LAH, primärvård och kommunal hälsooch sjukvård i Norrköping och Söderköping - riktlinje för samverkan

Transkript

1 Samverkansdokument för vårdens övergångsställen Giltig from: 2011 Giltig tom: 2012 Fastställt av: Samverkansrådet LAH, primärvård och kommunal hälsooch sjukvård i Norrköping och Söderköping - riktlinje för samverkan 1

2 Innehållsförteckning 1. Bakgrund LAH Lasarettsansluten hemsjukvård - ett team för palliativ vård inom ramen för LAH Öst Samordnad vårdplanering Samverkan mellan LAH och primärvården i Norrköping och Söderköping Anslutning till LAH för patienter som bor i ordinärt boende LAH läkare och distriktsläkare Kommunikation mellan LAH ssk, dsk, at, sg och ssk SH-team? Vård, behandling och dokumentation Vårdplan för avancerad hemsjukvård Dokumentation Hemmapärm/mapp Provtagning Läkemedel Fortlöpande kommunikation mellan LAH ssk, dsk, at, sg, ssk SH-team Avslutad LAH vård Dödsfall LAH ansluten patient i ordinärt boende Brytpunktsbedömning Dödsfall Avvikelser Samverkan mellan LAH, särskilt boende Norrköpings- och Söderköpings kommun Anslutning till LAH för patient som har korttidsplats eller bor permanent i särskilt boende Kommunikation mellan LAH läkare och läkare med SÄBO ansvar Kommunikation mellan LAH ssk, ssk SÄBO, at, sg och ssk SH-team Vård, behandling och dokumentation Vårdplan för LAH-ansluten patient Dokumentation Hemmapärm/mapp Provtagning Läkemedel Fortlöpande kommunikation mellan LAH, ssk, at, sg på SÄBO, ssk SH-team Utskrivning från LAH Dödsfall LAH ansluten patient i SÄBO Brytpunktsbedömning Dödsfall Avvikelser Uppföljning av samverkan mellan LAH-teamet, primärvård och kommunal hälsooch sjukvård

3 1. Bakgrund 1.1 LAH Lasarettsansluten hemsjukvård - ett team för palliativ vård inom ramen för LAH Öst LAH Öst på Vrinnevisjukhuset i Norrköping, bedriver avancerad hemsjukvård dygnet runt för patienter med behov av palliativ vård, LAH -teamet, och andra kroniska sjukdomstillstånd, Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH-teamet, som kräver medicinska åtgärder i stor omfattning. Till LAH ansluts patienter som har behov av palliativ vård som kräver regelbundna medicinska insatser av ett läkarlett mångprofessionellt team. Patienter i ordinärt eller särskilt boende, oavsett ålder och diagnos och som har behov av palliativ vård och vill få vården i hemmet, kan anslutas till LAH teamet. Vården är frivillig och ersätter helt eller delvis sjukhusvård. Inom LAH arbetar läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och läkarsekreterare. LAH Öst LAH Palliativ vård Linnéa-enheten Slutenvårdsenhet för palliativ vård7platser ASIH Avancerad sjukvård i hemmet 1.2 Samordnad vårdplanering Planering av den fortsatta vården efter utskrivning från slutenvården ska påbörjas så snart som möjligt under vårdtiden. En samordnad vårdplanering ska alltid genomföras då en patient bedöms behöva kommunala insatser och/eller öppenvård efter utskrivning. Vårdplanen ska samordnas med eventuell planering som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Av vårdplanen ska det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivning som behövs och vem som har ansvar att utföra dem för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. Den gemensamma vårdplanen dokumenteras och justeras av berörda i Meddix. Då en patient efter en vårdepisod inom den slutna vården har behov av tidiga och mer omfattande insatser från läkare i öppen vård ska läkaren i slutenvården kontakta öppenvårdsläkaren för samråd om övertagande av vårdansvar. I vårdplanen ska framgå att öppenvårdsansvaret accepterats, öppenvårdsläkarens namn samt vilket datum vårdansvaret övertas. 3

4 Behandlande läkare på sjukhuset ska följa Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland vid överlämnande av vårdansvar från läkare i slutenvård till läkare i öppenvård. Rutinen gäller oavsett om patienten bor i särskilt eller ordinärt boende. Beviljas patienten korttidsplats på särskilt boende ska läkar- till läkarkontakt ske enligt samverkansrutinen Rutin för läkar- till läkarkontakt angående patienter som skall överflyttas från slutenvården på Vrinnevisjukhuset till Norrköpings-, Söderköpings-, Finspångs- och Valdemarsviks kommuners korttidsboenden. Inför övertagande av vårdansvar i öppenvården är det viktigt att beakta vårdbehovet ur ett dygnsperspektiv samt ta ställning till om kompetenshöjande insatser måste ske före övertagandet. 4

5 2. Samverkan mellan LAH och primärvården i Norrköping och Söderköping 2.1 Anslutning till LAH för patienter som bor i ordinärt boende Efter beslut om anslutning till LAH ska LAH teamet tillsammans med övriga inblandade parter snarast upprätta en gemensam vårdplan. Vårdplanen ska tydliggöra teamets specifika vårdinsatser och vem som ansvarar för vad LAH läkare och distriktsläkare LAH läkare övertar vårdansvaret för när patienten ansluts till LAH. När det ska vara ett delat vårdansvar kontaktar LAH läkare patientens distriktsläkare för samråd om vårdansvar. Kontakten tas via vård till vård, telefonlista Kommunikation mellan LAH ssk, dsk, at, sg och ssk SH-team 1 I de fall där patienten har en regelbunden kontakt med vårdpersonal från Primärvården kontaktar LAH ssk vederbörande personal via telefon, för att komma överens om hur man ska samarbeta kring patienten. LAH ssk skriver vem som utför de olika arbetsuppgifterna i Vårdplan för patient ansluten till avancerad hemsjukvård. Distriktssköterska (dsk) upprättar Vårdplan för patient ansluten till basal hemsjukvård där det framgår varför patienten har behov av basal hemsjukvård och vilka insatser patienten får. LAH ssk har ansvar att ta del av Vårdplan för patient ansluten till basal hemsjukvård samt alla anteckningar i Cosmic som berör vården av patienten. Dsk/ arbetsterapeut (at), sjukgymnast (sg), ssk SH-teamet har ansvar att ta del av upprättad vårdplan för patient ansluten till den avancerade hemsjukvården. Kan läsas under flik Vårdplan i journalen i Cosmic. 2.2 Vård, behandling och dokumentation Vårdplan för patient ansluten till avancerad hemsjukvård LAH läkare/ssk upprättar Vårdplan för patient ansluten till avancerad hemsjukvård i Cosmic, i samarbete med andra vårdaktörer. Exempelvis patient/närstående, dsk, at, sg, hemtjänst eller personlig assistent. I vårdplanen ska det framgå varför patienten är ansluten till LAH, målet med vården, aktuell vård och behandling. Vårdplanen ska tydliggöra vilka arbetsuppgifter LAH ssk alternativt dsk och/eller andra vårdaktörer ansvarar för. Under sökord Egenvård i Vårdplanen dokumenteras och utvärderas patientens egenvård. Exempelvis om patienten sköter sina läkemedel själv. 1 SH-team är sjuksköterskor organiserade i team som tjänstgör och ansvarar för särkilt boende och primärvård. 5

6 Under sökord Läkemedelsrelaterad information i Vårdplanen, dokumenteras om patienten får hjälp av hemtjänst för att ta sina läkemedel. Vårdplanen skrivs ut och sätts i patientens hemmapärm/mapp. Vårdplanen uppdateras av LAH läkare/ssk vid förändring av vården Dokumentation LAH ssk, dsk, at, sg, ssk SH-teamet och läkare dokumenterar utvärderingar, aktuellt status och planerad vård i Cosmic. LAH-ssk och läkare registrerar hembesök som avancerad hemsjukvård, enskilt eller team. Primärvården registrerar besök som basal hemsjukvård. LAH ssk och läkare planerar kommande besök i tidboken som kan läsas av andra vårdaktörer under Dynamiska översikter i Cosmic. LAH ssk dokumenterar efter sjukhusvård och om det gjorts en Samordnad vårdplanering i mallen omvårdnad under sökord Samverkan resultatet av den samordnade vårdplaneringen. LAH dokumenterar i Social bakgrund Hemservice om patienten har hemtjänst/personlig assistans och i vilken omfattning Hemmapärm/mapp LAH ansvarar för att alla LAH anslutna patienter har en hemmapärm/mapp när uppdraget påbörjas. Syftet är att informera patient och närstående om vad LAH ansvarar för och när besök gjorts. Vid ett planerat tidsbegränsat LAH uppdrag lämnas en mapp som alternativ till pärm. Hemmapärmen/mappen tillhör patienten och delas med andra vårdaktörer. LAH ssk ansvarar för att patientens hemmapärm/mapp uppdateras med uppgifter om vården från LAH. I hemmapärmen/mappen ska det finnas telefonnummer till LAH-teamet, vårdplan för avancerad hemsjukvård, dagboksblad, besöksblad samt aktuell läkemedels- och signeringslista. LAH ssk, dsk, at, sg, ssk SH-teamet skriver i dagboksbladet efter varje besök Provtagning LAH ssk utför provtagning ordinerad av LAH och ansvarar då för att lägga in beställning i aktuellt laboratoriesystem. LAH ssk utför även provtagning ordinerad av annan klink. Ordinerande klinik ansvarar då för att lägga in beställning i aktuellt laboratoriesystem. Dsk utför provtagning enligt överenskommelse med LAH Läkemedel LAH läkare ordinerar läkemedel upprättar en ordinationslista där LAH ssk signerar givna läkemedel. Ordinationslistan ska vara tydlig. Dos och klockslag som patienten ska ha sina läkemedel på ska framgå. 6

7 LAH ssk ansvarar för att aktuell läkemedelslista från LAH läkare och vid behov signeringslista finns i hemmapärm/mapp. Om patienten inte klarar att hantera sina läkemedel, delar LAH ssk läkemedlen i dosett. Överlämnande av läkemedel, delad i dosett eller APODOS kan göras av hemtjänst/personliga assistenter på delegering av dsk./lah ssk. Överlämnandet av given dos signeras på signeringslista i hemmapärm/mapp. Vid den individuella vårdplaneringen, IVP deltar patienten själv, ev. närstående, LAH personal och hemtjänst, man går igenom patientens läkemedel och läkemedelslista för att göra överlämnandet av läkemedel så säkert som möjligt. LAH ssk och dsk har ansvar för att följa upp att delegerad uppgift utförs på ett säkert sätt. Delegering kan även utföras av LAH ssk då annan vårdaktör saknar delegering exempelvis personlig assistent Fortlöpande kommunikation mellan LAH ssk, dsk, at, sg, ssk SH-team LAH ssk, dsk, ssk SH-teamet har ansvar för att kommunicera med varandra fortlöpande. I vårdplanen ska det framgå hur LAH-teamet kontaktas vid uppkomna akuta behov av insatser från LAH Avslutad LAH vård LAH läkare skriver en utskrivningsanteckning under avslutad vårdplan i Vårdplan för avancerad hemsjukvård. Vårdplan för avancerad hemsjukvård avslutas. LAH ssk meddelar ds att vården är avslutad. LAH ssk meddelar hemtjänst att LAH vården är avslutad. 2.3 Dödsfall LAH ansluten patient i ordinärt boende Brytpunktsbedömning LAH läkare gör brytpunktsbedömning och informerar patient/närstående. LAH läkare skriver under sökord Vård i livets slutskede brytpunktsbedömning i Cosmic. Detta är därmed en förändring i patientens vård som föranleder kontakt med hemtjänst, i förekommande fall dsk och SH-teamet. LAH ssk skriver under sökord Vård i livets slutskede daglig vård 1g/vecka, däremellan dokumenteras under respektive sökord. Vårdplanen uppdateras Dödsfall Vid förväntat dödsfall gör LAH ssk kroppsundersökning med stetoskop, konstaterar frånvaro av andning och hjärtverksamhet. Sjuksköterskan omhändertar den döde enligt 7

8 rutin. Sjuksköterskan dokumenterar undersökningen under sökord Vård i livets slutskede dödsfall. LAH läkaren konstaterar dödsfallet och dokumenterar i Cosmic. Vid oväntat dödsfall kontaktar LAH ssk LAH läkare eller på jourtid jourhavande läkare. LAH ssk informerar andra vårdaktörer samt hemtjänst angående dödsfallet. Läkarsekreterare informerar aktuell biståndshanläggare via FAX meddelande. LAH teamet rapporterar till Palliativa registret. 2.4 Avvikelser Samtliga vårdaktörer skriver avvikelser, när vården inte blev som förväntad. Hanteringen av avvikelser sker enligt rutin för avvikelsehantering inom kommunerna och Östergötlands läns landsting. 8

9 3. Samverkan mellan LAH, SÄBO särskilt boende Norrköpingsoch Söderköpings kommun 3.1 Anslutning till LAH för patient som har korttidsplats eller bor permanent i särskilt boende Efter beslut om anslutning till LAH ska övriga inblandade parter snarast upprätta en gemensam vårdplan. Vårdplanen ska tydliggöra teamets specifika vårdinsatser och vem som ansvarar för vad. Vårdplanen ska uppdateras vid förändring Kommunikation mellan LAH läkare och läkare med SÄBO ansvar LAH läkare kontaktar ansvarig SÄBO-läkare för samråd om vårdansvar Kommunikation mellan LAH ssk, ssk SÄBO, at, sg och ssk SH-team Efter att LAH läkare samtalat med SÄBO läkare kontaktar LAH ssk tjänstgörande ssk på SÄBO. En gemensam planering om vården och vårdansvaret ska snarast initieras och vara påbörjad innan LAH:s insatser startar/patienten flyttar in på SÄBO. Ssk SÄBO dokumenterar i journalen att patient är ansluten till LAH under rubrik Insats (Norrköping kommun) och HSL (Söderköpings kommun). LAH ssk meddelar, via FAX-meddelande, ssk SH-teamet att patient är ansluten till LAH och av vilken orsak. Information om vård och behandling hänvisas till aktuell vårdplan. Ssk SÄBO, at,sg, ssk SH-teamet har ansvar att ta del av upprättad vårdplan för den avancerade hemsjukvården. 3.2 Vård, behandling och dokumentation Vårdplan för LAH-ansluten patient LAH ssk/läkare upprättar Vårdplan för avancerad hemsjukvård i Cosmic i samarbete med patient/närstående och berörda vårdaktörer. I vårdplanen ska det framgå varför patienten är ansluten till LAH, målet med vården, aktuell vård och behandling. Vårdplanen ska tydliggöra vilka arbetsuppgifter LAH ssk alternativt ssk SÄBO och/eller andra vårdaktörer ansvarar för. Av vårdplanen ska det framgå om patienten har egenansvar. Under sökord Egenvård i Cosmic dokumenteras och utvärderas patientens egenvård av LAH ssk/läk. Vårdplanen skrivs ut och förvaras i patientens hemmapärm/mapp. Vårdplanen uppdateras av LAH läkare/ssk vid förändring av vården. När målet för vården ändrar riktning och behov av brytpunktsbedömning uppstår, ska det av vårdplanen framgå om det är LAH läkaren eller SÄBO läkare som gör detta. 9

10 I vårdplanen ska det framgå vem som informerar patient och närstående fortlöpande angående vård och behandling Dokumentation LAH ssk/läk dokumenterar utvärderingar, aktuellt status och planerad vård i Cosmic. LAH ssk/läk registrerar hembesök som avancerad hemsjukvård, enskilt eller team. LAH ssk skriver in kommande besök i dokument Besöksplanering i hemmapärm/mapp. LAH ssk ansvarar för att skicka (faxa) aktuella journalanteckningar till SÄBO samt eventuella undersökningsresultat. Ssk, at, sg SÄBO och SH-team dokumenterar i kommunens journalsystem. Efter behov/överenskommelse lämnas kopia av journal till LAH Hemmapärm/mapp LAH ansvarar för att alla LAH anslutna patienter har en hemmapärm/mapp. Syftet är att informera patient och närstående om vad LAH ansvarar för och när besök gjorts. Hemmapärmen/mappen tillhör patienten och delas med andra vårdaktörer. LAH ssk ansvarar för att patientens hemmapärm/mapp uppdateras med uppgifter om vården. LAH ssk skriver i dagboksbladet efter varje besök Provtagning LAH ssk utför vanligtvis provtagning i samband med ordinarie uppföljningsbesök. Ssk SÄBO utför provtagning enligt överenskommelse med LAH. LAH ssk ansvarar för att skriva ut provtagningsunderlag från aktuellt laboratoriesystem Läkemedel LAH läkare ordinerar läkemedel och upprättar en ordinationslista. Ordinationslistan ska vara tydlig. Dos och klockslag som patienten ska ha sina läkemedel på ska framgå. LAH ssk ansvarar för att aktuell läkemedelslista från LAH läkare överlämnas till ssk SÄBO. Läkemedelslistan förvaras i patientens medicinskåp om hälso- och sjukvårdspersonal övertagit ansvaret för läkemedelshanteringen. LAH ssk signerar given dos i Cosmic. Ssk SÄBO signerar given dos i kommunens journal alternativt på upprättad signeringslista. Om patienten har behov av täta dosändringar av läkemedel som är ordinerat av LAH läkare kan LAH ssk överta ansvaret för läkemedelsdelning i särskild dosett. Patient kan i vissa fall ha fler än en dosett. Överlämnande av läkemedel, delad i dosett eller ApoDos görs av omvårdnadspersonal på delegering av kommunsjuksköterska. Given dos signeras på SÄBO:s signeringslista. Listan förvaras i patientens medicinskåp. LAH ssk och ssk SÄBO har ansvar för att följa upp att delegerad uppgift utförs på ett säkert sätt. 10

11 Fortlöpande kommunikation mellan LAH, ssk, at, sg på SÄBO, ssk SH-team LAH ssk ringer till ssk SÄBO och meddelar eller efter överenskommelse att patienten kommer att besökas av LAH teamet. LAH ssk, ssk, at, sg på SÄBO och ssk SH-team har ett gemensamt ansvar att kommunicera med varandra fortlöpande. I vårdplanen ska det framgå hur LAH teamet kontaktas av ssk SÄBO/SH-teamet vid akuta situationer Utskrivning från LAH LAH läkare och SÄBO läkare överenskommer om utskrivning från LAH. LAH läkare skriver en utskrivningsanteckning under avslutad vårdplan i Vårdplan för avancerad hemsjukvård. Vårdansvaret övergår helt till SÄBO-läkaren. LAH ssk informerar ssk SÄBO och överlämnar en omvårdnadsepikris, skickar faxmeddelande till ssk SH-teamet, där det framgår att patienten är utskriven från LAH. Ssk SÄBO dokumenterar avslutat uppdrag i kommunens journal. 3.3 Dödsfall LAH ansluten patient i SÄBO Brytpunktsbedömning LAH läkare eller SÄBO läkare gör brytpunktsbedömning och informerar patient/närstående. Läkaren skriver under sökord Vård i livets slutskede brytpunktsbedömning. LAH läkare eller SÄBO läkare skriver ett Meddelande om svårt sjuk patient. Vårdplanen uppdateras och kopia överlämnas till ssk SÄBO Dödsfall Vid förväntat dödsfall gör ssk SÄBO/ssk SH-team en kroppsundersökning med stetoskop, konstaterar frånvaro av andning och hjärtverksamhet och meddelar läkare enligt rutin. SÄBO läkare/lah läkare dokumenterar konstaterandet av dödsfall i Cosmic, efter att ha tagit del av sjuksköterskans undersökning. Vid oväntat dödsfall kontaktar ssk SÄBO, SÄBO läkaren eller på jourtid jourhavande distriktsläkare enligt rutin. Ssk SÄBO skickar meddelande till LAH ssk via fax att patienten avlidit och till ssk SH-teamet. Rapportering till Palliativa registret görs av SÄBO ssk. 3.4 Avvikelser Samtliga vårdaktörer skriver avvikelser, när vården inte blev som förväntad. Hanteringen av avvikelser sker enligt rutin för avvikelsehantering inom kommunerna och Östergötlands läns landsting. 11

12 4. Uppföljning av samverkan mellan LAH-teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård Uppföljning av samverkan mellan LAH-teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård ska ske inför uppdatering av riktlinjen. Ansvariga för uppföljning är utsedda representanter från LAH-teamet, primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården. Kvalitetsparametrar som ska följas är bl.a. - Antal ärenden - Följsamhet till riktlinjen - Framgångsfaktorer - Avvikelser Uppföljningar rapporteras inom respektive organisation samt till Wreta, Samverkansråd och kontaktnätverk för vårdens övergångsställen. Datum: Framtaget av : Revideringsintervall: Gudrun Appelquist Vårdutvecklare 1ggr/årligen LAH Öst, Eva Bågenholm PV NSÖ, Anita Ottosson MAS Norrköpings Kommun, Ulla Lundström MAS Söderköpings Kommun Datum: Reviderat av: Revideringsintervall: 12