Samverkan i praktiken Så gör vi i Mora

Transkript

1 Samverkan i praktiken Så gör vi i Mora Modell för samverkan i vårdteam med primärvårdens läkare och kommunens sköterskor för vuxna i bostad med särskild service enligt LSS Mora Vårdcentral och Mora Kommun Eva Nordin-Olson, Distriktsläkare, Mora Vårdcentral 16 oktober 2007

2 Historik Specialsjukhus Vårdhem Omsorgsläkare Vårdhemsläkare Avveckling av institutioner och kommunalisering Kommunalisering av hälso- och sjukvårdsinsatser i gruppbostäder Läkaransvar kvar i landstinget

3 Handikapprelaterade Särskilda medicinska behov Dubbelt så många hälsoproblem som normalbefolkningen Generella problem Syndrom relaterade Livsstilsrelaterade

4 Europeiskt manifest Rotterdam 2003 Grundläggande rutiner vid hälso- och sjukvård för personer med utvecklingsstörning Optimal tillgång och tillgänglighet. Primärvårdens läkare i centrum Kunskap om utvecklingsstörning och specifika hälsoproblem Specialistfunktion för uppbackning och råd, ibland ta över Multidisiplinär ansats Proaktivt förhållningssätt

5 Mora Kommun Ca invånare Vårdhem för 50 vuxna med utvecklingsstörning Mitten av 90-talet särskilda sjuksköterskor för gruppbostäder enligt LSS läkaransvaret fördelat på alla distriktsläkare (ca 10) efter geografiskt områdesansvar Sedan 1998 en distriksläkare ansvarig för alla gruppbostäder

6 Bostad med särskild service för vuxna (LSS) i Mora Kommun 11 gruppbostäder för personkrets 1 i LSS (utvecklingsstörning, autism och autismliknande tillstånd) 48 personer, år 1-6 boende/gruppbostad Viss profilering Unga vuxna med autism Unga vuxna med utvecklingsstörning Omfattande flerfunktionshinder på tidig utvecklingsnivå Äldre med utvecklingsstörning

7 48 personer, år Måttlig till svår utvecklingsstörning 40% autism i kombination med utvecklingsstörning 30% epilepsi 95% kronisk medicinering 50% psykofarmaka

8 Bakomliggande orsaker 25% Downs syndrom 25% andra specifika syndrom Fragilt-X PKU Retts syndrom Sjögren-Larssons syndrom Tuberös skleros Itos hypomelanos Meningoencephalit 50% okänd orsak

9 Organisation Kommun Sjuksköterskor 2 LSS, 1 Socialpsykiatri Sjukgymnast Arbetsterapeut Resurspedagog Landstingets primärvård Distriktsläkare Landstingets vuxenhabilitering Psykolog Sjukgymnast Kurator Sjuksköterska Fritidsledare

10 Arbetsmodell Kombination av planerad tydlig struktur med fasta rutiner och hög flexibilitet med individuella lösningar Vårdteam med kommunens sköterska och landstingets läkare Sköterskan spindel i nätet Planerad tid varje vecka Hög tillgänglighet telefon, sms, mail

11 Bärande principer Individuellt perspektiv Helhetsperspektiv Kvalitet Kompetens God patient kännedom Kontinuitet Samordning Flexibilitet Tillgänglighet

12 Planerad tid varje vecka Sittrond Mottagningsbesök Hembesök Provtagning Planerade uppföljningar Samordnad vårdplanering

13 Vårdplanering Anhöriga och God man Kontaktperson i gruppbostaden Kontaktperson i daglig verksamhet Kommunens sköterska Distriktsläkare ++ vid behov ex Kommunens resurspedagog, arbetsterapeut, sjukgymnast Vuxenhabilitering m fl

14 Vårdplanering Strukturerad mall Allmänt hälsotillstånd, psykiskt och fysiskt Funktionsförmåga Stödinsatser, hjälpmedel, aktiviteter Livsstilsfaktorer Psykosocial situation Medicinsk och/eller psykiatrisk tilläggsproblematik Medicinering, mm Hälsokontroll Riktade medicinska undersökningar, behandlingar Uppföljning och utvärdering

15 Problembeteenden Analys före tolkning! Dokumentera beteendeobservationer Samband med något annat? Yttre omständighet? Kroppsligt problem? Psykiskt problem? Medicinskt problem? Relaterat till funktionshindret? Otillräckligt stöd? Fel stöd? Kommunikation?

16 Oro, ångest, emotionell labilitet Psykiskt/psykiatriskt problem? Medicinskt problem? Annat kroppsligt problem? Stressymptom relaterade till överkrav, otillräckligt stöd eller fel stöd? Relaterat till funktionshindret?

17 Undersökningar och provtagningar Individualisera Samarbeta med personal, resurspedagog m fl Förbered Anpassa kommunikation, bemötande och förhållningssätt Använd kommunikations hjälpmedel Träna/lära jfr annat i livet Etiska dilemman

18 Specialistkonsultation Remisser Annat sätt Beskriv funktionsnedsättningen/förmågan, behov av anpassning och stöd Telefon, brevkonsultationer Specialistronder Vårdplanering utan patient

19 Fördelar Helhetsperspektiv, individperspektiv Samverkan/samordning på individnivå Mindre av parallella spår Förbättrad kontinuitet Hög tillgänglighet God kännedom om personerna Bättre anamnes Förebyggande perspektiv Minskat akuta vårdbehov Minskad medikalisering Effektivare resursanvändning Höjd kvalitet och medicinsk säkerhet

20 konsultera Nackdelar/ risker/ svårigheter Eldsjälar kompetens kopplat till enskilda individer Svårt förankra i organisationen Når bara de i gruppbostad Svårt att få gehör för behov av att prioritera gruppen Ersätter inte behov av läkarkompetens inom vuxenhabiliteringen Nödvändigt med en specialistnivå att Motverkar normalisering och integrering? NEJ!

21 Eva Nordin-Olson, Distriktsläkare, Mora Vårdcentral Ann-Chatrin Norrbom, Sjuksköterska, Mora Kommun Karin Graaf, Sjuksköterska, Mora Kommun

22 Text, text, text Rubrik

23 Text, text, text Rubrik

24 Text, text, text Rubrik

25 Text, text, text Rubrik

26 Text, text, text Rubrik

27 Text, text, text Rubrik

28 Text, text, text Rubrik

29 Text, text, text Rubrik

30 Text, text, text Rubrik

31 Text, text, text Rubrik

32 Text, text, text Rubrik

33 Text, text, text Rubrik