Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL

Transkript

1 Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Uppdragstagare: Regional SAMSA Arbetsgrupp inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård Godkänd av: SAMSA i Västra Götaland

2 Innehållsförteckning Förberedd vårdbegäran...3 Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran...4 Meddelande till vård och omsorg...5 Kallelse och underlag till vårdplanering...6 Vårdplan Möte...7 Vårdplan Gemensam...8 Vårdplan Primärvård...9 Vårdplan Kommun...10 Vårdplan Sjukhus...11 Information vid utskrivning...12 Sid 2 (12)

3 Förberedd vårdbegäran Kontakter: Telefonnummer till person i kommun och primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för kompletterande information. Vårdinitiativ Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran enligt flervalslista Boendeform Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran enligt flervalslista Kontaktorsak Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran Åtgärd innan ankomst Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran Medsänt Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran Hälsotillstånd Beskrivning av varaktiga funktionsnedsättningar och sjukdomar ex diabetes. Begärd åtgärd Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran Hjälpmedel Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran Patienten är inskriven i hemsjukvården Ja Nej Närstående informerad Fylls i vid skapande av Ny vårdbegäran Omvårdnadsstatus Förtydligande av patientens funktionstillstånd ur ett omvårdnadsperspektiv. Här kan egenvård, risk för fall, undernäring, trycksår anges. Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Stöd med personlig hygien. Duschstol. Strumppådragare. Stöd med knappknäppning. Pipmugg, specialbestick. Stolförhöjning. Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Läsglasögon. Sluddrigt tal. Lugnande läkemedel. Har nedsatt närminne. Sömntablett. Datum då bedömningen gjordes Uppdateras om förändring sker Insats Hälso- och sjukvård Rehabiliteringsinsats Specificerade beviljade kommunala insatser som inte innefattas av hemsjukvård, ex hemtjänst, personlig omvårdnad, städ, matleverans. Ange frekvens. Insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Ex såromläggning, läkemedelsövertag, läkemedelshantering. Ange frekvens för insatser. Pågående rehabiliteringsinsatser ex träning efter stroke. Ange ansvarig huvudman (sjukhus, kommun, primärvård). Aktuella läkemedel = Läkemedelshantering Ex dosexpedierade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 3 (12)

4 Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran Kontakter: Telefonnummer till person i kommun och i primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för kompletterande information. Vårdinitiativ Fylls i enligt flervalslista Boendeform Fylls i enligt flervalslista Kontaktorsak Anledning till kontakt med ny vårdgivare Åtgärd innan ankomst Medicinska åtgärder före ankomst till annan vårdgivare ex kontroll av puls, blodtryck, givna läkemedel: namn, dos och klockslag. Ange om kontakt med annan vårdgivare tagits. Medsänt Personliga tillhörigheter ex glasögon, hörapparat, tofflor, plånbok, nycklar. Hälsotillstånd Beskrivning av varaktiga och aktuella funktionsnedsättningar och sjukdomar enligt insändande enhet, före ankomst till sjukhus eller primärvårdsenhet. Begärd åtgärd Bedömning/övertag Hjälpmedel Uppgifter om patientens förskrivna hjälpmedel och vilka av dem som medförs till sjukhuset. Patienten är inskriven i hemsjukvården Ja Nej Närstående informerad Omvårdnadsstatus Förtydligande av patientens funktionstillstånd ur ett omvårdnadsperspektiv. Här kan egenvård, risk för fall, undernäring, trycksår anges. Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Stöd med personlig hygien Duschstol Strumppådragare. Stöd med knappknäppning. Pipmugg, specialbestick Stolförhöjning Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Läsglasögon Sluddrigt tal. Lugnande läkemedel Har nedsatt närminne Sömntablett. Datum då bedömningen gjordes* Insats Hälso- och sjukvård Rehabiliteringsinsats Specificerade beviljade kommunala insatser som inte innefattas av hemsjukvård, ex hemtjänst, personlig omvårdnad, städ, matleverans eller särskilt boende. Ange frekvens. Insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Ex såromläggning, läkemedelsövertag, läkemedelshantering. Ange frekvens för insatser. Pågående rehabiliteringsinsatser ex träning efter stroke. Ange ansvarig huvudman (sjukhus, kommun, primärvård). Aktuella läkemedel = Läkemedelshantering Ex dosexpedierade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 4 (12)

5 Meddelande till vård och omsorg Kontakter: Telefonnummer till person på sjukhus, i kommun och i primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för kompletterande information Vårdsammanfattning Sammanfattning av patientens aktuella tillstånd, vad som utförts vid sjukhusets öppenvård (akutintag) eller primärvård. Vård och omsorgsbehov Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och omsorg men bedöms ha behov av sådan, ska efter patientens samtycke kommun och/eller primärvård meddelas för att kunna påbörja planering i hemmet. Närstående underrättad Om närstående har blivit underrättade att patient kommit hem. Uppföljning av insatser Uppföljning av insatser/åtgärder som skett under akut-/öppenvårdsbesöket. När, var, hur och av vem. Aktuella läkemedel = Läkemedelshantering Förändringar som påverkar insatserna vid läkemedelshantering. Stäm av muntligt med mottagande instans före hemgång. Ange om recept är skrivna och läkemedel uthämtade, om dosexpedierade läkemedel finns och är beställt samt om läkemedel är medskickat patienten. Bifogat dokument Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget Sid 5 (12)

6 Kallelse och underlag till vårdplanering Föreslagen mötestid Mötesstart Mötesavslut Mötesform Förslag till deltagare Förslag till datum för mötet Klockslag Klockslag Ex direktmöte/telefonmöte Ex patient, närstående, god man, sjuksköterska, Mötesplats rehabpersonal, Ex vårdplaneringsrum, avdelning, video/webb. biståndshandläggare Inskrivningsdatum Inskrivningsorsak Beräknat utskrivningsdatum Hämtas automatiskt från Inskrivningsmeddelande. Ex slagit i vänster höft Ansvarig läkare Pat är inskriven i hemsjukvården Namn på sjukhusläkare som ansvarar för kallelsen Ja Nej Patientens upplevda behov Vad patienten anser sig behöva hjälp med efter utskrivning. Ex städ, inköp, läkemedelshantering. Om närstående för patientens talan skall detta anges. Patientens bedömda behov Hälso- och sjukvårdspersonalens uppfattning om vad patienten kan behöva hjälp med efter utskrivning. Ex städ, inköp, läkemedelshantering. Genomförd åtgärd (hälso- och sjukvårdsaktivitet) Åtgärder som påbörjats eller genomförts vid vårdtillfället. Ex undersökningar, behandlingar, operation, samtalsterapi. Genomförd rehabiliterings-/habiliteringsåtgärd Här skrivs bedömning/träning som gjorts under sjukhusvistelsen, ex funktionsbedömningar. Hjälpmedel Hjälpmedel som patienten använder under sjukhusvistelsen, ex rollator. Behov av rehabilitering/habilitering Bedömt behov av rehabiliterings-/habiliteringsinsatser efter utskrivning. Behov av hjälpmedel/bostadsanpassning Bedömt behov av hjälpmedel eller behov av förändringar i eller i anslutning till patientens bostad Hälsotillstånd Sammanfattning av hälsotillstånd ur ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Stöd med personlig hygien. Duschstol. Strumppådragare. Stöd med knappknäppning. Pipmugg, specialbestick Stolförhöjning Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Läsglasögon Sluddrigt tal. Lugnande läkemedel Har nedsatt närminne Sömntablett. Datum då bedömningen gjordes Genomförd allmän omvårdnadsåtgärd Hjälp som patienten fått under sjukhusvistelsen som inte kräver medicinsk kompetens, ex smörja rygg. Genomförd specifik omvårdnadsåtgärd Hjälp som patienten fått under sjukhusvistelsen som kräver medicinsk kompetens. Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Planerade utrednings-, åtgärds- och/eller behandlingsaktiviteter efter utskrivning, ex sondmatning, läkemedelsinjektioner, agrafftagning. Aktuella läkemedel = läkemedelshantering Ex dosexpedierade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 6 (12)

7 Vårdplan Möte Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Kommun Namn Yrkestitel Enhet Representerad Namn på dem som deltar i vårdplaneringen. Färdig Primärvård Namn Yrkestitel Enhet Representerad Färdig Namn på dem som deltar i vårdplaneringen.. Ansvarig primärvårdsläkare anges. Sjukhus Namn Yrkestitel Enhet Representerad Färdig Patientmedverkan Närståendemedv Annan Namn på dem som deltar i vårdplaneringen. Ansvarig sjukhusläkare anges. Namn på övriga personer som deltar i vårdplaneringen. Justering Vårdplanen upprättad Vårdplanen ska börja gälla från Primärvård Kommun Sjukhus Datum Datum Datum Namn Namn Namn Sid 7 (12)

8 Vårdplan Gemensam Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Patient-ärende Inskrivningsdatum* Hämtas automatiskt från inskrivningsmeddelande Patientens upplevda behov* Vad vill/önskar patienten ha för hjälp/- insatser efter utskrivning. Om närstående för patientens talan skall detta anges Mål* Patientens bedömda behov* Här anges olika professioners bedömning, oavsett huvudman, av patientens behov efter utskrivning, ex behov av mobilisering, tillsyn/stöttning vid måltider, medicinhantering Mål för patientens fortsatta vård, exempelvis en fungerande vardag eller sårläkning. Minskat behov av stödinsatser. Uppföljning av insatser* Ange hur, vem, när ska genomförda insatser följas upp. Egenvård Hälso- och sjukvårdsaktivitet som ansvarig läkare bedömt att ex patienten kan ansvara för själv. Närståendeinsats Insats som patientens närstående skall utföra, exempelvis dela mediciner, göra inköp. Aktuella läkemedel Ex dosexpedierade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett. Bifogat dokument (om papper) Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 8 (12)

9 Möte Gemensam Primärvård Kommun Insats/åtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Vårdplan Primärvård Sjukhus Ex läkemedelsansvar, uppföljning av specifika sjukdomstillstånd, ex. hjärtsvikt. Fortsatta utredningar och behandlingar. Specifik omvårdnadsinsats Ex. Såromläggning. Rehabiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Hjälpmedelsförskrivning Ex rollator, rullstolsförhöjning, badbräda, duschpall, toalettstolsförhöjning. Bostadsanpassning Ex. tröskelborttagning, uppmontering av ramper. Habiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Sjukvårdsartiklar Ex. inkontinenshjälpmedel, stomimaterial. Se även Förteckning över sårläkningsartiklar För ovanstående uppgifter ansvarar primärvården Sid 9 (12)

10 Vårdplan Kommun Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Insats/åtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Läkemedelsuppföljning. Specifik omvårdnadsinsats Ex skötsel av KAD, Nutritionsbehandling via PEG. CVK-skötsel, såromläggning, provtagning. Allmän omvårdnadsinsats Ex stöd vid personlig omvårdnad, tillagning av måltider. Rehabiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Hjälpmedelsförskrivning Ex rollator, rullstolsförhöjning, badbräda, duschpall, toalettstolsförhöjning. Bostadsanpassning Ex tröskelborttagning, uppmontering av ramper. Habiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Sjukvårdsartiklar Ex inkontinenshjälpmedel, stomimaterial. Se även Förteckning över sårläkningsartiklar Serviceinsats Ex matdistribution, städ, inköp, larm. För ovanstående uppgifter ansvarar kommunen Sid 10 (12)

11 Vårdplan Sjukhus Möte Gemensam Primärvård Kommun Insats/åtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Uppföljning på sjukhusets specialistmottagningar. Sjukhus Specifik omvårdnadsinsats Uppföljning av sjukhusets specialistmottagning såsom, uroterapeut, dietist, diabetessjuksköterska, Allmän omvårdnadsinsats Rehabiliteringsinsats Planerad rehabiliteringsinsats inom sjukhusvården efter utskrivning. Habiliteringsinsats Pågående och planerade undersökningar, bedömningar, behandlingar. Hjälpmedelsförskrivning Ex dyna, duschstol, gånghjälpmedel. Sjukvårdsartiklar Avancerade sårförband. Se även Förteckning över sårläkningsartiklar För ovanstående uppgifter ansvarar sjukhuset Sid 11 (12)

12 Information vid utskrivning Aviseras samma dag som patienten skrivs ut från sjukhuset. Ansvarsövertagandet sker enligt upprättad vårdplan. Inskrivningsdatum Vårdsammanfattning Komplikation Hämtas automatiskt från Inskrivningsmeddelande. Inskrivningsorsak Hämtas automatiskt från Kallelse och underlag för vårdplanering. Om informationen finns i Kallelse och underlag för vårdplanering samt Vårdplan hänvisas till dessa. Ange nytillkomna förändringar som skett efter vårdplanering under förutsättning att dessa inte kräver en ny vårdplanering. Ange eventuella läkemedelsändringar dock ej dos. Redogörelse för komplikationer och avvikelser under vårdtiden. Bedömt hälsotillstånd Hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av patientens hälsotillstånd vid tiden för utskrivning samt riskbedömning. Upplevt hälsotillstånd Patientens upplevelse av sitt hälsotillstånd vid utskrivningen. Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel Kommentar Stöd med personlig hygien. Duschstol. Strumppådragare. Stöd med knappknäppning. Pipmugg, specialbestick Stolförhöjning Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng. Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning. Läsglasögon Sluddrigt tal. Lugnande läkemedel Har nedsatt närminne Sömntablett. Datum då bedömningen gjordes Bedömning vid utskrivningen. Sjukskrivningsgrad Arbetsförmåga Bilkörningsförbud Avrådan körkort Avrådan vapenlicens Avrådan certifikat Allmän omvårdnadsinsats Avser överenskomna insatser efter utskrivning. Om informationen finns i Vårdplan hänvisas till denna. ex stöd vid personlig omvårdnad, gångträning samt specifika omvårdnadsinsatser såsom såromläggning. Åtgärder efter riskbedömning för fall, undernäring, trycksår. Här anges även eventuell egenvård. Aktuella läkemedel = läkemedelshantering Ange om recept är skrivna och läkemedel uthämtade, dosexpedierade läkemedel finns och är beställt samt om läkemedel är medskickat patienten. Bifogat dokument Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget. Sid 12 (12)