DOKUMENTERAT ÄR DET INTE GJORT

Transkript

1 Hälsa och samhälle ÄR DET INTE DOKUMENTERAT ÄR DET INTE GJORT En litteraturstudie om den legitimerade sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen SOFIE WILHELMSSON MARIE ÖRLEGÅRD-SVENSSON Examensarbete VT03 Sjuksköterskeprogrammet Juni 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post:

2 ÄR DET INTE DOKUMENTERAT ÄR DET INTE GJORT En litteraturstudie om den legitimerade sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen Sofie Wilhelmsson Marie Örlegård-Svensson Wilhelmsson, S & Örlegård-Svensson, M. Är det inte dokumenterat är det inte gjort. En litteraturstudie om den legitimerade sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005 Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva om omvårdnadsdokumentation, enligt VIPS-modellen, underlättar, kvalitetssäkrar och stödjer sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det ska även belysa om sjuksköterskan har tillräklig kunskap om dokumentation enligt VIPS-modellen. En kritisk granskning av elva vetenskapliga artiklar resulterade i sju kategorier. Resultatet visar att sjuksköterskan anser att patientsäkerheten ökar, att VIPSmodellen kan bidra till tidsbesparing och underlättar för sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet. Även andra yrkeskategorier kan dra nytta av sjuksköterskans dokumentation. Det som också framkom är att det är av största vikt att patientens omvårdnads- journal ständigt uppdateras. Ytterligare forskning behövs för att styrka huruvida sjuksköterskan kan använda omvårdnadsdokumentationen som ett stöd i omvårdnadsarbetet. Nyckelord: Nyckelord, omvårdnadsdokumentation, patientsäkerhet, sjuksköterskor och VIPS-modellen. 1

3 IF IT ISN T DOCUMENTED - IT ISN T DONE A litterature study about the Registered Nurse s nursing documentation according to the VIPSmodel Sofie Wilhelmsson Marie Örlegård-Svensson Wilhelmsson, S & Örlegård-Svensson, M. If it isn t documented it isn t done. A litterature study about the Registered Nurse s nursing documentation according to the VIPS-model. Degree Project 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing Science, The aim of this litterature study was to describe if the Registered Nurse s nursing documentation according to the VIPS-model facilitates, improves the quality and supports the nursing care for the Registered Nurse. It should also illuminate if the Registered Nurse has enough knowledge about documentation according to the VIPS-model. A critical scrutiny of eleven scientific articles resulted in seven categories. The result shows that the Registered Nurse thinks the patient security improves, the VIPS-model may contribute to timesaving and may also facilitate for the nurse in nursing care. Other caregivers can also benefit from the documentation made by the nurse. Another finding is the importance of continuously updating of the nursing care plan. Further studies are needed to strengthen how the Registered Nurse can use the nursing documentation as a support in nursing care. Keywords: Keywords, nursing documentation, nurses, patient security, and the VIPS-model 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Omvårdnadsdokumentationens historia 4 Lagar och förordningar 4 VIPS-modellen 6 VIPS-modellens uppbyggnad 7 SYFTE 8 Frågeställningar 8 METOD 8 Artikelgranskning och analys 9 RESULTAT 10 Patientsäkerhet 10 Tidsåtgång 11 Nyckelordsanvändning 12 Utbildning och kunskapsnivå 13 Tillgång för andra yrkeskategorier 14 Arbetsmiljö 15 Muntlig rapportering kontra datarapportering 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 SLUTSATS 22 Framtida forskning 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26 Bilaga 1. VIPS-modellens flödesschema 28 Bilaga 2. Kvalitetsbedömning av artiklarna i resultatet 29 Bilaga 3. Cat-ch-Ing instrumentet 34 3

5 INLEDNING Vi har valt att göra en litteraturstudie om sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen (Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet). Vi har sett på våra praktikperioder olika tillvägagångssätt i att dokumentera och framförallt attityder för och emot dokumentation. Inför vår första praktikperiod på utbildningen fick vi lära oss en del om dokumentation. På vår första somatiska placering fick vi även i uppdrag att göra en omvårdnadsjournal. Då fick vi uppleva hur det är att själv vara ansvariga för att anteckningar förs och att de hamnar på rätt plats. Denna uppgift tyckte vi inte var så lätt att utföra och vi önskade att vi hade mer kunskap om dokumentation. Vi har upplevt att på en del avdelningar uppfattas dokumentationen som ett stort hjälpmedel i det dagliga arbetet men på andra platser ses den mer som ett nödvändigt ont och tidskrävande arbete. De artiklar vi har fått fram undersöker framförallt sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. Detta är en relativt ny domän och därmed anser vi att det är viktigt att belysa dess kvalitetsförhöjande effekt inom sjukvården. BAKGRUND Utvecklingen inom omvårdnaden har varit på frammarsch under flera decennier. Idag anses den vara en självständig vetenskap och därmed kommer diskussionerna om omvårdnadsdokumentationens syfte. Man betonar mer idag att dokumentationen inom omvårdnad är nödvändig för att kunna ge en mer tillfredställande omvårdnadsbehandling (Jahren Kristoffersen 2002). Med dokumentation menas i detta arbete en sammanställning av skriftligt underlag i en viss fråga (Nationalencyklopedin 2005). Omvårdnadsdokumentationens historia Redan Florence Nightingale ( ) tyckte att det var viktigt att rapportera och notera sjuksköterskans observationer gällande patienternas status. Nightingales syfte med rapporterna, var att de skulle bidra till en tryggare sjukvård. Hon beskrev vidare att sjuksköterskorna skulle sätta en ära i att göra upp system, rutiner, böcker och räkenskaper över patienterna. Vid frånvaro eller sjukdom hos sjuksköterskorna kan dokumentationen överföras till andra och arbetet kan utföras i sin vanliga ordning. Doktor H.R. Waage, som 1905 skrev Lärobok i sjukvård, poängterade betydelsen av sjuksköterskans observationer och dokumentation för att kunna underlätta läkarnas arbete och därmed säkra vården för patienterna (Jahren Kristoffersen 2002). Lagar och förordningar Sedan 1986 har Sverige en patientjournallag (SFS 1985:562). I den står det att all legitimerad personal skall föra journal. Denna journal skall föras för varje patient och får ej vara gemensam för flera patienter. De anteckningar som innehåller information om patientens hälsotillstånd, andra personliga förhållande samt vårdåtgärder är journalhandlingar. 4

6 En patientjournal skall innehålla bland annat: patientens identitet. uppgifter om bakgrunden till vården. uppgift om ställd diagnos. uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. uppgifter om den information som lämnats till patienten gällande val om behandlingsalternativ och möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning. uppgift om information och samtycke. vem som har gjort en viss anteckning och tidpunkt när anteckningen är gjord. I möjligaste mån skall anteckningarna signeras av den som svarar för uppgiften (SFS 1985:562). Varje anteckning i journalen skall skrivas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras. Varje journalhandling skall skrivas på svenska och vara tydligt utformad. Uppgifter i en journalhandling får inte raderas eller göras oläsliga (a.a). I Socialstyrelsens (1993:20) allmänna råd och föreskrifter om patientjournallagen betonas ytterligare dessa skyldigheter. I punkt 17, Särskilda föreskrifter vid dokumentering av omvårdnad, står det att det är sjuksköterskan som har det övergripande ansvaret för att omvårdnadsdokumentationen journalförs. Detta gäller speciellt för de yrkesgrupper inom vården som inte har skyldigheten att föra journal, till exempel undersköterskor och vårdbiträden. Omvårdnadsdokumentationen skall vara tydlig. Den skall utgå från patientens individuella behov och beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Dokumentationen skall uppdateras fortlöpande för att trygga patientens säkerhet under vårdtiden. Slutligen skall omvårdnadsdokumentationen sammanfattas i en epikris vid utskrivning av patienten (a.a). Informationen i journalen skall vara tillgänglig och utformad på ett sådant sätt att alla berörda yrkeskategorier kan ta del av den och att uppgifter inte behöver dokumenteras flera gånger. Även omvårdnadsjournalen, så som all journalföring, skall påvisa vad som verkligen utförts i vården (a.a). I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) står det bland annat att som yrkesutövande sjuksköterska skall man kunna omfatta flera kunskaper. En av dessa är den yrkesteoretiska delen, som innebär att man skall klara av att hantera de tekniska, ekonomiska, organisatoriska och sociala delar som ingår i arbetet. Vidare står det specificerat att som sjuksköterska skall man kunna främja säkerhet och kvalitet. Detta innebär att man måste ha förmåga att följa gällande riktlinjer och rutiner. Man skall även använda informations- och kommunikationsteknologin som stöd i omvårdnadsarbetet. I ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor poängteras att man skall ha ett etiskt tänkande i hela sitt omvårdnadsarbete, även vid dokumentation. Innehållet skall kunna läsas av många utan att vara kränkande mot patienten (a.a). Enligt Jahren Kristoffersen (2002) så ökar antalet anmälningar och klagomål på sjukvårdens insatser och behandlingar. Vid utnyttjande av hälso- och sjukvårdens 5

7 insatser har Sveriges befolkning tillgång till rättssäkerhet. Som sjuksköterska har man ett ansvar över den vård som utförs och därmed har denne straffrättsligt ansvar för den omvårdnad som utförs. En tydlig och korrekt dokumentation kan därför vara avgörande i rättsliga processer (Jahren Kristoffersen 2002). Frank-Stromborg och Christensen (2001) har gjort en review av tidigare forskning som diskuterar vikten av att dokumentera på ett korrekt och noggrant sätt för att ha bevis vid rättsliga processer samt skydda patientens integritet. De hävdar att dokumentationen skall ligga till grund för att bevisa att patientens vård är utförd och utförd på ett korrekt vis. Man skall även kunna använda journalerna i utbildningssyfte och då krävs det att de är noggrant utformade, för att skapa en så god utbildning som möjligt. VIPS-modellen Margareta Ehnfors, Ingrid Thorell-Ekstrand och Anna Ehrenberg är alla sjuksköterskor i grunden och författare till VIPS-modellen. De är de mest etablerade forskarna inom omvårdnadsdokumentation och journalföring i Sverige men har även en nära kontakt med det internationella arbetet som rör omvårdnadsdokumentation. Enligt Ehnfors et al (2000) är omvårdnadsdokumentationens viktigaste uppgift att vara ett arbetsunderlag i det direkta omvårdnadsarbetet. Journalerna har även ett juridiskt värde och skall innehålla dokument där uppföljningen av vården har dokumenterats. Dessa dokument ska påvisa vilka beslut som har tagits och vilka åtgärder som har utförts. Omvårdnadsjournalerna skall även spegla vem som har utfört åtgärderna, varför de blivit utförda och vad resultatet blev av omvårdnadsåtgärderna. Med denna utgångspunkten gjorde Ehnfors et al sin första studie om omvårdnadsdokumentation. Syftet med denna studie var att utveckla kriterier för omvårdnadsjournalernas information, att formulera riktlinjer för hur dessa kriterier ska användas och för att pröva hur dessa kriterier var användbara i klinisk verksamhet. Resultatet av denna studie presenterades år Därefter utfördes ytterligare en studie för att beskriva erfarenheter från det praktiska användandet av dokumentationsmodellen. Ehnfors et al ville med denna studie beskriva erfarenheterna av VIPS-modellen utifrån vetenskapliga studier och från praktisk användning. Syftet med denna studie var också att pröva validiteten gällande nyckelorden i VIPS-modellen. Denna studie ledde fram till, den idag använda versionen av VIPS-dokumentation. VIPS-modellen är ingen modell för det praktiska omvårdnadsarbetet utan en modell för omvårdnadsdokumentation. Dokumentationsmodellen är till för att på ett objektivt vis förmedla olika budskap mellan sjukvårdens olika yrkeskategorier. Dokumentationens kvalitet bygger på uppgiftslämnarens, det vill säga sjuksköterskans, tidigare kunskaper och möjlighet att formulera sig. Avsikten med VIPS-modellen är att skapa ett dokumentationsspråk som är tillräckligt neutralt och även användbart vid skiftande vårdideologier och omvårdnadsteorier. Ehnfors et al anser att modellen ska vara under ständig utveckling och prövas och revideras i takt med att omvårdnadskunnandet ökar. En omfattande utveckling pågår för att utvidga VIPSmodellen till att användas inom olika vårdformer och patientgrupper. Exempel på detta är Psyk-VIPS och Barn-VIPS. Det viktigaste är enligt författarna är att de ändringar som utförs skall bygga på forskningsresultat och klinisk erfarenhet. 6

8 Ett bra dokumentationssystem kan tjäna som en god struktur och därmed öka sannolikheten både för en god process och för ett gott resultat i omvårdnadsarbetet. (Ehnfors et al 2000 s. 19) VIPS-modellens uppbyggnad VIPS-modellen bygger på fyra nyckelbegrepp och olika sökord med dess definitioner (Ehnfors et al 2000). Nyckelbegreppen är: Välbefinnande; betraktas inom vården som ett önskvärt mål och är ett tillstånd av lättnad och lindring. Integritet; som står för patientens möjlighet till integritet och värdighet under vården i både fysisk och psykisk mening. Patienten skall visas respekt för sin person och sjukvårdspersonalen skall vara lyhörd för patientens olikhet och sårbarhet. Prevention; är ett ledord för att förebygga hälsa, förhindra sjukdom och komplikationer. Preventionen skall användas på olika sätt inom olika områden i vården beroende på patientklientel och situationer. Säkerhet; är ett brett begrepp som sträcker sig från att patientens säkerhet skall vara trygg vid olika typer av behandlingar till mer svårfångade dimensioner. Dessa innefattar patientens säkerhet i fråga om förtroende och känslor inför vården och vårdens personal. Sökorden visas i ett flödesschema som följer omvårdnadsprocessen (bilaga 1). Omvårdnadsprocessen är mer övergripande än VIPS- modellen. De fem stegen i omvårdnadsprocessen är: bedömning, diagnos/mål, planering, genomförande och utvärdering. VIPS-modellens sökord faller sedan in under omvårdnadsprocessens olika delar (a.a). VIPS-modellens flödesschema skall följas under hela patientens vårdtid. Det börjar med en sammanställning om omvårdnadsanamnesen som beskriver patientens situation innan vårdtillfället. Nästa del är omvårdnadsstatus, som förklarar den aktuella situationen. Dessa data bearbetas så kortfattat och tydligt som möjligt och leder fram till en eller flera omvårdnadsdiagnoser. När omvårdnadsdiagnosen är färdig, gör man upp omvårdnadsmål. För att kunna det, krävs att man har förmåga att beskriva ett förväntat resultat. Dessa resultat skall utvärderas kontinuerligt och kan medföra att patientens omvårdnadsstatus måste justeras allt efter vårdens gång. När vårdtiden är över skrivs en omvårdnadsepikris eller en utskrivningsanteckning, vilken är en utvärdering av den givna vården och en information om eventuell fortsatt vård på annan instans (a.a). 7

9 SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva om omvårdnadsdokumentation, enligt VIPS-modellen, underlättar, kvalitetssäkrar och stödjer sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det ska även belysa om sjuksköterskan har tillräcklig kunskap om dokumentation enligt VIPS-modellen. Frågeställningar Kan VIPS-dokumentationen öka patientsäkerheten i omvårdnadsarbetet? Spenderar sjuksköterskan relevant med tid till VIPS-dokumentation? Kan VIPS-dokumentationen vara en tillgång för andra yrkeskategorier som är involverade i patientens vård? Dokumenteras omvårdnaden enligt VIPS-modellen i patientjournalerna? Används VIPS-dokumentationen som ett stöd i sjuksköterskans arbete? Har sjuksköterskan tillräcklig kunskap om VIPS-dokumentation? METOD Detta är en litteraturstudie som är baserad på vetenskapliga artiklar. Artiklarna har sökts via olika sökmotorer på Internet. Dessa sökmotorer har varit Pubmed, Blackwell- Synergy, Cinahl, Medline och Elin@Malmö. Sökorden har varit documentation, nurses, nursing, Sweden och VIPS (se tabell 1). För att finna artiklarna inleddes arbetet med att göra en sökning på Pubmed. Den första sökningen var en icke avgränsad sökning för att få en uppfattning om utbudet. Sökordet var Documentation. Detta medförde ett större antal träffar än vad som var förväntat. Sedan kombinerades flera sökord för att begränsa antalet träffar. Sökningarna har utförts på exakt samma vis när det gäller de andra sökmotorerna. Varje sökbart antal träffar resulterade i att titlarna granskades. Det var artiklarnas titlar som avgjorde huruvida abstrakten lästes. De artiklar som valdes bort redan här var de där det framgick att de handlade om dokumentation av specifika sjukdomar och de som inte var relaterade till omvårdnadsdokumentationen. 8

10 Tabell 1 Redovisning av artikelsökning Ordkombinationer Pubmed Elin@Malmö vi har sökt på Antal Lästa Lästa Anv Antal Lästa Lästa Anv träffar abstr art art träffar abstr art art Documentation AND nurses AND nurses AND Sweden * AND nurses AND VIPS 9 4 1* * AND nursing AND nursing AND Sweden * 8 3 0* AND nursing AND VIPS * 7 3 0* Via related articles a Cinahl/Medline Blackwell-Synergy Antal Lästa Lästa Anv Antal Lästa Lästa Anv träffar abstr art art träffar abstr art art Documentation AND nurses AND nurses AND Sweden AND nurses AND VIPS * AND nursing * 1 AND nursing AND Sweden * AND nursing AND VIPS * a = vid sökning med Documentation AND nurses AND Sweden relaterad länk på Ehrenberg et al (1996) träff 33. * = De artiklar som eventuellt var användbara var redan utskrivna via andra sökord. Artikelgranskning och analys Det har utförts en kvalitetsbedömning på varje artikel som redovisad i bilaga nr 2. Denna är utförd enligt Polit, Beck och Hungler (2001). De anger vissa kriterier som en artikel ska uppfylla för att vara av god kvalitet. Följande kriterier användes: Syfte är orsaken till forskningen relevant? Metod var metoden relevant? Resultat grundar sig resultatet på noggranna data och utvecklar forskaren realistiska slutsatser? Etiskt godkännande är forskningen etiskt utförd? Design är rapporten välskriven, grammatiskt riktig och välorganiserad. Alla artiklar som skulle kvalitetsbedömas, lästes först enskilt av författarna, sedan tillsammans för att slutligen göra en gemensam kvalitetsbedömning av varje artikel. Detta resulterade i 11 kvalitetsgodkända artiklar som kommer att presenteras i resultatet. 9

11 Vid den gemensamma läsningen av artiklarna utkristalliserades olika kategorier som stämde med syftet och frågeställningarna. Dessa kategorier är patientsäkerhet, tidsåtgång, nyckelord, utbildning och kunskapsnivå, tillgång för andra yrkeskategorier, arbetsmiljö och slutligen muntlig rapportering kontra datajournal. Därefter lästes artiklarnas resultat ännu en gång, utifrån förutbestämda kategorier. Vid denna genomgång markerades valda avsnitt som passade in under de olika kategorierna. Varje intressant del i resultatet noterades i ett dokument under vald kategori med artikel och sidhänvisning. När alla artiklarna var genomgångna, påbörjades sammanställningen av resultatet. Sedan sammanfördes de resultat som överrensstämde med varandra i texten. Detta för att få en mer överskådlig resultatredovisning. RESULTAT Resultatet kommer att presenteras under sju underrubriker. Dessa är uppdelade efter kategorierna som framkommit vid artikelgranskningen och är följande: patientsäkerhet, tidsåtgång, nyckelordsanvändning, utbildning och kunskapsnivå, tillgång för andra yrkeskategorier, arbetsmiljö samt muntligrapportering kontra datajournal. Patientsäkerhet Björvell et al (2003a) har gjort en kvalitativ studie där 20 sjuksköterskor, indelade i tre grupper, deltagit i fokusgruppsdiskussioner. Dessa visar att deltagarna var överens om att omvårdnadsdokumentation är till för patientens säkerhet. Alla sjuksköterskorna var överens om att de använde ett mer strukturerat och grundligt sätt när de gjorde en bedömning av patienten vid samtal med denna. Genom att sjuksköterskan kan läsa vad som har blivit utfört och skall utföras så är det mindre risk för att något missas. Tidigare fick sjuksköterskan förlita sig på vad kollegorna hade överrapporterat. En av sjuksköterskorna nämnde att hon ansåg att omvårdnadsdokumentationen ökade patientsäkerheten så länge den är korrekt dokumenterad. Sjuksköterskorna upplevde även att de fick en fördjupad förståelse för patienternas specifika situationer och behov. Dessa blev mer exakt beskrivna och därmed mer visuella. Detta ledde till att omvårdnadsåtgärderna blev mer precisa och omfattande (a.a). Voutilainen et al (2004) har gjort en journal- och daganteckningsanalys på 332 journaler från 36 avdelningar på fyra sjukhem i Helsingfors. Resultatet visade bland annat att i 69,9% av journalerna saknades det notering om patienternas eventuella allergier. Avsaknad av denna uppgift medförde en sänknig av omvårdnadsjournalens kvalitet. Ett annat viktigt resultat var att 11 av de 36 avdelningarna förde in information i egna listor. Björvell et al (2000) har testat 60 stycken patientjournaler för att utvärdera granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Patientsäkerheten kan öka när kvaliteten på omvårdnadsdokumentationen blir bättre genom ett mer strukturerat utseende. Med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet (se bilaga 3) bedömer man innehållet i omvårdnadsjournalerna både kvalitativt och kvantitativt. 10

12 Enligt Voutilainen et al (2004) behöver omvårdnadsdokumentationen regelbundet uppdateras. Detta för att dokumentationen skall vara så aktuell som möjligt. Omvårdnadsdokumentationen skall vara det skriftliga beviset av omvårdnadens utförande och skall påvisa sjuksköterskans diagnostisering av patientens allmäntillstånd. I artikeln framgår det att i så många som 73% ( n= 1036) av patientjournalerna fanns det en uppdaterad omvårdnadsjournal. Darmer et al (2004) utförde en kvalitativ undersökning. De skickade ut ett frågeformulär, med multiple choice frågor, till sjuksköterskorna på fyra utvalda avdelningar vid ett sjukhus i Köpenhamn, Danmark. Dessa besvarades av 117 sjuksköterskor som delades in i en interventionsgrupp (n= 72) och en kontrollgrupp (n= 45). Frågorna bestod av grundläggande information om sjuksköterskorna gällande deras ålder, utbildningsnivå och anställningslängd. Därefter följde 16 stycken slutna svarsfrågor som rörde sjuksköterskornas uppfattning och motivation angående dokumentation. För att öka patientsäkerheten ansåg både kotrollgruppen och interventionsgruppen att det är viktigt med systematiska bedömningar av patienternas omvårdnadsbehov (2.6 vs. 2.6 på en Lickert skala 0-3). Båda grupperna var också eniga om att de hade tillräcklig kunskap om dokumentationsproceduren (2.2 vs. 2.2). Björvell et al (2003b) utförde en kvantitativ, jämförande och beskrivande studie. De skickade ut ett frågeformulär till en interventionsgrupp (n= 34) och en kontrollgrupp (n= 343). Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans upplevelser och konsekvenser av dokumentation enligt VIPS-modellen. I denna studie ansåg 77% av sjuksköterskorna (n= 377) att omvårdnadsdokumentationen ökade patientens säkerhet. Törnvall et al (2004) har utfört en triangulerad kvantitativ forskning där 212 distriktsköterskor fick besvara ett frågeformulär angående deras uppfattning om sin kunskap om dokumentation. Även journaler samlades in för att styrka eller dementera distriktsköterskornas uppfattning. Resultatet visade att distriktsköterskornas generella upplevelse var att dokumentationen bidrog till en ökad patientsäkerhet. Tidsåtgång Björvell et al (2003a) genomförde en studie som resulterade i att merparten av sjuksköterskorna beskrev att VIPS-dokumentationen bidrog till tidsbesparingar jämfört med tidigare daganteckningar. Detta till trots att VIPS-dokumentationen tog mer tid minutmässigt. En ökad effektivitet i att organisera sitt arbete beskrevs, som den största anledningen till att man sparade tid i sitt arbete. Istället för att utföra sina omvårdnadsuppgifter och dokumentationsnoteringar var för sig så kan man på ett enklare sätt sammanföra dessa uppgifter på ett och samma tillfälle. Det vill säga att under tiden som sjuksköterskan utför sina medicinsktekniska uppgifter, såsom medicinutdelning och blodtrycksmätning, så för de samtidigt ett strukturerat samtal med patienten. Enligt sjuksköterskorna så upplevs formuleringen av omvårdnadsdiagnosen som ett avsnitt som tar mycket tid. Då allt som antecknas i journalen sparas känner sjuksköterskorna press på sig att det skall vara relevant och korrekt formulerat. Under intervjuerna framkom det att en del av sjuksköterskorna upplevde de hade fått en roll som mer liknade sekreterarnas än deras tidigare sjuksköterskeroll, eftersom de då spenderade mer tid hos patienterna och mindre vid datorn (a.a). 11

13 Enligt Björvell et al (2003b) ansåg 20% av de tillfrågade sjuksköterskorna (n= 377), att de inte hade tillräckligt med tid för dokumentation under arbetstiden. När det gällde frågan om de tyckte att det fanns möjlighet att utveckla själva dokumentationsprogrammet under arbetstid, uppgav 71% av sjuksköterskorna att denna tid tyvärr inte fanns. När man jämförde interventionsgruppen med kontrollgruppen visade det sig att utav de sjuksköterskor (n=34) som hade genomgått en tvåårig internutbildning i VIPS-dokumentation, ansåg sig endast 19% av dessa att de led brist på tid när det gällde dokumentation. I den andra gruppen sjuksköterskor (n= 343) som endast fått en tredagars internutbildning i VIPS ansåg 34% sig att de hade för lite tid till dokumentation (a.a). Törnvall et al (2004) har gjort en studie angående omvårdnadsdokumentationens betydelse på vårdcentraler. Denna påvisade att distriktsköterskorna, i genomsnitt, tillbringade 80 minuter per arbetsdag åt att dokumentera omvårdnad. Nyckelordsanvändning I Darmer et al (2004) forskning bad man sjuksköterskorna klassificera 12 nyckelord och sätta in dessa under rubrikerna omvårdnadshistoria, omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärd. Både interventionsgruppen (n= 72) och kontrollgruppen (n= 45) besvarade flertalet av frågorna korrekt (93% vs. 85%). Detta bevisade att sjuksköterskorna överlag har en god kännedom om VIPSmodellens nyckelord. I en forskningsrapport gjord av Ehrenberg et al (1996), erbjöds de sjuksköterskor som deltog i en konferens om dokumentation, att besvara ett frågeformulär. Totalt valde 514 personer att delta. Vid granskningen av resultatet framkom det att sjuksköterskorna använde VIPS-modellens nyckelord i skiftande frekvens. Nyckelorden omvårdnadshistoria och omvårdnadsstatus fick högst procentandel i användande (83% och 84%). Omvårdnadsåtgärder, omvårdnadsresultat och omvårdnadsepikris rapporterades att vara använda i en mindre omfattning (59%, 63% och 66%). De nyckelord som var minst frekventa var orden omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål (40% och 43%). Under omvårdnadshistoria fann man att kontaktorsak var den underrubrik som användes mest frekvent och livsstil var den underrubrik som sjuksköterskorna dokumenterade under minst. Vid nyckelordet omvårdnadsstatus, dokumenterades det flitigast vid underrubrikerna nutrition, elimination och smärta medan sexualitet och andlighet bara nämndes i ett fåtal journaler. Noteringarna vid omvårdnadsåtgärder hade ett jämnare användningsantal och det skilde sig inte så uppenbart mellan de olika underrubrikerna. Men det fanns inget ord som används i mer än 50% journalerna (a.a). I Törnvall et al (2004) ombads vårdcentralerna att räkna antalet nyckelord som de använt under år Resultatet visade att nyckelorden omvårdnadsåtgärder och omvårdnadsstatus var de ord som distriktsköterskorna använde mest frekvent. Omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsresultat och omvårdnadsepikris användes i mindre utsträckning. Omvårdnadsmålen gick inte att mäta i undersökningen. 12

14 Även Björvell et al (2003b) har undersökt sjuksköterskornas (n=323) upplevelser av hur pass meningsfulla de olika nyckelorden är att dokumentera under. De nyckelord som blev graderade som mest meningsfulla att dokumentera under var omvårdnadshistoria och omvårdnadsstatus (77% respektive 80%). Nyckelordet omvårdnadsdiagnos var det endast 37% av de tillfrågade sjuksköterskorna som ansåg att det var väldigt meningsfullt att dokumentera under. Aarvaag-Stokke och Thorell-Ekstrand (2001) utförde en studie som bestod av 68 deltagande personer. Av dessa var 31 stycken studenter, 31 stycken kliniska handledare och 6 stycken högskolelärare. De fick besvara ett frågeformulär baserat på den norska lagen om journalföring och omvårdnadsprocessen. De 31 studenterna var slumpmässigt uppdelade i två grupper. En experimentgrupp som bestod av 16 studenter och en kontrollgrupp på 15 studenter. Experimentgruppen använde sig av VIPS-modellen vid dokumentationen och kontrollgruppen använde sig av guider från avdelningarna och högskolan som mall vid sin dokumentation. Resultatet visade att VIPS-modellens nyckelord underlättade för studenterna när de skulle dokumentera omvårdnaden, då dessa gav en vägledning genom dokumentationens olika stadier. I Stokke och Kalfoss (1999) kvantitativa forskning, konstaterades att nyckelorden användes med skiftande frekvens. Av de 55 omvårdnadsjournalerna som blev granskade, fann man 8981 kategoriserade noteringar. Omvårdnadsstatus stod för 46% av noteringarna. Omvårdnadshistoria och omvårdnadsresultat stod för vardera 8% av anteckningarna. Omvårdnadsdiagnoser återfanns i 3% av noteringarna och omvårdnadsmål representerade 1%. Det lägsta antalet noteringar var noterade under daganteckningar (0.3%) och omvårdnadsepikris som återfanns i 0.2% av det granskade materialet. I Voutilainen et al (2004) studie, poängteras det att sjuksköterskorna väljer, i det övervägande antalet omvårdnadsjournaler, att dokumentera den fysiska hälsan istället för omvårdnad. Detta till trots att omvårdnadsjournalerna även ska innehålla aspekter om den psykiska och sociala situationen hos patienten Utbildning och kunskapsnivå I Björvell et al (2000) forskning kan omvårdnadsdokumentation även tjäna ett utbildningssyfte, eftersom journalerna är ett bra underlag för nyutexaminerade sjuksköterskor. I en kvasiexperimentell jämförande longitudinell studie, utförd av Björvell et al (2002) gjordes en granskning av 270 patientjournaler med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet. Två sjukhusavdelningar deltog i ett tvåårigt interventionsprogram om dokumentation. Ytterligare en avdelning deltog som kontrollgrupp. Kontrollgruppen deltog inte i interventionsprogrammet. De 270 journalerna var slumpmässigt framtagna från de tre olika avdelningarna. Resultatet av granskningen visade att i interventionsgruppen ökade medelpoängen på antalet noteringar under VIPS-modellens nyckelord vid granskningstillfälle två i jämförelse med granskningstillfälle ett. Vidare sjönk medelvärdet vid granskningstillfälle tre i jämförelse med granskningstillfälle två, förutom under omvårdnadsmålen. I kontrollgruppen ökade medelvärdet i genomsnitt mest vid granskningstillfälle tre. På interventionsavdelningarna ökade antalet journaler, som innehöll anteckningar under nyckelordet epikris från 5% vid granskning ett till 39% vid granskning två och 53% vid granskningstillfälle tre. 13

15 I Björvell et al s (2003a) fokusgruppsdiskussioner beskrev sig flera av de äldre utbildade sjuksköterskorna vara mer medicinskt orienterade. Efter det tvååriga interventionsprogrammet hade de fått en klarare bild av omvårdnadsperspektivet. I fokusgruppsdiskussionerna framkom det att sjuksköterskorna tidigare hade upplevt sig vara medicinsktekniska experter men efter interventionsprogrammet ansåg de sig vara omvårdnadsexperter. Darmer et al (2004) kvantitativa forskning är utformad för att påvisa eventuella skillnader i uppfattning mellan sjuksköterskor (n= 72), som har gått en tvåårig utbildning i dokumentation och sjuksköterskor (n= 45) som inte har fått någon specifik utbildning. Ett signifikant resultat (p= 0.00) visade att de sjuksköterskor som inte fått någon vidareutbildning ansåg i högre grad att omvårdnadsdokumentationen gav en ökad patientsäkerhet än de sjuksköterskor som hade deltagit i utbildningen. Den grupp med sjuksköterskor som inte blivit utbildad gav ett signifikant resultat (p= 0.01) på frågan om VIPS-dokumentationen medverkade till god omvårdnad. De sjuksköterskor som hade deltagit i utbildningen i dokumentation ansåg sig ha tillräcklig kunskap i att göra omvårdnadsjournaler (p = 0.03) och de utförde dessa mer rutinmässigt (p = 0.01) än de sjuksköterskor som ingick i kontrollgruppen. I Ehrenberg et al (1996) konstateras att endast 54% av de yrkesverksamma sjuksköterskorna (n= 514) hade fått någon form av fortbildning i VIPS-modellens dokumentationsteknik. Resultatet visade att 13% av sjuksköterskorna (n= 514) hade en utbildning i datadokumentation och 14% rapporterade att de använde sig av omvårdnadsjournaler i datamiljö. Även i studien gjord av Björvell et al (2003b) ansåg 26% av sjuksköterskorna (n= 377) att de hade goda kunskaper i att dokumentera omvårdnaden på ett korrekt och omvårdnadsprocessenligt sätt. Det var 56% av sjuksköterskorna som ansåg att de hade en någorlunda förmåga att genomföra dokumentationen korrekt och 15% ansåg sig inte besitta tillräcklig kunskap. Resterande 3% uppgav inte sin uppfattning på frågan. Aarvaag-Stokke och Thorell-Ekstrand (2001) har undersökt sjuksköterskestudenternas kunskapsnivå i dokumentation under deras första praktikperiod. Deras undersökning visade att skolans lärare uppfattade att eleverna hade en bra förmåga att samla in ändamålsenlig data men de hade svårare att formulera omvårdnadsdiagnoser. De kliniska handledarna hade olika uppfattning om studenternas kunskap och en stor del av utbildningen i omvårdnadsdokumentering kom under deras ansvar. Därför var det olika kvalitet beroende på huruvida handledaren och studenten diskuterade omvårdnadsdokumentationen. Studenterna upplevde det som om kunskapen låg på olika nivåer och att graden av möjlighet till lärande låg i handledarens intresse av omvårdnadsdokumentation. Tillgång för andra yrkeskategorier Enligt Björvell et al (2003a) upplevde en grupp utav tre, vid fokusgruppsdiskussionerna, positiva reaktioner både från läkare och undersköterskor när det gällde omvårdnadsdokumentation. Dessa hade erfarenheter av att andra yrkeskategorier, framför allt undersköterskorna, drog nytta av sjuksköterskornas omvårdnadsjournaler vid överrapportering. 14

16 We had a female physician who said that you get the best information from the nurses papers. I think you have their respect. One of the physicians said: I read your papers anyway. (Björvell et al 2003a s. 407) I de två andra grupperna så var framför allt läkarna mer likgiltiga och undrade mest vad sjuksköterskorna gjorde vid datorn. Sjuksköterskorna upplevde hierarkiska attityder och bristen på stöd och respekt från andra yrkeskategorier. Denna uppfattning gällde mest avdelningens egna läkare. Jourläkare och andra besökande läkare uppskattade och använde sig gärna av sjuksköterskans dokumentering. Två olika negativa reaktioner från läkarna var beskrivna. Den ena var att läkarna upplevde frustration över att de inte hittade den information de sökte efter i omvårdnadsjournalen. Den andra var att läkarna inte respekterade sjuksköterskans arbete utan förlöjligade det genom att påstå att omvårdnadsdokumentationen var onödigt arbete (a.a). Enligt Björvell et al (2003b) ansåg 78% av sjuksköterskorna ( n= 377), att läkarna kan ha viss nytta av omvårdnadsdokumentationen i sitt arbete. Medan bara 67% ansåg att sjukgymnaster, arbetsterapeuter och socialarbetare kan använda sig av sjuksköterskans dokumentation. Arbetsmiljö I Björvell et al (2003a) studie uppgav alla tre grupperna (n= 20), att de blev störda och att det inte fanns lugn och ro under dokumenteringen. I diskussionerna framkom det att sjuksköterskorna upplevde att de inte hade någon bra arbetsmiljö vid dokumentationstillfällena. Olika anledningar kunde vara att undersköterskorna kom och avbröt, patienternas anhöriga ville fråga något och telefonsamtal. Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att hitta tråden i journalföringen efter att ha blivit avbrutna. Måste de lämna sin plats vid datorn så var det inte alltid som det fanns någon dator ledig när de kom tillbaka. Detta upplevdes som ett stressmoment att inte få bli färdig när tiden väl fanns. Detta medför även att sjuksköterskorna ibland får lämna dokumentationen till sina kolleger som frambringar en känsla av dåligt samvete hos den sjuksköterska som skall gå hem. För att undvika detta resulterar det allt som oftast i övertid. Vid diskussionerna framkom det även att det inte bara var dokumentationen som var stressframkallande utan att det var hela konceptet med den ökade arbetsbelastningen som Patientjournallagen har medfört för sjuksköterskan. Att man inte hade ökat bemanningen i samma utsträckning som arbetsuppgifterna ökat var också det en bidragande orsak till den ökade arbetsbelastningen (a.a). Enligt Törnvall et al (2004) upplevde även distriktsköterskorna på vårdcentralerna, att de inte hade en ostörd miljö att arbeta i när de dokumenterade. Muntlig rapportering kontra datarapportering Enligt Björvell et al (2003a) anser sjuksköterskorna (n= 20) att dokumenterad överrapportering är mer objektiv, tidssparande och underlättar även själva övertagandet av patienterna. Dock svarade sjuksköterskorna att de upplevde att problem uppstår när dokumenteringen är dåligt skött eller knapphändig. En del sjuksköterskor tyckte att dokumentationen var positiv. Det var lättare att "skifta sida" även mitt under ett arbetsskift. När inte alla behövde vara där exakt samma tid för att ta del av den muntliga överrapporteringen ökade möjligheten att arbeta mer flexibelt, som i sin tur medför att det är lättare att hjälpa varandra och 15

17 täcka upp för varandra (Björvell et al 2003a). Enligt Darmer et al (2004) ansåg både forskningsgruppen (n= 72) och kontrollgruppen (n= 45) att en god skriven datarapport kan ersätta en muntlig rapport. I Hellesö och Ruland (2001) kvantitativa forskning, utfördes en granskning av pappersjournalens utseende på fem olika regions sjukhus i Norge. Journalerna granskades efter norska hälsodepartementets riktlinjer för dokumentering. Vid forskningens start hade avdelningarna egna journalsystem som var uppbyggda för varje avdelnings individuella behov. Resultatet visade att journaldokumentering via datorn hade flera fördelar. En av dessa är att när alla avdelningar enades om ett enda dokumentationssystem underlättades överflyttning av patienterna mellan avdelningarna. När man har ett standardiserat system på hela sjukhuset kan datadokumentationen användas som ett verktyg mellan avdelningarna och därmed underlättas det dagliga arbetet. Det positiva med VIPS-modellen i datajournaler är att man kan kombinerar nyckelord med fri text. DISKUSSION Diskussionen är uppdelad i två avsnitt: metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Vid sökningar på de olika databaserna användes samma sökord genomgående. Detta ledde till att samma artiklar återkom gång på gång och sökningarna upplevdes som täckande av utbudet. Studien skulle belysa sjuksköterskans omvårdnadsarbete utifrån användandet av VIPS-modellen. Då denna modell är konstruerad av svenska forskare och har sin största spridning i Skandinavien ger detta utfallet att artiklarna mest har skandinaviska författare. Innehållet i artiklarna var det väsentliga och därmed gjordes inga begränsningar. En åldersbegränsning av publikationsår från 1996 och framåt, skulle kunna begränsa antalet träffar och ge artiklar som baserades på den senast gjorda revidering av VIPS-modellen. Detta på grund av att själva VIPS-modellen genomgick revideringar mellan åren Det är revideringen från 1996 som används i den svenska sjukvården idag som dokumentationsmodell och det är den som studien bygger på. Det större antalet artiklar varit trots detta från år 2000 och framåt. Att endast läsa artiklarnas titlar kan ha gjort att en del användbara artiklar har missats då det kan förekomma artiklar med missvisande överskrifter. Detta skulle kunna förhindras om begränsningar vid sökningarna hade angivits. Detta kunde ha gett ett mindre antal träffar som möjliggjort att alla abstrakt kunde lästs och resulterat i en större insikt i studierna. En artikel som ingår i studien är utförd på distriktsköterskornas upplevelser av omvårdnadsdokumentation. Denna har tagits med för att belysa VIPS-modellens bredd i användandet inom flera olika instanser i sjukvården. Denna studie bygger på VIPS-modellens grundutförande och inkluderar inte de olika typerna av förgreningar av VIPS-modellen som finns i bilaga 1. Vid sökningarna var flertalet av artiklarna utförda av samma grupp av forskare. Dessa forskare har en hög kvalitet på sina forskningsartiklar och studier. Då denna 16

18 studie bygger på VIPS-modellen så är den begränsad till ett smalt ämnesområde redan i syftet. Detta har gett ett något begränsat utbud bland både författare och artiklar. De artiklarna som har använts i resultatet är tagna från vetenskapliga tidsskrifter som har en stor erkänd vetenskaplig tyngd. Samtliga av använda artiklar uppfyller Polit et al (2001) krav på vetenskaplighet, men det förekommer brister och dem redovisas nedan. Ehrenberg et al (1996) har ett ganska stort bortfall på andelen besvarade frågeformulär. Det var 1166 stycken formulär som delades ut och 514 stycken besvarades. För att styrka sina resultat har de gjort en triangulering av studien. Forskningsrapporten är från 1996 vilket kan vara en nackdel då en del av siffrorna i resultatet blir något inaktuella. Hellesö och Ruland (2001) har ett otydligt urval av journalerna de valt att granska. De beskriver inte antalet journaler och urvalskriterier. De saknar även etiskt godkännande. Aarvaag- Stokke och Thorell- Ekstrand (2001) har ett litet urval bland studenterna och en del av resultaten ger motsägande svar. En student motsäger sig allt. Författarna har inte tagit upp någon självkritik i sin diskussion, trots att det finns en del tydliga brister som kan ge ett något felaktigt resultat. Björvell et al (2003b) har ett mycket ojämnt antal deltagare i sina olika grupper. I kontrollgruppen så deltog 343 sjuksköterskor medan det i interventionsgruppen endast deltog 34 sjuksköterskor. I tabellerna så har inte alla sjuksköterskor avgett sina svar (n= 323). Både kvalitativa och kvantitativa forskningsartiklar har medvetet valts att användas, för att kunna täcka så väl, upplevelsen och den kvantitativa mängden innehåll i omvårdnadsdokumentationen. För att få ett ökat utbud i artiklar kunde sökningarna kompletterats med fler sökord, såsom Scandinavian och health care personal. Sökningarna kunde även har gjorts i flera av de skandinaviska tidskrifterna för att eventuellt ge fler artiklar. Resultatdiskussion Syfte med studien var att beskriva om omvårdnadsdokumentation, enligt VIPSmodellen, underlättar, kvalitetssäkrar och stödjer sjuksköterskans omvårdnadsarbete och belysa om sjuksköterskan har tillräklig kunskap om VIPSdokumentation. Syftet och frågeställningarna har till stor del blivit besvarade. Dock har inte frågeställningen, om VIPS-modellens möjlighet att stödja sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet, blivit tydligt besvarad. En orsak kan vara att ordet stödja är ett svårdefinierbart begrepp, så att det inte utkristalliserades en specifik kategori som beskriver detta. Frågan, om VIPS-modellens möjlighet att stödja, blev indirekt besvarad genom att den faller in under de andra kategorierna. Har man en god patientsäkerhet, en korrekt datajournal och en hög kvalitet på omvårdnadsdokumentationen så är detta ett stöd i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Två kategorier kom fram som inte täcks av frågeställningarna. Dessa finns med i resultatet för att de har visat sig ha en betydande roll i sjuksköterskans dagliga arbete med omvårdnadsdokumentation. Dessa kategorier 17

19 är arbetsmiljö och muntlig rapport kontra datajournal. Övriga kategorier besvarade de frågeställningarna som fanns. Resultatdiskussionen kommer att föras under tidigare använda kategorier. Patientsäkerhet. Den generella uppfattningen om patientsäkerhet är att denna ökar vid dokumentation. Det viktiga är att dokumentationen blir korrekt utförd och så utförlig som möjligt, för att kunna vara en tillförlitlig källa gällande patienten. Om dokumentationen utförs på ett allt för dåligt sätt kan den istället försämra kvaliteten och säkerheten. Med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet, som Björvell et al (2000) utvärderade i sin artikel, kan man bedöma innehållet i omvårdnadsjournalerna både kvalitativt och kvantitativt. Detta instrument kan bidra till att man kan utvärdera avdelningens omvårdnadsjournaler mer kontinuerligt och oftare. Utifrån detta anser vi att, inte endast dokumentationen kvalitet höjs utan även patientsäkerhetens. Det blir lättare att hitta eventuella brister i omvårdnadsdokumentationen som kan medföra att patientens vård blir försämrad beroende på att information kan ha missats. På så vis kan man även på ett tidigt stadium rätta till och ersätta dessa misstag genom att informera och utbilda personalen om rådande situation. Det är även viktigt att uppdatera omvårdnadsjournalerna kontinuerligt, för att den sjuksköterska som skall vårda patienten skall få en så aktuell bild av patientens status som möjligt. En patients sjukdomsbild kan snabbt förändras, därför kan man som sjuksköterska inte utgå från att patienten skall vårdas på samma vis idag som det arbetspass man arbetade sist. Idag är till exempel allergier en ständigt växande diagnos hos patienterna som man måste beakta i vården. Om det brister i dokumentationen gällande eventuella allergier, kan man försätta patienten i livsfara. Är allergier uteslutna vid inkomstsamtalet är det mycket viktigt att detta dokumenteras. Sjuksköterskan kan inte utgå att patienten inte är allergisk om det inte finns något dokumenterat under denna rubrik. Är det inte dokumenterat så är det inte gjort. Tidsåtgång. I Björvell et al (2003a) framkom det att om sjuksköterskan lär sig att sammanföra olika arbetsmoment som har med patienten att göra finns det tid att tjäna. Att ge patienten medicin och samtala med honom/henne samtidigt skapar en spontan informationskälla. Relevant information, för dokumentationen, kan lättare komma fram om man har ett strukturerat sätt när man pratar med patienten. Om man följer VIPS-modellens uppbyggnad har man en bättre struktur att följa genom samtalet med patienten. På så vis kommer den viktiga information fram som kan underlätta sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och omvårdnadsarbete. Samtalet med patienten blir både tidssparande och effektivare när VIPS-modellen efterföljs. Många sjuksköterskor upplever att det som tar mest tid i anspråk, är formulerandet av omvårdnadsdiagnosen (Björvell et al 2003a). Det är många yrkeskategorier inom sjukvården som har tillgång till sjuksköterskans omvårdnadsdokumentationen. Detta kan bidra till en ökad känsla hos sjuksköterskan att dokumentationen måste vara välformulerad och korrekt och tar därmed mer tid. 18

20 En del av sjuksköterskorna ansåg att de hade förlorat lite av sin sjuksköterskeroll och fått mer en roll som sekreterare då Patientjournallagen infördes. De poängterar att dokumentationen har bidraget till att de har tappat en del av patientkontakten, genom att dokumentationen tar patienttid i anspråk (Björvell et al 2003a). I en forskningsrapport gjord av Martin et al (1999) beskrivs en triangulerad studie. Denna bestod av ett frågeformulär med öppna svarsalternativ, som skickades till 329 randomiserade sjuksköterskor på 10 långvårdsavdelningar i Canada. Även observationer av sjuksköterskorna på avdelningarna genomfördes under tre dagar. Slutligen samlades 80 patientjournaler in och granskades. Studien bygger på ett annat dokumentationsprogram än VIPS-modellen, nämligen SOAPE (Subjective Objective Assesment Planning Evaluation). Denna dokumentationsmodell bygger inte på ett sammansatt system, utan är bestående av flera olika delar. Detta medför att sjuksköterskorna måste dokumentera samma information på ett flertal platser. Upplevelsen av SOAPE-modellen är att sjuksköterskorna anser att de behöver nästintill ha en journalistutbildning för att kunna dokumentera korrekt. I resultatet framkom det att den tid som spenderades på dokumentation varierade mellan minuter per arbetspass. Genomsnittet räknades ut till 56 minuter, vilket är detsamma som 12% av ett arbetspass. Av de tillfrågade sjuksköterskorna ansåg 50% att tiden var adekvat som de lade ned på dokumentationen. Det var 25% som ansåg att de spenderade för mycket tid på journalföring medan 8% tyckte att tiden inte var tillräcklig. I jämförelse kan anges att distriktsköterskorna i Törnvall et al (2004) uppgav att de tillbringade hela 80 minuter i genomsnitt per arbetspass för att dokumentera enligt VIPS-modellen. Detta till trots att VIPS-modellen anses vara ett enkelt och konkret dokumentationsprogram. Även i Björvell et al (2003b) forskningsstudie uppgav så många som 20% av sjuksköterskorna, som dokumenterade enligt VIPS-modellen, att tiden inte räckte till under arbetsdagen för att göra en fullgod omvårdnadsdokumentation. En orsak till detta kan vara att de svenska sjuksköterskorna i Björvell et al (2003b) forskning har ett högre patientantal per sjuksköterska och därmed fler patienter att utföra omvårdnadsdokumentation på. Därför är det inte säkert att det är dokumentationen i sig som är den felande länken när det gäller upplevelsen av tidsbrist. Nyckelordsanvändning. VIPS-modellen är uppbyggd utav nyckelord som vi tidigare redovisat i arbetet. För att kunna utnyttja VIPS-modellen till fullo är det viktigt att sjuksköterskorna använder nyckelorden på ett korrekt sätt. I Darmer et al (2004) framkommer det att sjuksköterskorna har en god kännedom om var och hur noteringarna skall dokumenteras under nyckelorden. Vad som även framkommit i flertalet studier är att vissa nyckelord används mer frekvent än andra. Detta stämmer med den erfarenhet vi har från de kliniska praktikerna. De nyckelord som används mest enligt artiklarna är omvårdnadsstatus och omvårdnadshistoria. Några exempel på nyckelord som har en påvisad lägre frekvens i användandet är omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos. Även bland underrubrikerna i VIPS-modellen, är det olika frekvens på användandet. Livsstil, sexualitet och andlighet är de tre underrubriker som används i minst utsträckning. En orsak till att dessa underrubriker inte används så ofta, kan vara att det inte alltid är en relevant uppgift att föra in i journalen. Det som dock kan betänkas är att dessa underrubriker har en högst individuell 19