Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2015

2 Innehåll Övergripande mål och strategier...3 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård...8 Säker hälso- och sjukvård...14 Individanpassad hälso- och sjukvård...47 Effektiv hälso- och sjukvård...55 Jämlik hälso- och sjukvård...60 Tillgänglig hälso- och sjukvård

3 Övergripande mål och strategier Sjukhusets övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av God vård, som delas upp i de sex områdena; kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Områdesindelningen fungerar som en del i uppföljningen inom det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom SLL. Kvalitetsindikatorernas definitioner och målnivåer anpassas till nationella riktlinjer och krav och utveckling, vilket bevakas noggrant. I utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer utgör därför primärvård, geriatrik och psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden. Kvalitetsindikatorerna utgår från: kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2015 kravställdes DSAB på 15 olika kvalitetsindikatorer inkl delindikatorer. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen var cirka 95 procent vilket är ett förbättrat resultat jämfört med år % 90% 88% 98% 95% 94% 94% 92% 95% 80% 70% 60% 50% Bilden ovan visar Danderyds sjukhus måluppfyllelse för kvalitetsersättning under åren

4 Struktur för uppföljning/utvärdering Systemstöd för kvalitetsuppföljningar En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Som ett led i detta har sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats aktivt under flera års tid. Danderyds sjukhus använder ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket möjliggör snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget Qlikview används för att samla och visualisera utdata genom utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Det bedrivs ett kontinuerligt utvecklingsarbete inom sjukhuset för att öka datakvaliteten och skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta analyser samt att kunna jämföra resultat. En viktig förutsättning för detta är att ha en strukturerad och enhetlig journalföring. DS Dokumentationsråd för sjuksköteskor arbetar intensivt med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen. Andel riskpatienter som har förebyggande åtgärder ordinerade/vidtagna (aktivitetsplan eller på annat sätt) Speglar kvaliteten på journalföringen. Förebyggande åtgärder vidtas utan att det skrivs i journalen. 4 Bild ovan visar kvalitetsgranskning av journalföring i slutenvården 4

5 Resultatuppföljning Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. På sjukhusövergripande nivå genomförs Ledningens genomgång tre gånger per år som innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras och beslut om åtgärder tas av vd genom att säkerställa ett systematiskt arbetssätt som förebygger risker och vidtar korrigerande åtgärder, vilket ökar sjukhusets möjligheter att nå uppställda mål och gällande krav. Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, (patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare samt med adjungerande läkemedelsläkare och miljöhandläggare) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på verksamhetsområdesnivå. De följer regelbundet upp handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion, Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare samt sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor är kopplade till enheten. ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk, expertgrupper, rådsforum och projekt. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper som leds av Kvalitet och verksamhetsutveckling. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, palliativ vård, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som skall utföras. Arbetsgrupper med sjukhusövergripande uppdrag för att förbättra metoder inom patientsäkerhet finns inom händelseanalysmetoden, metodutveckling för patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har liknande arbetssätt som Kvalitetsråden som beskrivs ovan. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. 5

6 Framtidens hälso- och sjukvård på Danderyds sjukhus Stockholms läns landstings framtidsplan för Danderyds sjukhus AB betyder bland annat att sjukhusets akutuppdrag skall renodlas och utökas. Det sker under de kommande åren genom ökat uppdrag inom vissa områden och att viss vård som inte kräver akutsjukhusets resurser i framtiden utförs av andra vårdgivare. Under 2018 står Danderyds sjukhus nya akutvårdsbyggnad klar för att ta emot de patienter från Karolinska universitetssjukhuset i Solna som inte då ingår i Nya karolinska Solna (NKS) högspecialiserade uppdrag. Redan under 2017 sker en utökning med ca 50 vårdplatser. Danderyds sjukhus planeras få cirka fler akuta vårdtillfällen till följd av förändringarna vid Karolinska Solna. Därtill väntas en ökning med cirka 500 vårdtillfällen, främst planerad vård inom medicin, ortopedi, kirurgi, gynekologi och kardiologi. Samtidigt beräknas Danderyds sjukhus lämna ifrån sig cirka vårdtillfällen till andra vårdgivare. Sammantaget planeras Danderyds sjukhus ta emot cirka vårdtillfällen Planering och förberedelse för denna omfattade omställning har under 2015 pågått inom många verksamheter på sjukhuset under ledning av Danderyds sjukhus programkontor. Utöver redan startade förändringsarbeten har programkontoret under året arbetat med att utveckla Danderyds sjukhus roll i Framtidens hälso- och sjukvård, även kallat FHS-resan, det sammanhållna förändringsprogram som under första halvåret 2016 kommer att börja implementeras och gälla för sjukhuset de kommande åren. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Under 2015 har arbetet med att utveckla Danderyds sjukhus ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, fortsatt. Danderyds sjukhus kvalitetsledningssystem följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9). Målsättningen är att under 2016 certifiera kvalitetsledningssystemet enligt ISO standard. Ledningssystemet skapar förutsättningar för att sjukhuset lever upp till sina mål och följer de lagar och krav som ställs på verksamheten. Det innebär bland annat att det finns tydliga arbetsbeskrivningar och processer som säkrar att vi gör rätt. Det innebär också att medarbetare på Danderyds sjukhus enkelt kan söka riktlinjer och andra dokument som behövs i arbetet samt att kärnverksamheterna får det stöd som behövs. Ledningssystemet tillhandahåller en gemensam struktur för hur sjukhuset arbetar, leds och styrs, med utgångspunkt från sjukhusets uppdrag. Uppdraget utgör kärnverksamheten och beskrivs i tre processer; processen för klinisk hälso- och sjukvård, processen för klinisk forskning och utveckling och processen för utbildningsuppdraget. Ledning och styrning av sjukhusets verksamhet och processer hanteras av ledningsprocessen. Interna revisioner är ett ledningsverktyg som har etablerats på sjukhuset för att identifiera förbättringsmöjligheter i sjukhusets processer och verksamheter, samt för att verifiera följsamheten till fastställda arbetssätt. 6

7 Stödprocesser och stödfunktioner är den verksamhet på sjukhuset som skapar förutsättningarna för att kärnverksamheten kan fungera enligt mål, lagar och krav och kundens behov. Under året har överföringen av sjukhusets styrande dokument till ett nytt dokumenthanteringssystem slutförts och stort fokus har lagts på att förbättra och säkerställa sökbarheten via intranätet. 7

8 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård Vården och omsorgen ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygga på både vetenskap och beprövad erfarenhet, Handbok för utveckling av indikatorer, Socialstyrelsen Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Under 2015 har arbetet fortsatt med vidareutveckling och synliggörande av det systematiska arbetet med utveckling av processer samt fortsatt spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer sjukhusövergripande verksamhetsutvecklare genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten inom klinikerna. Det systematiska förbättringsarbetet har under året bestått av såväl sjukhusövergripande satsningar, där systematiken för egenkontroll i form av interna revisioner utvecklats, som omfattande förbättringsarbete lokalt i verksamheterna. Sjukhusövergripande arbete Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem, kan bland 2015 års sjukhusövergripande satsningar nämnas det fortsatta arbetet att minska akuta återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess. Andra satsningar är arbetet med att sammanföra verksamheter i kunskapscentrum vilket är en strategi i Framtidens hälso- och sjukvård. En av centrumbildningarna är HND-centrum, dvs mottagningsverksamheten för patienter med samtidig hjärt-, njur- och diabetesdiagnos vilken under året haft en fortsatt utveckling och etablering. Samarbetet mellan verksamhetsområdet Anestesi- och intensivvård och Rehabiliteringsmedicin har resulterat i Smärtcentrum, där ett syfte är att identifiera patientgrupper som kan gynnas av ett brett tvärprofessionellt omhändertagande. Vidare pågår ett arbete med att samordna sjukhusets verksamhet för centralvenösa infarter under benämningen Accesscentrum och ett arbete med att samordna sjukhuset neuroflöden inom ett Neurocentrum. Under 2015 har ett arbetssätt och en struktur etablerats för att ta fram och följa upp DS produktion för operation på sjukhusövergripande nivå. Nästa steg är att vidareutveckla verktyg och metoder för produktionsplanering på mottagningarna. Lokala satsningar Omfattande förbättringsarbete i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt i syfte att uppnå minskade ledtider, kortare väntetider för gränsöverskridande samverkan med andra 8

9 vårdgivare, avseende patientkommunikation och med fokus på personcentrerad vård. Flera av dessa arbeten presenterades på SLL s patientsäkerhetsdagar i mars 2015, där Danderyds sjukhus stod för c:a 30% av presenterade arbeten. ST-läkarnas förbättringsarbeten Inom ramen för ST-läkarnas utbildning ingår förbättringsarbeten. ST-läkarna på Danderyds sjukhus har under året genomfört många arbeten. På Medicin- och hjärtklinikerna har ett omfattande arbete, delvis drivet av ST-läkare själva, gjorts för att strukturera hur ST-läkarna genomför sitt förbättringsarbete och särskilda forum har inrättats för dem i detta arbete. Årets arbeten presenteras årligen sjukhusledning och ST-ansvariga, en dag som ytterligare utvecklats under Kvalitetsregister Danderyds sjukhus använder löpande Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Inom hjärtkliniken pågår ett arbete med koppling till kvalitetsregister avseende strukturerad vårddata vid dokumentation. Ett syfte är att minska dubbeldokumentation med möjlighet att få kvalitetsregisterdata automatiskt ur vårddokumentationen. Hjärtkliniken har senaste åren varit ledande i kvalitetsregistret SWEDEHEART avseende hjärtinfarktvård i akutskedet. Under 2014 har kvalitetsindexet ändrats så att även resultat från sekundärpreventionen (arbetet med att förebygga återinsjuknande) (SEPHIA-registret) inkorporerats i det övergripande SWEDEHEART-registret. Glädjande nog ligger vi fortfarande bäst i landet vad gäller kvalitetsresultaten! Guidelines för intervention vid icke- SThöjningsinfarkter hos patienter med riskprofil har ändrats och Hjärtkliniken klarar målsättning att följa dessa riktlinjer betydligt bättre än övriga landet. I syfte att utveckla användandet av kvalitetsregister i det systematiska förbättringsarbetet deltar Danderyds sjukhus för andra året i rad i programmet för förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister som ges av Coachingakademin vid Kvalitetsregistercentrum Stockholm (QRC). Inom detta program avslutades i juni ett sjukhusövergripande arbete kopplat till Svenska Palliativregistret och sedan september arbetar fyra team från sjukhuset med förbättringsarbeten utifrån Svensk Reumatologis Kvalitetsregister, Bristningsregistret GYN Op, Gyn kvalitetsregistret och Kolorectalregistret med planerat avslut juni Hälso- och sjukvårdsprocesser Danderyds sjukhus hälso- och sjukvårdsprocesser utgör en stor del av sjukhusets kärnverksamhet. Kärnprocesserna har en gemensam övergripande processtruktur som utgår från patienten. Den övergripande strukturen gör det möjligt att följa patientens väg på sjukhuset och synliggör helheten ur patientens perspektiv. Se bilden Patientens väg nedan. På sjukhuset finns både klinikövergripande och diagnosspecifika kärnprocesser. Processtrukturen gör det möjligt att följa upp, förbättra och utveckla vården och arbetssätten på ett systematiskt sätt. Nedan redovisas några exempel från arbeten under 2015 i sjukhusets övergripande vårdprocesser. 9

10 Akut omhändertagande Alla vuxna akuta patienter som kommer till Danderyds sjukhus passerar akutmottagningen dygnet runt. Efter omhändertagandet på akutens sektioner skrivs patienterna antingen in på avdelning på sjukhuset eller skrivs ut till hemmet eller till annan vårdgivare. Under 2015 hade akutmottagningen sökande, en ökning med 8,8 procent jämfört med Av dessa var 17,4 procent över 80 år. Ett kontinuerligt arbete med interna och externa patientflöden görs för att förkorta väntetiderna liksom den totala tiden på akutmottagningen samt för att säkerställa fortsatt patentsäkerhet och omhändertagande av hög kvalitet. Danderyds sjukhus har under 2015 beslutat att införa den nya basspecialiteten akutsjukvård för läkare med målsättning att den ska utgöra en del av ST läkarutbildningen från och med Hjärtsviktsprocessen Projektet 4D Hjärtsvikt är ett projekt för bättre vård och forskning. Projektet fortgår på uppdrag av SLL och KI från 2012 till 2017 med uppdrag att förbättra vården och forskningen för patienter med hjärtsvikt. Hjärtkliniken på Danderyds sjukhus har ledande roller i projektet. Under 2015 har kapaciteten på hjärtsviktsmottagningen ökat och teamkonferenser har startats veckovis kring patienter med hjärtsviktssköterska, läkare, fysioterapeut och kurator. Arbete med att förbättra vårdkedjan för hjärtsviktspatienterna görs tillsammans med primärvården. Den gemensamma handlingsplanen har utvidgats med en gemensam plan för utökad fysioterapi vid hjärtsvikt. Arytmiprocessen Arytmienheten är landets tredje största centrum för operationer med insättning av rytmreglerande och ekg-registrerande apparatur. Här görs implantationer (insättningar) av såväl pacemaker, defibrillator som hjärtmonitor. Sedan våren 2015 har arytmienheten en egen operationssal för att göra det möjligt att ta emot flera patienter men framför allt för att minska risken för komplikationer. Under 2014 fick 3,5 procent av patienterna någon form av komplikation i samband med nyimplantation av pacemaker, jämfört med 5,5 procent i hela landet. Pacemakersystem väljs enligt nationella och internationella rekommendationer och Danderyds sjukhus ligger i framkant avseende andel patienter som får rekommenderat pacemakersystem (99 procent jämfört med 94 procent för hela landet). Nya behandlingsmetoder har utvecklats, dels en alternativ metod för implantation av defibrillator och dels användning av en väst med defibrillatorfunktion. Kolorektalprocessen Kolorektalsektionen på Danderyds sjukhus arbetar kontinuerligt med att förbättra ledtider och kvalitet för patienter med kolorektalcancer. Arbetet görs i samarbete med enheten Bild och Funktion, och med onkologi- och patologiklinikerna. En metod att ta bort förstadium till cancer och tidig cancer i magtarmkanalen med hjälp av ett flexibelt endoskop används. Metoden möjliggör att stora förändringar kan tas bort i ett stycke via endoskopet, som i sin tur möjliggör en mycket exaktare diagnos. Danderyds sjukhus ligger väl framme med 10

11 tekniken och är i dagsläget Sverigeledande. Under året har arbete gjorts för att underlätta patientflödet från ultraljud till magnetkameraundersökning på röntgenavdelningen. Leverprocessen Danderyds sjukhus är ledande i landet för lokal behandling av levermetastaser. Den så kallade ablationsverksamheten i Stockholms län har sedan ett par år centraliserats till Danderyds sjukhus. I samarbete med Röntgenkliniken och Kirurgkliniken har sjukhuset ett komplett utbud med möjlighet till öppen, laparoskopisk eller percutan access. Den senare innebär att nålen för att spruta in celldödande ämnen leds rätt med hjälp av ultraljud och datortomografi. Metoden används för lokal behandling av tumörer i lever och bukspottkörtel och möjliggör behandling av tumörer som växer nära eller omkring stora kärl och gallgångar vilka annars skulle skadas av värmebehandling. Palliativa processen De senaste åren har ett omfattande arbete gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livets slutskede och deras närstående. Ett sjukhusövergripande Palliativt råd har bildats och arbetar med att förbättra den palliativa vården på akutsjukhuset. Arbetet utgår från sjukhusets data i Svenska Palliativregistret där täckningsgraden (andel palliativa patienter som registrerats) ökat från 31,5 procent innan rådet bildades 2013, till 56 procent 2014 och till 66 procent Data visar att det fortfarande finns utrymme för omfattande förbättringar. Rådet sprider kunskap om god, personcentrerad, palliativ vård utifrån nationellt kunskapsstöd och goda exempel från lokala arbeten på Danderyds sjukhus. Bild: Patientens väg. Den gemensamma strukturen för kärnprocessen klinisk hälso- och sjukvård beskriver patientens väg på Danderyds sjukhus. Kompetensutveckling Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor har genomförts kontinuerligt sedan hösten Syfte med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesutveckling och underlätta övergången från studier till kliniskt arbete. Programmet, som löper under ett års tid, vänder sig till nyutexaminerade sjuksköterskor men även till sjuksköterskor utan tidigare erfarenhet av akutsjukvård. Verksamhetsområdena anmäler deltagare till programmet baserat på identifierade behov i organisationen samt utifrån individuella behov. 11

12 Introduktionsprogrammet bidrar till kompetensutveckling och erbjuder möjligheter till erfarenhetsutbyte mellan deltagarna och kliniskt verksamma och erfarna föreläsare såsom sjuksköterskor, läkare och andra professioner. Under programtiden genomförs åtta seminariedagar med olika teman och ett tillfälle med avancerad medicinsk patientsimulering för färdighetsträning samt kommunikation och teamträning med fokus på akut omhändertagande av svårt sjuk patient. Under året har sammanlagt 59 deltagare från olika verksamhetsområden deltagit i introduktionsprogrammet. Målsättningen är att kommande år genomföra programmet med lika många eller fler deltagare. Utvärderingar genomförs kontinuerlig och där framkommer att programmet är mycket uppskattat och att det bidrar till att stärka deltagarna i deras kliniska arbete i vardagen samt ger möjligheter till nätverk och kollegialt erfarenhetsutbyte. Utvärderingarna visar också att möjligheter till kompetensutveckling på arbetstid är mycket uppskattat. Att föreläsarna är kliniskt verksamma med lång erfarenhet inom de olika verksamhetsområdena lyfts fram som en framgångsfaktor i programmet. Introduktionsprogrammet bidrar till att skapa trygghet och professionell utveckling och bidrar därmed till ökad patientsäkerhet. Kompetenskort för undersköterskor Ur patientsäkerhetsperspektiv är det väsentligt att kvalitetssäkra kompetensen hos dem som utför sjukvårdstekniska moment. Inom DSAB tillämpas ett kvalitetssäkrat kompetenskort för undersköterskor, vilket ersätter tidigare delgeringsförfarande. Verksamhetschef inom respektive område ansvarar för och beslutar om vilka undersköterskor som ska kunna utföra sjukvårdstekniska moment och därmed erhålla kompetenskort. Kompetenskortet är en systematisk process för kompetensutveckling med hjälp av Lärtorget och kompetensplaneringssystemet ProCompetence. Kompetenskortet är utformat i tre steg; teoretisk utbildning, praktisk utbildning och färdighetsträning samt klinisk examination och omfattar momenten kapillär provtagning, venprovtagning (dock inte blodgruppering eller Bastest) samt kateterisering av urinblåsa. Undersköterskan erhåller efter godkänd teoretisk utbildning och klinisk examination en personlig rollbeskrivning som undertecknas av undersköterskan och närmsta chef. Därefter har undersköterskan ett personligt ansvar för att deklarera sin kompetens i ProCompetence och också ett självständigt ansvar för hur de i kompetenskortet ingående sjukvårdstekniska momenten utförs. Kompetenskortet skapar förutsättningar för att undersköterskan utifrån evidensbaserad kunskap ska kunna utföra arbetsuppgifterna på ett säkert sätt, vilket bidrar till en känsla av trygghet i arbetet och därmed även ökad patientsäkerhet. Under 2015 hade 22 % av undersköterskorna på sjukhuset ett godkänt kompetenskort och målsättningen för 2016 är att öka andelen till 40 % eller mer. Simuleringsverksamhet avancerad medicinsk patientsimulering Simuleringsenheten vid Clinicum utbildar medarbetare och studenter i akut omhändertagande av svårt sjuk patient. Samtliga instruktörer vid enheten är certifierade 12

13 instruktörer med gedigen utbildning inom området. Interprofessionella team av medarbetare utbildas i ett strukturerat sätt att undersöka och stabilisera patienten samt att använda riktad, bekräftande kommunikation. Scenarierna, som bygger på verkliga patientfall, utspelar sig i ett metodrum där en miljö skapats för att efterlikna den autentiska vårdmiljön. Patienten är en datoriserad patientsimulator med människoliknande funktioner som styrs med hjälp av avancerad teknik. Alla simuleringsövningar filmas och efterföljs av återkoppling på lärmålen för utbildningen och sekvenser av den inspelade filmen visas för deltagarna. Avancerad patientsimulering används för närvarande av ett flertal verksamheter och planering sker för att ytterligare verksamheter ska använda metoden. Inom introduktionsprogrammet för nyutexaminerade sjuksköterskor används simulering för träning av omhändertagande av svårt sjuk patient med fokus på kommunikation och teamträning som ett led i patientsäkerhetsarbetet. Larmet går, en oannonserad övning med simulerat hjärtstopp, har genomförts vid arton avdelningar/enheter under året. Resultaten från övningarna delges muntligt och skriftligt till respektive verksamhetschef, chefsjuksköterska och HLR instruktör tillsammans med förbättringsförslag för att utveckla omhändertagandet av personer vid plötsligt och oväntat hjärtstopp. Simuleringsövningar med interprofessionella team har utifrån enkätresultat visat att deltagarna känner sig mer trygga och säkra både när det gäller strukturerat omhändertagande och kommunikation efter genomförd utbildning, vilket bidrar till ökad patientsäkerhet. Under året har 684 medarbetare och studenter deltagit i avancerad patientsimulering, vilket är en ökning med 20 % jämfört med föregående år. Kompetensutveckling med stöd av Lärtorget Sjukhuset fortsätter att satsa på e-lärande i den SLL-gemensamma utbildningsportalen Lärtorget, vilket bland annat underlättar för de olika verksamheterna att skapa egna utbildningsmoduler. Dessa webbaserade kurser ökar tillgängligheten till ny kunskap efter verksamhetens behov och gör det lättare för medarbetarna att själva kunna planera sin kompetensutveckling. Sjukhuset har under 2015 förstärkt teknisk support och pedagogisk handledning med ökad bemanning och en bättre tillgänglighet genom att Medicinska biblioteket tagit över förvaltningen av Lärtorget. Under 2015 publicerades flera nya kurser från Danderyds sjukhus, däribland: Ät- och sväljsvårigheter vid förvärvad hjärnskada IMA/Medicinska diagnoser 13

14 Säker hälso- och sjukvård Patientsäkerhet innebär att förebygga vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2015: Arbetet med att systematiskt fånga in vårdavvikelser och risker på övergripande nivå till ledningens genomgång tre gånger per år har utvecklats. Verksamhetsområdenas analysgrupper rapporterar allvarliga eller frekventa vårdavvikelser till beredningen av ledningens genomgång. Under 2015 rapporterades bl.a tolkbrist, att behovet av enkelrum överstiger tillgången på sjukhuset i dagsläget och risker vid vård av extremt överviktiga patienter har belysts inför kommande ombyggnationer av sjukhuset. Systematiken innebär att planer kan upprättas för att minska risken för återupprepning. Genomförandet av två stycken sjukhusövergripande riskanalyser med fokus på patientsäkerhet, som delvis baserats på de riskanalyser som varje verksamhetsområde inom akutsjukvården gjorde, genomfördes inför sommaren 2015 och jul- och nyårshelgerna. På initiativ från en av patientsäkerhetsläkarna i nätverket har vårdskadeområdet Diagnostiska fel, vilket står för Danderyds Sjukhus största andel av allvarliga vårdskador, belysts både internt genom ett flertal föreläsningar för hela sjukhuset, men även externt på patientsäkerhetskongress och via föreläsningar för organisationer och myndigheter Via patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare har ett samarbete med Prima psykiatri och Psykiatri Nordväst (SLSO) etablerats för att minska risken för vårdskador hos patienter med psykiatrisk samsjuklighet. Fallpreventiva rådets sammanlagda och insatser (som pågått under flera års tid) har påverkat frekvensen allvarliga fallskador genom en kompetenshöjning inom samtliga verksamhetsområden med risk för fallskador. Hantering av klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patienter och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till vår patientvägledare som fungerar som en länk till de olika verksamhetsområdena. 14

15 Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer också via Patientnämnden, myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO och direkt till Sjukhusledningen via patientvägledaren. Utredningen sker även då lokalt inom verksamhetsområdena och kvalitetsgranskas och återkopplas via chefläkare. Flera av ärendena leder till förbättringsåtgärder inom de olika vårdprocesserna och i de fall då misstag begåtts eller fel har uppstått så sker ett beklagande. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, bedömer om patienter som vårdats hos oss har fått en ersättningsbar patientskada och får sina begärda handlingar direkt från respektive verksamhetsområde. Utveckling Under 2016 så kommer skriftliga patientklagomål att styras om från brev och mejl till 1177 Vårdguidens e-tjänster för att öka informationssäkerheten. En plan för hur arbetet kommer att rullas ut inom verksamhetsområdena kommer att tas fram när tjänsten är utvärderad. Centralt inkomna och utgående patientärenden till myndigheter Förändringar av antalet anmälningar Patientnämnden IVO Lex Maria 4 15

16 Lex Maria och händelseanalyser Sjukhuset har en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller riskerat att medföra allvarlig vårdskada till myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt föreskriften Lex Maria Mål Att samtliga allvarliga vårdskador anmäls till IVO enligt Lex Maria, att patienter och närstående erbjuds att medverka i analysarbetet och att de upprättade åtgärdsplanerna för att minska risken för allvarliga vårdskador genomförs. Resultat Av alla 19 Lex Mariaanmälningarna som gjordes 2015, (varav 11 drabbade var kvinnor och 8 män) så har IVO kommit med 13 beslut, inget ärende avslutades med kritik. Patienter och närstående erbjuds att delta i analysarbetet i mycket hög utsträckning Analys De vanligaste identifierade orsakerna till allvarlig vårdskada på sjukhuset 2015 är missad/försenad diagnos samt accidentella kirurgiska- eller förlossningsskador. En tydlig nedåtgående trend för allvarliga fallskador kan noteras och beror sannolikt på det intensiva riskförebyggande arbetet som leds av sjukhuset Fallpreventiva råd. För att minska risken för allvarliga vårdskador hos patienter med en samsjuklighet i psykiatriska sjukdomar har ett samarbete etablerats med Prima psykiatri och Psykiatri Nordväst (SLSO) via patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare. 16

17 Utveckling Alla händelseanalyser som görs enligt SKLs handbok ska använda sig av NITHA, Nationellt ITstöd för HändelseAnalyser, för att kunna överföra analyserna till NITHA kunskapsbank för att öka lärandet mellan olika sjukhus. Vårdavvikelser Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, Händelsevis. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via systemet. Alla nya chefer erbjuds en säkerhetsutbildning internt och alla nya medarbetare får obligatorisk undervisning i att rapportera vårdavvikelser vid introduktionsdagarna samt praktisk utbildning i hur man rapporterar i samband med IT-utbildningen. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren. Varje verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt ibland läkemedelsläkare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Gruppen har uppdraget att stötta första linjens chef i analysarbetet samt månadsvis identifiera allvarliga och eller ofta förekommande avvikelser inom sitt verksamhetsområde. Mål Målet 2015 har fortsatt varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser/år och anställd, då vi fortfarande tror att det finns en stor underrapportering. Vi följer också hur stor andel av de handlagda vårdavvikelserna som går till uppföljning av de åtgärder som är beslutade, för att lära oss om de insatta åtgärderna har varit verkningsfulla. Resultat Antalet rapporterade vårdavvikelser är 1,3 per årsanställd och år, dvs oförändrat jämfört med Andelen avvikelser som avslutats under året med uppföljning av åtgärder beslutade av 1:a linjens chef har ökat från 6 % till 8 %. Analys De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring och brister i behandling och omvårdnad. Analyser av olika kategoriserade områden finns i andra delar av denna kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse som t.ex. fallskador och förebyggande av vårdrelaterade infektioner. 17

18 Kategorisering av vårdavvikelser antal 2012 antal 2013 antal 2014 antal 2015 Utveckling Under 2016 kommer ett fortsatt arbete pågå att stötta första linjens chefer i att handlägga och åtgärda vårdavvikelser tillsammans med patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare. En mer systematisk analys av flera sjukhusövergripande kategorier av vårdavvikelser kommer att initieras. Riskanalyser Syftet med riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller konsekvenserna av negativa händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet Händelsevis, se stycket om vårdavvikelser. Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker. Mål Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för att intensifiera det förebyggande arbetet med att minska antalet vårdskador Resultat Antalet riskanalyser har ökat de senaste åren och målsättningen har uppfyllts. 18

19 Antal risk och händelseanalyser Händelseanalyser Riskanalyser Analys Sannolikt beror ökningen på antalet riskanalyser delvis på att det även 2015 genomfördes två stycken sjukhusövergripande riskanalyser som inkluderade patientsäkerhetsrisker, dels inför sommaren och dels inför jul-nyårshelgerna. Dessa analyser byggde delvis på de lokala riskanalyserna som genomfördes på samtliga verksamhetsområden med akutverksamhet. Utveckling Behovet av att intensifiera arbetet med riskanalyser/riskbedömningar är tydligt då Danderyds sjukhus står inför stora förändringar de närmaste 4 åren i samband med FHS, Framtidens Hälso- och Sjukvård med förändrade patientflöden. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning används som utvärderingsmetod i flera av de mätningar som regelbundet genomförs på sjukhuset till exempel för att identifiera patienter med vårdrelaterade infektioner, som återinläggs inom 30 dagar, som är i riskzonen för trycksår eller för att kartlägga följsamheten till olika rutiner. Metoden används också inom olika processer för att få ett kvalitetsutfall och identifiera förbättringsområden. Mål Varje verksamhetsområde ska identifiera vilka processer de vill granska och därefter redovisa resultaten vid verksamhetsuppföljningar och bokslut. 19

20 Resultat och analys Under första kvartalet 2015 avslutade sjukhuset den övergripande granskningen av slumpmässigt utvalda journaler enligt den nationella MJG metoden. Återföring av resultat har skett till respektive verksamhetsområde. Slutenvårdsklinikerna har under 2015 valt att journalgranska olika för dem viktiga områden såsom; journaldokumentation, följsamhet till rutiner och riktlinjer, orsaker till återinläggningar inom 30 dagar, postoperativa infektioner och orsaker till urinretention efter förlossning. Utveckling Processägare och processledare för kärnprocesser har identifierats som viktiga att utbilda i metodiken för strukturerad journalgranskning. Återföring av resultaten och genomförande av de förbättringsförslag som identifierats är också utvecklingsområden Förbättrad arbetsmiljö skapar högre patientsäkerhet En viktig förutsättning för att bedriva patientsäkerhetsarbete är att medarbetare och chefer kan verka och utvecklas i en säker och hälsofrämjande arbetsmiljö. I DSABs arbetsmiljö- och hälsoarbete betonas vikten av att främjande, förebyggande och efterhjälpande aktiviteter bedrivs parallellt. Arbetet sker på alla nivåer: Individ Grupp Organisation. Inom ramen för det hälsofrämjande arbetet har bland annat föreläsningar i medarbetargrupper och chefsutbildningar genomförts inom bland annat områdena feedback, bemötande, kränkande särbehandling, konflikthantering, stress, friskvård, kost, sömn och motion. En studiecirkel på området psykisk hälsa och psykisk ohälsa har genomförts i studiecirkelform för att öka kunskapen hos chefer. Danderyds sjukhus har sedan 2014 erhållit bidrag för totalt 11 projekt från SLL:s satsning Arbetsmiljölyftet. Några av dem har direkt koppling till patientsäkerhetsarbetet: Förflyttningsutbildning för sjuksköterskor och undersköterskor, främst de som arbetar på vårdavdelningar. Projektet drivs från den Paramedicinska enheten. Scanning vid administration av blodprodukter i syfte att öka patientsäkerheten och minska stress och dubbelarbete för personalen inom Anestesi- och intensivvårdskliniken. Professionellt handledda samtals- och reflektionsgrupper för läkare vid Anestesi- och intensivvårdskliniken. Sluta arbetsdagen i tid genom stärkt teamarbete inom Anestesi- och operationsverksamheten syftar till att utarbeta en modell som stärker anestesi- och operationsteamet genom effektivare operationsplanering, optimalt nyttjande av operationssalar, bättre samarbetsformer, förbättrad kommunikation. 20

21 En vårdavdelning (Medicinkliniken) har utbildats i demensvård och utrustats med larmsystem som är anpassade efter de behov som patienter med kognitiv svikt har. Satsningen har syftat till att både öka patientsäkerheten och öka tryggheten hos personalen. Utbildning av sjuksköterskor på Akutmottagningen till AMLS-instruktörer (Advanced Medical Life Support) för att höja kompetensen och tryggheten i yrkesrollen. Säker läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning Danderyds sjukhus läkemedelsråd har en central funktion i arbetet med en säker och effektiv läkemedelshantering. I nära samarbete med läkemedelsrådet verkar den lokala sjukhusapoteksfunktionen som ansvarar för myndighetskrav, kvalitet och patientsäkerhet avseende läkemedelsförsörjningen inom Danderyds sjukhus. Läkemedelshantering innefattar hela kedjan från läkarens ordination av läkemedel, till sjuksköterskans eller farmaceutens beställning, förvaring och iordningställande och överlämnande av läkemedel till patienten. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelshantering pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är några exempel på viktiga åtgärder. Konkreta rekommendationer kring läkemedelsval på sjukhuset för att minska säkerhetsrisker eller öka patientnyttan, är andra exempel. Kloka Listan är en central del av läkemedelsarbetet inom sjukhuset. Egenkontroll av läkemedelshanteringen Läkemedelshanteringen bör genomgå en kvalitetsgranskning en gång per år samtidigt som vårdgivaren ska se till att det finns ett system för egenkontroll. Danderyds sjukhus har därför infört en checklista för egenkontroll som för 2015/2016 är webbaserad. Uppföljningar sker av sjukhusapotekare i samarbete med klinisk farmakolog och läkemedelsansvarig läkare på kliniken. Mål, resultat och analys 2015 Alla vårdenheter, såväl avdelningar som mottagningar, ska genomföra en egenkontroll. av läkemedelshanteringen ca en gång per år. Arbetet med egenkontroller har skett över årsskiftet 2015/2016, varför resultaten ännu inte kan beskrivas i årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Engagemanget och förståelsen för hur viktigt det är med egenkontroller av läkemedelshanteringen, ser ut att ha ökat med införandet av en checklista och ännu mer med en webbaserad enkät. Den webbaserade enkäten kommer att utvecklas för möjlighet till bättre uppföljningsverktyg. 21

22 Följsamhet till Kloka Listan och optimal läkemedelsbeställning Att Kloka Listans rekommendationer efterföljs vid förskrivning och ordination samt vid rekvirering av läkemedel är viktigt. Läkemedelsansvarig läkare vid respektive klinik analyserar läkemedelsanvändningen varje kvartal eller oftare. Rapport sker till verksamhetschef samt till LANS-gruppen och läkemedelsrådet vid behov. Mål, resultat och analys 2015 Målet var att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan. Danderyds sjukhus uppnådde 93 procent följsamhet till Kloka Listan med tillägg under 2015, sett till både rekvisition och förskrivning på recept. Sjukhuset har hög följsamhet till SLL:s rekommendationer (Kloka Listan). Den utformade organisationen för arbetet med rationella läkemedelsval fungerar väl. Utveckling Målet för 2016 är att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan. Målet är också att stimulera till ökad följsamhet till val av rekommenderade och upphandlade (och därmed billigare) läkemedel vid rekvisition till avdelningsförråden. Korrekta läkemedelslistor läkemedelsavstämning Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och farmaceuter ska tillsammans bidra till att alla de läkemedel patienten använder blir kända och korrekt dokumenterade i journalen, samt att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Personalen använder arbetsmetoden enkel läkemedelsgenomgång (elmg) enligt SLL:s riktlinje som trädde i kraft januari Det långsiktiga målet är att minska risken för biverkningar och skador på grund av felaktig läkemedelsbehandling genom att öka andelen patienter med korrekta läkemedelslistor. Mål, resultat och analys 2015 Följsamheten till elmg började mätas rutinmässigt år Sjukhusets mål för 2015 var att användningen av elmg skulle vara var fortsatt hög (se mål nedan) samt att metod och rutiner skulle ses över. En webutbildning utformades och pilottestades års fastslagna målnivåer för de tre bärande momenten i en LMA var signering av läkemedelslistan på akuten > 90 procent, kompletterande kartläggning av läkemedel på avdelningen > 80 procent samt dokumentation> 80 procent, av inskrivna patienter. Fortsatt hög andel patienter får genomgång av sina läkemedel. Sjukhusövergripande mätningar visar förbättrade resultatresultat (siffror för 2014): andelen signerade läkemedelslistor vid ankomst till avdelning 87 procent (78 procent), andelen patienter som fått läkemedelskartläggning 77 procent (70 procent) samt andelen patienter där åtgärden var dokumenterad 68 procent (62 procent). Sextio procent inskrivna patienter hade fått alla tre delmoment genomförda. 22

23 Ett utvecklingsarbete som involverat LANS-läkare och kvalitetutvecklare ledde till att de olika stegen inom elmg döptes om för att metoden ska bli tydligare. Nya lathundar och sjukhusövergripande riktlinje skapades. Sjukhuset utformade en webbutbildning som visar vad sjuksköterskor, farmaceuter och läkare har för olika roller och ansvar i elmg. Utbildningen integrerar även Pascal och läkemedelsberättelse. Resultaten tyder på att arbetsmetoden elmg nu är implementerad vid hela sjukhuset och att användningen är god. Den högt satta målnivån för exempelvis andel signerade listor (90%) är inom räckhåll. Utveckling Under 2016 ska de förbättrade rutinerna för Enkel läkemedelsgenomgång (elmg) förankras i verksamheten. Webbutbildningen för elmg, LMB och Pascal ska erbjudas alla sköterskor och läkare. Punktprevalensmätningarna kvarstår och samma målnivåer gäller. Läkemedelsberättelse underlättar Ingen patient ska skrivas ut från Danderyds sjukhus utan en muntlig och skriftlig information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen (LMB) ger patienten viktig kunskap om läkemedelsbehandlingen och underlättar för nästa vårdgivare. Berättelsen innehåller information om hur läkemedelsbehandlingen är förändrad då patienten skrivs ut, jämfört med vid inskrivning. I läkemedelsberättelsen framgår vilka läkemedel patienten ska ta, i vilken dosering och styrka, samt hur länge behandlingen ska pågå och vem som ska följa upp behandlingen. Mål, resultat och analys 2015 Sjukhusets mål för 2015 var att öka antalet läkemedelsberättelser (och dess kvalitet) vid utskrivning från sjukhuset, bland annat inom den sjukhusövergripande strategiska satsningen Minskade återinläggningar samt genom arbetet med att ta fram SLL-gemensam journalmall. En metod för mätningar av läkemedelsberättelsens kvalitet har tagits fram i rapportverktyget Rapportor. Läkemedelsberättelse infört på alla kliniker. 23

24 Redan vid slutet av 2013 var LMB infört som lokal rutin vid de 8 verksamhetsområden där LMB är aktuellt. Användningen har ökat under året och är vid de 6 VO:n som redovisat mätningar: 23%, 56%, 78%, 83%, 90%, 93%. En webbutbildning som inkluderar LMB har utformats och pilottestats. Målet att andelen patienter med LMB skulle öka har nåtts och vid vissa kliniker får >90% av patienterna en LMB. Under 2015 har utbildningsmaterial, mätmetod och journalmall utvecklats vilket satt LMB på kartan. Användningen varierar dock mellan och fortbildning behövs. Utveckling LMB är formulerat som ett sjukhusgemensamt kvalitetsmått. Under 2016 fastställs ett sjukhusövergripande utgångsvärde för LMB (hur stor andel får LMB vid utskrivning och hur är kvaliteten på LMB) så att punktprevalensmätningar kan påbörjas. Webbutbildningen för elmg, LMB och Pascal ska erbjudas alla sköterskor och läkare. Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Förekomsten av resistenta bakterier ökar både i samhället och inom sjukvården. Det finns ett väl belagt samband mellan hög antibiotikaanvändning och hög förekomst av resistenta bakterier. Under det senaste decenniet har andelen bredspektrumantibiotika ökat på bekostnad av smalspektrumantibiotika såsom penicillin. En ökad antibiotikaresistens utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan. Mål 2015 Under 2015 bildades planenligt en Stramagrupp på DS. Representanter för de stora klinikerna ingår. Under året har en rad föreläsningar för framför allt läkare under utbildning hållits, men även för andra personalkategorier. Diskussioner kring hur antibiotika ska användas rationellt har förts på flera kliniker. Det planerade införandet av infektionsverktyget fick tillfälligt inhiberas då det vid validering av data visade sig att dessa inte överfördes korrekt, varpå infektionsverktyget stoppades i de delar av SLL som använder journalsystemet Take Care. Under 2015 har andelen smalspektrumantibiotika (penicilliner) ökat på DS medan andelen bredspektrum-antibiotika /cefalosporiner, kinoloner piperacillin/tazobaktam samt karbapenemer) minskat. Utveckling 2016 Inför 2016 planeras att säkerställa att indata till infektionsverktyget blir mer pålitliga så att infektionsverktyget kan bli till hjälp för att föra diskussioner kring hur man kan använda antibiotika mer rationellt samt arbeta med att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Arbetet med föreläsningar om olika infektionstillstånd och antibiotikaanvändning kommer att fortsätta med målsättning att även involvera externa enheter såsom geriatriken. 24

25 Fallprevention Definitionen av fall är En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. Fall som inträffar inom vården utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där preventiva insatser måste sättas in för att förhindra fall och skador. Även fall utan synlig kroppsskada utgör ett stort lidande för patienten i form av rädsla att falla igen. Det finns idag en stor kunskap om riskfaktorer, riskpatienter och hur det fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå. Mål 2015 Minst 80 procent av patienterna på vårdavdelningarna ska fallriskbedömas enligt Downtown fallrisk index, inom 24 timmar från inskrivning. Minst 65 % av patienter i slutenvården, som har en identifierad risk att falla, ska ha dokumenterade åtgärder ordinerade/vidtagna, genom upprättad aktivitetsplan eller på annat sätt. < 4 % fallförekomst, med eller utan skada. Fall under aktuellt vårdtillfälle ska dokumenteras i sjuksköterskans slutanteckning, som är obligatorisk att fylla i vid utskrivning. Någon av de tre förvalstermerna Inga fall, Har fallit utan att skada sig, Har fallit och skadat sig, ska vara besvarade. Resultat/Analys Det utförs ett mycket aktivt fallpreventivt arbete inom sjukhuset som drivs genom det Fallpreventiva rådet. Fokus under 2015 har varit att revidera och implementera berörda riktlinjer, designa och genomföra kvalitetsuppföljning samt stödja verksamheterna i fallförebyggande förbättringsarbete. En mycket stor andel patienter blir riskbedömda för fall vid inskrivning i slutenvården, 94% jmf 93% år Målet har därmed uppnåtts. 57 % av identifierade riskpatienter hade fallpreventiva åtgärder ordinerade inom 24 tim, vilket är en förbättring jmf 2014, men årets mål har dock inte uppnåtts. Ca 4% av pat i slutenvården har drabbats av en fallhändelse under 2014 (5 % män och 3 % kvinnor), vilket är en minskning av totalen, jämfört med 2014 (5%). Resultaten baseras på en punktprevalensmätning som utfördes under hösten 2015 i slutenvården. Täckningsgraden för dokumentation av fallförekomst i slutanteckningen var 99,9 procent, vilket är ett excellent resultat! Utveckling Utvecklingsarbetet under 2016 kommer att fokusera på att adekvata fallpreventiva åtgärder dokumenteras och vidtas, för identifierade riskpatienter. Målet är att minska fallförekomsten 25