KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Transkript

1 2014 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

2 INNEHÅLL Förord 3 Övergripande mål och strategier 5 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 9 Säker hälso-och sjukvård 15 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 30 Effektiv hälso- och sjukvård 36 Jämlik hälso- och sjukvård 41 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 44 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Produktion: Enheten för kommunikation vid Danderyds sjukhus Grafer: Soya Kommunikation Fotografer: Carin Wesström sid 1, 5, 6, 13, 18, 23, 26, 37, 46, 54, 58, 63, Rolf Andersson sid 28, Johan Adelgren sid 39, 50, Zarah Jonsson sid 42 Tryckeri och repro: EO Grafiska

3 INNEHÅLL Inledning 5 Övergripande mål och strategier 8 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 11 Säker hälso-och sjukvård 19 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 44 Effektiv hälso- och sjukvård 49 Jämlik hälso- och sjukvård 55 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 59 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Sjukhusets vision, strategier, mål och värderingar 66 3

4 Kvalitetsresultat 2014 i relation till mål 2014 Andel komplikationsfria gallop Vård på strokeenhet Andel måluppfyllese trombolysbehandling vid ischemisk stroke (mål %, resultat %) Resultat 2014 Mål 2014 Läkemedelsgenomgång korrekt i alla delsteg Operation höftfraktur inom 24 tim 60 Vistelsetid på akutmottagning max 4 timmar Andel protesoperationer >65 år cervikal höftfraktur Andel patienter som fallriskbedömts inom 24 tim MRSA-odlade riskpatienter Nutrition, riskbebömning undernäring Följsamhet BHK Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Trycksår, riskbedömda inom 24 tim Andel patienter som inte har egenförvärvade VRI Kvalitetsresultat 2014 i jämförelse med resultat 2013 Andel komplikationsfria gallop Vård på strokeenhet Andel måluppfyllelse trombolysbehandling vid ischemisk stroke (resultat %, %) Resultat 2014 Resultat 2013 Läkemedelsgenomgång korrekt i alla delsteg Op. höftfraktur inom 24 tim 60 Vistelsetid på akutmottagning max 4 timmar Andel protesoperation >65 år cervikal höftfraktur Andel patienter som fallriskbedömts inom 24 tim MRSA-odlade riskpatienter Nutrition, riskbebömning undernäring Följsamhet BHK Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Trycksår, riskbedömda inom 24 tim Andel patienter som inte har egenförvärvade VRI 4

5 Alla anställda på Danderyds sjukhus har ett ansvar att utveckla och förbättra vården för de patienter som söker sig till oss. Kvalitet och patientsäkerhet i vården har många dimensioner. Patienternas upplevelser av kvalitet baserar sig på vad vi gör under hela vårdtillfället. Det omfattar allt från den första kontakten med sjukhuset tills att man lämnar sjukhuset, det vill säga tillgänglighet, bemötande, information, delaktighet, medicinskt omhändertagande till eventuella skador som uppstått under sjukhusvistelsen. Runt om på sjukhuset bedrivs ett aktivt förbättringsarbete, hela tiden med patienten i fokus. Under 2014 var Danderyds sjukhus med flera andra akutsjukhus i landet hårt drabbade av sjuksköterskebrist med många stängda vårdplatser, överbeläggningar och utlokaliseringar, vilket har ställt stora krav på våra chefer och medarbetare, att ändå bedriva en god och säker vård. Vi vill passa på att rikta ett varmt och innerligt tack till våra duktiga och engagerade medarbetare för ovärderliga insatser under det gångna året! Vi är särskilt stolta över vår hjärtsjukvård, som toppar Swedhearts kvalitetsindex i jämförelse med hela landet. Ett professionellt omhändertagande i hela vårdkedjan och ett långsiktigt systematiskt kvalitets- och forskningsarbete bidrar till framgången. Under 2015 kommer vi att satsa på kompetensförsörjningen i syfte att öppna fler vårdplatser och minska väntetiderna på akutmottagningen. Detta måste ske samtidigt som vi uppför en ny akutvårdsbyggnad, renoverar och bygger om många vårdplatser för att stå rustade inför det utökade uppdraget som är en del av Stockholms läns landstings satsning på framtidens nätverkssjukvård. Fokusområde under 2015 kommer vara arbetet med att minska antibiotikaresistens genom korrekt förskrivning av antibiotika, under ledning av Stramagruppen. Andra målsättningar för 2015 är fortsatt utveckling av personcentrerad vård samt att säkerställa en trygg och säker hemgångsprocess för våra patienter i slutenvården. Stefan Jacobson Lena Martin Åsa Lindström Hammar Verkställande direktör Kvalitetsstrateg Chefläkare 5

6 6

7 7

8 Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av God vård, som delas upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Strategisk planering och satsningar Under 2014 har sjukhusledningen arbetat fram nya långsiktiga mål genom en målbild som bland annat tar sin utgångspunkt i Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm. Målbilden ligger som grund till den årliga planeringsprocessen som utmynnar i mått och mål för respektive verksamhet. Under året har sjukhuset bland flera andra satsningar levererat grunden till ett certifieringsbart ledningssystem. Den processkartläggning som gjorts inom ramen för detta projekt är en mycket viktig input till det fortsatta arbetet med att förbereda Danderyds sjukhus på de krav på förändringar som Framtidsplanen ställer på sjukhuset. Främst inom nya arbetssätt, förändrat verksamhetsinnehåll och nya, moderna lokaler. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga strategiska planen utarbetar sjukhusledningen ett styrkort med specifika styrmått för det kommande året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Inom processen för medarbetarsamtalet bryts lokala målen ner till individuella mål för respektive medarbetare. Verksamhetsplanerna följs därefter kontinuerligt upp på såväl lokal nivå som på sjukhusnivå. När resultatet från planen avviker vidtas åtgärder som ska leda till att målen uppfylls. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Arbetet med att utveckla ledningssystemet som startades i projektform under slutet av 2011 har intensifierats under 2014 och projektet nådde sitt mål med ett certifieringsklart ledningssystem som sålunda inte bara uppfyller kraven från Socialstyrelsen utan också ISO 9001:2008. Ett uttalat mål med arbetet har varit att inte bara formellt uppfylla kraven utan också att slutresultatet skulle generera verklig nytta för verksamheten. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Arbetet har genomförts i projektform med sjukhusets ledningsgrupp som styrgrupp. Ett arbetssätt som har säkrat kontinuerlig avstämning med ledningen och därmed en löpande förankring av arbetet. Resultat och delleveranser har därmed skett löpande under projektet och vid projektets slut, december 2014, återstod bara ett fåtal leveranser att överlämna till linje och förvaltning, det mesta var redan infört och därmed pågående arbetssätt. RESULTAT Ett nytt strategiskt forum så kallat Ledningens genomgång har införts. Forumet bemannas av sjukhusledningen och hålls två gånger per år i syfte att fånga upp ledningssystemets verkningsgrad och om eventuella förändringar behöver göras. Inför detta forum sker en omfattande beredning som stödjs av ett antal processer som tillkommit i och med projektet som bland annat syftar till att analysera de största (på verksamhetsövergripande nivå) avvikelserna och riskerna och säkerställa att dessa åtgärdas. Verksamhetens alla processer (även omfattande hur verksamheten styrs och leds) har identifierats och beskrivits på olika nivåer (från huvudprocessnivå till delprocessnivåer). På så sätt skapas en tydlig röd tråd från verksamhetens mål till enskilda processer och det skapar också underlag för systematiskt arbetssätt och samordning mellan skilda verksamheter. Detta leder i sin tur till ökad effektivitet och patientsäkerhet samt att kärnverksamheten får ett optimalt stöd av sjukhusets administrativa enheter. En grupp interna revisorer har identifierats och utbildats och också genomfört 8

9 ett antal revisioner med effekten att många viktiga förbättringsområden har identifierats och analyserats. Ett dokumenthanteringssystem har upphandlats och implementerats vilket också omfattat att processer och rutiner för skapande, revision och publicering av dessa har implementerats i verksamheten. Alla styrande dokument (cirka dokument) har uppdaterats och samlats i ett system vilket gör det enklare för medarbetarna att hitta de dokument som behövs. Principer och metoder för utvecklingsarbete har definierats (bland annat projektportföljstyrning) vilket säkrar prioritering och effekt av beslutade satsningar. HUR ARBETET FORTSÄTTER Ledningssystemet har integrerats i befintliga linjefunktioner som kommer att säkerställa att kvalitetsledningssystemet vidmakthålls och utvecklas med utgångspunkt i kvalitet, verksamhetens mål samt yttre lagar och krav. Ledningssystemet innehåller också i sig komponenter som kontrollerar verkningsgraden - exempelvis genom Ledningens genomgång och Interna revisioner. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom Stockholms läns landsting. Utvecklingen av kvalitetsindikatorer anpassas till den nationella utvecklingen i öppna jämförelser av Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. I utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer utgör därför primärvård, geriatrik och psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden. Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2014 kravställdes Danderyds sjukhus på 17 olika kvalitetsindikatorer inklusive delindikatorer. Se tabell sid 64. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen var 90 procent. Struktur för uppföljning och utvärdering En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Som ett led i detta har sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats under 2013 och 2014 och bedöms ha nått målet att motsvara standardkraven i ISO 9001:2008. Procent Resultat av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet. 9

10 Under år implementerades ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket möjliggör snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittsstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget QlikView används för att samla och visualisera utdata genom utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Under år 2014 har det bedrivits ett kontinuerligt utvecklingsarbete för att öka datakvaliteten och därmed skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta analyser samt att kunna jämföra resultat. En viktig förutsättning för detta är att ha en strukturerad och enhetlig journalföring. Sjukhusets dokumentationsråd för sjuksköteskor arbetar intensivt med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen. RESULTATUPPFÖLJNING Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. Det innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras. Beslut om åtgärder tas av verkställande direktören genom att säkerställa ett systematiskt arbetssätt som förebygger risker och vidtar korrigerande åtgärder, vilket ökar sjukhusets möjligheter att nå uppställda mål och gällande krav. Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, (patientsäkerhetscontrollrar, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare samt med läkemedelsläkare och miljöhandläggare som adjungerade) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på en övergripande nivå. De följer regelbundet upp handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Ansvar och organisation Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion, Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare samt sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor är kopplade till gruppen. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk av nyckelfunktioner. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper som leds av Kvalitet och verksamhetsutveckling. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som ska utföras. Arbetsgrupper med sjukhusövergripnade uppdrag för att förbättra metoder inom patientsäkerhet finns också sedan ett år inom händelseanalysmetoden, metodstöd för strukturerad journalgranskning, metodutveckling för patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har liknande arbetssätt som Kvalitetsråden som beskrivs ovan. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. 10

11 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

12 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar med att samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och systematiskt sätt. Olika nätverk omvärldsbevakar och sprider nya rön och evidensbaserade riktlinjer. Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, som eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt. Patienternas och i vissa fall närståendes önskemål och förväntningar påverkar också utfallet av vården och bör fångas upp genom dialog och information om de val som kan eller ska göras. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processutveckling för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I syfte att utveckla användandet av kvalitetsregister i det systematiska förbättringsarbetet deltar ett team från sjukhuset i Kvalitetsregistercentrum QRC, Stockholm, Akademis program för förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister kopplat till Svenska Palliativregistret, med planerat avslut juni Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Fokus för verksamhetsutveckling har under 2014 varit fortsatt vidareutveckling och synliggörande av det systematiska arbetet med utveckling av processer genom fortsatt spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer sjukhusövergripande verksamhetsutvecklare genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten i klinikerna. Det systematiska förbättringsarbetet har under året bestått av såväl omfattande förbättringsarbete lokalt i verksamheterna som sjukhusövergripande satsningar. Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem, kan bland 2014 års sjukhusövergripande satsningar nämnas det fortsatta arbetet att minska akuta återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess och arbetet med en centrumbildning för mottagning av patienter med samtidig hjärt- njur och diabetesdiagnos. Om ökad patientnytta och effektivitet kan påvisas kan HND-processen bli en modell för andra sjukhus. En sjukhusövergripande satsning på att minska vårdrelaterade infektioner har pågått med multiprofessionella team från sju verksamhetsområden. Flertalet arbeten har rört arbetssätt i syfte att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Delar av detta arbete har blivit externt uppmärksammat. Omfattande förbättringsarbete i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt i syfte att uppnå minskade ledtider, kortare väntetider för patienten, effektivare och smidigare arbetssätt och bibehållen eller ökad kvalitet och patientsäkerhet. Särskilt kan nämnas flertalet förbättringsarbeten avseende gränsöverskridande samverkan med andra vårdgivare, avseende patientkommunikation och med fokus på personcentrerad vård. Vid SLL:s patientsäkerhetsdagar i mars 2015 kommer 23 av dessa arbeten att presenteras. Palliativ vård De senaste åren har ett omfattande arbete gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livets slutskede och deras närstående. Ämnet var tema för ett uppmärksammat och välbesökt symposium som Danderyds sjukhus höll under Almedalsveckan i juli: När bara döden återstår. På initiativ från medarbetare inom njurmedicin och internmedicin och med stöd från sjukhusledningen har under året ett arbete för att starta ett sjukhusövergripande palliativt råd genomförts. Syftet med rådet är att sprida kunskap om god, personcentrerad, palliativ vård utifrån nationellt kunskapsstöd och goda exempel 12

13 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 13

14 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD från lokala arbeten på Danderyds sjukhus. Rådets mål är dels att alla döende patienter och deras närstående känner sig trygga och får en vård i livets slutskede som är av hög kvalitet, dels att alla medarbetare som möter döende patienter och deras närstående i sin vardag känner sig trygga i förvissningen att de har förutsättningar att ge palliativ vård av hög kvalitet. Arbetet har utgått från sjukhusets data i Svenska Palliativregistret och har utförts med en representant från Svenska Palliativregistret i arbetsgruppen med stöd från Kvalitetsregister Stockholm, QRC Akademis program, kopplat med Dartmouth Institute, USA. Under året har gruppen arbetat med tre förbättringsteman: 1. Att få tillförlitliga data ur Svenska Palliativregistret genom att tillsammans med registret utveckla vägledning för definitioner och registrering samt genom arbete för att nå ökad täckningsgrad. 2. Att organisera ett sjukhusövergripande palliativt råd och där säkerställa engagemang av erfarna och kompetenta medarbetare från sjukhusets omfattande palliativa arbeten och identifiera behov av roller och ansvar. Ett delprojekt i detta arbete har rört avslutande av livsuppehållande behandling. 3. Dialog och kommunikationsinsatser. Täckningsgraden i Svenska Palliativregistret har ökat till 56 procent under 2014 från 31,5 procent under Antalet avlidna under vårdtiden på sjukhuset var under året 686 (jämfört med 702 under 2013) och 95 procent av dessa vårdades på verksamhetsområdena internmedicin, hjärtmedicin, njurmedicin och kirurgi-urologi. Inför 2015 planeras att ett sjukhusövergripande palliativt råd är organiserat med tydliga roller och ansvar. Svenska Palliativregistret kommer då i ökad grad kunna användas för analys av förbättringsbehov och förbättringsarbeten i omhändertagandet av patient i livets slutskede och dess närstående. Bäst hjärtsjukvård i Sverige Swedeheart är ett nationellt kvalitetsregister inom hjärtsjukvård. Kvalitetsindex är ett mått på vården vid alla sjukhus som tar emot hjärtinfarktspatienter. Kvalitetsindex baseras på 11 åtgärder som rekommenderas med hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje indikator beroende på hur hög andel av patienterna som når olika kvalitetsnivåer. Medeltalet för kvalitetsindexet har höjts från 4,2 av 11 möjliga år 2011 till 5,7 poäng år Spridningen är emellertid fortsatt stor och det finns fortfarande utrymme för omfattande förbättringar. I 2014 års kvalitetsindex når Danderyds sjukhus och Katrineholm högst med 8,5 poäng av 11 möjliga, följda av Jönköping och Västervik med 8 poäng. Styrkan på Danderyds sjukhus hjärtsektion är vårdkedjan för hjärtpatienterna; från akutintag till vård och uppföljning. Hälso- och sjukvårdsprocesser Arbetet i samband med utvecklingen av sjukhusets processorienterade kvalitetsledningssystem har resulterat i att Danderyds sjukhus nu har en gemensam processtruktur som utgår från patienten och där sjukhusets lednings-, hälso- och sjukvårdsprocesser är identifierade. Alla verksamhetsområden har beskrivit sina kärnprocesser i vården och identifierat och kvalitetskontrollerat de styrande dokument som behövs för att säkerställa att processerna fungerar som förväntat. Processtrukturen gör det möjligt att följa upp, förbättra och utveckla vården och arbetssätten på ett systematiskt sätt. Här redovisas några exempel från sjukhusets övergripande vårdprocesser: AKUT OMHÄNDERTAGANDE Alla akuta patienter som kommer till Danderyds sjukhus passerar akutmottagningen dygnet runt. Efter omhändertagandet på akutmottagningen skrivs patienterna antingen in på avdelning på sjukhuset eller skrivs ut till hemmet eller till annan Gemensam struktur för kärnprocesserna inom klinisk hälso- och sjukvård. Processbeskrivningarna görs utgående från patienten. Den övergripande strukturen gör det möjligt att följa patientens väg på sjukhuset. Till varje steg i patientprocessen länkas viktiga dokument och riktlinjer som styr och beskriver arbetssättet. Mottagande Utredning och diagnostik Behandling inklusive omvårdnad och utskrivning Uppföljning 14

15 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD vårdgivare. För att förkorta vistelsetiden och säkerställa patientsäkerheten har akutmottagningen under 2014 tillsatt en egen patientsäkerhetsläkare och vårdplatskoordinatorer som utgår från akuten. Nya samarbeten med röntgenavdelningen och geriatriken har initierats för att skapa förutsättningar för effektivare flöden. ARYTMIPROCESSEN Arytmienheten är landets tredje största centrum för pacemakerimplantation. Enklare operationer är överförda till arytmimottagningen och planerade operationer sker även kvällstid. Under året har en mindre sorts pacemaker som kan injiceras på plats på mottagningen börjat användas. HEMOSTASPROCESSEN Patienter som utreds för eller behandlas på grund av blodpropp eller blödningstillstånd innefattas i processen. Processen omfattar både sjukvård inom sluten- och öppenvård, och aktiv kunskapsspridning, utbildning och information till patienten om läkemedel och behandling. Sjukhusets Hemostascentrum hanterar mottagningsverksamheten och är remissinstans för särskilda så kallade bed-side-tester, där graden av blodproppshämmande medel kan skattas under behandling. Kontorstid finns en läkarbemannad konsulttelefon för frågor från patienterna relaterade till blodpropp, behandlingar och blödning. Hemostascentrum på Danderyds sjukhus är en av tre verksamheter inom Stockholms läns landsting som genomför utbildning av patienter i självtestning av PK-värde under Waranbehandling. Under 2014 har 371 patienter deltagit i utbildningen, varav 200 är helt klara med utbildningen. Projektet förlängs med förnyat avtal för KOLOREKTALPROCESSEN En metod att ta bort förstadium till cancer och tidig cancer i magtarmkanalen med hjälp av ett flexibelt endoskop används på Danderyds sjukhus. Metoden möjliggör att stora förändringar kan tas bort i ett stycke, som i sin tur möjliggör en mycket exaktare diagnos. Danderyds sjukhus ligger väl framme med tekniken och är i dagsläget Sverigeledande. LEVERPROCESSEN Ablationsverksamheten i Stockholms län har sedan ett par år centraliserats till Danderyds sjukhus. I samarbete med röntgenavdelningen har sjukhuset ett komplett utbud med möjlighet till öppen, laparoskopisk eller percutan access med ultraljud eller datortomografi. En metod för lokal behandling av tumörer i bland annat lever och bukspottkörtel har införts. Metoden möjliggör behandling av tumörer som växer nära eller omkring stora kärl och gallgångar som annars skulle skadas av värmebehandling. BÄCKENBOTTENPROCESSEN Bäckenbottencentrum är en tvärprofessionell verksamhet där patienten kan få träffa kirurg, gynekolog, barnmorska/ sjuksköterska, uroterapeut samt sjukgymnast vid samma tillfälle. TRANSPLANTATIONSPROCESSEN Ett nytt program för uppföljning av njurtransplanterade patienter har införts. Det innebär att patienterna efter transplantation remitteras åter till njurmedicin redan efter sex månader. Det innebär ett bättre medicinskt omhändertagande för patienten. SMÄRTREHABILITERINGSPROCESSEN Ett smärtcentrum har bildats på sjukhuset med målet att skapa ett kunskapscentrum med övergripande ansvar för utredning, behandling, rehabilitering, utbildning och forskning/utveckling kring smärta. Smärtcentrum är en samverkan mellan anestesi- och intensivvård (smärtmottagningen) och smärtrehabilitering. Hälsofrämjande vård Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. RÖKSTOPP INFÖR OPERATION Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med elektiv operation i slutenvården och stöd för rökstopp ska erbjudas. RESULTAT Journalgranskning av etthundra journaler har utförts gällande patienter som genomgått elektiv kirurgi (54 procent kvinnor, 46 procent män). Rökstatus var dokumenterat i 97 journaler, 97 procent, jämfört med år 2013 som var 90 procent. Endast åtta patienter var rökare, och av dessa har sex stycken patienter erbjudits stöd för rökstopp. Inom gynekologi och obstetrik dokumenteras rökstatus för samtliga patienter som ska genomgå operation. RÖKSTATUS VID AKUT HJÄRTINFARKT Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, och stöd för rökstopp ska erbjudas berörda. RESULTAT 91 procent av patienterna har dokumenterat rökstatus i journalen. UTVECKLING Resultatet visar samma höga nivå som år Cirka 69 procent av patienterna som drabbades av akut hjärtinfarkt 2014 var antingen rökare eller exrökare. Under året har det genomförts utbildningsinsatser om tobak och tobaksavvänjning, bland annat genom webbaserad utbildningsmodul som i första hand har riktats till läkare. 15

16 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD TOBAKSENHETEN Tobaksenheten ta emot alla patienter på Danderyds sjukhus som önskar och behöver stöd för att sluta röka eller snusa. Patienter med kranskärlssjukdom samt patienter som ska sluta röka i samband med kirurgi prioriteras. Övriga patienter, inklusive personal, är välkomna i mån av tidsutrymme. En individuell plan för varje patient läggs upp för att öka patientmedverkan och det aktiva deltagandet från patienten. Stöd och information erbjuds samt en ettårig uppföljning. Patienten behöver ofta mycket stöd både före och efter sitt stopp. Tobaksenheten har både besök och telefonuppföljning. RESULTAT Det har inkommit cirka 200 remisser under året, vilket är en minskning jämfört med förra året. Här arbetas det aktivt för att åter öka flödet. Samtliga patienter som är rökoch eller snusfria två veckor och framåt följs upp ett år är 64 procent fortfarande rök- och eller snusfria efter ett år. Under 2014 utökades tillgängligheten genom att delar av Tobaksenheten flyttade till Mörby centrum, tillsammans med hjärtmottagningen. Nu finns Tobaksenheten både på sjukhuset och på Svärdvägen. UTVECKLING Säkerställa att patienter med behov av tobaksavvänjningsstöd tillgodoses inom sjukhuset. Utveckla konsultverksamheten, att fånga inneliggande patienter. Sprida den webbaserade utbildningsmodulen om tobak och tobaksavvänjning. FYSISK AKTIVITET De goda hälsoeffekterna av fysisk aktivitet är kända. Fysisk inaktivitet är den fjärde största riskfaktorn för förtida död och kroniska sjukdomar näst efter högt blodtryck, tobaksbruk och högt blodsocker. (WHO 2009) FaR står för Fysisk aktivitet på recept och är en arbetsmetod för att främja fysisk aktivitet. Fysioterapeuterna inom sjukhuset är aktiva med att skriva FaR-recept och ingår i det SLL-gemensamma arbetet för att utveckla sjukdomsförebyggande metoder och arbetssätt. Kompetensutveckling Med utgångspunkt i sjukhusets kompetensförsörjningspolicy och verksamhetsplaner arbetade verksamhetsområdena fram lokala kompetensförsörjningsplaner under Som ett stöd för cheferna tog utbildningsledare och HR konsult tillsammans fram förslag till lokala planer med mål och aktiviteter inom områdena: attrahera, rekrytera, behålla, utveckla och avveckla. Prioriterade områden var behålla samt införandet av ProCompetence på verksamhetsområdena. Utbildningsledargruppen har i sitt nätverk under året fokuserat på vårdrelaterade infektioner och personcentrerad vård. Det personcentrerade förhållningssättet, med stöd i den nya patientlagen, utvecklas ytterligare under 2015 genom ett sjukhusövergripande projekt. KOMPETENSPLANERING MED STÖD AV PROCOMPETENCE Syftet med kompetensplanering är att utveckla och säkerställa att rätt kompetens finns på individnivå utifrån verksamhetens kompetensförsörjningsplan. Med stöd av IT-verktyget ProCompetence görs Andel patienter 91%, där rökstatus är redovisat i journalen. Kvinnor 32% (244 st) Andel patienter 9%, där rökstatus inte är redovisat i journalen. Män 59% (457 st) Totalt antal patienter i undersökningen är 768, varav 484 män och 284 kvinnor. Andel av patienter med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, där rökstatus är redovisat i journalen. 16

17 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD en kompetensinventering för att säkra att medarbetarna har rätt kompetens i förhållande till verksamhetens behov. Medarbetarna deklarerar sin kompetens i de roller som är aktuella på respektive verksamhetsområde. Under 2014 startades införandet på samtliga verksamhetsområden utom ett. Kvarstår för 2015 cirka fem enheter. Det mål som är satt för SLL att ProCompetence ska vara infört 2016 klarar därmed Danderyds sjukhus. UTVECKLINGSSAMTAL En viktig förutsättning för kompetensplaneringen och förankringen av verksamhetens mål är utvecklingssamtalet. I detta fastställs dels den individuella kompetensutvecklingsplanen samt de individuella mål som alla medarbetare ska ha för året. Sjukhusets medarbetarkriterier förankras även i samtalet och ligger till grund för den kommande lönerevisionen tillsammans med de individuella målen. Även här används ProCompetence som ett stöd. KARRIÄRVÄGAR Under året har även fyra karrärvägar identifierats för sjuksköterskor; Kliniskt patientnära verksamhet Verksamhetsstöd Forskning utbildning Ledarskap Inom flera verksamhetsområden har de framtagna rollerna lyfts in i aktuella karriärvägar. På detta sätt blir det också tydligt för medarbetarna att det finns olika roller att utvecklas emot. INTRODUKTIONSPROGRAM FÖR NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKOR Projektet introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor startade i september 2013 och har fortsatt under Syftet med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesutveckling. Programmet löper under ett års tid och ger möjlighet till mötesplats för erfarenhetsutbyte och innefattar åtta heldagsseminarier med riktade föreläsningar. I programmet ingår även ett tillfälle med avancerad medicinsk patientsimulering för färdighets- och teamträning. Under året har två grupper, med sammanlagt 45 deltagare från olika verksamhetsområden påbörjat introduktionsprogrammet. Programmet och dess innehåll utvärderas mycket väl, och både upplägg och innehåll har vidareutvecklats efter deltagarnas återkoppling. Styrkor som lyfts fram är möjlighet till kompetensutveckling på arbetstid, möjlighet att träffa andra sjuksköterskor och utbyta erfarenheter. Ytterligare en styrka med programmet är att föreläsarna är kliniskt verksamma sjuksköterskor och läkare från sjukhusets olika specialiteter. KOMPETENSUTVECKLING MED STÖD AV LÄRTORGET Sjukhuset fortsätter att satsa på e-lärande i den SLL-gemensamma utbildningsportalen Lärtorget, vilket bland annat underlättar för de olika verksamheterna att skapa egna utbildningsmoduler. De webbaserade kurserna ökar tillgängligheten till ny kunskap efter verksamhetens behov och gör det lättare för medarbetarna att själva kunna planera sin kompetensutveckling. Under året publicerades 110 nya kurser. Mest genomförda kurser i Lärtorget under 2014: 1. Miljöutbildning Basala hygienrutiner SBAR MEWS Hbt Miljö och läkemedel Handledning under verksamhetsförlagd utbildning Strålmiljö Omvårdnadsplanering i TakeCare Blodtransfusioner KOMPETENSKORT FÖR UNDERSKÖTERSKOR Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att kvalitetssäkra kompetensen för dem som utför sjukvårdstekniska moment. Sjukhuset fortsätter att arbeta med kompetenskortet för undersköterskor, som är en systematisk process för kompetensutveckling via Lärtorget och ProCompetence med en avslutande klinisk examination. Kompetenskortet är utformat i tre steg som kan omfatta kapillärprovtagning, venprovtagning och kateterisering av urinblåsan. Efter att en personlig rollbeskrivning upprättas för undersköterskan, som hen själv och närmaste chef undertecknar, har undersköterskan ett självständigt ansvar för hur arbetsuppgifterna, som kompetenskortet omfattar, utförs. Kompetenskortet medför att undersköterskornas förutsättningar för en god arbetsmiljö och trygghet i arbetsuppgifterna underlättas samt att patientsäkerheten ökar. LEDARUTBILDNINGSPROGRAM Ledarutvecklingsprogrammet är indelat i fyra olika nivåer: framtidens ledare, nya ledare, erfarna ledare och seniora ledare. Programmet vänder sig till ledare med uppdrag som chef, medicinskt ledningsansvar, processledare, biträdande chef, teamledare eller motsvarande. Modulerna i utvecklingsprogrammet innebär både e- lärande samt lärarledd utbildning. Utbildningarna grundar sig på sjukhusets ledarkriterier samt sex strategiska områden: Vision, mål och strategi Leda verksamhet Att leda verksamhetsutveckling Att leda sig själv och andra Strategisk kommunikation Hållbarhet Under 2014 deltog 237 av sjukhusets ledare i programmets erbjudna moduler. Under året genomfördes också en sats- 17

18 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ning på ett så kallat 360-verktyg för de seniora ledarna. Detta innebär att ledaren får återkoppling på sitt ledarskap från både överordnad chef, ledarkollegor samt underställda medarbetare. Detta verktyg ger en bild av vilka områden som behöver utvecklas. I samband med detta startades individuella coachning- och mentorskapsprogram för att stödja ledarna i det fortsatta utvecklingsarbetet. Under 2015 genomförs fortsättningsvis detta verktyg för första linjens chefer. Ett program för Framtidens ledare avslutades 2014 och två program med rubriken Det personliga ledarskapet startades för erfarna ledare; chefer och medicinskt ledningsansvariga. Ledarindex i medarbetarenkäten för 2014 ökade från 71 till 76. AVANCERAD SIMULERINGSTRÄNING Simuleringsenheten, en av verksamheterna på Clinium, utbildar medarbetare och studenter i ett strukturerat sätt att undersöka patienten vid akut omhändertagande och att använda bekräftande kommunikation. Utbildningen genomförs i ett simuleringsrum där en miljö skapats för att efterlikna vårdmiljön. Patienten är en datoriserad patientsimulator med människoliknande funktioner. Vårdteam agerar i scenarier som bygger på realistiska patientfall. Varje scenario följs av återkoppling på målen för utbildningen. Inom verksamhetsområdena internmedicin, rehabiliteringsmedicin, akutsjukvård samt kvinnosjukvård och förlossning har patientsimuleringar genomförts. Simuleringsenheten genomför också den sjukhusövergripande övningen Larmet går som innebär att oannonserade övningar med simulerade hjärtstopp iscensätts på olika avdelningar/enheter. Det övergripande målet för 2014 var att utöka simuleringsverksamheten. Det skulle göras genom att rekrytera fyra instruktörer, 0,90 procents tjänst sammanlagt, genom ombyggnation få ytterligare ett simuleringsrum, ett teknikrum och ett debriefingrum samt att öka antalet medarbetare/ studenter som deltog i simuleringsövningar jämfört med Larmet går-övningar skulle genomföras på 18 avdelningar/ enheter. Ett delmål var att genomföra patientsimulering i den egna miljön på akutmottagningen. RESULTAT OCH ANALYS Målet nåddes när det gäller rekrytering, ombyggnation och ökning av antalet deltagare deltog 467 medarbetare/studenter blev resultatet 546 deltagare. Det är antalet studenter som har ökat medan antalet medarbetare är detsamma som året innan. Patientsimulering på akutmottagningen genomfördes vid fyra tillfällen. Målet uppnåddes inte när det gäller Larmet går-övningar. Resultatet blev 13 genomförda övningar. Detta berodde på sena avbokningar av inplanerade övningar samt resursbrist. 18

19 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

20 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och korrigering och uppföljning av avvikelser. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Danderyds sjukhus arbetar ständigt med att skydda patienter mot vårdskador. Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och att man arbetar ständigt med korrigerande åtgärder för att minska risken för upprepningar. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2014: Genomförandet av patientsäkerhetskulturmätningen i februari och det efterföljande lokala och centrala arbetet med analys och skapande av handlingsplaner för att förbättra patientsäkerhetskulturen. Genomförandet av en workshopserie i förbättringsarbete för att minska de vårdrelaterade infektionerna genom att stödja lokalt identifierade förbättringsområden. Införandet av vårdplatskoordinatorer på akutmottagningen för att säkerställa ett så effektivt flöde av patienter som har behov av inneliggande vård från akutmottagningen till vårdavdelningarna och ibland till andra lämpliga vårdgivare. Sjukhusövergripande riskanalyser med fokus på patientsäkerhet har genomförts inför sommaren och jul- och nyårshelgen för att identifiera åtgärder för beslut i sjukhusledningen. Uppbyggnaden av en Stramagrupp inom läkemedelsrådet för att främja rationell antibiotikaförskrivning. I det inkluderades planering av det kommande införandet av infektionsverktyget som gör det möjligt att kontinuerligt följa upp antibiotikaförskrivning och förekomst av vårdrelaterade infektioner. Införandet av robotassisterad titthålskirurgi vid borttagande av bland annat prostatacancer och förstorad livmoder vilket har lett till förbättrad cancerkontroll, minskade biverkningar och förkortad vårdtid. Hantering av klagomål och synpunkter Patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att kunna förbättra och utveckla verksamheten. Patienter och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till patientvägledaren som fungerar som en länk till de olika verksamhetsområdena. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer också bland PaN IVO Lex Maria LÖF Patientärenden utfall och förändring, inkluderar både interna rapporter/analyser samt inkomna ärenden från patienter/närstående. Vårdavvikelser Händelseanalyser Riskanalyser

21 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD annat via Patientnämnden, myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, och utreds inom verksamhetsområdena och återkopplas via patientvägledare och ibland chefläkare. Antal ärenden varierar genom åren och många ärenden beskriver brister i bemötande och informationshantering och flera av dem leder till förbättringsåtgärder. Vårdavvikelser Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, HändelseVis. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via systemet. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren. Varje verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt ibland läkemedelsläkare, kvalitetsutvecklare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Gruppen har uppdraget att stötta första linjens chef i analysarbetet samt månadsvis identifiera allvarliga och eller ofta förekommande avvikelser inom sitt verksamhetsområde. Målet har varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser per år och anställd, då det troligen finns en stor underrapportering samt att öka uppföljningen av de åtgärder som är beslutade efter handläggning av avvikelserna för att säkerställa ett ständigt förbättringsarbete. RESULTAT Antalet rapporterade vårdavvikelser har minskat från 1,4 till 1,3 per årsanställd och år. Andelen avvikelser som avslutats under året med uppföljning av åtgärder beslutade av första linjens chef har också minskat från åtta till sex procent. ANALYS Vissa verksamhetsområden har lyckats med att öka rapporteringen av vårdavvikelser medan vissa har minskat. Orsaken till minskningen av antalet rapporterade vårdavvikelser kan inte säkert fastställas. Ibland kan orsaken till en frekvent rapporterad vårdavvikelse ha åtgärdats och då är det positivt med en minskning av rapporter, som till exempel på njurmedicin där felaktigheter med en ny upphandlad dialysapparat ledde till många avvikelser 2013, men inte Brister i kommunikation och återrapportering av vårdavvikelser har också uppmärksammats i samband med patientsäkerhetskulturmätningen och åtgärdsplaner har upprättats lokalt för att förbättra området. De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring och bristande vård. Analyser av olika kategoriserade områden finns i andra delar av denna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som till exempel fallskador och förebyggande av vårdrelaterade infektioner. Förändring i antalet inrapporterade vårdavvikelser under 5 år. Antal Fördelning Fördelning av av avvikelser avvikelser i olika i olika kategorier kategorier i i avvikelserapporteringssystemet HändelseVis HändelseVis. Antal Antal 2012 Antal 2013 Antal Brister i vårddokumentation och informationsöverföring Patientolycksfall Brister i läkemedelshantering Bristande vård 21

22 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Utveckling En plan för att utveckla chefernas kompetens inom kommunikation har utarbetats för att stimulera till ökad återrapportering av vårdavvikelser. Även de som samordnar arbetet inom olika vårdområden i sjukhusledningens stab har fått utbildning i statistikuttag av systemförvaltare för IT-systemet HändelseVis för att i framtiden bättre kunna kommunicera sjukhusövergripande analyser och förbättringsåtgärder som har genomförts tack vare vårdavvikelserapporteringen. Alla chefer kommer att uppmanas att gå den SLL-övergripande chefs- och ledarutbildningen i patientsäkerhet för att öka kompetensnivån inom området. Lex Maria och händelseanalyser Patientsäkerhetslagen definierar vårdskada som ett lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Sjukhuset har en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller riskerat att medföra allvarlig vårdskada till myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt föreskriften Lex Maria. Att kvaliteten på händelseanalyserna som ligger till grund för de anmälningar som görs enligt Lex Maria ska vara av godkänd kvalitet och att de åtgärdsplaner som upprättas genomförs. RESULTAT Av alla de inskickade Lex Mariaanmälningarna under 2014 har myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kommit med elva beslut, varav endast ett avslutades med kritik, och det på grund av en ofullständig utredning. ANALYS Danderyds sjukhus anmälde 17 händelser 2014 som medfört en allvarlig vårdskada, eller där patienten riskerat en allvarlig vårdskada, varav åtta av patienterna var kvinnor och nio män. Vid samtliga anmälningar görs en händelseanalys enligt Socialstyrelsens handbok (alternativt en intern utredning) för att identifiera bakomliggande orsaker till den uppkomna allvarliga vårdskadan, eller risken för att en allvarlig vårdskada ska uppkomma. Därefter upprättas en åtgärdsplan som godkänns av ansvarig verksamhetschef och skickas till myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, av chefläkaren. Samtliga patientsäkerhetscontrollrar, som fungerar som analysledare lokalt, samt respektive patientsäkerhetsläkare, har erbjudits utbildning i det nationella ITstödet för Händelseanalyser, NITHA, för att höja kvaliteten på analyserna och för att möjliggöra för publicering av analysresultatet i nationell databas för ett ökat nationellt lärande. De vanligaste identifierade orsakerna till allvarlig vårdskada på sjukhuset 2014 är fallolyckor samt missad/fördröjd diagnos. Kategorisering av de de allvarligaste vårdskadorna anmälda enligt Lex Maria Antal Antal 2013 Antal Fallskador Missad/Fördröjd diagnos Kirurgiska komplikationer/ Läkemedel Smittspridning Självmord förlossningshändelser 22

23 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UTVECKLING Fortsatt implementering av IT-stödet NITHA. Även en utveckling av de lokala analysgruppernas arbeten kommer att ske med syfte att identifiera de vårdavvikelser som medfört allvarlig vårdskada för att säkerställa att dessa identifieras, analyseras och åtgärdas och förebyggs att liknande händelser återupprepas. Återföring och kommunicering internt av resultaten för ett ökat lärande inom varje verksamhetsområde kommer också att utvecklas framöver. Riskanalys Syftet med riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller konsekvenserna av negativa händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet HändelseVis, se stycket om vårdavvikelser. Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker. Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för att intensifiera det förebyggande arbetet med att minska antalet vårdskador RESULTAT Antalet riskanalyser har ökat de senaste åren. ANALYS Många av sjukhusets patientsäkerhetscontrollrar har utbildning i riskanalys enligt Socialstyrelsens modell vilket möjliggör att fler riskanalyser kan genomföras. Akutmottagningen har genomfört många av sjukhusets riskanalyser och på det sättet försökt minska patientsäkerhetsriskerna i samband med den stora ombyggnationen som pågår. Då de flesta verksamhetsområden inte lyckades hålla sina fastställda vårdplatser öppna i den utsträckning som behövdes under 2014, på grund av sjuksköterskebristen, behövdes riskanalyser göras inför sommaren av samtliga verksamheter med slutenvård. En omfattande sjukhusövergripande riskanalys gjordes även inför jul- och nyårshelgen på grund av det stora antalet röda dagar som inföll under perioden och gjorde att avflödet av patienter till kommunal vård och omsorg förväntades minska väsentligt. UTVECKLING Målsättningen är att arbeta mer med de förbyggande åtgärderna genom riskanalyser istället för att arbeta med korrigerande åtgärder i till exempel händelseanalyser. Planer finns på att utöka det gemensamma riskanalysarbetet inom sjukhusledningens staber, där behov finns att analysera flera säkerhetsområden samtidigt, med att genomföra en sammanlagd riskanalys där både risker inom patientsäkerhet, arbetsmiljö och yttre säkerhet analyseras samtidigt. 23