Psykisk sjukdom under graviditet MHV MAJ 2016 BIRGITTA SEGEBLAD

Transkript

1 Psykisk sjukdom under graviditet MHV MAJ 2016 BIRGITTA SEGEBLAD

2 Sjukdomspanorama 1. Affektiva sjukdomar: depression, bipolära tillstånd och postpartumdepression 2. Ångestsyndrom: generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, fobier inkl. fobisk förlossningsrädsla, panik och tvångssyndrom (OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 3. Kroniska psykossjukdomar 4. Ätstörningar: Anorexi och bulimi 5. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: ADHD, ADD, autismspektrumstörning inkl. Aspergers Syndrom 6. Suicidalitet, infanticid och våld

3 Sjukdomspanorama Depression 8-10 % (3,3 17 %) 70 % risk för återfall utan behandling jämfört med 26 % om behandling kvarstår under graviditet Även efter många års besvärsfrihet är risken 40 % under graviditet Bipolär sjukdom 1-2 % i befolkningen 74 % (50-80 %) återinsjuknar i affektiv episod inom 6 mån postpartum om inte humörstabiliserare återinsätts % kan få svår manisk episod eller postpartum psykos Återinsjuknande i postpartumperioden stor även vid bibehållen medicinering 7-8 % nyinsjuknar under perinatalperioden

4 Sjukdomspanorama Ångesttillstånd % (dubbelt så vanligt hos kvinnor som män) Paniksyndrom 1-3 % av kvinnor i perinatalperiod, ökad risk för egentlig depression OCD vanligare postpartum (2,5-4 %) än under graviditet (0,2-1,2 %) GAD ökad förekomst perinatalt, många debuterar i graviditet, 8,5 % i tredje trimestern. 2/3 har minst en annan diagnos PTSD är vanligt o 2,3 7,7 % av gravida. Traumatisk förlossning kan vara en orsak, även andra livshändelser. 80 % har ytterligare en diagnos. Förlossningsfobier Ätstörningar generellt före och under graviditet 7,5 % % har även någon annan psykiatrisk diagnos Självdestruktivitet och depression vanligt

5 Sjukdomspanorama Kroniska psykossjukdom Mycket hög risk för återinsjuknande om ej medicinerad 0,5 % av befolkningen Postpartum psykos 1-2/1000 förlossning Ökad risk för kvinna med bipolär sjukdom, ärftlighet eller tidigare postpartum psykos Snabb och dramatiskt insjuknande inom månader efter förlossningen högst risk dag 3-14 (85 %) De flesta 80 % inom timmar efter förlossning Desorienterad, avvikande beteende, humör-svängningar, hallucinationer tvångstankar Livshotande tillstånd, hög risk för självmord och barnamord

6 Självmord Graviditet: är ofta en skyddsfaktor mot självmord Postpartum: ökad risk under barnets första år. Vanligast vid svår psykisk sjukdom Ofta mer våldsamma metoder I England är självmord den vanligaste dödsorsaken till mödradöd. I Sverige står självmord för 36 % av mödradödsfallen

7 Bedömning Lågriskpatient: Varit stabil under lång tid Inga snabba återinsjuknanden eller allvarliga tillstånd efter utsatt behandling Försök till långsamt utsättande inför planering av graviditet Medelrisk patient: Kvinna med stabil sjukdom där utsättning kan övervägas inför graviditet Klarat kortare period utan medicinering Överväg att återinsätta behandling efter första trimestern Högriskpatient: Kvinna med instabil sjukdom Svåra skov tidigare eller snabbt återinsjuknande efter utsatt behandling Rekommenderas i första hand fortsatt behandling under hela graviditeten

8 Handläggning av depression Mild depression Psykosocialt stöd Primärvård KBT Sjukskrivning Vid försämring bör medikamentell behandling övervägas - SSRI Svår depression Psykiatrisk vård, polikliniskt eller slutenvård SSRI: citalopram el sertralin SNRI: venaflaxin mirtazapin KBT ECT i svåra fall Suicidrisken måste bedömas och remiss till psykiatrin i så fall viktig Lämna aldrig kvinnan!

9 Handläggning av ångestsjukdomar GAD, panikångest och social fobi: KBT Deltidssjukskrivning I förstahand handläggning i PV Svårare fall till psykiatrin Tvångssyndrom: KBT SSRI Psykiatrisk klinik PTSD Traumafokuserad KBT SSRI Psykiatrin

10 Handläggning av bipolär sjukdom Farmakologisk behandling: Litium Antiepileptika; valprorat, lamotrigin Antipsykotika; haloperidol, risperdon, olanazapine, quetiapine ECT kan bli aktuell vid svår depression eller maniskt skov Psykosocial och psykologisk terapi KBT Stöd till familj och utbildning Öppen eller slutenvård

11 Hög risk för återfall i bipolär sjukdom om behandling för bipolär sjukdom avslutas under graviditet. Median time to first recurrence from the estimated date of conception was >41 weeks (95% CI=indeterminate) when mood stabilizer treatment was maintained (N=27) and only 9.0 weeks (95% CI= ) when treatment was discontinued (N=62; , df=1, p<0.0001), a 4.6-fold difference. Viguera et al Am. J Psych2007 Dec;164(12):

12 Behandling Risken för en obehandlad sjukdom måste alltid vägas mot risken för farmakologisk terapi under graviditet! Riskbedömning: Svår psykisk sjukdom behöver oftast läkemedel Stabil patient kan överväga andra alternativ Det finns inga riskfria alternativ!

13 Behandling Risker: Sämre anknytning och svårigheter med amningen Relationsproblem och isolering Sömnstörning och sämre fysisk hälsa Alkohol och rökning Stressen under graviditeten ger ökad kortisolnivå Sämre placenta cirkulation och därmed försämrad blodförsörjning till fostret Aktivering av fostrets stressystem Bergman K et al: Maternal prenatal cortisol and infant cognitive development: moderation by infant-mother attachment. Biol Psychait Jun 1;67(11):

14 Identifiering av psykiskt sårbar kvinna under graviditeten Anamnes vid inskrivning på MHV Tidigare eller pågående psykisk sjuklighet Kontakt med psykiatrin? Svåra psykosociala problem och behov av kontakt mellan psykiatrin och andra vårdgivare och socialtjänsten Tänk på att: Öka samarbetet Rätt diagnos för de problem som ses Rätt behandling Sköra barn föds av en skör mamma och ofta i en skör familj! Tiden går fort i en graviditet och mammor och deras små barn kan inte vänta!

15 Psykosomatiska enheten Karolinska/Huddinge Karin Börjesson, BM, PhD vårdutvecklare för enheten Konsultation, råd och kompetens-utveckling för psykisk sjukdom vid graviditet och förlossning Påbörja behandling och remitterar vid behov till lämplig vårdgivare Kvinnor remitteras från Mödravård, affektiv mott eller annan psykiatrisk enhet Målgrupp: gravida med pågående eller tidigare svår psykisk sjukdom Drygt 200 remisser per år

16 Planering inför förlossningen Vecka 30-34, BM och psykiatriker Information angående medicinering Diskussion om förlossningen Rådgivning kring tiden för förlossningen både före och efter Amningen diskuteras sömnen viktigast Vård på BB Risken för psykos postpartum?

17 Anknytning Anknytning har att göra med psykologisk utveckling om sämre anknytning större risk för psykisk ohälsa Hur relaterar föräldern med barnet? Anknytning och relation hänger ihop we carry our young parents with us everywhere, trough life (Joyce Carol Oates)

18 Hur mår Upplands kvinnor?

19 Neurofarmakologi Storförändring av farmakokinetik under graviditeten Det finns mycket få studier på de flesta farmaka under graviditet, fler studier behövs SSRI är vanligt vid depressiva tillstånd I Skandinavien 1-3 % jämför USA 4-13 % Ökning av användningen de senaste 15 åren i USA Oklart i vilken utsträckning det kan påverka fostrets neurologiska utveckling Fortfarande många som slutar vid graviditet SSRI påverkar serotoninet

20 Stor andel av de som slutar med sin behandling vid graviditet får återfall under graviditeten (68%) Barn som utsatts för mammans depression i fosterlivet har ökad risk för psykisk sjuklighet Barn som under fosterlivet exponerats för antidepressiva har också en risk medicinerna eller den bakomliggande depressionen? Utsättning av SSRI ger symtom som yrsel huvudvärk illamående, sömn störning och nervösa symtom För det nyfödda barnet mest från CNS så som respiratoriska symtom och från GI Forsberg et al 2014: 13 % av barn till mödrar med SSRI behandling till neo avd 74 % hade inga symtom

21 Utfall över tid efter behandling SSRI Viss risk för hjärtmissbildning med paroxetine Maladapation hypoglykemi Långtidsuppföljning neurologisk utveckling oklart Litium få studier 3 % missbildning Ökad prematuritet Tidigare studier med Ebsteins anomali har inte kunnat bekräftats

22 Fetala konsekvenser av SSRI och Litium under graviditet Generellt ingen ökad risk för missbildning med SSRI i tidig graviditet MEN: Paroxetine har visats ha en fördubblad ökning av hjärtfel 26 jämfört med förväntat 11-12, varav VSD 13 mot förväntat 6-7 (MFR data 2012) SNRI venlaflaxin mindre använt i Sverige 39 barn hade en större missbildning jämfört med förväntade.

23 Sammanfattning Psykisk sjukdom under graviditet och postpartum perioden är vanligt Påverkar både moder, foster och barnet Ofta dold Är behandlingsbar Kan vara dödlig Riskbedömningen är vital

24 Nordiska studien 1,6 milj födda med SSRI IUFD neonatala döda död postnatalt SSRI från 3 mån före graviditeten Högre ålder, rökte mer, HT o Diabetes Efter justering fanns ingen signifikant association med IUFD, neonatal död eller död senare i nyföddhetsperioden

25

26

27

28 Finska födelseregistret : levande födda SSRI i först trim mot depression utan behandling Liten ökning av vissa hjärtmissbildningar Moderns bakomliggande sjukdom kan inte helt uteslutas som orsak Konklusion : SSRI o venlafaxin kan användas i lägsta effektiva dos när så behövs

29 Obstetriska komplikationer vid psykisk sjukdom Depression vanligt och maternell död kopplad till psykosocial sjuklighet är vanligt Preeklampsi: Studie USA visat fördubblad risk för PE om EPDS > 10, OR 2.95 (254 afroamerikaner) Studier som visar att OR 1.4 för de som slutar men 4.9 för de som har pågående behandling, dock ej justerat för alla confunders. Serotoninets effekt på hemostas? Depressionen? Behandlingen eller samsjuklighet?!

30 Obstetriska komplikationer vid psykisk sjukdom Prematurbörd: Om EPDS >10 OR 2.34 Poolade data från 41 studier visade OR 1.53 any time use medan OR för användning tredje trimestern var 1.96 Antidepressiva och graviditet är inte ja el nej Om behandling med SSRI men utan påtaglig förbättring ger dubblerad risk med både behandling och depressionen RTC studier behövs IUGR svårvärderat rökning? PPH och anemi KS ( ) 1,2 % kvinnor med SSRI hade 2 ggr ökad risk för blödning (OR 2.6) och anemi (OR 1.8) Sänkt serotonin som orsak till försämrad trombocytfunktion?

31

32

33

34

35

36 Bipolär sjukdom

37 Graviditeten är ingen period av enbart lycka! Depression är med största sannolikhet underbehandlad Depression är en riskfaktor Depression ska behandlas Även med antidepressiv behandling