standardisera och förbättra hanteringen av vårdavvikelser. Varje verksamhetsområde har en analysgrupp för avvikelser bestående av lokal patientsäkerhetscontroller, kvalitetsutvecklare samt patientsäkerhetsläkare, läkemedelsläkare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Utöver HändelseVis rapporteras risker i samband med överbeläggningar och andra överbelastade situationer enligt krav från Arbetsmiljöverket. Dessa rapporter sammanställs kvartalsvis på enhets-, verksamhets- och sjukhusövergripande nivå. Ny uppföljningsmodell Patientsäkerhetscontrollrar har i sitt nätverk utarbetat en uppföljningsmodell för att följa avvikelseprocessen och se var i systemet det finns brister och hur många avvikelser som hanteras inom den definierade svarstiden. Sammanställning av resultaten visar att: En låg andel av de åtgärder som avvikelserapporterna genererat går till uppföljning. Beroende på verksamhetsområde finns en spridning på uppföljning av åtgärder, mellan 10 procent (Kirurgoch urologkliniken) och 0,5 procent (Infektionskliniken). En stor variation i antalet kvitterade avvikelser innan förfallodatum. Bäst är Njurmedicinska kliniken med 16 procent förfallna avvikelser till 55 procent förfallna (Rehabiliteringsmedicinska kliniken). Sammanställningarna blir underlag till handlingsplaner inför 2013 när det gäller support till första linjens chefer i avvikelsehantering. Vissa kliniker satsar också specifikt på att öka rapporteringsfrekvensen hos utpekade personalkategorier. Resultat vårdavvikelser Mellan år 2010 och 2011 ökade antalet rapporterade avvikelser med 25 procent och förväntades öka även under 2012 då systemet var fullt implementerat. Antalet rapporterade avvikelser 2012, totalt stycken var dock i stort sett oförändrat jämfört med 2011 (4 830), det vill säga cirka 1,4 vårdavvikelser per anställd och år Brister i läkemedelshanteringen Brister i vårddokumentationen och informationsöverföring Fel på eller felaktig hanterande av medicinteknisk produkt Patientolycksfall Bristande bemötande Avsteg från sekretess och tysnadsplikt Bristande tillgänglighet Bristande vård

18 Säker hälso- och sjukvård Fler patientärenden Sedan nya patientsäkerhetslagens införande den 1 januari 2012 har antalet patientklagomål på sjukhuset som inkommer via Socialstyrelsen ökat med 130 procent till 115 ärenden. Även antalet ärenden från Patientnämnden har ökat med 64 procent till 39 ärenden. Under 2013 ska sjukhuset förbättra klagomålshanteringen för att kunna använda sig av dem i patientsäkerhetsarbetet på ett mer systematiskt sätt Publik lex maria Danderyds sjukhus publicerar sedan den 1 januari 2012 information om samtliga lex Maria-anmälningar med beskrivning av händelsen, identifierade orsaker och vidtagna åtgärder på intranät och externa hemsidan. I takt med att det kommer svar från Socialstyrelsen publiceras de också tillsammans med ärendet. Verksamhetsområdena har bland annat. vidtagit följande åtgärder för att öka patientsäkerheten: Röntgenkliniken har infört ett ID-körkort för att minska risken för förväxlingar av patienter. Hjärtintensivvårdsavdelningen, HIA, har under året dubblerat direktintaget genom att uppgradera en larmcykel till mobimed och förbättrat rondrutinen. Ett utvecklingsarbete för att förbättra registrering och åtgärder av fallskador har påbörjats på Rehabiliteringsmedicinska kliniken. Man införde ett test med en ny fall-term (fall under aktuell vårdtid). Ett eventuellt breddinförande av termen föregås lämpligen av en informationskampanj för att förtydliga definitioner. Avdelning 65 Kirurg- och urologliniken deltar i en pilotstudie för att minska återinläggningarna inom ramen för SLL:s projekt i samarbete med Health Navigator. Uppföljning kommer att ske under Akutmottagningen införde under april ett standardiserat sätt att triagera RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System). Införandet av RETTS innebär att triageringen av patienter alltid sker av legitimerad personal, det vill säga sjuksköterska eller läkare. Högre patientsäkerhet med MEWS och SBAR Ett sjukhusövergripande projekt för användande av verktygen SBAR och MEWS inom slutenvården implementerades under MEWS och SBAR är två beprövade metoder för att öka patientsäkerheten och förbättra arbetsmiljön. MEWS MEWS (Modified Early Warning Score), är ett standardiserat verktyg för tidig upptäckt av en eventuell försämring hos en patient genom bedömning av vitala funktioner som: Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Blodtryck Temperatur Urinproduktion Vakenhet Under 2012 infördes MEWS på samtliga slutenvårdsenheter (med vissa modifie- Tabell: Patientärenden utfall och förändring UTFALL UTFALL UTFALL UTFALL FÖRÄNDRING AVVIKELSER (2011 summa av gamla och nya HändelseVis) % PATIENTNÄMNDEN % ENSKILDA KLAGOMÅL SOCIALSTYRELSEN % LÖF (tidigare PSR) % HÄNDELSEANALYSER % RISKANALYSER % LEX MARIA % ANMÄLDA RISKINDIVIDER TILL SOCIALSTYRELSEN % 18

19 Säker hälso- och sjukvård ringar inom rehabiliteringsmedicin och obstetrisk slutenvård) för att åstadkomma en förbättrad patientsäkerhet och en ökad trygghet hos medarbetarna genom ett mer standardiserat arbetssätt i bedömningen av patienternas vårdbehov. MEWS säkerställer att samma rutiner följs om patienten byter avdelning eller får ett nytt vårdteam. Genom ett standardiserat system för bedömning av vitala parametrar ska riskpatienter identifieras tidigare så att adekvata åtgärder kan vidtas vid rätt tidpunkt. Vid avvikande värden hos patienten enligt MEWS- skalan ska medarbetarna kunna fatta beslut om att tillkalla ytterligare kompetens på rätt nivå. Införandet av MEWS har föregåtts av ett stort arbete med att utforma en obligatorisk e-utbildning som medarbetarna måste klara innan de går vidare med den praktiska utbildningen. Under 2012 utbildades 1430 medarbetare i MEWS. SBAR SBAR är en kommunikationsmodell för att lämna och ta emot viktig information säkert, strukturerat och snabbt. Genom användandet av SBAR minskar risken att viktig information glöms bort eller missuppfattas i samband med informationsöverföring mellan vårdpersonal. SBAR står för: Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation I sjukhusets verksamhetsplan för 2012 var målet att andelen enheter per verksamhetsområde som infört SBAR som rutin vid överlämnande av patientansvar till annan enhet eller vårdgivare skulle vara 100 procent. Målsättningen nåddes inte helt utan implementeringen fortsätter under Under 2012 utbildades 1565 medarbetare i SBAR. Patientsäkerhetskulturenkät Fyra verksamhetsområden genomförde enkäten 2011 och under 2012 genomfördes den i resterande verksamhetsområden. Svarsfrekvensen blev 71 procent vilket var strax över det målsatta värdet på 70 procent. Analys av resultaten från samtliga enheter och handlingsplaner redovisades i juni och i september. Sammanställning och analys har också gjorts övergripande på verksamhetsområdesnivå samt i sjukhusledningen och i sjukhusets styrelse. De två beslutade sjukhusövergripande satsningarna förbättra överlämningar och överföringar av patienter och information och öka frekvensen av rapporterade avvikelser utfördes under året. Patientsäkerhetskulturenkäten 2012 Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid negativ händelse P17 P1 P2 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Resultat Information och stöd till patient vid negativ händelse P16 P3 Självskattad patientsäkerhetsnivå Dimension Överlämningar och överföringar av patienter och information P P5 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete mellan vårdenheterna P13 P6 Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete P12 P7 Samarbete inom vårdenheten P11 Arbetsbelastning och personaltäthet P10 En icke straff- och skuldbeläggande kultur P8 Öppenhet i kommunikationen P9 Återföring och kommunikation kring avvikelser 19

20 Säker hälso- och sjukvård 20

21 Säker hälso- och sjukvård Journalgranskning med GTT Global Trigger Tool, GTT, är en metod som kan användas för strukturerad journalgranskning. GTT gör det möjligt att identifiera och dra lärdomar av skador som annars kanske inte skulle ha uppmärksammats. Det är ett komplement till sjukhusets övriga patientsäkerhetsarbete. Mål Alla sjukhusets slutenvårdskliniker ska genomföra GTT granskningar. Danderyds sjukhus har nio GTT-team bestående av en till två sjuksköterskor och en läkare. Fem till tio slumpvisa journaler granskas varje månad, totalt 75 på hela sjukhuset. Journaler med indikation på avsteg från det förväntade vårdförloppet går vidare till läkare för bedömning enligt ett fastställt protokoll. På Danderyds sjukhus inkluderas även tillbud i GTT för att öka lärandet om vad som kan förbättras inom sjukvården. GTT-teamen har under 2012 redovisat och diskuterat resultat och patientfall för olika personalgrupper. Regelbundna möten har hållits under året för att utbyta erfarenheter mellan GTT-team och diskutera framtida utveckling och användning av metoden. Under 2011 upprättade varje klinik två handlingsplaner utifrån GTT granskningarnas resultat i syfte att förbättra patientsäkerheten. Sammanlagt har 15 handlingsplaner upprättats. Som exempel på handlingsplaner kan nämnas förbättrad kommunikation enligt SBAR, trycksår, fall, läkemedelsfel i samband med elektiv kirurgi, postoperativa sårinfektioner och överförskrivning av antibiotika. Under 2012 har klinikerna arbetat med respektive handlingsplaner. Under hösten 2012 har även intensivvårdsavdelningen börjat med strukturerad journalgranskning. Bild och funktion har utarbetat ett eget Trigger Tool för att följa sin datortomografiprocess. Under 2012 har klinikerna i samband med GTT granskningarna även strukturerat följt upp kvalitetsparametrar som riskbedömning för fall, undernäring och trycksår. Säker läkemedelshantering Läkemedelshantering är en viktig del av patientsäkerhetsarbetet. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelsbehandling pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Läkemedelsavstämningar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är några exempel på viktiga åtgärder, liksom arbetet med att öka följsamheten till Kloka listan. Sjukhusets läkemedelsråd, som bildades 2011, har bland annat som uppgift att medverka till en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning och läkemedelshantering. Under 2012 inleddes bland annat ett stort arbete med att ta fram sjukhusövergripande riktlinjer för all läkemedelshantering. Det arbetet förväntas vara klart under Övriga viktiga fokusområden för läkemedelsrådet under 2012 har berört uppföljning av förskrivning och ordination enligt Kloka listan och uppföljning av förbrukningsstatistik över läkemedel. Danderyds sjukhus uppnådde 81 procent följsamhet till Kloka listan under Eftersom akutsjukvård kräver olika specialläkemedel eller basläkemedel utanför Kloka listan är högsta möjliga följsamhet 90 procent. Under första kvartalet 2012 bildades ett nätverk av läkemedelsansvariga läkare (LANS) från varje verksamhetsområde. LANS-läkarnas uppdrag är att driva viktiga frågor som rör ordination, förskrivning och övrig läkemedelshantering på sjukhuset. Avstämning för korrekt läkemedelsbehandling. Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och farmaceuter ska tillsammans bidra till att dokumentera vilka läkemedel som patienterna verkligen tar. Personalen använder arbetsmetoden läkemedelsavstämning (LMA) som införts på hela Danderyds sjukhus under 2011/2012. LMA vid Danderyds sjukhus kan likställas med en enkel läkemedelsgenomgång enligt SLL:s nya riktlinje Målet är att minska risken för biverkningar och skador på grund av felaktig läkemedelsbehandling. Resultat Mätningar genom drygt 400 patientintervjuer före och efter införande av LMA visar att metoden med statistisk säkerhet har ökat andelen inneliggande patienter som har korrekta läkemedelslistor. Landstingets målsättning för 2013 är att läkemedelsavstämningar ska vara infört vid alla medicinska avdelningar. Ett krav som uppfylls på Danderyds sjukhus då metoden redan används vid alla slutenvårdsavdelningar. Sjukhusets målsättning för 2013 är att öka följsamheten och optimera kvaliteten i arbetsprocessen. Följsamheten till LMA kommer att börja mätas rutinmässigt år Läkemedelsberättelse till alla patienter Sjukhusets målsättning är att ingen patient ska skrivas ut från Danderyds sjukhus utan en muntlig och skriftlig information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen underlättar för både patienten och nästa vårdgivare. Berättelsen innehåller information om vilka läkemedel patienten ska ta, i vilken dosering och styrka, samt hur länge behandlingen ska pågå. Landstingets målsättning för 2013 är att läkemedelsberättelse ska vara infört vid alla medicinska avdelningar. Detta krav är redan uppfyllt vid Danderyds sjukhus. Målsättning är att 100 procent av slutenvårdsavdelningarna ska ha infört läkemedelsberättelse under första halvåret Följsamheten till LMB kommer att börja mätas

22 Säker hälso- och sjukvård Ny läkemedelsförsörjning Den 30 oktober gick Danderyds sjukhus över till en ny läkemedelsförsörjning med fyra nya leverantörer. De nya leverantörerna ska framöver leverera läkemedel och farmaceutiska tjänster till all vård inom landstinget i Stockholm. Bakgrunden till förändringen är omregleringen av apoteksmarknaden. För att klara av hanteringen av de förändringar som sjukhuset ställts inför på grund av omstruktureringen har en ansvarig apotekare anställts och följande viktiga delmoment har slutförts under 2012: Beställarregister för läkemedelsförråd och behöriga sjuksköterskor har upprättats. Utbildning i det nya beställningssystemet Visma Proceedo har genomförts. Kartläggning av läkemedelsförsörjningen/ logistik för läkemedel har utförts. Sjukhusapoteksfunktionsråd har bildats inom SLL med deltagande av sjukhusapotekaren vid Danderyds sjukhus. Bättre Fallprevention Definitionen av fall är en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. Fall som inträffar inom vården utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där preventiva insatser måste sättas in för att förhindra fall och skador. Även fall utan synlig kroppsskada utgör ett stort lidande för patienten i form av rädsla att falla igen. Det finns idag en stor kunskap om riskfaktorer, riskpatienter och hur det fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå. Mål 2012 Samtliga slutenvårdsavdelningar ska ha infört rutiner för att fallriskbedöma patienterna enligt Downton index. Resultat Samtliga verksamhetsområden har infört rutiner för att fallriskbedöma patienterna. Verksamhetsområden med många högriskpatienter fallriskbedömer samtliga patienter vid inskrivning i slutenvården. Det sjukhusövergripande förbättringsarbetet drivs inom det Fallpreventiva rådet där fokus under 2012 har varit att ta fram en sjukhusgemensam inskrivningsmall och en standardiserad omvårdnadsplan för förebyggande av fall. Andra aktiviteter är workshops, utbildningar och framtagande av utbildningsmodul för E-lärande. Sjukhuset har deltagit i utvecklingsarbete inom SLL med syfte att ta fram en gemensam term för att dokumentera fallincidens i patientens journal på ett enhetligt sätt. Uppföljning av följsamheten till riskbedömningar enligt Downton index ska göras sjukhusövergripande Trots att samtliga verksamhetsområden arbetar förebyggande är förekomsten av fall hög (ca 100 rapporterade fall år 2012) och ytterligare åtgärder måste sättas in. Färre trycksår En viktig del av omvårdnadskvaliteten är att förhindra uppkomst av trycksår på patienter i slutenvården. Trycksårsuppkomst är relaterad till försämrad perifer cirkulation och nedsatt rörlighet. Många olika sjukdomstillstånd ökar risken för trycksårsuppkomst, till exempel undernäring, infektioner, nedsatt känsel, försämrad syresättning, påverkan av smärtstillande läkemedel med mera. Trycksår betraktas som en undvikbar vårdskada och orsakar stort lidande för patienten, men som kan förebyggas med hjälp av olika vårdinsatser, tryckavlastande madrasser och andra hjälpmedel. Trycksårens svårighetsgrad kategoriseras från 1-4 där kategori 4 är den mest allvarliga kategorin. Mål 2012 Som ett komplement till den kliniska bedömningen ska risken att drabbas av trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrumentet modifierad Nortonskala i slutenvården. Andel riskbedömda patienter med vårdtid mer än 24 timmar ska vara mer än 70 procent. Andel patienter som förvärvade trycksår kategori 2-4 under vårdtiden ska vara mindre 5 procent. Resultat De nationella punktprevalensmätningarna (tvärsnittsstudie) inom slutenvården visar en förekomst av förvärvade trycksår kategori 2-4 på 3,6 procent. Årets mål, mindre än 5 procent förekomst, har därmed uppnåtts. För patienter som drabbats av trycksår är den vanligaste lokalisationen ryggslutet/ sacrum. Cirka 15 procent av patienterna i slutenvården har ökad risk för trycksår enligt modifierad Nortonskala. Följsamheten till riskbedömning enligt Norton är god men planering, genomförande och dokumentation av förebyggande åtgärder för de identifierade riskpatienterna behöver förbättras ytterligare. Analyser visar också att mer än 20 procent av patienterna som löper ökad risk för trycksårsuppkomst, saknar tryckavlastande madrass i sängen. En sjukhusövergripande upphandling av förebyggande och behandlande madrasser har initierats. Förebyggande av vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner utgör ett stort hot mot patientsäkerheten och är en av de vanligaste vårdskadorna som drabbar patienter i vården. Eftersom resistensutveckling mot antibiotika ökar, är det av yttersta vikt att dessa bakterier inte får spridning i samhället. För den enskilda patienten kan en vårdrelaterad infektion leda till ett ökat lidande av svårbehandlade infektioner som ibland också kan innebära ett kroniskt bärarskap av så kallade multiresistenta bakterier (MRB). För sjukvården och samhället leder det till ökade 22

23 Säker hälso- och sjukvård sjukvårdskostnader och förlängda vårdtider. En viktig metod för att förhindra smittspridning i vården är tillämpning av basala hygienmetoder och klädregler % % 90 % 90 % Följsamhet till basala hygienrutiner 80 % 80 % och klädregler, BHK 70 % 70 % Sedan år 2010 deltar sjukhuset i observationsstudier enligt en nationellt utarbetad metod 60 % 60 % 50 % 50 % enligt Sveriges kommuner och landsting 40 % 40 % (SKL) för att mäta följsamheten till basala 30 % 30 % hygienrutiner och klädregler. För att öka 20 % 20 % lärandet om viktiga rutiner har sjukhuset som mål 10 % 10 att % utbilda nya observatörer inför varje mätning, 0 % 0 % som genomförs vår och höst. År VT VT HT HT utbildades cirka 120 nya vårdarbetare VT VT som observatörer och för första gången sedan mätningarna började har läkare tillkommit som observatörer. Observatörerna återkopplar enhetens resultat och bidrar i resultatanalys och förbättringsarbetet 8,0 8,0 % % lokalt. 7,0 7,0 % % Mål ,0 6,0 % % Målet för sjukhuset är 100 procent följsamhet 5,0 5,0 % % till hygienrutiner och klädregler. 4,0 4,0 % % Resultat 3,0 3,0 % % Resultatet förbättras långsamt. Den sammanlagda andelen som korrekt uppfyller 2,0 2,0 % % 1,0 1,0 % % samtliga basala kläd- och hygienrutiner är 42 procent år 2012 (jämfört med 40 % 0,02011). % % HT HT Måluppfyllelsen för följsamheten till klädregler är god, (92 % 2012 respektive 90 % 2011) men det föreligger brister gällande desinfektion före patientkontakt har präglats av stort fokus på att öka medvetenheten, kunskapen och följsamheten till de uppsatta reglerna. Sjukhuset har en arbetsgrupp för att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) inom Kvalitetsrådet som under 2012 bland annat utarbetade en handlingsplan för att öka följsamheten till basala hygienrutiner- och klädregler. En aktivitet var att samtlig vårdpersonal skulle ha genomfört e-utbildning i basala hygienrutiner. År 2013 intensifieras åtgärderna för att förbättra resultaten, bland annat korrekt HT HT VT VT handskeanvändning. VT VT HT HT Trycksår Trycksår kat % % 8,0 8,0 % % 90 % 90 % 80 % 80 % 70 % 70 % 60 % 60 % 50 % 50 % 40 % 40 % 30 % 30 % 20 % 20 % 10 % 10 % 0 % 0 % VT VT HT HT VT VT HT HT Andel patienter som riskbedömts för trycksår inom 24 tim från inskrivning på vårdavd. (pat inskrivna < 24 tim exkluderade) 7,0 7,0 % % 6,0 6,0 % % 5,0 5,0 % % 4,0 4,0 % % 3,0 3,0 % % 2,0 2,0 % % 1,0 1,0 % % 0,0 0,0 % % VT VT HT HT VT VT HT HT Förekomst av förvärvade trycksår kat 2-4. (trycksår kat 2-4 som uppstått inom 24 tim har exkluderats). Antalet sår redovisas, vilket innebär att några pat. kan ha multipla sår. Punktprevalensmätning av korrekta basala hygienrutiner och klädregler på Danderyds sjukhus Mål: 100 % följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler DS 2011 DS 2012 DS 2012 ht VT ht VT12 HT12 (N = 419) (N = 481) (N = 455) (N = 480) (N = 518) KORREKTA BASALA HYGIENRUTINER Desinfektion före patientkontakt % Desinfektion efter patientkontakt % Handskar % Plastförkläde % Sammantaget % KORREKTA KLÄDREGLER Kort arbetsdräkt % Avsaknad av ringar, klockor, armband % Kort eller uppsatt hår % Sammantaget % KORREKTA BASALA HYGIENRUTINER OCH KLÄDREGLER Sammantaget %

24 Säker hälso- och sjukvård Följsamhet till rutiner för intagningsodlingar för MRB För att minska risken för spridning av multiresistenta bakterier (MRB), görs punktprevalensstudier fyra gånger per år. Tidigare år har endast följsamhet till rutinen för intagningsodling för MRSA granskats. Danderyds sjukhus har dock valt att utvidga mätningen att även inkludera andra multiresistenta bakterier som ESBL (Extended Spectrum Beta- Lactamase) och VRE (vancomycinresistenta enterokocker) för att säkerställa att odlingar görs och öka lärandet om riskerna i vården. Mål 2012 Mer än 87 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA inom slutenvården ska vara korrekt intagningsodlade enligt handlingsprogram för Stockholms läns landsting. Resultat MRSA Det samlade resultatet för 2012 visar att 84 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA har odlats korrekt. En sjukhusgemensam inskrivningsmall har implementerats med obligatoriska sökord för bedömning om patienten har riskfaktorer för MRB. Enheter som inte når målen har genomfört utbildningsinsatser och sett över sina rutiner. Det har dock inte räckt. Under 2013 intensifieras därför arbetet för att öka följsamheten till handlingsprogrammet. Resultatet avseende uppföljningen av screeningodlingar för VRE och ESBL, som omfattar patienter som varit i kontakt med utlandsvård inom sex månader, visar att det än så länge är numerärt få patienter som berörs. Resultat ESBL och VRE De första mätningarnas resultat visar att 67 procent av patienter som varit i kontakt med utlandsvård odlades korrekt avseende VRE, respektive 58 procent korrekta odlingar avseende ESBL. Patientantalet är numerärt litet men är ändå en viktig grupp då det gäller att förhindra smittspridning i vården. En ökning av patienter som nyttjar vård utomlands förväntas, i kombination med en ökning av antibiotikaresistenta tarmbakterier. Vårdrelaterade infektioner, VRI Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, (VRI), mäts enligt SKL:s nationella metod, med kompletterande frågor för att kunna spåra om den vårdrelaterade infektionen har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus. Då sjukhuset vårdar fler svårt sjuka patienter där VRI kan ha uppstått hos en annan vårdgivare, har det betydelse för förbättringsarbetet att utreda vad som eventuellt är undvikbara infektioner orsakade av vården på Danderyds sjukhus. Punktprevalensstudien utförs två gånger per år. Andel riskpatienter för MRSA, där komplett MRSA odling tagits enligt vårdprogram. Punktprevalensmätning i slutenvården, Danderyds sjukhus 100 % 90 % Målvärde > 87 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Q Q Q Q Totalt