Urspårning av godståg, Repbäcken- Mockfjärd

Transkript

1

2 Utredningsrapport Ärendenr: TRV 2012/37508 Synerginr: Trafikverket Telefon: Urspårning av godståg, Repbäcken- Mockfjärd Utredare för Trafikverket: Per-Arne Hedström, Samhällsbehov, Trafiksäkerhet, Olyckshantering järnväg

3 Innehåll 1. Sammanfattning HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG SKADOR OCH SKADEKOSTNADER (PERSONER, MATERIAL, OMGIVNING, MILJÖ, UTREDNING) ORSAKEN TILL HÄNDELSEN (DIREKTA, BIDRAGANDE OCH BAKOMLIGGANDE) ÅTGÄRDER (FÖRSLAG, VIDTAGNA, BESLUTADE) ÖVRIGA IAKTTAGELSER Beslut om utredning, genomförande och syfte BESLUT OM UTREDNING OCH GENOMFÖRANDE SYFTE MED UTREDNINGEN Faktabeskrivning BANAN BESIKTNINGAR TÅGET HÄNDELSEN MTOY-utredning i rapportform 8 5. MTOY-utredning i grafisk form 10 2

4 1. Sammanfattning 1.1 Händelse, plats, datum och klockslag På morgonen den 30 april klockan 07:11 avgick Green Cargos tåg 9701 från Vansbro söderut med destination Borlänge på bandel 376. Tåget bestod av ett diesellok TDE 355 och 13 vagnar lastade med massaved. Klockan 08:38 enligt lokets logg spårar tåget ur med början i den tredje vagnen. Urspårningen sker på km och leder till stora skador på banvall, slipers och räl på en sträcka av cirka 100 meter. Fem vagnar är mer eller mindre skrotfärdiga. Vagnarna 3-7 i tåget är urspårade. 1.2 Skador och skadekostnader (personer, material, omgivning, miljö, utredning) Inga personer skadades. Fem vagnar i tåget fick stora skador, fyra stycken är skrot. Banvallen inklusive räl och slipers är helt utraderad på en sträcka av cirka 100 meter. Kostnaden för återställande av spåret exklusive röjning och transport av vagnar till Swemaint uppgår till cirka 2,8 Mkr. Trafikverkets utredningskostnader uppgår till kronor. Järnvägsföretagets kostnader är inte kända. 1.3 Orsaken till händelsen (direkta, bidragande och bakomliggande) Den direkta orsaken till urspårningen är två samverkande rälsbrott som bringat B-änden på vagn 3 i tågsättet ur spår och igångsatt olyckan. Bidragande orsak är den låga banstandarden på bandel 376 som årligen drabbas av en mängd rälsbrott och spårlägesfel. Bakomliggande orsak är att ett omfattande underhållsbehov som hämmas av otillräckliga resurser är bidragande till denna, och om ingen ändring sker även kommande olyckor. 3

5 1.4 Åtgärder (förslag, vidtagna, beslutade) Att Trafikverket undersöker möjligheten att ytterligare medel tillförs bandelen för att höja standarden på spåret. Detta gäller främst sträckan Repbäcken- Mockfjärd. Att entreprenören ser över sina rutiner för att åtgärda besiktningsanmärkningar och att uppdatera dessa åtgärder i besiktningsverktyget Bessy. 1.5 Övriga iakttagelser Persontrafiken på Västerdalsbanan är nedlagd och överflyttad till landsvägsbuss. Om standarden på banan även fortsättningsvis till stora delar är låg kommer frågan upp om även godstrafiken kan fortsätta på ett säkert sätt. Det är naturligtvis inte i linje med Trafikverkets gröna tanke att flytta över skogstransporter och andra godsupplägg till långtradare på landsväg. Besiktningar av spåret med de olika hjälpmedel som används, OFP-mätning och de åtgärder som ska göras efter dessa har på ett par platser kring urspårningsstället visat på brister. Befintliga spårskador har inte alltid registrerats i OFP-mätningar och skador som har status Åtgärdade i Bessy är inte det i verkligheten. 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 2.1 Beslut om utredning och genomförande I Trafikverkets föreskrift BVF 1906 föreskrivs att undersökningsansvarig ska se till att alla järnvägsolyckor, elolyckor, tillbud och avvikelser som medfört säkerhets- eller miljörisker undersöks. Den, enligt arbetsordningen, undersökningsansvarige har givit i uppdrag åt sektionen Olyckshantering att genomföra en utredning. Till utredare utsågs Per-Arne Hedström, Trafikverket, Samhällsbehov, Trafiksäkerhet, Olyckshantering järnväg. Utredningen har skett i samarbete med Green Cargos utredare. Fakta kommer bl.a. från Trafikverkets olycksberedskap, Green Cargo, Infranord AB och spårexperter i Trafikverket. 2.2 Syfte med utredningen I Trafikverkets handbok BVH 1906 beskrivs syftet med utredningsverksamheten. Undersökning av olyckor och tillbud till olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och syftar till att: - uppfylla gällande lagkrav - klargöra orsakerna till händelsen - klarlägga om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser - utgöra beslutsunderlag för justering av organisationen, investeringsbeslut, drift- och underhållsrutiner etc. - vara underlag för forskning och utveckling - vara underlag för skadereglering. 4

6 3. Faktabeskrivning 3.1 Banan Linjen Repbäcken- Mockfjärd ligger på bandel 376, även benämnd Västerdalsbanan. Den är oelektrifierad. Trafiken består för närvarande av godstrafik som bedrivs av Green Cargo. Resandetrafiken är nedlagd sedan 10 december Järnvägsföretaget anger den försämrade standarden på banan som en av orsakerna. Banöverbyggnaden består av skarvspår bestående av träslipers och räl med spikbefästning. På urspårningssträckan ligger 43 kg räler med längd 28 meter inlagd 1962,tillverkningsår Stålsort UIC 700. Träslipers är inlagda samma år. Tågtrafikledningen i Gävle övervakar trafiken genom ERTMS. Banan håller B2-klass och största tillåtna axellast är 22,5 ton (STAX D). Vagnvikterna på de vagnar som inte spårat ur har kontrollerats och de överstiger inte tillåten vikt. Banans största tillåtna hastighet är på platsen 90 km/h. Västerdalsbanan håller en allmänt låg standard. Utbyte av spår sker i den takt underhållsbudgeten tillåter, hittills i relativt liten omfattning och har ännu inte skett på urspårningssträckan. Banklassen innebär bland annat att mätningar med ultraljud för att upptäcka sprickor och brott i rälsen ska ske vartannat år, men på grund av den låga standarden utförs det en gång om året. Under 2011 upptäcktes vid mätningen ca 50 prio 1 avvikelser och 50 prio 2 avvikelser. I Ofelia hittas vid en sökning 27 stycken anmälda rälsbrott under 2011 inklusive skarvjärnsbrott, och 20 anmälningar om dåliga spårlägen, i flera fall med urspårningsrisk som upptäckts i STRIX-körningar. Sträckan Repbäcken- Mockfjärd är till synes extra utsatt för rälsbrott. En sökning i Synergi på urspårningar mellan fram till dags dato ger endast en urspårning exklusive denna. Orsaken till den var en solkurva. Den låga frekvensen av urspårningar kan troligen förklaras med relativt låga hastigheter och en gles trafik eller möjligen bara lyckliga omständigheter. 3.2 Besiktningar Trafikverkets entreprenör Infranord utför linjebesiktningar av bandel 376 tre gånger per år. De sker till fots vår, sommar och höst. Mätvagnen STRIX kontrollerar spåret avseende spårvidd, skevning och liknande vid fyra tillfällen per år. Ultraljudsmätningar utförs varje år. Den senaste gjordes den 13 april, 17 dagar före olyckan. Analysen efter denna mätning visar att de bägge rälsbrotten/sprickorna som orsakade urspårningen inte upptäckts. Det kan emellertid inte fastslås att dessa fanns vid tiden för mätningen. Efter urspårningen har det upptäckts kvarstående fel som i Bessy är rapporterade som åtgärdade. På vänster räl i längdmätningen km upptäcks det efter urspårningen en markerad skada som i Bessy anges åtgärdad efter rälsbyte. Detta är inte utfört. En markerad skada på km på höger räl i längdmätningen, se bild 1, finns inte med i Bessy som anmärkning. 5

7 Bild 1. Inte åtgärdad eller registrerad skada 3.3 Tåget Tåg 9701 bestod av ett dragande diesellok, TDE 355. Vagnarna 1, 2, 11 och 12 var Lnps-vagnar, nummer 3-10 och 13 av typen kortkopplade Laaps-vagnar. Enligt uppgifter i Opera var totalvikten 1051 ton och tågets längd 322 meter. Lokets logg visar att hastigheten var 64 km/t när urspårningen inträffade. Bild 2 Bild3. Genombrutet vagnsgolv Bild 2 och 3 visar en av de urspårade Laaps-vagnarna efter bärgningen. Golvet i vagnen är skadat av en räl som tryckts genom vagnen underifrån. Skicket på de urspårade vagnarna, i synnerhet vagn 3 och 4 i tågsättet, är så dåligt att några uppmätningar på hjulaxlarnas mått och andra bärande konstruktioner inte kan göras enligt Swemaint AB. Hjulaxlarna som tagits tillvara visar inte på några påtagliga lagerfel eller lösa hjulringar. 3.4 Händelsen Tåg 9701 lämnar Mockfjärd driftplats klockan 08:23. Tåget passerar en högerkurva och närmar sig den före detta driftplatsen Arvslindan. Det är rakspår och hastigheten cirka 64 km/t. Troligtvis börjar urspårningen i B-änden på Laaps-vagn nr 3 på km vänster räl i färdriktningen. En närmare analys av urspårningen kommer senare i utredningen. Ett hjulpar hoppar av rälen och sjunker snabbt ner i den mjuka banvallen. Sliprarna trycks framåt och minst en knäcks helt av på mitten, se ringen i bild 4. I det förloppet eller senare välter troligen vagn 3:s B-ände. På grund av den kraftiga dragpåkänningen när flera slipers och deras befästningar trycks fram dras den högra rälen i färdriktningen tvärt av i ett rakt snitt, bild 5. De framförvarande sliprarna och rälerna dras med av vagnarna i det fortsatta förloppet och lämnar banvallen i stort sett rensad på all 6

8 banöverbyggnad. Flera räler knäcks av, en böjs uppåt och rammar genom golvbotten på vagn 4. Brottställena på rälerna ser ut som den avslitna räländen på bild 5, ett tvärt snitt som efterlämnar en grå kornig yta med ett färskt utseende. Dessa rälsbrott skiljer sig från de två brotten som initialt orsakar urspårningen, se vidare analys längre fram i utredningen. Bild 4. Avbruten sliper Bild 5. Färsk brottyta Förödelsen är kraftig med fem Laaps-vagnar urspårade i en bråte. Röjningen underlättas turligen av att den gamla driftplatsens lastkaj med tillhörande körväg finns kvar och att det finns en anslutningsväg tillräckligt stor för att tillåta trafik av bärgningskranar och timmerbilar som kan transportera bort lasten. Bild 6. Urspårade vagnar Bild 7. Urspårade vagnar De trasiga vagnarna fraktas till Swemaints verkstad i Borlänge. Banvallen grävs ur och återfylls med makadam. Nytt spår läggs in och trafiken återupptas på måndag 7 maj på kvällen kl 19. 7

9 4. MTOY-utredning i rapportform Brott 1 km Brott 2 km Brott 3 Skada i rälsfot Bild 8 Ovanstående bild 8 används för att illustrera en trolig händelsekedja som orsakade urspårningen. Rälen är den högra i banans längdmätning men den vänstra i tågets färdriktning. Rälen kallas i fortsättningen för den vänstra rälen. Rälsbitarna är återfunna och lagda i den ordning de låg före urspårningen. Normalläge Trafiken kör som vanligt på bandel 376 Efter att resandetrafiken upphört bedrivs endast godstrafik med träprodukter utfört av Green Cargo. Händelse 1 En ultraljudsmätning kontrollerar bandelen Den 13 april kör Trafikverket ett OFP-tåg på bandelen. Det tåget undersöker årligen rälen på bandelen med ultraljud för att hitta sprickor och brott. De insamlade data analyseras sedan i England och skickas tillbaka med de upptäckta avvikelser som registrerats. Därefter undersöks dessa manuellt av spårentreprenören och åtgärdas efter prioritet. En första preliminär bedömning av spåret kan göras direkt i mätvagnen, men inget akut fel hade upptäckts. Resultatet av mätningarna var inte färdigt innan urspårningen skedde. Analysen av mätningarna i urspårningsområdet visar att avvikelser har hittats i den högra (i färdriktningen) rälen men inte i den vänstra. Skadorna som bild 8, brott 1 och 2, illustrerar har inte upptäckts enligt de uppgifter utredaren fått. Detta kan möjligen bero på att rälsbrotten/sprickorna utvecklats under tiden mellan mätningen och urspårningen 17 dagar senare. 8

10 En barriär brister när mätningen inte upptäcker alla rälsskador. Vänster räl har en markerad skada på km som inte hittats av mätningen. På km där urspårningen startade fanns utan tvekan en kraftig skada på rälshuvudet som inte heller detekterats. Brottet på km har utvecklats av brott 1. Händelse 2 Ett rälsbrott uppstår på vänster räl km Brott 1 har utvecklats före händelsen, hur långt före är omöjligt att säga men ytorna på rälsändarna skiljer sig från de färska brottytorna efter urspårningen, se resonemanget nedan. Bild 9 och 10 nedan visar de bägge ändarna som legat mot varandra. Bild 9. Rälsbrott km Bild 10. Motsvarande ände Ytorna i rälsändarna är glättade och polerade som om de gnidit mot varandra. En gammal sårskada finns uppe på rälshuvudet. Under denna tid brottet har funnits har rälsen utsatts för kraftiga slag och vibrationer från passerande tåg och en ny skada har uppstått någon meter längre fram. Händelse 3 Ytterligare ett rälsbrott uppstår Denna skada leder till brott 2 som går snett över rälshuvudet en meter från det första, se bild 11, och därigenom frilägger en bit räls mellan de bägge brotten. När tåg 9701 passerar vibrerar rälsbiten något i sidled. Bild 11. Längsgående rälsbrott Bild 12. Islagsmärke 9

11 Händelse 4 Ett vagnshjul slår i den lösa rälsbiten Någon av den tredje vagnens hjulflänsar slår i ett hörn av rälshuvudet vid brott 1, se islagsmärke på bild 12, och hjulet hoppar av spåret inåt. Hjulet skadar rälsfoten, se bild 8. Händelse 5 Urspårningen accelererar i omfattning Nästföljande hjul rullar över brott 1 och slår ner på utsidan av spåret på slipern och gräver sig sedan ner i underbyggnaden, se bild 13. Brott 3 uppkommer i något senare skede. Bild 13. Nedslaget från vagnshjul på sliper och banvall Den oerhörda kraften av 1051 ton med hastigheten 64 km/t plöjer ner i banvallen och trycker sliprar framför sig. Ett meterdjupt dike bildas i banvallen. Den högra rälen slits av några meter framför den vänstra. Sluthändelse och konsekvensanalys Fem vagnar urspårade med stora skador i banvallen Loket och de två första Lnps-vagnarna blir stående på spåret i jämnhöjd med lastkajen på den gamla driftplatsen. Den tredje vagnen är delvis urspårad, de följande fyra är hopryckta i en bråte. De efterföljande vagnarna kan dras tillbaka och tillfälligt ställas upp i väntan på att banan återställs. Bild 3 visar ett genomborrat vagnsgolv på en Laaps-vagn. Om resandetrafiken inte var nedlagd skulle bilden mycket väl kunnat visa golvet i ett Itinotåg fullt med passagerare. Hastigheten på tåget hade förmodligen varit högre och konsekvenserna i motsvarande grad fatala. Ett hundratal meter längre fram ligger ett boningshus som hade varit i en direkt farozon om urspårningen skett där. 5. MTOY-utredning i grafisk form Grafisk framställning av MTOY-utredning följer på nästa sida. 10

12 Kontrollfunktion Åtgärdsförslag Så här läser du av MTOY-utredningen Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt sedan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se Ytterligare medel bör tillföras bandelen för att höja standarden på spåret. Detta gäller främst sträckan Repbäcken- Mockfjärd. Entreprenören bör se över sina rutiner att åtgärda besiktningsanmärkningar och att uppdatera åtgärderna i besiktningsverktyget Bessy. över vilka barriärer som har fungerat, brustit eller saknats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag angivet. En fungerande barriär är en enhet och grön. En brusten barriär är två enheter och röd. En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna och vit. Övergripande nivå Varför? Underhållsåtgärderna räcker inte till för annat än det mest akuta Avvikelser Varför? Intervallet är vartannat år men måste ske oftare Bandelen är sliten Orsaker Varför? Detta utförs en gång per år En skada på rälshuvudet initierar ett brott Konsekvens av det tidigare rälsbrottet En meterlång rälsbit rör sig något i sidled Händelser Vad hände? Normalläge H: 1 H: 2 H: 3 H: 4 H: 5 Händelseriktning Sluthändelse Trafiken kör som vanligt på bandel 376 En ultraljudsmätning kontrollerar bandelen Ett rälsbrott uppstår på vänster räl km Ytterligare ett rälsbrott uppstår Ett vagnshjul slår i den lösa rälsbiten Urspårningen accelererar i omfattning Fem vagnar urspårade med stora skador i banvallen Tid/datum: Tid/datum: Tidpunkt okänd Tid/datum: Tidpunkt okänd Tid/datum: Kl 08:38, Tid/datum: Kl 08:38, Tid Datum 08:38, Barriärer Mätningen upptäcker inte alla rälskador Förkortningar: 11