inom geriatrisk vård

Transkript

1 Vårdrelaterade infektioner inom geriatrisk vård Ann Tammelin, Anna Skibniewska och Dag Ström Under 2008 och 2009 genomfördes de första nationella mätningarna av vårdrelaterade infektioner inom den slutna vården i Sverige. Vid de två senaste mätningarna i november 2008 respektive april 2009 deltog alla landsting/regioner och alla medicinska specialiteter var representerade. Inom den somatiska vården ingick cirka patienter vid vardera tillfället. Vid novembermätningen 2008 deltog 43 geriatriska kliniker med totalt patienter. Motsvarande för april 2009 var 36 kliniker och patienter. I denna artikel vill vi dels ge en översiktlig presentation av resultaten från de geriatriska verksamheterna, dels resonera kring vårdrelaterade infektioner och vad som kan göras för att minska dessa. Syftet med vår artikel är att läkare och sjuksköterskor inom den geriatriska vården ska känna delaktighet och engagemang i arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner, och då gärna ta hjälp av den modell för registrering som använts vid de nationella mätningarna. Bakgrund Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterad infektion (VRI) definierades av Socialstyrelsen 1979 som varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet. Den vårdrelaterade infektionen kan alltså vara direkt relaterad till en enstaka åtgärd som utförts diagnostisk eller terapeutisk i samband med vård och omvårdnad. Postoperativ sårinfektion är ett vanligt exempel. Ett annat exempel är Clostridium difficile-infektion relaterad till antibiotikabehandling. En VRI kan också uppkomma under en längre vårdtid utan direkt relation till enstaka ingrepp eller behandling. Ett exempel är pneumoni som drabbar en äldre person efter ett par veckors vårdtid som kanske inneburit att hon/han varit sängliggande i större utsträckning än vanligt. Motsatsen till vårdrelaterad infektion är samhällsförvärvad infektion, det vill säga alla de infektioner som uppstår utan relation till vårdsektorn; alltifrån den banala förkylning som de flesta av oss får någon gång per år, till den livshotande Staphylococcus aureus-sepsis som kan uppkomma efter en sårskada som blir infekterad. Patientrelaterade riskfaktorer Olika individer löper olika stor risk att drabbas av VRI beroende på patientrelaterade riskfaktorer som predisponerar för VRI. Exempel på sådana är hög ålder, tumörsjukdom, neurologisk sjukdom, diabetes och malnutrition. Patientrelaterade riskfaktorer kan ibland påverkas genom vårdinsatser till exempel ökad näringstillförsel och bättre inställning av diabetesläget så att patientens infektionsrisk minskar, men är i andra fall omöjliga att påverka. När man vårdar patienter med hög förekomst av patientrelaterade riskfaktorer, vilket är fallet inom geriatriken, måste förutsättningarna att förebygga vårdrelaterade infektioner vara optimala. Vårdrelaterade riskfaktorer Många av de nödvändiga åtgärder som utförs inom vården innebär samtidigt att patienten löper ökad risk att få en infektion. Exempel på sådana vårdrelaterade riskfaktorer är kvarliggande kateter för dialys (peritoneal- eller hemodialys), immunosuppressiv behandling, lumbalpunktion, kirurgiskt ingrepp och kvarliggande urinkateter. 16 nordisk geriatrik nr 4, 2009

2 och riskfaktorer Syftet med dessa ingrepp/åtgärder är naturligtvis gott att ställa diagnos eller behandla sjukdom men eftersom varje åtgärd innebär en ökad infektionsrisk måste den användas restriktivt, och behovet av den omprövas kontinuerligt. Detta gäller i synnerhet hos en patientpopulation med hög förekomst av patientrelaterade riskfaktorer. Metod Initiativet till punktprevalensmätningarna av VRI togs av samtliga landstings- och regiondirektörer tillsammans med vd för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), och man beslöt att mätningarna skulle samordnas på nationell nivå av SKL. Detta var en del i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Registreringsmetoden utvecklades av SKL tillsammans med en grupp vårdhygieniska experter från olika delar av landet. Registreringen utförs lokalt av utsedda läkare och sjuksköterskor och omfattar de patienter som vid en viss förutbestämd dag är inskrivna vid kliniken. För varje patient registreras om hon/han har en infektion och om denna är vårdrelaterad. De vårdrelaterade infektionerna kategoriseras sedan utifrån typ (orsak) och involverat organsystem (luftvägar, urinvägar etc.). För varje patient registreras också om hon/han har någon/några av sex olika vårdrelaterade riskfaktorer. Var och en av dessa riskfaktorer är signifikant relaterad till uppkomsten av en eller flera VRI. Protokoll och instruktion för registreringen hittas på patientsakerhet. Resultat Vid novembermätningen 2008 deltog 43 geriatriska kliniker med totalt patienter. Motsvarande siffror för april 2009 var 36 kliniker och patienter (62 procent kvinnor, 38 procent män). Antalet registrerade patienter per landsting varierade i den senaste mätningen mellan 15 (Västmanland) och 762 (Stockholms län). Vårdrelaterade infektioner Hösten 2008 hade 15,6 procent av de geriatriska patienterna en eller flera VRI. Våren 2009 var andelen patienter med VRI 13,5 procent, med en variation mellan de olika landstingen/regionerna från 3 till 23 procent. Bland kvinnorna var andelen med VRI 14,1 procent och bland männen 12,5 procent. Vid den senaste mätningen hade 221 patienter sammanlagt 230 vårdrelaterade infektioner. Av dessa var 11,3 procent postoperativa infektioner, 19,6 procent övriga ingreppsrelaterade infektioner, 14,3 procent läkemedelsrelaterade infektioner och 54,8 procent övriga vårdrelaterade infektioner. Av de 230 infektionerna utgjordes 37,4 procent av urinvägsinfektioner (låg och hög), 17,8 procent av hudoch mjukdelsinfektioner, 15,2 procent av smittsamma Geriatrik, n (%) Somatisk vård totalt, n (%) Registrerade patienter Registrerade kvinnor/män (62,0) / 622 (38,0) (54,1) / (45,9) Patienter med VRI 221 (13,5) (9,7) Kvinnor/män med VRI 143 (14,1) / 78 (12,5) 968 (8,9) / 983 (10,7) Vårdrelaterade infektioner Postoperativ infektion 26 (11,3) 533 (26,0) Övrig ingreppsrelaterad infektion 45 (19,6) 479 (23,4) Läkemedelsrelaterad infektion 33 (14,3) 352 (17,2) Övrig vårdrelaterad infektion 126 (54,8) 687 (33,5) Tabell 1. Registrerade patienter, vårdrelaterade infektioner och infektionstyper inom geriatrik respektive all somatisk vård vid mätningen i april nordisk geriatrik nr 4,

3 TEMA % Geriatrik Somatisk vård totalt Vårdrelaterade riskfaktorer Antibiotikaterapi var den vanligast förekommande riskfaktorn inom geriatriken vid mätningen i april 2009 (26,7 procent). Därnäst kom kirurgiskt ingrepp (21,6 procent) och sedan KAD (20,3 procent), CVK (6,3 procent), immunosuppression (5,5 procent) och mekanisk ventilation (0,7 procent). I figur 2 presenteras förekomsten av vårdrelaterade riskfaktorer inom geriatrik respektive all somatisk vård vid mätningen i april Figur 1. De fyra vanligaste diagnosgrupperna inom geriatriken. Andel (%) av totalt antal infektioner (n=230) samt jämförelse med andel inom somatisk vård (2009). tarmsjukdomar och 13,9 procent av pneumonier. I tabell 1 presenteras antalet registrerade patienter, förekomsten av VRI och fördelningen mellan de fyra infektionstyperna inom geriatrik respektive all somatisk vård vid mätningen i april I figur 1 visas de fyra vanligaste diagnosgrupperna inom geriatriken och deras andel av det totala antalet infektioner vid mätningen i april 2009 samt jämförelse med all somatisk vård % Urinvägsinfektion (låg och hög) Antibiotikaterapi Hud- och mjukmedelsinfektion CVK Immunsupression Smittsam tarmsjukdom Pneumoni Figur 2. Andel (%) av samtliga patienter med vårdrelaterade riskfaktorer inom geriatriken respektive all somatisk vård. KAD Geriatrik Somatisk vård totalt Kirurgiskt ingrepp Mekanisk ventilation Diskussion Resultaten från mätningarna kan inte användas för att jämföra kvaliten hos avdelningar, kliniker eller landsting. På kliniknivå, och i vissa fall även landstingsnivå, är antalet registrerade patienter så lågt att små dagliga variationer i antal patienter som har en VRI eller en riskfaktor ger stora procentuella utslag. Även när man betraktar resultaten för större kliniker eller hela landsting är det vanskligt att göra jämförelser och tro att resultaten avspeglar kvalitetsskillnader. Här spelar faktorer som vårdens organisation och uppdrag in. Patientkategorier som vårdas inom geriatriken i ett landsting kanske finns inom akutsjukvården i ett annat. Tillgången på platser inom särskilda boenden påverkar vårdtidens längd inom geriatriken. I Stockholms läns landsting med en befolkning på omkring 1,9 miljoner fanns vid registreringen 762 patienter inom geriatrisk vård medan Västra Götalandsregionen hade 1,5 miljoner invånare och 281 geriatriska patienter. Rimligtvis speglar detta organisatoriska skillnader inom vården. Om en geriatrisk klinik har möjlighet till direktintag av patienter kan detta påverka förekomsten av VRI och riskfaktorer i olika riktningar; patientens totala vårdtid kan förkortas genom att hon/han inte behöver passera via akutsjukvården. Detta leder till minskad risk för VRI. Samtidigt kan direktintag innebära att den geriatriska kliniken i större utsträckning får ta hand om patienter med svårare somatiska sjukdomstillstånd vilket gör det nödvändigt med en större användning av till exempel central venkateter (CVK), urinkateter och antibiotikabehandling vilket leder till ökad risk för VRI. Svårigheterna att jämföra resultat på olika nivåer på grund av de omständigheter som beskrivs ovan huvudsakligen för små patientmaterial och skillnader i vårdens organisation får inte leda till att man avstår från att använda metoden. Det är resultaten inom den egna verksamheten som bör analyseras och jämföras över tid. En genomgång av enskilda patientfall kan vara en del av den interna fortbildningen på kliniken: Hur hade vi kunnat agera för att undvika att patienten drabbades 18 nordisk geriatrik nr 4, 2009

4 av VRI? Fanns det patientrelaterade riskfaktorer som kunnat åtgärdas? Kunde någon vårdrelaterad riskfaktor ha satts ut/avvecklats tidigare? Klinikens resultat kan också analyseras utifrån aspekterna vårdkedja och uppdrag, och diskuteras med beställarorganisation och politiker: Finns möjlighet till organisatoriska förändringar som gör att antalet vårdrelaterade infektioner kan minska? Hög VRE-prevalens När resultaten från geriatrisk verksamhet jämförs med dem från all somatisk vård kan man konstatera att VRI-prevalensen är högre inom geriatriken. Även detta bör analyseras lokalt. Övertar geriatriken patienter med vårdrelaterade infektioner från akutvården eller uppstår infektionerna inom den egna verksamheten? Postoperativa sårinfektioner är föga förvånande vanligare inom somatisk vård totalt än inom geriatriken. Motsvarande skillnad syns dock inte beträffande hudoch mjukdelsinfektioner. Betyder detta att en stor del av hud- och mjukdelsinfektionerna inom geriatriken utgörs av kroniska sår som ben- och trycksår vilka bedömts vara infekterade? Kroniska/recidiverande sår är vanligare hos den äldre populationen och prevention och behandling är viktiga. Samtidigt är det väsentligt att kroniska sår inte antibiotikabehandlas utan att tydliga infektionstecken föreligger eftersom de så gott som alltid är koloniserade med bakterier. KAD Kateter à demeure (KAD) fanns hos omkring 20 procent av patienterna såväl inom geriatrik som inom all somatisk vård. Jämfört med tidigare studier av urinkateterförekomst 1994 och 2002 är andelen KAD-bärare högre vid den aktuella mätningen. Inom geriatriken hade 11 procent av patienterna KAD 1994 och 18 procent Inom övrig somatisk vård förekom KAD hos 12 procent av patienterna 1994 och 16 procent 2002 (1,2). Att andelen KAD-bärare nu ökat ytterligare är oroande. KAD är en välkänd orsak till urinvägsinfektion (se nedan) och varje KAD-behandling måste utvärderas och ifrågasättas kontinuerligt. Ökningen av KAD-förekomst inom sjukvården kontrasterar mot utvecklingen inom de särskilda boendena. Vid mätningen i mellansverige 2002 hade 6 procent av de äldre i särskilda boenden KAD (1). Vid en undersökning i Skaraborg 2007 förekom KAD hos 8 procent av de boende (3). Hos de omkring 5000 vårdtagare som omfattas av den kontinuerliga incidensregistreringen av infektioner i särskilda boenden i Stockholms län är KAD-prevalensen cirka 6 procent (A. Tammelin, opubl. data).

5 TEMA Urinvägsinfektion Urinvägsinfektion (UVI) är den vanligaste vårdrelaterade infektionen inom den geriatriska verksamheten. Därmed är UVI också den enskilt största orsaken till antibiotikabehandling. Hög UVI-förekomst bidrar därmed till att selektera fram de resistenta varianterna av de bakteriearter som orsakar UVI. Vi får på så sätt en övergång från infektioner orsakade av de vanliga, känsliga E. colistammar som kan behandlas med en rad olika förstahandspreparat till en dominans av ESBL-bildande E. coli som endast är behandlingsbara med ett fåtal preparat, vilka ofta behöver ges intravenöst. Alla de åtgärder som minskar förekomsten av UVI måste snarast tillämpas fullt ut. Ingen UVI-diagnos får sättas slentrianmässigt. En god hjälp i det interna kvalitetsarbetet är SKL:s åtgärdspaket Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner (finns som pdf-fil på www. skl.se/patientsakerhet) och tillhörande formulär för journalgranskning. Genom att använda den så kallade genombrottsmetodiken (småskaligt förändringsarbete, multiprofessionella team, konsekvent tillämpning av evidensbaserade åtgärder, upprepade mätningar av effekten) kan varje verksamhet minska sina urinvägsinfektioner. Nedan beskrivs några av de mest väsentliga komponenterna prevention, korrekt diagnos och korrekt behandling - i arbetet med att reducera UVI-förekomsten. Infektionsförebyggande åtgärder Ofullständig blåstömning gynnar uppkomsten av UVI. Sängläge, avflödeshinder på grund av till exempel prostataförstoring, blåsdivertiklar och andra urologiska avvikelser samt nyligen genomgången narkos och operation, är vanliga orsaker. Ofullständig tömning är även ett problem för patienter med neurologiska störningar i blåsans funktion. För äldre kvinnor medför östrogenbrist försvagning av vaginas slemhinna och rubbning av dess bakterieflora. Begränsa användningen av KAD Eftersom KAD är den dominerande orsaken till vårdrelaterad UVI bör förebyggande åtgärder främst inriktas mot att skärpa indikationer för insättning av KAD och att istället använda andra former för urinuppsamling samt blåsträning. KAD är i regel inte indicerad som standardåtgärd vid stor mängd kvarvarande urin, inkontinens, operation, svårt sjuk patient eller behandling med vätskedrivande läkemedel. I första hand ska toaletträning och i andra hand alternativ som blöjor, uridom, eller ren intermittent kateterisering prövas. Blöja för urinuppsamling innebär en mindre risk för vårdrelaterad UVI än KAD och ska därför primärt användas av patienter med urininkontinens i kombination med toaletträning. Uridom tycks medföra mindre UVI-risk än KAD, men större risk än blöja. Omkring tio dagar efter insättning av KAD har alla patienter bakteriuri. Behandling med antibiotika ges enbart vid febril UVI, som vanligen uppstår i samband med kateterbyte eller vid obstruktion av urinflödet. Ofta påvisas en polymikrobiell flora inte sällan multiresistent - i blåsurinen. Isoleras stenbildande bakterier som proteus-arter bör dessa elimineras genom lämpligt antibiotikaval och kateterbyte, även hos den patient som är asymtomatisk. Terapi styrs efter resistensmönster. Störst vikt läggs vid de gramegativa bakterierna. Patienter som drabbas av feber dygnet efter kateterbyte bör erhålla antibiotikaprofylax vid kommande kateterbyte. Korrekt diagnos Diagnosen UVI misstänks och ställs bara då de klassiska symtomen på nedre UVI hos kvinnor i form av nytillkommen sveda, trängningar och ökad frekvens till vattenkastning föreligger samtidigt som genitala symtom saknas. Nitritsticka och urinodling bör därför användas först på ordination av läkare sedan hon/han undersökt patienten. Vid vårdrelaterad UVI ska urinodling alltid göras på grund av den ökade risken för resistenta bakterier. Nitritsticka har viktiga begränsningar: Enterokocker, pseudomonas-arter, S. saprofyticus och vissa E.coli ger inget utslag. Stickan är positiv hos alla med KAD och hos de flesta äldre. Stickan är falskt negativ vid kort blåsinkubationstid (vanligt), lågt bakterieantal samt vid intag av stora doser vitamin C. I Socialstyrelsens kunskapsunderlag Att förebygga vårdrelaterade infektioner - ett kunskapsunderlag anges en praktisk definition som bygger på fynd av bakteriuri på tredje vårddygnet eller senare, utan föregående negativ odling. Urinprovtagning (med frågeställning UVI) Det är viktigt att provtagning utförs korrekt; ett dåligt taget urinprov kan i många fall vara sämre än inget prov alls. Eftersom samma bakterier som orsakar UVI finns i stor mängd på huden runt könsorganen är det av yttersta vikt att provtagning sker på rätt sätt så att så lite bakterier från huden som möjligt följer med provet. Urinodling i form av kastat prov rekommenderas då det är möjligt. Provet tas som ett mittstråleprov, vilket innebär att patienten kissat en mindre mängd (för att i möjligaste mån skölja bort kontaminerande distal ure- 20 nordisk geriatrik nr 4, 2009

6 TEMA traflora), tar sitt prov; cirka 10 ml i ett rent kärl, och sedan kissar klart. Lång blåsinkubationstid, helst mer än fyra timmar, eftersträvas för att bakterierna ska hinna växa till i blåsurinen och underlätta differentiering mellan äkta bakteriuri och kontaminerat urinprov. Provet överförs till ett urinodlingsrör och förvaras kylt i väntan på transport till laboratoriet, vilket bör ske inom ett dygn. Urinodling behöver inte tas innan behandling inleds för okomplicerad cystit. Framodling av fler än två bakterier tyder oftast på kontamination vid provtagning. Korrekt behandling Vilka preparat som ska väljas för behandling av UVI framgår av nationella och lokala terapiriktlinjer. Generellt måste varnas för stor användning av så kallade kinoloner, viktiga läkemedel mot vilka en snabb resistensutveckling ses på grund av en alltför stor användning. KAD-associerad bakteriuri ska endast antibiotikbehandlas om patienten har feber som misstänks utgå från urinvägarna. Män behandlas generellt sett för kort tid medan kvinnor behandlas för länge Incidensen av UVI hos män ökar med åldern vilket framför allt beror på prostatahyperplasi, men även på instrumentering av de nedre urinvägarna i samband med operativa ingrepp. Prostataengagemang av bakteriell infektion är vanligt förekommande, även om prostatitsymtom saknas. Antibiotikavalet måste därför baseras på preparatets förmåga att ge hög koncentration, inte bara i urinen, utan också i prostatavävnaden. Man ger behandling under 14 dagar, oavsett om infektionen är associerad med feber eller inte, för att om möjligt eliminera en samtidig infektion i prostata. Behandla med Ciprofloxacin eller med Trimetoprim. Nedre UVI hos kvinnor behandlas i fem dygn med Selexid, Furadantin eller Trimetopim. Anpassa dosen till njurfunktionen (4,5,6,7). Asymtomatisk bakteriuri Många äldre patienter har bakterier i urinen som är helt ofarliga och som inte behöver behandlas med antibiotika. Detta kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och är vanligt förekommande hos äldre med sämre hälsa. Symtomen kan vara svåra att tolka och många gånger sätts behandling in utan att diagnosen är helt klar och antibiotika ges helt i onödan. UVI och ABU behandlas mer djupgående i en artikel av Nils Rodhe och Malin André på sidan 22. Sammanfattning Svensk sjukvård är framstående med bra medicinska resultat i internationella jämförelser. En ökad kunskap och medvetenhet om de risker som föreligger inom olika specialiteter håller på att växa fram. I Sverige pågår en gemensam nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Denna inriktar sig på att förebygga vårdrelaterade infektioner, läkemedelsfel vid vårdens övergångar, fallskador och trycksår. Det finns åtgärdspaket framtagna inom sex olika fokusområden. Förekomst av vårdrelaterade infektioner följs genom punktprevalensmätningar som genomförs två gånger årligen på samtliga svenska sjukhus. Vissa landsting väljer att utöver detta genomföra mätningar i de mellanliggande perioderna. Punktprevalensmätningarna tillför ny kunskap om förekomsten av vårdrelaterade infektioner samt vårdrelaterade riskfaktorer inom olika specialiteter och verksamheter. De är avsedda att ligga till grund för jämförelser över tid inom den egna verksamheten samt uppmuntra till kliniskt förbättringsarbete kopplat till resultaten. Ett systematiskt förbättringsarbete som involverar all personal och har stöd från ledningen är oftast en förutsättning för att nå de uppsatta målen om en kraftig reduktion av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ann Tammelin Överläkare, med. dr Vårdhygien Stockholms län, SLL E-post: ann.tammelin@sll.se Anna Skibniewska Överläkare Brommageriatriken, Stockholm E-post: anna.skibniewska@brommageriatriken.se Dag Ström Leg. läk. och projektledare Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, SKL E-post: dag.strom@skl.se Referenser 1. Urinkatetrar och antibiotikabehandling följsamheten till riktlinjer kan bli bättre. Tammelin A. Läkartidningen 2005;102: Få använder kateter men variationen stor. Ny kartläggning av kliniker i Mälardalen. Edstedt G et al. Läkartidningen 1997;94: Kateter blir kvar både ofta och länge. Hedelin H, Jonsson K. Läkartidningen 2009;106: Vårdprogram för urinvägsinfektion hos vuxna. Dokumentet finns även i nätupplaga på 5. LIS (Läkemedel i Skaraborg) nr Tema: Antibiotika och äldre. 6. Kliniska riktlinjer vid antibiotikaval vid urinvägsinfektion Utarbetad av: Terapigruppen för infektionssjukdomar. LIV (Landstinget i Värmland). 7. Se Strama: nordisk geriatrik nr 4,