ÖSlJF 090 Utredningsrapport gällande järnvägsolycka eller tillbud till järnvägsolycka Sidan 1 av 9. Rubrik. Förklaring till mallen

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "ÖSlJF 090 Utredningsrapport gällande järnvägsolycka eller tillbud till järnvägsolycka Sidan 1 av 9. Rubrik. Förklaring till mallen"

Hans Nilsson
för 6 år sedan
Visningar:

1 ÖSlJF 090 Utredningsrapport gällande järnvägsolycka eller tillbud till järnvägsolycka Sidan 1 av 9 Rubrik Datum för händelse: Plats för händelse: Utredare: Förklaring till mallen Denna mall bör användas i tillämpliga delar. Rubriker som inte är relevanta för en utredning kan klippas bort och rubriker kan även ändras om det är adekvat. Denna ruta ska klippas bort när mallen används!

2 Sidan 2 av 9 Innehållsförteckning 1. SAMMANFATTNING Händelse Skador Utredningsresultat Direkta orsaker Bakomliggande faktorer Brister i styrningen Vidtagna och/eller beslutade åtgärder Förslag till åtgärder FAKTABESKRIVNING Händelsen Händelsebeskrivning Olycksplatsen och räddningsarbetet Beslut om utredning Utredningens genomförande Händelsemiljö Spårtrafikpersonal Vittnen Fordon, tågsammansättning, anordningar Bana Signalsäkerhetssystem Kommunikationsmedel Pågående arbeten i eller i närheten av spåret Egen larm- och räddningsorganisation Insatser från samhällets räddningstjänst Skador Resande och tredje man Personal Last, gods, resgods, annan egendom Fordon Spåranläggning Omgivning/miljö Yttre förhållanden Väder- och siktförhållanden Geografisk information GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR Vittnesupplysningar Anställda (eller motsvarande) Andra vittnen System för styrning av verksamheten Arbetsorganisation och ordervägar Kompetenskrav på personal Rutiner för intern kontroll och uppföljning Rutiner för styrning av entreprenörer Ansvar i gränssnitt mot andra verksamhetsutövare Regler och föreskrifter Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter Operativa regler (TRI) Handhavanderegler Normer för projektering och produktion Regler för skötsel av fordon Regler för skötsel av spåranläggning Tillstånd och funktion hos tekniska system Signalteknisk anläggning...6

3 Sidan 3 av Spårteknisk anläggning Kommunikationsutrustning Detektorer...Fel! Bokmärket är inte definierat Fordon Dokumentation av det operativa systemet Trafikledningsåtgärder Tillsyningsmäns och förares anteckningar Säkerhetssamtal Meddelade order Samspel människa teknik organisation Arbetstider i anslutning till händelsen Medicinska förhållanden Personliga förhållanden Gränssnitt människa/maskin Fysisk och/eller psykisk påverkan Tidigare händelser av liknande art Olycksplatsen Fotografier Översiktsskisser KOSTNADER Skador på resande och tredje man Skador på personal Skador på last, gods, resgods och annan egendom Skador på fordon Skador på spåranläggningen Skador på omgivning/miljö Stillestånds- och omledningskostnader Utredningskostnader Sammanlagda kostnader ANALYS OCH SLUTSATSER Kartläggning av händelseförloppet Analys/diskussion Slutsatser Direkta orsaker Bakomliggande faktorer Brister i styrningen Övriga iakttagelser VIDTAGNA ÅTGÄRDER Genomförda åtgärder Beslutade/planerade men ej genomförda åtgärder FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER...9

4 Sidan 4 av 9 1. Sammanfattning 1.1 Händelse 1.2 Skador 1.3 Utredningsresultat Direkta orsaker Bakomliggande faktorer Brister i styrningen 1.4 Vidtagna och/eller beslutade åtgärder 1.5 Förslag till åtgärder 2. Faktabeskrivning 2.1 Händelsen Händelsebeskrivning Olycksplatsen och räddningsarbetet Beslut om utredning Utredningens genomförande 2.2 Händelsemiljö Spårtrafikpersonal Vittnen

5 Sidan 5 av Fordon, tågsammansättning, anordningar Bana Signalsäkerhetssystem Kommunikationsmedel Pågående arbeten i eller i närheten av spåret Egen larm- och räddningsorganisation Insatser från samhällets räddningstjänst 2.3 Skador Resande och tredje man Personal Last, gods, resgods, annan egendom Fordon Spåranläggning Omgivning/miljö 2.4 Yttre förhållanden Väder- och siktförhållanden Geografisk information 3. Genomförda undersökningar 3.1 Vittnesupplysningar Anställda (eller motsvarande)

6 Sidan 6 av Andra vittnen 3.2 System för styrning av verksamheten Arbetsorganisation och ordervägar Kompetenskrav på personal Rutiner för intern kontroll och uppföljning Rutiner för styrning av entreprenörer Ansvar i gränssnitt mot andra verksamhetsutövare 3.3 Regler och föreskrifter Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter Operativa regler (TRI) Handhavanderegler Normer för projektering och produktion Regler för skötsel av fordon Regler för skötsel av spåranläggning 3.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system Signalteknisk anläggning Spårteknisk anläggning Kommunikationsutrustning Fordon

7 Sidan 7 av Dokumentation av det operativa systemet Trafikledningsåtgärder Tillsyningsmäns och förares anteckningar Säkerhetssamtal Meddelade order 3.6 Samspel människa teknik organisation Arbetstider i anslutning till händelsen Medicinska förhållanden Personliga förhållanden Gränssnitt människa/maskin Fysisk och/eller psykisk påverkan 3.7 Tidigare händelser av liknande art 3.8 Olycksplatsen Fotografier Översiktsskisser 4. Kostnader 4.1 Skador på resande och tredje man 4.2 Skador på personal 4.3 Skador på last, gods, resgods och annan egendom

8 Sidan 8 av Skador på fordon 4.5 Skador på spåranläggningen 4.6 Skador på omgivning/miljö 4.7 Stilleståndskostnader 4.8 Utredningskostnader 4.9 Sammanlagda kostnader 5. Analys och slutsatser 5.1 Kartläggning av händelseförloppet 5.2 Analys/diskussion 5.3 Slutsatser Direkta orsaker Bakomliggande faktorer Brister i styrningen 5.4 Övriga iakttagelser

9 Sidan 9 av 9 6. Vidtagna åtgärder 6.1 Genomförda åtgärder 6.2 Beslutade/planerade men ej genomförda åtgärder 7. Förslag till åtgärder

Relevanta dokument

Föreskrifter om rapportering av olyckor med kommentarer

Föreskrifter om rapportering av olyckor med kommentarer BV-FS 1997:3 Järnvägsinspektionens föreskrifter (BV-FS 1997:3) om rapportering av olyckor och tillbud Järnvägsinspektionen föreskriver, efter samråd