Ansökan om utkomststöd 1 (5)

Transkript

1 Ansökan om utkomststöd 1 (5) Inkommit: Ansökan om utkomststöd för tiden s efternamn och förnamn s personbeteckning s yrke s arbetsgivare och arbetsplats Civilstånd ogift gift sambo särboende frånskild änka/änkling registrerat partnerskap Medborgarskap Finskt Annat, vilket? Invandrares uppehållstillstånd / status (kopia) Uppehållstillståndets giltighetstid EU-registreringsbevis Adress Postnummer och -anstalt s bank Bankkontonummer Telefonnummer Makes/makas/sambos efternamn och förnamn Makes/makas/sambos personbeteckning Makes/makas/sambos yrke Makes/makas/sambos arbetsgivare och arbetsplats Makes/makas/sambos bank Makes/makas/sambos bankkontonummer Makes/makas/sambos telefonnummer Efternamn och förnamn på barn som bor hemma Efternamn och förnamn på barn som bor på annat håll Efternamn och förnamn på andra som bor i samma bostad

2 2 (5) Inkomster efter skatt Löneinkomster Inkomstrelaterad dagpenning/arbetslöshetsda gpenning Utbetalare av inkomstrelaterad dagpenning/ arbetslöshetsdagpenning Folkpension Moderskaps- /föräldrapenning Hemvårdsstöd / kommuntillägg Underhållsbidrag Underhållsstöd, kommunalt (inga verifikat behövs) Arbetspensioner Utbetalare av arbetspension Bostadsstöd Studiepenning och bostadstillägg Familjepension Utbildningsstöd Utbetalare av familjepension Sjuk- /rehabiliteringsdagpenning eller rehabiliteringsstöd Utbetalare av sjuk- /rehabiliteringsdagpenning eller rehabiliteringsstöd Barnbidrag Andra inkomster, t.ex. skatteåterbäring, avgångsvederlag, ersättning av försäkringsbolag Vilka? Integrationsstöd Förmögenhet Värdepapper Fondplaceringar Aktier Bostad, fastigheter Bil, årsmodell Bankdepositioner o.dyl. medel Andel i oskiftat dödsbo Inkomster för alla som bor i samma hushåll, t.ex. barns pension/lön/arbetslöshetsdagpenning o.dyl. bör meddelas och verifikat lämnas in. Anhängiga oavgjorda förmåner När ansökta Varifrån ansökta Pension Inkomstrelaterad dagpenning/ arbetslöshetsdagpenning Bostadsstöd Studiepenning och bostadstillägg Lönegaranti Annan (t.ex. försäkringsbolags ersättning, sjukdagpenning el.dyl.) Vad? Beslut om skuldsanering eller ansökan om skuldsanering Nej Ja Beslutsdatum / datum för inlämnande av ansökan

3 3 (5) Utgifter som beaktas vid beslutsfattandet på basis av verifikat till rimligt belopp Hyra, hyresvärdens giroblankett Bolagsvederlag El, räkningen i sin helhet Hemförsäkring för bostaden, försäkringsbrev Fastighetsskatt Övriga boendeutgifter, vilka? Underhållsavgifter Vatten Bostadslånets räntor Avfallshantering Dagvårdsavgifter Hälsovårdsutgifter, offentliga hälsovårdstjänster Studie-/arbetsresekostnader, varifrån - vart? Andra utgifter, vilka? Lån Bank Datum för beviljande av lån Lånets nuvarande belopp Amortering Räntor Bostadslån Andra lån Kryssa för den punkt som bäst motsvarar er livssituation sambo Arbetslös, sedan när? Följande förnyelse av jobbsökning Förvärvsarbetande Företagare Pensionär Sjukledig / på rehabiliteringsstöd Arbetspraktik / rehabiliterande arbetsverksamhet Annan situation, vilken? Arbetslös, sedan när? Följande förnyelse av jobbsökning Förvärvsarbetande Företagare Pensionär Sjukledig / på rehabiliteringsstöd Arbetspraktik / rehabiliterande arbetsverksamhet Annan situation, vilken? Berätta med egna ord om er livssituation och om orsaken till ert behov av utkomststöd (t.ex. arbetslöshet, sjukdom, studier, pension). Vilket är ert största bekymmer och vad anser ni att detta bekymmer i första hand beror på? Vill ni reservera tid till en socialarbetare / socialhandledare? Ja Nej

4 4 (5) Försäkring: Med min underskrift försäkrar jag att de uppgifter jag gett i den här ansökan är riktiga och förbinder mig till att omedelbart meddela socialväsendet om ändringar som sker / har skett i min ekonomiska ställning och mina familjeförhållanden. Datum s underskrift För att påskynda behandlingen av ert ärende, fyll i ansökan omsorgsfullt. Ansökan inklusive handlingar lämnas in till socialbyrån. Er ansökan kan avslås om alla behövliga bilagor inte har lämnats in. Era uppgifter registreras i socialkontorets kunddatasystem. En redogörelse för hurdana uppgifter som sparas i registret finns till påseende vid kontoren för kundarbete. (Lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården 2000/812, 13 ). Anvisningar för ifyllning: Utkomststöd beviljas i regel för den månad då ansökan lämnats in. Utkomststödet eller en del av det kan av särskild orsak beviljas retroaktivt för betalning av utgifter som berättigar till utkomststöd. Om för sådana räkningar ansöks retroaktivt om utkomststöd, bör i ansökan framföras retroaktivt alla verifikat på inkomster och utgifter för den tid som räkningarna ursprungligen har förfallit. För inkomster och utgifter bör man framföra verifikat av vilka det framgår den betalda summan, betalningsdag och den ursprungliga betalningsdagen. Räkningarna ska som bilagor framföras i sin helhet. För löner som betalas ut en gång i månaden de 2 senaste löneremsorna. För löner som betalas ut för löneperioder på två veckor de 4 senaste löneremsorna. I samband med slutlön verifikat över betalda semesterersättningar eller semesterersättningar som betalas senare. Den utkomststödssökandes ekonomiska förmåner (pensioner, dagpenningar o.s.v.) kan kontrolleras hos myndigheten som beviljat förmånen. (Lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården 2000/812, 20 och 21 ). Det är straffbart att ge falska eller vilseledande uppgifter. Utkomststöd som beviljats på basis av felaktiga uppgifter kan återkrävas (Lagen om utkomststöd, 20 ). I relation till utkomststödet kan den primära anhängiga förmånen återkrävas till socialnämnden på grundval av 20 i lagen om utkomststöd som ersättning för utkomststödet. Som bilagor till ansökan ska för sökandes och de i samma hushåll bosattas del framföras: Kopia på identitetsbevis / pass /uppehållstillstånd Senaste beskattningsbeslut i sin helhet Familjemedlemmarnas inkomstverifikat från de två senaste månaderna så att betalningsdagarna och nettolönen syns. Officiella kontoutdrag och lönebesked löpande utan avbrott Beslut om andra inkomster: pensioner, arbetslöshetsdagpenning / arbetsmarknadsstöd / avgångsvederlag, moderskaps- / föräldrapenning, sjukdagpenning, militärunderstöd, bostadsbidrag, hemvårdsstöd, underhållsbidrag, studiepenning och studiestöd, annat utbildningsstöd m.m. Utredning om arbetsresekostnader Kontoutdrag eller bankbok för de två senaste månaderna för familjens alla konton Av arbetslös arbetssökandens basuppgifter; arbetspolitiskt utlåtande och eventuell jobbsökningsplan Av studerande separat blankett för utredning av omständigheterna (fås på socialbyrån) Utredning om boende: hyreskvitto, hyresavtal samt verifikat över andra boendekostnader Eventuella verifikat över bostadslån och räntorna på dem, verifikat också över andra skulder t.ex. utmätning Av en som inte har fast bostad separat blankett för utredning av boende/vistelse (fås på socialbyrån) hos vem/vilka sökanden i regel vistats under månaden som föregick ansökan. Av tilläggsutredningen bör framgå vistelseplatsernas adresser, tidpunkt för vistelsen samt namn/namnen på bostadens innehavare Eventuella verifikat för hälsovårdsutgifter och sjukvårdskostnader, så som recept, apotekskvitton, sjukhusräkningar, verifikat för avgiftstak

5 5 (5) Eventuellt underhållsavtal, eventuella kvitton på betalda underhållsbidrag, avtal över vårdnad av och umgänge med barnet samt intyg över omhänderhavande av barn Betalda dagvårdsavgifter Andra verifikat som förklarar den ekonomiska situationen Av företagare separat utredning om inkomster från företaget (blankett fås på socialbyrån) Av fångar som friges bifogas fripass eller frigivningsintyg, kopia på av fängelset givet sista utdrag över kontoföring av fånges penningmedel (kontokort) och i samband med frigivningen given eventuell förteckning över tillgångar samt eventuell frigivningsplan