Remiss - Motion Öka subentionerna av p-piller till unga kvinnor på Gotland HS 2007/0016 (KS 2006/0600)

Transkript

1 YTTRANDE 1(1) 19 mars 2007 Hälso- och sjukvårdsnämnden Remiss - Motion Öka subentionerna av p-piller till unga kvinnor på Gotland HS 2007/0016 (KS 2006/0600) Västerpartiet genom Brittis Benzler, Bodil Rosengren, Jennie Andersson, Carina Lindberg, Roland Norbeck föreslår kommunfullmäktige besluta: - Att öka subventionerna av p-piller till unga kvinnor på Gotland. Egenkostnaden för p-piller bör ligga på minst samma låga nivå som i näraliggande landsting på fastlandet Förvaltningen har beräknat att en utökad subvention till Stockholms nivå, både gällande åldersnivå såväl som egenavgift, skulle kosta cirka kronor. Rapporter visar att en ökning av p-pilleranvländning kan förväntas motsvarande procent Hälso- och sjukvårdsförvaltningen föreslår - att hälso- och sjukvårdsnämnden bifaller motionen under förutsättning att kommunfullmäktige utökar förvaltningens budgetram med kronor för de ökade kostnaderna. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN Ann-Christin Kullberg hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen Gotlands Kommun Tfn Fax sjukvarden@gotland.se n Org nr Gotlands Kommun g:\hs\ diarie\ \ \missiv.doc :32

2 Vänsterpartiet Gotland Motion till Gotlands kommunfullmäktige om att: Öka subventionerna av p-piller till unga kvinnor på Gotland, så att deras egenkostnader för p-piller sjunker. På Gotland ser vi nu en alamerande ökning av tonårsaborter. Inte sedan aborter blev legalt i Sverige har man på Gotland sett en sådan dramatisk ökning av tonårsaborter som under Rapporter och siffror från socialstyrelsen över antalet tonårsaborter i Sverige och på Gotland kommer att publiceras i januari Utöver det abortförebyggande arbetet är det otvetydigt så att det finns ett samband mellan antalet aborter och subventionerade p-piller. Även om det naturligtvis är mer komplext än så. Ungdomar på Gotland löser exempelvis inte ut sina förskrivna p-piller i tillräckligt hög grad. En anledning till detta är att de är för dyra. Det finns landsting på fastlandet med betydligt högre subventionering av p-piller än Gotland. På Gotland får en ung kvinna betala 300kr/år för sina p-piller. Bor hon däremot i Stockholms läns landsting är hennes kostnad för samma p-piller 60kr/år. Att öka subventionerna för p-piller, naturligtvis tillsammans med övriga abortförebyggande åtgärder, är inte enbart en humanitär åtgärd. Det är dessutom en synnerligen kostnadseffektiv åtgärd för Gotlands kommun. Med anledning av ovanstående föreslår vi kommunfullmäktige besluta: Att öka subventionerna av p-piller till unga kvinnor på Gotland. Egenkostnaden för p-piller bör ligga på minst samma låga nivå som i näraliggande landsting på fastlandet. Visby Brittis Benzler Bodil Rosengren Jennie Andersson Carina Lindberg Roland Norbeck

3 , ; Faktauppgifter underlag för reflektion relaterat till motion till KF: Öka subventionerna av p-piller till unga kvinnor på Gotland, så att deras egenkostnad för p-piller sjunker.

4 GOTLANDS 2(15) Inledning Det är i praktiken omöjligt att få veta hur många av kommun innevånarnas pågående tonårsgraviditeter som är (eller initialt har varit) oönskade. I och med det kan man inte heller mäta effekter av olika förebyggande insatser genom att jämföra antalet oönskade graviditeter. Om målet är att förebygga oönskade tonårsgraviditeter måste insatserna för att uppnå detta mål ske i riktade insatser som; subventionerade preventivmedel sociala stödåtgärder skolans sex- och samlevnadsundervisning ungdomsmottagningsverksamhet Org. nr Gotlands 2 Kommun

5 GOTLANDS 3(15) Innehåll 1. PREVENTION OCH OMHÄNDERTAGANDE 3 2. ETISKA ASPEKTER ABORTTAL, FÖDELSETAL OCH GRAVIDITETSTAL 5 4. PRISKÄNSLIGHET FÖR PREVENTIVMEDELS KOSTNADER 5 5. SUBVENTIONERING AV PREVENTIVMEDEL 6 6. GRAD AV SUBVENTIONERING 6 7. SUBVENTIONERING EKONOMISKA FAKTA 7 Summering 8 Schablon kostnad tonårsaborter 8 Schablonkostnad tonårsaborter NYTTA OCH RISKER 9 9. STRUKTUR OCH ORGANISATION SLUTSATS 9 REFERENSER 10 BILAGA 1 11 Stöd för reflektion angående abortstatistik 11 BILAGA P-piller subventioner Prevention och omhändertagande En tonårsabort kan vara en god lösning för ungdomar och unga vuxna kvinnor vid en oplanerad graviditet. En konsekvens av detta är att målsättningen för förebyggande av oönskade tonårsgraviditeter inte enbart är Org. nr Gotlands 3 Kommun

6 GOTLANDS 4(15) att sänka aborttalen. Målet är istället att begränsa andelen oönskade graviditeter samtidigt som man verkar för ett gott omhändertagande av de personer, ungdomar, unga vuxna kvinnor och män, som står inför ett abortbeslut eller valt att göra abort. Detta innebär i sin tur att det inte är möjligt att utgå enbart från kvantitativa, mängdmässiga, mått vid en uppföljning av det preventiva arbetets effekter. Ett preventivt arbete måste dels inriktas på att förebygga oönskade tonårsgraviditeter, dels utgå från att det inte är möjligt att förebygga alla oönskade tonårsgraviditeter. Insatser av mer teknisk natur som p-pillersubventionering, är ofta lättare att följa upp än upplysnings- och rådgivningsinsatser. Detta har också gjorts nationellt. Den kanske mest kända uppföljningen är Socialstyrelsens undersökning 1994, EpC-rapport 1994:2, om p-pillersubventionering påverkat frekvensen av tonårsaborter. Även i västra Götalands län gjordes en motsvarande undersökning år I sammanhanget är en resursmässig utbyggnad av ungdomsmottagningar en annan satsning som flertalet kliniskt verksamma inom området bedömer som mycket betydelsefull för att kunna uppnå en generellt hög preventivmedelsanvändning i ungdomsgrupperna. Det är sannolikt att det finns ett samband mellan ungdomars preventivmedelsanvändande och det faktum att ungdomar är den grupp i samhället som har tillgång till en direkt skräddarsydd, målgruppsinriktad; s.k. ungdomsmottagning att tillgå. 2. Etiska aspekter. Ett övergripande mål för samhället, och vår kommun, är att barn skall födas önskade och att människor skall ha möjlighet att fritt och ansvarsfullt planera sitt barnafödande. Subventionering av hormonella p-piller kan uppfattas som en signal som förstärker förväntningarna om att preventionsansvaret skall tas av den unga kvinnan. Det är av stor vikt att även unga män görs till målgrupp när det gäller att ta ansvar för sexualitet och reproduktion. Skulle subvention av hormonella p-medel leda till minskad användning av kondom finns ökar risk för överföring av sexuellt överförda sjukdomar (STD) såsom; HIV, klamydia och gonorée. Erfarenhet visar att vid införande av subventionering kan intensiv information om risk för STD behöva föras. Org. nr Gotlands 4 Kommun

7 GOTLANDS 5(15) Man kan reflektera över att det finns en jämställdhets aspekt i denna fråga kostnaden för p-medel faller till största delen på de unga kvinnorna. Enligt uppgift från Socialstyrelsen, epidemiologiskt center, pågår eller planeras ingen utredning för att påvisa om utökad subvention av p-medel påverkar antalet aborter eller överföring av STD. 3. Aborttal, födelsetal och graviditetstal Aborttalen, dvs. antalet aborter per 1000 kvinnor i åldersgruppen år, har sedan mitten av 1990-talet varit stigande. Orsaken är inte helt klarlagd. Födelsetalen bland tonåringar har varit sjunkande under hela 1990-talet. Det föddes, på Gotland 2006; 5 barn av kvinnor under 18 år: 0,9 % (2005; 8 barn: 1,5 %) Jämfört med riket; 2005: 1,7 %. Medianåldern för förstföderskor var 1975; 24,2 år, ,6 år, 1995; 27,1 år och ,1 år [2]. Att kvinnorna föredrar att senarelägga tidpunkten för det första barnet innebär ett ökat behov av säkra preventivmedel under längre tid. 4. Priskänslighet för preventivmedels kostnader En ung persons priskänslighet beror både på de egna ekonomiska resurserna och på föräldrarnas inkomster och förmögenheter, samt på samhällets transfereringar. Det finns studier som har undersökt sambandet mellan socioekonomiska faktorer och priskänslighet för läkemedel [4], med graden av p-piller subvention. Utnyttjandet av preventivmedel beror både på faktorer som har samband med typen av preventivmedel, t.ex. biverkningar och graviditetsrisker, och på olika sociala och kulturella faktorer. Preventivmedelsrådgivningen inom mödravården och vid ungdomsmottagningen, sex- och samlevnadsundervisningen i skolan och skolhälsovården har därför stor betydelse. Det finns ingen total utvärdering av hur kostnadskänsliga preventivmedels sökande är. På många håll i landet har man emellertid infört subventioner av p-piller till de yngsta, eftersom man tyckte sig märka att unga flickor gjorde oavsiktliga avbrott i p-pilleranvändningen pga. att de inte hade pengar till nya piller. I våra möten med ungdomar, på Gotlands Ungdomsmottagning, har vi noterat att brist på pengar ofta anges som en orsak till att man valt att inte lösa ut sina Org. nr Gotlands 5 Kommun

8 GOTLANDS 6(15) p-piller. Unga kvinnors val av preventivmedel baseras dock inte enbart på priset. Metodens säkerhet när det gäller att förhindra graviditet, eventuella biverkningar, tillgänglighet och individuell motivation har också stor betydelse. 5. Subventionering av preventivmedel Uppföljning efter införande av p-medelsubvention i början av 1990-talet indikerar att det finns ett samband mellan avgift för och användning av p- medel och därmed antalet aborter. Det är rimligt att anta att detta samband är särskilt uttalat i unga år med vanligen sämre betalningsförmåga. Man har undersökt priskänsligheten hos olika grupper av p-pilleranvändare och resultatet visar att inkomst, etnisk bakgrund och utbildning har viss betydelse för p-piller utnyttjande. Historik Subventionering av p-piller till ungdomsgrupperna inleddes i vissa landsting 1989 och byggdes ut kraftigt under första hälften av 1990-talet genomförde Socialstyrelsen en uppföljning av dessa satsningar och redovisade resultatet i rapporten: Minskar tonårsaborter vid subventionering av p-piller? [2] Slutsatsen i denna rapport var att man generellt kunde se en tydligare minskning av antalet tonårsaborter i de subventionerade områdena än i de områden som inte infört subventioner. Man konstaterade också att subventionerna inte kunde ses som den enda anledningen till en minskning utan att den samverkade med andra förebyggande åtgärder. Även senare uppföljningar som gjorts bland annat i Stockholm och i Västra Götalands län i samband med införande av subventioner, har kommit till slutsatsen att subventioner av p-piller leder till sänkta aborttal. Några enhetliga nationella riktlinjer för egenavgifter och subventionering av p-medel finns inte. Socialstyrelsen (SoS) gjorde en utredning avseende ett enhetligt nationellt subventioneringssystem för p-medel. I sitt yttrande över denna utredning förordade Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) s arbets- och referensgrupp för familjeplaneringsfrågor (FARG) en full subventionering tom 24 år mot bakgrund i aborttalen i denna åldersgrupp. Frågan har därefter dock ej drivits vidare av SoS som inte heller har några planer på att göra detta. 6. Grad av subventionering Inom Gotlands Kommun lämnas, i nuläget, subvention för vissa p-piller för kostnad utöver 300 kr/årsrecept, för personer upp till 20 års ålder. Nyförskrivningar och förskrivning för tre månader omfattas ej av subvention. Org. nr Gotlands 6 Kommun

9 GOTLANDS 7(15) Subventionerna är olika utformade i olika landsting. Vissa landsting subventionerar med en viss procentsats och kostnaden för p-piller för den enskilda blir beroende av vilken typ av p-piller som används. Andra landsting har valt att sätta en max-avgift som den enskilda ska betala och därefter står landstinget för mellanskillnaden, se bilaga 2. Även åldersgränsen för vilken grupp subventioner riktar sig till varierar mellan de olika landstingen. En subvention upptill 19 år är dock den vanligaste, med en spridning vad gäller högsta ålder mellan 18 och 24 år. Stockholms Läns Landsting subventionerar sedan år 2002 preventivmedel för ungdomar upp till 23 års ålder. Akut p-piller och kondomer är helt gratis. För p-piller, p-stavar och p-spruta betalar ungdomen 60 kr/år. Trots fortsatta respektive utökade subventioner av preventivmedel har en liten men stadig årlig ökning av antalet aborter i tonårsgrupperna kunnat konstateras sedan mitten av 1990-talet. Mot bakgrund av stabila satsningar på såväl ungdomsmottagningar som subventioner av preventivmedel är det svårt att analysera vad denna ökning beror på. Som möjliga orsaker har bl.a. följande faktorer diskuterats: Massmedierapporter som leder till att flickor/unga kvinnor slutar använda p-piller av rädsla för biverkningar Eventuell försvagning av skolans sex- och samlevnadsundervisning Eventuell försvagning av ungdomsmottagningsverksamhet En generell försämring av barns och ungdomars psykiska hälsa under 1990-talet, en ökning av aborttalen skulle kunna vara en del Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen har i en studie som publicerades 1994 utvärderat erfarenheterna av subventionering av p-piller. Man konstaterade att minskningen av tonårsaborterna var större i subventionerade områden än i icke subventionerade områden. Variationerna mellan olika subventionerade områden talade dock för att också andra förebyggande åtgärder hade betydelse för minskningen [1]. 7. Subventionering Ekonomiska fakta På Gotland är den totala kostnaden för p-piller i gruppen ungdomar upp till 19 år och de som är mellan 20 och 23 år; kronor. Kostnaden fördelar sig nästan jämt mellan grupperna. Org. nr Gotlands 7 Kommun

10 GOTLANDS 8(15) För gruppen år var det 1246 inköp, det går ej att säkerställa om dessa var årsinköp eller 3 månaders osv., men om vårt antagande är att det var årsrecept, vilket sannolikt merparten är, så talar vi om 1246 årsinköp. Kostnaden för p-piller i gruppen under 20 år var i princip identisk, dessa uppgifter har dock ej kommit oss tillhanda. Vi har då 2492 inköp och räknar med 2400 årsinköp. För varje årsinköp skall ungdomarna/ de unga vuxna själva betala 60 kr, om vi håller oss i fas till Stockholms subvention. Detta ger en egenavgift på kronor och resten skulle, enligt denna subventionsgrad, Gotlands Kommun stå för. Kostnaden för Gotlands Kommun skulle då bli; kronor. År 2006 betalade vi för ungdomar till och med 19 år; kronor och ca kronor för kvinnor över 19 år, den sistnämnda gruppen har inte någon förmån men siffran gäller kopparspiral, som subventioneras. Gotlands Kommun har betalat ca för p-pillersubvention under Summering En utökad subvention till Stockholms nivå, både gällande åldersnivå såväl som egenavgift, skulle kosta någonstans kring kronor. Det finns rapporter gällande regionala ökningar vid införande av ökade subventionsgrader för p-piller och dessa siffror talar för ökningsnivåer allt från %. I övrig bör det medtas i beräkningen att del av antal årsrecept har påverkansgrad. Schablon kostnad tonårsaborter För att ge en siffra på kostnader för aborter under ett år har en schablonmässig överslagsräkning gjorts på kostnader för själva abortingreppet, schablonkostnaden är baserad på 2006 års DRG 3810 samt DRG 381P med exkluderar administration, lokalhyra, utrustning, personalkostnad, avdelningen m.m. m.m. Abortmetod; läkemedel: 6000 kr - Abortmetod; kirurgisk: kr - Abortmetod; tvåstegs abort: Kr Schablonkostnad tonårsaborter Ungdomar genomgick abort med abortmetod; läkemedel: kr 28 Ungdomar genomgick abort med abortmetod; kirurgisk: kr 5 Ungdomar genomgick abort med abortmetod; tvåsteg: kr Org. nr Gotlands 8 Kommun

11 GOTLANDS 9(15) Schablonsumma; kr 8. Nytta och risker Om en åldersmässig utökning av subventionering av p-medel skulle leda till ett minskat antal oönskade tonårsgraviditeter torde nyttan såväl för samhället som för den enskilda individen vara uppenbar. Riskerna med en ev. ökad användning av hormonella p-medel sammanhänger med de biverkningar som dessa p-medel kan medföra. Få läkemedel är så väl undersökta vad gäller såväl akuta som mer långsiktiga biverkningar som konventionella, kombinerade p-piller. En ökad risk för blodpropp (2-4 ggr) finns, men eftersom risken för blodpropp för ungdomar unga kvinnor i fertil ålder utan p-piller är låg innebär det att den absoluta risken för den enskilda, tonåringen unga vuxna kvinnan, utan ärftlig belastning är låg även vid p-piller användning. Risken för blodpropp under graviditet är avsevärt större än för p-piller. De risker som finns vid användning av hormonella preventivmetoder bör med största sannolikhet vara likartade i tonåren som under de närmaste följande åren varför detta, utifrån vår synvinkel, inte bör påverka ställningstagandet till ev. subventionering av hormonella p-medel. Återigen är det i sammanhanget väsentligt att framhålla att de medicinska riskerna av graviditet och barnafödande är betydligt större än riskerna med hormonell antikonception. 9. Struktur och organisation Sjukvårdens struktur och organisation, som helhet, påverkas rimligen inte av en utökad subvention av p-medel. Om följden blir att antalet aborter minskar skulle detta möjliggöra en omfördelning som svarar mot ett ökat behov på ungdomsmottagningen. 10. Slutsats Det finns idag ej vetenskapliga studier utförda som visar hur patientavgiften för p-medel är relaterad till aborttalen eftersom sådana vetenskapliga studier ej utförts. Tidigare uppföljningar och rapporter tyder dock på ett samband mellan avgift och användning av p-medel, ungdomsmottagningsresurser och därigenom antal aborter. I en utredning vid Stockholms Läns Ländsting år 2001 framhålls att vilken preventivmetod som än används lönar det sig i ett individperspektiv med subventionering om man jämför med kostnaden för abort. Org. nr Gotlands 9 Kommun

12 GOTLANDS 10(15) Enligt SoS rapport 1994 kan man konstatera att suventionsgrad för p-piller inte kan ses som enskild anledning till en minskning av aborttal utan måste ses i ett sammanhang med andra förebyggande åtgärder. Vi, kan se vinster och hälsoeffekter genom ökade subventioner av p-piller till ungdomar och unga vuxna på Gotland, som en åtgärd i ett större sammanhang. Detta är en del i det gemensamma arbetet för att minska oönskade tonårsgraviditeter på Gotland. Visby genom Therese Ekman Avdelningschef Referenser 1. Minskar tonårsaborter vid subventionering av p-piller? EpC-rapport 1994:2, Socialstyrelsen 2. Sundström K, Centerwall E., Nilsson A., Nordenmark, L. Hur gör dom andra? Om sexualitet och samlevnad på 1990-talet. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, SuDarroch JE, Frost J.J., Singh S and the Study Team. Teenage Sexual and Reproductive Behaviour in Developed countries. Can More Progress Be Made? New York & Washington: The Allan Guttmacher Institute, Org. nr Gotlands 10 Kommun

13 GOTLANDS 11(15) 4. Lundberg L, Johannesson M, Isacson DGL, Borqvist L. Effects of user charges on the use of prescription medicines in different socioeconomic groups. Health Policy 1998; 44: Bilaga 1 Stöd för reflektion angående abortstatistik Abort- och klamydiastatistiken på Gotland har länge varit höga jämfört med övriga Sverige, se tabell. Att enbart definiera ett hälsoproblems omfattning utifrån direkta aborttal kan, utifrån vår syn, ifrågasättas. Hälsoproblemet är inte själva abortfrekvensen utan de bakomliggande faktorer som ligger till grund för de oönskade graviditeterna relaterade till aborterna. Detta bör beaktas. Ur samhällsperspektiv skiljer aborttalet kraftigt mellan de olika nordiska länderna och Sverige har det högsta talet av de fem nordiska länderna. Någon grundlig analys kring faktorer som bidrar till dessa skillnader har hittills inte varit möjlig. Org. nr Gotlands 11 Kommun

14 GOTLANDS 12(15) Flertal faktorer samverkar förstås och kräver djupanalys för att kunna klargöra. Man kan spekulera i de förändrade samhällsstrukturer som ges uttryck inom vår verksamhet kan indelas i aspekter såsom; ökad sexualisering i samhället och dess inverkan förändrade inställningar bland delar av våra ungdomar när det gäller inställning till preventivmedel; p-piller kontra abort, utsuddade gränser motivationsgrad hos unga vuxna och ungdomar när det gäller preventivmedel kontra akut p-piller ekonomi och moral aspekter gällande abort och graviditet; enskilt ansvar kontra samhällssyn ekonomiska aspekter när det gäller preventivmedel hos ungdomar medias påverkan och press etiska normer gällande publiceringar bla kring preventivmedels biverkningar, rapporter om risker och oro för biverkningar kan påverka valet av preventivmetod Subventionering av p-piller i kombination med lättillgänglig rådgivning och utåtriktade gruppaktiviteter har vetenskapligt bevisats ha positiva effekter med minskning av aborttal attityd frågor hos ungdomar när det gäller genus frågan kring att skydda sig ändrade attityder hos ungdomar neddragningar inom skolhälsovård, elevvård och ungdomsverksamhet kan ha medverkat till en ökning av ungdomsaborter ökad medvetenhet och upplysningsgrad bland vissa ungdomar med ökad efterfrågan efter moderna p-piller (dyra, ej subventionerade) barnafödandet bland tonåringar har under de senaste 30 åren sjunkit; aborttalen har under samma tid ökat vi vet, idag, att Gotlands ungdomar avstår från preventivmedel i högre grad än riksgenomsnittet RELEVANT STATISTIK Org. nr Gotlands 12 Kommun

15 GOTLANDS 13(15) UNGDOMSMOTTAGNINGEN Tonårsaborter Skrivna på Gotland Total ant. utförda års nationella statistik publiceras under april månad av Socialstyrelsen. Bilaga 2. P-piller subventioner Landsting P-piller subvention T.o.m; antal år Stockholm 3 månaders uttag kostar 30 kr och 12 månaders 60 kr 22 år Uppsala 100 kr per år 19 år Sörmland Kvinnan betalar själv första 3-månadersreceptet. Därefter 100 kr per år. 21 år Org. nr Gotlands 13 Kommun

16 GOTLANDS 14(15) Östergötland 60 kr för årsförbrukning 30 kr för deluttag 19 år Jönköping Kronoberg Kalmar Tonåring betalar själv för 3 månader provförpackning. Därefter betalar tonåringen: 40 kr för 3 mån förbrukning 80 kr för 6 mån förbrukning 130 kr för 12 mån förbrukning Kvinnan betalar första 3- månaders receptet. Därefter 170 kr/år 120 kr för en hel årsförbrukning. Vid deluttag 10 kr/mån. Endast preventivmedel som ingår i läkemedelssubventionen samt minipillret Cerazette, p-plåstret Evra, vaginalringen Nuvaring som inte omfattas av läkemedels subventionen 19 år 19 år 20 år Blekinge Gratis 19 år Skåne Gratis 20 år Halland Västra Götaland 3 mån = egenavgift 40 kr 6 mån = egenavgift 80 kr 12 mån = egenavgift 150 kr >12 mån = egenavgift 150 kr 100 % minus 25 kr per kvartal 19 år 19 år Värmland 170 kr per år. 20 år Örebro Västmanland 170 kr per år. Alt. max engångskostnaden (långtidsverkande). Subventionerar alla preventivmedel. 100 % minus 25 kr per kvartal 20 år 24 år Org. nr Gotlands 14 Kommun

17 GOTLANDS 15(15) Dalarna 100 kr per år 19 år Gävleborg 100 kr per år 23 år Västernorrland Betalar för 3 månaders förbrukning och fritt resten av året eller i 9 månader 23 år Jämtland Kvinnorna betalar 50 % 24 år Västerbotten Norrbotten Gotland Ingen subvention 50 % per recept subventioneras Max kostnad är 300 kr per år 21 år 19 år Org. nr Gotlands 15 Kommun