NLL Foto: Anders Alm. Sökord för omvårdnadsdokumentation inom Norrbottens läns landsting

Transkript

1 NLL Foto: Anders Alm Sökord för omvårdnadsdokumentation inom Norrbottens läns landsting

2 Omvårdnadsanamnes Sökord Definition Obl. Kommentar ID-märkning Identitetsmärkning av patient enligt lag. Ja Kontaktorsak Kortfattad beskrivning av vad patient/företrädare anger som Ja orsak till vårdkontakt. Närstående Närmast anhörig/närstående, namn och relation till patient. Ja Adress, telefon, mobilnummer, uppgift om vem som ska kontaktas i första hand. Samt hur och när kontakt önskas. Tidigare sjukdomar Information om patientens tidigare sjukdomar. Nuvarande sjukdomar Information om patientens pågående sjukdomar. Överkänslighet Ökad känslighet för normala stimuli, oberoende av Ja bakomliggande mekanism. Normaltillstånd Vanliga eller normala tillståndet för individen i fråga. Används för att beskriva andning, cirkulation, förmåga, hud, sår, kommunikation, smärta, sömn, nutrition, elimination, andligt/kulturellt med mera med hjälp av fraser. Socialt Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesammansättning eller motsvarande som påverkar patienten. Livsstil Uppgifter om levnadsomständigheter av betydelse för hälsa. Exempelvis tobak, alkoholvanor. Patientens önskemål Särskilda önskemål som patienten uttrycker inför vårdkontakten. Planering Framtida vårdåtgärder.

3 Omvårdnadsstatus Andning Andningsfunktion (näsa, mun, svalg, luftrör och lungor). Andningsrelaterade problem Andligt/kulturellt Värderingar, kultur, religion, livsåskådning, upplevelse av meningsfullhet mm. Cirkulationsorgan Aktuella undersökningsfynd och funktion av cirkulationsorgan. Perifer cirkulation och lymfsystem ingår. Hjärtfunktion, blodtryck, blödning, ödem, kroppstemperatur, hjärtrytm, EKG, perifert varm/kall osv. Dialys Sammanfattande information om dialysbehandling. Elimination Uttömningar. Urin, avföring. Inkontinent blåsa eller tarm. Sängvätning. Förstoppning, diarré, smärtsam avföring. Stomi. Förmåga Individens allmänna resurser och begränsningar fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och sambandet mellan dessa. Hud Aktuella undersökningsfynd och funktion avseende hud. Även vävnad. Information Information som delges patient eller närstående. Omvårdnadsstatus Kommunikation Kunskap/utveckling Neurologiskt Nutrition Processen för att överföra information. Funktionsnedsättning till exempel syn, hörsel, tal av betydelse för kommunikationen. Inte svensktalande. Kognitivförmåga och utveckling. Behov av information eller undervisning. Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt. Närminne. Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. Mognad fysisk, psykisk. Behov av särskilt bemötande eller intellektuell stimulans. Aktuella undersökningsfynd och grundläggande funktioner av nervsystemet. Näringsstatus. Aptit, törst, kost, måltidsvanor, munhålans kondition som påverkar ätandet. Under- och övervikt. Patientens upplevelse. Kulturmönster av betydelse. Amning. Nutritionsproblem orsakade av föda, miljö, sjukdom eller behandling. Påverkan av ämnesomsättning, vätske- och eletrolytbalans, t ex av blodsockernivå, gastrointestinala besvär. Illamående, kräkning. Uttorkning, övervätskning. Att ta emot talade meddelanden, tala, använda kommunikationsutrustning. Syn, hörsel, tal inklusive språk, medvetande, hjälpmedel. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Exklusive smärta.

4 Omvårdnadsstatus Operation Psykosocialt Rondanteckning Sexualitet/reproduktion Sinnesintryck Smärta Socialt Sår Sömn Uppgifter om aktuell operation. Sammanfattande information om aktuell utförd operation. Pre- och postoperativ omvårdnad. Emotionellt, roller/relationer. Sammanfattande vårdbeskrivning efter läkarrond. Samlevnad. Störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium. Gynekologiskt status. Obstetriskt status. Bröst. Fosterutveckling. Blödningar, vaginala besvär. Syn, hörsel, känsel, lukt, smak och balansrubbningar. T ex synfältsbortfall, yrsel, hallucinationer, domningar. Intensitet, karaktär och lokalisation av smärta. Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesammansättning eller motsvarande som påverkar patienten. Beskrivning av sår. Sömn och vila, trötthet, tillfällig eller upplevd kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet, mm. Exklusive smärta. Vid vårdplanering. Omvårdnadsstatus Undersökning/behandling Aktuella undersökningar och behandlingar, inklusive bukstatus. Förberedelser inför undersökning/behandling eller sammanfattning efter genomförda undersökning/ behandling. Te x fastar 2 tim efter en gastroscopi. Välbefinnande Helhetsbedömning, samlad bild baserad på patientens upplevelser och sjuksköterskans bedömning av balansen mellan egen vårdsförmåga och funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov. Allmänt intryck av patientens allmäntillstånd tillfredställelse och välbefinnande.

5 Omvårdnadsåtgärder Information/ undervisning Läkemedelshantering Medverkan Miljö Information, undervisning, rådgivning, handledning, demonstration. Till patient, närstående i syfte att öka kunskap, förståelse och motivation. Hälsofrämjande eller förebyggande. Enligt särskilt program individuellt eller i grupp. T ex om undersökning, behandling, diagnos, resultat, hjälpmedel. Om kost, motion, farmaka, stomavård, insulinbehandling etc. Fakta och upplevelseinformation. Ev. journalkopia av skriftlig information. Telefonrådgivning. Administrering av läkemedel, till exempel per os, injektion, infusion eller inhalation. Åtgärder för att underlätta eller säkerställa korrekt medicinering. Säkerhetsaspekter och andra åtgärder i samband med hantering, intag och förvaring. Anvisningar till patient/närstående i samband med överlämnande och intag. Förskrivning av läkemedel enligt formell kompetens. Främja medverkan, kommunikation och interaktion. Bemötande och förhållningssätt t ex för skyddande av patientens integritet. Enligt förutsättningar för och önskan från patient/närstående. Patientkontakt. Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder. T ex patients/närståendes deltagande i planering, beslut, genomförande och utvärdering av vården. Beslut om att avvakta med eller avstå från behandling. Anpassning och strukturering av miljön, fysiskt, psykiskt och socialt. Främja hälsa, säkerhet, bekvämlighet och integritet. Förebygga skada och olycksfall, identifiera och minska risker. Anpassa miljön runt patienten. Underlätta avskildhet och vila. Rum, ljud, ljus, färg och temperatur. Sysselsättning, lek, förströelse och sociala aktiviteter. Skönhetsupplevelser, glädjeämnen, musik och sällskap. Omvårdnadsåtgärder Observation/ övervakning Samordning/ planering Samordnad vårdplanering Speciell omvårdnad Observation, undersökning, bedömning och särskild övervakning av olika funktioner och problemområden. Till exempel andning, cirkulation och medvetande, social funktion, känslomässigt tillstånd. Tecken på förändringar, komplikationer och biverkningar. Fortlöpande uppföljning av insatta åtgärder av status, prover och mätvärden. Till exempel vätskebalans, blodsocker och tarmfunktion. Förnyad eller kontinuerlig bedömning av vårdbehov. Främja kontinuitet och samordning. Till exempel hur patienten vårdas, vem som vårdar, kontakt med närstående och distriktsköterska. Konsultkontakter. Samordning av andra vårdgivares och närståendes insatser. Tidsplanering, fördelning av undersökningar och behandlingar så att patienten får sammanhållna viloperioder. Administrativa åtgärder för patienten, till exempel intygsskrivande, hjälpmedelsförskrivning, remiss, tidsbokning. Utskrivningsplanering. Planering och genomförande av samordnad vårdplanering enligt betalansvarslagen. Sammanfattning av ordination från vårdkonferens. Speciell omvårdnad initierad av sjuksköterska eller på ordination ofta i samband med användning av olika tekniska hjälpmedel, instrument eller apparatur, dess konsekvenser för omhändertagande av patienter och för undvikande av obehag. Säkerhetsaspekter. Speciell pre- och postoperativ vård. Förberedelse, genomförande av undersökning, provtagning, behandling. Kanyl, kateter, shunt, sond, dränage. Infusion och transfusion. Lokalisation/utsättningsdatum och vård. Tillfällig eller permanent.

6 Omvårdnadsåtgärder Skötsel Åtgärder för grundläggande skötsel i förhållande till vad patienten klarar själv och för att underlätta egenvård. För bibehållande av optimal egenvårdförmåga eller vanor. Till exempel hjälp i samband med födointag, uttömningar, hygien, klädsel, rörlighet sömn och vila. Stöd Emotionellt, socialt eller praktiskt stöd. Åtgärder för att identifiera och bygga upp socialt nätverk. Samtala och lyssna, om behandling, diagnos, prognos, familjesituation, svåra beslut etc. Närvaro, tillsyn, uppmuntran, vara patientens språkrör. Kontakt med närstående, sjukhuskyrka, kurator. Sårvård Omläggning av bensår, trycksår, operationssår, sårskador etc. Förbandsbeskrivning och hur ofta omläggning ska ske. Träning Fysisk, psykosocial träning, i syfte att återfå, behålla eller förbättra egenvårdsförmåga, olika funktioner eller vanor. Till exempel mobilisering, ADL-träning, minnesträning, knipövningar, social träning. Läsning, spel, lek. Frekvens, omfattning, utförande, hjälpmedel. Undersökning/ behandling Aktuella undersökningar och behandlingar, inklusive bukstatus. Förberedelser inför undersökning/behandling eller sammanfattning efter genomförda undersökning/behandling. Te x fastar 2 tim efter en gastroscopi. Omvårdnadsepikris Sökord Definition Obl. Kommentar Vårdtid Datum för in- och utskrivning i slutenvård. Ja Kontaktorsak Kortfattad beskrivning av vad patient/företrädare anger som Ja orsak till vårdkontakt. Närstående Närmast anhörig/närstående, namn och relation till patient. Adress, telefon, mobilnummer, uppgift om vem som ska kontaktas i första hand. Samt hur och när kontakt önskas. Socialt Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesammansättning eller motsvarande som påverkar patienten. Tidigare sjukdomar Information om patientens tidigare sjukdomar. Nuvarande sjukdom Information om patientens pågående sjukdomar. Överkänslighet Ökad känslighet för normala stimuli, oberoende av bakomliggande Ja mekanism. Livsstil Uppgifter om levnadsomständigheter av betydelse för hälsa. Exempelvis tobak, alkoholvanor. Förlopp Beskrivning av vårdförlopp.

7 Omvårdnadsepikris Sökord Definition Obl. Kommentar Sökord Definition Obl. Kommentar Kommunikation Processen för att överföra information. Funktionsnedsättning till exempel syn, hörsel, tal av betydelse för kommunikationen. Inte svensktalande. Egenvård Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra som egenvård. Andning Andningsfunktion (näsa, mun, svalg, luftrör och lungor). Andningsrelaterade problem. Cirkulationsorgan Aktuella undersökningsfynd och funktion av cirkulationsorgan. Elimination Uttömningar. Urin, avföring. Inkontinent blåsa eller tarm. Sängvätning. Förstoppning, diarré, smärtsam avföring. Stomi. Nutrition Näringsstatus. Aptit, törst, kost, måltidsvanor, munhålans kondition som påverkar ätandet. Under- och övervikt. Patientens upplevelse. Kulturmönster av betydelse. Amning. Nutritionsproblem orsakade av föda, miljö, sjukdom eller behandling. Påverkan av ämnesomsättning, vätske- och eletrolytbalans, t ex av blodsockernivå, gastrointestinala besvär. Illamående, kräkning. Uttorkning, övervätskning. Hud Aktuella undersökningsfynd och funktion avseende hud. Även vävnad. Sår Beskrivning av sår. Perifer cirkulation och lymfsystem ingår. Hjärtfunktion, blodtryck, blödning, ödem, kroppstemperatur, hjärtrytm, EKG, perifert varm/kall osv. Omvårdnadsepikris Att ta emot talade meddelanden, tala, använda kommunikationsutrustning. Syn, hörsel, tal inklusive språk, medvetande, hjälpmedel. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Förmåga Individens allmänna resurser och begränsningar fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och sambandet mellan dessa. Hjälpmedel Utrustning som patienten tilldelas. Förskrivning och återlämnat. Sömn Sömn och vila, trötthet, tillfällig eller upplevd kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet, mm. Neurologiskt Aktuella undersökningsfynd och grundläggande funktioner Exklusive smärta. av nervsystemet. Smärta Intensitet, karaktär och lokalisation av smärta. Sexualitet/reproduktion Samlevnad. Störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium. Gynekologiskt status. Obstetriskt status. Bröst. Fosterutveckling. Blödningar, vaginala besvär.

8 Omvårdnadsepikris Sökord Definition Obl. Kommentar Kunskap/utveckling Kognitivförmåga och utveckling. Behov av information eller undervisning. Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt. Närminne. Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. Mognad fysisk, psykisk. Behov av särskilt bemötande eller intellektuell stimulans. Andligt/kulturellt Värderingar, kultur, religion, livsåskådning, upplevelse av meningsfullhet mm. Psykosocialt Emotionellt, roller/relationer. Speciell omvårdnad Speciell omvårdnad initierad av sjuksköterska eller på ordination ofta i samband med användning av olika tekniska hjälpmedel, instrument eller apparatur, dess konsekvenser för omhändertagande av patienter och för undvikande av obehag. Säkerhetsaspekter. Speciell pre- och postoperativ vård. Förberedelse, genomförande av undersökning, provtagning, behandling. Kanyl, kateter, shunt, sond, dränage. Infusion och transfusion. Lokalisation/utsättningsdatum och vård. Tillfällig eller permanent. Patientens önskemål Särskilda önskemål som patienten uttrycker för vårdkontakten. Information Information som delges patient eller närstående. Planering Framtida vårdåtgärder. Kopia Anteckning om utlämnande journalkopior Till vem och i vilken omfattning omvårdnadsjournalkopior skickats.

9 Kontakt: Anette Larsson Verksamhetsstrateg Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstingsdirektörens stab