En kartläggning av hemblodtrycksmätning i svensk mödrahälsovård

Transkript

1 Barnmorskeprogrammet Institution för barns och kvinnors hälsa En kartläggning av hemblodtrycksmätning i svensk mödrahälsovård Författare: Rosenice Ferreira Handledare: Annika Åhman & Margareta Larsson Barnmorskeprogrammet Poäng 15 hp 2007 examensarbete Examinator: Agneta Skoog Svanberg

2 Sammanfattning Bakgrund: Blodtrycksavvikelse orsakad av graviditet är en viktig orsak till maternell och perinatal mortalitet och morbiditet. Blodtrycksavvikelse kan skapa oro, osäkerhet och ökad vårdberoende hos den gravida. Tillståndet kräver oftast behov av specialistmödravård. Kvinnan kan behöva sjukskrivas och läggas in på sjukhus för behandling och för tätare blodtryckskontroller. Ofta sker en dramatisk förändring av kvinnans livskvalitet och ökade kostnader för sjukvården. Syftet med studien har varit att undersöka förekomsten av hemblodtrycksmätning i svensk mödrahälsovård samt studera barnmorskors uppfattning om hemblodtrycksmätning. Metod: Studien har baserats på strukturerade intervjuer med barnmorskor vid 50 specialistmödravårdsmottagningar i Sverige. I uppsatsen studerade och diskuterade möjligheten att erbjuda utvalda patienter hemblodtrycksmätning som en egenvårdsåtgärd och som ett alternativ till de besök hos barnmorskan som endast relateras till blodtrycksmätning. Resultatet: Hemblodtrycksmätning förekommer i begränsad omfattning i svensk mödrahälsovård. Av 50 undersökta specialistmödravårdsmottagningar i landet, använde endast 8 hemblodtrycksmätning. I de mottagningarnas vårdrutiner ges patienten möjlighet att välja hemblodtrycksmätning och att låna utrustningen gratis. Patienterna förefaller nöjda med och positiva till hemblodtrycksmätningen. Trots att några barnmorskor var skeptiska till metoden uttryckte majoriteten en positiv inställning till hemblodtrycksmätning. Slutsatsen: Hemblodtrycksmätning skulle kunna användas som en egenvårdsåtgärd och som ett sätt att öka förståelsen för det individuella blodtrycksmönstret. Den skulle samtidigt kunna bidra till att minska osäkerhet, beroendeställning och maktlöshet den som en del patienter känner i samband med blodtrycksavvikelser. Förhoppningsvis kan den också bidra till en tidig upptäckt av avvikande blodtryck hos kvinnan, vilket kan leda till ett snabbare och mindre dramatiskt omhändertagande. Nyckelord: Hypertoni; Hemblodtrycksmätning; Graviditetskomplikation.

3 ABSTRACT Background: Blood pressure disorders related to pregnancy are an important cause of maternal and perinatal mortality and morbidity in pregnancy. Blood pressure disorders can cause anxiety, uncertain and dependence of care. This medical condition needs often specialist on pregnancy care. Woman can need to be sick-listed and requires hospitalization for treatment and blood pressure monitoring. In this case there is a dramatic change of life quality for the woman and increasing heath care costs. The aim of this study was to determine the accuracy of home blood pressure monitoring in Swedish mother healthcare and study midwifes conception about home blood pressure monitoring. Methods: Study has based on structured telephone interviews with midwifes in 50 specialist maternal healthcare centers in Sweden. This essay studied and discussed the possibility to offer selected patients home blood pressure monitoring as a self care measurement and as an alternative to those midwife visits only related to blood pressure monitoring. Resultants: Home blood pressure monitoring is present in little extend in Swedish mother healthcare. Of the 50 studied specialists maternal healthcare centers in the country applied 8 home blood pressure monitoring. These maternal healthcare centers reported the patients possibility to choose home blood pressure monitoring and to borrow equipment gratuitous. Patients seem to be satisfied and positive to home blood pressure monitoring. Although many midwifes seems to be skeptical to the method expressed a majority of theme positive attitude to home blood pressure monitoring. Conclusion: Home blood pressure monitoring can apply as a self care measurement and a way to increase understanding for the individualize blood pressure panthers. It should at the same time contribute to decreased uncertain, dependence and the powerless some patient may fells at blood pressure disorders. Hopefully it can also contribute to an early discovery of diverged blood pressure for the woman which can led to faster and smaller dramatic in taking charge. Keywords: Hypertonic, Home blood pressure monitoring, pregnancy complications

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 2 Vad är Preeklampsi?... 2 Riskfaktorer vid preeklampsi... 2 Besöken på mödravårdsmottagning... 3 Alternativ till besöken på mödravårdsmottagningen... 3 Patient Empowerment... 4 PROBLEMFORMULERING... 5 SYFTE... 5 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 METOD... 5 Design... 5 Urval... 6 Datainsamlingsmetod... 6 Tillvägagångssätt... 6 Telefonintervjun med barnmorskorna... 7 Dataanalys... 7 Forskningsetiska övervägningar... 8 RESULTAT... 8 Förekomst av hemblodtrycksmätning... 8 Vårdrutiner... 8 Skillnader i förekomsten... 9 Utvärderingen av hemblodtrycksmätning Barnmorskornas uppfattning om hemblodtrycksmätning Barnmorskornas kommentarer DISKUSSION RESULTATDISKUSSION METODDISKUSSION SLUTSATS Förslag till vidare forskning REFERENSER BILAGA BILAGA

5 INLEDNING I barnmorskans arbete på mödravården ingår att utföra hälsokontroller på kvinnor under graviditeten. Förutom det förebyggande och hälsofrämjande syfte som kontrollerna har är de avsedda att identifiera störningar i foster tillväxten, maternella sjukdomar och andra risktillstånd av betydelse för graviditeten. Under hela sin graviditet besökte en frisk gravid kvinna med okomplicerad graviditet mödravården i genomsnitt 8-10 gånger (Faxelid, Hogg, Kaplan & Nissen, 2001). Kvinnor med graviditets komplikationer behövde oftast flera besök på mödravården speciellt om graviditeten komplicerades av stigande blodtryck. Behovet av uppföljning och övervakning kunde göra att kvinnan sjukskrevs och ibland också lades in på sjukhuset. Enligt Marsal och Grennert (2004) var det en stor del av mödravårdsresurserna som ägnades åt just blodtryckskontrollerna. Besöken som enbart relaterades till blodtryckskontrollen var kostsamma för mödravården och kunde bli ett stressmoment för den drabbade kvinnan. Det kan därför vara ett stort värde att fördjupa kunskaperna om egenvård i form av hemblodtrycksmätning som ett alternativ för de kvinnorna som upprepade gånger kommer till mottagningen för enbart blodtryckkontroller. Hemblodtrycksmätning som egenvårdsåtgärd har tidigare studerats bland gravida kvinnor (Rayburn, Zuspan & Piehl, 1984). Att kunna erbjuda patienten möjlighet till hemblodtrycksmätning med professionellt stöd skulle kunna innebära större frihet och ökad delaktighet för patienten. 1

6 BAKGRUND Enligt Marsal och Grennert (2004) förekom hypertoni (högt blodtryck) utan proteinuri (äggvita i urinen) hos 4-5 % av gravida kvinnor. Hypertoni var en vanlig och viktig orsak till maternell-perinatal mortalitet och morbiditet under graviditeten (Steer, Little, Jensen, Chapple & Elliot 2004; Feldman 2001). Blodtrycksavvikelser förekom vid 16,1 % av all mödradödlighet i utvecklingsländer (Khan, Wojdyla, Say, Gülmezoglu & Van Look,2006). Guidotti och Jobson (1992) definierade hypertoni vid graviditet som ett övertryck (systoliskt) på > 140 mm Hg eller ett undertryck (diastoliskt) på > 90 mm Hg. Men som hypertoni räknades också en ökning av blodtrycket med 30 mm Hg respektive 15 mm Hg över utgångsvärdet d v s det värdet som uppmättes första gången. Mätningarna ska ha upprepats vid två olika tidpunkter med minst sex timmars mellanrum. Proteinuri definierades som en proteinkoncentration av 300g/l eller mer vid två tillfällen med minst 6 timmars mellanrum (Guidotti & Jobson, 1992). Vad är Preeklampsi? Enligt Marsal och Grennert (2004) var inte alltid som ett förhöjt blodtryck i början av graviditeten gav symtom. Ett stigande blodtryck med samtidig proteinuri kunde vara tecken på begynnande preeklampsi (havandeskapsförgiftning). Khan m.fl. (2006) skrev att preeklampsi var ett allvarligt hälsotillstånd som kunde uppkomma under graviditet och drabbade 5-7 % av alla gravida. Preeklampsi definierades av Guidotti och Jobson (1992) som hypertoni och proteinuri efter 20 fullbordade graviditetsveckor. Riskfaktorer vid preeklampsi Marsal och Grennert (2004) menade att det fanns olika riskfaktorer som kunde bidra till utveckling av preeklampsi. Övervikt, tidigare graviditeter med hypertoni, kronisk hypertoni, njursjukdom, diabetes mellitus och flerbörd var övervägande riskfaktorer. Författarna ansåg att en tidigt insatt behandling med antihypertensiva (blodtryckssänkande) och en förlossningsplanering kunde vara ett sätt att förebygga morbiditet. Ett annat sätt kunde enligt författarna också vara den antenatala screening i form av blodtryckskontroll som sker på mödravårdscentraler (MVC). 2

7 Besöken på mödravårdsmottagning Rutinmässigt utfördes blodtryckskontroll på alla gravida kvinnor från det att de skrevs in på MVC. Enligt Faxelid m.fl. (2001) besökte en frisk gravid kvinna i Sverige MVC i genomsnitt 8-10 gånger under sin graviditet. Kvinnor som diagnostiseras med hypertoni eller vars graviditet stötte på komplikation behövde oftast flera besök. Vid behov av ytterliggare övervakning och uppföljning av moderns och fostrets hälsa remitterades kvinnorna oftast till en specialistmödravårdsenhet där det etablerades läkarkontakt. En stor andel av kvinnorna fortsatte sedan med blodtryckskontrollerna på MVC men gick på läkarbesök på specialistmödravård. Besöken på MVC som enbart relaterades till blodtryckskontroll var både kostsamma och otillräckligt eller icke utvärderade (Ross McGill m.fl. 2000; Waugh m.fl.2003). Det argument som användes mot försöken att minska antalet besök på MVC enbart relaterade till blodtrycket var enligt forskarna att vid besöken på MVC kontrollerades även förekomst av proteinuri. Alternativ till besöken på mödravårdsmottagningen Enligt Socialstyrelsens statistik för 2004 var antalet besök per gravid hos barnmorska 8,8 besök. Eftersom antalet besök skulle anpassas till de individuella behoven, kunde de upprepade mätningarna erforderlig vid stigande eller diagnostiserat blodtryck medföra kraftig ökning av antalet besök. Barton, Stanziano och Sibai, 1994; Ross-McGill m.fl. 2000; Waugh m.fl kom i sina studier fram till att blodtrycksmätningar i hemmet minskade antalet besök på mottagningarna utan att man behövde kompromissa den gravida kvinnans eller fostrets hälsa. Den senare studien visade också att patienter var positiva till att mäta blodtrycket i hemmet. Ett alternativ för de kvinnor som upprepade gånger kom till mottagningen för att mäta blodtrycket skulle vara att utföra en del av blodtryckskontrollerna i hemmet. Hemblodtrycksmätning har länge studerats bland olika patientgrupper och visat sig ha en positiv effekt på patientens blodtryck (Widimský, Balazovjech, & Lánská, 1999; Cappuccio, Kerry, Forbes & Donald, 2004). Studier av Drevenhorn (1996) visade att miljön påverkade blodtrycket negativt. I studiens resultat uppvisade patienterna olika blodtrycksvärde beroende på vem och var mätningen utfördes och man talade om vita rock effekten (white-coat hypertension). Brown, Robinson 3

8 och Jones 1999; Biswas, Choolani, Anandakumar och Arulkumaran 1997; McHugh, Brown, Mangos och Davis 2004, har studerat White-coat hypertension bland gravida kvinnor. Kvinnornas blodtryck var oftast högre på mottagningen än vid hemblodtrycksmätningen. Studierna rapporterar om skillnad mellan mätningar gjorda av kvalificerad personal på mottagning och mätningar utförda av patienterna själva i deras egen hemmiljö. Enligt Mangos m.fl. (2005) och Brown m.fl. (1999) var white-coat hypertension ett vanligt förekommande fenomen bland gravida kvinnor och ett fenomen som borde ägnas mer uppmärksamhet och eftertanke. Rayburn och Piehl, (1984) kom redan på 80-talet fram till att blodtrycksmätningar i hemmet eventuellt kunde ge en bättre indikation på tänkbart behov av insättning av antihypertensiva. Marsal och Grennert (2004) framhöll att blodtrycksmätning i hemmet med patientens samverkan möjligen kunde vara ett sätt att öka förståelsen för det individuella blodtrycksmönstret samtidigt som den integrerade patienten i sin egenvård. Denna samverkan och beslutanderätt benämndes av Baksi och Cradock (1998) som patient empowerment. Dessa forskningsresultat visade att med patient empowerment skapade man en fokusering på hälsa i stället för enbart på sjukdom, eftersom det främst var patientens hälsoinriktade egenvård som gav förutsättning för patientens medbestämmande i vården. Patient Empowerment Björvell (1999) skrev att med patient empowerment menades att patienten gavs större möjlighet till samverkan med personalen och beslutanderätt när det gällde den egna vården. Stärkt egenvård blev viktig i syfte att minska osäkerhet, beroendeställning, maktlöshet och utanförskap som en del patient kände när de sökte vård. Vidare skriver författaren att det fanns skäl för sjukvårdspersonal att tillägna sig begreppet patient empowerment med tanke på de krav som nya patientgenerationer kan förväntas ställa (Björvell 1999 sid. 4816). Den amerikanska omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem (1995) såg egenvårdsbehoven som mångdimensionella och menade att en medveten egenvård kunde ge förutsättning för bevarad hälsa, strukturerad livssituation, personlig integritet och självutveckling. Vidare skrev författaren att alla människor hade egenvårdsresurser men och av olika anledningar använde dem mer eller mindre medvetet. Egenvårdstänkande vid exempelvis hemblodtrycksmätning skulle leda till organisatoriska förändringar i svensk mödrahälsovård, förändringar som både beaktade patientens personliga 4

9 möjlighet och intressen men också hur sjukvården kunde inta en annan roll. För att hemblodtrycksmätning skulle fungera som en hälsofrämjande egenvårdsåtgärd krävdes gemensamma riktlinjer som överensstämmer med en allmän och gemensam hälsopolicy. Riktlinjerna var också nödvändiga för att hemblodtrycksmätning skulle fungera på ett tillfredställande och säkert sätt utan att äventyra patientens hälsa. PROBLEMFORMULERING Enligt Socialstyrelse statistik för 2004 var antalet besök per gravida hos barnmorska 8,8 besök. Eftersom antalet besök ska anpassas till de individuella behoven, kan de upprepade mätningarna som krävs vid stigande blodtryck medföra en kraftig ökning av antalet besök. Blodtrycksmätningar i hemmet kan minska antalet besök på mottagningarna utan att kompromissa med den gravida kvinnans eller fostrets hälsa och patienter har visat sig vara positiva till att mäta blodtrycket i hemmet. SYFTE Syftet med denna studie var att dels kartlägga förekomsten av hemblodtrycksmätning i svensk mödrahälsovård, dels studera barnmorskors uppfattning om hemblodtrycksmätning. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. I vilken utsträckning förekommer hemblodtrycksmätning i svensk specialistmödrahälsovård och hur ser sammanhängande vårdrutiner ut? 2. Skiljer sig förekomsten av hemblodtrycksmätning åt med avseende på mottagningens storlek? 3. Där hemblodtrycksmätning förekommer, har metoden utvärderats och i så fall vad har utvärderingen visat? 4: Vilken uppfattning har barnmorskor på specialistmödravården om hemblodtrycksmätning? METOD Design För denna studie har en deskriptiv kvantitativ metod med ett kvalitativt inslag valts. Studien har baserats på strukturerade telefonintervjuer med barnmorskor vid specialistmödravårdsmottagningar i Sverige. 5

10 Urval Urvalet till denna studie var samtliga specialistmödravårdsmottagningar knutna till sjukhus i Sverige med förlossningsklinik. Vid kontakt med förlossningsklinikerna framkom att man i fyra fall nu benämner sin mottagning antenatalmottagning men att denna mottagning har samma funktion som den traditionella specialistmödravårdsmottagningen. Dessa antenatalmottagningar inkluderades också i studien. Totalt 50 mottagningar uppfyllde inklusionskriterierna. Datainsamlingsmetod Data samlades in genom strukturerade telefonintervjuer med en barnmorska vid varje specialistmödravårdsmottagning/antenatalmottagning som inkluderats i studien. Frågeformuläret (Bilaga 2) som togs fram för studien innehöll totalt 14 frågor, 13 strukturerade frågor med flera svarsalternativ med endast en valmöjlighet och en öppen fråga Studiens frågeställningar besvarades på följande sätt: Frågeställning 1 besvarades med frågorna 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8 och 9 i frågeformuläret. Frågeställning 2 besvarades med hjälp av statistisk analys av skillnad mellan två grupper där kliniker med < än 2000 förlossningar och kliniker med > än 2000 förlossningar ingår. Frågeställning 3 besvarades av frågan 4 och 11. Frågeställning 4 besvarades av frågorna 10, 12, 13 och 14. Frågorna testades på tio barnmorskor som inte deltog i studien. Ingen ändring gjordes i formuläret efter att det pilottestades. Storleken på mottagningarna baserades på klinikens antal förlossningar per år. Bedömning av förlossningsklinikens storlek baserades på antalet förlossningar per år mellan åren Uppgifter om detta hämtades från det medicinska födelseregistret. Tillvägagångssätt Från Socialstyrelsens hemsida (se refenslista) förvärvades ett register med namn på samtliga förlossningskliniker i Sverige samt respektive förlossningskliniks antal förlossningar per år. Registrets uppgifter över antalet förlossningar var begränsad till och med år Eftersom antalet förlossningar enligt statistiken har ökat de senaste 5 åren valde undersökaren att begränsa statistiken till åren från 2000 till Socialstyrelsens register användes som vägledning vid införskaffande av adresser och telefonnummer till de mottagningar som var anslutna till förlossningen och som ingick i 6

11 studien (N=50). I tre fall hade förlossningskliniken två specialistmödravårds-mottagningar men mottagningarna fanns på olika orter. Telefonkontakt togs med varje specialistmödravårdsmottagning/antenatalmottagning. Det gjordes en presentation av studiens syfte, förfrågan om deltagande och överenskommelse om särskild dag för intervju eller klockslag om så önskades. Barnmorskorna informerades också om att ett adresserat brev (Bilaga 1) med allt som sagts samt ett frågeformulär (Bilaga 2) som skulle användas under telefonintervjun skulle skickas till angiven adress. Vid ja till deltagande bekräftades adress, telefonnummer och namn på barnmorskan som skulle intervjuas. I 9 fall ville barnmorskan att kuverten skulle vara adresserade till barnmorskorna och inte till dem själva personligen. Två etiketter skapades för studien. En etikett med adressuppgifter och en med förutom adressuppgifter innehöll även vecka, dag och tid som telefonintervjun hölls samt en kodsiffra för att möjliggöra efterkontroll. Etiketten klistrades på kopian till det skickade frågeformuläret som skulle användas av författare under telefonintervjun med barnmorskan. Det gjordes ingen bekräftelse på skickade kuvert. Samtliga mottagningar accepterade deltagande. Totalt (N=50) barnmorskor deltog i studien. Vid den avtalade tidpunkten för telefonintervjun var 6 barnmorskor inte på plats. I dessa fall bokades ny tid för intervjun. Telefonintervjun med barnmorskorna Under intervjun ställdes frågorna ordagrant och varje svarsalternativ lästes upp enligt frågeformuläret. De allra flesta hade antigen frågeformuläret framför sig när de svarade eller visste var det fanns. I tre fall hittades inte formuläret och intervjun hölls med intervjuarens vägledning med det egna formuläret. I nästan samtliga fall ville barnmorskan läsa upp svaren som hon själv eller barnmorskorna tillsammans hade skrivit direkt från det i förväg översända formuläret. De barnmorskor som inte automatiskt uppgav egna kommentarer tillfrågades om det. Alla kommentarer antecknades ord för ord. Dataanalys Statistikprogrammet SPSS 14.0 användes för bearbetning och analys av insamlade data. För att testa skillnader mellan grupper användes icke parametriska tester, Mann Whitney U test för variabler på ordinalskala och för nominala data Chi- Square test. 7

12 För analys av kvalitativa data såsom barnmorskornas kommentarer användes innehållsanalys. Denscombes (2000) metod för innehållsanalys användes. Innehållsanalysen av barnmorskornas kommentarer gjordes i flera steg. Steg 1: Alla kommentarer fördes samman och skrevs ut i en tabell, totalt 30 kommentarer. Innehållet i varje kommentar lästes upprepade gånger för att få en helhetsbild av innehållet. Därefter gjordes en öppen kodning av relevanta ord och meningar för att lyfta fram alla perspektiv av innehållet. I nästa steg fördes koderna samman till underkategorier och slutligen utkristalliserades huvudkategorier för alla kommentarer. Som en extra kontroll ombads en andra person att läsa genom kommentarerna för att säkerställa att kategorierna fanns i kommentarerna. Forskningsetiska övervägningar Tillstånd för genomförande av studien har givits av verksamhetschefen vid sektionen för obstetrik på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Godkännande av etisk kommitté har inte sökts inför denna studie då denna inte innehåller någon experimentell aspekt utan enbart granskar det som händer i klinisk praktik med alla berördas samtycke. I arbetet med studien har Vetenskapsrådets (2003) riktlinjer för god medicinsk forskning samt förslag Nilstun, Lundqvist och Löfmark (2007) uppmärksammats. Målet har varit att så lite som möjligt inskränka på barnmorskornas arbetsmiljö. RESULTAT Förekomst av hemblodtrycksmätning Hemblodtrycksmätning förekommer i svensk mödrahälsovård. Av de 50 undersökta mottagningarna, använde åtta hemblodtrycksmätning. Sju mottagningar hade övervägt att använda metoden i framtiden. Samtliga mottagningar som använde hemblodtrycksmätning uppgav att metoden använts längre än 12 månader. Sex mottagningar uppgav att de hade mellan 1-10 patienter som använde hemblodtrycksmätning. Två mottagningar kände inte till hur många patienter de hade som använde metoden. Vårdrutiner Patienter utan diagnos och patienter med diagnos exempelvis hypertoni och Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) var indikationerna för att använda hemblodtrycksmätning. Vårdrutinen varierade bland mottagningarna. I tabell I visas svar på olika frågor om rutiner för hemblodtrycksmätning. 8

13 Tabell I. Vårdrutiner på mottagningarna, baserat på antal (N=8). Ja Nej Vet ej Finns PM för hemblodtrycksmätning? Finns utvärderat PM för hemblodtrycksmätning? 1 3 Finns krav på läkarordination för användning av hemblodtrycksmätning? 4* 3 1 Får patienten låna utrustningen gratis? 8** Får patienten välja hemblodtrycksmätning? 5 3 *Av de fyra mottagningar som krävde läkarordination för hemblodtrycksmätning noterades en mottagning som uppgav att kravet inte gällde alla patienter. **Av de åtta mottagningar som uppgav att patienten fick låna utrustningen gratis så noterades en mottagning som uppgav att patienten även fick välja att köpa utrustningen. Skillnader i förekomsten Förekomsten av hemblodtrycksmätning presenteras i tabellen II. Såväl absolut som relativ svarsfördelning (%) ges för respektive grupp samt totalt. Tabell II. Fördelning av förekomsten av hemblodtrycksmätning relaterad till antal förlossningar på klinikerna (N=50). Förekommer hemblodtrycksmätning? Totalt Procent Antal förlossningar mindre än mer än 2000/år 2000/år Nej ,1 % 78,9 % Ja ,9 % 21,1 % % 100 % Total 42 84,0 % 8 16,0 % % 9

14 Tabellen II visar att hemblodtrycksmätning förekom på 12,9 % (4 mottagningar) av kliniker med mindre än 2000 förlossningar per år och på 21,1 % (4 mottagningar) av kliniker med mer än 2000 per år. Skillnaden mellan grupperna var inte statistisk signifikant (p= 0,459). Utvärderingen av hemblodtrycksmätning Tabell III. Utvärderingen av hemblodtrycksmätning på mottagningarna, baserats på antal (N=8). Ja Nej Vet ej Har hemblodtrycksmätning utvärderats på mottagningen? 5* 3 Är resultatet av utvärderingen känd? 3 2 Har antalet besök på mottagningen reducerats? 1 7 *Vid tre av de fem mottagningar noterades positiva patienter som resultat av utvärderingen. Barnmorskornas uppfattning om hemblodtrycksmätning Sju barnmorskor uppfattade att patienten upplevde hemblodtrycksmätning som positiv. I ett fall var patientens upplevelse okänd för barnmorskan. De flesta barnmorskorna (n=7) uppgav en positiv inställning till hemblodtrycksmätning. En barnmorska var varken positiv eller negativ till metoden. Barnmorskornas kommentarer De huvudkategorier som utkristalliserades från barnmorskornas kommentarer var: ekonomi, medicin, kontroll, frihet och arbetsförhållande. Dessa visas i tabellen 1.3. Tabell IV. Kategorier baserade på barnmorskornas kommentarer (N=30). Huvudkategorier Antal Ekonomi 6 Frihet 4 Medicin 12 Kontroll 4 Arbetsförhållande 4 10

15 Nedan presenteras ett antal kommentarer ur de olika kategorierna Ekonomi Bara vi kunde slippa köpa manschetterna själva så vore det säkert något för oss. Det är dyrt med apparaterna som man inte får tillbaka. Vi får inte tillbaka manschetterna, får varken ta betalt eller avgift. Frihet Det skulle innebära större frihet för patienten och för oss mera koll på hotet. Jättegärna, det skulle ge patienten större frihet och kanske innebära bättre övervakning. Vi vet bara inte hur vi skulle få tillbaka manschetterna men det skulle absolut innebära större frihet för patienterna. Medicin Man kanske måste ta hänsyn till att en del patienter upplever besöket på mottagningen som stressande, vilket påverkar blodtrycket. Det vore jättebra då många studier visat att patienten mäter lägre blodtryck i hemmet. Patienten blir mindre stressad när de mäter sitt blodtryck hemma. Patienten i riskzon till exempel med tidigare diagnos borde få en manschett i tidigt skede. Kontroll Man ska komma ihåg att patienten får en ökning av sitt blodtryck hos läkare, men sällan hos barnmorskan. Vi vågar inte. Den medicinsktekniska avdelningen avråder, manschetterna anses inte vara tillförlitliga. Metoden är bra för de patienter som vill mäta sitt blodtryck lite oftare. Bättre samarbete med mödravården då patienten går oftare där. Arbetsförhållande Vi hade aldrig hört talas om att det skulle vara möjligt inom mödravården. Vi har inte prövat än. Tycker inte om idén och vi sysslar inte med sånt här. Det låter farligt och vi vet inte vad syftet med hemblodtrycksmätning skulle vara. 11

16 DISKUSSION RESULTATDISKUSSION Den kartläggning som har gjorts visar att hemblodtrycksmätning förekommer i begränsad utsträckning i svensk specialistmödrahälsovård. Vid åtta av 50 tillfrågade mottagningar uppgav barnmorskorna att metoden används och att man har använt den längre än 12 månader. Av de specialistmödravårdsmottagningar som använde hemblodtrycksmätning i Sverige hade endast fyra skapat PM för detta och bara en mottagning hade utvärderat sina vårdrutiner för metoden. Mottagningarna uppvisade likheter gällande sina vårdrutiner. Exempelvis tilläts patienten att välja och använda hemblodtrycksmätning och att få låna utrustningen gratis. Utvärderingen av vårdrutiner tyder på ett större behov av utvärdering och uppföljning av hemblodtrycksmätning i Sverige, eftersom aspekter som säkerhet och tillförlitlighet är viktiga i omvårdnaden av patienten. Tillförlitligheten och säkerheten vid hemblodtrycksmätning har diskuterats (Omvik & Gerhardsen, 2003; Nordmann m.fl.1999; Cappuccio, Kerry, Forbes & Donald 2004; Waugh m.fl.2003; Leung m.fl. 1998; Johnson, Partsch, Rippole & McVey 1999). Studierna indikerar bland annat att säkerheten och tillförlitligheten kan öka om utrustningen prövas och kontrolleras kontinuerligt. Andra viktiga aspekter är att patienten erbjuds riktad och individuell information, träning och uppföljning samt att skapa tydliga och definierade rutiner till exempel gällande vilka patienter som ska erbjudas hemblodtrycksmätning. Tillförlitlighet och säkert förefölls vara aspekter som gjorde barnmorskorna osäkra och misstänksamma mot metoden. Barnmorskorna uttryckte också osäkerhet när det gällde patientens förmåga att hantera hemblodtrycksmätning. Kommentarer som Vi vet inte om vi skulle lita på de värden patienten uppger eller Vi kommer aldrig att använda det för det låter farligt, kvinnorna skulle bli paranoida och ökar sitt blodtyck visade att utvärdering av metoden behövs. I motsatsen till barnmorskornas kommentarer har flera studier visat att den gravida kvinnan kan, med individualiserad undervisning och tydliga instruktioner, lära sig att mäta sitt blodtryck i hemmet, men att uppföljning och utvärdering krävs (Barton m.fl. 1994; Naef m.fl. 1998; Ross- McGill m.fl. 2000). I dessa studier framkom att hemblodtrycksmätning inte kan appliceras på alla patienter. Det förutsätter kunnig och utbildad personal som kan välja ut 12

17 lämpliga patienterna. Exempelvis bör hänsyn tas till språkkunskap, utbildning och till patientens fysiska och psykiska förmåga att lära sig metoden. Dessutom bör patienten inför val av hemblodtrycksmätning visa vilja, noggrannhet och motivation att utföra mätningarna. De mottagningarna som använder hemblodtrycksmätning i Sverige sade att de har nöjda och positiva patienter vilket studier av Waugh m.fl. 2003; Naef m.fl också visat. Dock saknas studier från svensk mödrahälsovård vilket kan vara en anledning till att så få använder metoden. Trots att några av barnmorskorna verkade misstänksamma mot metoden uttryckte en majoritet av barnmorskorna en positiv inställning till hemblodtrycksmätning. Vid intervjun av barnmorskorna framkom att man ser att det finns behov av att individanpassa vården. Denna uppfattning uttrycktes i kommentarer som: man kanske måste ta hänsyn till att en del patienter upplever besöket på mottagningen som stressande, vilket påverkar blodtrycket, patienten blir mindre stressad när hon mäter sitt blodtryck hemma. Patienten i riskzon till exempel med tidigare diagnos borde få en manschett i tidigt skede och det kanske vore bra att införa det på grund av vita rocken effekten och att kvinnorna verkar mer stressade idag. Trots medvetenheten om behovet av individualisering och den positiva inställningen till hemblodtrycksmätning verkade många barnmorskor skeptiska till att införa metoden. Barnmorskorna talade om ekonomiska hinder för hemblodtrycksmätning när de gjorde följande kommentarer: det är dyrt med apparaterna eller bara vi kunde slippa köpa manschetterna själva så vore det något för oss eller vi får inte tillbaka manschetterna och får ej ta betalt. I den här kartläggningen av hemblodtrycksmätning fanns ingen statistisk signifikant skillnad beroende på klinikens storlek. Skillnaden i förekomsten av hemblodtrycksmätning har studerats av Naef m.fl. (1998) i USA. Den studien visade att hemblodtrycksmätning tillämpades i större utsträckning på landsbygden och att metoden var särskilt värdefull för patienter som bodde långt från en klinik. Att olika länder skiljer sig gällande förekomst av hemblodtrycksmätning kan ha sin förklaring i hur sjukvården är organiserad. I de flesta i- länder har kvinnorna till exempel betydligt mer läkarkontakt under graviditeten. Det kan innebära att mindre fokus läggs på egenvård. Endast vid en av de sju mottagningar som använder hemblodtrycksmätning uppgav barnmorskan att man i utvärdering tittat på hur 13

18 metoden påverkat antalet besök. I den utvärderingen kunde man inte se någon minskning av antalet besök. Olika aspekter på hemblodtrycksmätningen är belyst i litteraturen. Little m.fl. 2002; Barton, m fl. 2006; Staessen m fl. 2004; Leung m.fl har studerat hemblodtrycksmätning bland gravida och allmänna patienter. Studiernas resultat indikerade att hemblodtrycksmätning kunde leda till en minskad användning av läkemedel, vilket inte bara gynnar patienten. Det kunde också reducera antalet blodtrycksmätningar på mottagningar och minskade kostnader utan att inverka på patientens välmående. För att få mer kunskap om betydelsen av att använda hemblodtrycksmätning i svensk mödrahälsovård behövs dock fler utvärderingar av metoden. Att erbjuda hemblodtrycksmätning som alternativ och att erbjuda denna kostnadsfritt kan vara ett led emot mer patientcentrerad vård där patienten inbjuds att delta i sin egenvård. Betydelsen av att förstärka patientens förmåga att utöva egenvård har bland andra lyfts fram av omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem (1995). Andra typer av egenvård i samband med graviditet har också prövats. Exempel som beskrivits i litteraturen är egenvård vid diabetes Kendrick, Wilson, Elder och Smith (2005); Fassett, Dhillon och Williams (2007) och mätning av symfys-fundusmåttet (SF-måttet) Bergman, Kieler, Petzold, Sonesson och Axelsson (2007). Vilja och intresse att införa metoden borde göra barnmorskorna mer angelägna om att skapa rutiner för hanteringen av det praktiska arbetet. En metod skulle kunna vara listor med patientens namn, adress och beräknad förlossning och numrering av manschetterna. Organisation och ledarskap ingår i barnmorskans ansvarsområde och barnmorskorna borde inte låta sig hindras av organisatoriska utmaningar. METODDISKUSSION För att använda intervju som datainsamlingsmetod krävs en noggrann planering, ordentliga förberedelser samt lyhördhet vid genomförandet. Fördelar med metoden är att den kan utföras under en kort tid och på ett billigt sätt i jämförelse med andra metoder. En genomgång av litteraturen i ämnet Dahmström 2005; Denscombe, 2000 visade att översänd information om intervjuns innehåll och möjlighet till val av tidpunkt kan förhindra störande miljö, förebygga bortfall och troligen förstärka studiens validitet. Nackdelen vid genomförandet av 14

19 denna studie var att det verkade som att några av barnmorskorna vistades i en störande miljö i samband med telefonintervju. Frågorna och/eller svaren upprepades flera gånger för att undvika missförstånd. I vissa fall behövde intervjun avbrytas och barnmorskan ringas upp igen senare. Inför denna studie har försök med att förebygga störande miljö gjorts. Trots det kunde den miljö barnmorskan vistades i under telefonintervjun ha påverkat svaren och därmed studiens resultat. Barnmorskorna kan ha känt sig stressade och inte reflekterat över sina svar eller varit för kortfattade när de exempelvis gav sina egna kommentarer. Den information som behövdes för utförande av studien så som adress och telefonnummer till mottagningarna kunde tidvis vara svåröverkomliga. Visserligen hade etiketter med mottagningarnas adresser varit möjliga att skaffa via Sveriges Kommun och landstings hemsida (SKL) (se referenslista) men informationen var avgiftsbelagd. Frågorna i frågeformuläret som användes i studien bearbetades flera gånger. Bearbetningen syftade främst till att formulera frågorna så neutrala och relevanta som möjligt, göra språket i formuläret lättillgängligt och tydligt. Dahmström (2005) skriver att bearbetningen av frågeformulär är speciellt viktigt när det avser att mäta inställningar, värderingar och upplevelser. Svagheter med frågeformuläret var att en del frågor hade kunnat delas upp i två, en huvudfråga och en följdfråga. En följdfråga kan ibland behöva användas för att förtydliga eller komplettera den fråga som ställs. Likaså hade det kanske varit bättre med flera öppna frågor. En fördel med öppna frågor kan vara att de tillåter att allmänna åsikter kommer fram och att de inte påverkar svaren lika mycket som vid frågor med flersvarsalternativ eller ja/nej frågor. Barnmorskorna kunde själva ha fått svara på antalet år de använt hemblodtrycksmätning. Å andra sida kan det finnas fördelar med frågor med fasta svarsalternativ. Dahmström 2005 skriver att fördelarna är att de vanligen är både lättare att besvara, lättare att koda och att analysera. I analysen av insamlade data användes de icke parametriska tester Mann Whitney U test och Chi- Square. Dessa tester gjordes i statistik programmet SPSS Testerna omfattar att jämföra resultaten, studera om det finns någon signifikant skillnad mellan grupperna och bekräftar den deskriptiva statistikens riktighet. Enligt Befring (1994) är dessa två tester synnerligen lämpliga för test av fördelningar på nominal-och ordinalnivå. En fördjupad 15

20 statistisk analys gällande jämförelse och skillnader i resultatet var inte möjligt då enheterna var begränsade och inte tillät analys av medelvärde eller standardavvikelse. Den innehållanalys av kvalitativa data som gjordes var en tidskrävande metod men inte komplicerad. Denscombe (2000) och Bell (2000) uttrycker att en innehållsanalys verkar avslöjande genom att mäta vad en text framställer som relevant, de värderingar som framförs i texten och de positiva och negativa åsikterna som framkommer. Barnmorskornas kommentarer kan trots allt ha varit för få och därmed otillräckliga för att en djupare analys skulle vara möjligt. I studiens urval inkluderades endast specialistmödravårdsmottagningar. Den begränsningen gjordes då de flesta graviditetskomplikationer, exempelvis blodtrycksstegring, i Sverige hänvisas till specialistmödravårdsmottagning där patienten etablerar kontakt med läkare och barnmorska. Begränsningen i urvalet kan också utgöra ett hot mot studiens validitet. Många gravida har aldrig kontakt med specialistmödravården utan sköts helt och hållet av mödravårdsbarnmorskan i primärvården. SLUTSATS Studien ger stöd åt förslaget att erbjuda patienten med blodtrycksavvikelse möjlighet till hemblodtrycksmätning. Metoden bör dock användas med försiktighet och medvetenhet eftersom det varken är tillräckligt utforskad eller utvärderad behövs det nationella riktlinjer för hur metoden skulle kunna appliceras. Hemblodtrycksmätning bör individanpassas och utvärderas kontinuerligt. Syfte med hemblodtrycksmätning är att den ska kunna bidra till en tidig upptäckt av avvikande blodtryck hos kvinnan vilket förhoppningsvis kan leda till snabbare och mindre dramatiskt omhändertagande. Denna undersökning understryker att det är betydelsefullt att hemblodtrycksmätning ses som ett alternativ eller ett komplement till traditionella besök som endast relateras till blodtrycksmätning. Det lyftes fram som en möjlighet för patienten och inte i första hand som ett sätt att spara pengar eller dra ner på antalet besök hos barnmorskan. Men på lång sikt kan hemblodtrycksmätning förmodligen också bidra till frigörelse av resurser inom mödrahälsovården. 16