Höstbrev Läkarkandidater Ansvariga läkare i regionen

Transkript

1 Höstbrev Läkarkandidater Ansvariga läkare i regionen Erik Lundström Neurolog, medicine doktor Kursledare Inst för neurovetenskap, neurologi Ingång 85, 2 tr Akademiska sjukhuset SE Uppsala Telefon erik.lundstrom@neuro.uu.se Äntligen hösttermin vi ses på måndag den 27 augusti kl i neurologens bibliotek, ing 85, 2 tr, Akademiska sjukhuset, Uppsala Hoppas att sommarlovet varit tillfylles. Kanske har ni gjort en bra resa eller sliter ni på en vårdavdelning någonstans i Sverige, vad vet jag. Själv har jag ägnat mig åt en slänt (30 x 2 meter) vid huset, singel och plattor täcker nu denna area. Det som började som ett tvådagarsprojekt svällde till ett tvåveckorsprojekt, ytterligare ett exempel på varför 80 % av alla projekt havererar eller överskrider alla tidsramar. Under nästa sommar hoppas jag kunna asfaltera resterande del av trädgården och därigenom skapa en helt kortgjord yta! Detta brev innehåller den information som jag sände ut i juni. Trots denna informationsinsats har all information inhe kommit fram, varför jag repriserar det hela igen. 1. REGIONPLACERINGEN a) Fungerar mestadels mycket bra. Dock en hel del kritik mot att informationen till studenterna var skral. Därför skickar jag utförlig information som bifogas detta mejl. b) Studenter som varit regionaliserade påpekar att de missar givande seminarier i Uppsala. För att lösa detta har vi gjort följande förändring: - Alla studenter börjar sin neurologiplacering en dag i Uppsala, första måndagen. Här får studenterna all praktisk information samt är med på stroke-seminariet. - Alla studenter är i Uppsala sista fredagen av sin regionalisering och kan därmed närvara på minicasen och epilepsi-seminariet. - Regionaliseringen minskar således med 2 dagar, från 10 dagar till 8 dagar. Fördelen är att de hinner ta del av seminarier. 2. BROSCHYREN Medsänder även vår s.k. broschyr som innehåller mycket praktiskt information om placeringen på neurologen Organisationsnr:

2 2 3. GRUPPINDELNING Framgår i broschyren (sid 7, 8 och 9). 4. MÅLBESKRIVNING Sänds med detta mejl. 5. CHECKLISTA Medföljer detta mejl. 6. STROKESEMINARIER Material medföljer detta mejl. 6. FRÅGOR Kontakta mig i första hand. Uppsala dag som ovan, Erik Lundström Kursledare, neurologi erik.lundstrom@gmail.com , Organisations/VATnr:

3 Välkommen till neurologen Information om din neuroplacering, dvs. placeringein inom: neurologi, neurokirurgi, neurofysiologi och rehabiliteringsmedicin Sid 1-6 = Allmän information samt schema Sid 7-9 = Gruppindelning inkluderande utlokaliserande, OBS! Preliminär. Med reservation för tryckfel, EL, version

4 Den första dagen av 3-veckorsperioden ska alla med neurologiplacering, alltså även de som är utlokaliserade inom neurologin, komma till neurologen, ing 85, 2 tr, neurologens bibliotek. Där för ni inledande information samt kan delta i strokeseminariet under måndag eftermiddag. Dessutom ska du som är utlokaliserad vara med sista fredagen i din 2-veckorsperiod på neurologen. Anledningen till detta är att du ska ha möjlighet att vara med på mini-casen och epilepsi-seminariet. Kursledning/kontaktpersoner: Professor Examinatorer Kursledare Kurssekreterare Klin assistent Anja Smits tel 15031, e-post: anja.smits@neuro.uu.se Anja Smits och Erik Lundström Med dr., öl, Erik Lundström, tel , sökare , e-post: erik.lundstrom@gmail.com Gun Schönnings, tel , ing 85, 2 tr. E-post: gun.schonnings@neuro.uu.se Vecka Dr Imad Halawa tel , sökare E-post: imad.halawa@akademiska.se Vecka Dr Peter Grenholm, sökare E-post: peter.grenholm@akademiska.se Neurofysiologi Neurokirurgi Rehabiliteringsmedicin Kontaktperson, med dr Kristin Elf tel , E-post: kristin.elf@akademiska.se Prof. Per Enblad tel/sök 14968, E-post: per.enblad@neuro.uu.se Kontaktperson, med dr Christer Tengvar tel , E-post: christer.tengvar@akademiska.se Lokaler för undervisning 85 AM 85D 85E 85F/NIMA NIVA Neurofysiologi Rehabiliterings-medicin Strokeavdelning. Från HT 2012 har vi 2 kandidater placerade på strokeavd vissa veckor Allmänneurologisk avd, Rehabiliterings avd för ryggmärgsskadade (85, plan 5) Allmän neurokirurgisk avdelning och epilepsikirurgisk utredning (85, plan 4) Neurokirurgisk och neurologisk intermediärvård (85, plan 2) Neurokirurgisk och neurologisk intensivvårdsavdelning (85, plan 2) Neurofysiologiska undersökningar (85, plan 3) Ing 85, 1 tr Neuromottagningen Neurolog bibliotek Neurokir bibliotek Öppenvårdsmott för neurologi, neurokirurgi och rehabiliteringsmedicin (mellan 70- och 85-huset i bottenplan) 85, plan 2, korridor Läkarrum 85, plan 2, korridor Läkarrum 1

5 AVDELNINGSPLACERING är på neurologavdelning 85 D alternativt strokeavdelning 85 AM. Kl Mån Tis Ons Tors Fre Rtg-rond (3) Neurofys-rond (4) Rtg-rond (3) Intro (1) Rond (2) Rond (2) Rond (2) Rond (2) Förbered inskrivn Inskrivning Inskrivning Inskrivning Återkoppling av Förbered inskrivn och kontr av status och kontr av status och kontr av status diktat : Avd.arbete Inskrivning Inskrivning Inskrivning Epilepsi-sem. (1) Inskrivning och och kontr av status och kontr av status och kontr av status Epilepsi-sem. (1) Kontroll av status Rtg.seminarie (3) Em-rond Em-rond :00 (1) Introduktion, ing 85, 2 tr. Neurologbiblioteket (2) Neurologavdelning 85 D alternativt strokeavdelning 85 AM (3) Neuroradiologen, Ing 85, plan 1. Läsa igenom metodkompendium om neuroradiologiska undersökningar (4) Neurofysiologen, Ing 85, plan 3, demonstrationsrummet Avdelning Avdelningen består av 18 vårdplatser fördelade på tre olika team: Team 1: Motorik. Planerade inläggningar, kontroller och utredningar av regionfall. Team 2: Allmänneurologi. Planerade inläggningar. Regionfall. Team 3: Akuta inläggningar. Byta efter 2 dagar. Som kandidat år är du med på ronden. Förbered dig genom att läsa på om patienterna. I Cosmic kan du se till vilket team patienterna tillhör. Rondstart Team 1 klockan 09:00 Team 2 klockan Team 3 klockan 09:30 Inskrivning Team 1 och 2 har planerade inskrivningar, 2-5 patienter per dag och team. Som läkarkandidat skriver du in dessa patienter. Det är ett absolut krav att anamnes och status kontrolleras av underläkare och i förekommande fall överläkare. Av medikolegala skäl måste alla inskrivningar/diktat/remisser som utförs av läkarkandidaterna dikteras. Notera i textrutan på diktatet att det rör sig om en inskrivning. Återkoppling På fredag eftermiddag så ger vi en samlad återkoppling på din insats och dina anteckningar. När du inte skriver in patienter deltar du på annat sätt i avdelningsarbetet. Exempel på bra aktiviteter på avdelningen: vara med när ssk bedömer rörlighet hos Parkinson-patient vid tex apomorfintest, vara med när arbetsterapeut eller sjukgymnast bedömer patient med NPH, fördjupa sig i epilepsifall som långtidsövervakas på rum 8, öva oftalmoskopi, undersöka patienter med intressanta statusfynd. Röntgenronder Onsdag och fredag kl 8:00. Endast för kandidater placerade på 85D. Plats: sektionen för neuroradiologi, den del av röntgenavdelningen som ligger i 85-huset. Tisdagar är rtg-ronden kl

6 MOTTAGNINGSPLACERING Kl Mån Tis Ons Tors Fre (seminarier) Kandidat-mot. Kandidat-mot Intro (1) Huvudvärk-sem. (1) Kandidat-mot. Kandidat-mot. Mini-cases (1) Intro Huvudvärk-sem. Kandidat-mot. Kandidat-mot. Mini-cases Förberedelse för kandidatmottagning Kandidat-mot. (2) Kandidat-mot. Kandidat-mot. 13: och seminarier Kandidat-mot. Kandidat-mot. Kandidat-mot Kandidat-mot. Kandidat-mot. Kandidat-mot Stroke-sem. (1) :00 Stroke-sem. (1) Introduktion, ing 85, 2 tr. Neurologbiblioteket (2) Neuromottagningen, mellan ing 70 och 85 Kandidatmottagningen (KM) Kandidatmottagning är en studentaktiverande nybesöksmottagning. Du hämtar remissen 1-2 dagar före KM på mottagningen i den pärm som KLASS visat Dig. Detta ger Dig möjlighet att läsa på det område som remissen gäller. Kom i tid och var väl förberedd, detta gäller bägge kandidater som är uppsatt på en patient. Det är ni som ansvarar för patienten! Tidsplanering för kandidatmottagningen min Anamnes och status. Två kandidater varav en är huvudansvarig för undersökning och diktering 15 min Diskussion kandidat och läkare om kandidaternas bedömning Patienten undersöks därefter av läkare. OBS, vid ev. förhinder måste byte ske med någon annan i gruppen.. Vad ska jag presentera för läkaren? I pärmen anges vilken läkare som är handledare för kandidatmottagningen. Inled diskussionen med att formulera det kliniska problemet i några korta meningar inkl statusfynd och gör ett förslag till bedömning och åtgärd. Diskutera därefter detaljer. Journalföring Du dikterar en full journal inkl nervstatus. Du dikterar också eventuella remisser. Sätt diktat på normal prioritet, om du inte kommer överens om något annat med din handledare. Fördelning av patienter Utförs av kandidaterna själva När ni inte är inbokade på patient, konsult eller dagjour kan ni förbereda kommande patienter, träna på oftalmoskopi (på varandra), eller svansa med andra läkare på neuromottagningen. Hör er för hos någon på mottagningen var ni kan gå. 3

7 NEUROKIRURGI, REHABILITERINGSMEDICIN OCH NEUROFYSIOLOGI OBS! Detta är en seminarievecka! Kl Mån Tis Ons Tors Fre Neurokir Neurokir Rehabmedicin (2) Neurokir, intro (1) Neurokir Neurokir Rehabmedicin Neurofys-sem. (3) Neurokir Neurokir Neurokir Rehabmedicin Neurofys-sem Neurokir Neurokir Neurokir Rehabmedicin Neurofys-sem : Neurokir Neurokir Neurokir Rehabmedicin Neurokir Neurokir Neurokir Rehabmedicin Neurokir Neurokir Neurokir Rehabmedicin :00 (1) Samtliga introduktioner av neurokirurgen är på Kunskapscentrum, ing 61, 1 tr, rum 2, utom vecka 41 (8 /10) då introduktionen sannorlikt är på hos neurokirurgens bibliotek, ing 85, 2 tr (2) Rehabmedicins bibliotek, ing 85, 1 tr (3) Neurfysiologens bibliotek, ing 85, 3 tr Närvaro Den kliniska tjänstgöringen och seminarier är obligatoriska. Vid förhinder kontakta Erik Lundström Kompensationstjänstgöring kan bli aktuell. Kandidatrum och inloggning Det finns två kandidatrum, ing 85, bottenvåningen invid vinterträdgården. I den ena finns med tillgång till dator med skriv- och undervisningsprogram. Använd användarnamn: funk0135. Lösenordet delas ut muntligen vid kursstart. Du får även ett lösenord för inloggning med privat användarnamn i den elektroniska journalen Cosmic. Vid problem kring detta kontaktas Pia Puskala på Praktiskt prov och jourpass Det praktiska provet i form av ett noggrant nervstatus genomförs lämpligen under placering på 85D. Jourpass genomförs under mottagningsplacering, separat schema finns. Obligatoriskt. Använd förtryckt blankett. Genomfört praktiskt prov inlämnas till Gun Schönnings. För godkänd placering ska man också ha gått med neurologjouren ett pass. 4

8 Liten hjälpreda vid diktering av nervstatus, Akademiska sjukhuset Allmän information Nervstatus kan utföras på olika sätt och med olika journalsammanställning. I Uppsala används följande sex rubriker under Neurologiskt status: Högre funktioner, Kranialnerver, Koordination, Motorik, Reflexer och Sensibilitet. Det är ofta av värde att diktera ett fullständigt nervstatus, även om positiva fynd saknas, dvs man negerar patologiska fynd. Detta gäller särskilt första gången patienten undersöks och alltid vid inläggning på vårdavdelning. Exempel 1. Normalfynd, där hela rutinnervstatus nedskrives, patologiska fynd negeras Högre funktioner Kranialnerver Koordination Motorik Reflexer Sensibilitet Pat är vaken och ger adekvat kontakt. Normalt orienterad. Inga tecken till afasi eller apraxi. Normala synfält enligt Donders, normala ögonbottnar, normal ögonmotorik utan nystagmus. Normalstora pupiller med normal motorik. Normal sensibilitet och motorik i ansiktet. Pat uppfattar fingergnidningsljud. Huvudets, svalgets och tungans rörelser ua. Artikulation ua. Finger-näs, häl-knä, Rombergs prov och diadokokinesi ua. Normalt rörelsemönster, normal, gång, muskeltonus och finmotorik. Kan resa sig från nigsittande. Armar-framåt-sträck ua. Inga pareser, inga muskelatrofier. Normallivliga och symmetriska senreflexer. Babinskis tecken saknas bilateralt. Ua för beröring, vibration, temperatur och nålstick distalt i extremiteterna. Kommentar: I detta normala nervstatus är alla avvikelser man tittat efter negerade. Synskärpa, lukt och smak är inte prövade, vilket underförstås av att det inte alls är nämnt i status. 2. Normalfall, där man är mycket kortfattad, t.ex. en patient med spänningshuvudvärk på polikliniskt besök Högre funktioner Kranialnerver Koordination Motorik Reflexer Sensibilitet Pat ger adekvat kontakt, ej depressiv. Högre funktioner ter sig normala, ej noggrant penetrerade. Normalfynd (luktsinne, smak, synskärpa och hörsel ej prövat). Ua. Ua. Normallivliga och symmetriska senreflexer, Babinskis tecken saknas bilateralt. Normal vid kortfattad prövning. Kommentar: När man är så kortfattad som i exempel 2 krävs att man istället talar om vad man inte undersökt, så att inte ordet normalfynd under kranialnerver uppfattas som att man undersökt även luktsinne m.m. 3. Exempel på patologiska fynd, som kan förekomma vid olika diagnoser Högre funktioner Medvetandepåverkan: RLS 2. Afasi: Pats spontana tal flyter ganska bra, men hakar ibland upp sig, letar efter ord, efter en stund märks att talet blir jargongbetonat. Klarar inte att benämna vissa föremål. Apraxi: Har svårt att följa instruktioner, både muntliga och när undersökaren visar. Kranialnerver Partiell hemianopsi åt hö. Staspapill bilateralt, ser inga venpulsationer. Vid blick åt höger går vä öga endast några grader över medellinjen och hö öga uppvisar tydlig dissocierad nystagmus. Kornealreflexen saknas på höger sida, finns tydligt på vä. Antydd central facialispares hö sida. Dysartri. Hostar vid drickprov. Koordination Lätt intentionstremor vä sida, mer uttalat på hö sida vid finger-näs. Slingrighet vid hälknä bilat. Pat kan inte stå utan stöd. Pat vinglar först åt olika håll vid Romberg men klarar vid samtidig finger-näs. Motorik Svaghet: Klarar ej hälgång. Cirkumduktion i vänster ben vid gång. Klarar ej att resa sig från nigsittande utan stöd. Klarar att stiga upp på 40 cm pall med vänster fot först men inte med höger. Pat kan lyfta hö ben i liggande till ca 30. Måttlig svaghet i armbågsflexion vänster sida. Högerarmen proneras och sjunker vid armar-framåt-sträck. Motorikstörning: Bredspårig gång och retropulsionstendens. Nedsatt steglängd, låsningar vid vändning, samt semiflekterad hållning och propulsionstendens. Nedsatt armpendling hö arm vid gång och vid skulderskakning. Kugghjulsrigiditet i vä armbågsled och handled. Nedsatt fingerspel bilat. Intermittent vilotremor vä hand, minskar vid 5

9 Reflexer Sensibilitet aktivering. Postural tremor bilateralt. Hyperkinesier i form av små oregelbundna huvudrörelser. Patienten vrider huvudet åt höger och tippar det åt vänster. Spasticitet: Måttlig spasticitet i benen, tydligt hastighetsberoende. Uttröttningsprover: Vid blick uppåt noteras ökande ptos hö öga efter 15 sekunder och vä efter 30 sekunder. Efter 2 minuter täcks hela hö pupill av ögonlocket och halva vä. Utför 20 huvudlyftningar från planläge, sista 5 med amplitudminskning. Livliga reflexer hö kroppshalva. Biceps och brachioradialis tröga i vänster arm. Varken patellar- eller akillesreflexerna kan utlösas. Vänster patellarreflex stegrad. Outtömlig fotklonus bilat. Babinskis tecken föreligger på hö sida. Pat anger en diffus känsla av domning i hela hö arm nedom armbågen men uppger sig uppfatta beröring, vibration, temperatur och nålstick likartat i båda underarmarna och händerna. Pat känner inte vibration på fotryggarna men från malleolerna och uppåt bilat. Pat uppger nedsatt sensibilitet för alla kvaliteter från navelhöjd och nedåt. Kommentar: Detta är enstaka exempel på typisk terminologi vid olika patologiska fynd, men fynden hänger inte ihop sinsemellan i någon specifik diagnos! Denna hjälpreda bygger på Hjälpreda vid diktering av nervstatus av Jan Fagius, april Uppdaterad och anpassad till DVD-filmen Rutinnervstatus för läkarkandidater, februari 2008, Peter Mattsson, Dag Nyholm 6

10 P2 Neuro v UTLOKALISERADE K-nr Utlok? Neurokir-vecka Anmärkning AF EKENSTAM LOVE Neurologi 33-34, Uppsala ANDERSSON HENRIK 75 Västerås KOSEK SONJA 42 Karlstad LIU CHEN 39 Västerås NAVELL LIINA 34 Karlstad NORÉN AXEL 31 Eskilstuna ORRHULT MARIA Neurologi PETTERSSON LOUISE 25 Eskilstuna SANDELL JOHAN 23 Falun WESTBLOM CAROLINE 10 Gävle WESTERGREN ANDREAS 8 Falun UPPSALA K-nr Avd 85 D-vecka Neurokir-vecka Mottagnings-vecka ADOLFSSON MALIN BJÖRKBLOM LARS BÄCKSTRÖM EMELIE EDQVIST ERIK ENE PATRIK ORRHULT MARIA HALLBERG JESPER (stroke, Nyholm) HEDÉN AMANDA (stroke, Nyholm) HERTZ ELLEN INGELAND JOHANNA JOHANSSON LOU KADHEM FAOZ LÖFQVIST ERIK STURESDOTTER LI VIITAMÄKI MALIN ÅBERG JOHANNA Vosough Maria af Ekenstam Love 5-11 sept (delad vecka) Förkortning Förklaring K-nr Kandidatnummer Utlok? ex: Västerås = man är placerad på neurologen vecka Neurokir-vecka Alla gör en vecka på neurokir/rehabmedicin/neurofys i Uppsala: Seminarier, ej klinisk placering Avd 85 D-vecka Anger vilken vecka du är placerad på neurologavdelning 85 D (kan även innefatta stroke-avd 85 AM) Mottagnings-vecka Anger vilken vecka du är placerad på neuromottagningen. Aktuellt datum: /Erik Lundström SID 7 Kontrollerat mot studentportalen

11 P1 Neuro v UTLOKALISERADE K-nr Utlok? Neurokir-vecka ALSÉN MARTIN 76 Karlstad AXFORS CATHRINE 73 Eskilstuna GARD ANTON 61 Gävle JOHANSSON HANNA 49 Eskilstuna NORBERG NILS 32 Falun NOWROUZI SHAMIM 29 Karlstad STATTIN KARL 20 Västerås WESTERBERG MARTIN 9 Falun ÖVERGAARD NINJA 1 Västerås UPPSALA K-nr Avd 85 D-vecka Neurokir-vecka Mottagnings-vecka BRANDELL JON (stroke, Nyholm) 40 DUELL FRIDA (stroke, Nyholm) 40 EKLUND ASPE MARIA HEDSTRÖM EVELINA HERMODSSON JAKOB HOSCH GUNNAR JONSSON MALIN (stroke, Nyholm) 38 KINDSTEDT KAROLINA (stroke, Nyholm) 38 LINDBERG JONAS LYCHOU SARA MÖLLER FREDRIK SIGNÉR LINNEA SVENSSON REBECKA SÄLLSTRÖM KALLE WINDERUD MIKAELA YNGWE HAMPUS Förkortning Förklaring K-nr Kandidatnummer Utlok? ex: Västerås = man är placerad på neurologen vecka Neurokir-vecka Alla gör en vecka på neurokir/rehabmedicin/neurofys i Uppsala: Seminarier, ej klinisk placering Avd 85 D-vecka Anger vilken vecka du är placerad på neurologavdelning 85 D (kan även innefatta stroke-avd 85 AM) Mottagnings-vecka Anger vilken vecka du är placerad på neuromottagningen. Aktuellt datum: /Erik Lundström SID 8 Kontrollerat mot studentportalen

12 P3 Neuro v UTLOKALISERADE K-nr Utlok? Neurokir-vecka ANDERSSON LINA 74 Karlstad DAVIDSSON IDA 68 Västerås EHNE FREDRIK 65 Falun JOHANSSON KARL-JOHAN 47 Eskilstuna KHOSHNEVIS MEHRNOUSH 44 Karlstad NOSKO SOPHIA 30 Gävel SÖDERQUIST FANNY 15 Eskilstuna UPPSALA K-nr Avd 85 D-vecka Neurokir-vecka Mottagnings-vecka AHLGREN OSKAR (Stroke, Nyholm) BLOMBÄCK HENNING (Stroke, Nyholm) ERIKSSON TALLVING HANNAH HEDLUND DANIEL HELLGREN MIKKO JOHANSSON HÅKAN LIEDÉN LENA (Stroke, Nyholm) LUNDQVIST EVA (Stroke, Nyholm) NILSSON DAVID PAVULANS PAUL PURANEN ARVID HELLSTRÖM MATS THÖRN CLARA WERNERSSON RICHARD WILHELMSSON LOVISA WOUD LIS-MARIE ÅBERG ANTON Förkortning Förklaring K-nr Kandidatnummer Utlok? ex: Västerås = man är placerad på neurologen vecka Neurokir-vecka Alla gör en vecka på neurokir/rehabmedicin/neurofys i Uppsala: Seminarier, ej klinisk placering Avd 85 D-vecka Anger vilken vecka du är placerad på neurologavdelning 85 D (kan även innefatta stroke-avd 85 AM) Mottagnings-vecka Anger vilken vecka du är placerad på neuromottagningen. Aktuellt datum: /Erik Lundström SID 9 Kontrollerat mot studentportalen

13 Regionalisering 1(3) Läkarkandidater Ansvariga läkare i regionen Erik Lundström Neurolog, medicine doktor Kursledare Inst för neurovetenskap, neurologi Ingång 85, 2 tr Akademiska sjukhuset SE Uppsala Telefon erik.lundstrom@gmail.com Regionplacering inom Neurologi All denna information finns på Studentportalen ->Filareor -> Publik kursinformation -> Praktik Neuro - inför regionplacering 1. REGIONPLACERING planerad av kursledning Inför varje kurs beslutas angående eventuell regionplacering av studenter på neurologkliniker vid länssjukhus inom regionen För närvarande kan det bli aktuellt i Eskilstuna, Falun, Gävle, Karlstad och Västerås. I fall kursledningen planerar regionplaceringar informeras hela studentgruppen ett antal veckor i förväg via kursadministratören. Genom lottning bestäms sedan vilka studenter som regionplaceras. Vid giltiga skäl kan studenten avstå från regionplacering och få sin praktikplacering i Uppsala. Vad som avses med giltiga skäl framgår på sidan 10 i Uppsala universitets Studiehandbok 2011/2012 Läkarprogrammet 330 hp: Följande förhållanden berättigar student till att tacka nej till regionplacering: a. Barnomsorgsproblem b. Behov av egen sjukvård i Uppsala c. Kvällsarbete för egen försörjning då studiestöd ej erhålles Observera att regionplaceringen endast gäller neurologipraktik (två veckor) och inte neurokirurgi, rehabiliteringsmedicin samt neurofysiologi (1 vecka). Denna placering är på Akademiska för alla. Första dagen på din neurologiplacering ska du komma till neurologen, ing 85, 2 tr, neurologbiblioteket. Där ger vi allmän information samt du han vara med på stroke-seminariet. Den sista fredagen i din utplacering är du även i Uppsala för att vara med på minicasen samt epilepsi-seminariet. Organisationsnr:

14 2(3) 2. FRIVILLIG UTLOKALISERING Vid önskemål om frivillig utlokalisering i Sverige eller utomlands kontaktas kursledare (Erik Lundström för neurologi) eller ansvarig kursledning för neurokirurgi (Per Enblad) och rehabiliteringsmedicin (Christer Tengvar). Placeringen ska godkännas av studierektor och/eller kursledning, och det är obligatoriskt att det i förväg finns en utsedd handledare på plats som tar ansvar för kandidatens kliniska utbildning. 3. INTYG OM TJÄNSTGÖRING Efter avslutad praktik lämnas ett intyg påskrivet av handledaren Blanketten heter Intyg_tjänstgöring_regionen.pdf och finns på studentportalen, sökväg Publik kursinformation -> Praktik Neuro - inför regionplacering 4. PRAKTISKT PROV Praktiskt prov kan med fördel utföras på regionen. 5. SEMINARIER, MINI-CASES, NEUROLOG-JOUR För studenter placerade i regionen så ersätter den kliniska placeringen seminarierna, minicase samt neurologjouren. På försök försöker vi inkludera studenterna i strokeseminariet (måndag) samt minicasen samt huvudverksseminariet (fredag). Observera dock att seminarier under neurokirurgi, rehabmedicin samt neurofys är obligatoriska, men under den veckan är alla läkarkandidater placerade på Akademiska sjukhuset. 6. EXAMINATION Skriftlig examination sker i Uppsala. 7. KONTAKT UNIVERSITET E-postadresser: 1. Gun Schönnings, kursadmin neurologi gun.schonnings@neuro.uu.se 2. Erik Lundström, se vä spalt detta brev, sid 1 3. Anja Smits, professor neurologi anja.smits@neuro.uu.se 4. Per Enblad, kursledare och professor neurokirurgi per.enblad@neuro.uu.se 5. Christer Tengvar, kursledare rehabiliteringsmedicin christer.tengvar@akademiska.se Organisations/VATnr:

15 3(3) 8. KONTAKT REGIONEN Sjukhus Namn E-post Gävle Sven Jackmann Falun Malin Sirén Karlstad Johan Sanner Karlstad Rune Johansson Västerås Per-David Alm Eskilstuna Anna-Karin Wärme Uppsala dag som ovan, Erik Lundström Kursledare, neurologi Organisations/VATnr:

16 Checklista neurologi. Uppsala universitet, Inst f neurovetenskap, neurologi Färdighet Mål Utfört Nervstatus Självständigt utfört komplett nervstatus NIHSS Självständigt utfört NIHSS Anamnes och status Kondensera anamnes och status efter inskrivnig eller kandidatmottagning eller genomgång av journalanteckning, gärna enligt SBAR. Kommantar: Nervstatus, se separat beskrivning. NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale (obs! använd NIHSS-formulär). Färdighet Akuta symtom Mål Hotande status EP Handläggning inklusive ordination av iv Stesolid och Ativan samt ProEpanutin. Kunna verkan och biverkan av dessa läkemedel. Rädda hjärnan I detalj kunna indikation och kontraindikation för iv trombolys. Misstänkt SAB Utredning med DT och LP. Handhavande av LP samt Tolkning av LP-svar. Kommantar: Studenten ska kunna de exakta doserna på Stesolid, Ativan och ProEpanutin utantill, verkningsmekanismen, samt vanliga biverkan. SAB = Subaraknoidalblödning. Mycket viktigt att kunna det exakta handhavandet av provtagningsmaterialet. Läkemedel vid Sjukdom Kunna Indikation Dosering Verkan Biverkan Utsättning Parkinson Epilepsi MS Spänningshuvudvärk Migrän Trigeminusneuralgi Stroke Kommantar: Syftet med denna tabell är att kunna resonera och förstå indikation, ev upptitrering, dosering (ungefärlig dos), verkningsmekanism och vanliga biverkan Utsättning: Viktigt att veta att vissa läkemedel måste sättas ut succesivt! Stroke: Sekundärprofylax. Färdighet Demo Sett på film alt. Ping pong Utfört Lumbalpunktion Rädda hjärnan Kommantar: Rädda hjärnan: Demo = varit med på Rädda hjärnan-larm, alt. Gått Rädda hjärnan-spåret med lärare Version 4,

17 Medicin V, NEUROSPECIALITETER. I. Integreringsperiod II. Klinisk tjänstgöring - Neurospecialiteter III. Core curriculum, Kunskapsmål, Praktiska färdigheter och Undersökningstekniker I. Integreringsperiod Under integreringsperioden ges undervisning i diagnostik, uppkomst och behandling av neurologiska sjukdomar med fokus på bakomliggande cellulära och molekylära mekanismer. Basala sjukdomsmekanismer diskuteras samt diagnostiska metoder inom neuroradiologin. Ett PBL fall med neurologisk inriktning (fall 1) och ett med psykiatrisk inriktning (Fall 2) kommer att analyseras under integreringsperioden. II. Klinisk tjänstgöring - Neurospecialiteter Klinisk undervisning innefattar integrerad undervisning i fyra kliniska specialiteter: neurologi, neurokirurgi, neurofysiologi och rehabiliteringsmedicin. Principen för avdelningstjänstgöringen är att varje klinisk placering börjar med en integrerad föreläsningsvecka. Därefter följer en treveckorsperiod där kandidaterna är placerade en vecka på en allmänneurologisk avdelning, en vecka på mottagningen och en vecka med blandad neurokirurgi, neurofysiologi och rehabiliteringsmedicin. Anamnes och status är hörnpelare i neurologisk diagnostik. Den kliniska träningen ges därför stort utrymme och uppmärksamhet. Undervisningen sker i öppen och sluten vård och ges i form av seminarier, föreläsningar, frågestunder, kandidatmottagningar, fallbeskrivningar, kliniska ronder och statusträning. All patientbunden undervisning, dvs den kliniska tjänstgöringen, är obligatorisk. III. Övergripande mål Målsättningen är att studenterna ska förvärva kunskaper och färdigheter inom de fyra neurospecialiteterna som en bas för AT-tjänstgöring och det framtida läkaryrket. Den studerande skall efter genomgången utbildning kunna handlägga patienter med symtom från nervsystemet och vara väl förtrogen med de vanligaste neurologiska sjukdomstillstånden. Core curriculum, Kunskapsmål Beskrivningen av delmålen baseras på det nationella Core curriculum som omfattar vanliga och/eller viktiga neurologiska sjukdomstillstånd. Kunskapsmål

18 Kunskapsmålen är graderade enligt nedanstående mall (SOLO taxonomi för kunskaper och förståelse): S1 enkla kunskaper (känna till, identifiera) Du skall kortfattat kunna redogöra för dessa tillstånd. flerfaldiga kunskaper (räkna upp, beskriva, lista) Du skall känna till följande tillstånd så pass väl att du kan undersöka patienten och misstänka diagnosen samt vid behov remittera på ett adekvat sätt. S3 relaterade kunskaper (jämföra, förklara, analysera, relatera) Du skall förvärva kunskap om etiologi, patofysiologi, symptomatologi och behandling av dessa tillstånd så att du självständigt kan handlägga dessa samt vid behov remittera på ett adekvat sätt. S4 överförbara kunskaper (teoretisera, generalisera, reflektera) 1. Cerebrovaskulära sjukdomar Diagnostik och initial handläggning av transitorisk ischemisk attack (TIA), hjärninfarkt, intracerebral blödning och subaraknoidalblödning Diagnostik av sinustrombos, arteriell dissektion och kärlmissbildning Behandlingsmetoder av subaraknoidalblödning Omvårdnad och rehabilitering efter stroke. Stroke-enhetens arbetssätt Principer för trombolys Riskfaktorer och patogenes vid TIA/hjärninfarkt. Utredning, prognos, sekundärprofylax inklusive utredning och behandling av karotisstenos S3 2. Huvudvärk Diagnostik och initial handläggning av akut huvudvärk S3 Diagnostik och handläggning av migrän, huvudvärk av spänningstyp och läkemedelsutlöst huvudvärk S3 Diagnostik och initial handläggning av patienter med temporalisarterit, Hortons huvudvärk och trigeminusneuralgi Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk) huvudvärk 3. Epilepsi Diagnostik och initial handläggning av nydiagnostiserad och okomplicerad epilepsi Handläggning av akut epileptiskt anfall Initial handläggning av status epilepticus Handläggning av övergående medvetanderubbning Speciella problem vid epilepsi: graviditet, körkortsinnehav och psykosociala konsekvenser Åtgärder vid ökad anfallsfrekvens. Antiepileptiska läkemedel. Epilepsikirurgisk behandling S1 S3 S3

19 4. Neurotrauma Diagnostik och initial handläggning av skalltrauma. Åtgärder inför transport Neurokirurgisk behandling vid traumatisk skada på hjärna och ryggmärg Diagnostik och initial handläggning av spinalt trauma/ryggmärgsskada Symtom vid intrakraniell tryckstegring. Intrakraniella tryck-volymkurvan Diagnostik av kroniskt subduralhematom Symtombild i sena skeden efter traumatisk hjärnskada, principer för handläggning S1 Principer för medicinskt omhändertagande i sent skede av patienter med mycket svår hjärnskada S1 Principer för neuro-intensivvård S1 5. Hydrocefalus Handläggning av akut icke-kommunicerande hydrocefalus Symtomutveckling och diagnostik av kommunicerande och icke-kommunicerande hydrocefalus Likvorshunt, shuntdysfunktion S 6. Vakenhetssänkning/koma Diagnostik och initial handläggning av vakenhetssänkning/ koma Vanliga orsaker till metabolt respektive strukturellt betingad vakenhetssänkning Principer och legala kriterier för fastställande av total hjärninfarkt S1 7. Sömnrubbningar Diagnostik och handläggning av hypersomni och narkolepsi S1 8. Rörelsestörningar Diagnostik och handläggning av okomplicerad Parkinsons sjukdom S3 Diagnostik och handläggning av essentiell tremor och läkemedelsutlöst parkinsonism S3 Diagnostik och handläggning av restless legs S3 Fokala dystonier och spasticitet Problem vid avancerad Parkinsons sjukdom. Sjukdomar som liknar Parkinsons sjukdom Neurokirurgisk behandling vid rörelserubbningar S1 Orsaker till ataxi Huntingtons sjukdom 9. Multipel skleros Diagnostik Symtom och sjukdomsutveckling vid multipel skleros (MS) Immunmodulerande terapi Symtomatisk behandling Omhändertagande av patienter med MS vid akut försämring S3 S3

20 10. Konfusion och vissa former av demens Kriterier för demens Principer för utredning och behandling av vissa demenstillstånd Beteendeavvikelser efter förvärvad hjärnskada Diagnostik och handläggning av transitorisk global amnesi Neuropsykologisk undersökning Diagnostik och handläggning av akuta konfusionstillstånd S1 S3 S1 11. Yrsel Diagnostik och handläggning av akut yrsel Diagnostik och handläggning av kronisk yrsel S3 S3 12. Tumörer Diagnostik och initial handläggning av vanliga primära och sekundära tumörer som engagerar CNS S3 Tillväxtsätt, prognos och behandlingsprinciper för vanliga primära och sekundära tumörer som engagerar CNS 13. Infektioner Diagnostik och initial handläggning av encefalit, bakteriell och serös meningit, samt cerebral abscess S3 Diagnostik och handläggning av neuroborrelios S3 14. Ryggmärgssjukdomar och rizopatier Diagnostik och initial handläggning av akut respektive långsamt debuterande ryggmärgssjukdom, särskilt ryggmärgskompression Orsaker till ryggmärgspåverkan Diagnostik och handläggning vid rizopati och plexusskada S3 15. Neuromuskulära sjukdomar Diagnostik och handläggning av polyneuropati S3 Diagnostik och initial handläggning av Guillain-Barrés syndrom och myasthenia gravis inklusive andningssvikt vid neuromuskulär sjukdom S3 Principer för fortsatt handläggning vid Guillain-Barrés syndrom och myasthenia gravis Diagnostik och handläggning av perifer facialispares och vanliga mononeuropatier Orsaker till kranialnervspåverkan Diagnostik och handläggning vid amyotrofisk lateralskleros Symtombild vid hereditära myopatier och polymyosit S1 16. Påverkan på autonoma nervsystemet Symtom och handläggning av störningar i autonoma nervsystemet S1

21 Sjukdomar och läkemedel som påverkar autonoma nervsystemet S1 17. Smärta, rehabilitering och funktionella symtom Diagnostik av neurogen och nociceptiv smärta. Behandlingsprinciper Principer för neurologisk habilitering och rehabilitering Handläggning av spasticitet Principer för diagnostik och handläggning av funktionella symtom Psykosocialt omhändertagande och teamarbete vid neurologisk sjukdom S1 S1 PRAKTISKA FÄRDIGHETER OCH UNDERSÖKNINGSMETODER 1. Neurologisk undersökning Ta upp en neurologisk anamnes Genomföra en statusundersökning som identifierar relevanta neurologiska sjukdomstecken Med hjälp av anamnes och undersökning ange en sannolik sjukdomsdiagnos Med kunskap om neurologiska diagnostiska undersökningar genomföra en basutredning av patienter med neurologiska besvär Ögonbottenspegling med papillbedömning Neurologisk undersökning av vakenhetssänkt patient Att utifrån anamnes och status föra ett resonemang om anatomiska skadenivåer 2. Lumbalpunktion Indikationer och kontraindikationer för lumbalpunktion Genomförande av lumbalpunktion Tolkning av analysresultat av cerebrospinalvätska Handläggning av huvudvärk efter lumbalpunktion Känna till tapptest, tryckmätning 3. Klinisk neurofysiologi Indikationer för elektroneurografi (ENeG), elektromyografi (EMG) och elektroencefalografi (EEG) 4. Neuroradiologi Indikationer för datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MRT) av hjärna samt ryggmärg Identifiera relevanta neuroanatomiska strukturer samt tydliga patologiska fynd Intravenös kontrastförstärkning (DT och MRT) Angiografiska metoder för undersökning av nervsystemets blodkärl Single photon emission computed tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) och funktionell MRT samt diffusions MR och perfusions MR/CT

22 Strokemanual Maj 2009, gäller t o m december 2011 Handläggning av slaganfall vid Akademiska sjukhuset, Uppsala, och lasarettet i Enköping Innehåll: Telefonnummer 1 Stroke och övriga cerebrovaskulära sjukdomar 2 Akut omhändertagande 3 TIA 4 Hjärninfarkt 4 Cerebellär infarkt 4 Intracerebral blödning 6 Subaraknoidalblödning 7 NIVA och NIMA 8 Strokeenhet avdelning 85 AM, Akademiska sjukhuset, Uppsala, och avdelning 2 B, lasarettet i Enköping 8 Rehabiliteringsmedicinska kliniken, avd Geriatrisk rehabilitering (Akademiska sjukhuset, Tierp, Östhammar) 9 Rehabilitering i Enköping 10 Rädda Hjärnan, Rädda Hjärnan plus 11 Rädda hjärnstammen NIH-skalan (kortversionen) 14 Diagnosklassifikation vid hjärnblödning och TIA (ICD10) 15 Riktlinjer för akutmottagningen 16

23 2

24 Akademiska sjukhuset Telefonnummer: Akutmottagningen, medicin AVA NIVA 19900, 19904, 19905, NIMA 19902, Strokeenhet, avd 85 AM rörpost DE71, 14308, Strokekonsult 85 AM, växel Rehabiliteringsmedicinska kliniken, avd Geriatrisk rehabilitering Vårdkoordinator verksamhetsområde geriatrik 17010, fax Avdelning 85 A, Akademiska sjukhuset Avdelning 2, Tierps vårdcentrum Avdelning 2, Östhammars vårdcentrum Neurokirurgjour Sökare Röntgen neuro dagbakjour Sökare Röntgen neuro CT tidsbokning Röntgen neuro MRT tidsbokning Röntgen neuro CT akut 14746, Röntgen neuro MRT akut Röntgen neuro angio Röntgen jourtid Röntgen primärjour Sökare Röntgen CT-lab 9 (jourtid) Röntgen CT-lab 32 neuro (kontorstid) Kärllaboratoriet 70-huset, sekreterare, 3 trappor (ultraljud halskärl) Lasarettet i Enköping Telefonnummer: Bakjour medicinskt centrum Sökare Strokeenhet, avdelning 2 B Röntgen Akutmottagning M ålsättningen med denna manual är att ge en mycket kortfattad, praktiskt orienterad sammanfattning av principer för medicinskt omhändertagande, utredning och initial ickekirurgisk behandling vid stroke. Innehållet speglar gällande praxis och bygger på Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för strokesjukvård. Vissa rekommendationer vilar på en relativt fast vetenskaplig grund, till exempel tidig rehabilitering på strokeenhet, karotiskirurgi vid symtomgivande stenos >50 procent och antikoagulantia vid förmaksflimmer. Manualen beskriver också relativt nya metoder, till exempel operativ behandling av malign hjärninfarkt och ännu inte helt etablerade behandlingsstrategier som trombolytisk behandling vid basilaristrombos, blodtryckssänkning i akutskedet m.m. Metoderna är i manualen markerade»under utprovning«. Uppsala i maj 2009 Eva Bennemark Shala Berntsson Christina Lindahl Erik Lundström Örjan Nordmark Klaus Seigel Anna Stenborg Andreas Terént Bernice Wiberg Mikael Wiklund 13

25 Stroke eller slaganfall Definition Stroke eller slaganfall betyder enligt WHO:»Kliniska tecken på fokal (eller global) cerebral dysfunktion, som snabbt utvecklas och som kvarstår mer än 24 timmar, eller leder till döden, där annan orsak än vaskulär mekanism uteslutits«. Inkluderar således hjärninfarkt, hjärnblödning och subaraknoidalblödning Sjukdomar i centrala nervsystemets blodkärl arterioskleros amyloid angiopati sackulära aneurysm cerebrala och spinala arteriovenösa missbildningar cavernom sinustrombos m m Övrigt TIA transitorisk ischemisk attack övergående cirkulationsrubbning i hjärnan med symtomduration < 24 h Icke-traumatiska subduralhämatom m m Målsättning för akut omhändertagande Korrekt artdiagnos (hemorragisk eller ischemisk stroke) eller symtomdiagnos (t ex TIA, epilepsi) inom 2 timmar och sannolik etiologisk och topografisk diagnos inom 1-2 dygn efter ankomsten till sjukhus Tidig farmakologisk eller annan behandling i de fall detta är möjligt Symtom Plötslig ensidig svaghet (monopares/hemipares) Plötslig ensidig känselnedsättning Plötsligt debuterande talsvårigheter (dysartri/afasi) eller störning av andra högre kortikala funktioner (neglekt) Plötslig synförlust monokulärt eller hemianopsi Yrsel i kombination med dubbelseende gångsvårigheter huvudvärk, illamående eller kräkning varierande grad av hemipares tetrapares Akut debuterande svår huvudvärk Plötslig förvirring eller medvetslöshet Anamnes Tidpunkt (datum, klockslag) för debut av aktuella symtom Nuvarande neurologiska symtom Kliniskt förlopp Tidigare stroke Annan sjukdom i CNS Riskfaktorer Medicinering Allergi Status Allmän undersökning ABCDE Allmäntillstånd Hjärtstatus Hjärtrytm, förmaksflimmer Blåsljud över hjärta och carotiderna Blodtryck dehydrering, ödem, petekier, feber, tecken på trauma, nackstyvhet Lungstatus Perifera pulsar Neurologisk undersökning Medvetandegrad RLS Högre kortikala funktioner: orienteringsgrad afasi neglekt Kranialnerver: pupillreaktion ögonmotorik synfält 2

26 facialispares Motorisk funktion: pareser i armar och ben Koordination, ataxi Sensorik: beröring smärta Alternativt: Neurologisk undersökning enligt NIHSS Akut omhändertagande Om patienten är medvetslös eller har andningssvårigheter: Snabbt ställningstagande till intubation Omedelbar behandling av hypoxi, epileptiska anfall, hypoglykemi Akuta undersökningar Lab-prover: (blod och elektrolytstatus, p-glukos, CRP, Trop-1, ATPtid, PK, blodgruppering, u-sticka) EKG CT hjärna alla patienter med slaganfall, utan dröjsmål MRT misstanke om basilaristrombos, sinustrombos eller dissektion, efter kontakt med bakjour. (MRA kommer då att utföras som del i undersökningen, behöver ej begäras i tillägg). LP misstänkt subaraknoidalblödning (se sidan 7). Misstänkt meningoencefalit (kontakta infektion). Fortsatt akut omhändertagande Flytta patienten från akutmottagningen till strokeenhet. Får vänta på röntgen där. Sängläge till efter CT. Vätsketillförsel Vaken patient utan stora sväljningsproblem peroral med stora sväljningsproblem (till exempel på grund av vakenhetssänkning) dag 0 1 (inkomsten) 1 2 liter 0,9% NaCl till att vätska och näring kan ges via sond glukosinnehållande dropp bör helst ej ges under de första dygnen TPN kcal från dag tre om sondnäring är ogenomförbar Slö eller medvetslös patient parenteral (se ovan) Högt blodtryck (under utprovning) Sällan indikation för akut behandling! stressreaktion kompensatorisk BT-höjning förändrad autoregulatorisk förmåga ischemisk stroke som inte är aktuell för trombolysbehandling: Vid DBT >120 eller SBT >220 vid upprepade mätningar bör en mycket försiktig blodtryckssänkning övervägas. Överväg inklusion i läkemedelsstudien SCAST systoliskt blodtryck >140 mm Hg står ej på angiotensinreceptorblockare Behåll tidigare blodtrycksmedicin Lågt blodtryck Sätt ut peroral antihypertensiv behandling Hypovolemi vätsketillförsel Blodsocker Hyperglykemi stressreaktion ökad hjärnskada Utsätt eller minska perorala blodsockervärden Ordinera kortare vid-behovs-insulin med mål att hålla P-glukos strax under 10 mml/l. Hypoglykemi ska undvikas 3

27 Kroppstemperatur Eftersträva normal temp, d v s högst 37,5º Behandla symtomatiskt paracetamol 1 g x 4 Utred orsak till eventuell feber aspiration infektion (lungor, urinvägar) djup ventrombos DVT-profylax efter CT ge Fragmin E x 1 s.c. tills patienten är mobiliserad TIA Snabb utredning och behandling eftersträvas Inläggning och handläggning som akut stroke TIA <7 dygn hopade TIA Riskvärdering kan göras enligt ABCD2, se sidan 13 Carotisduplex vardagar, vid högrisk- TIA enligt ABCD2, överväg CT-angio. Övriga remiss till 85 AM, Akademiska remiss till medicinmottagningen, lasarettet i Enköping Hjärninfakt Trombolytisk behandling För patienter på akutmottagningen, lasarettet i Enköping kontaktas primärjouren, Akademiska sjukhuset, omedelbart (före CT!) t-pa, tissue plasminogen activtor, Actilyse, 0,9 mg/kg, max 90 mg, varav 10% som bolus under 1-2 min och resten som infusion under 1 timme behandling kan övervägas om patienten har måttliga eller uttalade symtom som vid ischemisk stroke och insjuknandet skett < 4,5 tim innan t-pa-behandling kan initieras 4 och CT utesluter blödning och CT-tecken på stor hjärninfarkt saknas och systoliskt blodtryck < 185 eller diastoliskt blodtryck < 110 mm Hg vid upprepade mätningar före start av medicinering (ge Trandate 10 mg i.v. var 2 5 minut) och inte kontraindikationer enligt särskilt PM föreligger Obs! Ej heparin, lågmolekylärt heparin eller trombocythämmare under det första dygnet! Om ej trombolys enligt ovan, värdera för Rädda Hjärnan Plus enligt studieprotokoll (sidan 10) ålder > 18 år, ingen övre gräns symtomdebut < 5 timmar innan inkomst till akutmottagningen Handläggning av progredierande bortfallssymtom Beakta möjliga orsaker till försämring ny infarkt blödningsomvandling hjärnödem hjärtsvikt hyperglykemi feber EP-anfall elektrolyt- eller annan metabol rubbning Obs! Aldrig indikation för trombolys/heparin/lågmolekylärt heparin Hemikranektomi vid malign hemisfärinfarkt <60 år Datortomografi utbredd infarkt med ödem och överskjutning Samråd med neurokirurg innan patienten sjunker i medvetande, operation bör ske inom 48 timmar från insjuknandet

28 Cerebellär infarkt Samråd med neurokirurg Expansiv med inklämningsrisk Kirurgisk dekomprimering Etiologisk utredning infarkt/tia Blodtryckskontroller Blodsockerkurva Ultraljudsundersökning halskärl (kärllaboratoriet) vid TIA/lindrig hjärninfarkt snabbt efter insjuknandet uteslutande av dissektion för bedömning inför eventuell karotiskirurgi arteriosklerosbedömning CT-angio högrisk-tia under helger Ekokardiografi vid misstanke om kardiell embolikälla transthorakalt bedömning av vänsterkammarfunktion akinetiska partier klaffel shuntar vegetationer myxom transesofagealt kontrastförstärkning obligatorisk tromber i förmak och förmaksöron öppetstående foramen ovale förmaksseptumaneurysm (ASA) mitralisklaffprolaps ateroscleros i aortabågen Bandspelar-EKG/telemetri paroxysmalt förmaksflimmer annan förmakstakyarytmi Lipidundersökning vital patient. >3 års förväntad överlevnad Koagulationsutredning misstänkt fosfolipidantikroppssyndrom kardiolipinantikroppar (klinisk immunologi) lupus antikoagulans (koagulationslaboratioriet) yngre med PFO/Shunt utan annan genes 5 Farmakologisk sekundärprofylax vid TIA eller hjärninfarkt Trombocythämmare/Acetylsalicylsyra ASA i de flesta fall Tidigt påbörjad ASA-behandling medför minskad risk för: återinsjuknande och död djup ventrombos lungembolier Alltid CT innan behandling påbörjas utom vid amaurosis fugax T Trombyl 75 mg x 1 om förmaksflimmer och Waran är kontraindicerat kan T Trombyl 160 mg 2 x 1 ges nya symtom under behandling överväg ny etiologisk utredning optimera övrig sekundärprofylax lägg till K Persantin Depot 200 mg tn med paracetamol i 3 dagar sedan x 2. T Plavix 75 mg x 1 ASA-intolerans. Heparin i.v. Vid hopade TIA= mer än två TIA de senaste dygnen Obs! Ej vid hjärninfarkt Fortsätt eller sätt in behandling med trombocythämmare enligt ovan Waran under lång tid övervägs vid Kardiell embolikälla förmaksflimmer klaffprotes, biologisk hjärtsvikt EF<30% hjärtinfarkt VOC mitrale förmaksseptumdefekt och aneurysm fosfolipidantikroppssyndrom med höga titrar

29 Kirurgisk sekundärprofylax trombendartärektomi >50 % karotisstenos, kontakta kärlkirurgjouren snarast vital patient relevanta hemisfärsymtom eller amaurosis fugax/tia operation akut/subakut (timmar dagar) Asymtomatisk karotisstenos >70% remiss kärlkirurgen Oklara fall individuell bedömning på kärlkirurgronden Uppföljning Riskfaktorintervention rökstopp (nikotinplåster) uppmuntra fysisk aktivitet utsättning av p-piller undvikande av alkoholöverkonsumtion behandling av blodtryck ACE-hämmare + tiaziddiuretika behandling av blodfetter vital patient Simvastatin Intracerebral blödning Symtom Fokala neurologiska symtom, t.ex. domningar, hemipares, tal- och sväljningssvårigheter m.m. Huvudvärk, vanligt vid lobära och cerebellära blödningar. Kräkningar. Sjunkande medvetande. Epileptiska anfall, hos 15% Hjärtarytmi Status Neurologiskt status: medvetandegrad, fokala neurologiska bortfall, pupillreaktioner. Nackstyvhet. Feber. Hjärtarytmier, stegrat blodtryck. Diagnos CT hjärna Lokalisation: supratentoriell (central eller lobär) i 80% av fallen, infratentoriell (cerebellum, hjärnstam). Blödningsvolymen. Intraventrikulär eller subarachnoidal utbredning. Akut handläggning Exakta riktlinjer för medicinsk och kirurgisk behandling saknas. Handläggning baseras på individuell bedömning av prognos. Kontakta neurokirurgisk klinik för diskussion och bedömning av CTbilder. Förhindra progress p.g.a. koagulopati. Vid trombocytopeni; ge trombocyttransfusion Vid trombocytopati: ge Octostim Vid waranbehandling: ge Ocplex + Konakion Vid oklara fall kontakta koagulationsjouren på Karolinska sjukhuset, kortnummer Patient med stor lobulär blödning, där misstanke om aneurysm eller AVM finns, skall remitteras till neurokirurgisk klinik för vidare handläggning. 2. Patienter med cerebellär blödning med ventrikelgenombrott ska remitteras till neurokirurgisk klinik för vidare handläggning Om medvetandepåverkan (RLS >3): Intubera patienten, ge Mannitol och hyperventilera för att sänka det intrakraniella trycket. Därefter snabb transport till n eurokirurgisk klinik ledsagad av anestesiutbildad personal. 3. Vaken patient med central blödning <20 ml: Diskutera med bakjour och neurokirurgen för vidare handläggning. 6

30 Försiktig behandling av hypertoni och sängläge de första dygnen rekommenderas. 4 Djupt medvetslösa (RLS 7 8), ICH >110 ml: Diskutera med bakjour och neurokirurgen för vidare handläggning. Prognos är beroende av Medvetandegrad, RLS 7 8. Hematomets storlek (>119 ml) och lokalisation. Patientens ålder <70 år. Förekomst av intraventrikulärt blod. Subaraknoidalblödning Symtom Huvudvärk, urakut insättande och mycket intensiv med plötslig debut hos 98%, kan starta ensidigt, generaliseras snabbt, ofta speciellt intensiv i nacken. Kan saknas hos 1 2%). Varningsblödning i 20 25% av fallen några veckor innan. Illamående, kräkningar hos 60%, vanligen efter 30 minuter. Medvetandesänkning hos 50%, vanligen kortvarig, sämre prognos om längre varaktighet. Allmänpåverkan med subfebrilitet, ljuskänslighet, smärtökning vid rörelser kan förekomma. Epileptiska anfall i 6 16%. Status Nackstyvhet, klassiskt, tar 2 12 timmar innan den utvecklas, saknas hos cirka 16% och om patienten är djupt medvetslös. Kranialnervpares, nervus oculomotorius 5 10%. Fokala neurologiska bortfall om intracerebral blödningskomponent. 7 Cirkulationsstörning blodtrycksstegring, arytmier, EKGförändringar. Diagnos CT hjärna Sensitivitet 90 95% första dygnet, 50% efter en vecka. Blodförekomst, blodvolym och fördelning. Intracerebral blödning, akut hydrocephalus. Lumbalpunktion Om CT är negativ och kvarstående misstanke om subaraknoidalblödning kvarstår, ska LP göras, dock först 12 timmar efter insjuknandet. Viktigt! Röret som skickas för CVS- Hem och Hemderivat ska skyddas från ljus genom att man täcker det med folie direkt efter tappning, röret skall innehålla minst 1,5 ml. Gå direkt till lab med proverna, får ej skickas med rörpost. Tre numrerade rör med analys av celler i alla tre, om möjligt. MRT + angiografi om patienten söker över 2 veckor efter typiskt subaroknoidalinsjuknande. Akut handläggning Andningsövervakning, kontakta narkosen om behov för intubation. Cirkulationsövervakning. Kontakta neurokirurgen. Omedelbar snabb transport tillsammans med anestesiutbildad personal med möjlighet till intubation och/eller artificiell ventilation, i.v. behandling med Mannitol, antiepileptika Risk för felaktig diagnos Medvetslös patient EKG-förändringar»hjärtinfarkt«feber»meningit«Opåverkad patient med lätta symtom»influensacervikal spondylos«