Stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa

Transkript

1 Stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa I. Statusrapport II. Systematisk översikt Sara Gillhof Linda Kvist Handledare: Gunnel Hänsel Petersson, Avdelning för Cariologi, Odontologiska fakulteten Examensarbete (30hp) Tandläkarprogrammet Februari, 2013 Malmö högskola Odontologiska fakulteten Malmö 1

2 Stödsystem/Riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa Del I: Statusrapport - stödsystem/riktlinjer i tandvården i Sverige idag Del II: Systematisk översikt stödsystem/riktlinjers evidensbasering och utvärdering Sara Gillhof 1 *, Linda Kvist 2 * 1, 2 Tandläkarstudent, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Sverige. * Dessa författare bidrog lika mycket till detta arbete. adresser: sara.gillhof@live.se linda@kvist.nu Key words: Clinical decision support systems, Computer Assisted, Decision Making, Evidence based dentistry, Practice Guidelines, Risk Assessment, Systematic Review. Inlämningsdatum:

3 Abstract Risk assessment is an essential part of dental practice today. Each patient should be assessed and stratified into a well defined group according to risk. This risk assessment should then affect the choice of prevention and treatment, and intervals for recalls and appropriate level of care. Today, in Swedish dental healthcare, different guidelines are being used as support in the assessment of a patient s oral health. The aim of this study was to find out, compare and describe the most frequent used guidelines/systems for risk assessment of oral health in Sweden today. A second aim was to examine whether these systems are evidence-based and evaluated, and to identify existing knowledge about evidence-based supporting systems for risk assessment of oral health. A systematic review was made where articles published more than 10 years ago and papers which didn t involve risk assessment of the whole patient were excluded. The Public Dental Service and Praktikertjänst were contacted and enquired about which systems if any were in use. For more in depth information on these systems, persons with key knowledge were interviewed. The information received was then analyzed in relation to the literature review. The results show that the system most frequently used in the Public Dental Service today is Beslutsstöd R2. Other computerbased systems are Datorstödd riskgruppering Effica and DentiGroup. In Praktikertjänst a system is available for all users of Opus Dental practice management system. Our conclusion is that the scientific evidence, regarding evidence-based and evaluation of support / guidelines are inadequate. 3

4 Sammanfattning Riskbedömning är en väsentlig del av klinikerns vardag. Varje patient ska riskbedömas och riskgrupperas, vilket sedan utgör grund för val av behandling, behandlare och revisionsintervall. I tandvården i Sverige idag används det ett flertal olika stödsystem eller riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa. Syftet med studien var att ta reda på vilka stödsystem/riktlinjer som finns för riskbedömning av oral hälsa i Sverige idag och ge en beskrivning av de mest frekvent använda systemen samt göra en jämförelse av dessa. Syftet var också att undersöka huruvida dessa system är evidensbaserade och utvärderade samt att kartlägga kunskapsläget, gällande evidensbasering och utvärdering av stödsystem/riktlinjer, för riskbedömning av oral hälsa. För att skapa oss en allmän bild av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning inleddes vårt arbete med en litteraturgenomgång. För att svara på frågeställningen om kunskapsläget över stödsystemens/riktlinjernas evidens och utvärdering, gjordes en systematisk litteraturöversikt. En kartläggning över Folktandvården och kontakt med Praktikertjänst gav oss en bild över vilka system som är aktuella i Sverige idag. För information om de utvalda systemen kontaktades så kallade nyckelpersoner för intervju. Data från intervjuerna har sedan analyserats i relation till vår litteraturgenomgång. Resultaten visar att Beslutsstöd R2 är det system som används mest frekvent inom Folktandvården. Andra förekommande system är Datorstödd Riskbedömning Effica och DentiGroup. Inom Praktikertjänst finns ett system tillgängligt för alla som använder sig av Opus journalsystem. Vår slutsats är att det vetenskapliga underlaget, gällande evidensbasering och utvärdering av stödsystem/riktlinjer, är bristfälligt. 4

5 Inledning I dag har majoriteten av patienterna god tandhälsa (1). Det är alltså en liten del av befolkningen som svarar för den stora vårdkonsumtionen. Enligt en WHO- rapport kommer sjukdomar i munhålan på fjärde plats om man ser till kostnaderna för behandling av olika sjukdomstillstånd (globalt perspektiv) (2). För att kunna ringa in den del av befolkningen som är i stort behov av vård, bör varje patient riskbedömas och riskgrupperas. Riskgrupperingen ska sedan ligga som grund för val av prevention, behandling och bedömning av lämpligt intervall till nästa undersökning (1) samt för uppföljning och utvärdering av behandlingens effekt (3). Riskbedömning - identifiering av individer med risk för oral sjukdom - är en väsentlig del av klinikerns vardag. Åtgärdsstatistik från Region Skåne 2011 visar att andelen av besöken som innehåller en åtgärd 101 eller 102 (100= Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder) är 29% (avser vuxna patienter) (4). Riskbedömning sker med hjälp av samlad klinisk erfarenhet som även kan benämnas "magkänsla", "clinical feeling" eller "gut feeling". Vad den kliniska känslan består av är lite studerat (5). Enligt Tandvårdslagen är vård efter behov och på lika villkor en mänsklig rättighet. Samsyn blir därmed en förutsättning för att en patient med en viss sjukdomsrisk skall bedömas på ett liknande sätt oberoende av vilken behandlare som gör bedömningen. För att få samsyn mellan vårdgivare har olika stödsystem eller riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa (munhälsa) utvecklats. 5

6 Riskterminologin Risk är ett begrepp med många dimensioner. Det finns ett antal förslag på definitioner av begreppet risk, men varken inom, eller mellan, olika vetenskaper råder i dag enighet om hur det görs bäst (5). Enligt Burt och medarbetare är risk "sannolikheten att en händelse kommer att inträffa". Inom epidemiologin är detta utvidgat till att omfatta en tidsram och därmed blir risk "sannolikheten för att en viss händelse kommer att inträffa inom en viss tid" (6). Begreppet "risk" används för att uttrycka sannolikheten att en viss utgång kommer att ske efter en viss exponering, och det innebär i allmänhet ett dåligt slutresultat, det vill säga sjukdom eller död snarare än något gott (7). En riskfaktor inom epidemiologin är en egenskap eller ett förhållande som påvisar ökad risk för att en individ skall insjukna i en viss sjukdom (6, 8-10). Denna faktor har direkt betydelse för sjukdomens etiologi/uppkomst. En riskfaktor kan således vara antingen en medfödd eller en förvärvad egenskap. I hälsorisksammanhang förutsätts att ett antal riskfaktorer kan identifieras, det vill säga faktorer som är förknippade med sjukdomen ifråga, utifrån vilka man kan kalkylera graden av sannolikhet för utveckling av sjukdomen (6, 8-10). Riskindikator är en variabel där ett direkt orsakssamband ännu inte har kunnat påvisas (6, 8-10). Exempel på riskindikatorer är låg utbildning, rökning och levnadsvanor. Flera författare hävdar att termen riskfaktor endast bör användas för en faktor som har verifierats i longitudinella, randomiserade och kontrollerade studier. Endast dessa bör utgöra grund för intervention (6, 8). Även SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) konkluderar att riskbegreppen används på olika sätt och entydiga definitioner saknas. (1) 6

7 Riskbedömning görs genom att väga samman de riskfaktorer och riskindikatorer, som framkommit från anamnesen och vid den kliniska undersökningen, med våra egna baskunskaper, för att sedan fastställa vilken risk för sjukdom som föreligger (3). Stödsystem/riktlinjer För definition av Stödsystem för kliniskt beslutsfattande (Clinical Decision Support Systems - CDSSs) samt kliniska riktlinjer, se avsnitt under Material och Metod. Behov av stödsystem/kliniska riktlinjer Det har visat sig vara stor variation mellan tandläkares behandlingsbeslut och att dessa behandlingsbeslut inte alltid är vetenskapligt understödda (11, 12). Behandlingsbesluten tycks bland annat bero på individuella värderingar, ekonomiska incitament och egen skicklighet (11). Bristen på evidensstödd kunskap tvingar tandläkare att ofta förlita sig på beprövad erfarenhet (5). Tandläkare kan ha vitt skilda idéer om vad som utgör risk i enskilda kliniska situationer, och därmed, hur sjukdomen kommer att framskrida och vilken behandlingseffekt som kan uppnås hos specifika patienter (12). Konsekvensen av tandläkares olika preferenser och erfarenhet kan leda till olika omhändertagande av patienter med samma symtom/diagnos och till olika i utnyttjandet av vårdresurser (11, 12). Utveckling av stödsystem/kliniska riktlinjer Riskbedömningssystemet bör anpassas till patientens ålder. Varje åldersgrupp av barn, tonåringar, vuxna och geriatriska patienter, har sin egen uppsättning av riskvariabler (13). För att vara användbar i praktiken bör en bra modell för riskbedömning också vara enkel och billig (1, 14). De flesta kliniska riktlinjer, utvecklas i konsensus inom en expertpanel, utan att dessförinnan ha förankrat med behandlarna (15). Studier har funnit att den mest frekvent använda variabeln i modeller för kariesriskbedömning är tidigare karieserfarenhet (13) och SBU konkluderar att för karies på förskolebarn/skolbarn 7

8 och ungdomar utgör tidigare karieserfarenhet den enskilt bästa riskfaktorn (1). SBU-rapporter visar att kunskapsläget för riskbedömning av karies och parodontit är otillräckligt samt konkluderar att det är mycket svårt att prediktera risk för karies och parodontit och att enskilda riskmarkörer oftast är otillräckliga (1, 16). Spridning och implementering av stödsystem/riktlinjer Införandet av kliniska riktlinjer är en komplex process med tre viktiga steg: att skapa en riktlinje (utveckling), assimilering av riktlinjen till kliniker (spridning), samt se till att vårdgivarna använder riktlinjen (implementering). Det har visat sig krävas mindre resurser för spridning och användning, om riktlinjerna har utvecklats internt, i samarbete med klinikerna som kommer att använda dem (17). Motståndare till riktlinjerna anser att de minskar den kliniska friheten och därmed förminskar både innovation och autonomi (18). En annan upplevd nackdel med riktlinjer är att de kan främja "kokboks-tandvård" (15, 16, 19, 20), det vill säga att riktlinjerna kommer att medföra extern styrning med oflexibla regler som skall gälla för alla patienter oavsett deras medicinska historia eller personliga förhållanden. Woolf och medarbetare pekar på att alltför ofta tycks förespråkare för kliniska riktlinjer se dem som en magisk företeelse, som hjälper mot alla hälsovårdsproblem, och därmed riskerar man att ignorera mer effektiva lösningar. Varje utövare bör dock vid användning av riktlinjer bedöma forskningens evidens och riktlinjens kliniska relevans i det specifika patientfallet. Viktigt är att vara införstådd med att riktlinjernas huvudsakliga uppgift är att utgöra stöd vid beslut och därmed inte ersätta den kliniska bedömningen (14). I en enkätstudie, utförd i fyra regioner i USA och Skandinavien, studerade man tandläkares riskbedömningsvanor avseende karies. Sjuttiotre procent av tandläkarna rapporterade att de 8

9 utförde kariesriskbedömning, och av dem bedömde 14 % kariesrisk med en vedertagen metod. I regioner där tandläkare främst förekom i privat regi, var tandläkarna minst benägna att använda modeller för kariesriskbedömning. Där tandläkarna främst praktiserade i vårdgrupper, var tandläkarna däremot som mest benägna att använda vedertagna metoder för kariesriskbedömning. Nyutexaminerade från tandläkarhögskolorna visade sig vara mer benägna att använda modeller för kariesriskbedömning jämfört med äldre kollegor (21). Framtagning av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning har stött på flera svårigheter. Många författare menar att detta bl.a. beror på att de riskfaktorer som har identifierats bara står för en begränsad del av sjukdomsetiologin och där majoriteten av en individs riskfaktorer fortfarande förblir okända (6, 8, 9, 13, 22). Svårigheter med implementering av systemen har bland annat berott på motstånd hos användarna (10, 14, 18). Flera författare pekar på att när evidensbaserade riktlinjer används, har det visat sig både förbättra process och utfallet av vården (18, 23, 24) samt främja samstämmigheten i vården (11). Trots att det finns många riktlinjer för riskbedömning är dessa långt ifrån ultimata och de flesta författare konkluderar att det finns mycket kvar att göra inom området riskbedömning (13, 17, 18). Syftet är att kartlägga de stödsystem/riktlinjer som finns för riskbedömning av oral hälsa i Sverige idag. Ett andra syfte är att utforska kunskapsläget gällande evidensbasering och utvärdering av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa. 9

10 Material och metod Arbetet inleddes med en litteraturgenomgång för att skapa en allmän uppfattning om stödsystem/riktlinjer samt identifiera lämpliga definitioner och begrepp. För att finna studier som kunde besvara vår frågeställning angående kunskapsläget över stödsystemens/riktlinjernas evidensbasering och utvärdering, gjordes en systematisk litteraturöversikt. Det utformades en sökplan som bestod av 1) problemformulering 2) framtagande av sökord/mesh-termer och sökstrategi 3) urval av artiklar 4) kritisk granskning och tolkning av data. 1) Problemformulering: 1. Vilka stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa* används i Sverige idag? Hur är stödsystem/riktlinjer uppbyggda och utformade? Är stödsystem/riktlinjer evidensbaserade och utvärderade? 2. Vilken vetenskap finns gällande utvärdering och evidensbasering av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa*? *Med oral hälsa menar vi riskbedömning av all risk, det vill säga risk för att utveckla sjukdom (exempelvis kariessjukdom, parodontit, bettfysiologiska besvär, munslemhinneförändringar etc.). Vi åsyftar ej självupplevd hälsa eller ohälsa eller oral hälsorelaterad livskvalitet (25). Följande definitioner av Mesh (Medical Subject Heading) termer enligt PubMed (Public Medline) användes: Dentistry - The profession concerned with the teeth, oral cavity, and associated structures, and the diagnosis and treatment of their diseases including prevention and the restoration of defective and missing tissue. Evidence based dentistry - An approach or process of practicing oral health care that requires the judicious integration of systematic assessments of clinical relevant scientific evidence, relating to the patient's oral and medical condition and history, with the dentist's clinical expertise and the patient's treatment needs and preferences. 10

11 Clinical decision support systems - Computer-based information systems used to integrate clinical and patient information and provide support for decision-making in patient care. Practice guidelines as topic - Directions or principles presenting current or future rules of policy for assisting health care practitioners in patient care decisions regarding diagnosis, therapy, or related clinical circumstances. The guidelines may be developed by government agencies at any level, institutions, professional societies, governing boards, or by the convening of expert panels. The guidelines form a basis for the evaluation of all aspects of health care and delivery. Risk assessment - The qualitative or quantitative estimation of the likelihood of adverse effects that may result from exposure to specified health hazards or from the absence of beneficial influences. Decision making, computer assisted - Use of an interactive computer system designed to assist the physician or other health professional in choosing between certain relationships or variables for the purpose of making a diagnostic or therapeutic decision. Definitioner av icke Mesh definierade sökord: Computerized - cause a function to be carried out by a computer; store in a computer. Evaluation - act of ascertaining or fixing the value or worth of an appraisal of the value of something. 2) Sökstrategi Vid den allmänna litteraturöversikten användes databasen PubMed. PubMed ansågs lämplig då den är inriktad på oral medicin och artiklar är övervägande skrivna på engelska. Som tillägg användes SwePub och Google Scholar i ett försök att fånga upp artiklar om 11

12 stödsystem/riktlinjer som används i Sverige idag. För den systematiska sökningen användes PubMed och Cochrane. För att finna ytterligare artiklar granskades valda artiklars referenslistor. För att ta reda på vilka stödsystem och/eller riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa som är aktuella i Sverige idag, skickades förfrågan ut till samtliga Folktandvårdsregioner. För att få kännedom om privatpraktiserande kliniker kontaktades Praktikertjänst. Då vår initiala litteraturgenomgång inte gav oss någon information om stödsystemen/riktlinjerna som används i Sverige idag, valde vi att identifiera lämpliga nyckelpersoner, som antingen varit med och tagit fram systemen eller på annat sätt hade kunskap om dem. Dessa personer letades upp genom rekommendation från handledare. Ett frågeformulär sattes ihop och utgjorde sedan grund för intervjuerna. Intervjuerna gjordes per mail och telefon samt en uppsökande intervju. Data från intervjuerna har sedan analyserats i relation till vår litteraturgenomgång. För att försäkra oss om att vi tolkat de intervjuade personerna och materialet korrekt har texten skickats för godkännande av berörda personer. 3) Urval - systematisk översikt Vid samtliga artikelsökningar gjordes först ett urval på titel och efter genomgång av abstract lästes sedan de valda artiklarna i fulltext. Exklusionskriterier: Artiklar som avhandlade stödsystem/riktlinjer inom andra områden än tandvård. Artiklar publicerade för mer än 10 år sedan. Detta då den kliniska användningen av informationsteknik i tandläkaryrket har ökat kraftigt under de senaste decennierna (26). Artiklar som endast avhandlade stödsystem/riktlinjer för specifika tillstånd, som exempelvis kariessjukdom, parodontit, bettfysiologiska besvär, munslem- 12

13 hinneförändringar etc. då sökningen avsåg stödsystem/riktlinjer för totalbedömning av oral hälsa. 4) Kritisk granskning och datatolkning För vetenskaplig värdering av artiklarna utarbetades en granskningsmall (Tabell 4). Denna mall inspirerades av Backman (1998) samt William, Stoltz & Bantesvani (2006) som i sina böcker ger exempel på vad som ska finnas med i en vetenskaplig artikel och hur den ska bedömas enligt olika kriterier (27, 28). 13

14 Resultat - statusrapport Kartläggning och presentation av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa i Sverige Enligt Socialförsäkringsrapport 2011:2 anger 65 % av respondenterna till Försäkringskassan att de använder journalsystemet Opus eller T4 för att rapportera till Försäkringskassan. Alma och Effica är de journalsystem som följer i popularitet med 26 %. Totalt innebär detta att fyra journalsystem står för 91 % av de system som används för att rapportera till Försäkringskassan (29). Till några av journalsystemen finns kopplade stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa. I Tabell 1 visas vilka stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa som används inom Folktandvården Tabellen visar att Beslutsstöd R2 är det mest frekvent använda systemet. För att försöka kartlägga system använda inom privattandvården kontaktades Praktikertjänst. Enligt samtal med Praktikertjänst har de ett eget utarbetat stödsystem för riskbedömning, som finns tillgängligt för alla tandläkare inom Praktikertjänst. Tabell 2 visar uppbyggnad och funktion av de olika stödsystemen/riktlinjerna och nedan följer en mer detaljerad beskrivning av de mest frekvent använda systemen. Beslutsstöd R2 Enligt intervju med tandläkare Thomas Jacobsen, utvecklades Beslutsstöd R2 på uppdrag från Tandvårdsledningen i Västra Götaland, i samband med att abonnemangstandvård/ frisktandvård skulle införas. Thomas Jacobsen var projektledare och programmet utvecklades i samarbete med Folktandvården i Jönköpings län. Specialister från Folktandvårdens Västra Götaland och Odontologisk Institutionen i Jönköping bidrog med ämnesspecifik kompetens. Även allmäntandläkare deltog i programutvecklingen. Programmet introducerades i slutet av 2008 och då hade projektet pågått i ca 2 år. Bara i Västra Götaland riskbedöms strax under patienter per år. 14

15 Fortsatt utveckling och förvaltning sköts inom Folktandvården Västra Götaland av en driftsorganisation. Förändringar beslutas i konsensus av en nationell användargrupp. Programmets riskgruppering delas in i tre fält (se Figur 1) 1. Hur ser patienten ut idag? Där Statusvariabler (Karies, Parodontit, Teknisk risk, Implantat, Erosion, Bettutveckling, Övrig risk samt Självskattad munhälsa) beskriver patientens status vid tidpunkten då bedömningen utförs. Underlaget för värdet på dessa variabler importeras antingen från T4 direkt eller anges av behandlaren. Importerade värden på samtliga staplar utom teknisk risk kan justeras. 2. Hur beter sig patienten? Modifierande variabler (Exempelvis kostvanor, tobaksvanor) beskriver alltså faktorer som kan påverka risken för sjukdomsutveckling och andra orala tillstånd. Samtliga värden bedöms och anges av behandlaren. 3. Vad är patientens risk att utveckla sjukdom? Munhälsoprofil. Värdet på dessa variabler genereras utifrån en beräkning baserat på status- och modifierande variabler. Behandlaren kan justera samtliga värden. Risken för att få något av de olika tillstånden (exempelvis Karies, Parodontit, Erosion) synliggörs genom att staplarna kan anta tre olika färger (grön, gul eller röd). Variablers värde beror också på hur de andra variablerna ser ut och kan alltså beroende av detta förhållande graderas olika för olika personer. Det finns sedan möjlighet för behandlaren att justera systemets genererade riskgruppering, om det inte stämmer med behandlarens bedömning. Datorstödd Riskgruppering EFFICA Programmet skapades av tandläkare Christer Stenvinkel, Folktandvården Sörmland, i syfte att utveckla befintligt journalsystem Effica till att få en datoriserad riskbedömning istället för på blankett. Tankarna föddes Systemet skulle vara samma för alla patienter från 3 år och uppåt. Riskgrupperingen skulle hanteras i Effica, där Effica skulle ge automatiska förslag baserat på de status- och anamnesuppgifter som vid varje undersökning registreras på 15

16 patienten (se Figur 2). Revisionsintervall och vårdprogram skulle vara tydligt kopplade till patientens riskgrupper (riskgruppskombinationer). Frisktandvård skulle lätt kunna bli en fortsättning för de vuxna patienterna. En modell togs fram, där Värmlands modell var grunden, genom en process där klinikerna var involverade. Modellen innehåller 4 olika riskområden ; Kariesrisk, Parodontalrisk, Teknisk risk och Allmän risk. Varje område innehåller ett antal parametrar. Viktning av de olika inbördes parametrarna görs av behandlaren manuellt. Revisionsintervall är kopplat till riskgrupper samt förslag på vårdprogram finns (till exempel intensivprofylax vid hög risk, bestående av fluorlackning, fissurförsegling, extra fluortillskott och fluor/klorhexidin i gelskenor). Enligt Christer Stenvinkel är en utvärdering gjord gällande kariesrisk. Det pågår en studie rörande teknisk risk. Vad gäller utvärdering av vad användarna tycke finns ingen regelrätt studie gjord. Däremot har frågan avhandlats på ett antal vårdbokslut. I Figur 2 visas en bild från monitorn på datorstödd riskgruppering kopplad till EFFICA DentiGroup Tandläkare Hans Sandberg, Trosa, utvecklade i början av 1990-talet ett verktyg i syfte att användas för en kliniknära vårdplanering, vilket baserades på mått som kunde förstås av såväl vårdgivare som patienter. Han ville skapa ett verktyg som skulle möjliggöra att tandhälsodata kontinuerligt kunde samlas in och sammanställas för att ge en överblick av mottagnings tandhälsosituation (se Figur 3). Först utvecklades ett kodsystem som sammanfattade en enskild patients tandhälsotillstånd. Kontakter med specialister inom områdena Parodontologi och Cariologi tillsammans med litteraturstudier och kliniska tester ledde fram till Den Nivågrupperade modellen (kallad the HIDEP model på engelska) utvecklades första versionen av ett datorsystem som stödde arbetet enligt modellen. Resultatet blev Denti- Group, ett datorsystem som sammanställer samtliga patienters koder till klinikens så 16

17 kallade Hälsoprofil, vilken utgör grunden för en kliniknära vårdplanering. Programmet har utvärderats genom en 10 årig retrospektiv studie, i avhandlingen Management Of Dental Clinics By The Use of Informatics (30). Nivågruppering (se Figur 4) görs genom att fylla i patientens kariologiska och parodontala status med hjälp av koder. Med utgångspunkt från dessa värden föreslår programmet förutom adekvata nivågrupperingskoder även lämplig patientinformation samt ger underlag för lämpligt kallelseintervall och/eller lämpliga behandlingsplaner. DentiGroup har senare modifierats och används i en enklare variant av Praktikertjänst, vilken kan användas för verksamhetsöverblick samt av tandläkare inom Praktikertjänst för riskbedömning av enskild patient. (Se avsnitt om Praktikertjänst). Praktikertjänst Riskbedömningsprogram Praktikertjänst har utvecklat ett stödsystem som baseras på en förenklad version av Hans Sandbergs DentiGroup. Programmet körs via webbläsaren och fungerar tillsammans med journalsystemet Opus. Genom programmet insamlad statistik, kan enskilda tandläkare jämföra sig med övriga tandläkare, med regionen eller med Praktikertjänst som helhet. Likaså kan Praktikertjänst skaffa sig en överblick över verksamheten, i sin helhet eller regionalt. Ett exempel kan vara för att se hur stor del av en tandläkarens arbete som går ut på att göra om gamla restaurationer. Programmet i sig gör inga beräkningar eller riskbedömning. Programmet kan dock användas för riskbedömning av enskild patient. Riskbedömningen görs då av behandlaren och sedan matas denna in i programmet med hjälp av en slide/markör (se Figur 5). Andra stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa Det finns även andra varianter av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning. Många är riktlinjer i form av pappersblanketter, vilka utgör grund för bedömningen, som sedan förs in i journal. 17

18 Ett exempel på detta är Hallands KPTA- Riskbedömning som används till journalsystemet Opus. Enligt intervju med Folktandvården Region Halland är funktionen Riskbedömning i Opus framtagen av FTV Region Halland tillsammans med Opus-Systemet. Detta gjordes i samband med införandet av Opus år Systemet har sedan utvecklats och förändrats under tidens gång. I systemet finns 10 riskgrupper, vilka baseras på parametrarna KPTA 1-4, det vill säga Karies, Parodontit, Teknisk och Allmän risk. Det finns även liknande pappersvarianter som är helt fristående från digitala journalsystem. Blanketten ligger alltså som grund för riskbedömningen, där tandläkaren sedan skriver in uppgifterna i befintligt journalsystem. Ett exempel på detta är Värmlands tidigare Riskbedömningssystem. Enligt Inger von Bültzenlöwen använde Folktandvården Region Värmland sig av ett eget utarbetat system fram till juni Därefter valde de att övergå till R2. Detta för att kunna förenkla och förtydliga riskbedömningen. Resultat - systematisk litteraturöversikt Evidens och utvärdering av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa Den systematiska litteraturöversikten resulterade i åtta utvalda artiklar. Den systematiska sökningen och urval av artiklar redovisas i Tabell 3 och 4. Tabell 5 visar den vetenskapliga graderingen av utvalda artiklar, där endast två var applicerbara enligt vår vetenskapliga bedömningsmall. De två artiklarna (23, 32) bedömdes båda vara av vetenskaplig kvalitet Grad 1, dvs. uppnådde en kvalitetsbedömning på minst 80 %. Resterande artiklar bedömdes ha ringa vetenskapligt värde. Resultaten från den systematiska litteraturöversikten visar enligt Mendonca (10) att det saknas formella utvärderingar av stödsystem. De påpekar också att det saknas studier om beslutsfattande. Dessa faktorer, tillsammans med höga kostnader och skepsis hos användarna 18

19 om värdet av systemen, har lett till att implementeringen av stödsystemen gått långsamt. De poängterar att teoretiska modeller för beslutsfattande, som beskriver när och hur beslut fattas under vårdprocessen, är fundamentala för ett framgångsrikt system. De påpekar också avsaknaden av studier (clinical trials) för evidens över det bästa vårdutförandet (10). Bateman och medarbetare instämmer i behovet av fler och bättre studier och påpekar att situationen är likartad med riktlinjer (14). Glick är av samma åsikt och menar att ett stort problem med användandet av kliniska riktlinjer för beslutsfattande, är brist på trovärdig evidens. Han poängterar också att även om riktlinjerna bygger på systematiska reviews, så har det beräknats att mediantiden för en systematisk review att fortfarande vara relevant är cirka 5,5 år (31). Van der Sanden och medarbetare utvärderade, genom en enkätstudie, tandläkares attityder till kliniska riktlinjer. Enkäten skickades till 1656 allmäntandläkare. Femtiofyra % av de svarande stödde utvecklingen av kliniska riktlinjer för tandläkare och endast 35 % av de tillfrågade ansåg att kliniska riktlinjer kunde minska behandlingsvariationer mellan tandläkare, trots att andra studier har visat att riktlinjer ökar reliabiliteten i kliniskt beslutsfattande. Författarna konkluderar trots allt att riktlinjer kan bidra till att förbättra och övervaka kvaliteten på vården, men påpekar samtidigt att det inte finns några publicerade studier inom tandvården, som tyder på att klinisk behandling blir bättre eller effektivare, eller att patienterna är nöjdare när riktlinjer används. Ett nyckelbudskap från studien är att utvecklingen av evidensbaserade kliniska riktlinjer för tandvården är fortfarande i sin begynnelse (23). Mettes och medarbetare har också tittat på skillnaden i förfarandet för implementering av riktlinjer. Man jämförde implementering med mångfacetterande interventioner, t ex utbildning och informationsmöten, jämfört med enkel spridning av riktlinjerna. Deras resultat var 19

20 blandade men de kunde ändå konkludera att det ses en måttlig men relevant effekt på riskbedömnings-prestandan hos allmäntandläkare, när mångfasetterade interventioner används, vilket enligt dem är i överensstämmelse med andra fynd i primärvården. Författarna påpekar att det ännu är oklart hur kvaliteten på oralundersökning i tandläkarpraktiken kan förbättras. De hänvisar till en tidigare studie som visade att små gruppundervisningssessioner inte ändrade tandläkares kliniska beteende (32). Flera publikationer sammanfattar att kliniska stödsystem och utbildning i beslutsfattande som baserats på evidensbaserade rekommendationer minskar variabilitet i vården, minskar antalet fel, förbättrar säkerheten och att i slutändan förbättras kvaliteten på patientomhändertagandet (31-34). Merijohn och medarbetare drar slutsatserna att kliniska stödsystem är ovärderliga i implementeringen av evidensbaserad praxis när beslut ska tas. Stödsystemen ger kliniker, personal och patienter filtrerad/presenterad information för att öka kvaliteten på vården (34). Sutherland och medarbetare beskriver i en artikel The Canadian Collaboration on Clinical Practice Guidelines in Dentistry, or CCCD, vilket är en koalition av flera intressenter från den organiserade tandvården och akademier, vars uppdrag är att utveckla kliniska riktlinjer för tandläkare. Riktlinjerna skapas efter rigorösa evidensbaserade metoder, vilket innebär att resultat från systematiska reviews kombineras med ett konsensusförfarande, i syfte att införliva feedback och klinisk kompetens från vårdgivarna. Författarna konkluderar att utveckling av kliniska riktlinjer kräver rigorös metodik, liksom bidrag från både experter och kliniker för att säkerställa validitet och relevans. Processerna är kostsamma och tidskrävande, men det förväntade resultatet är förbättrat kliniskt beslutsfattande och förbättrad oral hälsa (35). Bateman och medarbetare diskuterar i artikeln "A brief guide to clinical guidelines" The AGREE instrument (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in Europe) vilket är 20

21 ett verktyg som har utformats för att stödja objektiv bedömning av kliniska riktlinjer. De påpekar att uppenbarligen kommer inte alla kliniska riktlinjer att möta dessa relativt stränga kriterier. Det är dock enligt författarna viktigt att notera att detta inte nödvändigtvis betyder att det är en dålig riktlinje (14). The Dutch Dental Association har utvecklat ett kvalitetssystem för framtagning av rikstäckande kliniska riktlinjer. Dessa riktlinjer ska baseras på adekvat evidens och riktlinjerna bör utarbetas tydligt och explicit, samt att godkännandet av dem bör utföras av en väl accepterad organisation. Enligt en undersökning 1997 uppfyllde de flesta befintliga tandvårdsriktlinjer i Nederländerna inte dessa krav (23). 21

22 Diskussion Metoddiskussion Vi hade förväntat oss att hitta publikationer om stödsystemen/riktlinjerna som används i Sverige genom vår litteratursökning. Då vår sökning inte gav några resultat identifierades istället så kallade nyckelpersoner upp. Eftersom intervju-materialet kommer ifrån grundarna till systemen, tillsammans med det faktum att det inte finns några oberoende utvärderingar (knappt heller några interna), kan materialet ha blivit partiskt. Vår tanke var från början att täcka in både privatpraktiserande tandläkare och tandläkare från Folktandvården. Statistiker kontaktades för hjälp med representativt urval. Folktandvårdens olika regioner kontaktades. Det fanns inget uppdaterat register över privatpraktiserande tandläkare i Sverige för oss att tillgå, varken avseende mail eller adresser. Då dessa ej hade egen tillgång till register över privattandläkarna, valde vi att kontakta Praktikertjänst som representant för tandvård bedriven i privat regi. Då inte alla privatpraktiserande tandläkare är verksamma inom Praktikertjänst, kan detta ej anses vara fullt ut representativt. Den systematiska sökningen kan ha sina begränsningar avseende sökorden. Detta kan ha lett till att artiklar som har andra definitioner inte har kommit med. Vi kan också ha gått miste om material då vi exkluderade artiklar som avhandlade specifika ämnesområden (karies, parodontit etc.). Dessa ansågs dock inte relevanta för vårt syfte, då systemen vi redogör för nyttjas för bedömning av "all risk" för att utveckla orala sjukdomar. Resultatdiskussion Beslutsstöd R2 är utan tvekan det mest frekvent använda systemet inom Folktandvården (se Tabell 1). Vi tror att införandet av så kallad abonnemangstandvård/frisktandvård har lett till ett ökat behov av ett tydligt och likartat sätt att riskgruppera sina patienter på. Inom Praktikertjänst finns ett system tillgängligt för alla användare av Opus journalsystem. I dagsläget används det bara för enskilda patienter på den aktuella mottagningen. Vi har inte 22

23 erhållit några uppgifter kring hur många tandläkare som använder sig av systemet. Andra tillgängliga datorstödda system är Datorstödd Riskgruppering Effica, DentiGroup samt riskgruppering kopplad till Opus (används endast i Folktandvården region Halland). Förutom ovan nämnda system finns dessutom olika riktlinjer/stödsystem utformade på pappersblankett. Inom gruppen riskparametrar (Tabell 2) finns olika benämningar på undergrupper men de inkluderar överlag samma riskfaktorer. En följd av detta blir, att oberoende av system som används, blir underlaget för riskbedömningen likartad. Detta förutsätter dock att behandlaren har använt systemet på ett korrekt sätt, vilket medför att skillnader i riskbedömningen mer beror på behandlaren än systemet i sig. Det finns en mängd faktorer som skulle kunna inkluderas för varje riskkategori men i slutändan så handlar det om att någon ska ta sig tid att fylla i systemet. Enligt Thomas Jacobsen, Västra Götaland (Beslutsstöd R2), framkom under utvecklingen av programmet att användarna önskade att tiden för registreringen av värden inte bör överstiga 60 sekunder. I Beslutsstöd R2 finns så kallade stödtexter, vilka ska påminna behandlaren om att det kan finnas andra påverkande faktorer. Antal risknivåer (Tabell 2) skiljer sig från 2-5 nivåer. Vi tänker oss att det kan vara mer pedagogiskt och lättförståeligt för patienten med färre nivåer, som exempelvis Beslutsstöd R2 som har tre nivåer; rött, gult och grönt. Jacobsen liknade färgerna vid ett trafikljus, vilket blir lätt för alla att relatera till, där rött betyder varning. Litteraturen visar att det är svårt att ta fram optimerade modeller för riskbedömning (1). Detta medför att hur avancerade system vi än tar fram så kan riskbedömningen aldrig bli mer korrekt än de parametrarna som läggs in. Inte heller är de metoder vi använder för diagnostik av karies och parodontit tillräckligt tillförlitliga (1, 16). Exempel från kariesdiagnostiken visar att den rapporterade sensitiviteten, för visuell undersökning och sondering, varierar kraftigt 23

24 beroende på de diagnostiska kriterier som använts (från 29 % till 84 %). Detta gäller också för bitewing- röntgenbilder, där sensitiviteten varierar från 36 % till 82 % (36). Konsekvensen av detta blir att om inte undersökningen som utförs är korrekt, blir inte heller parametrarna som förs in i programmet korrekt och därmed blir hela riskbedömningen med efterföljande riskgruppering och val av prevention och behandling felaktig. Litteraturen pekar på att riskbedömningssystemet bör anpassas till patientens ålder, då barn inte har samma riskfaktorer som den äldre patienten (13). Detta har man tänkt på i både Datorstödd riskgruppering Effica och Beslutsstöd R2, där programmet viktar parametrarna olika beroende på patientens ålder. Studier har visat att det främsta motståndet mot riktlinjer är att tandläkares autonomi ska begränsas (14-16, 18-20). De system vi tittat på har en funktion som ger möjlighet till egen viktning (Tabell 2) av riskbedömningen, vilket då invänder mot dessa farhågor. En nackdel med möjlighet till egen viktning skulle kunna vara att behandlingsvariationerna inte minimeras till lika stor del. Men till slut så är det behandlaren, med flera års erfarenhet och kännedom om patienten som sitter i stolen, som ska göra sin bedömning, där betydelsen av beprövad erfarenhet och "klinisk magkänsla" (gut feeling) inte ska underskattas. Detta belystes av Beck, Disney och Stewart 1992, vilka testade alternativa prediktionsmodeller för karies på barn. De konkluderade att tidigare kariesförekomst tillsammans med den "kliniska känslan" gav i praktiken det bästa resultatet (37). Samtliga system erbjuder mer eller mindre en pedagogisk bild, som kan användas för att få patienten att bli införstådd med sin tandhälsosituation. Det är angeläget att patienten blir medveten om sin riskprofil, för att få en väl koopererande patient, utan detta spelar en korrekt riskbedömning mindre roll. Givetvis kan en god kommunikation mellan patient och 24

25 behandlare lyckas med detta även utan en pedagogisk bild i programmet. Den samlade kunskapen visar att ett patientcentrerat arbetssätt och en delaktig patient har en positiv inverkan på vårdens resultat. Det gäller bland annat följsamhet till vårdens rekommendationer, behandlingsresultat och patientens tillfredsställelse med vården (38, 39). Ett exempel på riskbedömningssystem som erbjuder en bra pedagogik är Cariogrammet, där man kan visa chansen att undvika att få karies genom positiv förändring av riskprofilen (t.ex. tillföra mer fluor). De flesta stödsystem vi undersökte hade denna funktion, dock inte lika välarbetad som i Cariogrammet som dock bara beskriver kariessjukdomen (3). En missuppfattning om evidensbaserad vård är att man bara bör använda metoder som det finns evidens för. Brist på bevis är inte detsamma som brist på effekt (40). Dock blir det i dagens samhälle, med ökade krav från patienterna på god vård av hög kvalitet och samtidigt ökade krav på resurshållning i samhället, ännu viktigare för vårdgivarna att inrikta sig på kostnadseffektiva metoder (40, 41). I detta kan stödsystem/riktlinjer få en betydande roll då man skulle kunna koppla systemen till evidensbaserade behandlingsåtgärder. Detta kan även medföra att kliniker blir tvungna att ta ställning till förslagen, vilket i sin tur kommer att ge ett mer aktivt ställningstagande. Systemen kan användas till fler saker än bara riskbedömning. Exempel på detta är för utvärdering av tandhälsosituationen eller verksamhetsöverblick (är möjligt genom Beslutsstöd R2, DentiGroup och Praktikertjänst program). Detta ger tandläkare och tandhygienister möjlighet att utvärdera sina egna patienter och behandlingseffekter. Kliniken som enhet kan se hur resurserna bör prioriteras på bästa sätt. Tandläkaren kan jämföra sina patienter med andra tandläkare på kliniken, med andra kliniker, regioner eller i landet som helhet. 25

26 Organisationer som Folktandvården och Praktikertjänst kan på detta sätt inhämta information för utvärdering av verksamheten. Beslutsstöd R2 utvärderas kontinuerligt, både avseende funktion och användarvänlighet, i samband med årliga möten med en nationell användargrupp. DentiGroup har utvärderats, genom retrospektiva studier. Ett exempel från medicin visar betydelsen av oberoende granskningar, där man konstaterat att framgång hos stödsystem var förknippat med följande faktorer; att användarna uppmanas att använda systemet, jämfört med studier där användarna på eget initiativ fick starta systemet. Den andra faktorn var att de utvärderande studierna utfördes av samma författare som även hade utvecklat systemen (42). Det finns idag ingen konsensus gällande stödsystems/riktlinjers förbättring av vården. Detta tror vi framför allt beror på att det är så få studier gjorda kring ämnet. Flera författare anser dock att när evidensbaserade riktlinjer används, har de visat sig både förbättra processen och utfallet av vård (18, 23, 24). Samtliga författare i vår systematiska litteraturgranskning efterlyser fler och bättre studier i ämnet. Endast två (23, 32) av våra granskade studier gick att bedöma enligt granskningsmallen (Tabell 5). Dessa ansågs vara studier av god vetenskaplig kvalitet. Resterande artiklar var diskuterande studier, det vill säga egna åsikter som dessutom endast var understödda av ett fåtal källor, flertalet av dessa källor var dessutom till stor del publicerade för > 10 år sedan. Detta medför att deras vetenskapliga värde och aktualitet kan ifrågasättas. 26

27 Rekommendationer inför framtiden Uppenbarligen behövs det mer forskning kring beslutsstöd/riktlinjer för riskbedömning för att dessa ska anses vara vetenskapligt understödda. Det behövs också forskning kring munhålesjukdomarnas etiologi och diagnostik då detta ger underlag för systemen, men också kring beslutsfattandeprocessen, då det visat sig vara stor variation mellan tandläkares behandlingsbeslut (11, 12). Beslutsstöden skulle i framtiden kunna generera evidens. De data som programmen samlar in skulle kunna ge en uppfattning om den orala hälsan i populationen samt en utvärdering av den vård vi ger (kvalitetsutvärdering). Detta är enligt Jacobsen en av ambitionerna med Beslutsstöd R2. Det kan vara svårt för tandvårdspersonal att hänga med i all ny forskning som publiceras samt att man inte har kunskapen eller tiden att värdera den på ett korrekt sätt. Här skulle man kunna länka behandlingsåtgärder som evidensbaserats och utvärderats (till exempel Nationella Riktlinjer) till de olika riskgrupperna som genereras genom riskbedömningssystemet. För att förbättra implementeringen av stödsystemen är det viktigt att få användarna att förstå att system är avsedda att hjälpa, ge stöd och inte bör uppfattas som ett facit. Ytterligare ämnen att belysa för framtida forskning skulle kunna vara hur acceptansen och användandet av riktlinjer skiljer mellan tandläkare inom privat och offentlig sektor, då detta ännu ej utvärderats. Vi tror att detta kan skilja då det inom landsting förekommer central styrning vilket ger likriktat behandlingsförfarande inom Folktandvården. En viktig del i det framtida arbetet kan så kallade kvalitetsregister tillföra. Ett exempel är Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit, SKaPa. Detta kan ses som ett opartiskt verktyg som mer eller mindre automatiskt samlar in tandhälsodata från anknutna tandvårdsmottagningar. 27

28 Konklusion Beslutsstöd R2 är utan tvekan det stödsystem, för riskbedömning av oral hälsa, som används mest frekvent inom Folktandvården. Inom Praktikertjänst finns ett system tillgängligt för användare av Opus journalsystem. Det vetenskapliga underlaget, gällande evidensbasering och utvärdering av stödsystem/riktlinjer, är bristfälligt. Detta avser både våra svenska stödsystem samt stödsystem/riktlinjer i allmänhet. 28

29 Referenser 1. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling - En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2007; SBU-rapport nr 188. ISBN WHO-report. Oral health: action plan for promotion and integrated disease prevention Executive board; 2006.; 120th session, provisional agenda item 4.6. EB120/ Hänsel Petersson G. Assessing caries risk : using the cariogram model. Swedish Dental Journal. 2003; Supplement; Åtgärdsstatistik Folktandvården Skåne Intervju med odontologisk utvecklingschef E. Ericson. 5. Svensäter G, Davies J, Hänsel Petersson G, Knutsson K, Neilands J, Rohlin M et al. Risk, riskbedömning och prevention. Tandläkartidningen 2008; 9: Burt BA. Concepts of risk in dental public health. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33: Persson M, Carlsson G. Bettövervakning i växelbettet en riskbedömning. Tandläkartidningen. 2003;13: Beck JD. Risk revisited. Community Dent Oral Epidemiol. 1998; 26: Alanen P. Risks in risk definitions. Community Dent Oral Epidemiol. 1999; 27: Mendonca EA. Clinical decision support systems: perspectives in dentistry. J Dent Educ. 2004; 68:

30 11. Knutsson K, Rohlin M. Vad vet vi om tandläkares behandlingsbeslut? 2001; Odontologi. 2001: Bader JD, Shugars DA. Variation in Dentists' Clinical Decisions. J Public Health Dent. 1995; 55: Powell LV. Caries risk assessment: relevance to the practitioner. J Am Dent Assoc. 1998; 129: Bateman GJ, Saha S. A brief guide to clinical guidelines Br Dent J. 2007; 203: Petti S. Why guidelines for early childhood caries prevention could be ineffective amongst children at high risk. J Dent. 2010; 38: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2004; SBU-rapport nr 169. ISBN Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines II: Ensuring guidelines change medical practice Qual Health Care. 1994; 3: McComb JL, Wright JL, O'Brien KD. Clinical guidelines for dentistry: will they be useful? Br Dent J. 1997; 183: Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999; 318: Sutherland SE, Matthews DC, Fendrich P. Clinical practice guidelines in dentistry: Part I. Navigating new waters. J Can Dent Assoc. 2001; 67:

31 21. Riley III JL, Qvist V, Fellows JL, Rindal DB, Richman JS, Gilbert GH et al. Dentists use of Caries Risk Assessment in Children: Findings from the Dental PBRN. Gen Dent. 2010; 58: Brocklehurst PR, Ashley JR, Tickle M. Patient assessment in general dental practice - risk assessment or clinical monitoring? Br Dent J. 2011; 210: Van der Sanden WJ, Mettes DG, Plasschaert AJ, van't Hof MA, Grol RP, Verdonschot EH. Clinical practice guidelines in dentistry: opinions of dental practitioners on their contribution to the quality of dental care. Qual Saf Health Care. 2003; 12: Watkins C, Harvey I, Langley C, Gray S, Faulkner A. General practitioners' use of guidelines in the consultation and their attitudes to them. Br J Gen Pract. 1999; 49: Wärnberg Gerdin E. Vad är oral hälsa och går den att mäta? Tandläkartidningen. 2006; 98: Khanna S. Artificial intelligence: contemporary applications and future compass. Int Dent J. 2010; 60: Backman J. Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur; Willman A, Stoltz P, Bathsevani C. Evidensbaserad omvårdnad.. Studentlitteratur: Lund; Försäkringskassan. Analys av kvaliteten i rapporteringen till Försäkringskassan inom det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan Analys och prognos (Social Insurance Report Sweden). 2011; 2011:2 ISSN

32 30. Sandberg HC, Fors UG. Management of dental clinics by the use of informatics. 2009; ISBN Glick M. A skeptic's guide to guidelines. J Am Dent Assoc. 2012; 143: Mettes TG, Van der Sanden,W.J.M., Bronkhorst E, Grol RPTM, Wensing M, Plasschaert AJM. Impact of guideline implementation on patient care: a cluster RCT. J Dent Res. 2010; 89: Davis NL. Learning at the point of care using evidence-based practice resources and clinical decision support. J Evid Based Dent Pract. 2008; 8: Merijohn GK. The practicing clinician's perspective: using the EBD approach and CDS tools in private practice. J Evid Based Dent Pract. 2008; 8: Sutherland SE, Matthews DC. Conducting systematic reviews and creating clinical practice guidelines in dentistry: lessons learned. J Am Dent Assoc. 2004; 135: Frame PS, Sawai R, Bowen WH, Meyerowitz C. Preventive dentistry: practitioners recommendations for low-risk patients compared with scientific evidence and practice guidelines. Am J Prev Med. 2000; 18: Beck JD, Weintraub JA, Disney JA, Graves RC, Stamm JW, Kaste LM et al. University of North Carolina Caries Risk Assessment Study: comparisons of high risk prediction, any risk prediction, and any risk etiologic models. Community Dent Oral Epidemiol. 1992; 20: Socialstyrelsen. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Socialstyrelsen. 2012; ISBN

33 39. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning Västerås: Socialstyrelsen ; Rohlin M, Knutsson K, Levi R. Från evidens till bättre praxis - Tillämpning av evidens. Tandläkartidningen. 2005; 6: Rohlin M, Aspelin P, Levi R. Evidensbaserad vård vad är det och vad är det inte? Tandläkartidningen. 2005; 6; Vikram K, Karjodkar FR. Decision support systems in dental decision making: an introduction J Evid Based Dent Pract. 2009; 9:

34 Acknowledgements Vi vill uttrycka ett stort tack till personerna som ställt upp för intervju och delat med sig av sina kunskaper och erfarenheter. Utan er hade detta projekt inte varit utförbart. Thomas Jacobsen Folktandvården, Västra Götaland Hans Sandberg Karolinska Institutet, Stockholm Christer Stenvinkel Folktandvården, Sörmland Lars Svärd, Kerstin Wilson, Per Carlsson Praktikertjänst Inger Myrén Folktandvården, Halland Inger von Bültzenlöwen Folktandvården, Värmland 34

35 Bilagor Tabell 1 Tabell 1 visar fördelning av stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa inom Folktandvården Region Datorstödda Ej datorstödda system system Örebro Egna pappersbaserade riktlinjer Jämtland Beslutsstöd R2 Gotland Egna pappersbaserade riktlinjer Västernorrland Beslutsstöd R2 Norrbotten Beslutsstöd R2 Västerbotten Beslutsstöd R2 Gävleborg Ska få Beslutsstöd R2 Blekinge Egna pappersbaserade riktlinjer Västmanland Beslutsstöd R2 Stockholm Beslutsstöd R2 Dalarna Beslutsstöd R2 Halland Egna pappersbaserade riktlinjer Jönköping Beslutsstöd R2 Kalmar Ska få Beslutsstöd R2 Kronoberg Egna pappersbaserade riktlinjer Skåne Beslutsstöd R2 Sörmland Datorstödd Riskgrupp. Effica Uppsala Beslutsstöd R2 Värmland Beslutsstöd R2 Västra Beslutsstöd R2 Götaland Östergötland Datorstödd riskgrupp. Effica Totalt: 16 av 21 5 av 21 35

36 Tabell 2 Tabell 2 visar stödsystem/riktlinjer uppbyggnad och funktion. Beslutsstöd R2 Datorstödd Riskgruppering EFFICA DentiGroup XL4 Datorstödd Riskgruppering Halland *Opus Risknivåer 3 st 3 st 2 st 1 5 st Riskparametrar Karies Parodontit Teknisk Implantat Bettutveckling Erosioner Övrig risk Karies Parodontit Allmän Teknisk Karies Parodontit Karies Parodontit Teknisk Allmän risk Möjlighet till Ja Ja Ja Ja egen viktning Pedagogisk Ja Delvis 2 Ja Delvis 3 bild Förslag Nej Ja 4 Ja Nej Behandling Förslag Ja 5 Nej 6 Ja Nej Recall Utvärdering Delvis 7 Delvis 8 Ja 9 Nej Riskparametrar Utvärdering Ja Nej 10 Ja 9 Nej Användare 1. En grov nivå med målet att sortera ut de friska och en mer detaljerad för analys sjuka/hög risk. 2. Diskuteras vid undersökningstillfället. 3. Patienten blir införstådd med sin riskprofil genom information och undersökningsprotokoll. För frisktandvårdspatienter genom placering i riskgrupper. 4. Det finns vårdprogram som är kopplade till riskgrupperingen. Systemet i sig ger inte några behandlingsförslag. 5. Kan kopplas till klinikens egna direktiv för recall. 6. Systemet ger inte förslag. Finns revisionsintervall kopplade till kombinationen kariesrisk/parodontitrisk. 7. Egen intern årlig utvärdering. 8. Ja, utvärdering är gjord gällande kariesrisk. För närvarade pågår en studie rörande teknisk risk. 9. Genom avhandling (10 års retrospektiv studie). 10. Ingen regelrätt studie är gjord. Däremot har frågan avhandlats på ett antal vårdbokslut. 36

37 Tabell 3 Tabell 3 visar systematisk sökning, urval och vetenskaplig gradering PubMed. Databas PubMed Sökord/Sökkombinationer Antal träffar Urval 1 Titel Urval 2 Abstract Urval 3 fulltext 1# dentistry[mesh Terms] 2# 577 evidence based dentistry[mesh Terms] 3# 4082 clinical decision support systems[mesh Terms] 4# practice guidelines as topic[mesh Terms] 5# risk assessment[mesh Terms] 6# computerized [free text] 7# evaluation [free text] 8# decision making, computer assisted[mesh Terms] 9# # AND 3# 10# 0 2# AND 3# 11# 3 (1)* (1)* 0 1# AND 3# AND 6# 12# 1 0 1# AND 3# AND 5# 13# 6 (1)* (1)* 0 1# AND 3# AND 7# 14# # AND 8# 15# # AND 4# 16# # AND 4# AND 5# 17# # AND 4# AND 7# 18# 0 2# AND 4# AND 6# 19# # AND 4# AND 6# * Siffra inom parentes innebär redan funnen artikel. Vald artikel 37

38 Tabell 4 Tabell 4 visar systematisk sökning, urval och vetenskaplig gradering Cochrane. Databas Cochrane Sökord/Sökkombinationer Antal träffar Urval 1 Titel Urval 2 Abstract Urval 3 fulltext Vald artikel 1# dentistry[mesh Terms] 2# 16 0 evidence based dentistry[mesh Terms] 3# (1)* 0 clinical decision support systems[mesh Terms] 4# 1398 practice guidelines as topic[mesh Terms] 5# 6034 risk assessment[mesh Terms] 6# 4830 computerized [free text] 7# evaluation [free text] 8# 2906 decision making, computer assisted[mesh Terms] 9# (1)* (1)* 0 1# AND 3# 10# 0 2# AND 3# 11# 0 1# AND 3# AND 6# 12# 0 1# AND 3# AND 5# 13# 0 1# AND 3# AND 7# 14# # AND 8# 15# 19 3(2)* 2(1)* (1)* (1)* 1# AND 4# 16# # AND 4# AND 5# 17# 5 (1)* (1)* (1)* (1)* 1# AND 4# AND 7# 18# 0 2# AND 4# AND 6# 19# 0 1# AND 4# AND 6# *Siffra inom parentes innebär redan funnen artikel. 38

39 Tabell 5 Tabell 5: Bedömningsmall för kvalitativa artiklar i systematisk litteraturöversikt. Poängsättning Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1/3=1 2/3=2 Samtliga Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt Finns en tydlig bakgrundsbeskrivning av problemet? Metod Metodval adekvat till frågan Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Nej otydligt medel tydligt Ej angiven Ej relevant Relevant Utförlig Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Finns etiska överväganden? Ej angivna Angivna Är bortfallstorlek acceptabel (<30%) nej ja Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc.) Statistisk analys (beräkningar, metoder, signifikans) Tolkning av resultatet Diskussion Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Saknas Mindre bra Bra Ej Låg Medel God acceptabel Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg Medel God Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas Kvalitetsbedömning Total poäng (max 54 p) Grad I: 80% % Grad II: 70% Grad III: 60% 39

40 Figur 1 Figur 1 visar Beslutsstöd R2 - riskgrupperingen delas in i tre fält. 40

41 Figur 2 Figur 2 visar datorstödd riskgruppering kopplad till EFFICA. Figur 3 Figur 3 visar DentiGroup - överblick av mottagnings tandhälsosituation. 41

42 Figur 4 Figur 4 visar DentiGroup - nivågruppering av patient, avseende karies och parodontit. Figur 5 Figur 5 visar riskbedömning av enskild patient, Praktikertjänst Riskbedömningsprogram. 42