Riskanalys avseende trafik på Västerdalsbanan

Transkript

1 Riskanalys avseende trafik på Västerdalsbanan

2 Datum Ansvarig Sven Malmberg, Godarådärdyra AB Huvudsaklig ändring Nytt dokument 2

3 1. Bakgrund Under det senaste året har det inträffat 27 rälsbrott på den 124 km långa Västerdalsbanan som omfattar sträckan Repbäcken Malung i Dalarnas län. Under samma period har det inträffat minst två fall av felaktig eller utebliven ordergivning till tåg som kunnat leda till oönskade händelser. Trafikverket, som förvaltar den aktuella järnvägsinfrastrukturen, inte kunnat presentera någon acceptabel åtgärdsplan. Med hänsyn tagen till den höga avvikelsefrekvensen i kombination med avsaknad av infrastrukturförvaltarens åtgärdsplan har Tågkompaniets verkställande direktör beslutat att analysera om några, och i så fall hur allvarliga, säkerhetsrisker föreligger. 3

4 2. Metodbeskrivning 2.1 Allmänt Analysen genomförs enligt EN genom att identifierade risker kvalificeras och kvantifieras. Principen är att den tidsperiod som analyseras är systemets eller delsystemets livscykel eller, i förekommande fall, återstående livslängd. För järnvägsfordon beräknas livscykeln normalt till 25 år, för järnvägsinfrastruktur till 50 år och för rutiner till 10 år 2.2 Konsekvenskategorisering I enlighet med EN har konsekvenserna av en händelse delats upp i fyra olika kategorier, S1 - S4 där S1 är den minst allvarliga kategorin och S4 står för den mest allvarliga konsekvensen. För att uppnå ett relevant resultat ska man välja den allvarligaste konsekvensen av den risk som granskas. Klass Säkerhetsnivå Konsekvens S4 Katastrof Flera dödsfall och eller flera allvarligt skadade personer. Förlust av fordon. Omfattande skador på miljön. S3 Kritisk Ett dödsfall och eller flera allvarligt skadade personer. Allvarliga systemskador. Signifikanta skador på miljön. S2 Marginell Mindre personskador. Mindre systemskador och mindre skador på miljön. S1 Obetydlig Lindrigare skador än i S1 4

5 2.3 Frekvenskategorisering Sannolikhet Frekvens Frekvent Händelsen kommer sannolikt att uppträda regelbundet under systemets eller delsystemets livscykel. Trolig Händelsen kommer att uppträda flera gånger under systemets eller delsystemets livscykel. Mindre Händelsen kommer sannolikt att uppträda flera gånger under systemets eller delsystemets livscykel. trolig Marginell Händelsen kommer sannolikt att uppträda någon gång under systemets livscykel. Man kan med rimlighet förvänta sig att händelsen kommer att inträffa. Obetydlig Det är inte sannolikt, men trots allt möjligt att händelsen kommer att inträffa någon gång under systemets eller delsystemets livscykel. Otrolig Det är extremt osannolikt att händelsen kommer att inträffa under systemets eller delsystemets livscykel. Man kan anta att händelsen inte kommer att inträffa 2.4 Konsekvens - Frekvensmatris Resultatet av konsekvenskategoriseringen och frekvenskategoriseringen sammanförs i en konsekvens- frekvensmatris. Konsekvensklass Sannolikhetsklass Obetydlig Klass S1 Marginell Klass S2 Kritisk Klass S3 Katastrof Klass S4 Frekvent Trolig Mindre trolig Marginell Osannolik Otrolig Risknivå 5

6 Förklaring till färgskalan i konsekvens- frekvensmatrisen. Riskvärdering Oacceptabel risk Oönskad risk Acceptabel risk Obetydlig Åtgärd Måste åtgärdas omedelbart Får bara accepteras om riskreducering är ogörlig och då bara med myndighetsaccept Acceptabel under förutsättning av adekvat kontroll och med myndighetsaccept Acceptabel risk 3. Problembeskrivning 3.1 Problembeskrivning rälsbrott Under det senaste året har det inträffat 27 rälsbrott på sträckan Repbäcken Malung. Minst 20 av dessa rälsbrott har upptäckts på annat sätt än vid de planenliga säkerhetsbesiktningarna av den aktuella järnvägsinfrastrukturen. Händelserna har inneburit störningar i trafiken på banan. 3.2 Problembeskrivning ordergivning Det finns problem kopplade till att det av Trafikverket använda ordergivningssystemet inte till fullo anpassats till JvsFS 2008:7, Järnvägsstyrelsens Trafikföreskrifter. Huvudsakligen kan problemen dock antas bero på att kunskaper om och disciplin kring ordergivning successivt sjunkit. Under de knappt sex år Tågkompaniet trafikerat Västerdalsbanan har det vid ett 30- tal tillfällen förekommit att säkerhetsviktig ordergivning till tåg varit felaktig eller uteblivit. Här analyseras en händelse där ett tåg erhållit felaktig ordergivning om huruvida en driftplats var lokalbevakad eller inte. Det andra fallet, som inträffade avser en händelse där ett tåg inte erhöll order om ett säkerhetsfarligt spårfel. 6

7 4 Konsekvensanalys 4.1 Genomförd konsekvensanalys rälsbrott Händelse Rälsbrott Möjlig värsta konsekvens Urspårning där personer omkommer eller skadas allvarligt. Risk för förlust av fordon samt miljörisk till följd av troligt läckage av dieselbränsle. Konsekvensklassen uppgår till klass S4 Konsekvenserna av ett rälsbrott kan bli mycket allvarliga. Bilden nedan visar olycksplatsen i Morshyttan sedan ett godståg spårat ur till följd av ett rälsbrott i augusti Av bilden framgår att fordonen kastats omkring, vält och delvis hamnat ovanpå varandra. Skadorna var omfattande. Skadeomfattningen verifierar att de antagna konsekvenserna för ett tåg med resande så som de redovisas ovan är realistiska.. 7

8 4.2 Genomförd konsekvensanalys ordergivning Händelse Möjlig värsta konsekvens Utebliven order om ändrad bevakning Kollision med annat järnvägsfordon eller annat hinder vilket kan leda till flera dödade eller skadade personer, förlust av fordon och miljöpåverkan genom utsläpp av bränsle. Utebliven order om säkerhetsfarligt spårfel Konsekvensklassen uppgår till klass S4 Tåg spårar ur, varvid händelse som analyserats i 4.1 ovan inträder. Utebliven eller felaktig order om ändrad bevakning innebär att om bevakning tagits upp på en driftplats att tåget kan riskera att passera driftplatsen vilket i sin tur kan leda till kollision med järnvägsfordon eller annat hinder på bevakningssträckan. Det ska normalt finnas ytterligare barriärer mot att felaktig ordergivning ska kunna leda till en säkerhetsfarlig händelse. Exempel på sådana barriärer är att tågklareraren ska ställa samtliga huvudsignaler på driftplatsen till stopp då bevakning upptas. Det finns dokumenterade fall som visar att så inte alltid sker. Ett exempel på en händelse av den art som beskrivs här är den olycka som inträffade mellan Kilafors och Söderhamn 1951 då två persontåg kolliderade varvid 11 personer omkom och 12 skadades. Utebliven ordergivning om hastighetsnedsättning utan tavlor och baliser innebär att enkelfelskriteriet är uppfyllt eftersom andra barriärer i form av hastighetstavlor och ATC-baliser saknas. 8

9 5. Frekvensanalys 5.1 Frekvensanalys rälsbrott Händelse Rälsbrott Frekvens Att det inträffat 27 rälsbrott på en bara 127 km lång sträcka under så kort tid som ett år visar att frekvensen är så hög att den kvalificerar att betecknas som Frekvent Det faktum att rälsbrott uppfyller enkelfelskriteriet, det vill säga att ett enstaka fel är säkerhetsfarligt, innebär att frekvensen är oroväckande hög. Normalt kan enkelfelsrisker accepteras under förutsättning att de är så sällan förekommande att sannolikheten för att de ska inträffa är osannolik eller otrolig. 5.2 Frekvensanalys ordergivning Händelse Felaktig eller utebliven ordergivning Frekvens Att det inträffat ett 30-tal fall av felaktig eller utebliven ordergivning sedan 2004, varav två fall under det senaste året visar att frekvensen är så hög att den kvalificerar att betecknas som Frekvent Erfarenheten från Västerdalsbanan under tiden sedan år 2004 då Tågkompaniet började trafikera sträckan att ordergivning till tåg inte fungerar på det sätt som är föreskrivet. Under den aktuella perioden har det noterats ett 30-tal fall av vilka de allvarligaste varit att order om ändrad bevakning med nytillkommet tågmöte inte givits eller att hastighetsnedsättning utan tavlor och baliser anordnats utan att tåg ordergivits om detta. 9

10 6. Konsekvens - Frekvensanalys 6.1 Konsekvens Frekvensanalys rälsbrott Konsekvensklass Sannolikhetsklass Obetydlig Klass S1 Marginell Klass S2 Kritisk Klass S3 Katastrof Klass S4 Frekvent X Trolig Mindre trolig Marginell Osannolik Otrolig Risknivå 6.2 Konsekvens Frekvensanalys ordergivning Konsekvensklass Sannolikhetsklass Obetydlig Klass S1 Marginell Klass S2 Kritisk Klass S3 Katastrof Klass S4 Frekvent X Trolig Mindre trolig Marginell Osannolik Otrolig Risknivå 10

11 7. Riskreducerande aktiviteter Ansvaret för att järnvägsinfrastrukturen på den statliga järnvägsinfrastrukturen, i vilken Västerdalsbanan ingår, är i ett säkert skick vilar på staten företrädd av Trafikverket. Samma ansvarsförhållanden råder också vad gäller säkerhetsnivån i trafikledningen. Det är således staten genom Trafikverket som ska genomföra de riskreducerande aktiviteter som krävs. De resultat som framkommit i kapitel 6 ovan visar att situationen är akut och att omfattande insatser krävs såväl reinvesteringsmässigt i banan som i utbildning och motivation av berörd trafikledningspersonal. De riskreducerande aktiviteter som faller på Tågkompaniet torde vara att: - omedelbart informera Transportstyrelsen om situationen, - omedelbart delge Trafikverkets generaldirektör denna riskanalys i brev med mottagningsbevis. 11

12 8 Referenser 8.1 Kontrollanter och experter Gunnar Frisk, Trafiksäkerhetshandläggare vid Tågkompaniet Håkan Jarl, Trafikchef vid Tågkompaniet 8.2 Litteratur Railway safety 1994/95. HM Chief Inspecting officer of Railways annual report on the safety record of the Railways in Great Britain during 1994/95,Chapter 6 Failures The Bushey Accident Report,