Utredningsrapport. Urspårning Fors-Morshyttan, Göran Hansson Banverket och Leif Gustafsson Green Cargo. Banverket.

Transkript

1

2 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor F08-167/TR30 Utredningsrapport Urspårning Fors-Morshyttan, Göran Hansson Banverket och Leif Gustafsson Green Cargo Banverket Utredningsrapport Diarienummer F08-167/TR30 Synerginummer

3 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor F08-167/TR30 Innehåll 1 SAMMANFATTNING HÄNDELSE HÄNDELSEN TIDPUNKT PLATS SKADOR OCH ANDRA KONSEKVENSER UTREDNINGSRESULTAT DIREKTA ORSAKER BIDRAGANDE ORSAKER BAKOMLIGGANDE FAKTORER FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER OCH VEM SOM BÖR VIDTA DEM FAKTABESKRIVNING HÄNDELSEN DATUM, EXAKT TIDPUNKT OCH PLATS HÄNDELSEBESKRIVNING OLYCKSPLATSEN OCH RÄDDNINGSARBETET BESLUT OM UTREDNING OCH UTREDNINGENS GENOMFÖRANDE HÄNDELSEMILJÖ SPÅRTRAFIKPERSONAL VITTNEN FORDON, TÅGSAMMANSÄTTNING, ANORDNINGAR BANA OCH SIGNALSÄKERHETSSYSTEM KOMMUNIKATIONSMEDEL... 10

4 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor F08-167/TR PÅGÅENDE ARBETEN I ELLER I NÄRHETEN AV SPÅRET EGEN LARM- OCH RÄDDNINGSORGANISATION SAMHÄLLETS LARM- OCH RÄDDNINGSORGANISATION SKADOR RESANDE OCH TREDJE MAN PERSONAL LAST, GODS, RESGODS, ANNAN EGENDOM RULLANDE MATERIEL SPÅRANLÄGGNING OMGIVNING/MILJÖ YTTRE FÖRHÅLLANDEN VÄDER- OCH SIKTFÖRHÅLLANDEN GEOGRAFISK INFORMATION GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR SAMMANFATTNING AV VITTNESUPPLYSNINGAR (FÖR ATT SKYDDA VITTNENAS IDENTITET) ANSTÄLLDA ELLER MOTSVARANDE ANDRA VITTNEN SYSTEM FÖR STYRNING AV VERKSAMHET ARBETSORGANISATION OCH ORDERVÄGAR KOMPETENSKRAV PÅ PERSONAL RUTINER FÖR INTERN KONTROLL OCH UPPFÖLJNING ANSVAR I GRÄNSSNITT MOT ANDRA VERKSAMHETSUTÖVARE REGLER OCH FÖRESKRIFTER LAGAR, FÖRORDNINGAR, MYNDIGHETSFÖRESKRIFTER OPERATIVA REGLER HANDHAVANDEREGLER TILLSTÅND OCH FUNKTION HOS RULLANDE MATERIEL OCH TEKNISKA SYSTEM... 14

5 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor F08-167/TR SIGNALTEKNISK ANLÄGGNING OCH DETEKTORREGISTRERINGAR SPÅRTEKNISK ANLÄGGNING ELTEKNISK ANLÄGGNING KOMMUNIKATIONSUTRUSTNING RULLANDE MATERIEL, INKLUSIVE REGISTRERINGSUTRUSTNINGAR DOKUMENTATION AV DET OPERATIVA SYSTEMET (INKL ELDRIFT OCH BANDRIFT) TRAFIKLEDNINGSÅTGÄRDER EL- OCH BANDRIFTÅTGÄRDER SÄKERHETSSAMTAL, INKLUSIVE SAMTALSREGISTRERINGAR SKYDDSÅTGÄRDER PÅ PLATS SAMSPEL MÄNNISKA-TEKNIK-ORGANISATION ARBETSTIDER I ANSLUTNING TILL HÄNDELSEN MEDICINSKA FÖRHÅLLANDEN OCH PERSONLIGA FÖRHÅLLANDEN GRÄNSSNITT MÄNNISKA/MASKIN TIDIGARE HÄNDELSER AV LIKNANDE ART ANALYS OCH SLUTSATSER KARTLÄGGNING AV HÄNDELSEFÖRLOPPET BASERAT PÅ FAKTA FRÅN KAPITEL 2 OCH ANALYS/DISKUSSION ORSAKSANALYS BARRIÄRANALYS KONSEKVENSANALYS SLUTSATSER DIREKTA ORSAKER BIDRAGANDE ORSAKER BAKOMLIGGANDE FAKTORER BRISTER I STYRNINGEN VIDTAGNA ÅTGÄRDER 18

6 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor F08-167/TR30 6 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER 18 7 BILAGOR 18

7 1 SAMMANFATTNING 1.1 Händelse Händelsen Tåg 4608 spårade ur med lok och 8 vagnar omedelbart före Morshyttans station Tidpunkt Olyckan inträffade den 24 augusti 2008 klockan Plats Urspårningen initierades 300 meter före infartssignalen till Morshyttans station. 1.2 Skador och andra konsekvenser Stora skador uppstod på både spåranläggning och järnvägsfordon. Spår och kontaktledning med stolpar blev totalförstört på en sträcka av 300 meter. Det uppstod även en del skador på omgivningar eftersom lok och vagnar delvis hamnade inne på en bondgård. Tåget innehöll två vagnar med farligt gods i form av nickel- och kopparsulfat lastat i stora säckar. Två av säckarna gick sönder när dom ramlade ur vagnarna. Ämnet med UN-nummer 2923 är ett frätande, giftigt och fast ämne. Utsläppet krävde saneringsinsatser på olycksplatsen. 1.3 Utredningsresultat Direkta orsaker Urspårningen orsakades av multipla rälsbrott på totalt 2 meter på vänster räl i färdriktningen Bidragande orsaker Rälsbrottet hade uppstått på S-rälen vilket gjorde att felet inte detekterades som spårledningsfel före urspårningen Bakomliggande faktorer Banan Avesta/Krylbo-Storvik har räler, slipers och befästningar från talet. Standarden svarar inte mot den ökade belastning spåret utsätts för till följd av ökande axellaster, hastighet och trafikmängd. 1.4 Förslag till åtgärder och vem som bör vidta dem Banverket bör prioritera spårbyten på befintliga spår med räler från 70- och 80-talet. Banverket bör utveckla en metodik i syfte att kvalitetssäkra den manuella delen av OFP-kontrollerna. 6(18)

8 2 FAKTABESKRIVNING 2.1 Händelsen Datum, exakt tidpunkt och plats Urspårningen inträffade klockan 15.50, 300 meter före södra infartssignalen till Morshyttan Händelsebeskrivning Tåg 4608 hade passerat försignalen till infartssignal Morshyttan som visat vänta kör. Ungefär 300 meter före infartssignalen spårade först loket ur åt vänster med samtliga hjul. Därmed gick lokets 4 vänstra hjul utanför vänster räl och lokets högra hjul mellan rälerna. Efter 100 meter hoppade även lokets 4 högra hjul över vänster räl och loket rasade därmed nerför en meter hög bank och tog 2 vagnar med sig. Tågets 3:e vagn blev liggande upp och ned mitt på banvallen. Vagn 4-8 spårade ur åt höger i färdriktningen. Vagn 9-11 stod kvar på det som var kvar av spåret. Vagn 9 stod i jämnhöjd med loket när allt stannat. Allt det som har beskrivits av händelseförloppet är över på några eller tiotal sekunder. 7(18)

9 Bild 1: Vagn nr 9, 10 och 11 till höger i bild. Vagn nr 6 och 7 innehöll farligt gods i form av nickel- och kopparsulfat. Dessa vagnar spårade ur åt höger och säckarna med farliga godset ramlade delvis ur dom omkullvälta vagnarna. Bild 2: Mitt i bilden syns dom vita säckarna med nickel- och kopparsulfat Olycksplatsen och räddningsarbetet Följande händelsekedja bygger på dom samtalsregistreringar som görs på driftledningscentralen i Gävle. Kl Larm till Driftledningscentralen (DLC) i Gävle inkom via SOS Alarm. SOS hade i sin tur fått in tre olika larm från privatpersoner som passerat på intilliggande riksväg 68. SOS larmade ut Räddningstjänst, Polis och Ambulans. SOS ville ha uppgift om det fanns farligt gods med i tåget. DLC skulle återkomma med dessa uppgifter. 8(18)

10 Kl Föraren tå 4608 ringer upp fjärrtågklarerare och meddelar att tåget spårat ur rejält och att kontaktledningsstolpar och ledningar är nedrivna. Han uppmanar därför fjtkl att man måste bryta all spänning eftersom ledningarna hänger på lokets backspegel. Han uppger också att han troligtvis brutit armen och att lokförarelev har mindre skärsår. Kl Tågledaren (TL) ringer upp Green Cargos transportledning i Hallsberg för att få uppgifter farligt gods i tåg Efter ett flertal samtal mellan TL-SOS-GC transportledning får TL reda på att vagn nr 6 och 7 innehåller frätande fast ämne med UN-nummer Kl DLC larmade ut Olycksplatsansvarig (OPA) och Utredarberedskap. Kl Polis ringer upp TL och vill ha en lägesinformation, om lokföraren är skadad och om tåget innehåller farligt gods. Kl Räddningsledaren (RL) ringer upp DLC och begär räddningsfrånkoppling och trafikstopp. Han vill också ha ut en elarbetsansvarig som kan jorda ner ledningarna Beslut om utredning och utredningens genomförande Chefen för Banverkets Leveransdistrikt mellersta, beslutade att olyckan skall utredas. Banverket Expertstöd (XQEtOh) utsågs att genomföra utredningen tillsammans med inblandat järnvägsföretag Green Cargo. Som utredare utsågs Göran Hansson för Banverket och Leif Gustafsson för Green Cargo. Banverkets och Green Cargos utredare har gemensamt tagit fram och analyserat fakta. Utredarna är helt överens om händelsens förlopp uppkomst och orsak. Utredarnas rapporter är i alla väsentliga delar likalydande. Slutförandet av rapporterna har av geografiska skäl utförts på skilda håll och rapporterna kan därför skilja sig åt i vissa formuleringar och - för utredningsresultatet - mindre betydande detaljer. 2.2 Händelsemiljö Spårtrafikpersonal Lokförarelev och handledare anställd av Green Cargo på det urspårade tåget Lokförare på tåg (Hector Rail) som passerade Morshyttan-Fors kl Lokförare på tåg och (Green Cargo) som passerade Morshyttan-Fors- Morshyttan klockan och Tåget vändes i Fors pga. omledning. Lokförare på tåg (Bantåg) som passerade Fors-Morshyttan klockan Lokförare på tåg 7515 (Tågkompaniet) som passerade Morshyttan-Fors kl Lokförare på tåg (Green Cargo) som passerade Fors-Morshyttan kl Lokförare på tåg (TÅGAB) som passerade Morshyttan-Fors kl (18)

11 2.2.2 Vittnen Det finns inga vittnen till själva urspårningen. Ett vittne som var ute och plockade bär ca 500 meter sydost om urspårningsplatsen 1 timme före urspårningen har hört av sig och meddelat intressanta iakttagelser i samband med att ett tidigare tåg passerade. Detta vittne har ett förflutet som lokförare vid SJ och Green Cargo mellan (3.1.2) Fordon, tågsammansättning, anordningar Tåg 4608 bestod av dragande Rc4-lok och 11 godsvagnar. Lokuppgifter: Rc4 nr 1277, 4 axlar 16 meter, 91 ton, 87 ton bromsvikt Vagnuppgifter: 44 axlar och 273 meter, 595 ton vagnvikt, 567 ton bromsvikt Bana och signalsäkerhetssystem Rälerna är av fabrikat Domnarvet med tillverkningsår Rälprofilen är SJ 50 och stålsorten 110, dvs. UIC 1100 (R320Cr enligt SS-EN :2207). Tillverkningsprocessen är götbaserad, ej som idag utifrån stränggjutna ämnen. Banan AvestaKrylbo-Storvik har fjärrblockering med fullständig ATC. Stationerna styrs via lokala ställverk som fjärrstyrs från driftledningscentralen i Gävle Kommunikationsmedel Kommunikation mellan lokförare och driftledningscentral sker via MOBISIR mobiltelefonsystem på loken och Banverkets fasta telefonnät på DLC Pågående arbeten i eller i närheten av spåret Inga pågående arbeten i olycksområdet Egen larm- och räddningsorganisation Fungerade enligt rutin Samhällets larm- och räddningsorganisation SOS Alarm larmade ut räddningstjänsten, polisen och ambulans. Ambulansen tog om hand om de skadade lokförarna, polisen spärrade av området och räddningstjänsten bedrev räddningstjänst. Räddningstjänsten avbröt sitt arbete vid och banverkets OPA tog över ansvaret för olycksplatsen. På olycksplatsen fanns även en restvärdesledare som representerade försäkringsbranschen. 2.3 Skador Resande och tredje man Inga inblandade Personal Lokföraren skador i arm och revbensfraktur Lokförarelev ådrog sig lättare skärsår. 10(18)

12 2.3.3 Last, gods, resgods, annan egendom Vagn 1 var lastad med s.k. fraktrackar avsedda för lastbilshytter. Ett flertal av rackarna gick att återanvända, men några skrotades. Vagn 2-5 var tomma. Vagn 6-7 var lastade med totalt 40 st stora säckar (1 ton/säck) Säckarna innehöll farligt gods i form av nickel- och kopparsulfat. Två säckar gick sönder när dom rasade ur vagnarna. Övriga säckar gick att lasta om för vidare transport. Vagn 8-9 var lastade med plåtrullar. Lasten skadades inte utan kunde lastas om och transporteras vidare. Vagn var lastade med stora tjocka plåtar. Plåtarna skadades inte och lastades om för vidare transport Rullande materiel Loket: Stora skador på A-hytt, mindre skador på B-hytt. Mindre skador på övriga delar av lokkorgen. Båda lokets boggier med motorer måste troligtvis helrevideras. Vagn 1-7 stora skador, kommer att skrotas. Vagn 8-9 mindre omfattande skador, hjulbyte på alla axlar. Vagn mindre skador, hjulbyte på några axlar Spåranläggning Spår, kontaktledning med kontaktledningsstolpar samt banunderbyggnad totalförstört på 200 meter. Kostnaden för återställning kommer att överstiga 1 miljon kronor. Man konstaterade ett 2 meter långt rälsbrott på vänster räl (S-rälen) ca 300 meter före södra infartssignalen till Morshyttan. Bild 3 Hela rälsbrottet. Den korta biten lossnade först Omgivning/miljö Det uppstod läckage på 2 av 40 säckar med nickel och kopparsulfat som krävde saneringsinsatser av räddningstjänsten. Mindre läckage olja från lokets transformator som krävde sanering. En del egendom i anslutning till bondgården fick mindre skador. 11(18)

13 2.4 Yttre förhållanden Väder- och siktförhållanden Det rådde klart vackert väder med goda siktförhållanden vid olyckstillfället Geografisk information Sträckan Fors-Morshyttan går genom omväxlande jordbrukslandskap och skogsmark. Urspårningsplatsen ligger på en meter hög bank precis intill bongård med omgivande åkrar. 3 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 3.1 Sammanfattning av vittnesupplysningar (för att skydda vittnenas identitet) Anställda eller motsvarande Lokförare på tåg urspårningståget Det var lokförareleven som körde. Efter Avesta/Krylbo fick vi gå in för möte i Jularbo vi stannade på mötesspåret vid signalen och väntande några minuter. Det kom inget mötande tåg utan vi fick kör 40 i mellansignalen och fortsatte därmed färden. Jag tänkte att då blir väl mötet i Fors i stället, men det blev inte så utan vi hade körsignal genom Fors. Från Fors mot Morshyttan är det en kraftig stigning på banan. När man klarat av backen planar det ut på kort platå för att sedan luta utför mot Morshyttan. Ungefär från försignalen svänger spåret åt vänster. Jag satt på biträdesstolen solen lyste på spåret. Då upptäcker jag att det fattas en bit av vänstra rälen jag reser mig upp skriker antagligen något till min elev - Vi spårar ur! - eller något liknande. När det hela stannar efter många studsar och krängningar så befinner jag mig liggande ovanpå ATC-panelen. Eleven har hamnat under förarbordet. Jag känner att jag har smärtor i armen som jag tror är bruten, är allmänt mörbultad. Eleven är även han mycket omskakad. I det här läget ser vi att det är träd runt om hytten. Jag tycker mig uppfatta att kontaktledningen hänger på backspegeln. Jag försöker ringa ett nödsamtal från GSMR-telefonen i hytten - trycker in den röda knappen för nödsamtal - blir uppkopplad till både Gävles fjärrtågklarerare och Stockholms fjärrtågklarerare samtidigt utan att kunna kommunicera med någon av dem. Anledningen till det, har jag förstått senare, ar att jag glömde att trycka in den orangefärgade talknappen på telefonluren. Vi blev uppringda av fjtkl i Gävle och vi fick så småningom hjälp av ambulans som kom och hämtade oss. Lokförare på tåg som passerade urspårningsplatsen kl Jag kände inget i loket som jag reagerade på vid passage av urspårningsplatsen. Däremot ringde fjtkl upp när jag befann mig mellan Morshyttan och Fors och frågade om jag hade hela tåget med mig. Det hade nämligen uppstått spårbeläggning efter mitt tåg på södra växelspårledningen på Morshyttans station. Lokförare på tåg och (tåget vände i Fors) passerade urspårningsplatsen kl och Tåg fick passera infartssignal Mrs 1/1, mellansignal 1/5 och utfartsblocksignal Mrs L1 i stopp pga. spårledningsfel. Tåg fick passera mellansignal Fs 3/6, utfartsblocksignal Fs L2 och L4 i stopp pga. spårledningsfel. 12(18)

14 Föraren märkte inget anmärkningsvärt när han passerade urspårningsstället. Lokförare på tåg som passerade urspårningsplatsen kl Fick stopp i infartssignal Mrs ½. Jag ringde upp fjärrtågklareraren efter någon minut och fick beskedet att det pågick signaljobb inne på Morshyttans station. Det blev kör efter några minuter. Jag kommer inte ihåg något anmärkningsvärt vid passage av urspårningsplatsen. Lokförare på tåg 7515 som passerade urspårningsplatsen kl Jag märkte inget avvikande när mitt tåg passerade urspårningsplatsen. Lokförare på tåg som passerade urspårningsplatsen kl Uppfattade att det small till i loket när han passerade urspårningsplatsen. Det var precis som det skulle ha legat sten på rälsen. Lokförare på tåg som passerade urspårningsplatsen kl Det small till i loket, men inte så mycket att jag funderade på att rapportera till fjärren. Jag trodde i detta läge att det var ungar som lagt sten på rälsen Andra vittnen Vittne som var ute och plockade bär 500 meter sydost om urspårningsplatsen Han uppger att han hörde ett sydgående tåg passera platsen någon gång mellan och Han hörde kraftiga smällar från det passerande tåget. Han trodde i detta läge att det var en lång hjulplatta på en tungt lastad vagn. Vittnet har varit lokförare och erfarenhet från hur det brukar låta från tåg med stora hjulplattor. Om han hade haft mobiltelefon med sig skulle han ha meddelat trafikledningen, för han förstod att det var något fel med tåget som passerade. 3.2 System för styrning av verksamhet Arbetsorganisation och ordervägar Lokföraren som hade ansvaret för tåg 4608 tillhör region Hallsberg inom Green Cargo Division Operations. Region Hallsberg leds av en chef som har det övergripande ansvaret för regionen och är direkt underställd chefen för Division Operations. Vidare finns en skriftlig delegering avseende miljö, arbetsmiljö och trafiksäkerhet från divisionschefen till regionchefen. En arbetsledare, underställd regionchefen, har personalansvar för lokförarna i Hallsberg Kompetenskrav på personal Lokföraren har rätt kompetens, han är även utbildad handledare Rutiner för intern kontroll och uppföljning Lokföraren är uppföljd enligt plan Ansvar i gränssnitt mot andra verksamhetsutövare Saknar betydelse i denna utredning. 3.3 Regler och föreskrifter Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter Järnvägslagen (2004:519) med underliggande lagar och förordningar. 13(18)

15 3.3.2 Operativa regler BVF 900 Säkerhetsordning (SÄO) (Järnvägsföretagen har egna littereringar) Bromsinstruktioner C A Växlingsinstruktion C A ATC-instruktioner C A BVF Säkerhetsbesiktning av fasta anläggningar Handhavanderegler Instruktion för förare vid användning av GSMR loktelefon C Op. Aktuellt avsnitt om nödsamtal: Nödsamtal Vid behov av nödsamtal tryck på röda nödknappen Ditt samtal får högsta prioritet vilket medför att alla andra pågående samtal i närheten kopplas ned och ditt samtal går fram. Glöm inte att trycka in den orangefärgade talknappen i telefonluren när du pratar. Nödsamtal avbryts med knappen 0 Det är endast den som startar samtalet eller Tkl som kan avbryta nödsamtalet. 3.4 Tillstånd och funktion hos rullande materiel och tekniska system Signalteknisk anläggning och detektorregistreringar Det uppstod ett spårledningsfel på linjen Morshyttan-Fors och Morshyttans södra växelspårledning efter att tåg passerade klockan samma dag som urspårningen. Man kallade ut felavhjälpare som konstaterade att en likriktare för dom felande spårledningarna var ur funktion och som byttes ut. Färrtågklareraren körde tågen och mot stopp enligt BVF förbi felstället. När tåg passerade klockan var felet avhjälpt och signalanläggningen fungerade sedan normalt fram till urspårningen. Ytterligare 3 tåg passerade platsen, två södergående och ett norrgående, innan urspårningståget 4608 kom till platsen Spårteknisk anläggning Materialingenjör Anders Frick på LABaUh (Leverans Anläggning Bana Underhåll) kontaktades för sakkunskap beträffande räler, rälsbrott och möjlig orsak till uppkomna brott. Anders Fricks undersökning, analys samt förslag till åtgärder bifogas som bilaga 3. På den aktuella bandelen utfördes en ultraljudskontroll den av Sperry Rail. Resultatet från den mätningen visar att det finns sprickor i rälen på olycksplatsen. Det markeras även med gul färg på rälsfoten var detekterade fel finns. Vid den manuella efterkontrollen, som utfördes av tekniker från Banverket, hittades aldrig sprickorna vid dom aktuella koordinater som motsvarar km (18)

16 och km Att sprickorna inte påträffades kan bero på avvikelser i längdrapporteringen. Mer om de bakomliggande orsakerna går att läsa om i Anders Fricks rapport Elteknisk anläggning Elanläggningens status och besiktningshistorik har ej undersökts Kommunikationsutrustning När lokföraren hade tryckt in nödknappen på GSMR telefonen för att ringa nödsamtal till fjtkl, svarade fjtkl både på Gävles och Stockholms driftledningscentraler. Lokföraren hörde båda fjtkl prata med varandra men lyckades aldrig göra sig hörd i detta samtal. Anledningen är att lokföraren aldrig tryckte in den orangea knappen på luren som måste tryckas in vid nödsamtal. I den manual (version 2F) som finns inplastad på de flesta av Green Cargos lok framgår det inte att för att den orangea knappen måste hållas intryckt hela tiden när lokföraren pratar. I övrigt inga anmärkningar Rullande materiel, inklusive registreringsutrustningar Underhållsintervallerna var helt i sin ordning - Loket var in på Ö samt T Loket hade dessutom fått nyreviderade boggier med nya axlar Hastigheten uppgick till 103 km/h när loket spårade ur vid rälsbrottet. Lokföraren inledde direkt bromsning och hastighetsminskningen tilltog markant när loket lämnade rälsen. Hastighetsminskning från 103 km/h till stopp sker på en ungefärlig sträcka av 200 meter. 3.5 Dokumentation av det operativa systemet (inkl eldrift och bandrift) Trafikledningsåtgärder Larmning utfördes enligt Checklista för larmmottagare Fjärrtågklarerarens grafiska tidtabeller och Checklista för larmmottagare har tillvaratagits och ligger till grund för kontroll av vilka tåg som passerat urspårningsplatsen innan urspårningen. Trafikstopp och räddningsfrånkoppling begärdes av Räddningsledaren och verkställdes av fjärrtågklarerare och eldriftledare El- och bandriftåtgärder Utförde sin del i larmkedjan enligt Utförde Räddningsfrånkoppling på begäran av Räddningsledaren Säkerhetssamtal, inklusive samtalsregistreringar Samtalslogg är avlyssnad. Denna logg, tillsammans med Checklista för larmmottagare, ligger till grund för tidsbestämning av olika skeden på olycksplatsen Skyddsåtgärder på plats Räddningsledaren begärde Trafikstopp och Räddningsfrånkoppling. Arbetsplatsjordning utfördes av Elarbetsansvarig från Banverket. OPA begärde avstängt spår (A-arbete) mellan Fors och Morshyttan när han kom till olycksplatsen. 15(18)

17 3.6 Samspel människa-teknik-organisation Arbetstider i anslutning till händelsen Lokföraren hade fridag lördagen den 23 arbetsdagar onsdag till fredag samma vecka var det arbete med kopplade turer Medicinska förhållanden och personliga förhållanden Lokföraren var på säkerhetsundersökning och blev godkänd utan problem för övrigt har inte lokföraren några medicinska avvikelser. Beträffande personliga förhållanden har lokföraren en stabil familjesituation med fru och utflugna barna som han har god kontakt med Gränssnitt människa/maskin Intet. 3.7 Tidigare händelser av liknande art Inga kända händelser som liknar denna olycka. 4 ANALYS OCH SLUTSATSER 4.1 Kartläggning av händelseförloppet baserat på fakta från kapitel 2 och 3 Markering 1A 3B anger de aktuella räländarna med dom tre konstaterade rälsbrotten vid km : 1 A-B, 2 A-B och 3 A-B. En hypotes är att ett brott har uppstått från en utmattningsspricka i läge 1A/1B. Efter en tid (omöjligt säga hur lång) har ytterligare ett brott uppstått i läge 2A/2B. Mellan dessa båda brott, avstånd ca 0,32 m, finns bara ett par befästningar, troligen i läge 2B. Denna korta rälsbit lossnar och lägger sig i spåret mellan de båda rälerna. Det stora "glappet" hamras kraftigt av passerande hjul. Ytterligare ett brott sker därefter i läge 3A/3B. Med blotta ögat kan en mindre utmattningsspricka noteras i brottytorna. Belastningen i punkten 2B i samband med passage av hjulen har troligen orsakat detta brott. På räländarna kan man se att rälände 1A såväl som 2B har deformerats av passerande hjul. Ände 1A har deformerats av det norrgående tåg 4608 (urspårningståget) samt troligen det närmast tidigare norrgående tåget Ände 2B har deformerats av södergående tåg Slutligen har rälände 3B också deformerats av ett södergående tåg (sannolikt 48285). Rälbiten 2B 3A, ca 1,59 m lång, har därför "farit iväg" i samband med det tidigare, södergående tåg Denna rälsbit hittades m vid sidan av spåret. Så ser spåret ut enligt lokföraren när det norrgående tåget kommer till platsen, dvs. en bit av rälen (knappt 2 meter) fattas och urspårningen är ett faktum. För de två närmast föregående tågen (norr- och södergående) säger respektive lokförare att de märkte ett avvikande beteende någonstans mellan Morshyttan och Fors. Den ene lokföraren trodde att det eventuellt var fråga om påkörning av en sten som barn lagt på rälen. Ingen har emellertid rapporterat att de sett något avvikande i den vänstra yttersträngsrälen. 16(18)

18 4.2 Analys/diskussion Orsaksanalys När tåg 4608 kommer i högerkurvan in mot Morshyttans station upptäcker lokföraren som sitter på biträdesstolen och lokförare eleven som kör att det saknas en bit av yttersträngsrälen i kurvan. Sannolikt blir det ett rop av förvåning från lokföraren och urspårningen är ett faktum. Orsaken är att det saknas nästan två meter räls på ytterrälen i en kurva. Loket strävar rakt fram eftersom det som styr loket rätt är flänsarna på hjulet mot innerkanten på rälen. När den stödytan saknas finns det inget som håller hjulen kvar på rälsen Barriäranalys utförde Banverket genom underentreprenör en ultraljudsundersökning på sträckan Avesta/Krylbo-Storvik. Undersökningen som genomfördes med ett specialtåg påvisar två sprickor vid km och De markerades automatiskt med en gul rand på rälsfoten. Den tekniker som utförde den manuella efterkontrollen av sprickorna har inte rapporterat in felen i Banverkets felrapporteringssystem Bessy. Sannolikt kan man tolka det som att teknikern inte hittat sprickorna. Det medför att den barriär som Banverket har för kontroll av sprickor i rälen inte har fungerat. Banan från Frövi via Avesta/Krylbo-Storvik upp till Ockelbo utgörs av gammal räls med gamla befästningar typ Hey-back på träslipers. Tendensen är att det har varit en ökande belastning vad det gäller trafikmängd, axellast och sth. Flera av dessa spår finns med i spårbytesplanerna och flera av dessa planer har successivt skjutits framåt i tiden. Men spåret och rälerna blir inte bättre med åren, samtidigt som kraven och belastningen på senare år ökat. Det innebär att den barriär som ska förhindra olyckor är avsevärt försvagad när kvalité på banan försämras. De tåg som passerat den blivande olycksplatsen och gjort iakttagelser som kan liknas vid påkörningar av sten som någon lagt på rälsen, ska enligt utredarnas mening rapporteras som en avvikelse till fjtkl Konsekvensanalys Urspårningen orsakade stora materiella skador på vagnar, lok och spår. Det innebar all trafik förbi olycksplatsen var stoppad i knappt en vecka. Det inträffade ett mindre utsläpp av ämnet nickel- och kopparsulfat från en storsäck. Området runt olycksplatsen fick beredas för att mobilkranar skulle kunna komma fram till olycksplatsen. Till stor hjälp på olycksplatsen var den restvärdesledaren som representerade försäkringsbranschen. Alla inblandade är överens att det arbetet var värdefullt. Hans uppgift på olycksplatsen var att finna lösningar tillsammans med inblandade försäkringsbolag. 4.3 Slutsatser Direkta orsaker Urspårningen orsakades av ett 2 meter långt rälsbrott på ytterrälen i en högerkurva 300 meter före infartssignal till Morshyttans station Bidragande orsaker Rälsbrottet hade uppstått på S-rälen vilket gjorde att felet inte detekterades som spårledningsfel före urspårningen. 17(18)

19 4.3.2 Bakomliggande faktorer Räls slipers och befästningar är från 70- och 80-talet. Banan har haft en ökande belastning de senaste åren när det gäller trafikmängd, axellast och hastighet. Dessa spår finns med i spårbytesplaner och flera av dessa planer har successivt skjutits framåt i tid, men spåret och rälerna blir inte bättre med åren samtidigt som kraven och belastningen på dessa spår ökar Brister i styrningen Utmattningssprickorna som finns detekterade hittades inte vid den manuella efterkontrollen trots kilometer och meter och gul rand på rälsfot. Här saknas det någon form av dubbel kontroll när ett känt fel inte upptäcks. 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER Kontroll på bandel 312 samt på sträckan Frövi Krampen kommer att utföras av PMM och Sperry, bl.a. med utrustning walking stick. Syftet är att kontrollera att inga sprickor föreligger med tillväxtriktning 0º. En metodik håller på att tas fram, speciellt för enkelspår utan utpräglad belastningsriktning, i syfte att kvalitetssäkra OFP-kontrollen i spår där defekter med sprickor i 0º misstänks förekomma. 6 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER Banverket bör prioritera spårbyten på befintliga spår med räler från 70- och 80-talet och som har äldre befästningstyper såsom Hey-back. Banverket bör ta fram en metodik för att säkerställa att detekterade fel från OFP-tåg kvalitetssäkras och dokumenteras vid den manuella efterhanteringen av felen. 7 BILAGOR 1. Checklista för larmmottagare 2. Faktainsamling från OPA 3. Rapport från Anders Frick BV Leverans/Bana 4. Anmälan till Avesta kommunen om utsläpp 5. Fotobilaga 18(18)

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Urspårning i Morshyttan, Rälsbrott och OFP Anders Frick Leverans Anläggning/Bana Rapport ISSN/ISBN

40 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Innehåll 1. Inledning 3 2. Besiktning av räler 3 3. Hypotes om händelseförloppet 6 4. Frågeställningar 8 5. Diskussion med OFP-entreprenörerna PMM och Sperry Rail Slutsatser Fortsatt arbete 11

41 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Inledning Vid urspårning av ett godståg i Morshyttan, , har LABaUh kontaktats av utredare Göran Hansson, Ånge, med begäran om att bistå med expertis beträffande räler, rälsbrott och möjlig orsak till uppkomna brott. 2. Besiktning av räler De rälbitar som återfanns på olycksplatsen transporterades till PDM i Borlänge. De aktuella rälerna lades ut i den ordning de legat i spår vid km på bdl 312, se foto 1. Längdmätningsriktning Foto 1. Räler, km , från yttersträng efter urspårningen i Morshyttan Besiktning av rälerna, onsdagen den 27 augusti, resulterade i följande konstateranden: Rälerna är av fabrikat Domnarvet med tillverkningsår Rälprofilen är SJ 50 och stålsorten 110, dvs. UIC 1100 (R320Cr enligt SS-EN :2207). Tillverkningsprocessen är götbaserad, ej som idag utifrån stränggjutna ämnen. En rälbit, längd 32 cm, uppvisar i båda ändarna, dvs. i båda brottytorna 1 och 2 i foto 1, tydliga kännetecken för utmattningsspricka av typ UIC 211, se foto 2 och 3. 3 (12)

42 U Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport U U L R R Foto 2. Brottyta 1, riktning Morshyttan Foto 3. Brottyta 2, riktning Fors De markerade områdena ( U ) i rälshuvudet (foto 2 och 3) uppvisar typiskt utseenden för utmattningssprickor. Dessa sprickor har successivt vuxit i storlek med ackumulerat trafiktonnage. Hur länge dessa sprickor har funnits och när de initierades är omöjligt att svara på. Men med hänsyn till deras storlek har de funnits relativt lång tid. De med R markerade områdena (foto 2 och 3) är den del av tvärsnittet som utsatts för restbrott, dvs. ett mer sprött och momentant brott. Det markerade området L (foto 2) uppvisar ett något annorlunda utseende jämfört med U och R. Det kan vara en spricka som funnits en tid innan brott skedde. Ytan har emellertid ett bränt utseende med slaggliknande ytlager. Fortsatt undersökning i laboratorium kan förhoppningsvis förklara denna spricka mer i detalj. På de angränsande rälernas brottytor kan exakt samma sprickutseende noteras. En andra rälbit, med längd ca 1,59 m, upphittades efter urspårningen i Morshyttan m vid sidan av spåret. I brottyta 3 kan även här en spricka av utmattningskaraktär urskiljas. Dock med avsevärt mindre storlek än i brottyta 1 och 2, se foto 4. 4 (12)

43 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport U Foto 4. Brottyta 3 med en utmattningsspricka U På rälerna, vissa mer tydligt än andra, kunde gul märkfärg noteras i rälslivet. Denna färg har med största sannolikhet målats i samband med UT-kontrollen, som utfördes på bdl den 30 maj 2008 (se foto 5). Gul märkfärg Foto 5. Räler med gul färgmärkning från UT-kontroll 5 (12)

44 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport En metallografisk undersökning av brottytorna ska göras. Kontakt har tagits med rälleverantören Voest Alpine i Österrike, som lovat hjälpa till med en sådan undersökning. Rälprover kommer att skickas till Voest Alpine under vecka Hypotes om händelseförloppet Skissen nedan är en enkel redovisning för de aktuella rälproverna som skickats till Borlänge. 3B 3A 2B 2A 1B 1A Markering 1A 3B anger de aktuella räländarna med rälsbrott beskrivna ovan. En hypotes är att ett brott har uppstått från en utmattningsspricka i läge 1A/1B. Efter en tid (omöjligt säga hur lång) har ytterligare ett brott uppstått i läge 2A/2B. Mellan dessa båda brott, avstånd ca 0,32 m, finns bara ett par befästningar, troligen i läge 2B (se foto 7 med brustna bitar ur rälfoten). Denna korta rälbit lossnar och lägger sig i spåret mellan de båda rälerna. Det stora "glappet" hamras kraftigt av passerande hjul (se foto 6 nedan samt räländarna i foto 8). Ytterligare ett brott sker därefter i läge 3A/3B. Med blotta ögat kan en mindre utmattningsspricka noteras i brottytorna. Belastningen i punkten 2B i samband med passage av hjulen har troligen orsakat detta brott. På räländarna i foto 6 kan man se att rälände 1A såväl som 2B har deformerats av passerande hjul. Ände 1A av norrgående tåg (urspårningståget samt troligen det närmast tidigare norrgående tåget). Ände 2B har deformerats av ett södergående tåg. Slutligen har rälände 3B också deformerats av ett södergående tåg. Rälbiten 2B 3A, ca 1,59 m lång, har därför "farit iväg" i samband med det tidigare, södergående tåget. Denna rälsbit hittades m vid sidan av spåret. 6 (12)

45 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Foto 6. Samtliga tre rälsbrott efter kapning av rälsprover. Så ser spåret ut enligt lokföraren när det norrgående tåget kommer till platsen, dvs. en bit av rälen (knappt 2m) fattas och urspårningen är ett faktum. För de två närmast föregående tågen (norr- och södergående) säger respektive lokförare att de märkte ett avvikande beteende någonstans mellan Morshyttan och Fors. Den ene lokföraren trodde att det eventuellt var fråga om påkörning av en sten som barn lagt på rälen. Ingen har emellertid rapporterat att de sett något avvikande i den vänstra yttersträngsrälen. Metallografisk undersökning av Voest Alpine kommer att ge svar på varför och hur de aktuella sprickorna initierades och tillväxte till brott. Foto 7. Brott i rälfoten (läge 2 i foto 1) 7 (12)

46 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Foto 7. Foto 8. Deformerade ändar i rälhuvudets farkant. 4. Frågeställningar På rälerna kan gul färg urskiljas. En hypotes är att detta är märkfärg, från 70-graderssökarna på UTvagnen, i samband med UT-kontrollen den 30 maj, I så fall, varför rapporterades detekterade fel i läge respektive ? Var längdangivelsen så felaktig? Var verifierade i så fall OFPteknikern rapporterade misstänkta fel? Detta är frågor som måste utredas i samarbete med OFPentreprenörerna PMM och Sperry Rail. Om det skulle visa sig att det inte är märkfärg från UT-kontrollen den 30 maj, skulle detta innebära i så fall att de båda stora tvärsprickorna i foto 2 och 3 missats? Sprickornas riktning i rälhuvudet är vinkelräta (se foto 8), ej i riktning 70 grader som är "normalt" eller vanligast. Hur "säker" är 70- graderssökarna på UT-vagnen om tvärsprickor avviker från just 70 grader? Frågar att ta upp med UTentreprenören Sperry. Foto 9 visar ett "typiskt" tvärbrott, UIC-kod 211, med en tillväxtriktning av ca 70 grader. 8 (12)

47 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Foto 8. Utmattningssprickorna i rälhuvudet har vuxit i riktning 0. Foto 9. Exempel på tvärbrott i riktning 70º 9 (12)

48 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Diskussion med OFP-entreprenörerna PMM och Sperry Rail Sedan tidigare var ett möte beslutat till den 4 september -08 med PMM och Sperry i syfte att diskutera och utvärdera vissa modifieringar i Banverkets regler för bedömning och rapportering av misstänkta OFP-defekter. Med anledning av frågeställningar enligt ovan kring noterade utmattningssprickor för rälerna från urspårningen i Morshyttan togs dessa frågor upp på dagordningen för mötet. Har de aktuella utmattningssprickorna, typ UIC 211, detekterats av Sperry den 30 maj 2008 i samband med UT-kontrollen? Härrör den noterade gula färgmarkeringen på rälerna från denna kontroll? Svaret är, ja, det gjorde Sperry. Den gula färgmärkningen på rälproverna (foto 5) härrör från denna kontroll. Sperry redogjorde vid mötet för dokumenterade resultat. Den s.k. B-scan bilden visar på de noterade defekterna såväl i läge 1 och 2 som i läge 3 i foto 1. Sprickorna i läge 1 och 3 rapporterades av Sperry medan sprickan i läge 2 ej översteg rapporteringsnivån. Det senare är förvånande eftersom sprickan i läge 3 är avsevärt mindre än de båda andra. Samtliga dessa sprickor har haft en tillväxtriktning av 0º, ej 70º. Detta medförde att ultraljudresponsen från dessa sprickor ej blev lika tydlig som om de hade haft riktning 70º. Den gula färgmarkeringens totala längd är svår att exakt ange. Erfarenhetsmässigt så kan en längre sträcka färgmarkeras om rälen har kraftigt sidoslitage, dvs. i en yttersträng i kurva. Hur lång sträcka som färgmarkerats i det nu aktuella fallet i Morshyttan har inte varit möjligt att fastställa. Längdangivelsen i rapporteringen var km respektive km Men de aktuella sprickorna var belägna i området km km Varför denna relativt stora avvikelse? Sperry redogjorde för längdangivelsens kalibrering. Man noterar vissa fasta punkter såsom plankorsningar. Vidare noteras vissa km-stolpar, dock inte alla. I det nu aktuella fallet noterades kmstolpe 181 (kontrollen utfördes i riktning mot längdriktningen, dvs. från Storvik mot Avesta/Krylbo). UT-vagnen registrerar därefter avverkad sträcka utifrån hjulens rotationslängd. Denna beror, enligt Sperry, av bl.a. hjulens konicitet. Ett visst mindre systematiskt fel kan därmed ackumuleras över en avverkad kontrollsträcka. Vid en efterkalkyl uppskattades det ackumulerade felet till 17 meter. Detta är förklaringen till rapporterad längdangivelse. GPS-koordinaternas noggrannhet? Förutom färgmarkering och längdangivelse anges även en detekterad, misstänkt defekt med GPS-koordinater. Noggrannheten för denna angivelse beror i första hand på antal tillgängliga satelliter. Vid efterkontroll var antalet satelliter 7-8 stycken vid km , vilket möjliggör en god noggrannhet. En jämförelse med Sperry s angivna GPS-koordinater med ett för STRIX framtaget PC-program, ger som resultat att de aktuella koordinaterna motsvaras av km respektive km Det aktuella programmet har tagits fram av PMM genom att koppla samman GPS-angivelser med kmangivelser vid körningar med STRIX. Noggrannheten för GPS kan som nämnts tidigare variera från 2 á 3 m upp till ca 10 m beroende på framför allt antal tillgängliga satelliter. Detsamma gäller den handburna GPS-utrustningen som OFPteknikerna använder i samband med den efterföljande manuella verifieringen. Detta innebär en total noggrannhet med Sperry s och PMM s utrustning från plus/minus några meter upp till ± 20 meter. 10 (12)

49 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Har OFP-teknikern vid den manuella verifieringen varit på rätt plats? Det är en fråga som inte 100 % -igt går att besvara. Rapporterade misstänkta defekter från Sperry före och efter km 178 har emellertid hittats och rapporterats av OFP-teknikern. Detta tyder på, enligt PMM:s ledning, att de rapporterade defekterna på km ej hittades och verifierades av teknikern. Ingen av de båda av Sperry rapporterade defekterna, har rapporterats i Bessy. 6. Slutsatser Urspårningen i Morshyttan den 24 augusti 2008 berodde på multipla rälsbrott. Primärt uppstod två brott med inbördes avstånd av 0,32 meter. En rälbit med längd 0,32 meter föll ur yttersträngsrälen då endast ett par befästningar av typ hey-back höll fast denna, vilket ej var tillräckligt. Ytterligare ett rälsbrott uppstod ca 1,59 meter i riktning mot Fors. Samtliga dessa tre rälsbrott uppstod före urspårningen, utifrån den information som lokföraren på tåget har lämnat. Enligt honom fattades det mer räl än bara den korta rälsbiten på ca. 0,3 m. Automatisk UT-kontroll utfördes den 30 maj 2008 av Sperry med deras UT-vagn SRS 240. Två misstänkta defekter rapporterades, dock med felaktig km-angivelse. GPS-koordinaterna var emellertid av god kvalitet och angav läget med relativt god noggrannhet. Rälen var vidare markerad med gul färg från Sperry s UT-vagn. Vid den manuella verifieringen har inget fel rapporterats i Bessy, vilket tolkas som att OFP-teknikern inte hittat de aktuella defekterna, troligen beroende på att han inte varit på rätt ställe. Frågeställning: om OFP-teknikern ändå varit i området kring km hade denne då kunnat verifiera de båda sprickorna? Om så var fallet skulle skälet kunna vara sprickornas tillväxtriktning på 0º. Med de s.k. 70º-sökarna detekteras med stor säkerhet sprickor i tillväxtriktning 70º. Hur stor träffsäkerheten är för 0º-sprickor med handhållen UT-utrustning måste undersökas närmare. Men med hänsyn till den relativt stora utbredningen av de båda utmattningssprickorna före brott, så borde det ha varit möjligt att detektera dessa med 70º sökare. Den aktuella bandelen, bdl 312, är ett enkelspår utan utpräglad belastningsriktning. Vid dubbelspår eller enkelspår med en utpräglad belastningsriktning (t.ex. Malmbanan mellan Kiruna och Narvik) växer sprickor av typ UIC 211 i allmänhet i riktning 70º. En misstanke föreligger att detta inte gäller för enkelspår utan utpräglad belastningsriktning. Bdl 312, med årligt trafiktonnage av 11 Mbrton, trafikeras av lastade tåg såväl i nordlig som i sydlig riktning. Ett annat, liknande spår som nämnts är sträckan Frövi-Krampen, som har stora likheter med spåret norr om Morshyttan, dvs. 50 kg räl med träslipers och hey-back samt ett högt ackumulerat tonnage på ca 600 Mbrton. 7. Fortsatt arbete Rälprover med aktuella brottytor kommer att under vecka 37 skickas till rälleverantören Voest Alpine för metallografisk undersökning Kontroll på bdl 312 samt sträckan Frövi Krampen kommer att utföras av PMM och Sperry, bl.a. med utrustning walking stick. Syftet är att kontrollera att inga sprickor föreligger med tillväxtriktning 0º. Vidare ska en metodik tas fram, speciellt för enkelspår utan utpräglad belastningsriktning, i syfte att kvalitetssäkra OFPkontrollen i spår där defekter med sprickor i 0º misstänks förekomma. 11 (12)

50 Datum Diarienummer Annan beteckning Antal bilagor Leverans Anläggning/Bana Rapport Möjligheten att samköra Sperry s GPS-angivelser med PMM s PC-program för längdangivelse skall undersökas och implementeras om detta är möjligt. OFP-teknikern skall kontrollera en längre sträcka, minst 10 meter i vardera riktningen från angivet läge, med om möjligt walking stick i syfte att säkra att rapporterade misstänkta defekter lokaliseras. Mindre utslag på UT-utrustningen 70ºsökare, som kan tyda på sprickor liknande de i Morshyttan, ska därefter närmare undersökas med andra, handhållna UT-sökare, t.ex. tandemsökare från rälhuvudets sidor. Banverket måste uppmärksamma befintliga spår med äldre räler från 70- och 80-talet liknande dem i Morshyttan och som har äldre befästningstyper såsom hey-back på träslipers. Vidare har dessa spår i dagsläget ett relativt högt ackumulerat tonnage, Mbrton eller kanske mer. Dessa spår har ofta haft en ökande belastning de senaste åren både vad gäller trafikmängd, axellast och sth. Flera av dessa spår finns med i spårbytesplanerna och flera av dessa planer har successivt skjutits framåt i tid. Men spåret och rälerna blir inte bättre med tiden samtidigt som kraven och belastningen på dessa ökar år från år. 12 (12)

51

52

53 Bilaga 5 Urspårning Fors-Morshyttan, Urspårningsplatsen, bilden är tagen mot Morshyttan. Underredet på vagn nr 3 syns mitt i bilden. Vagn 5, 6 och 7 till höger. Loket står till vänster om banvallen. Här står loket nedanför banvallen i ett buskage.

54 Orsaken till urspårningen var ett 2 meter långt rälsbrott som har uppstått i två steg. Den korta biten (30 cm) har slagits loss först. Rälsänden mot söder har deformerats av ett södergående tåg. Det urspårade tåget 4608 gick norrut.