ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD

Transkript

1 ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD Anlänt / VERIFIKAT SOM BÖR BIFOGAS TILL DEN FÖRSTA UTKOMSTSTÖDSANSÖKAN, se sida 4. TILL VARJE ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD BÖR BIFOGAS VERIFIKAT ÖVER ALLA INKOMSTER/UTGIFTER SAMT DE SENASTE BANKKONTOUTDRAGEN. EN BRISTFÄLLIG ANSÖKAN FÖRLÄNGER BEHANDLINGSTIDEN. Personuppgifter Sökandes namn Yrke Personsignum Maka/Make/Sambo Yrke Personsignum Civilstånd ogift gift/sambo reg.parförh. skild hemskillnad änka/änkling Jag är arbetslös Ja Nej från och med Makan/Maken Sambon är arbetslös från och med självriskandelen.privatläkar- Annat vad eller privattandläkararvoden enligt remiss och prövning). Namn och personsignum på barn som bor hemma och andra som bor i samma hushåll Adress Telefon Hushållets alla bankkonton: Bankkonto till vilket utkomststödet skall betalas: För vilken tid och för vilket ändamål ansöker Ni om utkomststöd: Speciella orsaker till ansökan och tilläggsuppgifter: (sökes för en månad åt gången) forts. på sista sidan Sökandes skyldighet är att fylla i blanketten noggrant till alla delar (Förvaltningslag 16 och 17). Till ansökan bör sökanden bifoga alla behövliga uppgifter och kvitton för att beslut om utkomststöd skall kunna göras. (Lag om utkomststöd 17). Ansökningens handläggare har rätt att kontrollera givna uppgifter, bl.a. kan uppgifter kontrolleras kontolleras via FPA. FPA:s tekniska databas.

2 INKOMSTER Jag har haft löneinkomster de senaste 2 månaderna Ja Nej Makan/Maken/Sambon har haft löneinkomster de senaste 2 månaderna Sökandens arbetsgivare Makens/Makans/Sambons arbetsgivare BESLUT OCH INTYG ÖVER NEDANNÄMNDA INKOMSTER BÖR FÖREVISAS, DÄR FÖRMÅNENS BEGYNNELSEDAG, BETALDA NETTOSUMMOR OCH BETALNINGSDATUM FRAMGÅR. SÖKANDES INKOMSTER Lön Arbetslöshetsdagpenning Folkpension MAKANS/MAKENS/SAMBONS INKOMSTER Ja Nej Euro/mån Ja Nej Euro/mån Lön Arbetslöshetsdagpenning Folkpension Arbetspension Arbetspension självriskandelen.privatläkar- eller privattandläkararvoden enligt remiss och prövning). Familjepension Familjepension Sjukdagpenning Moderskaps-/föräldrapenning Barnavårdsstöd Underhållsstöd/underhållsbidrag Bostadsbidrag Studielån Studiepenning+bostadstillägg Barnbidrag Vårdbidrag/handikappbidrag Annan pension (t ex från utlandet) Rehabiliteringspenning, -stöd Andra inkomster, vilka Sjukdagpenning Moderskaps-/föräldrapenning Barnavårdsstöd Underhållsstöd/underhållsbidrag Bostadsbidrag Studielån Studiepenning+bostadstillägg Barnbidrag Vårdbidrag/handikappbidrag Annan pension (t ex från utlandet) Rehabiliteringspenning, -stöd Andra inkomster, vilka För andra som bor i hushållet skall uppvisas intyg över inkomster. För löner betalda en gång i månaden bör lönespecifikation för de senaste 2 månaderna bifogas till ansökan. För löner som betalas per två veckor skall de senaste 4 lönespecifikationerna bifogas. I samband med slutlön skall utredning över betalda semesterersättningar ges.

3 FÖRMÖGENHET Ja Nej Värdepapper vad Bostadsaktier/Fastigheter vad Besparingar Annan förmögenhet, vad ANSÖKTA FÖRMÅNER: (tex.pension, arbetslöshetsdagpenning, bostadsbidrag) Ansökt från och med när och varifrån? Ifall ni väntar på ersättning från annat håll kan ersättningen återkrävas till den del den beviljats som utkomststöd. (Lag om utkomststöd 20.) UTGIFTER BIFOGA KVITTON FÖR FÖLJANDE KOSTNADER Jag, min maka/make/sambo har följande utgifter: självriskandelen.privatläkar- eller Ja privattandläkararvoden Nej enligt remiss och prövning). Ja Nej Hyra Dagvårdsavgift Bolagshyra El Vatten Uppvärmning Hemförsäkring Räntor på bostadslån Avfallsservice Sotning Andra boendekostnader, vilka Underhållsavgift Hälsovårdskostnader/ offentliga hälsovårdstjänster självrisk Privatläkare (alltid på remiss enligt prövning) Kostnader för arbetsresor varifrån - vart? km/enkel riktning Övriga kostnader, vilka OBS! Till alla Ja-rutor med kryss i bör det finnas bifogade verifikat. Ansökan kan ej behandlas utan förevisade verifikat. Jag försäkrar att de uppgifter jag gett är riktiga och jag förbinder mig att meddela om ändringar då ansökan är under behandling. Uppgifterna får kontrolleras vid behov. Jag ger även mitt tillstånd till att en obetald faktura, som kan beaktas som utkomststöd, får betalas från socialcentralen. Sökandes underskrift Datum Makans/Makens/Sambons underskrift

4 TILL DEN FÖRSTA UTKOMSTSTÖDSANSÖKAN BÖR FÖLJANDE VERIFIKAT BIFOGAS : 1) hyreskontrakt och kvitto på senast betald hyra/intyg över bostadslån ur vilket lånets ändamål, resterande lånekapital samt ränteprocent framkommer 2) beskattningsintyg och debetsedel över senast verkställda beskattning 3) köpebrev för bostad 4) ytterligare studerande: arbetslösa: hos föräldrarna boende: företagare: studieintyg studiestödsbeslut arbetskraftspolitiskt utlåtande/arbetslöshetsdagpenningbeslut och det senaste meddelandet för utbetalning av dagpenningen föräldrarnas inkomst- och skatteuppgifter resultaträkning och balansräkning för senaste räkenskapsperiod jämte bilagor samt ifylld företagar inkomstutredningsblankett 5) andra eventuella verifikat, som klargör sökandes ekonomiska situation. ANSÖKAN JÄMTE BILAGOR RETURNERAS TILL STADEN JAKOBSTAD SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSVERKET SOCIALBYRÅN I JAKOBSTAD STRENGBERGSGATN JAKOBSTAD Kontakt med socialarbetare områdesvis tel Meddelande till socialarbetaren

5 Ansökan om utkomststöd Skriftlig ansökan varje månad Till ansökan bifogas: 1. Uppgifter om inkomster per månad (lönespecifikation, intyg över sjukdagpenning eller arbetslöshetsdagpenning, föräldrapenning, baranvårdsstöd, vårdbidrag, underhåll eller annan inkomst). I samband med första ansökan inlämnas löneuppgifter för de två senaste månaderna 2. Kvitto på betald hyra (föregående månads hyra). 3. Kvitto på betalda räkningar, el-, vatten-, olje-, hemförsäkring, kvitto på betald avfallstransport, sotning samt ev. andra boendekostnader (ex. tomtarrendeavgift, fastighetsskatt). 4. Intyg från bank över bostadslåneräntor. 5. Kvitto på betlada studielånsräntor. 6. Kvitto på betalda hälso- och sjukvårdskostnader, receptmediciner även kopia av receptet (gäller offentliga hälsovårdstjänster HVC, självriskandelen.privatläkar- eller privattandläkararvoden enligt remiss och prövning). 7. Beskattningsintyg och debetsedel (senast verkt. beskattning). 8. Senaste bankkontoutdrag. Gäller hushållets alla bankkonton. 9. Ungdomar över 18 år som bor hemma hos föräldrarna inlämar utöver ovanstående även uppgifter på föräldrarnas inkomster, hur många personer som bor i hushållet (fam.medl.ålder) samt hushållets boendeutgifter. 10. Studerande: studieintyg samt studiestödsbeslut. 11. Företagare: resultat- och balansräkning för senaste räkenskapsperiod samt ifylld utredning över företagarinkomster. OBS! Behandlingen av ansökan fördröjs ifall ansökan är bristfälligt ifylld eller begärda bilagor saknas, eftersom vi då måste begära tilläggsuppgifter/komplettering av ansökan. Social- och hälsovårdsverket, PB 111, Jakobstad. Tfn (06) Sosiaali- ja terveysvirasto, PL 111, Pietarsaari. Puh. (06)