ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Jag söker utkomststöd för tiden 1 UPPGIFTER OM SÖKANDEN 2 UPPGIFTER OM MAKA/MAKE/SAMBO

Transkript

1 ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD 1 (5) Jag söker utkomststöd för tiden 1 UPPGIFTER OM SÖKANDEN Efternamn och förnamn Ansökan har anlänt: Personbeteckning Gatuadress Postnummer och -anstalt Telefon (hem, arbete, mobil) E-postadress Yrke eller utbildning Arbetsgivare/läroanstalt Kommun där arbetsplatsen/läroanstalten är belägen Familjeförhållande Ogift Samboende Gift Registrerat parförhållande Änka/änkling Frånskild Boskillnad, fr.o.m.: Bankens kontonummer (IBAN) till vilket utkomststödet betalas FI Bor skilt; fr.o.m.: 2 UPPGIFTER OM MAKA/MAKE/SAMBO Efternamn och förnamn Personbeteckning Gatuadress (om adressen är annan än sökandens) Postnummer och -anstalt Telefon (hem, arbete, mobil) E-postadress Yrke eller utbildning Arbetsgivare/läroanstalt Kommun där arbetsplatsen/läroanstalten är belägen 3 FAMILJENS BARN SOM BOR I SAMMA HUSHÅLL (även barn över 18 år) Barnets namn och födelsetid 4 FAMILJENS MINDERÅRIGA BARN SOM BOR PÅ ANNAT HÅLL Barnets namn, födelsetid och bostadsort 5 ANDRA SOM BOR PÅ SAMMA ADRESS Namn och personbeteckning

2 ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD 2 (5) 6 LIVSSITUATION Sökanden Förvärvsarbetar Arbetslös/permitterad, arbetssökningen uppdateras hos TE-byrån, datum: Företagare Studerande Studierna har avbrutits, datum? Arbetspraktik Rehabiliterande arbetsverksamhet Pensionär Sjukledig/rehabiliteringsstöd Något annat, vad? Maka/make/sambo Förvärvsarbetar Arbetslös/permitterad, arbetssökningen uppdateras hos TE-byrån, datum: Företagare Studerande Studierna har avbrutits, datum? Arbetspraktik Rehabiliterande arbetsverksamhet Pensionär Sjukledig/rehabiliteringsstöd Något annat, vad? 7 BOENDE Boendeform Ägarbostad. Bostaden är inskaffad (år):. Bostaden ägs av: Bostadsrättsbostad/delägarbostad Bor hos föräldrar/förälder Bor i hyresbostad Bor som underhyresgäst Tjänstebostad Tillfällig bostad Härbärge eller internat Anstalt, servicehus eller liknande Saknar bostad Annat, vad (t.ex. rum i studentboende eller kollektiv med delat kök)? Uppgifter om bostaden Egnahemshus Rad-/parhus Flervåningshus Bostadens yta m² Uppvärming av bostaden Antal rum (rum+kök eller kokvrå) El Olja Centralvärme Fjärrvärme Ved Annat, vad? 8 FÖRMÅNDER Vilka förmåner och andra eventuella bidrag har du sökt (t.ex. bostadsbidrag, dagpenning, arbetsmarknadsstöd, stöd för hemvård, pension, studieförmåner, garantilön) men inte fått beslut om ännu? Om du emotser någon förmån som är primär i förhållande till utkomststödet, kan den retroaktiva delen av denna förmån återkrävas med stöd av 20 och 23 i lagen om utkomststöd. Förmån När har du sökt och varifrån? Annan förmån, vilken? När har du sökt och varifrån? Ifall familjen inte har inkomster och inte har sökt förmåner eller andra bidrag, förklara varför

3 ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD 3 (5) 9 EKONOMISK SITUATION (inkomster, utgifter och förmögenhet) Inkomster, utgifter, förmögenhet och besparningar skall anges för alla som bor i samma hushåll (även sambo och barn) och verifikat bör bifogas (verifikat över förmåner som FPA betalar behöver inte bifogas). 9.1 Inkomster Inkomst efter förskottsinnehållning Förvärvsinkomster Förvärvsinkomster Arbetslöshetsstöd från FPA Inkomstrelaterad dagpenning Bostadsbidrag Underhållsbidrag Underhållsstöd från FPA Barnbidrag Stöd för hemvård av barn Moderskaps-/faderskaps- eller föräldrapenning Stöd för närståendevård Studiepenning och bostadstillägg Studielån Annat studiestöd Sjukdagpenning Rehabiliteringsstöd Stöd för värnpliktiga Folkpension Arbetspension, betalare: Arbetspension, betalare: Sökanden Maka/make/sambo/barn netto/mån. Utbetalningsdag netto/mån. Utbetalningsdag Annan pension (t.ex. från utlandet, efterlevande-) Betalare: Annan pension (t.ex. från utlandet, efterlevande-) Betalare: Kapitalinkomster (dividend mm.) Skatteåterbäring: Utmätt: Ja Nej Övriga inkomster (bl.a. hyresinkomst, minderårigt barns löneinkomst och pension) Inkomster som inte beaktas (t.ex. moderskapsunderstöd, vårdbidrag, handikappbidrag) INKOMSTER SAMMANLAGT

4 ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD 4 (5) 9.2 Utgifter (Verifikat över utgifter bifogas) Euro/mån. Förfallodag Hyra eller bolagsvederlag Vatten- och avloppsvattensavgift Bastuavgift Uppvärmningskostnader (el, olja, gas, ved eller liknande) Ränta på bostadslån Hemförsäkring (bifoga försäkringsbrev) Patientavgifter och receptbelagd medicin inom offentlig hälso- och sjukvård samt munhälsovård Betald avgift för barndagvård Betalt underhållsbidrag Sökandens arbetsresor Makas/makes/sambos arbetsresor Avgift för avfallshantering Fastighetsskatt Avgift för sotning Avgifter för vägunderhåll och snöplogning Annan utgift för boende, vilken? UTGIFTER SAMMANLAGT 9.3 Förmögenhet Förmögenhetsslag: Värde i euro Datum för värdering Bostad Är bostaden i eget bruk? Ja Nej Bostadssparande; kontots saldo (kontoutdrag bifogas) Bil eller motorcykel (kopia av registerutdrag bifogas) Besparningar Spelkontots saldo (t.ex. RAY, verifikat bifogas) Aktier, placeringsfonder, pensionsförsäkring och andra värdepapper (kopia av värdekontoutdrag bifogas) Annan egendom (t.ex. båt, tomt, fritidsbostad, andel i dödsbo) Egendom utomlands, vad? 10 SKULDER OCH LÅN Lånets ändamål: Återstående lån ( ) Ursprungligt lån ( ) Amortering ( /mån.) Ränta ( /mån.) Bostadslån Bostadslån Studielån Övriga skulder, avbetalningar, konton med kredit, snabblån o.dyl. sammanlagt Beslut eller ansökan om skuldsanering: Amortering: /mån. Datum för ansökan eller beslut:

5 ANSÖKAN OM UTKOMSTSTÖD 5 (5) 11 MOTIVERINGAR För vilket ändamål söker du utkomststöd? UNDERSKRIFT Jag försäkrar att uppgifterna är riktiga och förbinder mig att meddela de uppgifter som förändras under den tid beslutet om utkomststöd är i kraft. Jag samtycker till att uppgiven information kontrolleras. Utkomststöd som har beviljats på grund av uppsåtligen lämnade vilseledande uppgifter eller uppsåtlig försummelse att lämna uppgifter kan återkrävas (20 i lagen om utkomststöd) och det kan leda till rättsliga åtgärder. Datum Underskrift och namnförtydligande Sökanden, sökandens familjemedlemmar och den som är skyldig att försörja sökanden ska lämna den beslutande myndigheten alla nödvändiga uppgifter de känner till som inverkar på utkomststödet (17 i lagen om utkomststöd) och också i övrigt medverka till utredningen av ärendet (31 i förvaltningslagen). Uppgifter om sökanden kan skaffas och granskas oberoende av sökandens samtycke då det är nödvändigt för att reda ut sökandens behov av socialvård (12 2 mom. och 20 i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården). Socialvårdsmyndigheten har teknisk anslutning till befolkningsregistret, till FPA:s förmånsregister och till beskattningsuppgifterna och har rätt att kontrollera sökandens uppgifter (21 i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården). Behandlingen av ansökan fördröjs ifall ansökan är bristfälligt ifylld eller om det fattas verifikat. Beslut om utkomststöd (i andra än brådskande fall) fattas senast den sjunde vardagen efter att ansökan inkommit. Blanketten returneras till: Sjundeå kommun, Grundtrygghetsavdelningen/Socialservice, Parkstigen 1, Sjundeå. Blanketten kan även lämnas till kommunhusets kansli. 10/2015