Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2015

2 Innehåll Övergripande mål och strategier...3 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård...8 Säker hälso- och sjukvård...14 Individanpassad hälso- och sjukvård...47 Effektiv hälso- och sjukvård...55 Jämlik hälso- och sjukvård...60 Tillgänglig hälso- och sjukvård

3 Övergripande mål och strategier Sjukhusets övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av God vård, som delas upp i de sex områdena; kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Områdesindelningen fungerar som en del i uppföljningen inom det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom SLL. Kvalitetsindikatorernas definitioner och målnivåer anpassas till nationella riktlinjer och krav och utveckling, vilket bevakas noggrant. I utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer utgör därför primärvård, geriatrik och psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden. Kvalitetsindikatorerna utgår från: kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2015 kravställdes DSAB på 15 olika kvalitetsindikatorer inkl delindikatorer. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen var cirka 95 procent vilket är ett förbättrat resultat jämfört med år % 90% 88% 98% 95% 94% 94% 92% 95% 80% 70% 60% 50% Bilden ovan visar Danderyds sjukhus måluppfyllelse för kvalitetsersättning under åren

4 Struktur för uppföljning/utvärdering Systemstöd för kvalitetsuppföljningar En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Som ett led i detta har sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats aktivt under flera års tid. Danderyds sjukhus använder ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket möjliggör snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget Qlikview används för att samla och visualisera utdata genom utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Det bedrivs ett kontinuerligt utvecklingsarbete inom sjukhuset för att öka datakvaliteten och skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta analyser samt att kunna jämföra resultat. En viktig förutsättning för detta är att ha en strukturerad och enhetlig journalföring. DS Dokumentationsråd för sjuksköteskor arbetar intensivt med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen. Andel riskpatienter som har förebyggande åtgärder ordinerade/vidtagna (aktivitetsplan eller på annat sätt) Speglar kvaliteten på journalföringen. Förebyggande åtgärder vidtas utan att det skrivs i journalen. 4 Bild ovan visar kvalitetsgranskning av journalföring i slutenvården 4

5 Resultatuppföljning Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. På sjukhusövergripande nivå genomförs Ledningens genomgång tre gånger per år som innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras och beslut om åtgärder tas av vd genom att säkerställa ett systematiskt arbetssätt som förebygger risker och vidtar korrigerande åtgärder, vilket ökar sjukhusets möjligheter att nå uppställda mål och gällande krav. Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, (patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare samt med adjungerande läkemedelsläkare och miljöhandläggare) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på verksamhetsområdesnivå. De följer regelbundet upp handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion, Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare samt sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor är kopplade till enheten. ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk, expertgrupper, rådsforum och projekt. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper som leds av Kvalitet och verksamhetsutveckling. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, palliativ vård, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som skall utföras. Arbetsgrupper med sjukhusövergripande uppdrag för att förbättra metoder inom patientsäkerhet finns inom händelseanalysmetoden, metodutveckling för patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har liknande arbetssätt som Kvalitetsråden som beskrivs ovan. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. 5

6 Framtidens hälso- och sjukvård på Danderyds sjukhus Stockholms läns landstings framtidsplan för Danderyds sjukhus AB betyder bland annat att sjukhusets akutuppdrag skall renodlas och utökas. Det sker under de kommande åren genom ökat uppdrag inom vissa områden och att viss vård som inte kräver akutsjukhusets resurser i framtiden utförs av andra vårdgivare. Under 2018 står Danderyds sjukhus nya akutvårdsbyggnad klar för att ta emot de patienter från Karolinska universitetssjukhuset i Solna som inte då ingår i Nya karolinska Solna (NKS) högspecialiserade uppdrag. Redan under 2017 sker en utökning med ca 50 vårdplatser. Danderyds sjukhus planeras få cirka fler akuta vårdtillfällen till följd av förändringarna vid Karolinska Solna. Därtill väntas en ökning med cirka 500 vårdtillfällen, främst planerad vård inom medicin, ortopedi, kirurgi, gynekologi och kardiologi. Samtidigt beräknas Danderyds sjukhus lämna ifrån sig cirka vårdtillfällen till andra vårdgivare. Sammantaget planeras Danderyds sjukhus ta emot cirka vårdtillfällen Planering och förberedelse för denna omfattade omställning har under 2015 pågått inom många verksamheter på sjukhuset under ledning av Danderyds sjukhus programkontor. Utöver redan startade förändringsarbeten har programkontoret under året arbetat med att utveckla Danderyds sjukhus roll i Framtidens hälso- och sjukvård, även kallat FHS-resan, det sammanhållna förändringsprogram som under första halvåret 2016 kommer att börja implementeras och gälla för sjukhuset de kommande åren. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Under 2015 har arbetet med att utveckla Danderyds sjukhus ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, fortsatt. Danderyds sjukhus kvalitetsledningssystem följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9). Målsättningen är att under 2016 certifiera kvalitetsledningssystemet enligt ISO standard. Ledningssystemet skapar förutsättningar för att sjukhuset lever upp till sina mål och följer de lagar och krav som ställs på verksamheten. Det innebär bland annat att det finns tydliga arbetsbeskrivningar och processer som säkrar att vi gör rätt. Det innebär också att medarbetare på Danderyds sjukhus enkelt kan söka riktlinjer och andra dokument som behövs i arbetet samt att kärnverksamheterna får det stöd som behövs. Ledningssystemet tillhandahåller en gemensam struktur för hur sjukhuset arbetar, leds och styrs, med utgångspunkt från sjukhusets uppdrag. Uppdraget utgör kärnverksamheten och beskrivs i tre processer; processen för klinisk hälso- och sjukvård, processen för klinisk forskning och utveckling och processen för utbildningsuppdraget. Ledning och styrning av sjukhusets verksamhet och processer hanteras av ledningsprocessen. Interna revisioner är ett ledningsverktyg som har etablerats på sjukhuset för att identifiera förbättringsmöjligheter i sjukhusets processer och verksamheter, samt för att verifiera följsamheten till fastställda arbetssätt. 6

7 Stödprocesser och stödfunktioner är den verksamhet på sjukhuset som skapar förutsättningarna för att kärnverksamheten kan fungera enligt mål, lagar och krav och kundens behov. Under året har överföringen av sjukhusets styrande dokument till ett nytt dokumenthanteringssystem slutförts och stort fokus har lagts på att förbättra och säkerställa sökbarheten via intranätet. 7

8 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård Vården och omsorgen ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygga på både vetenskap och beprövad erfarenhet, Handbok för utveckling av indikatorer, Socialstyrelsen Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Under 2015 har arbetet fortsatt med vidareutveckling och synliggörande av det systematiska arbetet med utveckling av processer samt fortsatt spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer sjukhusövergripande verksamhetsutvecklare genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten inom klinikerna. Det systematiska förbättringsarbetet har under året bestått av såväl sjukhusövergripande satsningar, där systematiken för egenkontroll i form av interna revisioner utvecklats, som omfattande förbättringsarbete lokalt i verksamheterna. Sjukhusövergripande arbete Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem, kan bland 2015 års sjukhusövergripande satsningar nämnas det fortsatta arbetet att minska akuta återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess. Andra satsningar är arbetet med att sammanföra verksamheter i kunskapscentrum vilket är en strategi i Framtidens hälso- och sjukvård. En av centrumbildningarna är HND-centrum, dvs mottagningsverksamheten för patienter med samtidig hjärt-, njur- och diabetesdiagnos vilken under året haft en fortsatt utveckling och etablering. Samarbetet mellan verksamhetsområdet Anestesi- och intensivvård och Rehabiliteringsmedicin har resulterat i Smärtcentrum, där ett syfte är att identifiera patientgrupper som kan gynnas av ett brett tvärprofessionellt omhändertagande. Vidare pågår ett arbete med att samordna sjukhusets verksamhet för centralvenösa infarter under benämningen Accesscentrum och ett arbete med att samordna sjukhuset neuroflöden inom ett Neurocentrum. Under 2015 har ett arbetssätt och en struktur etablerats för att ta fram och följa upp DS produktion för operation på sjukhusövergripande nivå. Nästa steg är att vidareutveckla verktyg och metoder för produktionsplanering på mottagningarna. Lokala satsningar Omfattande förbättringsarbete i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt i syfte att uppnå minskade ledtider, kortare väntetider för gränsöverskridande samverkan med andra 8

9 vårdgivare, avseende patientkommunikation och med fokus på personcentrerad vård. Flera av dessa arbeten presenterades på SLL s patientsäkerhetsdagar i mars 2015, där Danderyds sjukhus stod för c:a 30% av presenterade arbeten. ST-läkarnas förbättringsarbeten Inom ramen för ST-läkarnas utbildning ingår förbättringsarbeten. ST-läkarna på Danderyds sjukhus har under året genomfört många arbeten. På Medicin- och hjärtklinikerna har ett omfattande arbete, delvis drivet av ST-läkare själva, gjorts för att strukturera hur ST-läkarna genomför sitt förbättringsarbete och särskilda forum har inrättats för dem i detta arbete. Årets arbeten presenteras årligen sjukhusledning och ST-ansvariga, en dag som ytterligare utvecklats under Kvalitetsregister Danderyds sjukhus använder löpande Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Inom hjärtkliniken pågår ett arbete med koppling till kvalitetsregister avseende strukturerad vårddata vid dokumentation. Ett syfte är att minska dubbeldokumentation med möjlighet att få kvalitetsregisterdata automatiskt ur vårddokumentationen. Hjärtkliniken har senaste åren varit ledande i kvalitetsregistret SWEDEHEART avseende hjärtinfarktvård i akutskedet. Under 2014 har kvalitetsindexet ändrats så att även resultat från sekundärpreventionen (arbetet med att förebygga återinsjuknande) (SEPHIA-registret) inkorporerats i det övergripande SWEDEHEART-registret. Glädjande nog ligger vi fortfarande bäst i landet vad gäller kvalitetsresultaten! Guidelines för intervention vid icke- SThöjningsinfarkter hos patienter med riskprofil har ändrats och Hjärtkliniken klarar målsättning att följa dessa riktlinjer betydligt bättre än övriga landet. I syfte att utveckla användandet av kvalitetsregister i det systematiska förbättringsarbetet deltar Danderyds sjukhus för andra året i rad i programmet för förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister som ges av Coachingakademin vid Kvalitetsregistercentrum Stockholm (QRC). Inom detta program avslutades i juni ett sjukhusövergripande arbete kopplat till Svenska Palliativregistret och sedan september arbetar fyra team från sjukhuset med förbättringsarbeten utifrån Svensk Reumatologis Kvalitetsregister, Bristningsregistret GYN Op, Gyn kvalitetsregistret och Kolorectalregistret med planerat avslut juni Hälso- och sjukvårdsprocesser Danderyds sjukhus hälso- och sjukvårdsprocesser utgör en stor del av sjukhusets kärnverksamhet. Kärnprocesserna har en gemensam övergripande processtruktur som utgår från patienten. Den övergripande strukturen gör det möjligt att följa patientens väg på sjukhuset och synliggör helheten ur patientens perspektiv. Se bilden Patientens väg nedan. På sjukhuset finns både klinikövergripande och diagnosspecifika kärnprocesser. Processtrukturen gör det möjligt att följa upp, förbättra och utveckla vården och arbetssätten på ett systematiskt sätt. Nedan redovisas några exempel från arbeten under 2015 i sjukhusets övergripande vårdprocesser. 9

10 Akut omhändertagande Alla vuxna akuta patienter som kommer till Danderyds sjukhus passerar akutmottagningen dygnet runt. Efter omhändertagandet på akutens sektioner skrivs patienterna antingen in på avdelning på sjukhuset eller skrivs ut till hemmet eller till annan vårdgivare. Under 2015 hade akutmottagningen sökande, en ökning med 8,8 procent jämfört med Av dessa var 17,4 procent över 80 år. Ett kontinuerligt arbete med interna och externa patientflöden görs för att förkorta väntetiderna liksom den totala tiden på akutmottagningen samt för att säkerställa fortsatt patentsäkerhet och omhändertagande av hög kvalitet. Danderyds sjukhus har under 2015 beslutat att införa den nya basspecialiteten akutsjukvård för läkare med målsättning att den ska utgöra en del av ST läkarutbildningen från och med Hjärtsviktsprocessen Projektet 4D Hjärtsvikt är ett projekt för bättre vård och forskning. Projektet fortgår på uppdrag av SLL och KI från 2012 till 2017 med uppdrag att förbättra vården och forskningen för patienter med hjärtsvikt. Hjärtkliniken på Danderyds sjukhus har ledande roller i projektet. Under 2015 har kapaciteten på hjärtsviktsmottagningen ökat och teamkonferenser har startats veckovis kring patienter med hjärtsviktssköterska, läkare, fysioterapeut och kurator. Arbete med att förbättra vårdkedjan för hjärtsviktspatienterna görs tillsammans med primärvården. Den gemensamma handlingsplanen har utvidgats med en gemensam plan för utökad fysioterapi vid hjärtsvikt. Arytmiprocessen Arytmienheten är landets tredje största centrum för operationer med insättning av rytmreglerande och ekg-registrerande apparatur. Här görs implantationer (insättningar) av såväl pacemaker, defibrillator som hjärtmonitor. Sedan våren 2015 har arytmienheten en egen operationssal för att göra det möjligt att ta emot flera patienter men framför allt för att minska risken för komplikationer. Under 2014 fick 3,5 procent av patienterna någon form av komplikation i samband med nyimplantation av pacemaker, jämfört med 5,5 procent i hela landet. Pacemakersystem väljs enligt nationella och internationella rekommendationer och Danderyds sjukhus ligger i framkant avseende andel patienter som får rekommenderat pacemakersystem (99 procent jämfört med 94 procent för hela landet). Nya behandlingsmetoder har utvecklats, dels en alternativ metod för implantation av defibrillator och dels användning av en väst med defibrillatorfunktion. Kolorektalprocessen Kolorektalsektionen på Danderyds sjukhus arbetar kontinuerligt med att förbättra ledtider och kvalitet för patienter med kolorektalcancer. Arbetet görs i samarbete med enheten Bild och Funktion, och med onkologi- och patologiklinikerna. En metod att ta bort förstadium till cancer och tidig cancer i magtarmkanalen med hjälp av ett flexibelt endoskop används. Metoden möjliggör att stora förändringar kan tas bort i ett stycke via endoskopet, som i sin tur möjliggör en mycket exaktare diagnos. Danderyds sjukhus ligger väl framme med 10

11 tekniken och är i dagsläget Sverigeledande. Under året har arbete gjorts för att underlätta patientflödet från ultraljud till magnetkameraundersökning på röntgenavdelningen. Leverprocessen Danderyds sjukhus är ledande i landet för lokal behandling av levermetastaser. Den så kallade ablationsverksamheten i Stockholms län har sedan ett par år centraliserats till Danderyds sjukhus. I samarbete med Röntgenkliniken och Kirurgkliniken har sjukhuset ett komplett utbud med möjlighet till öppen, laparoskopisk eller percutan access. Den senare innebär att nålen för att spruta in celldödande ämnen leds rätt med hjälp av ultraljud och datortomografi. Metoden används för lokal behandling av tumörer i lever och bukspottkörtel och möjliggör behandling av tumörer som växer nära eller omkring stora kärl och gallgångar vilka annars skulle skadas av värmebehandling. Palliativa processen De senaste åren har ett omfattande arbete gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livets slutskede och deras närstående. Ett sjukhusövergripande Palliativt råd har bildats och arbetar med att förbättra den palliativa vården på akutsjukhuset. Arbetet utgår från sjukhusets data i Svenska Palliativregistret där täckningsgraden (andel palliativa patienter som registrerats) ökat från 31,5 procent innan rådet bildades 2013, till 56 procent 2014 och till 66 procent Data visar att det fortfarande finns utrymme för omfattande förbättringar. Rådet sprider kunskap om god, personcentrerad, palliativ vård utifrån nationellt kunskapsstöd och goda exempel från lokala arbeten på Danderyds sjukhus. Bild: Patientens väg. Den gemensamma strukturen för kärnprocessen klinisk hälso- och sjukvård beskriver patientens väg på Danderyds sjukhus. Kompetensutveckling Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor har genomförts kontinuerligt sedan hösten Syfte med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesutveckling och underlätta övergången från studier till kliniskt arbete. Programmet, som löper under ett års tid, vänder sig till nyutexaminerade sjuksköterskor men även till sjuksköterskor utan tidigare erfarenhet av akutsjukvård. Verksamhetsområdena anmäler deltagare till programmet baserat på identifierade behov i organisationen samt utifrån individuella behov. 11

12 Introduktionsprogrammet bidrar till kompetensutveckling och erbjuder möjligheter till erfarenhetsutbyte mellan deltagarna och kliniskt verksamma och erfarna föreläsare såsom sjuksköterskor, läkare och andra professioner. Under programtiden genomförs åtta seminariedagar med olika teman och ett tillfälle med avancerad medicinsk patientsimulering för färdighetsträning samt kommunikation och teamträning med fokus på akut omhändertagande av svårt sjuk patient. Under året har sammanlagt 59 deltagare från olika verksamhetsområden deltagit i introduktionsprogrammet. Målsättningen är att kommande år genomföra programmet med lika många eller fler deltagare. Utvärderingar genomförs kontinuerlig och där framkommer att programmet är mycket uppskattat och att det bidrar till att stärka deltagarna i deras kliniska arbete i vardagen samt ger möjligheter till nätverk och kollegialt erfarenhetsutbyte. Utvärderingarna visar också att möjligheter till kompetensutveckling på arbetstid är mycket uppskattat. Att föreläsarna är kliniskt verksamma med lång erfarenhet inom de olika verksamhetsområdena lyfts fram som en framgångsfaktor i programmet. Introduktionsprogrammet bidrar till att skapa trygghet och professionell utveckling och bidrar därmed till ökad patientsäkerhet. Kompetenskort för undersköterskor Ur patientsäkerhetsperspektiv är det väsentligt att kvalitetssäkra kompetensen hos dem som utför sjukvårdstekniska moment. Inom DSAB tillämpas ett kvalitetssäkrat kompetenskort för undersköterskor, vilket ersätter tidigare delgeringsförfarande. Verksamhetschef inom respektive område ansvarar för och beslutar om vilka undersköterskor som ska kunna utföra sjukvårdstekniska moment och därmed erhålla kompetenskort. Kompetenskortet är en systematisk process för kompetensutveckling med hjälp av Lärtorget och kompetensplaneringssystemet ProCompetence. Kompetenskortet är utformat i tre steg; teoretisk utbildning, praktisk utbildning och färdighetsträning samt klinisk examination och omfattar momenten kapillär provtagning, venprovtagning (dock inte blodgruppering eller Bastest) samt kateterisering av urinblåsa. Undersköterskan erhåller efter godkänd teoretisk utbildning och klinisk examination en personlig rollbeskrivning som undertecknas av undersköterskan och närmsta chef. Därefter har undersköterskan ett personligt ansvar för att deklarera sin kompetens i ProCompetence och också ett självständigt ansvar för hur de i kompetenskortet ingående sjukvårdstekniska momenten utförs. Kompetenskortet skapar förutsättningar för att undersköterskan utifrån evidensbaserad kunskap ska kunna utföra arbetsuppgifterna på ett säkert sätt, vilket bidrar till en känsla av trygghet i arbetet och därmed även ökad patientsäkerhet. Under 2015 hade 22 % av undersköterskorna på sjukhuset ett godkänt kompetenskort och målsättningen för 2016 är att öka andelen till 40 % eller mer. Simuleringsverksamhet avancerad medicinsk patientsimulering Simuleringsenheten vid Clinicum utbildar medarbetare och studenter i akut omhändertagande av svårt sjuk patient. Samtliga instruktörer vid enheten är certifierade 12

13 instruktörer med gedigen utbildning inom området. Interprofessionella team av medarbetare utbildas i ett strukturerat sätt att undersöka och stabilisera patienten samt att använda riktad, bekräftande kommunikation. Scenarierna, som bygger på verkliga patientfall, utspelar sig i ett metodrum där en miljö skapats för att efterlikna den autentiska vårdmiljön. Patienten är en datoriserad patientsimulator med människoliknande funktioner som styrs med hjälp av avancerad teknik. Alla simuleringsövningar filmas och efterföljs av återkoppling på lärmålen för utbildningen och sekvenser av den inspelade filmen visas för deltagarna. Avancerad patientsimulering används för närvarande av ett flertal verksamheter och planering sker för att ytterligare verksamheter ska använda metoden. Inom introduktionsprogrammet för nyutexaminerade sjuksköterskor används simulering för träning av omhändertagande av svårt sjuk patient med fokus på kommunikation och teamträning som ett led i patientsäkerhetsarbetet. Larmet går, en oannonserad övning med simulerat hjärtstopp, har genomförts vid arton avdelningar/enheter under året. Resultaten från övningarna delges muntligt och skriftligt till respektive verksamhetschef, chefsjuksköterska och HLR instruktör tillsammans med förbättringsförslag för att utveckla omhändertagandet av personer vid plötsligt och oväntat hjärtstopp. Simuleringsövningar med interprofessionella team har utifrån enkätresultat visat att deltagarna känner sig mer trygga och säkra både när det gäller strukturerat omhändertagande och kommunikation efter genomförd utbildning, vilket bidrar till ökad patientsäkerhet. Under året har 684 medarbetare och studenter deltagit i avancerad patientsimulering, vilket är en ökning med 20 % jämfört med föregående år. Kompetensutveckling med stöd av Lärtorget Sjukhuset fortsätter att satsa på e-lärande i den SLL-gemensamma utbildningsportalen Lärtorget, vilket bland annat underlättar för de olika verksamheterna att skapa egna utbildningsmoduler. Dessa webbaserade kurser ökar tillgängligheten till ny kunskap efter verksamhetens behov och gör det lättare för medarbetarna att själva kunna planera sin kompetensutveckling. Sjukhuset har under 2015 förstärkt teknisk support och pedagogisk handledning med ökad bemanning och en bättre tillgänglighet genom att Medicinska biblioteket tagit över förvaltningen av Lärtorget. Under 2015 publicerades flera nya kurser från Danderyds sjukhus, däribland: Ät- och sväljsvårigheter vid förvärvad hjärnskada IMA/Medicinska diagnoser 13

14 Säker hälso- och sjukvård Patientsäkerhet innebär att förebygga vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2015: Arbetet med att systematiskt fånga in vårdavvikelser och risker på övergripande nivå till ledningens genomgång tre gånger per år har utvecklats. Verksamhetsområdenas analysgrupper rapporterar allvarliga eller frekventa vårdavvikelser till beredningen av ledningens genomgång. Under 2015 rapporterades bl.a tolkbrist, att behovet av enkelrum överstiger tillgången på sjukhuset i dagsläget och risker vid vård av extremt överviktiga patienter har belysts inför kommande ombyggnationer av sjukhuset. Systematiken innebär att planer kan upprättas för att minska risken för återupprepning. Genomförandet av två stycken sjukhusövergripande riskanalyser med fokus på patientsäkerhet, som delvis baserats på de riskanalyser som varje verksamhetsområde inom akutsjukvården gjorde, genomfördes inför sommaren 2015 och jul- och nyårshelgerna. På initiativ från en av patientsäkerhetsläkarna i nätverket har vårdskadeområdet Diagnostiska fel, vilket står för Danderyds Sjukhus största andel av allvarliga vårdskador, belysts både internt genom ett flertal föreläsningar för hela sjukhuset, men även externt på patientsäkerhetskongress och via föreläsningar för organisationer och myndigheter Via patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare har ett samarbete med Prima psykiatri och Psykiatri Nordväst (SLSO) etablerats för att minska risken för vårdskador hos patienter med psykiatrisk samsjuklighet. Fallpreventiva rådets sammanlagda och insatser (som pågått under flera års tid) har påverkat frekvensen allvarliga fallskador genom en kompetenshöjning inom samtliga verksamhetsområden med risk för fallskador. Hantering av klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patienter och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till vår patientvägledare som fungerar som en länk till de olika verksamhetsområdena. 14

15 Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer också via Patientnämnden, myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO och direkt till Sjukhusledningen via patientvägledaren. Utredningen sker även då lokalt inom verksamhetsområdena och kvalitetsgranskas och återkopplas via chefläkare. Flera av ärendena leder till förbättringsåtgärder inom de olika vårdprocesserna och i de fall då misstag begåtts eller fel har uppstått så sker ett beklagande. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, bedömer om patienter som vårdats hos oss har fått en ersättningsbar patientskada och får sina begärda handlingar direkt från respektive verksamhetsområde. Utveckling Under 2016 så kommer skriftliga patientklagomål att styras om från brev och mejl till 1177 Vårdguidens e-tjänster för att öka informationssäkerheten. En plan för hur arbetet kommer att rullas ut inom verksamhetsområdena kommer att tas fram när tjänsten är utvärderad. Centralt inkomna och utgående patientärenden till myndigheter Förändringar av antalet anmälningar Patientnämnden IVO Lex Maria 4 15

16 Lex Maria och händelseanalyser Sjukhuset har en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller riskerat att medföra allvarlig vårdskada till myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt föreskriften Lex Maria Mål Att samtliga allvarliga vårdskador anmäls till IVO enligt Lex Maria, att patienter och närstående erbjuds att medverka i analysarbetet och att de upprättade åtgärdsplanerna för att minska risken för allvarliga vårdskador genomförs. Resultat Av alla 19 Lex Mariaanmälningarna som gjordes 2015, (varav 11 drabbade var kvinnor och 8 män) så har IVO kommit med 13 beslut, inget ärende avslutades med kritik. Patienter och närstående erbjuds att delta i analysarbetet i mycket hög utsträckning Analys De vanligaste identifierade orsakerna till allvarlig vårdskada på sjukhuset 2015 är missad/försenad diagnos samt accidentella kirurgiska- eller förlossningsskador. En tydlig nedåtgående trend för allvarliga fallskador kan noteras och beror sannolikt på det intensiva riskförebyggande arbetet som leds av sjukhuset Fallpreventiva råd. För att minska risken för allvarliga vårdskador hos patienter med en samsjuklighet i psykiatriska sjukdomar har ett samarbete etablerats med Prima psykiatri och Psykiatri Nordväst (SLSO) via patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare. 16

17 Utveckling Alla händelseanalyser som görs enligt SKLs handbok ska använda sig av NITHA, Nationellt ITstöd för HändelseAnalyser, för att kunna överföra analyserna till NITHA kunskapsbank för att öka lärandet mellan olika sjukhus. Vårdavvikelser Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, Händelsevis. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via systemet. Alla nya chefer erbjuds en säkerhetsutbildning internt och alla nya medarbetare får obligatorisk undervisning i att rapportera vårdavvikelser vid introduktionsdagarna samt praktisk utbildning i hur man rapporterar i samband med IT-utbildningen. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren. Varje verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt ibland läkemedelsläkare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Gruppen har uppdraget att stötta första linjens chef i analysarbetet samt månadsvis identifiera allvarliga och eller ofta förekommande avvikelser inom sitt verksamhetsområde. Mål Målet 2015 har fortsatt varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser/år och anställd, då vi fortfarande tror att det finns en stor underrapportering. Vi följer också hur stor andel av de handlagda vårdavvikelserna som går till uppföljning av de åtgärder som är beslutade, för att lära oss om de insatta åtgärderna har varit verkningsfulla. Resultat Antalet rapporterade vårdavvikelser är 1,3 per årsanställd och år, dvs oförändrat jämfört med Andelen avvikelser som avslutats under året med uppföljning av åtgärder beslutade av 1:a linjens chef har ökat från 6 % till 8 %. Analys De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring och brister i behandling och omvårdnad. Analyser av olika kategoriserade områden finns i andra delar av denna kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse som t.ex. fallskador och förebyggande av vårdrelaterade infektioner. 17

18 Kategorisering av vårdavvikelser antal 2012 antal 2013 antal 2014 antal 2015 Utveckling Under 2016 kommer ett fortsatt arbete pågå att stötta första linjens chefer i att handlägga och åtgärda vårdavvikelser tillsammans med patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare. En mer systematisk analys av flera sjukhusövergripande kategorier av vårdavvikelser kommer att initieras. Riskanalyser Syftet med riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller konsekvenserna av negativa händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet Händelsevis, se stycket om vårdavvikelser. Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker. Mål Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för att intensifiera det förebyggande arbetet med att minska antalet vårdskador Resultat Antalet riskanalyser har ökat de senaste åren och målsättningen har uppfyllts. 18

19 Antal risk och händelseanalyser Händelseanalyser Riskanalyser Analys Sannolikt beror ökningen på antalet riskanalyser delvis på att det även 2015 genomfördes två stycken sjukhusövergripande riskanalyser som inkluderade patientsäkerhetsrisker, dels inför sommaren och dels inför jul-nyårshelgerna. Dessa analyser byggde delvis på de lokala riskanalyserna som genomfördes på samtliga verksamhetsområden med akutverksamhet. Utveckling Behovet av att intensifiera arbetet med riskanalyser/riskbedömningar är tydligt då Danderyds sjukhus står inför stora förändringar de närmaste 4 åren i samband med FHS, Framtidens Hälso- och Sjukvård med förändrade patientflöden. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning används som utvärderingsmetod i flera av de mätningar som regelbundet genomförs på sjukhuset till exempel för att identifiera patienter med vårdrelaterade infektioner, som återinläggs inom 30 dagar, som är i riskzonen för trycksår eller för att kartlägga följsamheten till olika rutiner. Metoden används också inom olika processer för att få ett kvalitetsutfall och identifiera förbättringsområden. Mål Varje verksamhetsområde ska identifiera vilka processer de vill granska och därefter redovisa resultaten vid verksamhetsuppföljningar och bokslut. 19

20 Resultat och analys Under första kvartalet 2015 avslutade sjukhuset den övergripande granskningen av slumpmässigt utvalda journaler enligt den nationella MJG metoden. Återföring av resultat har skett till respektive verksamhetsområde. Slutenvårdsklinikerna har under 2015 valt att journalgranska olika för dem viktiga områden såsom; journaldokumentation, följsamhet till rutiner och riktlinjer, orsaker till återinläggningar inom 30 dagar, postoperativa infektioner och orsaker till urinretention efter förlossning. Utveckling Processägare och processledare för kärnprocesser har identifierats som viktiga att utbilda i metodiken för strukturerad journalgranskning. Återföring av resultaten och genomförande av de förbättringsförslag som identifierats är också utvecklingsområden Förbättrad arbetsmiljö skapar högre patientsäkerhet En viktig förutsättning för att bedriva patientsäkerhetsarbete är att medarbetare och chefer kan verka och utvecklas i en säker och hälsofrämjande arbetsmiljö. I DSABs arbetsmiljö- och hälsoarbete betonas vikten av att främjande, förebyggande och efterhjälpande aktiviteter bedrivs parallellt. Arbetet sker på alla nivåer: Individ Grupp Organisation. Inom ramen för det hälsofrämjande arbetet har bland annat föreläsningar i medarbetargrupper och chefsutbildningar genomförts inom bland annat områdena feedback, bemötande, kränkande särbehandling, konflikthantering, stress, friskvård, kost, sömn och motion. En studiecirkel på området psykisk hälsa och psykisk ohälsa har genomförts i studiecirkelform för att öka kunskapen hos chefer. Danderyds sjukhus har sedan 2014 erhållit bidrag för totalt 11 projekt från SLL:s satsning Arbetsmiljölyftet. Några av dem har direkt koppling till patientsäkerhetsarbetet: Förflyttningsutbildning för sjuksköterskor och undersköterskor, främst de som arbetar på vårdavdelningar. Projektet drivs från den Paramedicinska enheten. Scanning vid administration av blodprodukter i syfte att öka patientsäkerheten och minska stress och dubbelarbete för personalen inom Anestesi- och intensivvårdskliniken. Professionellt handledda samtals- och reflektionsgrupper för läkare vid Anestesi- och intensivvårdskliniken. Sluta arbetsdagen i tid genom stärkt teamarbete inom Anestesi- och operationsverksamheten syftar till att utarbeta en modell som stärker anestesi- och operationsteamet genom effektivare operationsplanering, optimalt nyttjande av operationssalar, bättre samarbetsformer, förbättrad kommunikation. 20

21 En vårdavdelning (Medicinkliniken) har utbildats i demensvård och utrustats med larmsystem som är anpassade efter de behov som patienter med kognitiv svikt har. Satsningen har syftat till att både öka patientsäkerheten och öka tryggheten hos personalen. Utbildning av sjuksköterskor på Akutmottagningen till AMLS-instruktörer (Advanced Medical Life Support) för att höja kompetensen och tryggheten i yrkesrollen. Säker läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning Danderyds sjukhus läkemedelsråd har en central funktion i arbetet med en säker och effektiv läkemedelshantering. I nära samarbete med läkemedelsrådet verkar den lokala sjukhusapoteksfunktionen som ansvarar för myndighetskrav, kvalitet och patientsäkerhet avseende läkemedelsförsörjningen inom Danderyds sjukhus. Läkemedelshantering innefattar hela kedjan från läkarens ordination av läkemedel, till sjuksköterskans eller farmaceutens beställning, förvaring och iordningställande och överlämnande av läkemedel till patienten. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelshantering pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är några exempel på viktiga åtgärder. Konkreta rekommendationer kring läkemedelsval på sjukhuset för att minska säkerhetsrisker eller öka patientnyttan, är andra exempel. Kloka Listan är en central del av läkemedelsarbetet inom sjukhuset. Egenkontroll av läkemedelshanteringen Läkemedelshanteringen bör genomgå en kvalitetsgranskning en gång per år samtidigt som vårdgivaren ska se till att det finns ett system för egenkontroll. Danderyds sjukhus har därför infört en checklista för egenkontroll som för 2015/2016 är webbaserad. Uppföljningar sker av sjukhusapotekare i samarbete med klinisk farmakolog och läkemedelsansvarig läkare på kliniken. Mål, resultat och analys 2015 Alla vårdenheter, såväl avdelningar som mottagningar, ska genomföra en egenkontroll. av läkemedelshanteringen ca en gång per år. Arbetet med egenkontroller har skett över årsskiftet 2015/2016, varför resultaten ännu inte kan beskrivas i årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Engagemanget och förståelsen för hur viktigt det är med egenkontroller av läkemedelshanteringen, ser ut att ha ökat med införandet av en checklista och ännu mer med en webbaserad enkät. Den webbaserade enkäten kommer att utvecklas för möjlighet till bättre uppföljningsverktyg. 21

22 Följsamhet till Kloka Listan och optimal läkemedelsbeställning Att Kloka Listans rekommendationer efterföljs vid förskrivning och ordination samt vid rekvirering av läkemedel är viktigt. Läkemedelsansvarig läkare vid respektive klinik analyserar läkemedelsanvändningen varje kvartal eller oftare. Rapport sker till verksamhetschef samt till LANS-gruppen och läkemedelsrådet vid behov. Mål, resultat och analys 2015 Målet var att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan. Danderyds sjukhus uppnådde 93 procent följsamhet till Kloka Listan med tillägg under 2015, sett till både rekvisition och förskrivning på recept. Sjukhuset har hög följsamhet till SLL:s rekommendationer (Kloka Listan). Den utformade organisationen för arbetet med rationella läkemedelsval fungerar väl. Utveckling Målet för 2016 är att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan. Målet är också att stimulera till ökad följsamhet till val av rekommenderade och upphandlade (och därmed billigare) läkemedel vid rekvisition till avdelningsförråden. Korrekta läkemedelslistor läkemedelsavstämning Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och farmaceuter ska tillsammans bidra till att alla de läkemedel patienten använder blir kända och korrekt dokumenterade i journalen, samt att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Personalen använder arbetsmetoden enkel läkemedelsgenomgång (elmg) enligt SLL:s riktlinje som trädde i kraft januari Det långsiktiga målet är att minska risken för biverkningar och skador på grund av felaktig läkemedelsbehandling genom att öka andelen patienter med korrekta läkemedelslistor. Mål, resultat och analys 2015 Följsamheten till elmg började mätas rutinmässigt år Sjukhusets mål för 2015 var att användningen av elmg skulle vara var fortsatt hög (se mål nedan) samt att metod och rutiner skulle ses över. En webutbildning utformades och pilottestades års fastslagna målnivåer för de tre bärande momenten i en LMA var signering av läkemedelslistan på akuten > 90 procent, kompletterande kartläggning av läkemedel på avdelningen > 80 procent samt dokumentation> 80 procent, av inskrivna patienter. Fortsatt hög andel patienter får genomgång av sina läkemedel. Sjukhusövergripande mätningar visar förbättrade resultatresultat (siffror för 2014): andelen signerade läkemedelslistor vid ankomst till avdelning 87 procent (78 procent), andelen patienter som fått läkemedelskartläggning 77 procent (70 procent) samt andelen patienter där åtgärden var dokumenterad 68 procent (62 procent). Sextio procent inskrivna patienter hade fått alla tre delmoment genomförda. 22

23 Ett utvecklingsarbete som involverat LANS-läkare och kvalitetutvecklare ledde till att de olika stegen inom elmg döptes om för att metoden ska bli tydligare. Nya lathundar och sjukhusövergripande riktlinje skapades. Sjukhuset utformade en webbutbildning som visar vad sjuksköterskor, farmaceuter och läkare har för olika roller och ansvar i elmg. Utbildningen integrerar även Pascal och läkemedelsberättelse. Resultaten tyder på att arbetsmetoden elmg nu är implementerad vid hela sjukhuset och att användningen är god. Den högt satta målnivån för exempelvis andel signerade listor (90%) är inom räckhåll. Utveckling Under 2016 ska de förbättrade rutinerna för Enkel läkemedelsgenomgång (elmg) förankras i verksamheten. Webbutbildningen för elmg, LMB och Pascal ska erbjudas alla sköterskor och läkare. Punktprevalensmätningarna kvarstår och samma målnivåer gäller. Läkemedelsberättelse underlättar Ingen patient ska skrivas ut från Danderyds sjukhus utan en muntlig och skriftlig information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen (LMB) ger patienten viktig kunskap om läkemedelsbehandlingen och underlättar för nästa vårdgivare. Berättelsen innehåller information om hur läkemedelsbehandlingen är förändrad då patienten skrivs ut, jämfört med vid inskrivning. I läkemedelsberättelsen framgår vilka läkemedel patienten ska ta, i vilken dosering och styrka, samt hur länge behandlingen ska pågå och vem som ska följa upp behandlingen. Mål, resultat och analys 2015 Sjukhusets mål för 2015 var att öka antalet läkemedelsberättelser (och dess kvalitet) vid utskrivning från sjukhuset, bland annat inom den sjukhusövergripande strategiska satsningen Minskade återinläggningar samt genom arbetet med att ta fram SLL-gemensam journalmall. En metod för mätningar av läkemedelsberättelsens kvalitet har tagits fram i rapportverktyget Rapportor. Läkemedelsberättelse infört på alla kliniker. 23

24 Redan vid slutet av 2013 var LMB infört som lokal rutin vid de 8 verksamhetsområden där LMB är aktuellt. Användningen har ökat under året och är vid de 6 VO:n som redovisat mätningar: 23%, 56%, 78%, 83%, 90%, 93%. En webbutbildning som inkluderar LMB har utformats och pilottestats. Målet att andelen patienter med LMB skulle öka har nåtts och vid vissa kliniker får >90% av patienterna en LMB. Under 2015 har utbildningsmaterial, mätmetod och journalmall utvecklats vilket satt LMB på kartan. Användningen varierar dock mellan och fortbildning behövs. Utveckling LMB är formulerat som ett sjukhusgemensamt kvalitetsmått. Under 2016 fastställs ett sjukhusövergripande utgångsvärde för LMB (hur stor andel får LMB vid utskrivning och hur är kvaliteten på LMB) så att punktprevalensmätningar kan påbörjas. Webbutbildningen för elmg, LMB och Pascal ska erbjudas alla sköterskor och läkare. Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Förekomsten av resistenta bakterier ökar både i samhället och inom sjukvården. Det finns ett väl belagt samband mellan hög antibiotikaanvändning och hög förekomst av resistenta bakterier. Under det senaste decenniet har andelen bredspektrumantibiotika ökat på bekostnad av smalspektrumantibiotika såsom penicillin. En ökad antibiotikaresistens utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan. Mål 2015 Under 2015 bildades planenligt en Stramagrupp på DS. Representanter för de stora klinikerna ingår. Under året har en rad föreläsningar för framför allt läkare under utbildning hållits, men även för andra personalkategorier. Diskussioner kring hur antibiotika ska användas rationellt har förts på flera kliniker. Det planerade införandet av infektionsverktyget fick tillfälligt inhiberas då det vid validering av data visade sig att dessa inte överfördes korrekt, varpå infektionsverktyget stoppades i de delar av SLL som använder journalsystemet Take Care. Under 2015 har andelen smalspektrumantibiotika (penicilliner) ökat på DS medan andelen bredspektrum-antibiotika /cefalosporiner, kinoloner piperacillin/tazobaktam samt karbapenemer) minskat. Utveckling 2016 Inför 2016 planeras att säkerställa att indata till infektionsverktyget blir mer pålitliga så att infektionsverktyget kan bli till hjälp för att föra diskussioner kring hur man kan använda antibiotika mer rationellt samt arbeta med att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Arbetet med föreläsningar om olika infektionstillstånd och antibiotikaanvändning kommer att fortsätta med målsättning att även involvera externa enheter såsom geriatriken. 24

25 Fallprevention Definitionen av fall är En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. Fall som inträffar inom vården utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där preventiva insatser måste sättas in för att förhindra fall och skador. Även fall utan synlig kroppsskada utgör ett stort lidande för patienten i form av rädsla att falla igen. Det finns idag en stor kunskap om riskfaktorer, riskpatienter och hur det fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå. Mål 2015 Minst 80 procent av patienterna på vårdavdelningarna ska fallriskbedömas enligt Downtown fallrisk index, inom 24 timmar från inskrivning. Minst 65 % av patienter i slutenvården, som har en identifierad risk att falla, ska ha dokumenterade åtgärder ordinerade/vidtagna, genom upprättad aktivitetsplan eller på annat sätt. < 4 % fallförekomst, med eller utan skada. Fall under aktuellt vårdtillfälle ska dokumenteras i sjuksköterskans slutanteckning, som är obligatorisk att fylla i vid utskrivning. Någon av de tre förvalstermerna Inga fall, Har fallit utan att skada sig, Har fallit och skadat sig, ska vara besvarade. Resultat/Analys Det utförs ett mycket aktivt fallpreventivt arbete inom sjukhuset som drivs genom det Fallpreventiva rådet. Fokus under 2015 har varit att revidera och implementera berörda riktlinjer, designa och genomföra kvalitetsuppföljning samt stödja verksamheterna i fallförebyggande förbättringsarbete. En mycket stor andel patienter blir riskbedömda för fall vid inskrivning i slutenvården, 94% jmf 93% år Målet har därmed uppnåtts. 57 % av identifierade riskpatienter hade fallpreventiva åtgärder ordinerade inom 24 tim, vilket är en förbättring jmf 2014, men årets mål har dock inte uppnåtts. Ca 4% av pat i slutenvården har drabbats av en fallhändelse under 2014 (5 % män och 3 % kvinnor), vilket är en minskning av totalen, jämfört med 2014 (5%). Resultaten baseras på en punktprevalensmätning som utfördes under hösten 2015 i slutenvården. Täckningsgraden för dokumentation av fallförekomst i slutanteckningen var 99,9 procent, vilket är ett excellent resultat! Utveckling Utvecklingsarbetet under 2016 kommer att fokusera på att adekvata fallpreventiva åtgärder dokumenteras och vidtas, för identifierade riskpatienter. Målet är att minska fallförekomsten 25

26 ytterligare. Arbetet med att öka tillförlitligheten i data och statistik fortsätter under året, bl a genom validering av dokumentationstermer och visualisering av realtidsutdata. Bilden ovan visar sjukhusets resultat från punktprevalensmätning i slutenvården Trycksår En viktig del av omvårdnadskvaliteten är att förhindra uppkomst av trycksår på patienter i slutenvården. Trycksårsuppkomst är relaterad till försämrad perifer cirkulation och nedsatt rörlighet. Många olika sjukdomstillstånd ökar risken för trycksårsuppkomst, till exempel undernäring, infektioner, nedsatt känsel, försämrad syresättning, påverkan av smärtstillande läkemedel med mera. Trycksår betraktas som en undvikbar vårdskada och orsakar stort lidande för patienten, men som kan förebyggas med hjälp av olika vårdinsatser, tryckavlastande madrasser och andra hjälpmedel. Trycksårens svårighetsgrad kategoriseras från 1-4 där kategori 4 är den mest allvarliga kategorin. Mål 2015 Som ett komplement till den kliniska bedömningen ska risken att drabbas av trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrumentet modifierad Nortonskala i slutenvården. Andel riskbedömda patienter med vårdtid mer än 24 tim ska vara mer än 80 procent. Andel patienter som förvärvade trycksår kategori 2-4 under vårdtiden ska vara mindre 3 procent. Resultat/Analys De nationella punktprevalensmätningarna (tvärsnittsstudie) inom slutenvården visade en minskning av förvärvade trycksår kategori 2-4 till 3, 4 % (jämfört med 5,1% år 2014). Årets resultat, mindre än 3 procent förekomst, har nästan uppnåtts. Männen uppvisar en högre andel trycksår, 4,2 % jämfört med kvinnorna 2,5 %. För patienter som drabbats av trycksår är den vanligaste lokalisationen ryggslutet/sacrum, följt av hälarna. Andelen patienter som riskbedömts vid inskrivning var 92 % (91 % år 2014), vilket innebär att målet har nåtts. Cirka 21 procent av patienterna i slutenvården har ökad risk för trycksår enligt modifierad Nortonskala. Av dessa patienter, samt de som haft trycksår vid ankomsten, hade ca 44 % (40 % av männen och 49 % av kvinnorna) förebyggande åtgärder ordinerade i aktivitetsplan eller på annat sätt, vilket är en förbättring jämfört med 38 % år Nästan samtliga riskpatienter, 90 %, har förebyggande eller behandlande madrass, och 58 % av patienterna hade planerad lägesändring i säng, vilket är en viss minskning jämfört med föregående år som visade 64 %. 26

27 Utveckling Följsamheten till riskbedömning enligt Norton är mycket god och förebyggande och behandlande madrasser har ökat i användning. Förbättringsarbetet för år 2016 kommer att fortsätta fokusera på att öka användningen av aktivitetsplaner i journalsystemet TakeCare, där de adekvata förebyggande åtgärderna ordineras och skapar en systematik i uppföljningen av genomförd vård och analys av rapporterade avvikelser inom området. Bilderna ovan visar resultat från två st punktprevalensmätningar i slutenvården Förebyggande av vårdrelaterade infektioner och minskning av smittspridning Vårdrelaterade infektioner (VRI) och smittspridning orsakar ett stort lidande och utgör en stor kostnad för hälso och-sjukvården. För att uppnå resultat inom området har Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, tagit fram kunskapsunderlag med rekommendationer som Danderyds Sjukhus AB använder sig av. I studien som de har gjort visade att det bl.a krävs ett stort engagemang från Sjukhusledningen men även mycket samarbete mellan de olika service och-stödfunktionerna på sjukhuset och för att tillsammans kärnverksamheten för att lyckas med det mycket komplexa arbetet. På Danderyds sjukhus AB är det Hygienkommittén, som består av stora delar av sjukhusledningen inklusive representanter från de fackliga organisationerna samt Företagshälsovården, som rekommenderar de övergripande besluten kring riktlinjer och satsningsområden för att förebygga VRI och minska smittspridning. Det nybildade Hygienrådet, som består av chefläkare, kvalitetsstrateg, vårhygiensköterskor och vårdhygienläkare, STRAMA-läkare, arbetsmiljösamordnare, chef för Clinicum, kvalitetsutvecklare, medlem i sjukhusets programkontor och försörjningschefen, utarbetar förslag till riktlinjer analyserar resultat inom området och förbereder ärenden till Hygienkommittén. Sjukhusets chefläkare för patientsäkerhet deltar också i Stockholms Läns Landstings Centrala Hygienkommitté där de flesta handlingsprogram inom området faställs och övergripande gemensamma förbättringsområden belyses. 27

28 Följsamhet till basala kläd och hygienrutiner, BHK Sedan år 2010 deltar DSAB i observationsstudier enligt en nationellt utarbetad metod enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) för att mäta följsamheten till basala hygienmetoder och klädregler. För att öka lärandet om dessa viktiga rutiner har DSAB haft som ambition att utbilda nya observatörer som genomför mätningarna. Observatörerna återkopplar enhetens resultat och bidrar i resultatanalys och det lokala förbättringsarbetet. Mål 2015 Målet för DSAB är mer än 72 procent följsamhet till hygien- och klädregler, korrekt i alla 7 delsteg. Resultat/Analys Under året har det genomförts 2 st sjukhusgemensamma observationsstudier. Utöver det har vissa verksamheter valt att utföra en tätare uppföljning inom ramen för lokala förbättringsarbeten. Den totala andelen som uppfyller de basala kläd och hygienrutinerna, i samtliga 7 delstegen, har förbättrats till 57 %, jämfört med 43 % år Måluppfyllelsen för följsamheten till klädregler är mycket god, 96 % år 2014, precis som föregående år som visade 94 %. Av de sju delmomenten är det desinfektion av händerna före patientkontakt som fortfarande har förbättringsutrymme, men förbättringstrenden är positiv då följsamheten har ökat från 58 % år 2014 till 68% år Tolkningen av resultaten visar på överanvändning av handskar, vilket på ett felaktigt sätt leder till att desinfektionsmomentet inte utförs. För de anställda inom DSAB är det obligatoriskt att genomföra e-utbildning i basala hygienrutiner. Utveckling Under 2016så har sjukhusledningen beslutat att varje verksamhetsområde ska följa upp basala hygienrutiner 2 gånger per år, med valfri metod. De föreslagna metoderna är antingen den SKL-metod som använts tidigare, självskattning enligt ett protokoll från Vårdhygien Stockholm eller så kallad kompisspaning. 28

29 HT 10 VT 11 HT 11 VT 12 HT 12 VT 13 HT 13 VT 14 HT14 VT 15 HT 15 Diagram ovan visar resultat från observationsstudie; andel i % korrekt desinfektion av händerna före patientkontakt VT13 (N=469) HT 13 (N=575) VT 14 (608) HT 14 (520) VT15 (676) HT 15 (509) Korrekta basala hygienrutiner Desinfektion före patientkontakt % Desinfektion efter patientkontakt % Handskar % Plastförkläde % Sammantaget %

30 Korrekta klädregler Kort arbetsdräkt % Avsaknad av ringar, klockor, armband % Kort eller uppsatt hår % Sammantaget % Korrekta basala hygienrutiner och klädregel Sammantaget % Följsamhet till rutiner för intagningsodlingar för MRB Screeningodlingar vid inskrivning till slutenvården utgör en viktig rutin i det förebyggande arbetet av att minska smittspridningen av multiresistenta bakterier, (MRB). Patienter som har olika riskfaktorer såsom infarter, kroniska sår eller har varit i kontakt med vård i utlandet, ska odlas avseende MRB. Kvalitetsuppföljningarna som genomförts omfattar MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus), ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) och VRE (vancomycinresistenta enterokocker) och utgår från Smittskydds handlingsprogram för Stockholms läns landsting. Mål 2015 Mer än 90 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA ska vara korrekt intagningsodlade i samband med inläggning i slutenvården. Resultat MRSA/Analys Under året har två punktprevalensmätningar genomförts. Det samlade resultatet för 2015 visar att 81 procent (82 procent av kvinnorna och 81 procent av männen) av patienterna med riskfaktorer för MRSA har odlats korrekt (år 2014 var resultatet 75 procent). Cirka 28 procent av samtliga patienter i slutenvården har ökad risk för bärarskap av MRB, vilket är en ökning 30

31 jämfört med 24 procent riskpatienter år Årets mål att minst 90 % av patienterna med riskfaktorer ska vara korrekt hanterade enligt vårdprogrammet har inte uppnåtts. Olika utbildningsinsatser som har inbegripit journalföringen av riskfaktorer och odlingar samt kommunikation om mätresultaten har bidragit till det förbättrade resultatet, som dock inte har räckt till. Ett fickkort för MRB är framtaget på sjukhuset av vårdhygienisk expertis och är en praktisk hjälp att identifiera vilka patienter som ska odlas och vilka krav på rumsplacering de har utifrån ett ev. bärarskap. Kortet har fått stor spridning och kommer att användas inom hela länet framöver. Utveckling Fortsatt fokus, utbildningsinsatser oför att öka måluppfyllelsen planeras. Intagningsodl MRSA i slutenvården 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85% 84% Mål 2015> 90 % 80% 76% 80% 75% Helår 2015: 81 % 88% VT 2014 HT 2014 VT 2015 HT Resultat ESBL och VRE Årets resultat visar att 69 procent av patienter som varit i kontakt med utlandsvård odlades korrekt avseende VRE (samma resultat som år 2014), respektive 69 procent korrekta odlingar avseende ESBL,( jämfört med 79 procent år 2013). Dessa riskpatienter är än så länge relativt få (16 patienter) men utgör ändå en mycket viktig grupp då det gäller att förhindra smittspridning av multiresistenta tarmbakterier i vården. Antibiotikaresistenta tarmbakterier ökar i samhället och patienter som nyttjat vård utanför norden blir också betydligt fler. 31

32 Vårdrelaterade Infektioner, VRI Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, (VRI), mäts enligt SKL:s nationella metod, med kompletterande frågor för att kunna identifiera om den vårdrelaterade infektionen har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus. Då DSAB vårdar fler svårt sjuka patienter där VRI kan ha uppstått till följd av en annan vårdgivare, har det betydelse för förbättringsarbetet att utreda vad som eventuellt är undvikbara infektioner orsakade av vården hos oss. Punktprevalensstudien utförs två gånger per år inom slutenvården. Mål 2015 Andel patienter i slutenvården som har en vårdrelaterad infektion till följd av vården på Danderyds sjukhus ska vara mindre än 4 procent. Resultat/Analys Resultaten från de två utförda punktprevalensstudierna måste tolkas med mycket stor försiktighet eftersom mätmetoden inte är tillräckligt tillförlitlig. Infektionsverktyget, som är en journalmodul för registrering av infektioner och behandling infördes under året, men stoppades pga datatekniska orsaker. När verktyget återinförs kommer det att erbjuda ökad datakvalitet. Resultaten från årets två utförda VRI mätningar visar att den totala förekomsten av VRI är 7,6 % (7 % kvinnor och 8 % män), vilket är en ökning med 0,3 % jmf helårsdata år VRI som har uppstått till följd av vård och behandling inom DSAB ligger på 4,8 %, vilket är en ökning med 0,4% jmf Årets mål har därmed inte nåtts. Ett mycket aktivt arbete bedrevs 2014, att förebygga uppkomsten av VRI, bl a genom att lokala förbättringsteam från olika verksamhetsområden coachades i en sjukhusgemensam satsning. Teamen har jobbade med olika VRI områden utifrån identifierade behov. Årets sjukhusgemensamma satsning har handlat om att förbereda etableringen av ett accesscentrum, som innebär en kvalitetshöjning i hantering av centralvenösa infarter/förebyggande av allvarliga infektioner. Riskfaktorer för VRI VRI förekomsten har ett starkt samband med förekomsten av olika riskfaktorer såsom kirurgiskt ingrepp, olika typer av urinkatetrar och infarter i blodbanan, respiratorbehandling eller läkemedel som påverkar immunförsvaret. Den totala förekomsten av riskfaktorer per patient var 0,93 jämfört med 0,97 år 2014, vilket är en liten minskning. Främsta minskningen består av antibiotikabehandling och profylax (34 % år 2015 jmf 37% år 2014). Av egenförvärvade VRI bestod 31 % av infektioner i urinvägar och njurbäcken, vilket var den mest frekventa diagnoskategorin. Förekomsten av kvarsittande kateter i urinblåsan (KAD) är relativt oförändrad, 23 % av samtliga inneliggande patienter, vilket är samma förekomst som riket. Under 2014 bedrevs ett förbättringsarbete för korrekt urinkateterbehandling genom kompetenshöjande åtgärder. Detta har följts upp 2015 med ytterligare insatser i form av simulatorsträning av katerersättning och framtagande av en e-utbildning för katetersättning. En utökad kvalitetsgranskning av urinkateterbehandling görs i samband med VRI mätningen vilket visar ett förbättringsbehov gällande strikt inläggningsindikation och daglig utvärdering 32

33 Utveckling En ny rutin för hur in-och utfarter ska registreras i journaldokumentationen har utarbetats och det innebär ett förtydligande hur viktigt det är att dokumentera riskfaktorer för att minimera uppkomsten av VRI. Effekterna av en rationell antibiotikaförskrivning på sjukhuset, som drivs via STRAMA-gruppen, kommer förhoppningsvis att följa den nedåtgående trenden, se diagram. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 37% 34% 25% 24% 22% 23% 7% 6% 4% 2% 3% 3% CVI Akt kir ingrepp KAD Mek vent Imm beh Antibiotika Diagram ovan visar förekomst av riskfaktorer för VRI utifrån två punktprevalensstudier i slutenvården 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 8,6% 9,8% 7,9% 6,2% 9,0% 7,8% 8,2% 8,4% 9,4% 4,4% 7,9% 6,7% 6,8% 8,5% 4,0% 2,0% 0,0% VT09 HT09 VT10 HT10 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 HT13 VT14 HT14 VT15 HT15 Diagram ovan visar totalförekomst av VRI utifrån två punktprevalensstudier i slutenvården 33

34 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% VRI 6,5% 5,9% 5,4% 4,6% 5,1% 3,2% 3,4% HT 12 VT 13 HT 13 VT14 HT14 VT15 HT15 De röda staplarna i grafen ovan visar egenförvärvade VRI (som har uppstått till följd av vården inom Danderyds sjukhus) Tabell ovan: VRI diagnoser 2015 av egenförvärvade VRIer 34

35 30% 25% 20% 15% 10% KAD Inf i urinvägar 5% 0% Diagram ovan visar total förekomst av VRI i urinvägar och njurbäcken samt förekomst av urinkateter Säkerhet inom Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik har sedan 2005 ett ledningssystem som är certifierat enligt SS EN ISO och SS EN ISO Verksamheten revideras två gånger årligen av externa revisorer. Målet med ett certifierat ledningssystem vid Medicinsk Teknik är att säkerställa en patient- och användarsäker medicinteknisk utrustning vid Danderyds sjukhus. Förebyggande underhåll En förutsättning för en patientsäker vård är att den medicintekniska utrustningen, som är en förutsättning för diagnos och behandling, är säker och lämplig. Ett av Medicinsk Tekniks viktigaste uppdrag är därmed att genomföra periodiskt, planerat underhåll (FU förebyggande underhåll) i syfte att minska risken för oplanerade driftstörningar. Mål 2015 Målet för det förebyggande underhållet är alltid 100 procent genomförande. Vidare var målet att under 2015 minska antalet försenade FU och effektivisera underhållsarbetet. Resultat Medicinsk Teknik har målmedvetet över åren fokuserat på att detta arbete blir genomfört enligt plan vilket resulterat i att år 2015 lyckades planen uppnås till 93 procent. Detta är samma genomförandegrad som 2014 men med den skillnaden att antalet planerade FU var betydligt fler under Resultatet är uppnått samtidigt som effektiviteten i underhållsarbetet förbättrats. 35

36 Antal ej genomförda FU Antal genomförda FU År Antal genomförda FU Antal planerade FU Antal ej genomförda FU Ovanstående bilder visar förebyggande underhåll av medicinteknisk utrustning Servicekostnad i % av anläggningsvärde (AR 516MSEK 2015) 12,00% 10,00% 10,50% 10,10% 9,14% 8,22% 8,00% 7,92% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00%

37 År AR MT Servicekostnad i % 10,50% 10,10% 9,14% 8,22% 7,92% Ovanstående bilder visar servicekostnad i relation till investeringskostnad Analys Genom att varje år mäta, analysera och följa upp genomförandet av förebyggande underhåll och vid brister diskutera dessa inom organisationen har Medicinsk Teknik över åren successivt kunnat närma sig målet på 100 procent. Effekten på antalet oplanerade avbrott, illustrerade genom antalet Avhjälpande Underhåll (AU), är tydlig Antal AU År Antal AU Ovanstående bilder visar antalet genomförda avhjälpande underhåll (AU). Införande av ny utrustning/system Danderyds sjukhus främjar ständigt utveckling och uppmuntrar aktivt den kliniska personalen att överväga att införa ny teknik och nya system i verksamheten till förmån för patientvården. Dock måste en sådan introduktion vara säker, effektiv och ändamålsenlig. Den avancerade sjukvårdstekniken som förs in i dagens hälso- och sjukvård påverkar inte bara 37

38 patientsäkerheten utan också kostnaderna för verksamheten varför sjukhusen behöver utveckla en effektiv process där planering, bedömning, utvärdering och förvaltning av ny teknik beaktas. Mål, resultat och analys 2015 Projektet inleddes under våren 2014 och slutrapporten var planerad till april 2015 så att processen kunde implementeras under hösten Efter presentation av slutrapporten fick projektet vidtaga ett antal förändringar för att förtydliga och förenkla processen varför implementation förväntas kunna ske under våren Utveckling Vidareutveckling är aktuell först efter att processen implementerats och använts. Systemintegration Våren 2014 genomförde landstingsrevisorerna en revision avseende IT-ansluten medicinteknisk utrustning vid SLL:s akutsjukhus och SLL-IT. Syftet med revisionen var att belysa det snabbt växande området systemintegration med målet att säkerställa patientsäkerhet och -integritet i en allt mer uppkopplad medicinteknisk miljö. Resultatet för Danderyds sjukhus blev en rekommendation att utarbeta dokumenterade processer och rutiner för införande och förvaltning av IT-ansluten medicinteknisk utrustning. Mål, resultat och analys 2015 Under första kvartalet 2015 skall ett tydligt projektdirektiv finnas utarbetat och under andra kvartalet skall projektet bemannas och en projektplan utarbetas. Projektet är bemannat och projektplanen godkänd. Projektet har inlett ett arbete med SLL-IT och med SLL Informationssäkerhet för utveckling och förankring av rutiner och arbetsätt. Utveckling Vidare utveckling är aktuell först efter att processen implementerats och använts. Process för validering av endoskopidiskdesinfektorer Danderyds sjukhus har sedan 2012 full kontroll på all sterilteknisk utrustning, dvs. Autoklaver disk- och spoldesinfektorer. Dessa utrustningar har återkommande förebyggande underhåll och processkontrolleras årligen. Endoskopidesinfektorerna har varit undantagna detta initialt då det krävts mer omfattande tester och dokumentation för att kunna starta upp dessa kontroller. 38

39 Mål, resultat och analys 2015 Under 2015 togs det fram rutiner för att kunna säkerställa att vi har godkända endoskopidesinfektorer på sjukhuset som producerar höggradigt rena instrument och på detta sätt höjer patientsäkerheten. Medicinsk Teknik har under 2015 skapat rutiner för att börja med provtagning av slutsköljvatten samt att utföra kemikalieresttester (PAA-test). Detta har inneburit att det vid ett par tillfällen hittats växt av mögelsporer i en del av sjukhustes endoskopimaskiner. Detta är nu åtgärdat och vi har idag bra rutiner för att hindra att detta sker igen. Vidare har man skapat rutiner för att kunna processkontrollera dessa utrustningar under 2016 Utveckling Under 2016 kommer det utföras förebyggande underhåll samt processkontroller på samtliga endoskopidsinfektorer inom DSAB. Standardiserat system för övervakning av livsviktiga funktioner samt kommunikation MEWS (Modified Early Warning Score) är ett standardiserat instrument för tidig upptäckt av försämring hos patient genom bedömning av livsviktiga funktioner, varvid riskpatienter kan identifieras snabbare. Patientsäkerheten ökar då beslut kan fattas om att tillkalla ytterligare kompetens i rätt tid. SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är ett verktyg för strukturerad och patientfokuserad kommunikation och använt som rutin minskar det risken för att viktig information glöms bort eller missuppfattas. Mål 2015 MEWS skall användas för att identifiera tidiga tecken på försämring hos patient genom kontroll, bedömning och dokumentation av patienttillstånd en eller flera gånger per dygn för att kunna vidta adekvata åtgärder. SBAR skall användas som rutin vid överlämnande av patientinformation och patientansvar till annan vårdgivare eller vårdenhet. Resultat och analys Där MEWS har införts är det en inarbetad rutin och tillämpas i hög utsträckning. Inom vissa verksamheter används andra system för att övervaka patientens vitala funktioner. Kontroller och bedömning görs oavsett system en till flera gånger per dygn beroende på patientens tillstånd och mätvärden dokumenteras i patientjournal. Vid några enheter har journalgranskning använts för att mäta följsamhet. SBAR används däremot inte rutinmässigt vid överlämnande av patientinformation i alla verksamheter. En förklaring kan vara att överrapportering sker olika, vissa enheter använder läsrapport och andra muntlig rapport. En annan orsak kan vara att verktyget inte anpassats lokalt vid alla enheter och att det finns en uppfattning om att rapportering sker med SBAR. 39

40 Rondmall och rapportmall är exempel på hur SBAR anpassats till lokala förutsättningar i verksamheten. Utveckling Fortsatt arbete med att tydliggöra ansvarsfördelning för MEWS och SBAR på sjukhus- och kliniknivå genom att initiera och driva frågor i nätverk med representanter från respektive verksamhet. Dessutom planeras att introducera SBAR vid sjukhuset introduktionsdagar för nyanställda medarbetare. Hjärt- och lungräddning (HLR) HLR-centrum ansvarar för att det på sjukhuset finns kunskap, rutiner och utrustning för att behandla personer som drabbats av ett plötsligt oväntat hjärtstopp enligt nationella riktlinjer för HLR och hjärtsjukvård. Mätningar av tid från hjärtstopp till larm respektive till start av HLR samt tid till återupplivning med hjärtstartare görs, samt även av 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp. Tidsfaktorn är av avgörande betydelse för överlevnad och syftet med målen är att öka överlevnaden bland dem som drabbas av hjärtstopp på sjukhuset. Mål 2015 Förkorta tid från hjärtstopp till larm och start av HLR Ökat antal patienter som återupplivas med hjärtstartare inom 3 minuter Fler patienter med 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp jämfört med riksgenomsnittet Ökad andel medarbetare som genomför årlig utbildning inom HLR Resultat och analys I 85 % av hjärtstoppshändelserna har det larmats inom 1 minut och i 95 % har HLR påbörjats inom 1 minut. I samtliga fall (där det varit möjligt att behandla med hjärtstartare), har så skett inom 3 minuter. 30-dagarsöverlevnaden efter hjärtstopp är 42 %, jämfört med riksgenomsnittet på 31 % (2014). Andelen medarbetare som genomfört utbildning inom HLR har under året ökat med 20 %. 40

41 De goda resultaten vad avser tid till larm, HLR samt återupplivning med hjärtstartare förklaras av en hög kompetensnivå bland medarbetarna gällande riktlinjer och larmrutiner. De regelbundet återkommande övningarna med simulerade hjärtstopp bidrar till ökad kunskap och handlingsberedskap. Vad gäller den ökade överlevnaden i år, så kan tänkbara förklaringar vara förbättrade registreringsrutiner samt en ökning av patienter som haft behandlingsbara hjärtrytmer. Utveckling Skapa förutsättningar för att stärka akutteamets kompetens genom teamträning. Fortsatt förbättringsarbete kring dokumentation vid hjärtstopp. Översyn av antalet HLR-instruktörer för att bättre hantera utbildningsbehoven. Ökad tillgänglighet för HLR-träning. Informationssäkerhet Informationssäkerhet innebär bevarande av konfidentialitet, riktighet, tillgänglighet och spårbarhet av information; därutöver kan begreppet innefatta egenskaper som autenticitet, oavvislighet och tillförlitlighet. Mål 2015 Det övergripande målet är att integrera informationssäkerhet som en naturlig del i det dagliga arbetet på sjukhuset. Under 2015 påbörjades arbete med ett ledningssystem för informationssäkerhet, en kommunikationsplan och informationssidor på intranätet. Resultat och analys Under 2015 har sjukhusets ledningsgrupp fattat beslut om att införa ett certifieringsklart ledningssystem för informationssäkerhet till utgången av 2017, en projektplan finns framtagen. Sjukhuset har fastställt ett flertal riktlinjer inom informationssäkerhetsområdet. Arbetet med kommunikationsplanen har ändrat fokus i och med beslutet om införandet av ett certifieringsklart ledningssystem. Detsamma gäller informationen på intranätet. Dessutom har ett flertal utbildningsinsatser genomförts, bland annat 5 tillfällen vid introduktionsdagarna, 1 tillfälle vid Kvalitet och säkerhet, 1 tillfälle vid Nya ledare på Danderyds Sjukhus AB och 1 tillfälle för ST-läkare (en del i deras 4-veckors program). Under året har också DISA (e-utbildning inom informationssäkerhet) tagits i drift och ca 30 % av personalen har genomfört utbildningen med godkänt resultat. Det har också skett mycket centralt (SLL-gemensamt) arbete, bland annat kring Compliance Portal (elektroniskt stödverktyg för att bedriva ett mer systematiskt arbete, t.ex. styrning, kontroll och uppföljning). Detta arbete kommer bära frukt under

42 Utveckling Under 2016 planeras för en viktig utveckling inom informationssäkerhetsområdet, inte minst kommer ledningssystemet för informationssäkerhet börja ta form genom ett pilotprojekt inom två verksamhetsområden. Införandet av ledningssystemet innebär arbete med ett sjukhusövergripande regelverk, men framför allt ett omfattande värdegrundsarbete för att höja personalens säkerhetsmedvetande. IT-säkerhet E-tjänster fortsätter att öka i användning och mellan 2012 och 2015 har e-tjänster haft en årlig ökning på drygt 30 %. De vanligaste frågorna har varit kontakta mig samt avboka/omboka tid i webbtidboken. Under 2016 planeras breddinförande av webbtidboken samt införande av kontakt med patientvägledare, begäran om spärr av patientjournal, begäran om hävning av spärr, begäran om loggutdrag samt journal på nätet. Breddinförande av en SLL-gemensam och standardiserad IT-arbetsplats med nyare säkrare programvaror samt en genomgång av behörigheter i Windows har gjort IT-arbetsplatsen mycket säkrare. Ett införandeprojekt avseende införande av hårddiskkryptering av ITarbetsplatser har påbörjats och avslutas under Under 2016 planeras flytt av kvarvarande filkataloger till den SLL-gemensamma infrastrukturen samt en genomgång av behörigheter till ny katalogstruktur. Under 2016 kommer de kvarvarande systemen med Windows XP och Windows Server 2003 flyttas till nyare supportade och säkrare versioner. En genomgång av processen för IT-incidenter har skett under året som resulterat i en ny uppdaterad och säkrare process vilken införs i början av Larmsystemet på sjukhuset har uppgraderats och dubblerats för säkrare drift samt förberetts för nya mobila funktioner som t.ex. larm direkt i mobiltelefon. Sjukhusväxel har uppgraderats till supportade versioner av programvara och hårdvara. Avvikelsesystemet HändelseVis har förbättrats med ny modell för klassificering av vårdavvikelser, nytt statistikverktyg, ny rutin för fysikerflöde samt ny modul för labbavvikelser. Journalsystemet TakeCare har under året haft fyra uppgraderingar, fått en ordentlig behörighetsöversyn som åtgärdats. Nya funktioner som obligatorisk inloggning med etjänstekort, åtkomst till antikoagulantia ordinationer i Auricula, registrering av licenspreparat, tjänsten efrikort och priotavlan. Inom läkemedelsområdet har införts nya riktlinjer och regler, regler för läkemedelsansvariga, riktlinjer för läkemedelsbackup samt tjänsten NjuRen. Läkemedelsmodulen har införts på IVA/Anestesi. En pilot av läkemedelsberättelse har startat på ortopeden och ett breddinförande är planerat under

43 Systematiskt säkerhetsarbete Trygghet, kontinuitet samt förtroende är grundläggande faktorer i sjukhusets arbete relaterat till skydd och säkerhet. Prioriterade delar är person-, informations- och egendomsskydd. Det förebyggande riskhanteringsarbetet är primärt, liksom vidareutveckling av de skadebegränsande förmågor som krävs för att möta nuvarande och framtida säkerhetsutmaningar. Detta arbete ska således bidra till att negativa händelser främst kan undvikas, alternativt minimeras/begränsas. Riskområden som innefattas är brand, våld/hot samt stöld/inbrott. Beredskaps- och kontinuitetsperspektiv ingår delvis. Att kunna få ett samlat grepp om säkerhetsarbetet liksom att etablera god säkerhetskultur är nödvändigt. Målsättningen är att höja lägsta nivå och skapa en grund för en gemensam skyddsnivå och säkerhetsstandard. Under 2015 har fokus varit att etablera förutsättningar för att lyckas med detta arbete. Sjukhusets brandskyddsarbete kommer fortsätta att vidareutvecklas, vilket också olika tillsyns- och internrevisionskontroller pekat på behov av. Stödsystem finns samt rutiner är skapade och kommer att etableras ytterligare under Förekomsten av riskfyllda våld och hot situationer, som både har och kommer att kräva ett ökat och tätare samarbete mellan olika aktörer på sjukhuset. Inte minst mellan olika avdelningar och enheter internt, men också externt mellan olika vårdgivare samt myndigheter och övriga intressenter. Flera insatser har gjorts och kommer att göras kopplat till utvecklingen av sjukhusets tillträdesskydd (lås, larm, passagesystem mm) som har som syfte att hindra obehöriga från att fritt röra sig på sjukhuset. Hot mot det robusta sjukhuset: Inom kontinuitetsområdet ingår teknisk försörjning av sjukhuset. Som hot mot det robusta sjukhuset räknas bland annat allvarliga driftstörningar som orsakats av avbrott i el, vatten, avlopp, värme, medicinska gaser, IT och telefoni. För att dels kunna upprätthålla den interna produktionen, dels upprätthålla patientsäkerheten, oavsett vad som inträffar, pågår ett ständigt förbättringsarbete för att sjukhuset och sjukhusets leverantörer ska ha bästa möjliga beredskap, bland annat i form av aktuella kontinuitetsplaner. Arbetet med att säkra vattenförsörjning med nyinstallation av vattenledningar i samverkan med norrvatten och fastighetsförvaltare har fortlöpt. Sjukhusets gasförsörjning ses också över och installation av ringmatad andningsluft har genomförts under året. 43

44 Gällande elavbrott finns en reservkraftanläggning som sätter igång om sjukhuset inte får leverans av kraftleverantören. Anläggningen täcker idag cirka två Danderyds sjukhus. Viss kontinuitet finns beträffande vattentillförsel, men behov finns av reservanläggning och vattenreservoar. Beträffande värme finns mobila värmepannor att tillgå hos leverantören som kan installeras på sjukhuset. Översyn av processer samt hantering av IT relaterade avbrott och störningar pågår Som komplement till leverantörernas beredskap måste även sjukhusets olika arbetsplatser ha fungerande kontinuitetsplaner. Miljösäkerhet Danderyds sjukhus är en miljöfarlig verksamhet enligt Miljöbalken. Danderyds Kommun är tillsynsmyndighet och beslutar om villkor hur verksamheten ska bedrivas och miljörapporteras. Sjukhuset är miljöcertifierat enligt ISO och under 2015 genomfördes omcertifiering med bra resultat utan avvikelser. Miljöarbetet bygger på ständiga förbättringar för att bidra till en hållbar utveckling. Mål 2015 Sjukhuset följer landstingets miljöprogram som strävar efter ett klimateffektivt, resurseffektivt och hälsofrämjande miljöarbete. Klimateffektivt handlar om mål för energi, transporter, medicinska gaser och klimatpåverkande livsmedel. Resurseffektivt inkluderar mål för kretsloppstänkande, avfall och resursanvändning. Hälsofrämjande miljöarbete omfattar mål för kemikalier, läkemedel och kost. Resultat Sedan miljöarbetet inleddes under 1990-talet har många konkreta miljöförbättringar åstadkommits i verksamheten. Här är några exempel på uppnådda mål under 2015: Energiförbrukning: 195 kwh/m2 (mål 202,1 kwh/m2). Andel förnyelsebart bränsle till transporter: 61 procent (mål 40 procent). Destruktion av lustgas: 248 gram lustgasutsläpp per förlossning (mål 350 gram). Samtliga avvecklingskemikalier utfasade eller med dispens: 100 procent (mål 100 procent). Inköp av undersökningshandskar med PVC: 2 procent (mål 7 procent). Andel ekologisk kost: 28,4 procent (mål 25 %). 44

45 Andel medarbetare som genomfört miljöutbildning: 77 procent (mål 70 procent). Andel läkare som har utbildats om läkemedels miljöpåverkan 89 procent (mål 85 procent). Analys En bidragande orsak till att sjukhuset lyckats nå miljömålen är att verksamheten har en etablerad stödorganisation för miljöarbetet, med lokala miljörepresentanter på varje enhet som hjälper till att nå ut med information och driva på miljöarbetet i praktiken. Utveckling Under 2016 är slutspurten för att nå i mål med nuvarande miljöprogram, samtidigt som arbetet att ta fram nästa femårsprogram pågår. Katastrofberedskap I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska Danderyds sjukhus i egenskap av akutsjukhus upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. En särskild grupp, katastrofledningen, leder arbetet inom sjukhuset om en allvarlig händelse inträffar, som gör att sjukhusets resurser måste ledas på särskilt sätt genom aktivering av den lokala katastrofplanen. Allvarlig händelse definieras av Socialstyrelsen som en samlingsterm för händelser som är så omfattande eller allvarliga, att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Mål 2015 Revidering av lokal epidemiberedskapsplan Revidering av lokal katastrofplan Utbildning i egen regi i ledning och organisation av akutmottagningen vid aktivering av lokal katastrofplan Utbildningar på regional nivå för att upprätta kompetens enligt tilläggsavtal med landstinget Förbättrade rutiner för omhändertagande av person som exponerats för farligt ämne Resultat Omfattande förbättringsarbete av lokal epidemiberedskapsplan och samarbete mellan akutmottagning och infektionsverksamheten Lokal katastrofplan reviderad Samtliga ledningssjuksköterskor och en stor andel läkare på akutmottagningen utbildade i akutens katastroforganisation Erhållandet av utbildningsplatser på regional nivå har understigit behovet Förbättrade rutiner vid exponering av farligt ämne men lokalen har brister 45

46 Analys Erfarenheter från smittskyddsövning låg till grund för den arbetsgrupp som reviderade epidemiberedskapsplan och rutinerna kring den. Katastrofkommitténs arbetsgrupp samverkade med olika aktörer på sjukhuset för en förankrad lokal katastrofplan. Simuleringsövningar har använts för utbildning av ledning och organisation. Utveckling Katastrofmedicinskt perspektiv ska finnas med i planering av nya akutvårdsbyggnaden. Katastrofövning med tema terror bör genomföras. Evakueringsplan (av sjukhuset) ska skrivas. Fortlöpande katastrofutbildning arrangeras i egen regi för nyckelpersoner på akutmottagningen. Lokal för personsanering ska förbättras. 46

47 Individanpassad hälso- och sjukvård Vården och omsorgen ska ges med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet. Individen ska ges möjlighet att vara delaktig, Handbok för utveckling av indikatorer, Socialstyrelsen God hälso- och sjukvård bygger på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet. Vår vård ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förutsättningar, förväntningar, värderingar, kunskaper och erfarenheter. Kontinuitet och tydlighet i kontakter och information bidrar till trygghet och realistiska förväntningar på vilka resultat som vården kan ge. Danderyds sjukhus har också en viktig uppgift att ge patienterna stöd för att bedriva optimal egenvård. Det innebär att hälso- och sjukvården måste förmedla information och tillräcklig kunskap så att patienten får de allra bästa förutsättningarna att hantera sin egen situation efter sjukhusvistelsen. Genom att verksamhetsområdena följer sina egna patientenkätsresultat kan analysen utföras lokalt för att identifiera aktuella förbättringsbehov. Patientupplevd kvalitet Patienternas erfarenheter och synpunkter på den utförda vården utgör en viktig del i förbättrings- och utvecklingsarbetet och ingår som en självklar del i målstyrningen på sjukhuset. Patienternas upplevelser av vården mäts med Nationella patientenkät, där mätning endast har utförts för akutmottagningarna under 2015 pga att en ny upphandling har gjorts på nationell nivå. Frågeställningarna i enkäterna har modifierats vilket innebär att jämförelser från tidigare mätningar inte är möjlig. Utveckling av metoder och verktyg Det pågår ett utvecklingsarbete inom sjukhuset med syfte att erbjuda en palett av olika flexibla verktyg för att följa upp patienternas upplevelser av vården. Ett av verktygen är det webbaserade systemstödet Rapportor, som redan används för olika kvalitetsuppföljningar. Rapportor möjliggör design av skräddarsydda enkäter och ett uppbyggnadsarbete pågår med utveckling av en frågebank som täcker in en bred variation av olika frågeområden. Enkäterna kan delas ut på papper, via pekplatta eller som E-postlänk. Den flexibla möjligheten att anpassa frågeställningarna samt den snabba återkopplingen av resultat till berörda vårdenheter har upplevts mycket positivt av vårdverksamheterna. Mål 2015 Eftersom sjukhuset befinner sig i en omställningsfas med patientenkäter, samtidigt som Nationell patientenkätsmätning huvudsakligen utförs 2016, har årets mål varit ett processmått; Andel vårdverksamheter som genomfört patientnöjhetsmätning med nytt koncept Resultat Åtta av tolv verksamhetsområden har genomfört patientnöjdhetsmätning med nytt koncept. Eftersom år 2015 har fokuserat på konceptutvecklingen så kan inte patientnöjdheten analyseras på övergripande nivå. Däremot visar de lokala mätningarna att patienterna ofta är 47

48 mycket nöjda med vården, men förbättringspotentialen handlar om att öka patientmedverkan i vården samt förbättra informationen och dialogen med patienter och deras närstående. Nedan presenteras resultat från lite olika lokala mätningar: Neuro Slutenvård 98% var mycket nöjda/nöjda med personalens bemötande och samarbete med personalen 94% var mycket nöjda/ nöjda med rehabiliteringen och deras eget inflytande över rehabiliteringen 93% var mycket nöjda/nöjda med resultatet av sin rehabilitering Högspecialiserad smärtrehabilitering Patienttillfredsställelse var att minst 90 % av patienterna skulle vara nöjda med personalens bemötande, vilket är uppnått (100 %) Delaktighet 2015 var att minst 95 % av patienterna skulle känna sig helt eller delvis delaktiga i planeringen av sin rehabilitering, vilket nåddes (96 %) 90% är helt nöjda med personalens bemötande (genomsnitt riket 91 %) och 10 är % delvis nöjda (genomsnitt riket 9 %) 64% känner sig helt delaktiga i planering av rehabiliteringen (genomsnitt riket 73 %), 32 % delvis delaktiga (genomsnitt riket 24 %) Kände du dig trygg under besöket på akuten? (1136 patientsvar) 20% 80% Ja Nej 48

49 Graf ovan visar Nationell patientenkät helhetsintryck jmf SLL/Riket på akutmottagningen Graf ovan visar Nationell patientenkät akutmottagningen, 1290 svarande Patientnöjdhet Narkos, 1110 svarande: KÄNNER DU ATT DU BLIVIT BEMÖTT MED RESPEKT OCH PÅ ETT HÄNSYNSFULLT SÄTT? Nöjd 95% NEUTRAL 3% MISSNÖJD 2% Utveckling Fortsatt införande av olika mätmetoder och verktyg kommer att ske under 2016 för att skapa goda förutsättningar för en systematisk uppföljning och analys av resultat. Nationell 49

50 patientenkät i öppen- och slutenvården kommer att genomföras under våren Förbättringsarbetet kommer att ha sin utgångspunkt i resultaten samt vidareutveckling av personcentrerad vård inom sjukhuset. Vårdvalsenkät Nationell patientenkät Tempmätare Minienkäter patient och närstående Synpunkter på DS webben 6 Fokusgrupp och patientråd Telefonuppföljning Bild ovan: Patientenkätskoncept Personcentrerad vård Personcentrerad vård (PCV) är en av sex kärnkompetenser som anses nödvändiga för att bedriva en god och säker vård och är kompetens som alla professioner inom sjukvården behöver ha. PCV utgår ifrån patientens upplevelse av situationen och individens förutsättningar, resurser och hinder. Patienten blir en partner med sjukvårdspersonalen och alla beslut angående vård, behandling och rehabilitering tas i samråd och en personlig, individuell vårdplan upprättas gemensamt. Att införa PCV på DSAB är en viktig del i att öka vårdkvaliteten och stärka patientens ställning i enlighet med nya patientlagen. Personcentrerad vård är en del av sjukhusets långsiktiga målbild och en viktig intention i Framtidsplanen för Stockholms läns landsting. Utveckling av olika E-hälsotjänster, som stöd för patienten, är en viktig del i utvecklingen av PCV. Under 2015 har det funnits en ambition att personcentrerad vård, i allt större utsträckning, genomsyras i olika vårdutvecklingsarbeten och projekt inom sjukhuset. Arbete med planering av kompetensutvecklingsinsatser inom PCV har initierats under oktober månad. Exempel på arbeten under 2015 som utvecklar den personcentrerade vården: Ett pilotprojekt för införande av omvårdnadsrond har startat på kirurgkliniken. Vid bestämda tidpunkter går sjuksköterska, undersköterska och patient tillsammans och strukturerat igenom patientens omvårdnadsbehov och planerar åtgärder utifrån det. Målet är att både att öka patientens delaktighet och att minska antal fall. Vårdplanering med patient och nästa vårdgivare via videolänk har införts på flera avdelningar på sjukhuset. 50

51 För att ge patienten ökad möjlighet till medverkan i vården har anestesikliniken i samarbete med ortopedoperation gjort en anestesisjuksköterska disponibel för att samtala och förbereda patienten före operation. Danderyds sjukhus arbetar aktivt kring området anhörigstöd och Barn som anhöriga. På akuten ska all personal som möter barn erbjuda anpassad information. En informationsfolder har tagits fram för barn och en rithörna finns i väntrummet. Med utgångspunkt från ny forskning om omhändertagande av barn som upplevt traumatiska händelser, har en spelkonsol installerats på akutmottagningen. Utveckling Avsikten är att fortsätta arbetet med planering och genomförande av kompetensutvecklingsinsatser inom PCV under För att kunna anpassa insatserna behövs en kartläggning av hur, och i vilken omfattning PCV är implementerat i verksamheten. Insatserna behöver även riktas till olika delar i organisationen beroende på identifierade behov. Nutrition Sjukdomsrelaterad undernäring förekommer hos många patienter som läggs in på sjukhus. Ett dåligt näringstillstånd ökar såväl sjuklighet som dödlighet. Därför behöver patienter som riskerar att bli undernärda i samband med inläggning på sjukhus identifieras. Alla patienter måste få sina näringsbehov tillgodosedda genom att lämpliga åtgärder sätts in. För att utvärdera att detta görs genomförs uppföljningar genom att journaler för patienter på sjukhuset granskas två gånger per år. Mål 2015 Minst 80 procent av patienter i slutenvården ska ha bedömts inom 24 timmar avseende risken att drabbas av undernäring. I bedömningen ingår BMI (body mass index), ätsvårigheter och viktförändring. Minst 50 procent av patienter med risk för undernäring ska ha en upprättad vårdplan. Resultat Under 2015 blev 80,3 % av alla patienter i slutenvården med längre vårdtid än 24 timmar bedömda inom första vårddygnet avseende risk för undernäring. Detta är ett bättre resultat jämfört med 2014 (77 %). Andelen patienter med risk för undernäring som har en upprättad vårdplan låg på 35 % jämfört med 29 % året innan. Analys Följsamheten till rutinen att bedöma patienter inom 24 timmar angående risken att drabbas av undernäring är god. Att målet på 80 % uppnåddes är ett resultat av ett mångårigt systematisk arbete på sjukhuset gällande detta. Fler patienter med risk för undernäring hade en upprättad vårdplan jämfört med förra året. Målet på 50 % uppnåddes dock inte. Arbetet med att öka andelen vårplaner för patienter som har ökad risk för undernäring pågår hela 51

52 tiden. Att ändra arbetssätt tar tid och ytterligare åtgärder behöver till för att öka andelen vårdplaner framöver. Utveckling Fortbildning av medarbetare gällande upprättande av vårdplaner behöver fortsätta. Det finns ett starkt önskemål att återuppta ett vilande nutritionsarbete på sjukhusnivå för att kunna arbeta med ett förbättrat nutritionsomhändertagande. Personcentrerad vård ger trygg och säker hemgång Danderyds sjukhus satsar sedan 2014 på att minska akuta återinläggningar. Data från 2013 visade att 12 procent av alla akuta vårdtillfällen var patienter som återinlades akut inom 30 dagar efter utskrivning. Under 2015 har slutenvårdsavdelningen på njurmedicinska kliniken och strokeavdelningen på medicinkliniken deltagit i projektet Hemgångsprocessen inom ramen av SKL s satsning Bättre flöden i vården. Mål 2015 Det långsiktiga målet är att minska antalet akuta, undvikbara återinläggningar. Projektmålet var att öka patientens medverkan i planeringen av fortsatt vård och omsorg, att patienten får tillräcklig information innan hemgång, att öka kunskapen om orsaken till återinläggning, att se till att patienterna får en läkemedelsberättelse av god kvalitet vid hemgång samt att öka nöjdheten hos medarbetarna. Resultat Metoden bygger på ett genomgående personcentrerat förhållningssätt i mötet med patienten, där patient och närstående redan från inskrivningen ges möjlighet att vara delaktig i vården och i planeringen av sin utskrivning. En personcentrerad ankomstsamtalsmall för sjuksköterskorna har tagits fram och patienterna ges en vårddagbok där de kan skriva ned sina frågor till ronden. Ansvarig läkare diskuterar ett preliminärt utskrivningsdatum medpatienten redan under första vårddygnet. För att identifiera återinläggningsorsaker intervjuas patient och närstående vid en återinläggning med stöd av formuläret webbkollen återinläggning. En webbaserad utbildning i läkemedelsgenomgång har tagits fram för läkare och sjuksköterskor. Analys Patientenkäter visar att det nya arbetssättet gör att patienterna, jämfört med 2014, känner sig mer delaktiga i planeringen av den fortsatta vården och fler patienter anser att de fick tillräcklig information om hur sjukdom och behandling kunde inverka på det dagliga livet. Efter projektstart har det skett en förbättring av antalet undvikbara återinläggningar. Andelen återinlagda har minskat under januari till juli 2015 jämfört med motsvarande period under tidigare år. 52

53 Utveckling Efter pilotprojektet kommer arbetssättet att införas på fler slutenvårdsavdelningar på Danderyds sjukhus. De nya verktygen och arbetssätten görs tillgängliga och förvaltas vidare i den sjukhusövergripande utskrivningsprocessen. Andel patienter med akut återinläggning inom 30 dgr 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Period januari - juli 16,70% 16,40% 17,30% 12,40% ,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Projektstart Slutsatser: 19 Andelen återinlagda minskade under januari till juli 2015 jämfört med motsvarande period under 2012, 2013 och Ökad kunskap om vad som driver akut återinläggning Resultat från strukturerad journalgranskning av patienter med akut återinläggning inom 30 dagar 94% hade minst 2 kroniska sjukdomar 37% av de återinlagda var avlidna inom 2 månader 11 53

54 Andel pat med akut återinläggning inom 30 dgr 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% jan feb mars april maj 10,8 % har återinlagts 2015 = 4878 pat juni juli aug sept okt nov dec 44% av de som återinlades kom tillbaka inom 1 vecka pat varav ,3% åter ,7% ,3% ,8% Antal återinläggningar dag Bilden ovan visar data för återinläggningar under

55 Effektiv hälso- och sjukvård Vården och omsorgen ska utnyttja tillgängliga resurser på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål, Handbok för utveckling av indikatorer, Socialstyrelsen HND centrum I november 2013 invigdes HND-centrum på Danderyds sjukhus. Mottagningen är först i Europa med att ta ett samlat grepp om patienter som samtidigt har hjärtsjukdom, njursjukdom och diabetes. Enheten är en centrumbildning mellan njurmedicinska kliniken, medicinkliniken och hjärtkliniken. Syftet med HND-centrum är att förbättra omhändertagandet av de patienter som har dessa tre sjukdomar samtidigt. Istället för att patienten går på tre olika mottagningar samlas kompetensen kring patienten. Behandlingen baseras på en individanpassad kombination av medicinska åtgärder och stöd till livsstilsförändringar. Genom att tillämpa ett personcentrerat förhållningssätt där ett partnerskap mellan patient och vårdare är grunden, ser vi en större följsamhet till behandling och en hög patientnöjdhet. Ökad samordning av sjukvårdsbesök och åtgärder som till exempel färre och bättre koordinerade provtagningar, leder också till ett bättre resursutnyttjande. Centrumbildningen har också lett till ett ökat samarbete mellan klinikerna och en kompetensutveckling hos personalen som lär av varandra, bland annat i samband med de multiprofessionella teamkonferenser som hålls två gånger per vecka. Verksamheten utvärderas nu ur flera perspektiv (ekonomi, kvalitet, utfall) genom studien CareHND där 260 patienter randomiseras till HND- centrum eller standardvård. Studien stöds av SLL, FORTE och Vårdalstiftelsen. Under 2015 togs 160 nya patienter emot och drygt 300 patienter är nu knutna till mottagningen. I oktober anordnade HND- klinikerna för andra gången ett HND- symposium med internationella och nationella föreläsare. Deltagare var läkare, sjuksköterskor och sjukvårdspolitiker och det högkvalitativa programmet var mycket uppskattat. HND- centrum presenterades även under Kardiologiskt vårmöte i Örebro i april. Konceptet har väckt intresse i landet och efterföljare finns då Örebro nu har startat en HND- enhet och SU/Östra i Göteborg är i startgroparna för att öppna. Hjärtspåret Kranskärlssjukvården har snabbt utvecklats de senaste åren och allt fler patienter behandlas med mer avancerade ballongvidgningar. Sedan 2013 har Danderyds sjukhus en jourlinje som kan göra akuta ballongvidgningar av kranskärlen dygnet runt. För att bemöta det ökade antalet patienter togs under våren 2015 ytterligare ett kärlröntgenlaboratorium i bruk. Jämfört med 2014 har antalet akutfall på jourtid ökat med 10 procent och utanför jourtid med 28 procent. Internationellt och nationellt visar Danderyds sjukhus toppresultat vad avser tiden till att det tilltäppta kärlet har öppnats. Andelen patienter som fått öppnat kärl inom 60 minuter 55

56 från att diagnos ställts i ambulansen är 83 procent för patienter under 80 år och 79 procent för patienter över 80 år. Enligt nya riktlinjer för behandling vid misstänkt hjärtinfarkt hos patienter med riskprofil bör kärlundersökning/ballongutvidgning utföras inom 24 timmar efter ankomst. Danderyds sjukhus är även här ledande i Sverige. Strokespåret Vård vid strokeenhet Snabb behandling är livsviktigt för en strokepatient, likaså att få vård på strokeenhet. Danderyds sjukhus har ett etablerat snabbspår för patienter som misstänks ha stroke. Ambulanspersonalen larmar akuten via en speciell telefonlinje och mottagandet förbereds för att säkerställa snabb röntgenundersökning och behandling. Mål och resultat 2015 Andelen patienter med akut stroke som vårdas på strokeenhet ska vara 90 procent. På Danderyds sjukhus behandlades 90 procent av patienterna på strokeenhet under Trombolysbehandling Trombolysbehandling med blodproppsupplösande läkemedel vid ischemisk stroke (blodpropp) utförs enligt nationella riktlinjer. Ett mycket aktivt samarbete bedrivs med ambulansverksamheten gällande strokelarm för ett snabbt omhändertagande. Processen ska säkerställa att patienten får rätt och snabb trombolysbehandling. Mål och resultat 2015 Andelen patienter insjuknade i stroke som fått trombolysbehandling enligt fastställda kriterier ska vara 14 procent. Tiden från att patienten anländer till sjukhuset till trombolysbehandlingen har inletts ska vara mindre än 40 minuter. På Danderyds sjukhus fick 17,3 procent av patienterna med stroke trombolysbehandling, en ökning med 6 procentenheter från Inom ålderskategorin år var motsvarande siffra 21,1 procent. Mediantiden till trombolysbehandling var 40 minuter. Trombektomi innebär att man med en kateter går in i ett halskärl och fiskar ut blodproppen. Detta ingrepp görs än så länge på Karolinska Universitetssjukhuset. Sexton patienter från Danderyds sjukhus överfördes till Karolinska för trombektomier under Höftspåret Väntetid till operation vid höftfraktur Höftspåret är ett snabbspår som syftar till att få patienter med höftfraktur snabbt till operation. Behandlingen av patienter med höftfraktur inleds redan i ambulansen. Vården i ambulansen ersätter vården på akutmottagningen och innebär att patienterna får komma direkt till röntgen när de anländer till sjukhuset och därefter till operation. Danderyds sjukhus arbetar sedan flera år framgångsrikt med snabbspåret. 56

57 Mål och resultat 2015 Andelen av totala antalet patienter som inkommit till sjukhuset med höftfraktur och som opereras inom 24 timmar ska vara 80 procent. Andelen höftfrakturpatienter som opererats inom 24 timmar uppgick till 69 procent, vilket är under målnivån. Den enskilt största orsaken till att målnivån inte uppnås vara att snabbspåret med direktintag från ambulansen inte kunde utnyttjas under 2015 på grund av underbemanning på vårdavdelningarna. Protesopererad höftfraktur Olika studier visar att insättning av höftprotes istället för bara fixation med spik/skruv vid höftfrakturer ger ett bättre resultat med minskad komplikationsfrekvens. Aktuella för protesoperation är de patienter som har en dislokerad fraktur genom lårbenshalsen. Analys av vald operationsmetod för de enskilda patienterna utförs med jämna mellanrum för att kvalitetssäkra resultaten. Mål och resultat 2015 Andelen protesopererade höftfrakturpatienter 65 år och äldre med cervikal höftfraktur ska ligga i intervallet procent. Andelen var 67 procent vid årets slut vilket är i linje med målet. Samverkan med externa vårdgivare Danderyds Sjukhus olika verksamheter har genom åren utvecklat ett bredd samarbete med externa vårdgivare. Sjukhusövergripande pågår en samverkan med Danderyds geriatriklinik för att förbättra patientflödet från framför allt akutmottagningen. Talkliniken har ett utvecklat samarbete med foniater från Öron- Näs- och Halskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Ortopedklinikens vårdsamordnare samarbetare med Furuhöjdens Rehabiliteringshem samt geriatriker inom SLL. Biståndshandläggare vid äldreomsorg och LSS vid Danderyds kommun samt Stockholms Stad, Sollentuna, Upplands Väsby, Vallentuna, Lidingö, Jakobsberg, Sigtuna Kommun. Externa Samverkansmöten sker kontinuerligt oftast två gånger per år. Det finns ett nätverk för vårdsamordnare över hela sjukhuset där representanter från externa samarbetspartners har möjlighet att delta från Nord Östra och Nord Västra Stockholm. Vårdsamordnaren ansvarar även för samordning och planeringen kring utomläns patienter. Njurmedicinska kliniken har ett nära samarbete med Kärlkirurgiska kliniken vid Södersjukhuset för att förbättra hanteringen av kärlåtkomst för dialyspatienterna. Njurmedicinska kliniken samverkan med Transplantationskliniken vid Karolinska, Huddinge har utvecklats ytterligare bland annat genom etablerandet av ett Stockholmsövergripande transplantationsråd som har regelbundna möten där olika förbättringar för transplantationsprocessen diskuteras och beslutas. Inom den njurmedicinska specialiteten samverkar Njurmedicinska kliniken på Danderyds Sjukhus intensivt med njurkliniken vid 57

58 Karolinska sjukhuset kring framtidsfrågor inte minst kring en ny utvecklingsplan för njursjukvården som håller på att tas fram. Förberedande arbete för ett projekt kallat Husläkare på dialys har initierats i samarbete med Mörby akademiska vårdcentral och Karolinska Institutet. Tanken är att dialyspatienter ska få möjlighet att träffa husläkare i samband med dialysbehandlingarna. Detta skulle öka såväl tillgänglighet som kvalitet av primärvård för denna multisjuka och mycket sjukvårdsbelastade patientgrupp som annars ofta faller mellan stolarna mellan njurmedicin och primärvård Roslagsdialysen har under året anordnat Öppet Hus för att öka samarbetet med Norrtälje kommun. En rutin kring akut och planerad inläggning på Norrtälje sjukhus har arbetats fram och är implementerad samt informationsbroschyren Information till dig som vårdar dialyspatienter, som delats ut till bl.a. Norrtälje sjukhus. Inom gynekologin finns det ett stort samarbete med öppenvården - både närsjukhus och privata mottagningar samt övriga akutsjukhus och förlossningsklinker. Kirurgkliniken på Danderyds Sjukhus har ett samarbete med Norrtälje kirurgklinik för att ömsesidigt kunna öka tillgängligheten för kirurgisk och urologisk vård samt utnyttja vårdplatserna optimalt mellan klinikerna. Utbyte av läkarkompetens har skett mellan Danderyds sjukhus kirurgklinik och GI-sektionen på KS Huddinge. Klinisk fysiologi och nuklearmedicin har börjat utföra ENeG och EMG i samarbete med Neurofysiologiska kliniken KS. På akutmottagningen har det under året startats ett samverkansforum med bland annat psykiatrin på Danderyds Sjukhus samt med Medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i norrort. I och med en regelbunden samverkan ut mot kommuner och dess MAS:ar hoppas vi att förbättrad kommunikation leder till bättre rutiner kring en av våra största patientgrupper; de äldre. Samverkan mellan Psykiatri Nordväst samt Prima på DS: Sedan två år tillbaka träffas verksamheterna två ggr per termin för att diskutera samarbetet samt aktuella avvikelser. Utöver akutkliniken deltar även representant från Medicinkliniken. Samverkan har bl.a. lett fram till aulaföreläsningen kring LPT för samtliga läkare i januari 2016 och även en gemensam riktlinje avseende omhändertagande av patienter med akuta psykiatriska problem. En ny samverkansform från och med 2015 är Vårdplanering via video. Förbättringsarbetet har implementerats vid Jakobsbergsgeriatriken, Danderydsgeriatriken, Hjärtkliniken DS och Kirurg kliniken DS. Flera avdelningar på DS och andra samarbetspartners däribland Ortopeden är intresserade av tekniken och arbetssättet och flera aktörer inväntar leverans av utrustningen. Hjärtkliniken har utökat sitt samarbete Thoraxkirurgen på KS Solna. Genom 4D projektet så har hjärtkliniken utökat samverkan med primärvården och geriatriken. På avd 96 på hjärtkliniken där patienter med avancerad hjärtsvikt behandlas så har samverkan med ASIH intensifierats. 58

59 Personal från HND mottagningen genomför informationsmöten med primärvården angående denna multisjuka patientgrupp. 59

60 Jämlik hälso- och sjukvård Vården och omsorgen ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för alla, Handbok för utveckling av indikatorer, Socialstyrelsen Analys av data utifrån genusperspektiv Vårdens resultat följs alltid upp utifrån könsuppdelad statistik och eventuella skillnader kommenteras/analyseras. Patientnöjdheten följs också upp utifrån ålder och kön, vilket ska vara obligatoriskt att ha med i samtliga patientenkäter samt ytterligare bakgrundsvariabler i Nationell patientenkät, såsom utbildningsnivå, sysselsättning och modersmål. Sjukhusets inriktning mot personcentrerad vård, där patientens ställning och inflytande i vården stärks, blir viktig för att tillgodose individuella behov och förväntningar utifrån ett brett perspektiv, i syfte att svara upp mot jämlik vård. Grafen ovan visar resultat från Nationell patientenkät akutmott 2015, 1274 svar 60

61 Ökad hbtq-kunskap i fokus Under 2015 har Danderyds sjukhus fortsatt sin satsning med att kompetenshöja medarbetare i hbtq-frågor. Syftet är att med ökad kunskap och medvetenhet om hbtq uppnå ett förbättrat omhändertagande och bemötande av patienter och anhöriga men även av medarbetare och studenter. DSAB har nu 1819 medarbetare som genomfört e-lärandet Hbt normer, kön och sexualitet. Under året har även sjukhusets föreläsningsserie om hbt fortsatt. Ytterligare 4 aulaföreläsningar genomfördes i ett utvecklat samarbete mellan HR och SESAMmottagningen på DSAB och RFSL. Under 2015 deltog 195 medarbetare i dessa föreläsningar (167 kvinnor och 28 män). Sammanlagt har nu ca 400 medarbetare deltagit i en föreläsning på temat hbtq. med mångfald och hbtq i praktiken. Under hösten var därför Ord text och bild ur ett jämställdhets- och mångfaldsperspektiv i fokus. Startskottet var en halvdagsföreläsning. Som en fortsättning och fördjupning i fas 2 i satsningen på hbtq ingår att konkretisera arbetet bild ur ett jämställdhets- och mångfaldsperspektiv. Genusfotograf Tomas Gunnarsson och Mats Lindqvist som är docent i svenska och sakkunnig på området höll föredrag för inbjudna nyckelfunktioner. Denna halvdag blev mycket uppskattad och resulterade i ett fortsatt konkretiseringsarbete. Kommunikationsavdelningen har under hösten utarbetat en policy/checklista för arbetet med ord, text och bild. Sjukhusets fotografer arbetar både med att se över och medvetandegöra användningen av bilder i såväl interna som externa sammanhang där sjukhusets verksamhet synliggörs. Även i år hissade sjukhuset regnbågsflaggan tillsammans med Danderyds sjukhus och Karolinska Institutets flagga under Pride-festivalveckan. Regnbågsverksamheten vid Förlossningen Verksamheten riktar sig till personer som identifierar sig inom hbtq (homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner). Den gravida är inskriven på en mödravårdscentral (mvc) för att gå på kontroller under sin graviditet. Danderyds förlossning har ett samarbete med mvc Mama Mia Söder. De blivande föräldrarna på mvc Mama Mia Söder erbjuds att ingå i regnbågsverksamheten. I varje regnbågsgrupp ingår 7 gravida med partners. Varje grupp har 3 förberedande utbildningstillfällen på mvc Mama Mia Söder. Därefter kommer gruppen till vår förlossningsavdelning för en förlossningsförberedande utbildning som hålls av ansvarig barnmorska. Mål Det finns personer med hbtq-identitet som upplever att de möter på svårigheter i vården, då de ofta bemöts av okunnighet, förolämpningar och stötande bemötande. Danderyds förlossning kan erbjuda en förlossningsförberedande föräldrautbildning för gravida personer som identifierar sig inom hbtq. Syftet är att de ska känna trygghet och kunna fokusera på graviditeten och inte bli ifrågasatta om sin sexuella läggning. Vi erbjuder även en prioriterad plats på Danderyds förlossningsavdelning. 61

62 Resultat och Analys År 2014 hade vi ett färre antal blivande föräldrar som gick den förlossningsförberedande kursen detta på grund av att mvc Mama Mia gjorde en utvärdering angående att fortsätta med förlossningsförberedande utbildningar för personer som identifierar sig inom hbtq. Det hölls inga föräldrautbildningar under denna period års resultat är inte helt jämförbara med 2015 års resultat. Men jämfört med siffrorna år 2013 kan vi se en minskning av antalet blivande föräldrar som har gått den förlossningsförberedande kursen på Danderyds förlossning. År 2013 hade vi 66 gravida som gick den förlossningsförberedande kursen, jämfört med 2015 då 35 gravida deltog. Av dessa 35 gravida valde 28 att föda här hos oss. Vi hade några (9 stycken) som var tänkta att komma till den förlossningsförberedande kursen men som inte deltog, men ändå valde att föda hos oss. Totalt hade vi 37 regnbågspatienter som födde barn på Danderyds förlossning, jämfört med 81 stycken Av våra 37 regnbågsförlossningar var 65% vaginala förlossningar och 35% kejsarsnitt. Motsvarande siffror för år 2014 var 75% vaginala förlossningar och 25% kejsarsnitt. Utveckling Ansvarig barnmorska hade under våren föreläsningar för några avdelningar på Kvinnokliniken angående bland annat varför regnbågsverksamheten startade och bemötande av hbtq-personer. Vi har under året haft lesbiska par, lesbiska par med ett manligt homosexuellt par, samt ensamstående kvinnor med ett manligt homosexuellt par som valt att föda hos oss. Vi har även under året haft transpersoner som gjort en könskorrigering från kvinna till man som har fött barn hos oss. Vi kommer även fortsättningsvis att få möta flera transpersoner som gjort könskorrigeringar och som ska föda barn. Personalen har varit väl förberedda på att möta transpersoner. Det problem som vi stött på är att vi inte har kunnat registrera manliga personnummer i journalsystemet Obstetrix. Detta kan ta flera år att åtgärda enligt Siemens. Under tiden används pappersjournal. Det tillkommer ytterligare en barnmorska som ska vara ansvarig för regnbågsverksamheten. Projekt för våld i nära relationer I oktober 2014 utkom Socialstyrelsen med Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) för hälso och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer. Av föreskrifterna framgår att vårdgivaren ska ha rutiner för samverkan internt och externt, rutiner för orosanmälan till socialtjänst och rutiner för vård och omvårdnad av barn och vuxna som är utsatta för våld i nära relation. I föreskrifterna rekommenderas att vårdgivaren sörjer för att personalen har kunskap om våld och andra övergrepp av och mot närstående för att kunna ge god vård samt ha förmåga att omsätta kunskaperna i det praktiska arbetet. Med detta som bakgrund tillsammans med rehabiliteringsmedicinska klinikens erfarenhet och arbete med patienter som blivit utsatta våld i nära relationer påbörjade sjukhuset under 2015 ett projekt med målsättning att producera en landstingsövergripande e-lärande kurs om Våld i nära relationer. Syftet är att genom att öka kompetensen inom området enligt SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer ge vägledning till hur medarbetare kan upptäcka, bemöta och agera när det gäller våld i nära relationer. E-lärandet ger även vägledning till planering och organisering av arbetet inom detta område. 62

63 Kursproduktionen har pågått under 2015 och inneburit arbete med textmaterial, inspelning av 5 filmer samt fotografering. Arbetet med att färdigställa och pilottesta e-lärandet kommer att fortsätta under Projektet finansieras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Lafa. 63

64 Tillgänglig hälso- och sjukvård Vården och omsorgen ska vara tillgänglig och ges i rimlig tid. Ingen ska behöva vänta oskälig tid på den vård eller omsorg som han eller hon har behov av, Handbok för utveckling av indikatorer, Socialstyrelsen Vistelsetid på akuten Målet under 2015 var att minst 78 procent av besökarna på akutmottagningen skulle vara färdigbehandlade inom fyra timmar. Det uppsatta tillgänglighetsmålet för akutmottagningen har inte uppnåtts. Genomsnittlig siffra för år 2015 var 59 procent inom fyra timmar. År 2014 var motsvarande genomsnittssiffra 61. Vårdplatsbrist är en av orsakerna till tillgänglighetsmålen på akuten inte uppnås. En satsning för att förbättra flödet är den sjukhusövergripande funktionen vårdplatskoordinatorer, som arbetar på uppdrag av chefläkaren. De har bland annat en övergripande kontroll över sjukhusets vårdplatser med rätt att flytta patienter mellan avdelningar och på delegation överbelägga vårdavdelningar. Antalet vårdplatser inom slutenvården har successivt ökat, framför allt efter sommaren. Andelen patienter som klarar fyratimmarsmålet på akutmottagningen följer trenden och andelen har ökat något andra halvåret 2015 jämfört med första (från 57 procent till 61). Andel pat med < 4 tim vistelsetid Målvärdet 79 %. Genomsnittlig siffra för år 2015 var 59 % inom 4 timmar, inklusive samtliga sektioner (gyn, kir, med, ort och hjärt). Bilden ovan visar andelen patienter inom 4 tim för sektionerna kir, med, ort och hjärt. (Obs: gyn-sektionen är exkluderad.) 64

65 Den totala vistelsetiden har stadigt ökat sedan 2010 på landets akutmottagningar och är idag i genomsnitt 31 minuter längre (Socialstyrelsens rapport för Väntetider och patientflöden på akutmottagningar, dec 2015). Ovanstående bild visar tillgänglighet per sektion; Med, Hjärt, Ort och Kir Inom ortopedsektionen är tillgängligheten oförändrad sedan 2013 (59 %), medan övriga sektioner försämrat sin tillgänglighet, senaste åren, mellan 1-10 %. Kontinuerligt arbete med våra interna och externa patientflöden och processer krävs för att förbättra vår tillgänglighet. Akutverksamheten är mycket beroende av avflödet till sjukhuset och externa vårdgivare. Nedan redovisas några av årets arbeten: Snabbspår infektion Just nu pågår en testperiod med syfte att effektivisera flödet och öka patientsäkerheten för patienter med misstänkt influensa eller Calici. Testet innebär att patienter med berörda misstänkta smittor där inläggning krävs dagtid, hanteras via ett snabbspår. Utvärdering sker i februari Geriatriken Som ett led att förbättra flödet för våra äldsta patienter har ett större samarbete med geriatriken inletts. Gynakuten Verksamhetsförändringar inom gynakuten på Karolinska Solna under 2015, har påverkat Danderyds sjukhus, genom ökat patientantal och högre vårdtyngd på de som söker. Även tolkbehovet har ökat. 75 % har vistelsetid < 4 tim. 2 % har vistelsetid > 8 tim. Mediantid från ankomst till läkare: 1,5 timme 65

66 Bilden visar gynsektionens tillgänglighet Väntetider och vårdgaranti Vårdgarantin ska säkerställa att patienten ska få den vård hon eller han behöver inom rimlig tid. Garantin gäller väntetider för planerad vård och är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen. Stockholms läns landsting har en utökad vårdgaranti, vilken innebär att tid för nybesök till specialistläkare ska erbjudas inom 30 dagar från remissdatum och tid till behandling/operation ska erbjudas patienten inom 90 dagar från anmälningsdatum. Liksom tidigare år, var målet att till 100 procent uppfylla vårdgarantin för nybesök och behandling/operation. Tillgängligheten för nybesök har varierat på mottagningarna. De mottagningar som inte klarat att uppfylla vårdgarantin har brist på specialistläkare och det finns inte andra att hänvisa till. 81 procent av patienterna fick tid för nybesök inom 30 dagar 2015, motsvarande andel 2014 var 90. Andelen patienter som fått tid för operation/behandling <90 dagar har minskat under 2015 från 97 procent till 93. Vårdplatser och beläggning Under 2015 hade Danderyds sjukhus i genomsnitt 443 disponibla vårdplatser varav 347 för akutvård. Det är i stort sett samma antal som 2014, dock färre än önskat. Ett intensivt rekryteringsarbete har pågått hela året för att anställa nya sjuksköterskor för att kunna öka upp antalet vårdplatser. Beläggningsgraden på våra akuta platser ökade från 93 procent 2014 till 94 procent På grund av bristen på vårdplatser har antalet utlokaliserade patienter och överbeläggningar ökat med ca 10 procent under Bristen på vårdplatser var störst under inledningen av 2015, under andra halvåret sågs en ökning då en del av klinikerna har kunnat rekrytera fler sjuksköterskor. Vi ser dock att andra kliniker fortfarande har problem att rekrytera varför vi räknar med att problemen kommer att kvarstå under åtminstone första delen av E-tjänster Danderyds sjukhus har sedan 2009 erbjudit patienter kontakt via e-tjänster på de flesta mottagningar som ett led i att förbättra tillgängligheten. Under 2015 inkom cirka ärenden till sjukhuset via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Det är en ökning med ärenden jämfört med föregående år. 66

67 Mottagningarna har förutom att erbjuda basutbudet av tjänsterna: boka tid, kontakta mig, av/omboka tid själva anpassat vilka tjänster de vill erbjuda. Förnya recept är den tjänst som är mest efterfrågad. Under 2015 gjordes stora insatser vad gäller informationsmateriel och övrig kommunikationen om tjänsten. Under 2016 kommer e-tjänsterna Begäran om loggutdrag, Begäran om spärr av patientjournal, Begäran om hävning av spärr av patientjournal, samt kontakt med Patientvägledaren att införas. Under 2016 kommer även webbtidbok (patienten bokar själv sin tid) att införas på gynekologiska mottagningen samt Prima Liv. Sedan tidigare erbjuder SESAM och Hudmottagningen denna tjänst. Kontakt via telefon Under 2015 steg antalet inkommande samtal till sjukhusets växel utifrån till st vilket är en ökning med samtal från 2014 och från Trots denna ökning av samtal har medelsvarstiden under 2015 minskat mot 2014 (13,7 s mot 14,35s under 2014). Detta gör att de som har ringt in till DS telefonväxel har fått en snabb betjäning. Nattetid och helger är dock svarstiderna längre då det bara sitter en person i växeln. Under 2015 påbörjades ett arbete för att se hur lång svartiden vid olika telefonköer var. Målet under 2016 är att korta svarstiden på dessa köer. Ett arbete ska genomgöras för att se över hur detta ska kunna ske. Under 2016 är målet även att öka möjligheterna att ta emot samtal på nätter och helger i växeln vilken också hanterar alla interna larm. 67