Vårdprogram för cancer inom huvudhalsregionen

Transkript

1 Vårdprogram för cancer inom huvudhalsregionen 2005 Vårdprogrammets giltighetstid:

2 ISBN Onkologiskt centrum, Lund

3 Innehåll 1. Inledning Använda förkortningar Epidemiologi Incidens och mortalitet Utredning Cytologisk/Histopatologisk diagnostik Diagnostisk radiologi (inklusive PET) Profylaktisk tand- och bettbehandling Behandlingsprinciper: A. Generella principer Kirurgisk behandling 2. Radioterapi B. Organspecifikt Cytostatikabehandling Residualtumör och recidiv diagnostik och behandling Nutritionsaspekter Smärtlindring Psykosociala aspekter Uppföljning och kontroll Litteratur Appendix: Pågående studier: ARTSCAN och PROSCAN Normalslemhinneförändringar vid huvud- halscancer EXTREME (randomiserad cytostatika +/- cetuximab [EGFr-antikropp] first line kemoterapi vid icke-kurabel sjukdom) Appendix: Uppföljande tandvård Strålbehandlade patienter Appendix: Smärtstillande och relaterade preparat 3

4 4

5 1. Inledning Förord Cancer inom huvud- och halsregionen är internationellt sett en av de 5 6 vanligaste cancerformerna. I Sverige drabbas årligen drygt personer (maligna melanom exkluderade) av denna tumörform, vilket gör den till den 10:e vanligaste cancerformen i Sverige. Onkologiska och ÖNH-klinikerna vid USiL har sedan 1950-talet haft en gemensam tumörrond för att en gång i veckan tillsammans bedöma och ta ställning till behandling av patienter med cancer i huvud- och halsregionen. Successivt har allt fler discipliner engagerats i denna rond som i dag representerar hela bredden i det multidisciplinära omhändertagandet av denna patientkategori. Föreliggande vårdprogram har under ett par års tid utarbetats i dialog mellan engagerade specialiteter vid USiL, UMAS och företrädare för ÖNH-klinikerna i Södra sjukvårdsregionen. Vårdprogrammet innebär en kodifiering av den praxis som vuxit fram inom ramen för den ÖNH-onkologiska rondens samarbete. Fortfarande saknas vissa avsnitt, såsom omvårdnad och palliativ behandling, men dessa kommer att införas under året. En tumördatabas för registrering och uppföljning av patienter handlagda vid USiL är nyligen tagen i bruk. Vi hoppas att detta program skall ge stöd och råd i utredningen, behandlingen och uppföljningen av patienter med cancer i huvud-halsregionen. Det skall även kunna användas som ett stöd i undervisning och utbildning i frågor som rör denna patientkategori. I det senare syftet har några mer utförliga avsnitt avseende bl.a. etiologi och generella behandlingsprinciper inkluderats. Någon detaljerad referenslista finns inte, i stället har vi listat några översiktliga artiklar och böcker, som vid behov kan ge uppslag till vidare läsning. Vårdprogrammet har godkänts av Regionala medicinska rådet för tumörsjukdomar och finns tillgängligt på Onkologiskt Centrums hemsida En uppdatering av programmet beräknas ske med två till tre års intervall. Vårdprogrammets giltighetstid är Lund den Eva Brun Överläkare, med dr Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Johan Wennerberg Överläkare, prof Öron-, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset i Lund 5

6 Redaktionskommitté Eva Brun Johan Wennerberg Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund ÖNH-kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Referensgrupp för vårdprogramsarbete Per Alberius Plastikkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Gunilla Andersson Avd Oral kirurgi, Tandläkarhögskolan, Malmö Mårten Annertz Bild och Funktionsdiagnostiskt Centrum, Universitetssjukhuset, Lund Anders Ask Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Elisabeth Berg Nutritionsenheten, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Göran Bjelkengren Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Lars Christerson Käkkirurgiska Kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Jan Dolata ÖNH-kliniken, Lasarettet, Helsingborg Henryk Domanski Patol./cytol klin, Universitetssjukhuset, Lund Göran Harsten ÖNH-kliniken, Lasarettet, Ystad Maria Hellbom Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Finn Jörgensen ÖNH-kliniken, Sjukhuset, Halmstad Kristina Jönsson Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Elisabeth Kjellén Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Per Malmström Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Christina Norström ÖNH-kliniken, Sjukhuset, Ängelholm Bengt Ohlander ÖNH-kliniken, Centrallasarettet, Växjö Serge Padoan ÖNH-kliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Roland Rydell Fon avd, ÖNH-kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Monica Saxne ÖNH-kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Jan Tennvall Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Rolf Uddman ÖNH-kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Poul Vaarning ÖNH-kliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona Peter Wahlberg ÖNH-kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Mads Werner Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund 6

7 2. Använda förkortningar ARTSCAN CR EBV FNA/FNAB Accelereted Radiotherapy of Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Komplett tumörremission (Complete remission) Epstein-Barr virus Finnålscytologi (Fine-needle aspiration/biopsy) HBO Hyperbar O 2 MVL Microvaskulär lambå PCR Polymerase-chain reaction PD Progressiv tumörsjukdom (progressive disease) >25% progress PET Positron Emissions Tomografi PR Partiell tumörrespons (>50% regress) PROSCAN Proliferation Characteristics of Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck RT Radioterapi SD Stabil tumörsjukdom (stable disease) <25% regress eller progress TNM Klassifikation av tumörstadium avseende primärtumör (T), regionala lymfkörtelmetastaser (N) och fjärrmetastaser (M) [Tumour Node Metastasis enl. UICC och AJC] US Ultraljud (ultrasound) USFNAC Ultraljudsledd finnålscytologi (Ultrasoundguided fine-needle aspiration cytology) 7

8 3. Epidemiologi (Hämtat ur: C Mercke & J Wennerberg; Huvud och halscancer, In: Onkologi, Liber förlag, 1998, red: U Ringborg, R Henriksson, S Friberg. Återgivet med tillstånd från förlag, redaktörer och författare.) Incidens Cancer inom huvud- och halsregionen är en heterogen tumörgrupp, som kan uppkomma på flera olika lokaler i regionen. Den histologiskt vanligaste typen är skivepitelcancer utgången från slemhinna, men även spottkörtlar och thyreoidea drabbas. Mer ovanligt är maligna ben-, brosk, nerv- och kärltumörer. Utöver detta kan maligna lymfom manifestera sig i regionen. Cancer inom huvud-halsregionen (exklusive hudcancer och malignt melanom) utgör i Sverige med ca fall om året 3.5 % av antalet nya cancerfall. Majoriteten av dessa utgöres histologiskt av skivepitelcancer, lokaliserad till munhåla, svalg, larynx, näsa och bihålor. Skivepitelcancer Med knappt fall per år utgör denna grupp 2.5% av antalet nya fall, och är således i Sverige en ganska ovanlig tumörform. Incidensen varierar emellertid kraftigt mellan olika länder och regioner. I ett internationellt perspektiv är skivepitelcancer i huvud- och halsregionen i industrialiserade länder den 6:e vanligaste cancerformen och i utvecklingsländer den näst vanligaste (Perkins et al, Int J Cancer 1988;41:184 97). Variationsbredden illustreras väl av larynxcancerincidensen i olika länder. Det finns en könsdifferens med en kvot på 3:1 mellan män och kvinnor. Den åldersspecifika incidensen ökar markant efter 50 års ålder och skivepitelcancer är relativt ovanlig hos yngre individer, undantagandes epipharynxcancer, medan däremot både spottkörtelcancer och thyreoideacancer inte är helt ovanlig hos individer under 40 år. Det finns för skivepitelcancer inom huvud- och halsregionen en tendens till långsam stegring av den ålderskorrigerade incidensen, vilken sannolikt kan förklaras av en ökande exposition för carcinogen (se etiologi nedan). En oroväckande trend är en ökning av tungcancerincidensen bland individer under 40 år det senaste decenniet. En ökning som inte säkert kan förklaras av en ökad exposition för kända carcinogen. Spottkörtelcancer I Sverige diagnosticeras årligen kring 80 nya fall av maligna tumörer i spottkörtlarna, lika fördelade mellan män och kvinnor. Ca 90% av alla, maligna och benigna, spottkörteltumörer är lokaliserade till de stora spottkörtlarna; parotis (80%) och submandibularis (10%). Av resterande 10% återfinnes hälften i hårda gommens slemhinna. Ju mindre spottkörtel en tumör utgår ifrån desto större är sannolikheten att den är malign. Av tumörerna i parotis är ca 15% maligna, i submandibularis 30% och i hårda gommen 60%. Etiologi Skivepitelcancer inom huvud- och halsregionen uppvisar stora incidensskillnader mellan könen och mellan länder och regioner. Detta talar för att inverkan av miljö- och livsstilsfaktorer är stora och att det finns möjligheter till prevention för att sänka incidensen. Livsstilsfaktorer Rökning och alkohol är välkända etiologiska agens för skivepitelcancer inom huvud och halsregionen. Var för sig ger de riskökningar (jämfört med icke exponerade) med 8

9 dosberoende, relativa risker upp till (RR) ca 3 för alkohol och 8 9 för rökning. Röktobak kan i sig delas upp i ljus och mörk tobak, där den carcinogena effekten anses lägre för den ljusa än för den mörka. Tillsammans verkar alkohol och röktobak inte additivt utan multiplikativt och de kan ge ökningar av relativa risken på 15 24, beroende på tumörlokalisation. Efter rökstopp minskar riskstegringen, men det tar år innan den närmar sig nivån för en oexponerad population. Uppskattningar av rökningens bidrag till skivepitelcancerincidensen för de två största tumörgrupperna ger vid handen att ca 90 % av larynxcancer är rökassocierad och mellan 60% (kvinnor) och 90% (män) av munhåle-/orofarynxcancer. Potentialen för prevention är här med andra ord stor. Snusningen har varit mycket omdebatterad som riskfaktor för ffa munhålecancer. En nyligen genomförd svensk, populationsbaserad fall-kontrollstudie har visat att svenskt, vått snus inte ger någon ökning av risken för att insjukna i skivepitelcancer i huvud och halsregionen. Begreppet "snus" täcker dock ett stort spektrum av produkter från "torrt" snus för inhalation till olika typer av vått snus, varför man inte kan utesluta att andra typer av snus är cancerframkallande. Det är exv. väl dokumenterat att halterna av carcinogena nitrosaminer i snustobak varierar kraftigt mellan olika länder beroende på tobakens olika berednings- och lagringsförhållanden. Passiv rökning har inte konklusivt kunnat bindas till cancerutveckling i huvud- och halsregionen, men en kritisk granskning av epidemiologiska data talar för att det finns ett samband mellan passiv rökning och risk för sino-nasal cancer, där riskökningen är dosberoende relaterad till exposition och där riskökningen för de kraftigast exponerade uppgår till gånger. Nasofarynxcancer förefaller etiologiskt vara skild från cancer i övriga delar av slemhinnan i svalget, munhåla och larynx. Den uppvisar stora geografiska variationer och är vanligare i fjärran östern än i västvärlden, liksom den är vanligare i medelhavsregionen än i norra Europa. Incidensen är hög i södra Kina och bland eskimåer men relativt låg i Korea. Detta liksom migrationsstudier talar för att den etniska skillnaden skulle vara huvudsakligen bunden till miljö. Högt intag av saltad fisk (ffa i barndomen) liksom rök från matlagning har angivits som carcinogen, men sambanden är inte helt säkerställda. Nasofarynxcancer har även genom serologiska och molekylärbiologiska studier associerats med Epstein-Barr virus infektion. Den exakta rollen som EBV spelar i utvecklingen av nasofarynxcancer är emellertid inte känd. Det finns även livsstilsfaktorer som verkar minska risken för att insjukna i skivepitelcancer i huvud- och halsregionen. I flera stora studier har man sett en sänkning av incidensen vid högt intag av födoämnen rika på vitamin A, C och E. För kategorier med de högsta intagen kan risken upp till halveras. Solexponering ökar risken för skivepitelcancer på läpp och hud. Läppcancer ses oftare hos utomhusarbetande yrkesgrupper som exv. lantbrukare och trädgårdsarbetare. Yrkesrelaterade risker Fall-kontrollstudier har utpekat cement som en riskfaktor för skivepitelcancer i munhålafarynx-larynx (RR 4.4). Likaså har man hållpunkter för att tjär-/kolprodukter samt damm av virke från gran (RR ) kan orsaka larynxcancer. Däremot har asbest inte associerats med ökad risk för cancer i huvud- och halsregionen. 9

10 Bihålecancer (adenocarcinom) lokaliserad till ethmoidalsinus är överrepresenterad hos möbelsnickare och har bundits till exposition för damm från ädelträ/hårda träslag. I vissa studier har även läderarbetare uppvisat ökad risk för ethmoidalcancer. Även yrkesmässig exponering för nickel anses kunna ge bihålecancer. Relaterat till antalet "livsstils"orsakade huvud- och halscancrar är antalet yrkesorsakade cancrar litet. Premaligna lesioner De vanligaste premaligna lesionen i munhålan är leukoplaki och erytroplaki. Diagnostiken av dessa är klinisk. Leukoplaki definieras som en vitfläckig förändring i munhålans slemhinna vilken kliniskt eller histopatologiskt inte kan klassificeras som någon annan, specifik åkomma. Erytroplakin är motsvarande klarröda slemhinneförändring. Det finns två typer av leukoplaki, en homogen med relativt slät yta och en "späckig" med nodulärt utseende och erytromatös bas. Incidensen av leukoplaki i västvärlden rapporteras variera kring 3% och frekvensen malign transformation ligger mellan1.5 6%. Orsaker till leukoplaki anses vara rökning, alkohol, kronisk inflammation och irritation från karierade bett, missanpassade proteser och dålig munhygien. Speciell risk för malign transformation finns hos "späckiga" leukoplakier och hos erytroplakier. Risken för transformation hos de senare anses vara mer än 10 ggr större än hos leukoplakier. Inverterade papillom eller transitional cell papilloma är en relativt ovanlig tumör som uppstår i näsans eller bihålornas respiratoriska epitel. Den kan ses i alla åldrar, men är vanligast i 40- och 50-årsåldern. Den är vanligare hos män än hos kvinnor (3:1). Etiologin är okänd men uppkomsten av inverterade papillom har förknippats med humant papillom virus (HPV). Inverterade papillom övergår i mellan 2 och 13% av fallen i cancer. Sett ur perspektivet "markör för risk för cancerutveckling" kan förekomsten av skivepitelcancer i sig ses som den mest precancerösa lesionen % av patienterna uppvisar samtidigt eller utvecklar senare en skivepitelcancer på annan plats, skild från den första, i munhåla/svalg/oesophagus eller luftvägarna. 10

11 4. Incidens och mortalitet Genomsnittligt antal nya fall/år av cancer i huvud- och halsregionen i Sverige under perioden , antal fall <40 år och relation manliga och kvinnliga fall. "Slemhinnecancer" Lokalisation Män Kvinnor Totalt <40 år <40 år (%) M/K kvot Läpp ,5 1,5 2,2 Tunga ,3 6,4 1,3 Munbotten ,0 0,0 2,0 Övrig munhåla ,0 1,5 1,0 Mesofarynx ,3 2,3 2,0 Nasofarynx ,3 14,8 2,7 Hypofarynx ,5 0,8 4,5 Näsa-bihålor ,0 5,6 1,5 Larynx ,0 0,6 5,0 Summa ,8 2,6 2,1 "Körtelcancer" Spottkörtlar ,0 13,2 1,1 Thyroidea ,0 24,4 0,4 Summa ,0 Totalt % av alla nya cancerfall Antal nya fall av "slemhinnecancer" 915 2,1 Antal nya fall av "körtelcancer" 378 0,9 Totalt antal H&N fall ,9 Antal nya cancerfall i Sverige: Källa: Cancer Incidence in Sweden 11

12 Fall av cancer i huvud- och halsområdet i Södra sjukvårdsregionen (genomsnitt av åren ) Regionen Malmö Reg exkl Malmö Läpp 36,4 5,6 30,8 Tunga 28,4 5,6 22,8 Munbotten 9,6 1,8 7,8 Övrig munhåla 27,6 4,4 23,2 Mesofarynx 22,2 5,8 16,4 Nasofarynx 6,0 1,0 5,0 Hypofarynx 10,4 3,2 7,2 Svalg UNS 0,6 0,0 0,6 Näsa-bihålor 12,4 2,0 10,4 Larynx 43,2 10,0 33,2 196,8 39,4 157,4 Spottkörtlar 18,0 2,0 16,0 Thyroidea 45,0 8,4 36,6 Befolkning Incidens per inv 12,4 15,1 11,9 Internationell cancerincidens Antal nya fall/år (WHO beräkningar) Rank Män Kvinnor Båda könen Antal fall: 1 lunga bröst ventrikel ventrikel cervix lunga colon/rectum colon/rectum bröst munhåla/svalg ventrikel colon/rectum prostata corp. uteri cervix oesophagus lunga munhåla/svalg lever ovarium oespohagus blåsa munhåla/svalg lever lymfom oesophagus lymfom leukemi lymfom prostata blåsa leukemi uterus ovarium pancreas

13 5. Utredning Remissvägar och kontakter Nydiagnosticerade ÖNH-onkologiska fall kan diskuteras och anmälas till tumöransvarig ÖNH-läkare via direkttelefon Färdigutredda fall från Södra Sjukvårdsregionen bedömes på gemensam ÖNH-onkologisk mottaging två ggr/vecka och diskuteras på samma veckas multidisciplinära ÖNH-onkologiska rond. Generella anamnestiska uppgifter Nuvarande och tidigare rök- och alkoholvanor (mängd och duration) bör dokumenteras, liksom relevant nuvarande och tidigare yrkesanamnes. Tidigare tumörsjukdom hos patienten liksom förekomsten av tumörsjukdom i släkten bör också dokumenteras. För stöd till rökstopp se Kapitel 9, A.3. För samtliga nedanstående lokaler gäller att: - närmare information om enskilda radiologiska undersökningar finns i kapitel 7 Diagnostisk radiologi - det finns nästan alltid indikation för pre-radioterapeutisk tandsanering. Utförligare information återfinns under Behandlingsprinciper Munhålecancer ICD 10-kod Uppdelas i: Tungcancer C02 Munbottencancer C04 Gingivalcancer C03 Gomcancer C05 Buccalcancer C06.0 (OBS! tungbas C01.9 ingår ej i munhåla) Utredning på hemortslasarett Biopsi till PAD alt. cytologi (FNA ) gärna USFNAC mot misstänkta lymfkörtlar CT huvud-hals CT thorax/rtg pulm Eventuellt MR vid mandibelnära tumör respektive tandartefakter Operabilitetsbedömning enligt respektive kliniks rutiner. Utredning på regionklinik Demonstration/eftergranskning av vad som utretts enligt ovan samt: Eventuellt kompletterande utredning (t ex MR och/eller PET) Operabilitetsbedömning (se detta) (om ej gjort på hemorten) Palpation i narkos tillsammans med onkolog. Resektabilitetsbedömning (se detta). Tatuering av tumörgränser TNM-klassifikation Tumörrondsbeslut 13

14 Larynxcancer ICD 10-kod Uppdelas i: Supraglottisk larynxcancer C32.1 Glottisk larynxcancer C32.0 Subglottisk larynxcancer C32.2 Utredning på hemortslasarett Scopi och biopsi. (Filma gärna biopsiingreppet vid små tumörer eller skicka obiopserade patienter till regionkliniken p.g.a. svårigheter att bestämma tumörlokalisation i efterhand) CT vid a) stora glottiska tumörer (T2b T4 ) (Lokalisationsspecifik röntgenutredning, se kap 7) b) alla sub- och supraglottiska tumörer OBS! Begär tunna CT-snitt 1 2 mm över larynx för detektion av broskpåverkan. Halsen i övrigt 3 5 mm snitt för lgll-diagnostik. CT thorax/rtg pulm Röstinspelning och logopedbedöming Om andningshinder och tracheotomi övervägs göres hög trach eller coniotomi! Utredning på regionklinik Demonstration av vad som utretts enligt ovan Ev. kompletterande utredning Operabilitetsbedömning (se detta) (om ej gjort på hemorten) Scopi tillsammans med onkolog. Resektabilitetsbedömning TNM-klassifikation Foniatrisk undersökning med videoinspelning + foto Tumörrondsbeslut Oropharynxcancer ICD 10-kod Uppdelas i: Tonsillcancer C09 Tungbascancer C01 Oropharynx övrigt C10 (Mjuka gommen se munhålecancer) Utredning på hemortslasarett Biopsi till PAD alt. cytologi (FNA ) gärna USFNAC mot misstänkta lymfkörtlar CT huvud-hals CT thorax/rtg Pulm Eventuellt MRT (t ex vid tandartefakter o/e tungbascancer) Utredning på regionklinik Demonstration av ovanstående Ev. kompletterande utredning (MR) Palpation i narkos och ev. tatuering, tillsammans med onkolog TNM-klassifikation Tumörrondsbeslut 14

15 Hypopharynxcancer ICD 10-kod C13 Utredning på hemortslasarett Biopsi till PAD alt. cytologi (FNA ) gärna USFNAC mot misstänkta lymfkörtlar CT huvud-hals CT thorax/rtg pulm Eventuellt MR Utredning på regionklinik Demonstration av vad som utretts enligt ovan Ev. kompletterande utredning Endoscopi tillsammans med onkolog och bedömning av resektabilitet Foniatrisk bedömning TNM-klassifikation Tumörrondsbeslut Epifarynxcancer ICD 10-kod C11 Utredning på hemortslasarett Biopsi till PAD alt. cytologi (FNA ) gärna USFNAC mot misstänkta lymfkörtlar Kranialnervstatus CT huvud-hals CT thorax/rtg pulm Eventuellt MR Eventuellt ögonkonsult Utredning på regionklinik Demonstration av vad som utretts enligt ovan Kompletterande utredning med MR o/e PET Epipharyngoskopi tillsammans med onkolog TNM-klassifikation Tumörrondsbeslut Näs- bihålecancer ICD 10-kod C31 Utredning på hemortslasarett Biopsi till PAD, helst endonasalt. Gärna USFNAC mot misstänkta lymfkörtlar CT huvud-hals CT thorax/rtg pulm Ögonkonsult vid susp. orbita eller sinus cavernosus-engagemang 15

16 Utredning på regionklinik Demonstration av ovanstående undersökningar Ev. kompletterande utredningar Sino-naso-epipharyngoskopi tillsammans med onkolog TNM-klassifikation Avtryck för gomplatta Tumörrondsbeslut Spottkörtelcancer ICD 10-kod Uppdelas i: Parotis C07 Submandibularis C08.0 Sublingualis C08.1 Små spottkörtlar C06.9 Maligna Adenoidcystisk cancer Acinic-cell cancer Mucoepidermoid cancer Adenocancer uns Odifferentierad cancer Cancer ex pleomorft adenom Övriga Utredning på hemortslasarett Cytologi (FNA ) (ej biposi), gärna USFNAC mot misstänkta lymfkörtlar CT huvud-hals (ev Ultraljud) CT thorax/rtg pulm Eventuellt MR Utredning på regionklinik Demonstration av ovanstående Ev. kompletterande utredning (CT huvud-hals, MR) TNM-klassifikation Tumörrondsbeslut Thyreoideacancer Se: Södra Sjukvårdsregionens vårdprogram för thyreoideacancer, Version III, reviderad 1999 (länk: Evaluering av halsens lymfkörtelstationer Halslymfkörtelstatus är den enskilt viktigaste prognostiska tumörmarkören vid skivepitelcancer inom slemhinnorna inom huvud- halsområdet. Storlek, antal, nivå, sida i förhållande till primärtumör och extranodal tumörväxt influerar prognosen. 16

17 Klassifikation enligt UICC 2002 (= AJCC) Nedanstående gäller för munhåla, larynx, oropharynx och hypofarynx (inte för epifarynx, thyreoidea eller hudcancer, som har egen klassifikation) N Regional Lymph Nodes NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension 17

18 Lymfkörtelnivåer (modifierat från Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1981) Region I II III IV V VI P R S submentala och submandibulära lymfkörtlar lymfkörtlar utmed övre tredjedelen av v. jugularis interna lymfkörtlar utmed mellersta tredjedelen av v. jugularis interna lymfkörtlar utmed nedre tredjedelen av v. jugularis interna lymfkörtlar inom posteriora triangeln mellan sternocleidomastoideus bakre kant och trapezius framkant juxtaviscerala lymfkörtlar (ej i fig) lymfkörtlar i parotislogen retroauriculära lymfkörtlar lymfkörtlar suboccipitlalt Metoder Palpation har en hög andel falskt positiva och falskt negativa bedömningar av lymfkörtelstatus, varför palpation enbart är otillräckligt för planering och behandling. CT och MRT med kontrastförstärkning är mer tillförlitligt vid värdering av lymfkörtelstatus än palpation, med en accuracy på ca 80%. Ingen signifikant skillnad mellan CR och MRT härvidlag. Enkelt att komplettera kartläggning av primärtumören med utvärdering av halsens körtelstationer. Exempel på morfologiska kriterier som talar för lymfkörtelmetastas vid både CT och MRT: lgl med kortaste Ø >10 mm (>11 mm inom submandibularisregionen) >3 grupperade lgl med minimal Ø >8 9 mm oregelbunden kontrastförstärkning i lgl betingad av nekros, cystisk tumörväxt eller avaskulär keratinisering med >3 mm stora nekroser extranodal tumörväxt 18

19 Ultraljud (US) för kartläggning av regional metastasering har hög sensitivitet och låg specificitet. Styrkan i metoden är att den kan användas för ultraljudsledd finnålscytologi (USFNAC) som har mycket hög tillförlitlighet, 85 90%. Retropharyngeala lymfkörtlar kan ej värderas med US. PET (se kapitel 7) med FDG har inget rutinmässigt tilläggsvärde vid lymfkörtelutredning men kan användas vid riktade frågeställningar. Utredning av metastas till ÖNH-regionen från okänt origo: Uppläggning av utredningen styres i viss mån av metastasens histologi/cytologi. I fallande ordning ses följande tumörtyper: 1. skivepitel 2. adenocarcinom 3. odiff cancer 4. malignt melanom 5. sarkom 6. småcellig cancer 7. annat Alltid göres: - FNA, - ev. USFNAC av halsen - CT huvud-hals - CT thorax/rtg pulm - Klinisk ÖNH undersökning (inkl. totalskopi) 1. Skivepitelcancermetastas Alltid: 1. Totalskopi (epipharynx, oropharynx, hypoph/oes, ventrikel, larynx, broncher) inklusive biopsi från epipharynx och ipsilateral tonsillectomi, med snittning av hela prep. Vid normal bronchoskopi kan man överväga lavage för CD. 2. CT huvud-hals och CT thorax. 3. PET om radiologisk utredning och indirekt scopi med px inte ger riktade tumörmisstankar Om ovanstående utredning ger negativt resultat göres samtliga nedanstående undersökningar, undantaget EBER1 om tumören uppvisar keratinisering a) EBER1 på FNA eller biopsi (EBV etiologi?) b) MR c) EBV-serologi d) Ev. thyreoglobulinbestämning 19

20 2. Adenocarcinommetastas (Dessa fall bör innan utredning diskuteras med onkolog, för att undvika extensiv utredning i de fall där meningsfull terapi ej bedömes möjlig.) Utredningen kan riktas mot sannolika origo som: 1. Thyreoidea Thyr. scint. Ultraljud hals S-thyreoglobulin 2. Oes-ventrikel Gastro-oesophagoskopi CT thorax-buk 3. Mammae Mammografi/kir. konsult 4. Ovarier/uterus Gyn.konsult 5. Njurar Ultraljud buk 6. Lungor CT thorax-buk Bronchoskopi med lavage och px 7. Prostata PSA Skelettskintigrafi Urologkonsult 3. Metastas från odiff cancer Alltid: CT huvud-hals och thorax Möjligheten av lymfom skall uteslutas (immunohistokemi). Utredningen riktas mot sannolika origo som: 1. Epipharynx Endoskopi med px från Waldeyers svalgring, o.a. möjliga och tungbas primärtumörlokaler. Om px är negativt utföres: EBER1 immunhistokemi CT alt MR tungbas PET undersökning (EBV-serologi?) 2. Lungcancer CT thorax-buk 4. Melanommetastas Utredningen efter diskussion med onkolog för individuell behandlingsuppläggning. Utredningen riktas mot sannolika origo: 1. Hudkonsult 2. Ögonkonsult 3. CT huvud-hals och CT thorax/rtg pulm 4. Naso/sino/epipharyngoskopi (5. Ultraljud hals med riktad punktion.) 20

21 5. Sarkommetastas Remitteras till sarkomgruppen, USiL 6. Småcellig och neuroendokrin cancer 1. Uteslut lymfom (immunhistokemi) och lungcancer; CT huvud-hals och CT thorax-buk (samt ev. bronchoskopi). 2. Vid misstanke på Merkelcellscancer göres kompletterande imunhistokemi och ultraljud hals samt ev. elektronmikroskopi. 7. Storcellig cancer Uteslut lymfom (se ovan CT huvud-hals och CT thorax-buk). Vid misstanke om lungcancer ev. bronchoskopi. 21

22 6. Cytologisk/histopatologisk diagnostik Cytologi Allmänt Aspirationsbiopsi med finnål (FNAB) lämpar sig särskilt som en första diagnostisk metod inom ÖNH-regioner där många förändringar är lätt palpabla. Även icke-palpabla lesioner som kan visualiseras med ultraljud eller röntgenteknik kan punkteras med framgång. Den diagnostiska sensitiviteten och känsligheten med FNAB-metoden beror mycket på aspiratets och utstrykets kvalité som i sin tur beror på punktörens erfarenhet och skicklighet. Punktion bör utföres av läkare som behärskar tekniken till fullo. Rätt använt kan FNAB vara lika säker som fryssnittsdiagnos och ibland lika säker som vanlig histopatologisk diagnos. Oftare ger den cytologiska diagnosen vägledning i den vidare handläggning av patienten. FNAB kan skilja mellan lymfkörtel, spottkörtel och thyroidea och kan oftast skilja mellan benigna och maligna tillstånd. Vidare kan FNAB oftast skilja mellan lymfom, carcinom och sarkom. Aspirerat material kan även användas till annat än enbart morfologisk diagnos, t ex cytogenetik och cellfenotypning i flödescytometer. Behandlade cancerpatienter som presenterar med misstänkta förändringar vid uppföljning kan lätt utvärderas med FNAB. Misstanke om spottkörteltumörer Den rikliga floran av benigna och maligna spottkörteltumörer gör att den cytologiska diagnostiken kan vara osäker i många fall. En cytologisk diagnos av pleomorft adenom eller Warthins tumör kan ibland vara mycket säker, men kommunikation mellan cytolog och kliniker måste vara mycket öppen för att undvika missförstånd avseende den enskilde cytologiska diagnosens pålitlighet. Misstanke om lymfom Vid minsta misstanke om att en förändring kan vara ett malignt lymfom bör man försäkra sig om att cytologiskt material tillvaratas i en lösning som möjliggör fenotypning i flödescytometer eller med annan molekylär teknik. Lymfomdiagnostiken är under snabb utveckling och ny teknik utvecklas som kan kräva att materialet hanteras på ett särskilt sätt. Vid tveksamhet om provtagningsförfarande bör man kontakta laboratoriet. Histopatologi Provhantering Provexcisioner bör göras med kalla skärande instrument och fixeras omedelbart i 10% formalin (såvida nukleinsyreextraktion inte är aktuell i så fall kontakta patologlaboratoriet). Remisshantering och transport sker enligt gällande rutiner. Större excisioner och resektioner kan med fördel diskuteras postoperativt direkt med patologen. I annat fall ska preparatet inskickas i formalin uppnålat på en korkplatta med väsentliga kanter markerade, och detaljritning ska göras på remissen så att patologen kan orientera sig efter relevanta strukturer/marginaler. Större excisioner från stämbanden kan också fixeras efter lämplig markering mellan två plattor. 22