KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för neuropsykologi Sektionen för beroendeforskning Introduktionsutbildning i kognitiv beteendeterapi 5 p

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för neuropsykologi Sektionen för beroendeforskning Introduktionsutbildning i kognitiv beteendeterapi 5 p Instuderingsanvisningar Goldstein, Glick & Gibbs: Aggression Replacement Training en multimodal metod för att ge aggressiva barn och ungdomar sociala alternativ. Barnhemmet Oasen, Kap 1: Aggression: Orsaker, omfattning och lösningar Vad är orsaken till aggressivt beteende? Idén om en medfödd och oundviklig aggressiv instinkt har visat sig vara en bekväm men felaktig myt. Istället har forskningen visat att aggression i första hand är ett inlärt beteende som man tar till sig genom observation, imitation, direkt erfarenhet och övning. Vad är tvångsfostran (coercive parenting)? Aggression börjar ofta med ett samspelsmönster som beskrivits av Oregon Social Learning Center som tvångsfostran (coercive parenting) (Patterson och medarbetare, 1975). Detta föräldrabeteende kännetecknas av irritation och inkonsekvens. Föräldrarna uttrycker sällan värme och tillgivenhet. Ibland är föräldrarnas uppsikt över barnet slapp eller obefintlig och ibland är den hård och sträng. Tvånget tar formen av hotelser, tillrättavisningar och fysisk bestraffning. Barnets gensvar på tvånget: vredesutbrott, gnäll, skrik och slag som blir barnets främsta och ofta framgångsrika sätt att få den han eller hon vill. Eftersom de har lärt sig hemma att tvång och våld fungerar börjar de använda sig av samma taktik gentemot nyfunna kamrater. Föräldrarna har inte varit goda förebilder för barnet och de jämnåriga, som skulle kunnat vara det, drar sig undan. Eftersom barnet vill ha kontakt börjar det leka med andra barn som ofta använder våld och aggression. Genom att regelbundet använda sig av de aggressiva beteenden som han har lärt sig blir han snart känd bland skolpersonalen som jobbig, utagerande som ett problembarn. Eftersom hans aggressivitet ofta vinner uppmärksamhet och erkännande från hans våldsbenägna vänner, går han in för att leva upp till dessa negativa förväntningar. Nämn två sätt som aggression lärs in i hemmet! Vad händer när en vuxen slår ett barn? Barnet upphör med det beteende som framkallade straffet. Både den vuxna och barnet har lärt sig att den starke har rätt. Aggression lärs in genom direkt eller vikariell (ställföreträdande) inlärning. Direktinlärning (den vuxna ovan) sker genom att åtgärden blir förstärkt. Vikariell inlärning (barnet ovan) sker genom att observera andra som uppträder aggressivt och som erhåller en belöning genom sitt beteende. I skolan har lärare ofta blivit skickliga instruktörer i ämnet aggression. Vilka effekter får medias bild av aggression? Den kanske mest effektiva undervisningen sker via massmedia. De negativa effekterna av mediavåld innefattar en aggressionseffekt (ökat copy-cat våld och egenhändigt påfunnet våld), en offereffekt (ökad rädsla, misstro och beredskap för självförsvar), samt en åskådareffekt (ökad okänslighet och apati). Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

2 Hur tänker den aggressive? Arga och aggressiva människor, och särskilt de som begår våldsbrott, tänker och agerar ofta annorlunda än de flesta av oss. För det första är deras tänkande ofta självcentrerat. Deras syn på världen är jag först. Förutom att aggressiva människor har ett egocentriskt perspektiv tror de ofta att andra uppträder fientligt mot dem även om så inte är fallet. Ett sådant tänkande bland aggressiva människor tar ofta formen av bagatellisering/felbenämning, där det egna aggressiva beteendet och dess negativa konsekvenser förminskas eller skildras som något annat än det verkligen är. Bagatellisering och felbenämning kombineras ofta med två andra tankefel som gör öppen aggression oundviklig. Det ena är att anta det värsta (om jag inte slår honom kommer jag att verka som ett fån) och att skylla på andra (det är hans fel, han ber ju om stryk). Förutom dessa finns ytterligare två felaktiga tankesätt. Ett är falskt samförstånd (andra människor tänker och agerar som jag gör) samt en kognitiv låsning (ett motstånd mot att förändra det egna tänkandet även om nya bevis på motsatsen presenteras). Varför är aggressivt beteende så svårt att förändra? Det ger önskat resultat och personen får stöd av de viktiga människorna i hans liv. Ett väl inlärt aggressivt beteende som används framgångsrikt kommer att bestå om fe viktiga människorna i en ung persons liv stödjer sådant tänkande och beteende. Tyvärr är det vanligt att familj, kamrater och andra ger stöd åt åsikten att den starke har rätt. Förutom att aggressiva ungdomar har lärt sig hur man beter sig aggressivt, funnit att aggression fungerar samt fått uppmuntran och stöd från betydelsefulla personer att fortsätta med sitt aggressiva beteende, har de en sista egenskap som vidmakthåller deras beteende; enkelt uttryckt, de vet inte hur de ska göra istället. Sammanfattningsvis är ett aggressivt beteende svårt att förändra eftersom inlärningen sker tidigt, ofta och grundligt, och eftersom beteendet får stöd och uppmuntran av viktiga personer i de ungas liv. Aggression verkar som det bästa och ibland det enda alternativet för barn och ungdomar som aldrig lärt sig annat. Det finns viktiga likheter med annat beroende, nämn några! Det är långvarigt, upprepat och stabilt. Det ger kortvarig tillfredsställelse men långvariga problem. Det åtföljs ofta av förnekande. Det beskrivs som svårt att kontrollera, svårt att reducera och upplevs ibland som ett tvång. Det används av en mängd olika skäl. Det upprätts inte bara genom den goda känsla det ger, utan också genom uppmuntran och stöd det får av andra. Det hänger samman med ett överdrivet intresse för andras bruk av beteendet. Det ökar risken för hälsoproblem, skador och även för en för tidig död. Omfattning av problemet, några siffror Åren före 1960-talet var lugna, 1956 rapporterade mindre än 1% av lärare i en undersökning att eleverna orsakade störningar. En ökning av mord i amerikanska skolor skedde 1970 till 1973 med 18,5%, av våldtäkter eller försök till våldtäkt med 40,1%., av rån med 36,7%, av elevmisshandel med 85,3%, av lärarmisshandel med 77,4%, av stölder i skolor med 11,7%, av narkotika- och alkoholföreträdelser med 37,5% samt av vapen konfiskerade av skolpersonal med 54,4%. Situationen har inte förbättrats sedan 1970-talet. Det anmärkningsvärda är att de största ökningarna i brottslighet sker på grundskolenivån. Elevaggressionen i amerikanska skolor riktar sig i första hand mot andra elever. Siegel och Senna (1991) citeras: trots att tonåringar bara tillbringar 25% av sin tid i skolan sker 40% av alla rån och 36% av all misshandel som innefattar denna åldersgrupp just i skolan. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

3 Konsekvenser av långvarig aggression Det finns också ett aggressivt beteende av lägre grad, ibland som förelöpare till aggressivt beteende i sig, såsom att inte komma i tid till skolan, graffiti, nedskräpning och särskilt mobbning och sexuella trakasserier. Tillgången till vapen ökar liksom vandalisering av skolor. Så vad är lösningen? Varför är bestraffning en dålig idé? Det finns ett helt spektrum av olika metoder som används, men man vet ganska lie om vad som är verksamt mot aggressivt beteende. Den vanligaste formen är bestraffning. Tillrättavisningens effektivitet har visat positiva kortsiktiga resultat, men man kan ifrågasätta den långsiktiga effekten. Förutom att straffmetodens effektivitet bara är tillfällig, och att den ger budskapet att den starke har rätt, talar den bara om vad individen inte ska göra. Den misslyckas med att lära ut alternativa, sociala beteenden. Katarsis eller ångpanneteorin säger att aggression är något oundvikligt och att bästa sättet är att släppa fram den genom att delta i socialt accepterade, minimalt skadliga aggressiva aktiviteter, som debatter eller idrott. Det finns dock inga bevis för att aggressionsnivån minskar när man ger uttryck för aggressivitet. Snarare visar studier att människor som betedde sig aggressivt, blev mer aggressiva, inte mindre! Forskarna noterade också att exponering för andras aggression tycks försvara de egna inre mekanismer som styr ett liknande beteende. En forskare fann ett samband mellan antalet aggressiva sporter i ett land och förekomsten av krig, konflikter och revolutioner. Man lär sig som åskådare, det ökar aggressionsnivån. Vissa är resignerade och menar att aggression är en del av den mänskliga naturen och att vi inte har något val annat än att leva med den. Goldstein och medarbetare delar inte den uppfattningen. What works? Vilka effektiva behandlingsmetoder finns? Det är ett komplext problem och kan inte lösas med annat än komplexa lösningar. Varje aggressiv handling har flera orsaker. Det innefattar flera nivåer och kanaler. I individualiserade program tar man hänsyn till behandlingens samtliga relaterade komponenter, däribland de individuella olikheterna hos de inblandade ungdomarna, Vilka typer av förändringsverktyg som kan användas samt vilka typer av åtgärder som kommer att ge störts resultat. Forskning i alla grenar av psykoterapi och utbildning har visat att uppfattningen om en enda lösning är felaktig. Dodge (1990) har visat på två typer av aggression: proaktiv (att avsiktligt skada en annan människa i ett försök att skaffa materiell vinning eller att dominera), samt reaktiv aggression (fientlig, att avsiktigt skada en annan person som ett resultat av hög spänningsnivå). Goldstein grupperade istället efter ökande grad av allvar. Personlighet som förklaring? Oberoende av situation finns endast begränsad nytta av teorierna. Viktigare är att se till miljö och situation. Så kan man t ex minska vandalism genom att begränsa tillträde till vandaliseringsobjekt, få gärningsmännen att tro att de ska bli upptäckta eller göra konsekvenserna av vandalisering mindre attraktiva. This works! Metoder där tyngdpunkten ligger på att lära, lära av och lära om, medan en enskild terapi eller psykoterapeutiska metoder som riktar sig mot bakomliggande orsaker inte är särskilt lovande. ART tar fasta på att aggressiva ungdomar generellt är svaga i eller saknar många av de personliga eller mellanmänskliga och sociala-kognitiva färdigheter som tillsammans utgör ett effektivt socialt beteende. Dessutom speglar deras frekventa impulsivitet och användande av aggressiva medel för att möta sina dagliga behov och långsiktiga mål en bristande förmåga till ilskekontroll. Vad gäller värderingar har sådana ungdomar visat sig agera på en egocentrisk, konkret och på sätt och vis primitiv nivå av moraliskt resonerande. ART riktar sig till vart och ett av dessa respektive problem i dess tre koordinerade tre komponenter: interpersonell färdighetsträning, ilskekontrollträning och träning i moraliskt resonerande. ART är vidare möjligt att anpassa till individens inlärningsstil och omfattar synsättet att aggressivitet är ett inlärt beteende. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

4 Kap 2: En översikt av ART Interpersonell färdighetsträning (skillstreaming) Avser att öka den sociala färdighetsnivån genom ett antal undervisningsprocedurer i social träning. Ungdomarna får se flera lyckade exempel på de beteenden som utgör färdigheterna (modellering), de ges flera tillfällen att under vägledning öva och repetera dessa beteenden (rollspel) och de får uppmuntran, upprepad instruktion samt återkoppling på framförandet och de uppmuntras att delta i ett antal olika aktiviteter utformade för att de färdigheter som lärs in ska bli bestående och vara tillgängliga i olika situationer (överföringsträning eller generalisering). Ilskekontrollträning (Anger Control Training) I den interpersonella färdighetsträningen, ART:s beteendemässiga komponent, lär sig ungdomarna vad de ska göra istället för att uppträda aggressivt. Ilskekontrollträningen, ART:s emotionella komponent, kompletterar med att lära eleverna vad de inte ska göra. Målet är att höja ungdomarnas förmåga till självkontroll och att lära dem reducera eller hantera sin ilska och aggression. Ungdomarna tränas i att svara på provokationer (hassles) utan ilska, med en responskedja som fokuserar på igångsättare externa händelser och interna tolkningar som fungerar som stimulus för ilska signaler kinestetiska eller andra fysiologiska förnimmelser eller upplevelser som är förknippade med ilskan ilskedämpare tekniker för att minska graden av ilska, t ex att räkna baklänges, andas djupt, tänka fridfulla tankar, tänka igenom långsiktiga konsekvenser påminnelser påståenden utformade för att omtolka och desarmera inre utlösande faktorer eller igångsättare användning av lämpliga alternativ till ilska och aggression som lärs ut i den interpersonella färdighetsträningen självutvärdering av genomförandet och resultaten av de föregående stegen i ilskekontrollsekvensen Träning i moraliskt resonerande (moral reasoning training) Kohlberg (1969, 1973) har visat att genom att exponera en ungdom för ett antal moraliska dilemman i en samtalsgrupp, som inbegriper andra ungdomar på olika nivåer av moraliskt resonerande, väcker man en upplevelse av kognitiv konflikt. Att lösa denna konflikt höjer ungdomens moraliska resonemangsnivå till den högre nivån bland de andra ungdomarna i gruppen. När dessa tre behandlingar används var för sig resulterar de i betydande förändringar hos dem som utsätts för dem. Tillsammans torde de bli ännu mer kraftfulla. Tre slagsförklaringar ger stöd åt denna idé: Styrkan hos multimodala behandlingen (påverkar tankar, känslor och beteende), nyttan av konstruktiva behandlingsstrategier (att lägga till nya komponenter och utvärdera nyttan av varje tillägg) och stegvis, successiv uppbyggnad av programmet. Programmets längd varierar och ett längre program ger oftast bättre resultat, det vanligaste är dock 10 veckor. Då är det tre lektioner i veckan (i vardera komponenten) i längd oftast min (utom moralträning som kan vara dubbelt så långa). Frågeställningar vid tillämpningen För att delta i ART-programmet bör ungdomen ha betydande brister i sociala färdigheter och förmåga till ilskekontroll och moraliskt resonerande. Gruppen bör vara högst sex åtta elever, ibland ännu färre. Viktigt är att förbereda varje elev inför programmet, så att syfte, procedurer, motivation och gruppregler avhandlas. Syftena sätts i relation till den enskilde individen. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

5 Tränarna måste också väljas med omsorg, ha god kontakt med ungdomar, kan lyssna och ta ungdomarna på allvar och givetvis, är skickliga på att tillämpa programmets metoder. Kulturella hänsyn måste också tas. Kap 3: Interpersonell färdighetsträning: Beteendekomponenten i ART Det är en metod för att lära ut mellanmänskliga färdigheter, aggressionshantering samt därmed relaterade färdigheter till ungdomar som är svaga eller brister i dessa kompetensområden. Bandura (1973) utvecklade en trestegsmodell: först modelleras alternativa typer av responser flera gånger, därefter förses eleverna med nödvändig vägledning och många tillfällen att öva det modellerade beteendet, slutligen skapas förutsättningar för framgångsrika erfarenheter av tillämpningar för vidmakthållande. Kursplanen för interpersonell färdighetsträning består av 50 färdigheter, grupperade i sex kategorier, vilka kategorier? De sex kategorierna eller grupperna är sociala färdigheter för nybörjare, avancerade sociala färdigheter, färdigheter för att hantera känslor, färdighetsalternativ till aggression, färdigheter för att handskas med stress och planeringsfärdigheter. I tioveckorsprogrammet tas följande upp: Att förstå andras känslor Att handskas med andras ilska Att visa tillgivenhet Att hjälpa andra Att undvika slagsmål Att framföra klagomål och kritik Att hantera ett misslyckande Att bemöta anklagelser Att förbereda sig för ett svårt samtal Att handskas med grupptryck För att veta vad som behöver läras in görs frekventa beteendeobservationer i olika sammanhang och speciella checklistor (frågeformulär) finns utarbetade för eleven, personal och för föräldrar. När träningen ska börja är det mest verkningsfulla att låta eleverna förhandla om vilka färdigheter som ska ingå. Man kan låta eleverna välja bland de som de flesta eleverna själva angett att de har svårigheter med. Viktiga faktorer vid genomförandet Eleverna ska väljas till gruppen utifrån gemensam färdighetsbrist. Dessutom bör likheten mellan träningssituationen och verkligheten vara så stor som möjligt, för att underlätta generaliseringen. Två tränare är idealiskt, en som leder rollspelet och en som är observatör. Idealt har man lektion i interpersonell färdighetsträning en gång i veckan, för att eleverna ska få ordentligt med tid att tillämpa färdigheter i verkligheten mellan lektionerna. Målet är att eleverna både ska förvärvas kunskaperna och också utföra dem resten av sina liv. Färdigheterna bör repeteras så att de överinlärs, eftersom det ökar generaliseringen. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

6 Det finns nio steg i träningen av interpersonell färdighetsträning, vilka? 1. Definiera färdigheten (förstå betydelsen och få konkreta exempel) 2. Modellera färdigheten 3. Fastslå behovet av färdigheten hos eleverna (mer specifikt klargöra behovet av färdigheten hos var och en av eleverna) 4. Välj en aktör för färdigheten (men alla ska rollspela samtliga färdigheter) 5. Förbered rollspelet (eleven som behöver färdigheten får beskriva situationer och välla medaktörer, viktigt att denna process inte tar för lång tid) 6. Genomför rollspelet (för varje färdighet finns beteendesteg att följa i rollspelet) 7. Ge återkoppling på framförandet (specifikt, förstärkning för i första hand beteendestegen och successivt höja kraven) 8. Ge hemläxa i färdigheten (specifikt och kopplat till förstärkning efter utförd hemläxa, särskilda formulär finns) 9. Välj nästa aktör för rollspelet (se punkt 4) Dessa nio steg kan sammanfattas i fyra: modellering, rollspel, återkoppling på framförandet samt generaliseringsträning. Modellering kan ge tre typer av inlärning: Observationsinlärning, som syftar på inlärning av nya beteenden, eller beteenden som personen aldrig utfört tidigare. Modellering kan också ha hämmande eller frisläppande effekter genom frisläppande av beteenden, som tidigare fått negativa konsekvenser. Modellering kan också vara beteendefrämjande genom att utföra tidigare inlärda beteenden som tidigare inte uppvisats. Vilka karakteristika har den idealiska modellen i modelleringsinlärning? En mer effektiv modellering sker när modellen (den som imiteras) verkar vara mycket skicklig, har hög status, har kontroll över belöningar som eleven önskar, är av samma kön, i ungefär samma ålder och samma sociala status som eleven, är vänlig och hjälpsam och själv får belöning för beteendet ifråga. (Ja det står så hög status eller liknande social status? Jag gissar på liknande, eftersom det handlar om att kunna identifiera sig med den som modellerar). Hur blir modelleringen mest effektiv? En mer effektiv modellering sker när beteenden som ska imiteras förevisas på ett tydligt och detaljerat sätt, i ordning från lättaste till svåraste beteenden, med så många repetitioner att det sannolikt uppstår en överinlärning, med så lite irrelevanta detaljer som möjligt och när man använder flera modeller istället för en enda. För att eleverna ska minnas det hela är det viktigt att de själva får utföra beteendet, det räcker inte med att bara se på (jämför att lära sig dansa tango ). Kap 4: Ilskekontrollträning: Den emotionella komponenten i ART Ilskekontrollträningen i ART har två inbördes relaterade syften: att verka för att ilska ska uppstå mer sällan hos kroniskt aggressiva ungdomar och att förse ungdomarna med de redskap de behöver för att lära sig självkontroll när de blir arga. Ungdomar som har en bristfällig förmåga att styra yttre beteende med internt tal uppvisar ofta sådana problembeteenden som hyperaktivitet, impulsivitet, dålig självkontroll eller utagerande. Självinstruktionsträning för impulsiva barn visade sig ha gynnsamma effekter på impulsiviteten. En typisk sekvens kan se ut så här: 1. Tränaren modellerar utförandet av uppgiften och instruerar sig själv högt medan barnet observerar 2. Barnet utför uppgiften och instruerar sig själv högt under tiden 3. Tränaren modellerar uppgiften och viskar instruktioner till sig själv medan barnet observerar Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

7 4. Barnet utför uppgiften och viskar instruktioner till sig själv under tiden 5. Tränare utför uppgiften med tysta instruktioner till sig själv. Han eller hon gör pauser och signalerar att han eller hon tänker med hjälp av kroppsspråk, t ex att titta upp i taket eller klia sig på hakan 6. Barnet genomför uppgiften med hjälp av tysta instruktioner till sig själv. Feindler och medarbetare har utvecklat Novacos behandlingssekvens till en kedja där klienterna lär sig: Igångsättare externa händelser och interna tolkningar som provocerar fram ilska Signaler fysiologiska och kinestetiska förnimmelser som informerar individen om hans eller hennes fysiska spänningsnivå Påminnelser självinstruerande påståenden som kan reducera eller förhindra uppkomsten av ilska Dämpare metoder som, i kombination med påminnelser, kan reducera eller förhindra uppkomsten av ilska (t ex att andas med djupa andetag, räkna baklänges, tänka behagliga tankar, tänka på de långsiktiga konsekvenserna Självutvärdering möjligheten att förstärka och/eller korrigera sig själv beroende på hur bra eller dåligt man använde sig av de föregående stegen. Hur ser sekvensen ut för ilskekontrollträning? Kortfattat är ilskekontrollträning en sekvens i flera steg. Först får eleven hjälp att förstå hur de vanligen uppfattar och tolkar andras beteenden på ett sätt som väcker ilska. Det som utmärker är en hög nivå av fysiologisk stress, varför det är viktigt att kunna reducera denna, genom uppmärksamhet på signaler och dämpare. Att korrekt kunna tolka fysiologiska signaler är viktigt. Nästa steg är att lära sig använda påminnelser (självinstruktioner) för att undvika ilska. All modellering börjar med att tränaren talar om vilken eller vilka tekniker för ilskekontroll som han kommer att demonstrera och sedan beskriver han en konfliktsituation där de kan användas. Efter varje modellering uppmanas eleverna att delta i rollspel. Där ska de använda de metoder för ilskekontroll eller den kedja av tekniker som precis har demonstrerats i situationer som de nyligen har varit med om eller som de förväntar sig att möta inom en snar framtid. Efter varje rollspel ska det ges utrymme för en stunds återkoppling där andra talar om för huvudaktören hur bra han använde sig av de aktuella metoderna för ilskekontroll. Programmet kräver aktivt deltagande från eleverna, både under lektionerna och mellan dem. Programmet för ilskekontrollträningen kan sammanfattas i tio steg, vilka? 1. Inledning förklara målen med ilskekontrollträningen, förklara procedurerna för träningen, göra initiala bedömningar av S-B-K för aggressivt beteende, samt repetera målen, procedurerna och S-B-K 2. Ingångsättare repetition, struljournal (se blankett), diskutera vad som gör dig arg (igångsättare), rollspela igångsättare och repetera struljournal och ingångsättare 3. Signaler och ilskedämpare diskutera hur man ska veta när man är arg (signaler) och tre ilskedämpare; vad man ska göra när man är arg, rollspela igångsättare. Signaler och ilskedämpare 4. Påminnelser introducera dessa, modellera, rollspela igångsättare, signaler, dämpare och påminnelser 5. Självutvärdering presentera detta, att belöna sig själv och att coacha sig själv, rollspela igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering 6. Att tänka framåt ilskedämpare fyra (de tre första var att ta ett djupt andetag, att räkna baklänges, tänka behagliga tankar) dvs kort- och långsiktiga konsekvenser, rollspela om-då, rollspela igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering 7. Ilskebeteendecykeln presentera cykeln för ilskebeteende, identifiera ditt eget ilskeprovocerande beteende och förändra ditt ilskeprovocerande beteende, rollspela igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering 8. Genomgång av hela sekvensen presentera användningen av sociala färdigheter istället för aggression. Rollspela igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering 9. Övning av hela sekvensen Gå igenom struljournalen, rollspela igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

8 10. Repetition av hela programmet gå igenom struljournalen, repetera ilskekontrolltekniker, rollspela igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering. Ge förstärkning för elevernas deltagande och uppmuntra dem att fortsätta. Varje konfliktsituation kan analyseras enligt: S (vad utlöste problemet? Vad ledde fram till situationen?), B (vad gjorde du? Din respons på S?) och K (Vad blev konsekvenserna, för dig och för den andra personen?) Vad kan vara externa respektive interna igångsättare för konflikter? Externa igångsättare är saker som görs av en person och som gör en annan person arg. De kan vara verbala eller icke verbala. Inre igångsättare är det som ungdomarna tänker eller säger till sig själva när de möter externa igångsättare, och är avgörande för om de ska bli arga eller inte. Det är förvrängda inre påståenden som i kombination med externa igångsättare leder till höga nivåer av ilska och aggressivt beteende. Fysiska signaler som visar att man är arg kan vara spända muskler, knut i magen, knutna händer, spända käkar eller ökad puls. Man får lära sig att känna igen sina egna genom korta rollspel av konfliktsituationer. Nästa steg handlar om att lära sig tillämpa tekniker för att reducera ilskan, s k ilskedämpare som att ta flera djupa andetag, räkna baklänges eller tänka behagliga tankar. Påminnelser är självinstruerande påståenden som kan användas för att hantera alla typer av pressade situationer. Eleverna kan hitta på egna, men det finns också listor att tillgå på mer allmänna påståenden (Se sid för goda exempel före, under och efter en provokation) Att tänka framåt är ännu ett sätt att kontrollera ilska i en konfliktsituation, genom att bedöma troliga framtida konsekvenser av ett beteende. Det är skillnad på kort- och långsiktiga konsekvenser och vikigast är de långsiktiga. Man kan också se konsekvenserna som inre eller externa konsekvenser. Genom att använda sig av verkliga situationer från struljournalerna kan tränare modellera och hjälpa eleverna att rollspela och ge återkoppling på att tänka framåt med proceduren om (jag uppträder aggressivt), då (kommer det att få vissa konsekvenser). Vad är ilskebeteendecykeln för något? Man lär eleverna att se vad de själva gör som väcker ilska hos andra. Det är viktigt att lära ut detta också, inte bara se till andras utlösande beteende. Sedan rollspelar man kedjan igångsättare, signaler, dämpare, påminnelser och självutvärdering. Repetera, repetera ingår givetvis inom samtliga moment. Kap 5: Moralträning: Värderingskomponenten i ART För att behandlingsprogram för asociala ungdomar ska vara effektiva, måste de innehålla en värderingskomponent. Förvånansvärt nog bekräftar nästan alla asociala ungdomar vikten av moraliska värderingar som att hålla löften, tala sanning, hjälpa andra, rädda liv, inte stjäla och att följa lagen. I ART inriktar man sig på begränsningarna hos de asociala ungdomar begränsningar som hindrar dem från att uppnå denna positiva potential. Det är skäl som är omogna eller visar på en försenad utveckling. En försenad utveckling när det gäller tänkesätt och beteende innebär två problem: en utdragenhet i stadiet för moraliskt resonerande samt ihärdiga och uttalade kognitiva förvrängningar. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

9 Vad innebär Kohlbergs stadier för moralutveckling? Stadium ett och två representerar en omogen eller ytlig moralisk utveckling, medan stadium tre och fyra representerar ett moget eller genomtänkt moraliskt resonerande och bör vara normen för varje kultur. Stadium ett (Makt den starke har rätt) är ytligt på så sätt att konkreta och fysiska skäl används för att rättfärdiga moraliska värderingar t ex pappa bestämmer för han är större. Stadium två (Överenskommelser jag kliar din rygg om du kliar min) är mer psykologiskt, men är fortfarande ytligt på ett pragmatiskt sätt. Här kan ungdomar säga att skälet till att de ska hålla sina löften är att försäkra sig om att andra håller sina löften till dem och gör bra och snälla saker till dem och att andra inte ska bli arga på dem. Stadium tre (Ömsesidighet gör mot andra som du vill att de ska göra mot dig) här går man längre än det pragmatiska tänkandet och når en ömsesidighet i sitt synsätt. Stadium fyra (System bidrar du till samhället) här finns en insikt om behovet av allmänt accepterade, konsekventa normer och ömsesidiga krav. Vilka typiska kognitiva förvrängningar kan man finna hos lättretliga och kroniskt aggressiva ungdomar? Det främsta bland dessa är självcentrerade tankefel som avspeglar ett mycket egocentriskt perspektiv. Här finns en inställning till livets erfarenheter som säger jag först, bara jag. Normalt sett minskar det egocentriska perspektivet med ökad erfarenhet när barn ser sitt egetintresse i ljuset av andras välgång och välbefinnande. Att inte stänga av sina egna synpunkter helt och hållet är en underdrift när det gäller asociala ungdomar, vars egocentriska synsätt normalt fortsätter vara lika uttalat som i barndomen. Att förutsätta det värsta är en annan vanligt förekommande kognitiv förvrängning som är kännetecknande för aggressiva ungdomar. Uppfattningen att deras eget eller andras beteende inte kan förändras, tron på det sämsta hos människor och motiv samt i största allmänhet en föreställning om att det värsta verkligen händer i livet. Både självcentrering och att förutsätta det värsta görs till bekväma och acceptabla förvrängningar när de åtföljs av en externaliserande syn på omvärlden är mycket lite eller ingenting är mitt fel! En tredje kronisk kognitiv förvrängning hos ilskna, aggressiva ungdomar är alltså att skylla på andra. Man finner också tankefelet att bagatellisera/felbenämna, ett felaktigt tankesätt som gör att man skildrar asocialt beteende som harmlöst, acceptabelt eller till och med beundransvärt. En annan förvrängning är falsk konsensus i vilken de tror att andra uppträder likadant som de själva. De uppvisar också ett starkt motstånd mot förändring, en kognitiv låsning även när det finns starka bevis mot dem. Goldstein och medarbetare förordar gruppmöten om socialt beslutsfattande med träning i moraliskt resonerande. Målet är att leda ungdomarna framåt i den naturliga ordningsföljden för stadierna för moralisk-kognitiv utveckling, så att ungdomarna kommer att fatta mer mogna beslut i sociala situationer. De använder sig av tio olika problemsituationer under den tio veckor långa träningen, där avsikten är att träna ungdomarna att sätta sig in i andras perspektiv. Frågorna som hör till gäller moraliska värderingar som att hålla ett löfte, att tala sanning, att hjälpa andra, att rädda ett liv, att leva även när man inte vill det, att inte stjäla, att följa lagen eller att skicka förbrytare i fängelse. Viktigt att komma ihåg och använda sig av i diskussionerna är att majoriteten i grupperna tenderar vara ansvarsfulla, positiva och mogna. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

10 Gruppdeltagarna får en kopia av problemsituationen och ett antal frågor. Tränaren gör en tabell (se sid 123) där de mest sannolika besluten noteras längst ner de som valdes av flest gruppmedlemmar. Grupptränaren genomför sedan den sociomoraliska träningen i fyra faser vilka? 1. Presenterar problemsituationen. Under presentationen påminner man om reglerna för diskussionen och kontrollerar att de förstått samt relaterar exemplet till gruppdeltagarnas vardagssituationer. 2. Odlar en mogen moraluppfattning. Man lockar fram och skriver ner de mogna skälen till ett positivt majoritetsbeslut. 3. Åtgärdar en fördröjd moralutveckling. Man använder de mer mogna i gruppen och listan på skäl till att utmana vissa gruppdeltagares mer hedonistiska eller pragmatiska argument. Man skapar tillfällen att se det hela ur fler synvinklar. Man kan skriva ner deras skäl och förklaringar och bjuda in eleverna som är i majoritet att ge sina kommentarer. 4. Befäster den mogna moraluppfattningen. Man gör de positiva besluten och de mogna skälen till enhälliga (eller åtminstone ett majoritetsbeslut) för gruppen och berömmer gruppen. Kap 6: Motivation och motstånd hos eleverna Syftet är att motivera deltagarna till en regelbunden närvaro samt främja ett aktivt deltagande. Det finns två huvudsakliga sätt att motivera externa och interna. Vad är det? Extern motivation handlar om handfast belöning som är kontingent kopplad till att eleven uppträder med önskvärda beteenden. (Med kontingent förstås att belöningen följer på det önskvärda beteendet, men bara då och som ett direkt resultat av det, inte som en tidsmässig slump.) Enbart externa belöningar räcker emellertid inte för att upprätthålla intresset i längden. Det behövs en intern, inre motivation också, något i beteendet som är rimligt, positivt värderat i sig för eleven. I ART handlar det om att fastiskt kunna använda sig av färdigheterna i situationer som är naturliga. Viktigt är att betona att färdigheterna är alternativ, att det fortfarande finns en valfrihet för eleven att använda sig av detta eller inte. I gruppen är det viktigt att tränaren uppmärksammar och kan styra de vanliga aggressiva responser som kommer från eleverna och kan skydda gruppdeltagarna från sådana. Goldstein och medarbetare tar upp olika typer av motstånd, inaktivitet, hyperaktivitet, aktivt motstånd, aggression och kognitiva brister och känslomässiga störningar och beskriver dessa. De tar sedan upp tre möjliga strategier att hantera dessa: att diagnosticera motståndsbeteendet för att få idéer om åtgärder, att använda sig av grundläggande beteendeterapeutiska tekniker såsom positiv och negativ förstärkning, utsläckning, time-out, responskostnad och bestraffning, överkorrigering och kontingenskontrakt att fånga inlärningstillfället, att genom att använda de problembeteenden som dyker upp under ART-lektionen för att välja färdigheter och tekniker för ilskekontroll som är relevanta och undervisa om dem. Alltså interpersonell färdighetsträning. Beskriv vad som följande begrepp innebär: positiv och negativ förstärkning, utsläckning, timeout, responskostnad och bestraffning, överkorrigering och kontingenskontrakt Boken tar därefter upp grunderna i inlärningspsykologin (sid ). Dessa saker sammanfattar jag inte här, eftersom de står också i Wadströms bok. En ordentlig genomläsning av detta rekommenderas dock, eftersom ni förväntas kunna hur begreppen definieras och vad detta står för! Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug

11 Kap 7: Att öka generaliseringen av beteenden Ofta när man tidigare prövat nya behandlingar har man utgått från att generalisering till nya sammanhang (överföring) och över tiden (vidmakthållande) av inlärda färdigheter skulle ske automatiskt. Detta visade sig inte vara fallet. Det finns inga belägg för behandlingar som vaccinationer (har man en gång lärt sig, sitter det där Vilket många chefer tror, ursäkta, när man talar om vidmakthållande och handledning Det gäller nog bara sånt som att cykla). Träna och hoppas på att det generaliseras, var en annan variant som inte heller visade sig i någon vidare utsträckning i praktiken. Man måste således aktivt planera för överföring och vidmakthållande, s k generalisering. Goldstein och medarbetare tar upp fem viktiga principer att beakta för att stärka överföring och upprätthållande. Vilka då? 1. Att bidra med generella principer (generell fallprogrammering) är ett sätt. Det innebär att man uttryckligen formulerar principerna bakom olika färdigheter och vad man ska tränka på vid tillämpningen i olika situationer. 2. Överinlärning, dvs ju fler lyckade försök i att utföra färdigheten man har bakom sig, desto större chans att man (automatiskt) kan uppvisa färdigheterna senare. 3. Stimulusvariation (att träna tillräckligt många exempel, att träna fritt), är viktigt eftersom om responsen är förknippad med en mängd olika sammanhang, individer och andra signaler, är den mindre benägen att gå förlorad när situationen förändras. 4. Identiska beståndsdelar (att bygga in gemensamma stimuli), vilket helt enkelt innebär att ju mera lika verkligheten övningen är, desto bättre. 5. Medierad generalisering (självregistrering, självförstärkning, självbestraffning, självinstruktion), vilket innebär att ju mer som kan medieras eller ske genom eleven själv, desto bättre. Ju mera av de olika inlärningskomponenterna i parentesen ovan som eleven själv gör, desto bättre generaliseringsmöjlighet. Goldstein och medarbetare tar upp ytterligare sju viktiga principer att beakta för att stärka vidmakthållande över tid av färdigheter. Vilka då? 1. Tunna ut förstärkning (mer intermittent förstärkning, oförutsägbarhet), dvs det vi gör med våra barn när det lärt sig. Man går från regelbundet till intermittent schema och försöker få det så lika verkligheten som möjligt. 2. Fördröja förstärkning är något som gör beteendet motståndskraftigare (både genom att kräva större, mer komplex respons för förstärkning samt att tidsmässigt öka intervallet). 3. Gradvis tona ut påminnelser vilket gör att den articifiella kontrollen förflyttas till mer naturlig (själv-)kontroll. 4. Tillhandahålla extra träningssessioner, att ge boostersessioner kan vara värdefullt. 5. Förbereda för icke-förstärkning i den naturliga miljön (självförstärkning, färdigheter för att hantera återfall och misslyckande, gradvis svårare hemuppgifter) 6. Programmera för förstärkning i den naturliga miljön, att få hjälp av personer i omgivningen om hjälp, att tydliggöra vilka beteenden de uppskattar och belönar 7. Använda naturliga förstärkare (verkliga situationer, beteenden som är enkla att förstärka, rekrytera förstärkning och känna igen förstärkning). Goldstein och medarbetare beskriver sedan hur de lagt till ytterligare komponenter i ett brett utbildningsprogram, kallat The prepare curriculum. Här ingår kurs i stresshantering, samarbetsträning (mycket via idrottsaktiviteter), problemlösningsträning, träning i situationsuppfattning, att förstå och använda grupprocesser, empatiträning och att rekrytera stödjande förebilder. Kap 8: Tillämpningar och utvärderingar av programmets effektivitet Ett intressant kapitel med handfasta råd om tillämpningar samt en del forskningsrultat. Dock, detta kapitel behöver ni inte plugga in, utan det kan läsas kursivt. Efterord: Sammanfattning och framtida inriktningar Kursivt liksom bilagorna. Goldstein et al: ART instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias Aug