Utvärdering av omvårdnadsdokumentation i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Utvärdering av omvårdnadsdokumentation i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning Evaluation of the nursing documentation in electronic health record on surgical ward Författare: Caroline Janback Elin Petersson Handledare: Eva Jangland Examinator: Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2009

2 SAMMANFATTNING Syfte. Utvärdera omvårdnadsdokumentationens kvalité och omfattning i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning. Metod. De senaste 60 journalerna från två kirurgiska vårdavdelningar valdes ut genom bekvämt urval. Varje journal lästes och bedömdes av båda författarna. Varje steg i omvårdnadsprocessen utvärderades efter granskningsmall och bedömdes som fullständig, för omfattande eller ofullständig. Resultat. Standardvårdplan användes i alla granskade journaler. Antalet steg i omvårdnadsprocessen som fanns dokumenterade varierade mellan fem och nio. Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns beskrivna i majoriteten av journalerna. I samtliga journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte alls i struma/hyperparatyroidism (HPT)-journalerna. Majoriteten av uppdaterade status bedömdes som ofullständiga. Sexton av struma/hptjournalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. Av dem som hade rapportbladsanteckningar bedömdes majoriteten vara för omfattande. Samtliga njurtransplantationsjournaler hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Ingen av journalerna hade en individuell vårdplan. Slutsats. Omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska patientjournalen bedömdes som ofullständig då det inte gick att få en tydlig bild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov. Kvalitén på dokumentationen behöver förbättras. Detta kan ske genom att minska dokumentationen i rapportbladet och istället använda standardvårdplan och uppdaterat status i större omfattning. Fortsatt utbildning och återkoppling krävs för att förbättra dokumentationen. Nyckelord: Dokumentation, elektronisk patientjournal, standardvårdplan, omvårdnadsprocessen, sjuksköterska.

3 ABSTRACT Aim. To evaluate the quality and extent of the nursing documentation in electronic health record on surgical ward. Method. The latest 60 health records from two surgical wards were selected by convenience sample. Both authors read each health record. Every step of the nursing process was evaluated with a nursing documentation audit and was classified as complete, too extensive or incomplete. Results. Standardized care plan was used in all electronic health records. Numbers of steps documented in the nursing process were five to nine. Nursing history, status and outcome were documented in most health records. Done interventions were documented in all health records. Goiter/hyperparathyroidism (HPT)-records had no nursing discharge note, while the kidney transplantation-records had one in almost every health record. Majority of updated statuses were evaluated as incomplete. Sixteen of the goiter/hpt-records had no notes of occasional matters, all kidney transplantation-records had too extensive notes. No individualized care plan was found. Conclusion. The total nursing documentation in the electronic health records were evaluated as incomplete. The quality of documentation needs to be improved. This can be achieved by less documentation of occasional matters, using the standardized care plan, updating status more often and further education and feedback. Key words: Documentation, electronic health record, standardized care plan, nursing process, nurse.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION Omvårdnadsprocessen Omvårdnadsdokumentation Standardvårdplan och elektronisk patientjournal Patientens behov relaterat till genomgången operation Problemformulering Syfte Frågeställningar METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Metoder för analys av data Etiska överväganden RESULTAT Omvårdnadsprocessens steg i dokumentationen Bedömning av kvalitén på omvårdnadsprocessens steg Omvårdnadsprocessens steg i struma/hpt-journaler Omvårdnadsprocessens steg i njurtransplantationsjournaler Möjlighet att följa ett totalt omvårdnadsförlopp i dokumentationen DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Kliniska implikationer Förslag till vidare studier Slutsats REFERENSER BILAGOR Vårdrutin Granskningsmall... 28

5 1. INTRODUKTION Sjuksköterskans uppgift kring dokumentationen står beskriven i ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor. Yrkesutövande sjuksköterskor ska använda system för journalföring som garanterar sekretess samt utarbeta standarder för omvårdnad och en arbetsmiljö som främjar säkerhet och vårdkvalitet (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Enligt lag ska patientjournal föras på varje patient med syftet att säkerställa en god och säker vård. Journalen ska vara tydligt utformad och lätt att förstå. Personer som är skyldiga att föra patientjournal är de som har legitimation eller erhållit ett förordnande att utöva en profession. Dessa ansvarar för uppgifterna som de själva dokumenterar (SFS 2008:35). Journalen ska innehålla uppgifter om hälsotillstånd, överkänslighet, vårdhygienisk smitta samt epikris. Dokumentationen ska även innehålla uppgifter om patientens önskemål om vård och behandling. De rutiner som finns för dokumentation av patientens uppgifter ska säkerställa att journalen kan ligga till grund för uppföljning av kvaliteten och resultatet av vården (SOSFS 2008:14). I denna studie utvärderas omvårdnadsdokumentation i elektronisk patientjournal inom kirurgisk vård på Akademiska sjukhuset i Uppsala. 1.1 Omvårdnadsprocessen Olika aspekter av omvårdnadsdokumentationen framgår i flera delkompetenser i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. En sjuksköterska ska dokumentera enligt gällande författningar och tillämpa omvårdnadsprocessen där bedömning av anamnes och status ingår (Socialstyrelsen, 2005). Andra delar som hör till omvårdnadsprocessen är diagnos, mål, planering och genomförande av åtgärder, resultat samt utvärdering (Björvell, 2001). Sjuksköterskan ska kritiskt granska egen dokumentation och arbeta för en adekvat informationsöverföring där samverkan för att uppnå god kvalité och effektivitet ingår (Socialstyrelsen, 2005). En modell har utformats för att förtydliga omvårdnadsprocessen och för att göra informationen som sjuksköterskan använder i sin dokumentation strukturerad (Björvell, 2001). Denna så kallade VIPS-modell är en modell uppbyggd av sökord med målen välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet för omvårdnaden. Modellen är uppbyggd av 1

6 allmänna uppgifter, omvårdnadsanamnes (kontaktorsak, hälsohistoria) och omvårdnadsstatus. Till VIPS-modellen hör också omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder, omvårdnadsresultat och omvårdnadsepikris (Ehnfors, Thorell-Ekstrand & Ehrenberg, 1997). Omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärder utgör tillsammans en omvårdnadsplan. Omvårdnadsdiagnosen belyser ett problem eller en risk som kan uppkomma som en reaktion på sjukdom eller behandling eller en resurs som patienten själv har för att hantera situationen. En av dessa utgör steg ett av de tre steg som diagnosen beskrivs med. Steg två förklarar tänkbar orsak och skrivs relaterat till, (r.t.), och vad detta leder till, (l.t.). Det uttryckta målet ska vara mätbart, realistiskt samt tidsangivet (Björvell, 2001). 1.2 Omvårdnadsdokumentation Sjuksköterskorna (n=15) i en kvalitativ studie upplevde sin arbetssituation som mer stressfylld än stimulerande. I den stressfyllda arbetssituationen ingick att uppfylla kravet på en säker vård med bra kvalité både från de själva, kollegorna och patienterna. Dokumentationen ansågs ta lång tid, ju mer vård en patient behöver desto mer tid tog dokumentationen. Dokumentationen gjordes då tid fanns över, det vill säga under raster eller efter arbetspasset med hjälp av språkligt oklara anteckningar i pappersform. Sjuksköterskorna upplevde också att tiden de lade ner på dokumentationen resulterade i liten patientkontakt med svårigheter att bilda sig en uppfattning av patienterna som följd (Hallin & Danielson, 2007). Av sjuksköterskors (n=750) arbetstidsfördelning gick 35 % av arbetstiden till direkt patientkontakt, det vill säga omvårdnad och kliniskt arbete, medan 41 % gick till administration och indirekt arbete (telefonarbete, stödprocesser). Patientdokumentationen stod för 22 % av arbetstiden (Eriksson, 2003). Omvårdnadsdokumentationen är det skriftliga beviset att omvårdnad blivit utförd och att sjuksköterskan bedömt patientens allmäntillstånd. I en journalgranskning (n=332) hade 73 % av journalerna en uppdaterad omvårdnadsplan med aktuell information. Endast var fjärde journal innehöll information om förändring i patientens aktivitetsförmåga och dokumentation om hud saknades ofta. Sjuksköterskorna tycktes hellre dokumentera den fysiska hälsan istället för omvårdnad i många av journalerna. En del av avdelningarna använde sig av separata papperslistor vid dokumentation kring till exempel patientens avföringsmönster, det 2

7 dokumenterades därför inte alls i journalen (Voutilainen, Isola & Muurinen, 2004). Majoriteten av sjuksköterskor (n=377) inom akutsjukvården uppfattade omvårdnadsdokumentation som gynnsam i deras dagliga arbete och att VIPS-modellen underlättade dokumentationen. Det visade sig att 77 % av sjuksköterskorna ansåg att VIPS-modellen ökade patientsäkerheten och 81 % menade att välskriven dokumentation kunde ersätta muntlig skiftrapport. Deltagarna blev tillfrågade kring huruvida de tyckte att det var meningsfullt att dokumentera i de olika delarna i VIPS-modellen. Av sjuksköterskorna skattade % anamnes, status, åtgärder, resultat och epikris som mycket meningsfullt. Vidare skattade 37 % omvårdnadsdiagnos och 40 % omvårdnadsmål som mycket meningsfullt (Björvell, Wredling & Thorell-Ekstrand, 2003). En intervention bestående av organisatoriska förändringar och utbildning rörande omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen genomfördes i en svensk studie. Patientjournaler (n=269) granskades innan interventionen, direkt efter och tre år efter interventionen. Resultatet visade på förbättring av dokumentationen efter interventionen och vid treårs-uppföljningen (Björvell, Wredling & Thorell-Ekstrand, 2002). Ett annat interventionsprogram med utbildning i form av teori och praktisk träning i användande av VIPS-modellen utfördes under två dagar i grupp. Detta åtföljdes av individuellt stöd först en timme per vecka för att sedan minska till en timme per månad då sjuksköterskorna kände sig trygga med dokumentationssättet. Fokusgrupper arbetade därefter med att få en djupare förståelse av dokumentationen genom att gå igenom komplexa journaler och utarbeta nya vårdplaner. Sjuksköterskorna blev även inbjudna att deltaga i temaseminarier. Interventionen resulterade i att omvårdnadsdokumentationen i journaler (n=600) förbättrades under studiens gång. Sjuksköterskorna använde sökorden på rätt sätt, ankomststatus dokumenterades i samtliga journaler och dokumentationen kring aktuellt status förbättrades. Dokumentationen om status vid utskrivning förbättrades från att stå i 15 % av journalerna vid studiens början till 76 % vid studiens slut. Sjuksköterskornas användande av omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål samt åtgärder förbättrades också (Darmer et al, 2006). En dansk enkätstudie undersökte sjuksköterskors kunskap och attityder kring dokumentation innan införandet av VIPS-modellen. En grupp sjuksköterskor (n=72) hade deltagit i en speciell VIPS-kurs medan en annan grupp (n=45) gått den sedvanliga dokumentationskursen. De som gått VIPS-kursen kände sig mer övertygade om att de hade kunskapen att göra omvårdnadsplaner, och uppgav att de rutinmässigt gjorde dessa. Deltagarna i VIPS-gruppen 3

8 uppnådde ett bättre resultat på kunskapsdelen av testet, vilket visade att de hade en ökad förståelse för omvårdnadsprocessen (Rosendal Darmer et al, 2004). Liknande intervention genomfördes i en svensk studie. Journalgranskning (n=70) visade att omvårdnadsdiagnoser var dokumenterade i 34 % av journalerna före utbildningen och i 69 % efter. Antalet specifika omvårdnadsdiagnoser som dokumenterades fördubblades och antalet omvårdnadsdiagnoser formulerade som enkla problem halverades. Ingen förbättring sågs i kontrollgruppen (Florin, Ehrenberg & Ehnfors, 2006). Sjuksköterskorna (n=12) i en kvalitativ studie upplevde att omvårdnadsdiagnoser förtydligar patientens individuella behov och ger dem möjlighet att planera och genomföra individanpassade åtgärder. Omvårdnadsdiagnoser beskrevs även underlätta kommunikationen mellan kollegor, spara tid och möjliggöra kontinuitet i vården (Axelsson, Björvell, Mattiasson & Randers, 2006). En enkätstudie visade att sjuksköterskors (n=87) attityder till användande av omvårdnadsdiagnoser i perioperativ omvårdnad var positiv, framförallt hos sjuksköterskor som var över 40 år och hade tio till nitton års klinisk erfarenhet. Användande av omvårdnadsdiagnoser i perioperativ vård ansågs inte vara nödvändig vid beskrivande av patientens problem. Dokumentation av perioperativa rutiner ansågs vara tidskrävande och frustrerande (Junttila, Salanterä & Hupli, 2005). Användandet av omvårdnadsdiagnoser utvärderades även i en systematisk översikt av 36 studier. Omvårdnadsdiagnoser förbättrade kvalitén av dokumenterade patientbedömningar. Det fanns bra sammanhang mellan diagnos, åtgärd och resultat (Müller-Staub, Lavin, Needham & van Achterberg, 2006). McGain et al (2008) gjorde en journalutvärdering (n=211) efter stor kirurgi för att beskriva kvalitén av postoperativ dokumentation. För att dokumentationen skulle klassificeras som fullständig skulle den innehålla värden på vitala parametrar (puls, blodtryck, andningsfrekvens, temperatur och saturation) som skulle uppdateras en gång per skift. En medicinsk bedömning en gång per dag samt en omvårdnadsbedömning per arbetspass skulle också ingå. Under de tre första postoperativa dagarna hade 17 % av journalerna fullständiga dokumentationer av vitala parametrar samt medicinsk- och omvårdnadsbedömning. Efter sju vårddygn låg siffran på 4 %. Andningsfrekvens var den observationen som dokumenterades minst gånger, 15 % av journalerna innehöll inte detta, medan det systoliska blodtrycket dokumenterades i störst utsträckning. Faktorer som kunde vara associerade med ofullständig dokumentation identifierades; typ av operation (thorax, hjärt- och kärloperationer), när på 4

9 dygnet arbetspasset var (kväll), samt antalet dagar spenderade på vårdavdelning postoperativt (längre vistelse) (McGain et al, 2008). 1.3 Standardvårdplan och elektronisk patientjournal För att göra omvårdnadsdokumentationen mer tydlig kan en lösning vara att införa så kallade standardvårdplaner. Så länge vårdförloppet följer standardvårdplanen kan dokumentation begränsas. Enligt Mattsson (2008) är det bara när det sker en avvikelse från standardvårdplanen som det behöver göras en extra anteckning. I en standardvårdplan är specifik vård rörande en diagnos eller tillstånd samlad. Fördelen med att dokumentera i en standardvårdplan är tidsbesparing då sjuksköterskan inte behöver skriva egna formuleringar, samt att språket blir enhetligt. Nackdelen är att en standardvårdplan kan användas på en patient som har andra behov än vad mallen beskriver. En individuell vårdplan måste då skapas och komplettera standardvårdplanen (Björvell, 2001). Samtidigt som standardvårdplanen utarbetas bör också en kvalitetsnorm tas fram för att säkra kvaliteten. Kvalitetsnormen är en kunskapsbank som beskriver riktlinjer, kontroller och observationer som skall göras för den specifika patientgruppen. Ett godkännande av avdelningschef, medicinskt ansvarig läkare och verksamhetschef ska ingå (Forsberg & Edlund, 2003). På Island utbildades sjuksköterskor i användande av ett standardiserat dokumentationsspråk och standardvårdplaner infördes. Målet var att dokumentationen skulle bli mer strukturerad och följa omvårdnadsprocessen. Dokumentationen i journaler utvärderades före (n=355) och efter (n=349) införandet. Fler symtom hos patienter beskrevs och sjuksköterskornas bedömningar av omvårdnadsbehov ökade. De använde sig mer av standardiserade sökord och omvårdnadsdiagnoser. Fler omvårdnadsåtgärder dokumenterades, det var dock få som dokumenterade omvårdnadsmål (Thoroddsen & Ehnfors, 2007). Sjuksköterskor (n=85) ansåg i en enkätstudie att användande av standardvårdplaner i elektroniska journaler ökar deras förmåga att ge samma högkvalitativa basvård till alla patienter. Majoriteten av sjuksköterskorna uttryckte även att utarbetade kvalitetsnormer var en förutsättning för att upprätthålla en hög kvalité på standardvårdplanerna. De flesta sjuksköterskor höll med om att standardvårdplaner minskar dokumentationstiden och överflödig dokumentation. Sjuksköterskorna ansåg inte att standardvårdplaner ökar risken att 5

10 missa patienters individuella problem. Mer undervisning för att utbilda sjuksköterskor hur standardvårdplaner ska användas föreslås (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). Liknande resultat framgick i en studie på en kirurgisk vårdavdelning. Sjuksköterskorna ansåg att användande av standardvårdplaner höjde vårdkvalitén då användningen leder till mindre risk för missförstånd, minskad rapporteringstid och lika vård till alla. Negativa aspekter som framkom var att sjuksköterskorna anser att det förekommer en risk för att vården blir standardiserad och inte individanpassad, och att standardvårdplanen kan fyllas i dåligt, dubbelt eller förbli ouppdaterad (Forsberg & Edlund, 2003). Ett kommunikations- och informationsverktyg för omvårdnadsdokumentation är den elektroniska patientjournalen, EPJ. Denna innehåller bland annat patientens sjukhistoria, bedömning av patient, kliniska data samt diagnoser. Den elektroniska patientjournalen ska kunna förse information med tidsangivelser, kunna koda data och underlätta för forskning. Journalen ökar informationstillgängligheten, flera kan få tillgång till informationen dygnet runt och samtidigt. Detta måste dock regleras så att inte obehöriga går in och läser en journal. Dessutom möjliggör EPJ att patients data bara behöver skrivas en gång. Detta ska underlätta för patienten som behöver uppge en del uppgifter en gång. En annan fördel är att EPJ ökar det tvärprofessionella samarbetet (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug (red), 2006). Mer än en tredjedel av sjuksköterskorna (n=100) i en studie i USA upplevde att arbetsbördan hade minskat vid användandet av elektroniska journaler. Tre fjärdedelar tyckte att det elektroniska journalsystemet har förbättrat kvalitén på dokumentationen, lika många ansåg att det leder till ökad patientsäkerhet och bättre omvårdnad (Moody, Slocumb, Berg & Jackson, 2004). En enkätstudie undersökte svenska sjuksköterskors (n=544) dokumentation i elektronisk journal. Dokumentationen visar sig ha svagheter och brister, vad gäller svårigheter att hitta viktig information på grund av en mängd rutinanteckningar. För att uppfylla syftet att överföra information och att utgöra en bas för kvalitetsutveckling av vården menar författarna att sjuksköterskedokumentationen behöver vara mer tydlig (Törnvall & Wilhelmsson, 2008). 1.4 Patientens behov relaterat till genomgången operation En njurtransplantation är den bästa behandlingen vid uremi, upphävd njurfunktion. Den mottagande patienten får en njure från en levande eller avliden donator (Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2009). Efter operationen är det viktigt att observera den transplanterade 6

11 njurens funktion noga i form av timdiures, blodtryckskontroller, temperturtagning, vägning och urinprover. Det är viktigt att som sjuksköterska ge praktiska råd, men även att informera och diskutera psykologiska problem (Almås, 2001). Vid struma, förstoring av sköldkörteln, kan två operationer bli aktuella; att hela eller ena halvan av sköldkörteln opereras bort. Om hela sköldkörteln tas bort måste patienten stå på livslång behandling med thyriodeahormon. Vid hyperparatyroidism, HPT, utsöndras för stora mängder av parathyroideahormon. Detta behandlas kirurgiskt med avlägsnande av den eller de bisköldkörtlar som orsakar besvären (Scandinavian quality register for thyroid and parathyriod surgery, 2004). Efter sköldkörteloperation är risken för komplikationer störst första dygnet. Efter operationen är det särskilt viktigt att observera blödning, tecken på hypokalcemi (stickningar i fingrar eller runt munnen), tecken på retning och skada på recurrensnerverna, smärta samt illamående (Almås, 2001). 1.5 Problemformulering Litteraturgenomgång visar att standardvårdplaner ger kortfattad information, minskad dokumentationstid och en högre vårdkvalitet (Björvell, 2001; Forsberg & Edlund, 2003; Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). Lite forskning finns inom området omvårdnadsdokumentation i elektronisk patientjournal på vårdavdelning där själva innehållet analyserats. Vid vårdavdelningar tillhörande verksamhetsområde kirurgi på Akademiska Sjukhuset har omvårdnadsdokumentationen setts över och standardvårdplaner som följer omvårdnadsprocessen införts. Inom verksamhetsområdet eftersträvas att omvårdnadsdokumentationen ska följa en gemensam struktur. Införandet har inneburit mycket arbete med att utarbeta standardvårdplaner, kvalitetsnormer samt utbildningsinsatser för både sjuksköterskor och undersköterskor att dokumentera enligt ny rutin. Hur dokumentationen ska utföras står beskrivet i en skriftlig vårdrutin. Standardvårdplanen ska enligt vårdrutin (Jangland & Mårtensson, 2008) (se bilaga 1) för hur dokumentationen ska ske på kirurgen vara baserad på en kvalitetsnorm. Standardvårdplanen ska vara baserad på omvårdnadsprocessen och beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Vid varje inskrivning ska anamnes (inkluderande normaltillstånd) och status fyllas i, status ska kontinuerligt uppdateras en gång per arbetspass om det inte är oförändrat. Om individuella problem/risker uppstår ska en individuell vårdplan startas. Rapportblad ska användas endast vid avvikelser som inte kan dokumenteras i standardvårdplan. I ett kvalitetsarbete är det 7

12 värdefullt att utvärdera hur omvårdnadsdokumentationen sker i journaler för att dokumentationen ska utvecklas och förbättras. 1.6 Syfte Syftet är att utvärdera omvårdnadsdokumentationens kvalitet och omfattning i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning. 1.7 Frågeställningar Följer dokumentationen omvårdnadsprocessens steg? Är dokumentationen fullständig, för omfattande eller ofullständig? Går det att följa ett totalt omvårdnadsförlopp i dokumentationen? 2. METOD 2.1 Design Kvantitativ, deskriptiv studie. 2.2 Urval Journalgranskning av omvårdnadsdokumentationen genomfördes på två kirurgiska vårdavdelningar på Akademiska sjukhuset. Omvårdnadsdokumentation i elektronisk patientjournal vid njurtransplantation samt struma/hpt-operation granskades. De senaste 30 patientjournalerna inkluderades per grupp, urvalet blev därmed bekvämt. Granskningen gällde ett vårdtillfälle och den primära operationen, i de fall re-operation skulle förekomma. Vårdtidens längd varierade mellan patientgrupperna, snittiden för struma/hpt-patienterna var 2-3 dygn och 19 dygn för njurtransplanterade. Valet av dessa två berodde på att det var avdelningarna där dessa patientgrupper vårdas som önskade få en utvärdering av den omvårdnadsdokumentation med standardvårdplaner pre- och postoperativt som de använder och att standardvårdplanerna har varit i drift och använts längst där. En kvalitetsnorm finns 8

13 utarbetad för njurtransplantation som stöd för standardvårdplanen. Det är dokumentationen som granskades, därför ansågs det inte vara relevant att inkludera ålder och kön i resultatet. 2.3 Datainsamlingsmetod En granskningsmall utformad för Akademiska Sjukhuset som mäter både kvalité och kvantitet i omvårdnadsprocessen användes (se bilaga 2) (Fogelberg Dahm & Thorsén, 2008). Mallen består av elva punkter där anamnes, status, omvårdnadsdiagnos, mål, planerade och utförda åtgärder, effekter av åtgärder, utvärdering av mål, omvårdnadsepikris, rapportblad samt totalbedömning tas upp. Den tillhörande informationen i journalen klassificeras om den finns som fullständig, för omfattande, ofullständig. För att kunna bedöma om de olika delarna av omvårdnadsprocessen var fullständiga behövdes ett ställningstagande tas kring vilka kriterier de skulle uppnå för att klassas som fullständiga. För att anamnesen skulle klassas som fullständig skulle hälsobladet vara ifyllt och det skulle finnas normaltillstånd (Jangland & Mårtensson, 2008), innehållande minst tre stycken VIPS-sökord för att ha ett utgångsläge att jämföra resultaten av observationer och kontroller med. Status vid inskrivning skulle innehålla uppgifter om de vitala funktionerna puls, blodtryck, temperatur (McGain et al, 2008) samt längd, vikt, kost och hud för att klassas som fullständig därför att dessa är viktiga att kunna följa under vårdtidens förlopp. Bedömningen gjordes efter den information som återfanns i elektroniska patientjournalen. Informationen i pappersform inkluderades inte. En journal med fullständigt utförda åtgärder hade samtliga åtgärder dokumenterade som utförda. I omvårdnadsepikrisen skulle det finnas ankomststatus, aktuellt status samt genomförda åtgärder som ansågs relevanta och som gav en tydlig bild av patientens vårdvistelse och hälsosituation för att den skulle bedömas som fullständig. Rapportbladet bedömdes enligt vårdrutin som fullständig om det endast använts vid avvikelser som inte kan dokumenteras i standardvårdplan (Jangland & Mårtensson, 2008). 2.4 Tillvägagångssätt Tillstånd för att göra journalgranskning och tidsbegränsad behörighet till elektroniska patientjournaler söktes och erhölls av verksamhetschefen för verksamhetsområde kirurgi. Godkännande att använda granskningsmallen har fåtts av författarna till den. Efter att projektplanen godkänts gavs den till avdelningscheferna på kirurgavdelning 70 B2 och 85 C2 9

14 på Akademiska Sjukhuset. Inloggning i det elektroniska datajournalprogrammet Cosmic erhölls av Cosmicansvarig på divisionen och fungerade endast under datainsamlingsperioden. En sekreterare sammanställde listor med namn och personnummer på de 60 senaste avslutade vårdkontakterna. Genom dessa listor lokaliserades journaler i det elektroniska datajournalsystemet Cosmic. Journalgranskningen skedde dagtid, vardagar, på respektive avdelning. Varje journal granskades flera gånger med en tidsåtgång på en timme per journal, det vill säga totalt 60 timmar. Datainsamlingen pågick under veckorna Journalerna var från tidsperioden mars 2008 till januari Samtliga journaler granskades av båda författarna, för att säkerställa att granskningen genomfördes och att dokumentationen bedömdes på samma sätt. Vid eventuella olika bedömningar diskuterades dessa tills en gemensam bedömning uppnåddes. Listorna med patientnamn och personnummer hanterades med sekretess och förstördes i pappersskärare när granskningen var klar. 2.5 Metoder för analys av data Beskrivande statistik används för att redovisa materialet. Resultatet presenteras i form av tabeller, diagram och löpande text. Frågeställningarna Följer dokumentationen omvårdnadsprocessens steg? och Går det att följa ett totalt omvårdnadsförlopp i dokumentationen? redovisas i stapeldiagram och löpande text. Frågeställningen Är dokumentationen fullständig, för omfattande eller ofullständig? redovisas i tabell och med löpande text. Gruppernas resultat redovisas separat och ingen jämförelse görs mellan dem då patientgrupperna har så olika vårdtid. 2.6 Etiska överväganden Anonymitet föreligger om data är avidentifierad. På det sättet kan varken obehöriga eller forskarna själva koppla samman enskilda individer med data. Konfidentialiteten är ett svagare krav. Konfidentialitskravet innebär att alla uppgifter om personer som används i forskningen ska hanteras så att obehöriga inte kommer åt dem (Forskningsetisk policy och organisation i Sverige, 1996). Det är viktigt att ta i beaktning att konfidentialitet uppfylls i denna studie, men inte anonymitet då journalerna inte var avidentifierade för författarna. Däremot är anonymiteten säkerställd i presentation av data. 10

15 Antal journaler Journaler lästes igenom i denna granskning. Vanligtvis är det reglerat om vem som får tillgång till patientuppgifterna, det vill säga endast de som deltar i vården av patienten. Det står dock också att uppgifterna får tas del av om de behövs för arbetet inom hälso- och sjukvården eller om det behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten (SFS, 2008: 35). Personuppgifterna får bara samlas in för särskilda, berättigande och angivna ändamål (PUL, 1998: 204). Detta är ett kvalitetsarbete för att säkra och förbättra kvaliteten av dokumentationen. 3. RESULTAT Totalt 60 journaler inkluderades i studien. Av dessa var 30 journaler från patienter som genomgått struma/hpt-kirurgi och 30 journaler från patienter som genomgått njurtransplantation. 3.1 Omvårdnadsprocessens steg i dokumentationen Stegen omvårdnadsdiagnos, mål och planerade åtgärder redovisas inte då de är förtryckta i standardvårdplanen och därmed finns i alla journaler. Totalt redovisas därmed sex av omvårdnadsprocessens nio steg. Detta diagram (se figur 1) visar endast på om stegen finns dokumenterade i journalerna, men säger inget om kvalitén på själva innehållet Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Anamnes Status Utförda åtgärder Effekter av åtgärder Omvårdnadsprocessens steg Utvärdering av mål Omvårdnadsepikris Struma/HPT (n=30) Njurtransplantation (n=30) Figur 1. Frekvens av omvårdnadsprocessens steg. 11

16 Standardvårdplanen användes i alla granskade journaler (n=60). Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns beskrivna i majoriteten av journalerna. Utförda åtgärder fanns i samtliga journaler. I ett fåtal av journalerna fanns utvärdering av mål beskrivet. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte i någon av struma/hptjournalerna. 3.2 Bedömning av dokumentationens kvalité Stegen omvårdnadsdiagnos, mål och planerade åtgärder bedöms inte då de är förtryckta i standardvårdplanen och därmed fanns i alla journaler. Effekter av åtgärder redovisas inte avseende kvalitén då det var svårt att bedöma vad som krävs för att detta steg skulle vara fullständigt Kvalitén på dokumentationen i struma/hpt-journaler Fullständig anamnes fanns i 16 av 30 granskade struma/hpt-journaler (se tabell 1). Status vid inskrivning fanns i alla journaler, av dessa var 23 uppdaterade. Status bedömdes som ofullständig i majoriteten av journalerna. Utförda åtgärder fanns dokumenterade i alla journaler. Utvärdering av mål fanns dokumenterat i ett fåtal journaler och då ofullständigt. Samtliga journaler i denna diagnosgrupp saknade omvårdnadsepikris. Sexton av journalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. I 12 journaler bedömdes rapportbladet användas i för stor omfattning. I anamnesen återfanns för omfattande dokumentation, exempelvis har vid ett fåtal tillfällen de senaste fem åren varit förstoppad, normalt sett inga problem och smärta ua. I status vid inskrivningen saknades information om puls och blodtryck i 18 av 30 journaler. De vanligaste uppdaterade sökorden var hud (drän, pvk, sår omlagt) samt smärta. I 18 av 30 journaler fanns inte utförda åtgärder kring bastest, blodgruppering samt preoperativa prover dokumenterade. De vanligaste utvärderingarna handlade om stickningar relaterat till hypokalcemi, elimination och information inför hemgång. I tolv av rapportbladen bedömdes informationen som fanns (i de i genomsnitt 3 anteckningarna) som för omfattande. Exempel var: hud/vävnad: opsnitt ua, endast en liten 12

17 skvätt i dränaget, elimination: KAD kvar med bra urinmängd, allmäntillstånd: inget nytt, sömn: sovit ganska bra. Det finns också information i rapportbladet som skulle kunna dokumenteras i standardvårdplanen, exempelvis om postoperativa stickningar. Information som behöver stå i rapportbladet, i form av akuta händelser eller administrativa uppgifter som inte kan stå någon annanstans var exempelvis: inskriven av ssk, åter imorgon kl 07 samt går på permission till 07. Tabell 1. Bedömning av kvalitén på innehållet i struma/hpt-journaler (n=30) Omvårdnadsprocessens Fullständigt För omfattande Ofullständigt Finns ej steg Anamnes Status vid inskrivning Uppdaterat status Utförda åtgärder Utvärdering av mål Omvårdnadsepikris Rapportblad Kvalitén på dokumentationen i njurtransplantationsjournaler Anamnes fanns i de flesta njurtransplantationsjournaler, men majoriteten av dem bedömdes som ofullständiga (se tabell 2). Fullständiga status vid inskrivning fanns i 24 av 30 journaler och 17 av dessa var uppdaterade. I alla journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. Utvärdering av mål fanns i ett fåtal av journalerna. Omvårdnadsepikris fanns dokumenterat i de flesta journaler, majoriteten bedömdes däremot som ofullständiga. Samtliga journaler för denna patientgrupp hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Tre av journalerna hade ingen anamnes eller status i detta vårdtillfälle, då patienten kom in för en AB0-inkompatibel njure vid ett tillfälle och då skrevs ingen ny anamnes och status vid återinläggning. Puls och blodtryck fanns dokumenterat i majoriteten av statusen. Det vanligaste uppdaterade sökordet var elimination (urinmängd). I alla journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. En planerad åtgärd i den postoperativa standardvårdplanen var blodglukoskontroll dag 3. I 9 av 30 journaler fanns inte det dokumenterat som utfört. En 13

18 annan åtgärd var antal blodtryck som skulle tas per dag, dessa hade inte uppdaterats i 8 av journalerna. Den vanligaste utvärderingen av mål handlade om smärta, VAS < 3. De övriga utvärderingarna av mål var vätskebalans, hygien, mobilisering, avföring och urinproduktion. Tabell 2. Bedömning av kvalitén på innehållet i njurtransplantationsjournaler (n=30) Omvårdnadsprocessens Fullständigt För omfattande Ofullständigt Finns ej steg Anamnes Status vid inskrivning Uppdaterat status Utförda åtgärder Utvärdering av mål Omvårdnadsepikris Rapportblad Rapportbladen innehöll i genomsnitt 28 anteckningar. I majoriteten av rapportbladsanteckningarna fanns händelse dokumenterad, men däremot inte åtgärd och resultat, se tabell 3. En journal hade över 70 rapportbladsanteckningar. En anteckning innehöll en händelse på 137 ord. Rapportbladet innehöll uppgifter som skulle kunna ha uppdaterats i status eller dokumenterats i standardvårdplan istället, exempelvis nutrition: dricka minst 2,5 liter eller blodglukos; elimination: vätskebalans eller KAD dragen, kissobs; hud: drän draget eller CVK dragen; aktivitet: gått med gåbord, varit uppe. Det framkom i rapportbladet att en patient hade haft PCA, en annan patient hade varit på HIA och flera patienter hade haft högt blodtryck under vårdtiden, som det inte stod något om i status och/eller i epikrisen. Det fanns en stor andel rapportbladsanteckningar som inte beskrev någon avvikande händelse. Dokumentationen bedömdes därför vara för omfattande. 14

19 Tabell 3. För omfattande rapportbladsanteckningar Händelse: Åtgärd: Resultat: Händelse: Hämtad från postop, allt väl Händelse: Bra helg Händelse: Inkommer för njurtransplantation Elimination: God diures Nutrition: Försörjer sig per os Samordning: Pat har fått en ny njure Sömn: ua Information som behöver stå i rapportbladet, i form av akuta händelser eller administrativa uppgifter som ej kan dokumenteras någon annanstans i omvårdnadsjournalen redovisas i tabell 4. Tabell 4. Anteckningar som bör stå i rapportbladet Händelse: Åtgärd: Resultat: Hjärta/cirkulation: Reoperation Lågt Hb, blödning? Hjärta/cirkulation: Ringer dr för ordination Mycket högt blodtryck Hjärta/cirkulation: EKG, trop I enl dr x. Hög och oregelbunden puls, Obs: p, bt, sat 137, lite tryck över bröstet Händelse: Skickas över till HIA pga trop I och patologiskt EKG Elimination: Kissar dåligt, 15 ml senaste Inj. Furix enl. ord. Kissar bättre 120 ml timmen. Nutrition: Blodglukos: 2.5 Skötsel: 2 smörgåsar, mjölk. Fulldos av nattinsulin B-glukos: Möjlighet att följa ett totalt omvårdnadsförlopp i dokumentationen Omvårdnadsprocessen består av nio steg; anamnes, status, omvårdnadsdiagnos, mål, planerade och utförda åtgärder, effekter av åtgärder, utvärdering samt omvårdnadsepikris. För att kunna följa omvårdnadsförloppet så ska alla steg finnas dokumenterade och med ett 15

20 Antal journaler väsentligt innehåll. Diagrammet i figur 2 visar hur många av stegen som finns dokumenterade i respektive journalgrupp Struma/HPT Njurtransplantation steg 6 steg 7 steg 8 steg 9 steg Av omvårdnadsprocessen Figur 2. Antal steg dokumenterade av omvårdnadsprocessen Även om många steg fanns dokumenterade så säger det ingenting om kvalitén på dokumentationen. Den totala omvårdnadsdokumentationen i samtliga journaler bedömdes som ofullständig då det saknades väsentlig information. Det gick inte genom att läsa omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska journalen att få en tydlig bild av patientens vårdbehov, hur det gick och hur patientens hälsosituation var vid utskrivningen. 4. DISKUSSION Standardvårdplan användes i alla granskade journaler. Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns dokumenterat i majoriteten av journalerna, medan utförda åtgärder fanns i samtliga. Majoriteten av uppdaterade status bedömdes som ofullständiga. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte alls i struma/hptjournalerna. Sexton av struma/hpt-journalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. Av de journaler som hade rapportbladsanteckningar bedömdes majoriteten vara för omfattande. Samtliga njurtransplantationsjournaler hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Ingen av journalerna hade en individuell vårdplan. Den totala omvårdnadsdokumentationen i samtliga journaler bedömdes som ofullständig då det saknades väsentlig information. 16

21 4.1 Resultatdiskussion Denna utvärdering av omvårdnadsdokumentationen på två kirurgiska vårdavdelningar gjordes som ett led i en förändringsprocess för att se effekter av förändringen. En förändringsprocess tar tid, det är viktigt med återkoppling och möjlighet att diskutera hur förbättring kan ske. Från att ha skrivit det mesta i rapportblad för några år sedan skrivs idag det mesta i standardvårdplan, även om kvalitén behöver förbättras. Standardvårdplanen användes i samtliga granskade journaler. Denna användes ej i den utsträckning som det finns möjlighet till. Den totala omvårdnadsdokumentationen i samtliga journaler bedömdes som ofullständig då det saknades väsentlig information. Detta tyder på att det är av betydelse att öka förståelsen för omvårdnadsprocessen. Rosendal Darmer et al (2004) visade att en VIPS-kurs ökade sjuksköterskornas övertygelse av vikten att skriva omvårdnadsplaner. Författarna i en annan studie föreslog mer undervisning för att utbilda sjuksköterskor hur standardvårdplaner ska användas. Sjuksköterskorna ansåg också att standarvårdplaner minskade dokumentationstiden och överflödig dokumentation (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). Utbildning i användande av ett standardiserat dokumentationsspråk i kombination med att standardvårdplaner infördes ledde till att dokumentationen förbättrades. Fler symtom hos patienter beskrevs och sjuksköterskornas egna bedömningar ökade. De använde sig mer av standardiserade sökord och omvårdnadsdiagnoser samt fler omvårdnadsåtgärder dokumenterades (Thoroddsen & Ehnfors, 2007). Andra studier visar också på att sjuksköterskedokumentationen förbättrades efter interventionsprogram med utbildning (Björvell et al, 2002; Darmer et al, 2006; Florin et al, 2006). Ett av interventionsprogrammen bestod av teori och praktisk träning i användande av VIPS-modellen både i stor grupp, individuellt och i fokusgrupper. De blev även inbjudna att delta i temaseminarier. Ankomststatus dokumenterades i samtliga journaler vid studiens slut, dokumentationen kring aktuellt status förbättrades (Darmer et al, 2006). En liknande intervention skulle kunna användas på avdelningarna i denna studie eller som grund för en work-shop. I ett fortsatt kvalitetsarbete för att förbättra kvalitén på omvårdnadsdokumentationen på avdelningarna är det viktigt att prioritera utbildning och återkoppling. Dokumentationsansvariga har en viktig roll för att nå ut med information om hur dokumentationen ska ske och följa upp att de riktlinjer som finns efterföljs. 17

22 Kvalitén och innehållet i själva omvårdnadsdokumentationen varierade i denna studie. Status saknades vid inskrivningen i fyra av journalerna. Författarna fick leta för att hitta den informationen i ett tidigare vårdtillfälle. Det blir svårt att uppdatera status då. Att status saknas går emot gällande författningar och tillämpningen av omvårdnadsprocessen där bedömning av anamnes och status bland annat ingår (Socialstyrelsen, 2005). En studie av Voutilainen et al (2004) rapporterade att det dokumenterades bristfälligt kring sökordet hud. I denna studie var trycksårsrisk dokumenterat i majoriteten av journalerna. Ett förbättringsarbete avseende detta område har genomförts inom divisionen. Detta visar åter på att utbildning ger förbättrad dokumentation. Uppdaterat status var ofullständigt i majoriteten av njurtransplantationsjournalerna, vars patienter låg inne i mellan två och fyra veckor. Detta resultat är intressant då % av sjuksköterskorna i en studie skattade status som ett mycket meningsfullt steg i omvårdnadsprocessen (Björvell et al, 2003). En uppdatering av status är nödvändigt, omvårdnadsdokumentationen är det skriftliga beviset att omvårdnad blivit utförd och att sjuksköterskan bedömt patientens allmäntillstånd (Voutilainen et al, 2004). Informationen om status återfanns istället i denna granskning i rapportbladet samt troligtvis i pappersformat. Då avdelningarna använder sig av papperslistor för vissa kontroller kan det möjligen vara så att sjuksköterskorna inte dubbeldokumenterat detta i den elektroniska patientjournalen också. En studie visade att avdelningarna använde sig av separata papperslistor vid dokumentation varför vissa uppgifter inte alls dokumenterades i journalen (Voutilainen et al, 2004). Resultatet från denna studie visar att det är svårt att få en helhetsbild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov när dokumentationen inte är samlad på ett ställe. Ingen epikris fanns i struma/hpt-journalerna. Enligt (SOSFS 2008:14) ska dock journalen innehålla epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård. Av omvårdnadsepikriserna i njurtransplanatationsjournalerna var det mest aktuellt status som dokumenterats i de ofullständiga epikriserna. Det blev därför svårt att följa vårdförloppet. I 16 av struma/hpt-journalerna fanns det inte anteckningar i rapportbladet. Detta är positivt och tyder på att sjuksköterskorna fått in rutinen att använda standardvårdplan istället. Samtliga av njurtransplantationsjournalerna hade rapportblad som bedömdes vara för omfattande. Rapportblad ska användas endast vid avvikelser som inte kan dokumenteras i standardvårdplan (Mattsson, 2008; Jangland & Mårtensson, 2008). Resultatet i denna studie 18

23 visar att rapportbladet användes till mer än avvikelser. Information som kunde ha dokumenterats i standardvårdplan återfanns i rapportbladet, vilket ledde till att standardvårdplanen fylldes i dåligt och/eller förblev ouppdaterad. Detta framkom som negativa aspekter vid användning av standardvårdplan i en annan studie (Forsberg & Edlund, 2003). Uppdaterat status återfanns också i rapportbladet. Detta leder till att det blir svårt att hitta väsentlig information. Detta har även visats i en studie där sjuksköterskedokumentation i elektronisk journal visade på svagheter, vad gäller svårigheter att hitta viktig information på grund av en mängd rutinanteckningar (Törnvall & Wilhelmsson, 2008). I denna studie fanns det också information som behöver stå i rapportbladet, i form av akuta händelser eller administrativa uppgifter som ej kan stå någon annanstans. En del information framkom först efter läsning av rapportbladen, som inte framkom någon annanstans i journalen. En del av informationen som stod i journalernas rapportblad skulle kunna ha dokumenterats i status eller standardvårdplan. Denna journalutvärdering har visat att rapportbladet ibland används istället för omvårdnadsdiagnoser. Axelsson et al (2006) visade på att omvårdnadsdiagnoser underlättar kommunikationen mellan kollegor, sparar tid och möjliggör kontinuitet i vården. Användandet av omvårdnadsdiagnoser förbättrade också kvalitén av dokumenterade patientbedömningar i en studie (Müller-Staub, 2006). Tre fjärdedelar av sjuksköterskorna i en studie ansåg att det elektroniska journalsystemet har förbättrat kvalitén på dokumentationen (Moody et al, 2004). Fogelberg Dahm & Wadensten (2008) visade dessutom att standardvårdplaner minskade dokumentationstiden och överflödig dokumentation. Det finns möjlighet till fri text i standardvårdplanen där sjuksköterskan själv kan fylla i mer information än de förtryckta alternativen. Denna möjlighet användes sällan i de granskade journalerna. För att förbättra kvalitén i omvårdnadsjournalen skulle sjuksköterskorna på de studerade avdelningarna kunna använda standardvårdplanerna i mycket större utsträckning. Anteckningar hamnar i rapportbladet när standardvårdplanen inte räcker till istället för i individuell vårdplan. Ingen av de granskade journalerna innehöll individuell vårdplan. Enligt Björvell (2001) måste då en individuell vårdplan skapas och komplettera standardvårdplanen. Resultatet i denna studie visade att ett sökord hade dokumenterats ett 30-tal gånger i några av rapportbladen. Om en individuell vårdplan hade använts skulle det vara lättare att följa förloppet. Enligt den skriftliga vårdrutinen (Jangland & Mårtensson, 2008) (bilaga 1) ska anamnes (inkluderat normaltillstånd) och status skrivas vid varje inskrivning. Detta dokumenteras 19

24 oftast inte i den elektroniska patientjournalen på de studerade avdelningarna. Status ska kontinuerligt uppdateras en gång per arbetspass om det inte är oförändrat, vilket inte heller finns dokumenterat i den elektroniska journalen. En trolig orsak till detta är att en del av omvårdnadsdokumentationen fortfarande finns i pappersform i form av temperaturkurva och övervakningslistor. 4.2 Metoddiskussion Utvärderingen av journaler gjordes med bekvämt urval av de sextio senaste journalerna för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Den skriftliga vårdrutinen blev godkänd i juni 2008 och därför söktes så aktuella journaler som möjligt. Det sker inte så många njurtransplantationer per år vilket innebär att äldre journaler än planerat fick inkluderas och granskas. Många journaler från båda avdelningarna kom från sommarperioden då många nyanställda sjuksköterskor arbetade. Möjligen kände de inte till den nya vårdrutinen och hur avdelningens dokumentationsriktlinjer ser ut. Detta kan därmed påverka resultatet negativt. Journalgranskningen var ett bra val av metod för att få svar på frågeställningarna. Granskningsmallen har tidigare använts i en C-uppsats samt mindre journalgranskningar på Akademiska sjukhuset och blev reviderad Validiteten för granskningsmallen är hög då den mäter det som är relevant för att besvara studiens frågeställningar. Reliabiliteten är däremot låg då mätningen som görs med hjälp av mallen kan tolkas på olika sätt vilket ger en låg tillförlitlighet. Granskningsmallens riktlinjer för hur dokumentationen ska bedömas kan utvecklas. Klarare riktlinjer för vad som krävs för fullständig dokumentation i varje steg av omvårdnadsprocessen behövs för att undvika olika tolkningar. Författarna satte därför egna kriterier för bedömning av anamnes och status vid inskrivning. Kriterier som sattes upp kan vara en felkälla och bör beaktas vid tolkning av resultatet när det gäller dessa steg i omvårdnadsprocessen. Kriterierna sattes som de gjorde för att få en bra uppfattning om hur patientens mådde innan han/hon sökte vård med hjälp av de krav som ställts i en tidigare studie (McGain et al 2008). Författarna till denna studie är sjuksköterskestudenter under sista terminen av grundutbildningen som besitter teoretisk kunskap om omvårdnadsprocessen och har förvärvat praktisk erfarenhet från dokumentation från olika verksamhetsområden under 20

25 verksamhetsförlagd utbildning (VFU). En av författarna har haft VFU på en av avdelningarna tidigare i utbildningen. Författarna besitter dock ingen detaljkunskap om de aktuella diagnosgrupperna. Detta kan möjligen ses som en svaghet i journalgranskningen. Resultatet har diskuterats med handledaren som har erfarenhet från kirurgisk omvårdnad. 4.3 Kliniska implikationer Resultatet kan användas i diskussioner på avdelningarna i förbättringsarbetet med att utveckla omvårdnadsdokumentationen. Vidare kan resultatet användas för att utveckla granskningsmallen och riktlinjerna för den. 4.4 Förslag till vidare studier Förslag till vidare undersökning är att göra en intervention med utbildning på dessa avdelningar och följa upp resultatet med en jämförande utvärdering av dokumentationen kort tid efter interventionen och något år efter. En annan studie skulle kunna utvärdera omvårdnadsdokumentationen både i den elektroniska journalen och den dokumentation som fortfarande görs i pappersform för att utvärdera omfattning och dubbeldokumentation. 4.5 Slutsats Omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska journalen bedömdes som ofullständig då det saknades väsentlig information för att kunna få en tydlig bild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov. En standardvårdplan användes i samtliga granskade journaler, men kvalitén på dokumentationen behöver förbättras. Detta kan ske genom att minska dokumentationen i rapportbladet och använda standardvårdplan och uppdaterat status i större omfattning. Fortsatt utbildning och återkoppling krävs för att förbättra dokumentationen. 21