Utredningsrapport järnvägshändelse

Transkript

1 Utredningsrapport järnvägshändelse Plankorsningsolycka, Vagnhärad-Lästringe, Sida 1 av 4

2 Trafikverket Postadress: Röda vägen 1, Borlänge E-post: Telefon: TMALL 0751 Utredningsrapport järnvägshändelse v 1.0 Dokumenttitel: Plankorsningsolycka Vagnhärad- Lästringe Författare: Per-Arne Hedström Dokumentdatum: Ärendenummer: TRV 2018/15813 Synergi nr: Version: 1.0

3 Innehåll 1. SAMMANFATTNING HÄNDELSE SKADOR UTREDNINGSRESULTAT Direkta orsaker Bidragande orsaker Bakomliggande faktorer Övriga iakttagelser Identifierade brister VIDTAGNA OCH BESLUTADE ÅTGÄRDER Syfte med olycksutredning Allmänt Olycksutredning och genomförande FAKTABESKRIVNING HÄNDELSEN Händelsebeskrivning, händelseförlopp Olycksplatsen Larm, larmning Räddnings och röjningsarbetet Väder och siktförhållanden Avgränsningar BAKGRUNDSFAKTA Spårtrafikpersonal Fordon, fordonsammansättningar, anordningar Driftplats, bana Trafikeringssystem SKADOR Människa Omgivning, miljö Spåranläggning Fordon GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR SAMTAL OCH RAPPORTER Direkt inblandade Sammanfattning SYSTEM FÖR STYRNING AV VERKSAMHETEN Arbetsorganisation och ordervägar Kompetenskrav på personal Körtider och vilotider REGLER OCH FÖRESKRIFTER Lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter TILLSTÅND OCH FUNKTION HOS TEKNISKA SYSTEM Signal och trafikledningsanläggningar UNDERSÖKNING AV OPERATIVA ÅTGÄRDER Säkerhetssamtal... 16

4 3.6. SAMSPEL MÄNNISKA TEKNIK ORGANISATION Arbetstider i anslutning till händelsen Medicinska förhållanden Personliga förhållanden Gränssnitt människa/maskin TIDIGARE HÄNDELSER AV LIKNANDE ART ANALYS HÄNDELSEANALYS ORSAKSANALYS BARRIÄRANALYS KONSEKVENSANALYS MTOY MÄNNISKA, TEKNIK, ORGANISATION OCH YTTRE OMSTÄNDIGHETER MTOY UTREDNING I RAPPORTFORM MTOY UTREDNING I GRAFISK FORM... 21

5 1. Sammanfattning 1.1. Händelse En plankorsningsolycka inträffade mellan driftplatserna Vagnhärad- Lästringe den 26 september 2017 klockan 15:30. En pansarterrängbil tillhörande Försvarsmakten blev påkörd av SJ AB tåg 236 på plankorsningen Hammarby, km , på Södra stambanan bandel 421. Figur 1 visar olycksplatsen inringad. Tåget färdades norrut, se pil. Källa Stigfinnaren Skador I pansarbilen färdades en besättning som bestod av tre personer. En skadades allvarligt och två fick lindrigare skador. Lokföraren och den ombordansvarige 1 skadades lindrigt. Fyra av passagerarna skadades, varav en allvarligt. Loket fick omfattande krockskador i fronten. Skadorna på pansarbilen redovisas inte i utredningen av sekretesskäl. Bilden på utredningens omslag har varit publicerad i massmedia. Skadorna på spåranläggningen omfattar cirka 650 stycken slipers, väglämmarna på plankorsningen, en mindre skada på kontaktledningsstolpe samt skyltar och ett kryssmärke. Cirka 150 liter diesel läckte ut i ett intilliggande dike. 1 Ombordansvarige är den som ansvarar för säkerheten för de resande vid olycka. Sida 1 av 22

6 1.3. Utredningsresultat Direkta orsaker Den första pansarterrängbilen körde upp på plankorsningen när E-signalen var aktiverad (släckt sken) av det ankommande tåget Bidragande orsaker Vagnchefen blev tillfälligt osäker på i vilket fall det var farligt att passera spåret, vid tänd eller släckt signallampa, och gav order att köra över plankorsningen Bakomliggande faktorer Vagnchefen säger att han upplevde att det var bråttom och att han stressade sig själv i det att han ville lösa sin uppgift. I FM:s rapport framgår att det saknas en utbildning i passagen av plankorsningar för den aktuella personalen. Enligt försvarsmaktens reglemente SäkR Trf ska trafikvarnare finnas tillgängliga vid passage av vissa plankorsningar. Reglementet har inte efterföljts under övningen Övriga iakttagelser Gruppen med pansarterrängbilar använde en privat väg som var förbjuden för motorfordon Identifierade brister Inga brister i Trafikverkets infrastruktur har identifierats Vidtagna och beslutade åtgärder Inga åtgärder föreslås eller är vidtagna Syfte med olycksutredning I Trafikverkets rutin TDOK 2016:0197 beskrivs syftet med olycksutredning. Olycksutredningen är en del av Trafikverkets systematiska säkerhetsarbete och ska bidra till: Långsiktig måluppfyllelse; o att ingen skadas allvarligt eller dödas i transportsystemet Kortsiktig måluppfyllelse: o Etappmål för max antal omkomna i vägtransportsystemet, år o Halveringsmål av antal omkomna i järnvägens transportsystem, år Organisationens och samarbetspartners gemensamma insats att utveckla säkerheten i transportsystemet. Att Trafikverket bedriver förvaltning av sin infrastruktur på ett säkert sätt Allmänt Olycksutredningen identifierar Allvarliga händelser och genomför utredningar av dessa för att identifiera avvikelser. Utredning kan ske på enskild händelse eller aggregerat på flera händelser. I verksamhetens uppdrag ligger också att analysera de identifierade avvikelserna så att arbete som förbättrar eller utvecklar säkerheten i transportsystemet kan initieras. Sida 2 av 24

7 Olycksutredning och genomförande Chef Olycksutredning har ansvar för att identifiera Allvarlig händelse och bedömning av Ambitionsnivå För järnväg identifieras Allvarliga händelser genom inventering av registreringar i Trafikverkets datasystem (Synergi) för olyckor, tillbud och avvikelser. Olycksutredning genomförs på Allvarliga händelser, där Olycksutredningen har bedömt att djupare undersökning krävs för att identifiera avvikelser. Bedömning av ambitionsnivå genomförs fortlöpande, men månadsvisa avstämningar ska genomföras för att kvalitetssäkra arbetet. Utredningen har kvalitetsgranskats. Fakta i utredningsrapporten baseras i huvudsak på uppgifter från: SJ AB, Försvarsmaktens utredare (nedan kallad FM), OPA 2 och olika databaser i Trafikverkets system. 2. Faktabeskrivning 2.1. Händelsen Händelsebeskrivning, händelseförlopp Under tisdagen den 26:e september 2017 pågick sedan någon vecka en stor försvarsmaktsövning på flera platser i Sverige, kallad Aurora 17. Övningen skedde tillsammans med militärpersonal av olika truppslag från flera nationer, bland dessa även utländska pansartrupper. På eftermiddagen rörde sig tre svenska pansarterrängbilar modell 360, hemmahörande vid P7 Södra skånska regementet, utefter en mindre ägoväg som passerar Södra stambanan vid km över plankorsningen Hammarby. Fordonen hade lämnat samhället Västerljung, se figur 1, och fortsatt in på en enskild grusväg i avsikt att omgruppera och lösa en stridsuppgift ingående i övningen Aurora. Grusvägen är försedd med skylten Motortrafik förbjuden/privat väg. Enligt momentövningsledaren var det förbjudet att använda privata och enskilda vägar under övningen. Besättningen var dock övertygad om att man fick använda även privata vägar i det aktuella övningsområdet. Skylten diskuterades i vagnen och man konstaterade att den inte gäller oss och vagnarna fortsatte. 2 Olycksplatsansvarig (OPA) är Trafikverkets representant som ansvarar för samordningen på en olycksplats. 3 Positioner längs järnvägen uttrycks med angivelser i kilometer och meter. Sida 3 av 24

8 Bilden till vänster visar skylten i början av grusvägen som senare leder till plankorsningen Hammarby. Figur 2. Källa Försvarsmaktens utredare. Samtidigt var SJ AB:s resandetåg 236 på väg norrut mot Stockholm och hade nyss passerat driftplatsen Lästringe. När banan kurvar åt höger syns plankorsningen Hammarby sent, siktsträckan är kort. Hastigheten var enligt lokets logg 108 km/t, tillåten högsta hastighet är 110 km/h vid den aktuella spårsträckan. En av pansarterrängbilarna var på väg över plankorsningen från vänster i tågets färdriktning när den träffades i bakre delen. Fordonet slungades iväg cirka tio meter från spåret. Figur 3 visar en pansarterrängbil, Patgb 360. Bild ur FM:s arkiv. Loket spårade ur med den främre axeln och rullade på betongssliprarna cirka 500 meter innan det stannade. Resenärerna evakuerade tåget spontant ut mot en intilliggande åker. Sida 4 av 24

9 Olycksplatsen Mellan driftplatserna Lästringe- Vagnhärad på Södra Stambanan ligger plankorsningen Hammarby, km , Trosa kommun i Södermanlands län. Vägskyddsanläggningen består av en enkel ägovägssignal, E-signal. E-signal är tänkt att användas enbart på ägovägar 4, vägar som trafikeras av enbart en fastighetsägare i samband med jord- och skogsbruk. En E-signal visar antingen ett fast vitt ljus horisontellt 360 grader, eller är släckt. När signalen är släckt betyder det att ett järnvägsfordon befinner sig nära plankorsningen. En skylt om hur signalen fungerar ska finnas i anslutning till korsningen. Fastighetsägaren ska informeras om vad som gäller i plankorsning med E-signal. E-signal som skydd i plankorsning har visat sig ha flera nackdelar och att det inte är ett säkert skydd. Faran är att de som korsar inte vet hur signalen fungerar och incidenter och olyckor har skett som troligen beror på att man inte känt till eller förstått signalbildens betydelse. I körkortsutbildningar finns inte information om hur detta skydd i plankorsningar fungerar. Fastigheten kan också byta ägare och information om signalens funktion når kanske inte den nya ägaren. När solen lyser på signalen kan det dessutom vara svårt att se om denna är släckt eller tänd. Den aktuella E-signalen på Hammarbyvägen är placerad på en ägoväg som uppfyller kraven för en sådan signal. Den är slutpunkten på en privat väg med trafikskylt som förbjuder trafik med motorfordon och den leder endast till åker och äng. I Trafikverkets gällande föreskrift TDOK 2015:0 311 Plankorsningar-Val av skyddsalternativ över tillåtna skyddsalternativ i befintliga plankorsningar är E-signal på ägoväg över enkelspår med hastigheter upp till 140 km/h tillåtet tills vidare. Dessa förhållanden finns vid Hammarbyvägen. 4 En intern förbindelseväg mellan en fastighets ägor. Vägen är inte upplåten för någon främmande trafik utan är avsedd endast för fastighetens jord eller skogsbruk Sida 5 av 24

10 Figur 4 visar ägovägen och E-signal med informationsskylt monterad under lanternan. Foto SJ utredare. Signalen i figur 4 är släckt, det beror på att det urspårade tåget står kvar på banan och därmed påverkar signalen. Enkel ljussignal får tillsvidare finnas kvar på ägovägar som enbart används av enskild fastighetsägare och inte används som genomfart till övrigt vägnät. Enkel ljussignal på ägoväg kommer på sikt att avvecklas och ersättas med ständigt fälld vägbom, kontrollerad och förreglad i signalsystemet. Denna typ av anläggning tas fram i projektet ALEX och beräknas vara tillgänglig hösten 2018 våren E-signalen på Hammarbyvägen uppfyller kraven på enskild ägoväg och trafikeras inte av andra fordon än markägaren. En skylt som informerar om funktionen av signalen finns monterad på signalstolpen, se figur 4 och 5, texten är väl synlig. Figur 5 visar skylttexten. Foto OPA. Sida 6 av 24

11 Larm, larmning Lokföraren larmade fjärrtågklareraren på trafikledningscentralen i Norrköping som initierade de normala larmvägarna i Trafikverket och till externa blåljusmyndigheter. Räddningstjänst och ambulans larmades till olycksplatsen. Lokföraren begärde hos fjärrtågklareraren att kontaktledningen skulle göras spänningslös och den nödfrånkopplades. Därefter utförde eldriftingenjören 5 på Eldrift Nord en räddningsfrånkoppling klockan 16:28 för att minimera trafikstörningarna. Ansvarigt befäl på Räddningstjänsten fick bekräftelse på den klockan 19:29. En elsäkerhetsledare kallades ut för att arbetsjorda kontaktledningen. Transportstyrelsen larmades som i sin tur informerade Statens Haverikommission (SHK). SHK beslöt senare att inte utreda olyckan. Inget tyder på brister i larmning och larmvägar Räddnings- och röjningsarbetet Lokföraren berättade att de första som anlände var militärpersonal och därefter kom ambulanspersonal och räddningstjänst, även militär- och ambulanshelikoptrar. Militärpersonal ville undersöka området kring tåget omgående på plats men lokföraren hindrade dem att gå upp i spårområdet innan kontaktledningen blev jordad av Räddningstjänsten, vilket Räddningstjänsten först tvekade att göra då ingen livräddande insats pågick. Ett gemensamt beslut att ta resenärerna mot landsväg (väg 219) snett framåt höger togs av lokföraren, den ombordansvarige, polis och räddningstjänst. Ombordansvarige fick sedan hjälp av polisen att ta resenärerna ut till en väg för vidare avtransport i buss. Olycksplatsansvarig (OPA) anlände klockan 16:47 och utförde riskbedömning och etablerade ett A-skydd 6. Han samverkade senare med Räddningstjänsten av saneringen efter bränsleutsläppet och röjningsplaneraren för en senare bärgning av det urspårade loket. OPA:s insats avslutades den 27 september klockan 22:30. De fakta som finns visar att röjnings- och räddningsarbetet fungerat normalt och utan avvikelser. Tiderna för olika insatser är inte redovisade, underlag för detta saknas men det bedöms inte vara av någon avgörande betydelse Väder- och siktförhållanden Vädret var omväxlande klart till mulet, ingen nederbörd. Någon bländningsrisk från solen för personalen i pansarvagnen förelåg sannolikt inte. Siktsträckan mot det håll tåget kom var kort, enligt senaste mätningen i PLK-webben 7 24 meter. Uppgiften är troligen felaktig, uppmätning med STRIX-vagnen 8 visar på en siktsträcka på något över 300 meter, beroende på årstid och växtlighet. 5 Person som övervakar och manövrerar anordningar för elförsörjning av trafiken. Finns på två platser, Eldrift Nord är placerad i Gävle, Eldrift Syd i Göteborg. 6 Trafikverksamhet för att förhindra eller begränsa rörelser med spårfordon inom ett bestämt område. 7 Plankorsningswebben är en databas där Trafikverket sammanställer uppgifter om plankorsningar. 8 För att kunna kontrollera järnvägarnas kondition finns mätvagnar som körs på banorna med jämna mellanrum. Mätfordonen kontrollerar spårets läge, kontaktledningens läge, rälsprofil och rälsslitage, ojämnheter på rälens överyta och varmgångsdetektorernas funktion. Dessutom videofilmas banan och kontaktledningen under mätning. Sida 7 av 24

12 Avgränsningar Efter begäran av Försvarsmakten är vissa uppgifter om pansarfordonet inte redovisade i rapporten Bakgrundsfakta Spårtrafikpersonal Tåg 236 framfördes av en lokförare som var ensam i förarhytten. Utredaren bedömer att lokföraren inte haft del i orsakerna till olyckan och redovisar därför inga fakta om dennes utbildningar eller andra uppgifter Fordon, fordonsammansättningar, anordningar Tåg 236 bestod av ett RC-6 lok nr 1385 och tre resandevagnar. Vikten var 220 ton och längden 94,7 meter. Avgångsstationen var Norrköping med slutmålet i Stockholm C, driftplatsen Lästringe passerades en minut före tidtabellen klockan 15:29. På uppdrag av Mälartrafik AB, som är samägt av flera landsting och regioner, bedrivs trafiken av SJ AB under produktnamnet SJ regionaltåg. Pansarterrängbilen Patgb 360 är 8.76 meter lång och 3.44 meter bred, vikten är ton. Vagnen har normalt en besättning som består av tre personer; förare, skytt och vagnchef. Utöver dessa finns plats för en skyttegrupp om åtta soldater i vagnen. Den aktuella vagnen hade inga onormala fel eller andra brister. Den var inte belagd med några begränsningar avseende användande Driftplats, bana Banan mellan Lästringe och Vagnhärad ligger på bandel 421, Södra Stambanan, och består av ett elektrifierat enkelspår på betongslipers. Den högsta tillåtna hastigheten på platsen är 110 km/tim Trafikeringssystem Södra Stambanan trafikeras med system H 9. Den närmaste huvudsignalen för tåget innan plankorsningen Hammarby visade signalbilden kör. Det finns ingen funktion i E-signalen som kan påverka systemen i tågen eller informera lokföraren på något sätt, den reagerar endast passivt på tågens egen påverkan av spårledningen Skador Människa Trafikpersonal Lokföraren ådrog sig ett brott på ett ben i vänster hand och diverse blåmärken. Särskild ombordansvarige, tågvärden, ådrog sig en muskelskada i ena låret. 9 Ett trafikeringssystem som baseras på att det finns fullständiga signalställverk på driftplatserna och linjeblockering på linjen. Sida 8 av 24

13 Resenärerna i tåget 42 år, allvarligt skadad. Sjukhusvistelse mer än 24 timmar. Diskskada i nacken med påföljande operation, sjukskriven minst till år, hjärnskakning/postkommotionellt syndrom. Ingen sjukhusvistelse men en längre sjukskrivning (Oklart hur lång). 38 år, ingen sjukhusvistelse. Lindriga hjärnskakningsbesvär, bullerskada i örat efter krossat fönster. Krossat glas i ögat. Slag mot ansiktet som orsakat käkledsbesvär och smärta från tinningen ner i vänstra ansiktshalvan. Nackbesvär som orsakat smärta och stelhet i vänster skuldra ner mot vänster arm och hand. Psykiska problem i form av mardrömmar, sömnsvårigheter och nedstämdhet. Okänt om personen blivit sjukskriven. 24 år, ingen sjukhusvistelse. Slagit i och fått smärtor i vänster knä. Psykiska problem, rädsla att åka tåg med mera. Okänt om personen blivit sjukskriven. Personalen i militärfordonet De tre i besättningen från Södra skånska regementet (P 7) som färdades i stridsfordonet skadades vid händelsen och fördes till sjukhus. Vagnchef, 30 år. Allvarligt lårbensbrott. Skytt, 25 år. Lindrig käkskada. Vagnsförare, 26 år. Brutet nyckelben Omgivning, miljö Ett utsläpp av 150 liter dieselolja från pansarvagnen läckte ut i ett intilliggande dike. I samverkan med räddningstjänst sanerade personal från Strukton Rail utsläppet Spåranläggning Skadorna på spåranläggningen omfattar cirka 650 stycken slipers, väglämmarna på plankorsningen, en mindre skada på kontaktledningsstolpe samt skyltar och ett kryssmärke. Figur 6 visar rullskador på betongslipers. Foto Trafikverket. Sida 9 av 24

14 Fordon Tåg 236 Loket fick omfattande skador. Fronten blev intryckt och flera detaljer slogs sönder eller lossnade vid påkörningen. Bilderna nedan är tagna av SJ utredare. Luftkompressorn slets loss från sin infästning och bultarna gick av. Transformatorn slets loss från sin infästning och även dessa bultar gick av. Skadorna på vagn 1 BF blev ett krossat fönster, se bild nedan. Sida 10 av 24

15 I övrigt uppstod plåtskador, mindre skador i form av inredning och takarmatur i vagnen som lossnade. Kopplingen till vakuumtanken förstördes. I vagn 2, B7-5378, förstördes kopplingen till vakuumtanken. Avstängningshandtaget för bromsen skadades. I vagn 3, A uppstod repor på sidodörren. Skadorna på pansarterrängbilen redovisas inte i utredningen på begäran av Försvarsmakten. 3. Genomförda undersökningar 3.1. Samtal och rapporter Direkt inblandade Utredaren på SJ AB har intervjuat lokföraren, nedan följer ett utdrag av hans berättelse skrivet i tredje person: Efter att ha passerat ett tågmöte i Lästringe kördes tåget mot Vagnhärad i ca 120 km/h. Föraren kan inte med säkerhet ange exakt vilken hastighet han höll vid händelsen, men av erfarenhet från tidigare körning på sträckan så brukar han ligga på en hastighet en bit under sth 10 och följer eco-driving. (Hastigheten var 108 km/h enligt avläst registreringsutrustning). Plötsligt såg föraren ett stort militärfordon och han hängde sig på tutan. Föraren insåg mycket snart att detta inte kommer att sluta väl så han nödbromsade och kastade sig in i maskinrummet på loket av rädsla för sitt liv. Precis när han kom in i maskinrummet smällde det med en våldsam kraft när tåget körde på militärfordonet. Föraren vet inte om han låg på golvet eller om han stod i maskinrummet när påkörningen skedde. Efter påkörningen fortsatte föraren in till bakre hytten på loket för att få bättre skydd mot eventuella inträngande föremål och lade sig på golvet, där låg han kvar tills tåget stannat. 10 Den högsta hastighet som är tillåten hastighet på ett visst spåravsnitt. Sida 11 av 24

16 Figur 7 visar plankorsningen från en förarhytt. Urklipp från Trafikverkets mätfordon. När tåget stannat gick föraren tillbaka till den främre förarhytten, omtöcknad med ont i huvudet och handen. Senare på sjukhuset konstaterades att det var en fraktur på ett ben inuti handen. Den fortsatta berättelsen, som handlar om förarens åtgärder för att säkra tåget, kontrollera kontaktledningen, samtal med eldriftingenjör och fjärrtågklarerare, resenärer och anländande personal från militär och räddningstjänst, tas inte upp i detta sammandrag. FM har intervjuat vagnchefen i pansarterrängbilen, utdrag ur dennes redogörelse följer nedan 11 : Vagnchefen i olycksvagnen förde befälet över de tre vagnarna. Under förmiddagen rekognoscerade vagnchefen på plutonchefens order området nordost och sydost om grupperingen. Under rekognoseringen passerades plankorsningen vid Hammarby två gånger, först åt syd och sedan tillbaka mot norr. Vagnchefen uppger att korsningens ljussignal var i funktion under passagerna, innebärande att lampan lyste vid passagerna. Vid passagerna beordrade vagnchefen HALT cirka tio meter från korsningen, därefter beordrades SÄKER VAGN. När vagnchefen fick KLART från föraren så klättrade han upp på vagnen och fällde antennerna. När vagnchefen sedan kommit på plats i vagnchefsluckan kontrollerade han ljussignalen och det han såg av spåret. Sedan beordrade han VÄGEN FRI och FRAMÅT. Föraren körde då över korsningen och när den hade passerats så upprepades proceduren då antennerna fälldes upp. Samma procedur användes vid återpassage åt andra hållet. Beroende på uppgiften, motståndarläget och terrängen valde vagnchefen senare att åter passera övergången en tredje gång. Vagnchefen säger att han upplever att det var bråttom. 11 Termerna Halt, Säker vagn och Vägen fri är uttryck ur Försvarsmaktens reglemente SäkR. Sida 12 av 24

17 Han upplever sig dock inte stressad av plutonchefen utan säger att han stressade sig själv i det att han ville lösa sin uppgift. Vagnen påbörjade framryckning och när vagnen närmade sig övergången kommenderade vagnchefen MINSKA TILL HALT och SÄKER VAGN. Vagnchefen gick därefter upp på vagnen och fällde antennerna. När han var klar så kommenderade han SAKTA FRAMÅT. Vagnen började då röra sig sakta framåt. Vagnchefen sökte av spåret med blicken, han konstaterade att det var klart vänster, åt vänster har han flera hundra meter sikt. Vagnchefen har svårt att i efterhand avgöra om han såg tåget komma från höger. Han vet att han tittade åt höger och konstaterar, i efterhand, att det var mycket björksly längs banvallen som försvårade sikten. Han bedömer att han ser cirka 200 meter åt höger. Vagnchefen uppger att det enda han kan säga helt säkert är att mitt sista tydliga minne är att jag tittade på signalen och den var släckt (intervju med vagnchefen). Han funderade då var det tänd signal som var farligt eller var det släckt signal som var farligt. Efter detta så hade vagnchefen en minneslucka och återfick minnen när han vaknar upp i gräset efter kollisionen. Tiden för vagnen att starta och köra till det läge där kollisionen skedde har av SHK, vid praktiska prov med Patgb 360, mätts till mellan fem och sju sekunder Sammanfattning Inget i vagnchefens berättelse motsäger det troliga händelseförloppet. Tveksamheten om signalens funktion berörs vidare under rubriken 4.2 i utredningsrapporten System för styrning av verksamheten Arbetsorganisation och ordervägar Försvarsmaktens dokument SäkR Trf 12 föreskriver hur trafiksäkerhetsansvaret beskrivs och fördelas. Under punkterna och nedan följer för olyckan relevanta avsnitt. 2. Trafiksäkerhetsarbetets bedrivande. Förbandschef ansvarar för att verksamheten bedrivs på ett trafiksäkert sätt och enligt arbetsmiljölagens intentioner. Förbandschef ska planera och genomföra alla de åtgärder som krävs för utbildning, information och kontroll samt i övrigt bedriva ett riskförebyggande trafiksäkerhetsarbete, enligt H fotj och Handbok trafiksäkerhet (H trfsäk). Förbandschef ska årligen göra en handlingsplan för att bedriva ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete som främjar trafiksäkerheten. Åtgärder ska finnas förtecknade i uppgiftsform i den lokala handlingsplanen. 3. Trafiksäkerhetschef/Trafiksäkerhetsföreträdare. Varje chef för förband, skola eller centra ska utse en trafiksäkerhetschef och vid behov ställföreträdare. Vid förändringar av trafiksäkerhetschef samt trafiksäkerhetsföreträdare eller militär trafikinspektör ska förband, skola eller centra inrapportera ändringen skriftligt till Försvarsmaktens trafiksäkerhetschef och Säkerhetsinspektionen. Trafiksäkerhetschefen bör vara militär trafikinspektör. 12 Reglemente verksamhetssäkerhet gäller för all personal anställd i Försvarsmakten, aspiranter och pliktpersonal, Hemvärnets personal och personal ur de frivilliga försvarsorganisationerna då personalen deltar i verksamhet anordnad av Försvarsmakten Sida 13 av 24

18 Kompetenskrav på personal 6. Chef och övningsledare. Chef och övningsledare som planerar verksamhet i trafik ska särskilt beakta och hantera de risker som kan uppstå i den miljön. 7. Fordonschef. En fordonschef är chef för fordonets besättning, eventuella passagerare och tolkande trupp vad det avser säkerheten på och i fordonet. Om inte en fordonschef är utsedd är föraren fordonschef. På stridsfordon och pansarterrängbil är vagnschefen tillika fordonschef. Vid transport av stridsfordon är vagnchefen ansvarig för att fordonet är i transportdugligt skick vid lastningen. Fordonschefen ska kontrollera förarens stridsvärde särskilt vad avser trötthet och sömnighet under körningen kontrollera att fordonets säkerhetsutrustning används avbryta och förbjuda körning som inte är trafiksäker vid behov beordra förarbyte vid behov beordra raster vid behov utse flakchef samt eventuell tolkvarnare varna transporterad personal innan hinder passeras Rapportera brister gällande trafiksäkerheten till chefen för fordonskolonnen eller övningsledaren. 8. Förare. Föraren är ansvarig för fordonets framförande, passagerare, eventuell last och att fordonet i övrigt kan framföras på ett trafiksäkert sätt. Föraren ska när fordonet brukas genomföra daglig tillsyn åtgärda enklare fel och brister rapportera fel och brister som inte kan åtgärdas. FM bedömer att direkt inblandad personal i olyckan hade den kompetens de skulle ha för sina befattningar. I teoriutbildningen ingår utbildning i säkerhetsbestämmelser för vagnen och militär trafikteori inklusive teoretiska prov. Ingenstans i utbildningsplan eller lärandemål nämns dock passage av plankorsning. Körtider och vilotider 18. Grundbestämmelser. Tidkort ska föras av samtlig personal som framför eller ska framföra fordon vid militär övning som varar längre än ett dygn. Tidkortet ska medföras under färd. Viloläget för de inblandade i olyckan var enligt Försvarsmaktens utredare gott, tidkorten visar att de fått den vila de ska ha enligt Försvarsmaktens säkerhetsbestämmelser. Viloläget bedöms alltså inte ha haft någon inverkan på olyckan. Sida 14 av 24

19 3.3. Regler och föreskrifter TDOK 2014:0228 Plankorsning siktmätning Version TDOK 2015:0311 Plankorsningar - Val av skyddsalternativ Lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter Trafikförordning (1998:1 276) 2 kap. Bestämmelser för alla trafikanter: 2 En trafikant skall följa anvisningar för trafiken som meddelas genom ett vägmärke, en vägmarkering, en trafiksignal eller ett sådant tecken av en vakt som avses i 5 kap, stopplikt. 2 vägmärkesförordningen (2007:90). Om en anvisning innebär en avvikelse från en trafikregel gäller anvisningen framför regeln. 5 En trafikant skall lämna fri väg för 1. utryckningsfordon som avger signal med föreskriven larmanordning, och 2. järnvägståg eller spårvagn om inte spårvagnsföraren har väjningsplikt som utmärks genom vägmärke. Förare som skall lämna fri väg skall stanna om det är nödvändigt. 7 En trafikant som har för avsikt att korsa en järnväg eller spårväg skall vara särskilt försiktig och vara uppmärksam på om något tåg eller någon spårvagn närmar sig. Förare av fordon skall anpassa hastigheten så att fordonet kan stannas före korsningen. Korsningen skall passeras utan onödigt dröjsmål. En trafikant får inte färdas in i en korsning med järnväg eller spårväg 1. om ett tåg eller en spårvagn närmar sig, 2. när en ljussignal visar rött sken, en ljudsignal ljuder eller en bom fälls, är fälld eller reses, 3. om det finns risk för att trafikanten måste stanna i korsningen. En trafikant som inte får färdas in i en korsning med järnväg eller spårväg skall stanna på betryggande avstånd från korsningen och före signaler eller bommar. Järnvägslagen (2004:519) innehåller övergripande säkerhetsföreskrifter och fastslår ansvaret för att en tillfredsställande säkerhet upprätthålls. Transportstyrelsen har gett ut föreskrifter (TSFS 2011:86) om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg där rapporteringskravet på respektive verksamhetsutövare närmare beskrivs. Kravet på att hantera olyckor, tillbud och andra avvikelser återfinns i Järnvägsstyrelsens föreskrifter (JvSFS 2015:34) om säkerhetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för järnvägsföretag eller JvSFS 2007/1 för järnvägsföretag med särskilt tillstånd. Kravet på att hantera olyckor, tillbud och andra avvikelser återfinns även i arbetsmiljöverkets föreskrift (AFS 2001:1) rörande systematiskt arbetsmiljöarbete. Trafikverkets krav. Sida 15 av 24

20 I Försvarsmaktens reglemente SäkR Trf, verksamhetssäkerhet Trafik framgår bland annat: Om förband med fordon ska passera en plankorsning (järnvägskorsning) som inte har bommar eller ljus- och ljudsignaler ska trafikvarnare avdelas med uppgift att stoppa fordonen när tåg nalkas. Om förband med fordon ska passera en plankorsning (järnvägskorsning) som har ljus- och ljudsignaler avdelas trafikvarnare om trafiksäkerheten kräver det, till exempel vid skymd sikt, dåligt väglag, dimma eller snöfall. Trafikvarnarens uppgift är att stoppa fordonen när tåg nalkas och trafikvarnarens tecken ska komplettera säkerhetsanordningens signaler. Särskild försiktighet måste alltid iakttas då fordon utrustat med en eller flera antenner ska passera under ledning som hänger lägre än tio meter över marken. (SäkR Trf, kap 5, mom 20). Säkerhetsbestämmelserna beskriver inte specifikt den signalanordning i kombination med informationsskylt som finns i olyckskorsningen. Dock poängteras i SäkR Trf att om plankorsningen saknar bommar eller ljus- och ljudsignal så ska trafikvarnare avdelas. När det gäller trafik med militära fordon på enskild väg eller privat väg säger SäkR Trf följande: Innan omfattande trafik med fordon äger rum på enskild väg bör tillstånd inhämtas hos vägens ägare. Visar vägmärke eller annan utmärkning att trafik av visst slag är förbjuden, ska tillstånd alltid inhämtas innan sådan trafik sker. (SäkR Trf, kap 5 mom 13) 3.4. Tillstånd och funktion hos tekniska system Signal- och trafikledningsanläggningar E-signalens funktion har kontrollerats efter olyckan utan anmärkning. Det finns inga uppgifter om anmärkningar på signalen i samband med tidigare besiktningar. Utredaren har vidare granskat Trafikverkets signalplan S , för delsträckan Vagnhärad- Lästringe. Längden på spårledningarna som aktiverar signalen när spårfordon närmar sig plankorsningen är 2599 meter söderut och 1532 meter norrut. Med en hastighet av 108 km/h, enligt loggen lokets hastighet, är E-signalen alltså aktiverad (släckt) i 86,6 sekunder för norrgående spårfordon. Skylten som informerar om signalens funktion fanns på plats och var läsbar. Siktsträckan mot tågets håll är underordnad när signalen fungerar som avsett Undersökning av operativa åtgärder Säkerhetssamtal Säkerhetssamtalen har inte avlyssnats av utredaren som bedömt att dessa inte haft inverkan på olyckan. Händelser och åtgärder efter olyckan har heller inte uppvisat brister som kommit till utredarens kännedom och som föranlett en sådan avlyssning. Sida 16 av 24

21 3.6. Samspel människa teknik - organisation Arbetstider i anslutning till händelsen Personalen i pansarterrängbilen har enligt FM inte haft avvikande arbetstider och har haft den vila som de skulle ha Medicinska förhållanden Lokföraren begärde själv att få göra ett utandningsprov för att påvisa att han inte hade alkohol i kroppen. Utandningsprovet genomfördes med negativt resultat av polisman på platsen. Eventuella drogtester av den militära personalen känner utredaren inte till Personliga förhållanden Inget har framkommit som haft inverkan på olyckan Gränssnitt människa/maskin Vagnchefen var vid olyckstillfället uppluckad, stående på vagnchefens stol för bättre observation. Sikten var då endast begränsad av vapenstationen, snett fram vänster. Tillräcklig sikt bör ha funnits framåt och nedåt höger för att uppfatta och läsa signalen och skylten Tidigare händelser av liknande art På plankorsningen Hammarby finns inga tidigare rapporterade olyckor eller tillbud. 4. Analys 4.1. Händelseanalys Tre av Försvarsmaktens pansarterrängbilar som ingick i övningen Aurora valde på tisdagen att använda en privat väg som ledde till ägovägen Hammarby för att lösa anvisade övningsuppgifter i området. När fordonen för tredje gången skulle passera plankorsningen tvekade vagnchefen i det första fordonet om innebörden av den släckta E-signalen och gav vagnsföraren tillstånd att passera över spåret. I samma stund ankom SJ AB tåg 236 på väg norrut och körde på fordonet Orsaksanalys FM skriver i sin rapport att signalsystemet vid plankorsningen upplevs som märkligt och inte intuitivt och varande en mycket olycklig utformning av signalsystemet. Vagnchefen har redovisat sin tvekan vid den tredje passagen, även om han förstod signalsystemets funktion vid de första två passagerna. Slutsatsen FM drar är att signalsystemet på olycksplatsen inte är logiskt utformat vilket gör det svårt att förstå funktionen. Texten på skylten är riktad till användare av ägovägen och inte mot andra trafikanter. Informationen som texten ger är kort och tydlig. E-signalen är i sin konstruktion enkelt Sida 17 av 24

22 utformad för att innehålla så få felkällor som möjligt. I exempelvis händelse av en trasig lampa ska passagen av plankorsningen uppfattas som farlig. Frånvaron av utrustning som ger blinkande sken minskar också felkällorna, likaså någon form av färgväxlare som kan ge vitt eller rött sken. Vagnchefen säger (FM rapport) att han upplevde att det var bråttom. Han upplevde sig dock inte stressad av plutonchefen utan säger att han stressade sig själv i det att han ville lösa sin uppgift. I den situationen tedde sig texten på skylten som oklar. Det enda han kan säga helt säkert är att mitt sista tydliga minne är att jag tittade på signalen och den var släckt (ur FM rapport). Konstruktionen av E-signal, ägovägssignal, är ovanlig och speciell (se punkten i rapporten). Utbildning i signaltypen förekommer troligen sparsamt i körkortsutbildningar, sannolikt personberoende på bilskollärare och var i landet körkortsutbildningen genomförs. Den genomsnittliga trafikanten av motorfordon träffar förmodligen aldrig på signalen i sin vardag. Försvarsmaktens SäkR Trf tar inte upp den i sin utbildning (FM rapport) Barriäranalys Plankorsningen Hammarby har tre tekniska barriärer för att förhindra olyckor. Den är utrustad med kryssmärke vilket betyder enligt Trafikförordning (1998:1 276) 2 kap att en trafikant skall följa anvisningar för trafiken som meddelas genom ett vägmärke, till exempel väjningsplikt. E-signalen med tillhörande informationsskylt visar när det är farligt att passera över spåret. De tre tekniska barriärerna fungerade som avsett. Två organisatoriska barriärer som genombröts var vagnpersonalens utbildning för passage av plankorsningar (ur FM rapport) och den uteblivna användningen av trafikvakt (SäkR Trf). Den mänskliga barriären i förståelsen av signalen och skylten bröts när vagnchefen vid den tredje passagen tvekade om textens innebörd. Den korta siktsträckan beror till största delen på kurvan strax söder om plankorsningen, till viss del försämras sikten ytterligare av buskage och annan växlighet. Det är inte en brusten barriär eftersom valet av skyddsanordning vid Hammarbyvägen är tillåtet enligt gällande föreskrifter. Sida 18 av 24

23 Figur 8 visar en grafisk bild på olika barriärer som kan förhindra olyckor och tillbud. Källa Wikipedia Konsekvensanalys Vagnchefen i pansarterrängbilen och en resenär skadades allvarligt, övriga inblandade undkom med lindrigare skador och i ett par fall efterverkande chock. I beaktande av de avsevärda dynamiska krafter som förekom i olyckan blev konsekvenserna så lindriga de kunde bli. 5. MTOY människa, teknik, organisation och yttre omständigheter 5.1. MTOY-utredning i rapportform Normalläge Tre pansarterrängbilar lämnar Västerljung Vagnchefen i olycksvagnen för befälet över de tre vagnarna. Vagnarna lämnar bebyggelsen i samhället Västerljung och fortsätter in på en privat grusväg som senare slutar vid plankorsningen Hammarby. Under förmiddagen rekognoscerar vagnchefen på plutonchefens order området nordost och sydost om grupperingen. Syftet med rekognoseringen är att hitta en tillbakaryckningsväg för övningsplutonen till skogsområdet runt Djupdal i händelse att plutonen måste dra sig tillbaka. Genomgående har FM:s organisatoriska barriärer ifråga om utbildning i passage av plankorsningar och behovet av trafikvakt brustit, de barriärerna visas inte i nedanstående del av rapporten. Sida 19 av 24

24 Händelse 1 Hammarbyvägen passeras. Vagnchefen rapporterar att han hittat en övergång över järnvägen och därmed en tillbakaryckningsväg. Alla barriärer fungerar när fordonen förs över plankorsningen. Händelse 2 Hammarbyvägen passeras åter åt andra hållet. Vagnchefen ska lösa en stridsuppgift norr om järnvägen. Alla barriärer håller när fordonen förs över plankorsningen. Händelse 3 Tåg 236 färdas norrut mot Vagnhärad SJ AB resandetåg 236 kör enligt tidtabell mot Stockholm C. Händelse 4 Det första fordonet kör upp spåret Beroende på uppgiften, motståndarläget och terrängen väljer vagnchefen att åter passera övergången. Han säger att han helst inte vill använda övergången på grund av att sikten är så dålig, men i det läge som uppstått med fienden så ser han inga andra alternativ än att framrycka över övergången. Han funderar strax innan passagen, var det tänd signal som var farligt eller var det släckt signal som var farligt? De tekniska barriärerna fungerar men en mänsklig avgörande barriär faller när signalens släckta sken missförstås. Händelse 5 Tåg 236 kör på fordonet Pansarfordonet träffas i bakre delen på höger sida och slungas ut ca 10 meter från spåret. Händelse 6 Tåget spårar ur Tåget spårar ur med främre axeln så att hjulen rullar på sliprarna cirka 500 meter innan tåget stannar. Sida 20 av 24

25 Händelse 7 Räddningsinsatser inleds Militär personal anländer först, därefter räddningstjänst, polis och Trafikverkets olycksplatsansvarig. Resenärerna på tåget evakueras ut på en åker. Sluthändelse Spåret blir avstängt för omfattande reparationer och öppnas åter för trafik den 2 oktober MTOY-utredning i grafisk form Så här läser du av MTOY-utredningen Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt sedan med H1 (händelse 1), H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se över vilka barriärer som har fungerat, brustit eller saknats. En fungerande barriär är en enhet och grön. En brusten barriär är två enheter och röd. En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna och vit. Barriärer som är fetmarkerade i ytterkanterna har varit direkt avgörande för händelseförloppet. Alla tider i händelserna är inte kända, detta har emellertid ingen praktisk betydelse för redovisningen av händelseförloppet. Sida 21 av 24

26 Sida 22 av 24

27 Sida 23 av 24

28 Trafikverket, Borlänge. Besöksadress: Röda vägen 1. Telefon: , Texttelefon: Sida 24 av 24