ST-seminarium Sepsis. Laktat. Jonas Hogvall

Transkript

1 ST-seminarium Sepsis Laktat Jonas Hogvall

2 Laktat - Laktatdehydrogenas (LD) finns i kroppens alla celler - Katalyserar en jämnviktsreaktion mellan pyruvat och laktat. Reaktionen är beroende av Kvoten NAD/NADH. Pyruvat + NADH Laktat + NAD - Ökad bildning, minskad elimination eller sänkt redoxnivå i cellerna ger samma förändring av blodlaktatvärdet - Ökad bildning sker vid anaeroba förhållanden därför att enzymet pyruvat dehydrogenas (PDH), som omvandlar pyruvat till acetyl co-enzym A, är oxygenberoende - Laktat kan utsöndras via urinen eller tas upp i levern och där omvandlas till glukos - Vid sepsis sker en ansamling av laktat delvis p.g.a. hypoxiska förhållanden som är en följd av nedsatt cirkulation. Man har även i studier sett att dysfunktion av PDH-enzymet samt nedsatt clearence till följd av nedsatt cirkulation till lever och mjälte spelar in

3 Provtagning och hantering - Enligt våra provtagningsanvisningar (uppdaterade ) kan ska laktat analyseras på helblod - Analyserna kan utföras på venöst, kapillärt och arteriellt blod - Provet ska tas i hepariniserad spruta/kapillärrör. Viktigt att spontanfyllnad av sprutan sker samt att luft och skum avlägsnas. Därefter försluts sprutan och blandas väl (sprutan vänds upp och ner 5 ggr, rullas därefter mellan handflatorna 5 sek) - Provet ska analyseras så snart som möjligt. Spruta bör vara analyserad inom 30 min. Kapillärrör bör vara analyserat inom 10 min. Prov som innehåller ett förväntat högt po 2, högt leukocyt- eller trombocytantal bör analyseras inom 10 min

4 Preanalytiska fel - Erytrocyter producerar laktat via anaerob metabolism. Så snart blod tappats på analysrör påbörjas bildningen av laktat. Detta kan leda till falskt förhöjda laktatnivåer. Denna metabilism sker i teorin långsammare vid nedkylning - De plaströr som används för blodsamling för blodgasanalyser är till viss del permeabla för gaser. Denna permeabilitet ökar vid nedkylning och gäller då ffa syrgas (ej den större molekylen koldioxid). Detta kan medföra ett falska förhöjt po2, en risk som ökar vid nedkylning av provet. - Vid kraftig leukocytos och/eller trombocytos kan aerob metabolism ske i den grad att syrgas konsumeras i signifikant mängd vilket kan ge upphov till falskt sänkt po2. - Ökad temperatur dvs feber minskar gaslöslighet i vätska. Feber kan därmed medföra falskt förhöjda nivåer av po2 och pco2 (provet analyseras i 37 grader i apparaten)

5 Preanalytiska fel - En amerikanska studie från 2007 jämförde venös laktatprovtagning hos friska försökspersoner. 3 grupper med 21 personer i varje grupp. Analyserna utfördes efter 0, 3, 6, 9, 12 samt 15 min efter provtagning. - Grupp 1: Utan manchett. Prov på is (-1 grad) - Grupp 3: Utan manchett. Prov i rumstemperatur - Grupp 2: Med manchett. Prov på is - Inga signifikanta skillnader sågs i laktatkoncentrationer mellan då tre grupperna. - Man kommenterar dock att man i grupp 2 såg en icke-signifikant tidberoende ökning av laktatnivåerna som möjligen skulle bli signifikant om man hade fortsatt att mäta laktatnivåerna under längre tid. Referens: Determination of effect of in vitro time, temperature, and tourniquet use on whole blood venous point-ofcare lactate concentration. Jones et al. Academic Emergency Medicine 2007; 14:

6 Laktat Orsaker till förhöjt laktat - Typ A (hypoxisk laktatacidos) - Septisk, hypovolem eller kardiogen chock - Kraftig kroppsansträngning (kan ge 10-faldig ökning men sjunker snabbt i vila) - Regional hypoperfusion (tarmischemi, utbredd cellulit) - Uttalad hypoxi - Kramper (kraftig kroppsansträngning) - Typ B (metabol laktatacidos) - Förgiftning med etanol, metanol, etylenglykol. Metabolismen genererar stora mängder NADH som förskjuter jämnviktsreaktionen Pyruvat Laktat åt höger. - Uttalad leverinsufficiens - Uttalad njursvikt - Korta tarmen syndromet - Läkemedelsbiverkan tex metformin, isoniazid, äldre NRTI - Finns dessutom flertalet ärftliga enzymbrister som kan orsaka laktatacidos tex pyruvatdehydrogenasbrist, pyruvatkarboxylas-brist, glukos-6-fosfatas-brist, GRACILE-syndrom, MELAS-syndrom.

7 Laktat som prognostisk markör - Väl belagt att förhöjd laktatnivå är en oberoende riskmarkör för mortalitet hos patienter med infektion som söker akut sjukvård. - I studie av Shapiro et al från 2005 sågs en 28 dagars mortalitet på 28,4 % hos de med serumlaktatnivå > 4,0. Jämfört med 9,0 % hos de med nivå 2,5-3,9 och 4,9 % hos de med nivå < 2,5. Referens: Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients With Infection. Shapiro et al. Ann Emerg Med May;45(5):524-8.

8 Laktat som triagemarkör - S-laktat används som oberoende variabel i olika triagesystem bla METTS som utarbetats och utvärderats i Gbg - Bengt Widgren et al redovisade i Läkartidningen 2011 en utvärdering av värdet av venöst laktat som basanalys i METTS - De jämförde utfall för de med högt laktat (cut-off satt till >5,0 mmol/l) med en kontrollgrupp från samma tidsperiod med normalt laktat (<1,8 mmol/l) - Mortaliteten i gruppen med högt s-laktat var signifikant högre än in gruppen med normalt laktat (19,5 % vs 2,8 %) - Vid s-laktat > 5,0 prioriteras man enligt METTS upp till orange. 15 % av de som utifrån andra parametrar prioriterats till grön och 29 % av de som initialt prioriterats till gul omprioriterades till orange baserat på s-laktat - Vanligaste sökorsakerna i gruppen med högt s-laktat var kramper, aktuellt alkoholmissbruk, förgiftningar och akut buk. Referens: Serumlaktat användbar analys inom akutsjukvården. B Widgren et al. Läkartidningen Nr Volym 108

9 hyperlaktatemi vs septisk chock - I en retrospektiv studie från 2011 från Chile jämförs patienter som vårdats på IVA till följd av vad som bedömts som infektionsutlöst hypotension med behov av vasopressorer (dvs septisk chock) med avseende på laktatnivå - Totalt 302 patienter. 104 i gruppen med laktat <2,5 och 198 i gruppen med lakat >2,5 ( ett högt laktatvärde under vårdtiden räckte för att hamna i denna grupp) - Inga skillnader i typ av infektion eller co-morbiditet mellan grupperna - 28 dagars mortalitet - normalt laktat - 7,7 % - högt laktat - 42,9 % - 41 % i gruppen med förhöjt laktat hade en fördröjd toppnivå av laktat och i den gruppen var mortaliteten högre (61%) jämfört med gruppen där första laktatprovet var högst (37 %) patienter av de med fördröjd toppnivå hade normalt laktat vid ankomst Referens Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: is it really septic shock? G Hernandez et al. Jour of Crit Care 2011 volym 26; 435.e9 435.e14

10 Venöst vs arteriellt laktat - Senaste publicerande metaanalysen där venös och arteriell blodgasanalys jämförs är från 2014 och man fann då 5 orginalstudier rörande laktat. - Två av dessa studier valde man att exkludera från metaanalysen för att de jämförde arteriellt blod med centralvenöst blod, en i pediatrisk population och en i IVA-population. - I de tre studier som analyserandes såg man sammantaget en relativt god samstämmighet med medelvärdesskillnad på 0,25 mmol/l (95 % CI 0,15-0,35). - Man räknade också ut 95 % Limits of agreement (LOA) dvs individuell skillnad mellan arteriell och venös provtagning exkluderande de 5 % med störst skillnad - LOA från de tre studierna var som minst -1,18 till +1,54 mmol/l och som mest -1,95 till +2,31mmol/l. - Väldigt få patienter med hypotension, acidos och hyperlaktatemi är inkluderade i studierna och några slutsatser rörande dessa patientgrupper är därför enl författarna svåra att dra - De konkluderar att det verkar finnas en god samstämmighet vid normala laktatvärden men ej vid onormala laktatvärden Referens The role of venous blood gas in the Emergency Department: a systemic review and meta-analysis. Bloom et al. Euro Jour of Emer Med. 2014, 21:81-88

11 Venöst vs arteriellt laktat - Exkluderad studie. IVA-patienter där arteriellt mot centralvenöst laktat jämfördes matchade prover. Inkluderade alla IVA-patienter med behov av blodgasanalys oavsett diagnos. - Mean difference (MD) 0,08 mmol/l. LOA - 0,27 till 0,42 mmol/l. - Medelvärde 1,13 mmol/l med spridning 0,38 6,51 mmol/l. - Redovisas ej hur många som var hypotensiva/septiska - Betydligt bättre LOA än de studier som inkluderats i metaanalysen. Kommenteras att detta setts i andra studier där centralvenöst laktat används men att högre LOA setts i studier på perifert venöst laktat. - Lågt medelvärde indikerar att många haft normalt laktat, oklart hur många i studien som haft avvikande laktatvärden. Referens Agreement between arterial and venous values for ph, bicarbonate, base excess, and lactate. Middelton et al. Emerg Med J. 2006; 23: