Kvalitetsgranskning av omvårdnadsdokumentation i datoriserad patientjournal

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Enheten för vårdvetenskap Kvalitetsgranskning av omvårdnadsdokumentation i datoriserad patientjournal Författare: Ann-Katrin Pettersson Jennie Hellström Uppsatskurs, C, 25 % VT-HT 2009 Handledare: Annika Åhs Examinator: Barbro Wadensten

2 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet? och Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet? Metod: Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. En journalgranskning gjordes med hjälp av granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Ett systematiskt urval av 100 journaler gjordes och därefter ett slumpmässigt urval av 30 journaler. Cat-ch-Ing instrumentet består av designade frågor som poängsätter sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet och kvalitet, samt hur omvårdnadsprocessen som helhet följs. Resultat: Högst poäng avseende kvantiteten fick omvårdnadsepikrisen/slutanteckning och användandet av VIPS-sökord, medan omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden fick den lägsta poängen. Högst poäng avseende kvaliteten i dokumentationen fick användandet av VIPS-sökord och omvårdnadsstatus vid ankomst, medan vårdplanens omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos fick de lägsta poängen. Resultatet visade att dokumentationen på medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla steg, då alla delar i omvårdnadsprocessen fick poäng avseende kvantitet i Cat-ch-Ing instrumentet. Slutsats: Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Omvårdnadsprocessens alla delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns förekom framförallt i vårdplanernas omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för all personal och uppföljning i form av journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i omvårdnadsjournalen. Nyckelord: Omvårdnadsdokumentation, omvårdnadsprocessen, elektronisk patientjournal, journalgranskning instrument, Cat-ch-Ing, journalgranskning

3 ABSTRACT Aim: The aim of the study was to investigate how the care of patients is documented in the computerized patient records at a medical ward in the middle region of Sweden. The questions asked were What points does the Cat-ch-Ing instrument give regarding quantity and quality? and Can the nursing process be followed up in the nursing records on the basis of the Cat-ch-Ing instrument? Method: The study is quantitative, descriptive and retrospective. A review of 30 journals was done with the help of the review-instrument Cat-ch-Ing. A systematic selection of 100 journals was made, and then a random selection of 30 journals. The Cat-ch-Ing instrument grades the documentation on the basis of quantity and quality as well as the general picture of the nursing process as a whole. Results: The discharge note and the usage of VIPS-keywords got the highest score regarding quantity; while nursing status updated during care time received the lowest point. The highest score regarding quality in the documentation was the use of VIPS-keywords and nursing status at arrival, while the nursing goals and nursing diagnosis of the nursing care plan got the lowest scores. The result shows that the documentation of the medical ward follows all steps of the nursing process. Each part of the nursing process was documented in most journals, as all parts of the nursing process got points regarding quantity in the Cat-ch-Ing instrument. Conclusions: The result in this study indicates that the documentation on the Medical ward was good in general, because it has received high scores with the Cat-ch-Ing instrument. All parts of the nursing process where included in the documentation. The existing shortcomings were above all found in nursing diagnoses and nursing goals of the nursing care plans and in updating of nursing status. Continuous education of all members of the staff and follow-up in the review of journals is needed to increase the quality of the nursing records. Keywords: Nursing documentation, Nursing process, Medical Records system, Computerized, Audit instrument, Cat-ch-Ing, Record review

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING Lagstiftning VIPS och omvårdnadsprocessen Journalgransknings instrument Standardvårdplan Elektronisk patientjournal Betydelsen av omvårdnadsdokumentation Syfte Frågeställningar METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Hur kvantitet poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet Hur kvaliteten poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet Sätt att studera omvårdnadsprocessen enligt Cat-ch-Ing Tillvägagångssätt Forskningsetiskt övervägande Analys av data Projektets betydelse RESULTAT Bakgrundsdata Poäng enligt Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet Poängsättning av kvantitet Poängsättning av kvalitet Dokumentation av omvårdnadsprocessen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Kliniska implikationer och förslag till vidare studier Slutsats REFERENSLISTA... 29

5 BILAGOR... Bilaga GRANSKNINGSMALL "CAT-CH-ING"... Bilaga NYCKEL TILL GRANSKNINGSMALL "CAT-CH-ING "...

6 1. INLEDNING Omvårdnadsdokumentationens viktigaste funktion är att vara ett arbetsunderlag för vårdpersonalen i det direkta vårdarbetet. Patientjournalen har även ett juridiskt värde och förväntas utgöra ett dokument för uppföljning av vården som beskriver dels vilka beslut som har tagits och vilka åtgärder som genomförts, av vem, varför och vad resultatet blev (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 1998). 1.1 Lagstiftning Vid vård av patienter ska det enligt patientdatalagen (SFS, 2008:355) föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Personer som är skyldiga att föra patientjournal är de som enligt lagen (SFS, 1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens ansvarsområde har legitimation, där ibland sjuksköterskan. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. En patientjournal ska alltid innehålla uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. Uppgifter om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning ska finnas med. Patientjournalen ska innehålla uppgift om vem som gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes (SFS, 2008:355). Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) som är ett förtydligande av Patientdatalagen ställer krav på innehållet i journalen och det gäller alla professioner inom hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan är bland annat skyldig att dokumentera uppgifter om patientens aktuella hälsotillstånd, vilka omvårdnadsordinationer hon ger, lämnade samtycken, patientens egna önskemål om vård och behandling, vårdplaneringen och en epikris/sammanfattning av genomförd vård. 1

7 I Socialstyrelsens Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (2005) står bland annat att en sjuksköterska skall dokumentera enligt gällande författningar, ta del av relevanta journalhandlingar samt kritiskt granska sin dokumentation vad gäller innehåll, kvalitet, saklighet, struktur och språkbruk. Det står även att hon skall hantera känsliga uppgifter korrekt och med varsamhet samt använda informations- och kommunikationsteknologi som stöd i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ska självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning, omvårdnadsdiagnostik, planering, omvårdnadsordination, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad. 1.2 VIPS och omvårdnadsprocessen Redan på 1950-talet beskrevs omvårdnad som en process som sedan har vidareutvecklats. Omvårdnadsprocessen är en dynamisk, systematisk problemlösningsmodell som till en början omfattade fyra steg: bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Det femte steget, omvårdnadsdiagnosen ingick länge i bedömningsfasen utan tydlig avgränsning. Under talet lades den diagnostiska fasen till i omvårdnadsprocessen. Syftet med omvårdnadsprocessen är att vid genomförande av individualiserad god omvårdnad arbeta målinriktat, systematiskt och metodiskt. Sjuksköterskor behöver ha kunskap och färdigheter i problemlösning och logiskt tänkande. Stegen eller faserna i omvårdnadsprocessen används som när andra problem i vardagen eller i yrkeslivet ska lösas. Det behövs en systematisk insamling av information som analyseras, för att sedan kunna göra en preliminärbedömning av vad som ska göras. I problemlösningen ingår det som kallas diagnostiskt resonemang. Sjuksköterskan lägger märke till tecken hos patienten, sammanför dessa och gör en tolkning som slutar med en formulering av en omvårdnadsdiagnos som kan leda till planerade åtgärder. Efter genomförandet av åtgärderna utvärderas resultatet (Ehnfors et al., 1998). VIPS-modellen kom 1993 och gav sjuksköterskorna ett gemensamt språk samt en mall över hur omvårdnad systematiskt dokumenteras. Den framtagna modellen består av de fyra övergripande målen för omvårdnaden Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. De fyra begreppen fanns med i nästan all den omvårdnadslitteratur som granskades vid utvecklandet av modellen. Att främja välbefinnande och hälsa är grundläggande i omvårdnad. Vårdpersonal ska respektera patientens integritet och det kan till exempel gälla fysisk, personlig och social integritet. Prevention i betydelsen förebyggande av sjukdom, ohälsa och 2

8 komplikationer. Säkerhet, att omvårdnaden bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. VIPS-modellen består av huvudsökord för de olika delarna i omvårdnadsprocessen samt undersökord (Figur 1 och 2) (Ehnfors et al., 1998). Figur1. Överensstämmelse mellan omvårdnadsprocessens faser och VIPS-modellens huvudsökord (Ehnfors et al., 1998). 3

9 Figur 2. VIPS-modellen som flödesschema (Ehnfors et al., 1998). VIPS-modellens flödesschema skall följas under hela patientens vårdtid (Figur 2). Den börjar med allmänna uppgifter såsom uppgiftslämnare, om annan än patienten, närstående och om hur upplysning kan lämnas ut, om vad och till vem. Samt en sammanställning av omvårdnadsanamnesen som kortfattat beskriver patientens hälsa och livssituation före den aktuella vårdepisoden. Sedan görs omvårdnadsstatus som beskriver patientens aktuella situation utifrån bland annat sökorden, kommunikation, nutrition, elimination och aktivitet. Det gäller både vid ankomst och fortlöpande under vårdtiden. Dessa data bearbetas så kortfattat och tydligt som möjligt och leder fram till en eller flera omvårdnadsdiagnoser. Omvårdnadsdiagnosen är en precisering av vad omvårdnaden skall fokusera på. Att arbeta fram en omvårdnadsdiagnos innebär att försöka identifiera och beskriva de behov eller problem som patienten har. Framförallt patienters bristande egenvårdsförmåga och symtom där omvårdnad kan ge hjälp och lindring. Utifrån omvårdnadsdiagnosen formuleras omvårdnadsmål överenskomna med patient/närstående, vilket är ett mål och förväntat resultat i mätbara termer till exempel avseende patientens funktionsförmåga. För att vårdarbetet ska vara av hög kvalitet och få avsedd effekt är det nödvändigt att precisera vilka mål som kan vara aktuella för den enskilda patienten. Där efter planeras omvårdnadsåtgärderna. 4

10 Omvårdnadsåtgärderna ska beskriva vad vårdpersonalen planerar att genomföra och också vad som blivit genomfört. Resultatet av omvårdnadsåtgärderna utvärderas kontinuerligt och kan medföra att omvårdnadsstatus måste justeras allt efter vårdtidens gång. När vårdtiden är över skrivs en omvårdnadsepikris eller utskrivningsanteckning, vilket är en utvärdering av den givna vården och en information om eventuellt fortsatt vård på annan instans (Figur 1 och 2) (Ehnfors et al., 1998). 1.3 Journalgransknings instrument Vid granskning av omvårdnadsjournaler behövs ett mätinstrument användas. I en litteraturstudie av Saranto & Kinnunen (2009) hittades inga internationella samverkande studier som använde samma journalgranskningsinstrument. Journalgranskningsinstrumenten utvecklades i huvudsak för lokala syften. Björvell, Thorell-Ekstrand & Wredling (2000) utvecklade och testade Cat-ch-Ing 1 instrumentet. Cat-ch-Ing har visat sig ha hög validitet och reliabilitet i sjuksköterskans journalföring när VIPS-modellen utgör grunden för dokumentationen. Mätinstrumentet Catch-Ing poängsätter dokumentationen, utifrån uppsatta kriterier. Bedömning görs av både kvantitet, att varje del i omvårdnadsprocessen finns med, samt kvalitet där en bedömning görs av innehållet i dokumentationen. En bra dokumentation ger höga poäng medan brister i dokumentationen ger låga poäng. Interbedömarreabiliteten testades genom att jämföra de olika granskarnas totala Cat-ch-Ing poäng för samma journal. 20 patientjournaler från tre olika sjukhus i Stockholm användes. Interbedömarreabilitetens koefficienter var 0,98, 0,98 och 0,92 för de olika grupperna med 20 journaler. 1 Enligt Catrin Björvell kommer namnet på mätinstrumentet Cat-ch-Ing från Catrin (Björvell) och Ingrid (Thorell Ekstrand) och det engelska ordet to catch = att fånga, fel och brister i journalen. 5

11 1.4 Standardvårdplan En standardvårdplan är ett journaldokument för en enskild patient. En standardvårdplan kan upprättas för grupper av patienter med samma medicinska diagnos eller likartade problem. Det ska finnas med en beskrivning av problem/diagnos, undersökning eller den behandling den avser, mål för beskrivna åtgärder samt vilka åtgärder som ska genomföras och när. Standardvårdplanen ska baseras på en evidensbaserad kunskapsöversikt/kvalitetsnorm som ska innehålla en aktuell sammanställning av vetenskapliga fakta och beprövad erfarenhet för aktuell diagnos, problemområde, undersökning eller behandling. Den ska medverka till att de som vårdar patienten följer samma planering. En standardvårdplan utesluter inte en individuell vårdplan när så behövs (Socialstyrelsen, 2006). Några skäl som anges för att använda standardvårdplaner är att mer tid ges för patientvård genom att mindre tid behöver användas för dokumentation, att kravet på dokumentation av dagliga rutinåtgärder minskar, att risken för så kallad dubbeldokumentation minskar samt att förutsättningarna för en jämn nivå med hög kvalitet på vården ökar (Forsberg & Edlund, 2003). Dahm & Wadensten (2008) undersökte sjuksköterskors åsikter om att använda standardiserade vårdplaner i den elektroniska patientjournalen. Resultatet visade att de flesta höll med om att standardvårdplaner minskar tiden för dokumentation samt överflödig information i journalen. Majoriteten av sköterskorna ansåg att standardiserade vårdplaner ökade deras förmåga att ge samma höga kvalitet av omvårdnad för alla patienter. 1.5 Elektronisk patientjournal Ett kommunikations- och informationsverktyg för omvårdnadsdokumentation är den elektroniska patientjournalen EPJ. EPJ ska kunna förse information med tidsangivelse, kunna koda data och underlätta forskning. Journalen ökar informationstillgängligheten genom att flera kan få tillgång till information dygnet runt och samtidigt. EPJ ökar det tvärprofessionella arbetet (Kristoffersen, Nortuedt & Skaug, 2006). 6

12 Användandet av elektroniska patientjournaler ökar hela tiden (Otieno, Toyama, Asonuma, Kanai-Pak & Naitoh, 2007). Cambio Healthcare Systems levererar idag det elektroniska journalsystemet Cambio Cosmic till flera av Sveriges Landsting (Cambio Healthcare System). Studier visar att dokumentationen blir mer korrekt och tydlig vid användandet av elektronisk patientjournal i förhållande till pappersjournal (Beckerman, 2005; Smith, Smith, Krugman & Oman, 2005). 1.6 Betydelsen av omvårdnadsdokumentation Voutilainen, Isola, & Muurinen (2004) undersökte kvaliteten på omvårdnaden baserat på dokumentationen i sjuksköterskejournaler på äldreboenden i Finland. Enligt Voutilainen antyder resultaten i studien att det finns ett stort behov av att se över sjuksköterskors dokumentation, speciellt utvärdering av omvårdnaden. Det är ett allvarligt hot för individuell och säker omvårdnad av patienten, att viktiga aspekter av omvårdnaden fortfarande inte är dokumenterade i journalen Florin, Ehrenberg, & Ehnfors (2005) undersökte effekterna på kvaliteten av omvårdnadsdiagnoser dokumenterade i patientjournalen efter en intervention där man genomförde nya former för dokumentation, samt utbildning för sjuksköterskorna i omvårdnadsprocessen. I experiment gruppen ökade dokumenterade omvårdnadsdiagnoser från 34 % till 69 % efter interventionen. Nivån på diagnoserna ökade och blev mer specifika. Ingen förbättring sågs i kontrollgruppen. Författarens fynd indikerar att svenska sjuksköterskor behöver utbildningsstöd för att utveckla kvaliteten av sina omvårdnadsdiagnoser. Enligt lag SFS 2008:355 och SFS 1998:531 är sjuksköterskor skyldiga att dokumentera. Studier visar att det finns brister i journalföringen, bland annat vad det gäller omvårdnadsdiagnoser och utvärdering av given vård (Florin et al., 2005; Voutilainen et al., 2004). En förutsättning för att kunna ge en bra och säker vård är att journalföringen fungerar optimalt. 7

13 För att kunna följa utvecklingen och kunna förbättra dokumentationen på medicinavdelningen är det viktigt att undersöka hur den ser ut genom att göra en journalgranskning. Genom att analysera poängen av Cat-ch-Ing kan brister i dokumentationen tydligöras. 1.7 Syfte Syftet med studien är att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige. 1.8 Frågeställningar 1. Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet? 2. Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet? 8

14 2. METOD 2.1 Design Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. 2.2 Urval Den här studien genomfördes på en medicinavdelning i mellan Sverige där dokumentationen sker utifrån VIPS-modellen, med elektronisk patientjournal och där Cambio Cosmic används som journalsystem. Avdelningen har infört en standardvårdplan för strokepatienter men dokumenterar övriga omvårdnadsproblem i individuella vårdplaner. Ett systematiskt urval gjordes genom att begära utdata rapport från Cosmic, över de första 100 patientjournaler som uppfyllde inklusions- respektive exklusionskriterierna från och med och framåt. Inklusionskriterierna var att patienten vårdats minst 48 timmar på den medicinavdelning där studien genomfördes. Detta för att hinna uppmärksamma patientens omvårdnadsproblem, skriva vårdplaner, följa upp omvårdnadsåtgärderna och patientens status. Exklusionskriterier var att vårdtiden för patienten inte var avlutad, eftersom det då inte gick att använda hela granskningsinstrumentet. Av dessa 100 journaler gjordes sedan ett slumpmässigt urval av 30 patientjournaler, med hjälp av slumpningsfunktion i statistikprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences). Journalerna granskades gemensamt av de två författarna med hjälp av mätinstrumentet Cat-ch-Ing. 9

15 2.3 Datainsamlingsmetod I studien granskades patientjournalerna utifrån syfte och frågeställningar med mätinstrumentet Cat-ch-Ing. En modifierad version av Cat-ch-Ing instrumentet från 2008 användes vilket är anpassat för datajournalgranskning (Bilaga 1). Instrumentet Cat-ch-Ing består av designade frågor för att bedöma sjuksköterskans dokumentation. Både kvantitativa och kvalitativa variabler bedöms från en skala 0-3, med en maximal poäng på 66 (Björvell et al., 2000) Hur kvantitet poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet För att få fullpoäng (3 poäng = komplett) på kvantitet i anamnesen krävs enligt avdelningens minimistandard att Kontaktorsak, Tidigare hälsoproblem, Pågående hälsoproblem, Socialt närstående, medgivande av information, boende, Normaltillstånd fysisk aktivitet, personlig ADL, Livsstil alkohol, tobak och Id-kontroll, finns med som sökord. Övriga sökord används när det är relevant. För att få fullpoäng i status krävs att följande sökord används utifrån avdelningens standard som är Kommunikation, Nutrition, Elimination, Aktivitet, Sömn, Smärta, Hud, Hjärta/Cirkulation och Lungor/Andning. Övriga sökord används när det är relevant. Vid bedömning av omvårdnadsdiagnosen krävs att någon form av problem-, risk-, eller resursformulering ska finnas för allt som föranlett en planerad åtgärd. Vid bedömning av mål ska det finnas för varje angivet problem-, risk- eller resursformulering, antingen ett separatmål per problem eller ett mer övergripande mål som täcker alla problem. Planerade åtgärder ska finnas formulerade för varje angivet problem. I Genomförda åtgärder ska det tydligt framgå att de planerade åtgärderna är genomförda. Resultatet ska finnas beskrivet antingen som resultat eller som uppdaterat status, för varje problemområde som åtgärdats. Om något av sökorden, saknas men minst 50 % av ovanstående finns med ger detta 2 poäng = delvis. Mindre än 50 % av ovanstående, men dock finns en anteckning ger 1 poäng = enstaka. Om anteckning saknas ger det 0 poäng = inte alls (Bilaga 2). 10

16 2.3.2 Hur kvaliteten poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet För att få fullpoäng (3 poäng = mycket bra) på kvaliteten krävs att alla anteckningar är tydliga, språkligt korrekta, koncisa utan överflödig text och, för bedömning, nödvändig information är medtagen. Nästa steg, 2 poäng = bra, delas ut om över 50 % av anteckningarna uppnår kriterierna för 3 poäng, dock inte alla. De innehåller eventuellt för mycket text, eventuellt saknas information, språket är inkorrekt till exempel fragmentariska meddelanden, ofullständiga meningar, egna förkortningar, möjlighet att misstolka finns. Sen kommer 1 poäng = mindre bra, vilket ges om mindre än 50 % av anteckningarna är korrekta, dock finns korrekta anteckningar. Den lägsta poängen 0 = torftigt, ges om anteckningarna överlag är otydliga, språkligt inkorrekta och om väsentlig information saknas. Vid poängsättning av omvårdnadsdiagnos erhålls 3 poäng endast då en analys av problemet finns beskriven, med etiologi ( relaterat till ) och eventuellt konsekvenser för dagligt liv ( leder till ) i korrekt sammanhang. Om försök till analys finns ges 2 poäng, om än ej optimal analys. Om någon form av problem-, risk-, eller resursidentifiering utan analys finns beskriven erhålls 1 poäng och om omvårdnadsdiagnos helt saknas ges 0 poäng. Vid målformulering erhålls 3 poäng då målet är formulerat som ett tillstånd hos patienten (ej som en åtgärd för sjuksköterskan), är realistiskt, mätbart och tidsangivet. Resultat: Det är många gånger svårt att med säkerhet avgöra exakt vad resultatet är en effekt av, omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder eller organismens egen läkningsförmåga. Därför är det inte nödvändigt att resultaten är beskrivna i samband med åtgärderna, huvudsaken är att det i journalen går att hitta effekten hos patienten, till exempel förändringar i dennes funktion. Det kan till exempel vara beskrivet som ett uppdaterat omvårdnadsstatus (Bilaga 2) Sätt att studera omvårdnadsprocessen enligt Cat-ch-Ing Omvårdnadsprocessen kan följas i Cat-ch-Ing instrumentet genom att titta på om de kvantitativa poängen för de olika delarna som representerar omvårdnadsprocessen finns med. Omvårdnadsprocessens första del Bedömning återfinns i dokumentationens anamnes och status vid ankomst. Den andra delen Diagnos - Mål återfinns i vårdplanens 11

17 omvårdnadsdiagnos samt i omvårdnadsmålet. Tredje och fjärde delen Planering och Genomförande återfinns i vårdplanens åtgärder planerade och genomförda. Den sista delen Utvärdering återfinns i omvårdnadsepikrisen samt i frågan om resultat. 2.4 Tillvägagångssätt Kontakt togs med avdelningschef samt verksamhetschef på den aktuella medicinavdelningen. En skriftlig ansökan lämnades tillsammans med projektplanen för detta arbete och studien godkändes av verksamhetschefen. 2.5 Forskningsetiskt övervägande Ingen forskningsetiskt ansökan har gjorts, enligt Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Lagen omfattar inte forskning som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå. Enligt patientdatalagen (2008:355) får personuppgifter behandlas inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, vilket är meningen med denna journalgranskning. Journalgranskningen innebär att personuppgifter och andra känsliga uppgifter hanteras. Materialet behandlades konfidentiellt. Patienterna i studien har inte varit anonyma eftersom journalerna inte varit avidentifierade för författarna. Däremot var anonymiteten säkerställd i presentationen av data. 2.6 Analys av data Journalgranskningen genomfördes gemensamt av författarna och bearbetades med hjälp av nyckeln till Cat-ch-Ing instrumentet (Bilaga 2). Om åsikterna gick isär gällande poängsättningen, gavs den lägre poängen. Data analyserades med hjälp av 12

18 statistikprogrammet SPSS och poängen presenterades som medelvärde, standardavvikelse, median och kvartiler (25 och 75 percentilen). För den totala poängen presenterades även minimivärde samt maxvärde. De kvantitativa och kvalitativa poängen för de olika frågorna i instrumentet presenterades även som antal journaler som fått respektive poäng samt dess procentsats. Poängsättningen av dokumentationens kvantitet och kvalitet sker på ordinalskala i Cat-ch-Ing instrumentet vilket bör presenteras med deskriptiv statistik. Vid presentationen av resultatet valde vi dock att ta med medelvärde och standardavvikelse för att förtydliga resultatet. 2.7 Projektets betydelse Enligt lag SFS 1998:531 och SFS 2008:355 är sjuksköterskor skyldiga att dokumentera. Studier visar att det finns brister i journalföringen, bland annat vad det gäller omvårdnadsdiagnoser och utvärdering av given vård (Florin et al., 2005; Voutilainen et al., 2004). En förutsättning för att kunna ge en bra och säker vård är att journalföringen fungerar optimalt. För att kunna följa utvecklingen är det viktigt att undersöka hur dokumentationen ser ut på avdelningen. Mätinstrumentet Cat-ch-Ing, poängsätter dokumentationen, utifrån uppsatta kriterier. Genom att analysera poängen kan det tydligöras var i dokumentationen bristerna finns och på vad utbildningsinsatserna bör fokusera. 13

19 3. RESULTAT 3.1 Bakgrundsdata Patienterna, vars journaler granskades, blev inskrivna på medicinavdelningen från till Vårdtiden varierade mellan 4 och 21 vårddygn. Medelvårtiden var 9 dygn. Av de 30 journalerna som granskades tillhörde 11 journaler kvinnliga patienter mellan år, med en medelålder på 81,9 år. De övriga 19 journalerna tillhörde manliga patienter mellan år, med en medelålder på 71,7 år. Medelåldern på samtliga patienter var 75,4 år. De diagnoser som patienterna behandlades för under vårdtiden var stroke, pneumoni, hjärtsvikt, central bröstsmärta, förmaksflimmer, erysipelas, ortostatism, hypertoni, anemi, diarré och kräkning, UVI, yrsel, AV-block II, lungtumör med metastaser, bukinfektion och njursvikt. En del av patienterna behandlades för flera av dessa problem/diagnoser. Av de 30 journalerna som granskades hade 7 journaler en standardvårdplan för stroke samt eventuellt individuella vårdplaner om behov av detta fanns. I de övriga 23 journaler fanns endast individuella vårdplaner. Totalpoängen utifrån granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing, för de 30 journalerna, var mellan poäng. Ingen av journalerna har uppnått de maximala 66 poängen. Medelvärdet för totalpoängen var 51,27. Poängen för kvantitet (max 39), gav ett medelvärde på 31,53. Poängen för kvalitet (max 27), gav 19,70 (Tabell 1). Tabell 1. Resultat av totalpoängen för de 30 journalerna samt den totala poängen för kvantitet och kvalitet. Poängen presenteras som medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), median, kvartiler (25, 75 percentilen) och mini- och maxpoäng. M Sd Median Kvartiler Min/Max Totalpoäng (max 66) 51,27 6,878 53,00 46,00 56, Poäng på kvantitet (max 39) 31,53 3,875 32,50 29,50 34, Poäng på kvalitet (max 27) 19,70 3,485 21,00 16,00 22,

20 3.2. Poäng enligt Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet Poängsättning av kvantitet Tabell 2. Poängen på varje fråga i Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet. I tabellen presenteras poängen med medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), median (Md), kvartiler (25, 75 percentilen) hur många journaler (n) som har fått respektive poäng och vilken procentsats (%) det blir av de sammanlagt 30 journalerna. Frågeställning: M (Sd) Md Kvartiler 0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng n (%) n (%) n (%) n (%) 1. Finns omvårdnadsanamnes? 2,30 (,535) 2,00 2,00 3,00-1 (3,3) 19 (63,3) 10 (33,3) 2. Finns omvårdnadsstatus? Vid ankomst 2,10 (,548) 2,00 2,00 2,00-3 (10,0) 21 (70,0) 6 (20,0) Uppdaterat under vårdtiden Uppdaterat vid utskrivning 1,80 (,847) 2,00 1,00 2,00 2 (6,7) 8 (26,7) 14 (46,7) 6 (20,0) 2,10 (,923) 2,00 1,75 3,00 2 (6,7) 5 (16,7) 11 (36,7) 12 (40,0) 3. Finns vårdplan? Omvårdnadsdiagnos 2,10 (,759) 2,00 1,75 3,00-7 (23,3) 13 (43,3) 10 (33,3) Mål 2,27 (,691) 2,00 2,00 3,00-4 (13,3) 14 (46,7) 12 (40,0) Åtgärder: - planerade 2,57 (,728) 3,00 2,00 3,00-4 (13,3) 5 (16,7) 21 (70,0) genomförda 2,17 (,699) 2,00 2,00 3,00 1 (3,3) 2 (6,7) 18 (60,0) 9 (30,0) 4. Är bakgrundsdata till diagnosen först beskrivet i anamnes, status eller läkaranteckning? 2,87 (,434) 3,00 3,00 3,00-1 (3,3) 2 (6,7) 27 (90,0) 5. Finns resultat beskrivet? 2,33 (,758) 2,00 2,00 3,00 1 (3,3) 2 (6,7) 13 (43,3) 14 (46,7) 6. Används VIPS-sökord? 3,00 (,183) 3,00 3,00 3, (100) 7. Finns omvårdnadsepikris/slutanteckning 8. Är anteckningarna signerade? 3,00 (,000) 3,00 3, (100) 2,93 (,254) 3,00 3,00 3, (6,7) 28(93,3) 15