Motivation och finansiella incitament. En litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg

Transkript

1 Motivation och finansiella incitament En litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg Monica Andersson Bäck, FD Ett projekt inom Forum för Health Policy finansierat av FAMNA Göteborg oktober 2015

2 2

3 Forum för Health Policy Forum för Health Policy (FHP) är en politiskt oberoende ideell förening som verkar för ett kunskapsbaserat beslutsfattande inom de stora områden för långsiktiga utmaningar som Sverige står inför inom hälso- och sjukvården samt omsorgerna. FHP ska bland annat stimulera till problemlösning och kreativt beslutsfattande kring hälso- och sjukvårdens organisation, ledning och styrning. Plattformen har skapats genom att definiera policyrelevanta frågor, använda expertkunskap samt föreslå alternativa lösningar. Metoderna för arbetet har varit att göra kunskapsfronten inom forskning tillgänglig för beslutsfattare och skapa arenor för dialog och kunskapsutbyte. Verktygen för detta har varit kunskapsöversikter, workshops, seminarier samt frukostmöten. Forum för Health Policy har femton medlemsorganisationer från hälsa, vård och omsorg samt Life Science. Famna riksorganisationen för idéburen vård och omsorg är en av de medlemmar som tillsammans med projektledningen för FHP och externa experter genomför fördjupningsprojekt inom aktuella policyrelevanta områden. Föreliggande rapport Motivation och finansiella incitament. En litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg, skriven av Monica Andersson Bäck, PhD, Göteborgs Universitet, sammanfattar ett sådant projekt och vi hoppas att Du finner den intressant och användbar. 3

4 Förord Denna rapport är en litteraturstudie som har tillkommit på initiativ av framlidne professor Johan Calltorp, MD, PhD, en av grundarna av Forum för Health Policy, i samarbete med Famna riksorganisationen för idéburen vård och omsorg. Projektet leddes av Johan Calltorp fram till september 2013, och härefter av Peter Daneryd, MD PhD, Forum för Health Policy. Föreliggande litteraturstudie kommer att utgöra grunden för ett fortsatt arbete tillsammans med medlemsorganisationer i Forum för Health Policy och ett nätverk av forskare. Rapporten syftar till att ge en sammanfattande översikt över aktuella studier och teorier på området och hur dessa omsätts i praktiken i hälso- och sjukvården samt omsorgen, både i Sverige och internationellt. Målsättningen med arbetet är att bidra till utvecklingen av en mångdimensionell styrning i svenska vårdoch omsorgsorganisationer, samt att ge underlag för behovet av att skapa en nationell arena för oberoende diskussion av dessa ofta kontroversiella frågeställningar. Intresset för frågorna inom detta för Sverige relativt nya kunskapsområde ökar successivt i betydelse av flera olika skäl. Strävan efter ökad effektivitet och målprecision inom vård och omsorgssektorn ökar som en följd av demografiska, kvalitetsmässiga och ekonomiska utmaningar. Det finns ett stort behov av att utveckla innovativa sätt att arbeta och fungera, och influenserna från andra samhällsområden ökar, men dessa är mer eller mindre anpassade till vårdens och omsorgens traditioner, praktik och erfarenheter. Nya aktörer kommer i ökande utsträckning in som utförare och därmed även nya påverkansmodeller, där det de senaste decennierna visat sig att vården och omsorgen är mottaglig för nya påverkansfaktorer. Den globaliserade ekonomin medför nya metoder för finansiering och styrning. Sist men inte minst är patientens förstärkta ställning, med krav på information och involvering, en viktig drivkraft som påverkar vårdens och omsorgens utveckling. Sammantaget utmanas vårdens och omsorgens ledning och styrning enligt de vårdprofessionellas egna logiker och värderingar av nya och utifrån kommande drivkrafter och tekniker för ledning och styrning. Komplexiteten i verksamheterna förutsätter att man möter utvecklingen genom kunskapsområde för drivkrafter och incitament, vilket säkerställs genom en flervetenskaplig ansats. Stockholm, november 2015 Thorbjörn Larsson Ordförande Peter Daneryd Projektledare Forum för Health Policy 4

5 Innehåll Förord 4 1 Inledning Problemformulering Förändringar av vård och omsorg utmaningar internationellt och nationellt Rapportens syfte och frågeställningar Begrepp Rapportens disposition 8 2 Metod Övergripande tillvägagångssätt Urval och analys Metodologiska överväganden 9 3 Teorier relaterade till motivation och pay-for-performance Maslows behovshierarki Herzbergs tvåfaktorteorin kring hygien- och motivationsfaktorer Självbestämmande-teorin Pay-for-performance och Principal Agent teorin 13 4 Vård och omsorg i offentlig, privat och ideell regi Offentlig sektor Privat sektor Ideell sektor 15 5 Resultatpresentation av litteraturöversikten Vad är financiella incitament, var används de och i vilka syften? Kring vilka teorier och grundantagande vilar lednings- och styrsystem med fokus på finansiella incitament? Konsekvenser av finansiella drivkrafter Konsekvenser i form av upplevelser och agerande Verksamhetsregi/ organisationsformer Vilka lärdomar kan dras? 34 6 Sammanfattning Vad är finansiella incitament, var används de och i vilka syften? Kring vilka teorier och grundantagande vilar lednings- och styrsystem med fokus på finansiella incitament? Vilka är konsekvenserna i form av effektivitet, kvalitet, etik och arbetsmiljö? Vilka är konsekvenserna i form av upplevelser 41 och agerande hos vård- och omsorgsgivarna? 6.5 Vilka lärdomar kan dras? Saknas det studier? 41 7 Diskussion och förslag till fortsatt forskning Fortsatt forskning 44 Referenser 48 5

6 1. Inledning Hur kan vård och omsorg styras och ledas så att motivation, resultat och kvalitet uppnås? Det är en av utgångspunkterna, men också fokus för den här litteraturöversikten. Arbetsgivare, medborgare och användare vill ha motiverad personal, som med hög professionalitet, entusiasm och god förmåga ger den vård och omsorg som behövs med beaktan på god kvalitet och optimala resurser. Personal vill ha goda arbeten, och i välfärdsorganisationer handlar det ofta om att måna så att patienter och anhöriga ska få en bra vård och omsorg i tider av sjukdom, oförmåga, smärta och annat lidande. Men trots starka initiala drivkrafter till arbetet förfaller motivationen i vård och omsorg vara ytterst komplex (Hedegaard Hein 2012) och något som i högsta grad adresseras, när beslutsfattare ägnar uppmärksamhet åt övergripande ledning och styrning. Vad gäller motivation visar en undersökning från fackförbundet Vision, presenterad i juni 2014, att svenska studenter drömmer om ett jobb som erbjuder intressanta arbetsuppgifter och bra lön. Men bara 13 procent av studenterna tror att de kan få den typen av jobb inom offentlig sektor. Färre än en av tio studenter förknippar jobb inom offentlig sektor med personlig utveckling. Samma studie visar dock att unga som verkligen jobbar inom det offentliga har en helt annan bild av sektorn. Resultatet tror Vision delvis kan handla om att offentliga verksamheter inte är särskilt bra på att marknadsföra sig själva som arbetsgivare. Detta kan ställas i relation till att intresseorganisationen för Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, visar på ett stort rekryteringsbehov inom vård och omsorg, och att det under den närmaste tioårsperioden uppskattas föreligga ett behov att rekrytera nya medarbetare till offentlig sektor (Vision 2014). Är det svårt att rekrytera p g a bristfällig marknadsföring är det förvisso ett problem, men av det lättare slaget. Men kanske finns det andra skäl till att unga inte är motiverade att söka sig till vård och omsorg, såsom arbetets utformning och innehåll? Andra diskuterar kompensationen, också uttryckt som arbetets belöning i monetära, mänskliga, sociala, altruisiska, moraliska, ideologiska och egoistiska termer. Med denna rapport knyter vi an till aktuella frågeställningar för svensk vård och omsorg. 1.1 Problemformulering Under senare år har en tydlig utveckling mot nya former av hierarkisk-rationalistisk styrning av offentligt finansierade verksamheter gjort sig synbar, vilket bland annat omfattar lednings- och styrsystem utifrån finansiella incitament. Staten och dess representanter, politiker och tjänstemän, har kommit att i hög grad tillämpa styrning i syfte att förbättra kvalitet och resultat, omfattande professionellas arbetsresultat, men också arbetsprocessens utformning och upplägg (Brandsen & Honingh 2013). Teoretiska och empiriska diskussioner förs ofta under begreppet governance (Osborne 2010). Governance kan förklaras som the processes of interaction and decision-making among the actors involved in a collective problem that lead to the creation, reinforcement, or reproduction of social norms and institutions (Hufty 2011). Lednings- och styrsystemen i fokus kan bära olika namn, pay-for-performance (resultatbaserad ersättning) är ett av de mest vanliga. Det gemensamma för de finansiella incitamenten skulle kunna beskrivas som att de i någon form karaktäriseras av tillämpning av materiell, oftast monetär belöning, ibland i kombination med sanktioner som delas ut till personer och/ eller organisationer i syfte att motivera, leda och styra, kompensera eller ersätta för specifika ansträngningar. Finansiella och icke finansiella incitament kan kombineras. Finansiella incitament bygger på föreställningar att styra och motivera vård- och omsorgsaktörer så att de i sin tur ändrar sitt agerande, och/ eller att få dem att ändra sitt agerande med förhoppningen att det ska leda till ändrade attityder. Avsikten är att uppnå bättre effektivitet, kvalitet och målfokus (Emmert et al. 2012; Magrath & Nichter 2012; Eijkenaar 2013). Rapporten belyser härigenom tidigare forskning och försöker föra en bred diskussion kring konsekvenser av lednings- och styrsystem på utförda prestationer, verksamheter, aktörer samt deras upplevelser och agerande. Hur samverkar finansiella morötter och piskor med motivation? Den första frågan som kan ställas är om lednings- och styrsystem uppnår de effekter som eftersträvas av dem som utformat 6

7 systemen? Andra viktiga frågor kan vara hur systemen påverkar vård- och omsorgsaktörernas motivation? Generellt och kanske mer specifikt det som benämns som inre motivation, betraktat som motivation som kommer från människan själv och inte är något utifrån pålagt. Andra spännande frågor gäller vilka konsekvenser systemen har för vård- och omsorgsaktörer med fokus på effektivitet, kvalitet, etik och arbetsmiljö i vård och omsorg? Finansiella incitament, morötter såväl som piskor, är en angelägenhet med många dimensioner, hög tillämpningsgrad och aktualitet världen över. I en tid av ökade behov av vård och omsorg, men där resurser alltjämt utgör en begränsning, framstår det som viktigt att lyckas skapa goda lednings- och styrsystem som för oss närmare det samhälle och den framtida utveckling av vård och omsorg som vi önskar. Lednings- och styrsystem baserade på finansiella incitament har av många ansetts förtjäna närmare uppmärksamhet, men inte diskuterats eller analyserats i nämnvärd utsträckning i Sverige. Det kan så sägas att inom vård och omsorg ökar användandet av ekonomiska drivkrafter utan att det har förts eller förs en egentlig diskussion. Det är vidare föga belagt hur ersättningssystem påverkar vård- och omsorgsgivares upplevelser och beteenden och vad som är konsekvenserna i kölvattnet av finansiella incitament. Systemen utgör omfattande försök att styra och påverka grundläggande aspekter och relationer i kärnan av vård- och omsorgsutövande, men det saknas såväl debatt som analys kring konsekvenser av ersättningssystem och vad som händer när de möter professionell etik och relaterade arbetsuppgifter. Inom samhälls- och beteendevetenskaplig forskning är utformningen av ledning- och styrning för vård och omsorgsarbete en central fråga med betydelse för såväl arbetsmiljö och vårdkvalitet som de anställdas motivation, hälsa och välbefinnande. Få diskussioner förs emellertid om konsekvenserna av införandet av olika finansiella drivkrafter inom ramen för styrning av de professionellas arbete vad gäller vård och omsorg och hur detta återverkar på personalens arbetsvillkor, vårdkvalitet och upplevelser. som möjligen skulle kunna vara indikatorer på att nuvarande lednings- och styrsystem inte skapar optimal motivation för uppdraget i fråga: hög omsättning på personal och chefer inom vård och omsorg, höga ohälsotal och sjukskrivningsstatistik, svårigheter att bemanna vissa delar av vård och omsorg t ex för specifika grupper som äldre och människor med psykisk ohälsa (SKL och Läkarsällskapet 2008; Szebehely & Trydegård 2011; Statskontoret 2013). 1.2 Förändringar av vård och omsorg utmaningar internationellt och nationellt Vård och omsorg möter stora tryck på resultat och förändringar. Det anges också som skäl till att sektorerna genomgår betydande transformationsprocesser, internationellt och i Sverige. Spridning och tillämpning av finansiella incitament relateras till ett antal aktuella utmaningar (Calltorp 2012; Bejeroth & Hasselbladh 2013; Statskontoret 2015). En global ekonomi, med snabba, nya impulser från andra samhällsområden och kulturer. Krav på ökad effektivitet, innovation och mer precis styrning. Införandet av marknadslogik för att skapa förutsättningar för en mångfald av vård- och omsorgsutförare. I Sverige har det skett. Ökad tillämpning av styrmodeller som i olika grader bygger på ekonomiska incitament. Ökad tillämpning av kvalitets-/kunskapsstyrning, genom t ex kvalitetsregister, öppna jämförelser, evidensbaserad praktik och metoder inklusive metoder för värdebaserad vård. Krav på att stärka patientens ställning och ett större fokus på patientsäkerhet. De risker som har påtalats kan uttryckas som krockar mellan inre motivation, professionella drivkrafter och finansiella incitament. Flera studier visar t ex hur yttre belöningar underminerar människors motivation (Deci et al. 1999). Därtill känner vi till ett antal bekymmer från svensk vård och omsorg 7

8 1.3 Rapportens syfte och frågeställningar Med styrning och ledning av arbete inom vård och omsorg i åtanke, är det angeläget att analysera vilka samband som beläggs i teori och empiriska studier. Syftet med den här rapporten är att utifrån en litteraturöversikt, belysa förutsättningar för motivation inom vård och omsorg relaterat till lednings- och styrsystem för arbete inom sjukvård och omsorg baserade på finansiella incitament. Effektivitet, kvalitet, etik och arbetsmiljö står i fokus samt vård- och omsorgsaktörers upplevelse och agerande. Syftet är vidare att utröna vilka diskussioner som förts i tidigare litteratur vad gäller konsekvenser av finansiella incitament för olika yrkesgrupper inom vård och omsorg samt för organisationer i olika regiformer, dvs offentlig, privat och idéburen regi. Rapporten är explorativ till sin karaktär Frågeställningar Rapporten omfattar ett antal frågeställningar som också har ställts till den identifierade litteraturen. 1. Vad är finansiella incitament, var används de och i vilka syften? 2. Kring vilka teorier och grundantagande vilar lednings- och styrsystem med fokus på finansiella incitament? och hur relaterar detta till övrig forskning om motivation? 3. Vilka är konsekvenserna av finansiella incitament i form av effektivitet, kvalitet, etik och arbetsmiljö? Diskuteras andra konsekvenser? Saknas det studier? baserade på medvetet agerande, men där omedvetna behov och önskningar också påverkar utfallet. Vidare finns det aspekter av kortsiktighet vad gäller effekter och långsiktighet när det gäller konsekvenser. I fokus för finansiella incitament står begreppet pay-for-performance. Det används här för ett specifikt slags lednings- och styrsystem grundat på Principal Agent teorin. Monetära/finansiella incitament, resultatbaserad ersättning, uttrycks oftast i termer av pay-for-performance, också förkortat P4P. Det handlar vanligen om ledningsoch styrsystem eller program av skild omfattning och dignitet för resultatbaserad ersättning alternativt lön. En närmare förklaring ges i resultatdelen. 1.5 Rapportens disposition Efter rapportens inledning, problemformulering, syfte och frågeställningar samt en beskrivning av det metodologiska tillvägagångssättet för att besvara studiens frågor med hjälp av en littereraturöversikt, följer en överblick av teoretiska resonemang kring motivation och finansiella drivkrafter innan resultatpresentationen. I resultatdelen behandlas rapportens frågeställningar en efter en. Härvid belyses och analyseras hur insamlad litteratur behandlar konsekvenser för effektivitet, vårdkvalitet, men också arbetsmiljö och arbetsvillkor. Detta leder in på konsekvenser för vård- och omsorgsaktörer samt upplevelser och agerande hos de professionella. Slutsatserna ger utrymme för att diskutera olika handlingsalternativ och ger bränsle för det avslutande kapitlet om behov av fortsatt forskning. 4. Vilka är konsekvenserna av finansiella incitament i form av upplevelser och agerande hos vård- och omsorgsgivarna? 5. Vilka lärdomar kan dras? 1.4 Begrepp För syftet används omväxlande orden effekter och konsekvenser. Dessa ord har delvis olika betydelse, vilket illustrerar komplexiteten i sociala system byggda på och förverkligade av människor. Finansiella incitament handlar om metoder för att frammana effekter, såsom reaktioner och utfall i system och hos människor, men eftersom det är just människor finns det alltid utrymme för reflektion och tanke som ger mer utvecklade konsekvenser 8

9 2. Metod 2.1 Övergripande tillvägagångssätt Arbetet med rapporten inleddes med att utreda grundbegreppen i fokus för rapporten; motivation och finansiella incitatment. Det senare fokuserades utifrån begreppet pay-for-performance. Grundläggande teorier och diskussioner kring vård och omsorg, incitament, belöningar, ersättningar och kompensation, i relation till detta beaktades också. För att fånga forskningsläget och vilka publicerade peer-reviewed forskningsartiklar som fanns utgivna på engelska gjordes ett antal strukturerade och styrda sökningar utifrån Göteborg Universitets databaser. Dessa omfattade generella sökningar med hjälp av Supersök som övergriper alla tillgängliga databaser på Göteborgs Universitetet samt separata för PubMed, Social Sciences, Emerald, Scopus Social Science Research Network, PubMed samt Google Scholar. Kompletterande sökningar på svenska gjordes därefter. 2.2 Urval och analys Validitet eftersträvades genom att omsorgsfullt formulera rapportens syfte och operationaliseringar av fältet för att identifiera de mest adekvata sökorden, lämpliga ur ett svenskt såväl som internationellt perspektiv. Den huvudsakliga databassökningen gjordes mellan februari och oktober 2013 utifrån fördefinerade sökord och ledde till att ett hundratal abstrakt identifierades. Urvalet av tidskriftsartiklar gjordes därefter utifrån rapportens syfte och frågeställningar samt att de var publicerade från 2000 till De inledande och huvudsakliga sökorden var de följande: pay-for-performance och/ incentive / healthcare /health. Därefter gjordes kompletterande sökningar utifrån orden profession/ al / motivation / performance / behavior. En separat sökning gjordes också för artiklar utifrån orden self determination theory eller public service motivation. För kunskap om det svenska fältet sträcktes sökning bakåt i tiden från 1990-talet. Kompletterande sökningar gjordes slutligen utifrån referenslistor och specifika författare. Identifierade källor lästes, analyserades och tematiserade sedan. Alla källor tas ej upp i litteraturöversiktens referenslista, men de ligger till grund för rapportens resultat. Litteraturöversikten omfattade generellt: Ett 130-tal peer-reviewed artiklar 25 meta-analyser och review-artiklar, varav 21 behandlade finansiella incitament Ett 10-tal artiklar om Public Service Motivation (PSM) Ett 20-tal publikationer som diskuterade finansiella incitament i en svensk kontext Ett fåtal publikationer som diskuterade incitament för vård och omsorg i olika regiformer Ett 35-tal publikationer som fokuserade på motivation utifrån finansiella incitament 2.3 Metodologiska överväganden Det är viktigt att notera att denna rapport bygger på olika entiteter av evidens och information från såväl forskning som praktik. Eftersom frågor om ledningoch styrsystem baserade på finansiella drivkrafter verkar skära mellan olika teorier, discipliner och analysnivåer har det varit nödvändigt att jämföra, kontrastera och syntetisera mycket olika bevis och underlag för bevis, som inte nödvändigtvis behandlar exakt samma frågor eller inte ens tillämpar samma normer för bevis. Av den anledningen, uppfyller inte alla bevis samma stränga normer för vetenskaplig evidens. Ovan ligger emellertid i linjen med en litteraturstudies explorativa karaktär. 9

10 3. Teorier relaterade till motivation och pay-for-performance Motivation är något som vi ofta talar om i vår vardag, men vad menar vi? Är det lust, vilja, beslut, avsikt eller drivkraft? Går man bakom vardagsbegreppet öppnar sig flera komplexa och vidsträckta forskningsfält med ett antal teoretiska ingångar och antaganden. Vad motivation är beror på vem som använder begreppet och i vilket syfte (Hedegaard Hein 2012). Nedan illustreras några av huvudlinjerna i de teoretiska resonemangen kring motivation. En stor del av forskningen handlar om motivation kopplad till lönearbete och är uppkommen i syfte att försöka förstå vad som motiverar människor i arbetslivet och resulterar i goda prestationer. Forskning härrör främst från arbetspsykologi och industriell psykologi (Heidegaard Hein 2012). Huvudfrågan i motivationsforskning är, enligt Franken (1994) Vad skapar handling? Being motivated means being moved to do something, enligt Deci och Ryan (2000). Enligt Bandura (1994) är motivation det som aktiverar individen till handling. Genom att vara motiverad initierar, styr, upprätthåller och avslutar individen en målinriktad beteendesekvens (Eysenck 2000). Motivation är de faktorer hos en individ som väcker, kanaliserar och bevarar ett visst beteende mot ett givet mål (Hedegaard Hein 2012, s.t 13). Nivån av motivation reflekteras i valet av handlingar, i dess intensitet och dess framhärdande (den envishet med vilken man utför handlingar). Riktningen handlar om hur man söker, närmar sig och attraheras av vissa situationer. Intensiteten rör hur mycket en person anstränger sig i en viss situation. 3.1 Maslows behovshierarki Det innebär att alla lednings- och styrsystem har en uppfattning om vad som motiverar människor, även om dessa grundantaganden kan vara mer eller mindre uttalade. En tidigt uttalad motivationsteori lanserade Maslow i början av 1950-talet inom den humanistiska psykologin genom sin behovshierarki (Maslow 1954). Behovsteorier anser att beteende kan vara delvis påverkbart av yttre faktorer, men i ännu högre grad styrs av inre mänskliga behov. Behovshierarkin som förklarar mänskligt agerande, utgår ifrån en grundsyn att varje person är unik, att människan har en fri vilja och ett personligt ansvar. Enligt Maslow är den friska människan anständig och hederlig, men framför allt självförverkligande. Basen i Maslows behovshierarki är att människors beteende styrs av fem olika kategorier av behov och att de första behoven, fysiologiska, måste vara uppfyllda innan de andra behoven av trygghet, gemenskap, uppskattning och självförverkligande, i den ordningen kan uppfyllas (Heidegaard Hein 2012). Grunden i teorin är att människor motiveras av olika otillfredsställda behov och att hon uppfylls av det otillfredsställda behovet fram till dess att det är tillfredställt. När behovstillfredsställelsen har skett upphör behovet att vara motiverande för individen. Istället framträder andra behov som motiverande (Heidegaard Hein 2012). Individen strävar efter att utvecklas som person och att successivt öka sitt välmående. Det centrala i existentiell psykologi är människans sökande efter mening och slutsatsen är att brist på meningsfullhet i arbetet också leder till bristande motivation (Maslow 1954). Bristen på meningsfullhet kan vidare ha konsekvenser också för samhället, livet och individen i sig, vilket har liknats vid olika former av alienation också uttryckt som maktlöshet, meningslöshet, isolation och främlingskap (Blauner 1973/1964). McClellands vidarutveckling av teorin (1961) anför att det egentligen bara finns tre behov behov av prestation, makt och tillhörighet och att dessa finns i olika hög grad hos olika individer, men även hos olika nationaliteter. Herzberg (1966/1993) menade att det finns två grupper av behov, vilket handlar antingen om behovet att växa som människa, nå belöningar eller om behovet att undvika smärta. Kognitiva teorier säger att människors föreställningar och förväntningar om världen 10

11 påverkar deras beteenden. Eftersom dessa varierar mellan människor så blir individuella skillnader och erfarenheter viktiga för att förstå vad som motiverar. Teorier som specifikt fokuserar förväntningarnas kraft visar hur människliga förväntningar styr val och motivation. I samma anda diskuteras resultatet av individers uppfattningar om sig själva som t ex begränsande för i vilken utsträckning de ska motiveras och agerar i en viss riktning och med viss intensitet så att handling skapas i slutändan. Traditionellt indelas motivationsteorier i innehållsteorier och processteorier. Tvåfaktorteorin och Maslows behovsteori hör till innehållsteorier. Dessa koncentrerar sig på krafter hos människa och omgivning vilka startar och bibehåller ett visst agerande. Deci och Ryans (2000) självbestämmandeteori anses som en av de viktigaste och i dagsläget mest diskuterade processteorin som försöker beskriva hur motivationen går till (Hedegaard Hein 2012). Denna beskrivs nedan, men först följer en redogörelse av Herzbergs tvåfaktorteori. 3.2 Herzbergs tvåfaktorteorin kring hygien- och motivationsfaktorer Fredrick Herzberg (1966/1993) önskade i sina studier besvara frågan om vad folk ville ha ut av sina arbeten. Huvudparten av beskrivna faktorer är kopplade till arbetsuppgifter som människor utfört och känt att de var duktiga på att göra samt sådant som de beskrivit ha bidragit till personlig utveckling och växande. Därtill fick människorna också redogöra för missnöje kring arbetet. Detta kopplade de oftare till omgivningen än till själva arbetet. Därav delade Herzberg upp sin motivationsteori i två grupper: hygienfaktorer och motivationsfaktorer, vilka enligt honom båda påverkar individen på olika sätt Hygienfaktorer Till hygienfaktorerna hör ledning/övervakning, interpersonella relationer, fysiska arbetesförhållanden, lön, organisationspolitik och administration, status/ fördelar och anställningstrygghet, men också faktorer från det privata livet. Om dessa faktorer sjunker under en viss nivå, varnar Herzberg et al. (1966/1993) för, att missnöjet med arbetet kommer att stiga. Men det omvända gäller inte However, the reverse does not hold true (Herzberg et al. 1959, s. 113). Med detta menar Herzberg et al. (1959) att hygienfaktorerna inte själva kan stå för att ge arbetarna maximal motivation till att utföra ett så gott arbete som möjligt. When the job context can be charactherized as optimal, we will not get dissatisfaction but, neither will we get much in the way of positive attitudes. The factors that lead to positive job attitudes do so because they satisfy the individuals need for self-actualization in his work. (Herzberg et al. 1959, s ). Hygienfaktorerna är alltså relaterade till missnöje/vantrivsel på arbetet, alltmedan trivsel eller de positiva attityderna till arbetet är relaterade till hur mycket inre motivation individerna har/upplever. Dessa positiva attityder, eller den inre motivationen grundar sig, enligt Herzberg (1966/1993) som hänvisar till bland annat Jung och Adler, på människans önskan om självförverkligande. De omgivande hygienfaktorerna ger alltså inte hög motivation utan förebygger snarare missnöje på samma sätt som att det räcker inte att ett sjukhus enbart har god hygien för att sjuka ska botas. Däremot förebygger god hygien att sjukdomar sprids och ger möjlighet för att bota sjukdom (Herzberg 1966/1993) Motivationsfaktorer Skillnaden mellan motivationsfaktorer och hygienfaktorer kan förtydligas med följande citat: The fewer the opportunities for the motivators to appear, the greater must be the hygiene offered in order to make the work tolerable. A man who finds his job challenging, exciting and satisfying will perhaps tolerate a difficult supervisor (Herzberg et al. 1959, s. 115). Herzberg et al. (1959) benämner följande motivationsfaktorer: själva arbetet, vilket handlar om att individen finner själva arbetet, utmanande och spännande, prestationen, som relaterar till vad individen presterar/uppnår, men även bekräftelse/ erkännande, i vilken grad individen får bekräftelse av omvärlden t ex av sin chef eller sina kollegor. Herzberg (1966/1993) ser vidare ansvar som motivationsfaktor, att känna ansvar för att arbetet blir utfört på ett visst sätt, eller ansvar för människor som patienter/ klienter, underordnade eller kollegor. Personlig utveckling/befordran är den sista motivationsfaktorn och den beskrivs med följande citat Possibility of growth however another connotation. It includes not only the likelihood that the individual would be able to move onward and upward within his organization but also a situation in wich he is able to advance in his own skills and in his profession. (Herzberg 1966/1993). 11

12 3.3 Självbestämmande-teorin Självbestämmande-teorin, på engelska Self Determination Theory, är en motivationsteori som initialt utvecklades av Edward L. Deci och Richard M. Ryan. Det är en metateori med ambitionen att förklara sann inre motivation och olika sorters yttre motivation och hur dessa samspelar. Det innebär att motivationen kan ha olika styrka, men också olika objekt för orientering vilket i slutändan bygger på underliggande attityder och mål hos olika individer (Ryan & Deci 2000). Utifrån deras syn på yttre och inre motivation har många forskare sedan vidarutvecklat teorin och tillämpat den inom skilda områden ( theory.org). Huvudbegreppen i SDT, som presenteras av Gagné och Deci (2005) i artikeln Self-determination theory and motivation, är amotivation, extern motivation och (sann) inre motivation. Det första begreppet amotivation innebär, enkelt uttryckt, frånvaro av motivation. Extern motivation är däremot ett samlingsnamn på motivationsfaktorer, som kommer utifrån och i olika grader internaliseras i individen. Härmed skiljer sig Deci och Ryans yttre motivation från Herzberg et al s (1966/1993) hygienfaktorer och blir ett intressant komplement till tidigare teorier. De mellanliggande motivationskategorierna som Gagné och Deci (2005) redogör för, under huvudbegreppet extern motivation är först yttre reglering, vilken innebär att det som motiverar individen är att hon antingen vill undvika straff, dvs tvång eller vill tillskansa sig en belöning. Nästa motivationsfaktor är inre reglering och innebär att individen utför något för att denna på något vis behöver lätta sitt samvete, alltså ett tvång som kommer inifrån personen själv. Den tredje faktorn, identifierad reglering, berör vikten för individen dess personliga och långsiktiga mål och värden. Integrerad reglering innebär att individens beteende kan relateras till det som individen skattar som viktigt i livet och att det finns en överensstämmelse mellan individens mål, värden och övriga drivkrafter (Gagné & Deci 2005) se figur 1. Självbestämmande motivation omfattar både inre motivation och den typ av yttre motivation som människor har identifierat med en aktivitets värde och idealiskt har integrerat med sin självkänsla. Självbestämmande rör den fria viljan, att individen kan välja mellan olika saker och att individen själv tar initiativet (Deci & Ryan 2000). Ryan och Deci (2008) menar att vara självbestämmande innebär att människor agerar utifrån sig själva, att de själva kan välja och känna sig fria. Människor som är självbestämmande agerar fullt ut så som de vill göra och de omfamnar aktiviteten med en känsla av intresse och engagemang, de upplever en egen vilja och ett stöd i sina handlingar, individen utför ett beteende för att han eller hon själv vill (Ryan och Deci). Figur 1. Beståndsdelar i Self Determination Theory Icke självbestämmande Självbestämmande Motivation Amotivation Extern motivation Inre motivation Typ av reglering Ingen reglering Yttre reglering Inre reglering Identifierad reglering Integrerad reglering Upplevd betydelse Opersonlig Yttre Yttre o inre Något inre Inre Inre Relevanta regleringsprocesser Ej avsiktliga, ej värderande inkompetens, brist på kontroll Efterrättelse, yttre, belöning & straff Självkontroll, inre belöning & straff efter samvete Viktigt för individen, värderingar efter personliga mål & värden Medveten överensstämmelse, förening med jaget Sann motivation, intresse, glädje inre tillfredsställelse Källa: Gagne och Deci (2005) 12

13 3.4 Pay-for-performance och Principal Agent teorin Finansiella incitament diskuteras ofta i termer av paying for performance, pay-for-performance, P4P och performance based financing (t ex Binderkrantz & Christensen 2012). Definitionerna följer i stil med den av Magrath och Nichter (2012) citerade the transfer of money or material goods conditional upon taking measurable action or achieving a predetermined performance target (Eldridge & Palmer 2009, s. 160). Under de senaste decennierna kan skönjas ett ökat intresse för direkt styrning från statens håll och genom offentliga lednings- och styrsystem grundade på tankegångar från Principal Agent teorin, en teori som speglar idéer och struktuerer från privat verksamhet/ näringsliv. Pay-for-performance emanerar i stort från grundläggande tankar inom nationalekonomi, som har förmedlats bl a av Jensen och Murphy (1990). Teorin grundar sig på idealtypen av en självintresserad homo economicus och ett grundantagagnde om att finansiell ersättning bör struktureras för att ge stora belöningar för enastående prestanda och relevanta straff för dålig prestanda (Jensen & Murphy 1990). I en renodlad form innebär det övergripande att intressen mellan principalen (ägaren/beställare) och agenten (utföraren) ska anpassas via monetära incitament utan att det sker någon direkt överläggning/ förhandling dem emellan och utan att utföraren har diskretion att avgöra när incitament ska användas och för vem. Agentproblemet har sin grund i åtskiljandet av ägarskap och kontroll i stora företag och återspeglas inom privat näringsliv av svårigheten för aktieägarna att kontrollera företagsledningens agerande. Detta har genom nya former för ledning och styrning av offentliga organisationer, översatt ägarskapet till den politiska ledningen och agenten blir alla de som utför vård och omsorg. Vem som är ägare och vem som representeras är dock mer komplicerat för offentligt finansierade tjänster, där representanterna är politiker, men också skattebetalare och patienter och andra brukare av vård och omsorgstjänster. Jensen och Meckling (1976) definierar en agentrelation som ett kontrakt där en eller flera beställare (principal/er) anlitar en utförare (agent) till att utföra vissa tjänster åt principalen, vilket innebär att denne överlåter viss rätt till beslutsfattande åt agenten. Agentproblemet uppstår eftersom agenten ibland inte agerar i enlighet med principalens bästa intresse och då uppstår agentkostnader (Kemi och Mparakos 2008) Agentproblem generellt Kemi och Mparakos (2008) anger två siutationer när agentproblem vanligen uppstår 1) när principalens och agentens mål eller strävan skiljer sig åt och 2) när detta är förenat med stora kostnader för principalen eller svårigheter att bekräfta vad agenten verkligen gör. Problemet handlar i slutändan om att principalen inte kan fastställa att agenten har agerat korrekt. Ett sådant agentproblem uppstår när de båda parterna inte har samma syn på viktiga aspekter för organisationen i en fråga, t ex avseende risk. Riskproblematiken är i högsta grad närvarande även i offentliga organisationer, men detta diskuteras vanligen inte i risktermer. Så förutsättningarna med olika mål och svårigheter att få insikt och utvärdera jämte stora risker både i frågan om människoliv, lidande och utveckling såväl som pengar, är faktorer som är tillämpbara även på offentliga tjänster. Det finns olika typer av agentproblem och två av dessa omnämns vanligtvis i litteratur om agentteorin, dvs Moral Hazard och Adverse Selection. Den första syftar på att agenten brister i sina ansträngningar. Detta handlar om att principalen bedömer att agenten inte har bidragit med en arbetsinsats som motsvarar det överenskommna. Detta innebär i förlängningen att agenten inte axlar förväntat ansvar. Det andra, Adverse Selection, åsyftar på oriktiga uppgifter om agentens förmåga. Argumentet är, enligt Kemi och Mparakos (2008) att agenten kan hävda att denne har vissa förmågor eller färdigheter när hen anställs. Adverse selection uppstår då dessa förmågor eller färdigheter inte till fullo kan styrkas, vilket kan gälla vid anställningstillfället, men blir oftast aktuellt först när agenten är satt i arbete. Enligt förespråkare för Principal Agent teorin kan denna appliceras på så gott som alla relationer mellan arbetsgivare-anställd, advokat-klient, köpareleverantör och dylika agentrelationer inom offentlig sektor (Kemi och Mparakos 2008). 13

14 4. Vård och omsorg i offentlig, privat och ideell regi Vårt samhälle består av huvudsakligen fyra samhälliga sektorer, till vilka vi människor, förhåller oss på olika sätt och har olika relationer, nämligen den ideella sektorn, den privata sektorn, den offentliga sektorn och hushållssektorn. Vi kan vara aktiva inom alla fyra, beroende på de roller som vi intar inom dem (Wijkström och Lundström 2002). Vård och omsorg företas inom alla fyra, men det är endast inom de tre första som verksamheterna är organiserade. Hushållssektorn, inom vilken släkt och familj idkar vård och framför allt omsorg, är en viktig och ökande sektor i Sverige (Szebeley & Trydegård 2011). Men det är de tre första som är intressanta för den här rapporten. managementprinciper med ursprung från det privata näringslivet. Detta innebar att de privata företagen för vård och omsorg ökade i såväl antal som betydelse. Baserat på olika kartläggningar kan konstateras att privat företagsverksamhet för vård och omsorg växer i Sverige (Hartmann 2011) och privata organisationer för omsorg av äldre och människor med funktionshinder växer fortare än andra. Akut hälso- och sjukvård drivs i offentlig regi, men många landsting prövar att öppna upp för privata aktörer på specialistvårdsområden, såsom kataraktoperationer (ögonsjukvård) (Andersson Bäck 2011). 4.1 Offentlig sektor Offentlig sektor är den sektor som traditionellt förknippats med vård och omsorg även om det var så sent som vid införandet av 7-kronorsreformen 1969 som de privata klinikerna och medicinska utövarna kraftigt begränsades. Detta skedde samtidigt som den svenska läkarkåren blev avlönade anställda, precis som alla andra yrkesgrupper på sjukhusen och i vården samt fick reglerad arbetstid, fast lön och anställningsavtal (Immergut 1999). Härmed försvann prestationsersättning för läkare. Den svenska läkarkåren skiljer därmed från sina kollegor i många andra länder, där läkarna är egenanställda. Den enda del av sjukvården som i princip har varit prestationsersatt hela tiden, är den för privata läkare i öppen vård. Dessa ersätts enligt den så kallade nationella taxan, utarbetad 1972 (Calltorp 2007). 4.2 Privat sektor Ett mindre antal privata alternativ har alltså alltid förekommit. Från slutet av 1980-talet, kom vård, omsorg, utbildning och andra skattefinansierade tjänster i större utsträckning att styras utifrån en skapad marknad och affärsmässiga 14

15 4.3 Ideell sektor Den ideella sektorn är en arena som tillhör det civila samhällets sfär. I regeringens proposition 2009/10:55 beskrivs den på följande sätt: Begreppet det civila samhället används i betydelsen av en arena, skild från staten, marknaden och det enskilda hushållet, där människor, grupper och organisationer agerar tillsammans för gemensamma intressen. Inom det civila samhället verkar bl a ideella föreningar, stiftelser och registrerade trossamfund, men även nätverk, upprop och andra aktörer. För att få en bild om vad en ideell organisation är, följer några kriterier som, enligt Wijkström och Lundström (2002), ska vara uppfyllda för att en organisation ska betraktas som ideell: Vara formell, dvs institutionaliserad till viss grad genom att t ex ha en styrelse, skrivna stadgar samt möten eller aktiviteter med viss regelbundenhet. Vara privat, dvs institutionaliserad, med meningen separerad från staten. Inte dela ut sitt ekonomiska överskott, dvs inte ge del av det ekonomiska överskottet som vinst till någon form av ägare eller huvudmän. Vara självstyrande, förmögen att själv kontrollera den egna verksamheten och inte utgöra en del av t ex ett vinstdrivande företag. Ha inslag av idealitet, dvs. att organisationen måste ha någon form av bidrag eller frivillig medverkan av betydelse från privatpersoner, t ex ideellt arbete och privata gåvor. (Wijkström & Lundström 2002). En annan term som används för ideella organisationer är idéburna organisationer och den avser då organisationer som är uppbyggda kring en tydlig idégrund (Nyberg 2013, s. 14). I sitt resonmang utgår Nyberg från en rörelse som initialt grundats utifrån en idémässig relation mellan människor som önskar att förverkliga något som de anser saknas i samhället och som de önskar att förverkliga utifrån en gemensam strävan. Idéburen regi definieras ofta genom sin koppling till specifika värderingar: the drive to work in such organizations comes from the idea or the value on which the organization is founded, ethics, views of humanity, relations in focus (Hammare 2013). Till skillnad från privata organisationer agerar de idéburna utifrån att eventuell avkastning ska återföras till verksamheten och inte delas ut till några investerare. Många ideella organisationer har sitt ursprung i en värderingsvåg som rör sig för eller emot ett visst samhällsfenomen. Ur rörelsen växer sedan en organisation, en förening med medlemmar, organiserat beslutsfattande och en organisationshieraki (Nyberg 2013) Ideella organisationer drivkrafter Trots att en hög grad av ideellt arbete utförs i Sverige, har idéburna organisationer en relativt sett mindre andel av Sveriges totala vård- och omsorgsverksamheter jämfört med de flesta andra OECD-länder. Detta kan ha flera olika förklaringar: Den ideella sektorn uppfattas ofta som ett alternativ till den offentliga eller den privata. En internationell utblick visade att i många länder utgör ideella verksamheter mycket mer än bara ett alternativ de kan t o m vara den dominerande leverantören av välfärdstjänster. Så även om Sverige har en livaktig ideell sektor med föreningar, stiftelser och religiösa organisationer så förekommer förhållandevis få av dessa organisationer inom vård och omsorg. Den svenska traditionen, som bygger på att kommunerna och landstingen organiserar vård och omsorg har trängt undan inte bara de privata leverantörerna, utan även den ideella sektorn (Johansson 2005). När marknaderna nu öppnas för konkurrens via kundval och upphandlingar är det i huvudsak de vinstdrivande företagen som har det kapital som krävs för att kunna tävla om anbuden, anställa personal och erbjuda sin tjänster på bred front. Det finns emellertid starka argument för att de idéburna aktörerna har en stor betydelse för utvecklingen av svensk vård och omsorg i den bemärkelsen att de kan fungera som referenspunkt för hela marknaden. De ideella aktörerna fyller härigenom en viktig roll genom att identifiera mänskliga och samhälleliga behov vid sidan av det som är ekonomiskt lönsamt (Lundbäck 2012). Det är vid en sammanvägning av dessa aspekter som det kan vara motiverat att underlätta för de idéburna aktörerna på välfärdsmarknaden att spela samma roll som de privata och offentliga såsom är fallet i många andra OECD-länder (Lundbäck 2012). 15

16 5. Resultatpresentation av litteraturöversikten 5.1 Vad är finansiella incitament, var används de och i vilka syften? Här diskuteras vad som utmärker finansiella incitatment och hur olika innehåll kan se ut. Sedan illustreras förekomsten av pay-for-performancesystem i olika länder samt de syften som ligger bakom dylika system. Detta handlar också om problem, som beslutsfattare hoppas att pay-forperformance ska vara en lösning på. Den svenska utvecklingen diskuteras sedan, varpå några svenska satsningar för lednings- och styrsystem med fokus på belöning och incitament redovisas. I fokus för finansiella incitament står begreppet pay-for-performance. Det används här för olika slags lednings- och styrsystem grundade på Principal Agent-teorin, redovisade i föregående del. Monetära/ finansiella incitament, resultatbaserad ersättning, uttrycks oftast i termer av pay-for-performance, också förkortat P4P. Det handlar vanligen om lednings- och styrsystem eller program av skild omfattning och dignitet för resultatbaserad ersättning alternativt lön. Det svenska ordet incitatment härrör från engelskans incentive. Collin English Dictionnary ger förklaringen motivating influence och additional payment made to employees as a means of increasing production. På svenska förekommer termer som eggelse, sporre, och drivkraft. Nationalencyklopedin förklarar kort incitament, som omständighet som stimulerar till viss verksamhet ( Arvidsson (2005) poängterade att för en företagsekonom handlar incitament om att en individ motiveras att utföra en önskvärd prestation. Nobelpristagaren i ekonomi 1979, nationalekonomen Theodore W Schultz, hade som ett genomgående tema att ekonomisk utveckling i hög grad avgörs av vilka ekonomiska incitament som styr människors handlande och utifrån detta argumenterade han att den ekonomiska politiken bör utformas så att incitamenten främjar utvecklingen ( Incitament bär därmed med sig en föreställning om finansiell gottgörelse, belöning och omfattar vanligen olika slags kompensationer ur ett företagsekonomiskt, och personalstrategiskt, sk Human Resource-perspektiv. Drivkraft har sitt ursprung inom tekniken och står för en kraft eller en energikälla som kan driva en process eller ett fordon. Det är vanligt att drivkraften kommer från någon typ av motor. Så är det för bilar, flygplan och maskiner av olika slag. För en segelbåt eller vindkraftverk är det vinden som står för drivkraften ( Finansiella incitament kan handla om att kompensera eller ersätta människor för deras tid, närvaro och genom detta ställa krav på en utförd arbetsinsats/en handling mätt mot ett specifikt mål eller nivå. Flodgren et al. (2011) beskriver de vanligast förekommande formerna av ersättning: för arbete för en specifik tidsrymd, per tjänst, vårdepisod eller besök, för att ge vård till en patient eller en specifik population, för att uppnå en fördefinierad nivå, eller för att uppnå en mätbar/definerad förändring i en aktivitet eller av i vårdkvaliten i stort, eller för en mix av ovan angivna alternativ. Lednings- och styrsystem förekommer på olika hierarkiska nivåer. Finansiella incitament kan utfärdas till vårdgivare i form vård- och omsorgsorganisationer, till landsting eller kommuner eller på länsnivå. De kan, som också framgår i en stor del av litteraturen, utformas för att motivera anställda och olika yrkesgrupper, ges till enskilda individer alternativt till team. 16

17 5.1.1 Förekomst i olika länder Två tredjedelar av medlemsländerna i OECD och ett antal utvecklingsländer har antagit rörlig lönepraxis, t ex Brasilien, Mexico, Nederländerna, Nya Zeeland, Storbritanninen, USA och Kanada (Weibel et al. 2010). Mer explicita former av pay-for-performance förekommer runt hela världen, men med specifikt fokus på US och UK (t ex McDonald & Roland 2009). Mindre känt är att utsträckt användande kan urskiljas runt om i världen (Haiti, Kambodia, Kina) liksom i ett antal afrikanska länder (Rwanda, Burundi, Zambia, Kongo och Tanzania) (Magrath & Nichter 2012) Vilka syften finns bakom pay-for-performance? Huvudsakliga syften bakom införandet av finansiella incitament i form av system för pay-for-performance framhävs vara förhoppningen om höjd effektivitet, kostnadsbesparingar och önskan att förbättra kvaliteten dessa komponenter eftersträvas enskilt eller sammantagna, utifrån agerande hos vård- och omsorgspersonal. Vidare finns det anspråk på att pay-for-performance ska leda till måluppfyllelse, att rätt insatser och aktiviteter utföres samt att ledningen har större kontroll på att vård- och omsorgsaktörer verkligen utför vad de åläggs att göra. Detta kan beskrivas som att motivera vård- och omsorgsaktörer till kvalitetsförbättring, effektivitet och ändrat professionellt agerande. Greene och Nash (2009) uttryckte det som att förändra beteende och förändra sättet på vilket sjukvård produceras. Ett sådant synsätt kan implementeras genom hårda principer för att forma, socialisera och korrigera agerande mot ett mål via sanktioner och belöningar som direkt styr beteende/agerande, till skillnad från mjukare principer, där det mer är en fråga om att prägla attityder, vilket i sin tur gör att de professionella kan välja att ändra sitt agerande eller inte. Av Rosenthal och Frank (2006) beskrevs systemen ha sitt ursprung i behov att utveckla strategier och metoder vilka skapar ett business case för kvalitet i det amerikanska sjukvårdssystemet. Storbritannien har på samma sätt haft svårt att få till stånd en kvalitetsökning, vilket är en av flera orsaker till att man infört ekonomiska belöningar utifrån beslutsfattares övertygelse att detta motiverar vårdgivare att förbättra kvaliteten på vården (Rosenthal & Frank 2006; McDonald & Roland 2009). Att öka effektiviteten förefaller vara det övergripande skälet till att finansiella incitament introducerades i den offentliga sektorn, enligt Weibel et al. (2010). Detta hänger i hop med det underliggande antagandet att en korrekt administrerad lön genom resultatbaserade program kan öka effektiviteten i den offentliga sektorn, eftersom det får de anställda att anstränga sig mer, som en följd av en högre ersättning. Det är alltså något som positivt påverkar de anställdas motivation (Weibel et al. 2010) Bakgrunden till pay-for-performance Under senare år har ett stort antal vård- och omsorgsfinansiärer använt sig av payfor-performance. Magrath och Nichter (2012) radar upp exempel: the World Bank, World Health Organization (WHO), the Global Alliance for Vaccines and Immunizations (GAVI), the Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria (Global Fund), the UK Department for International Development (DFID) och the US Agency for International Development (USAID). Som skäl har förts fram att pay-for-performance verkar ha potential att få till stånd snabba förbättringar för vissa mätbara indikatorer, som visar prov på utförarnas resultat. Detta framstår också som ett sätt att legitimera beslutfattare och deras handlingskraft (Magrath & Nichter 2012). För att skynda på kvalitetsutvecklingen i Storbritannien infördes ett nationellt kontrakt för allmänläkare inom primärvården benämnt Quality and Outcome Framework (QOF). Detta relaterades till 146 redovisade kvalitetsindikatorer (Roland 2004). Inom ramen för detta system infördes också mål för att uppnå specifika syften för olika delpopulationer, såsom ett storskaligt förbättrings- och samarbetsprojekt för målgruppen med astmaproblem. Utförda insatser skulle öka förbättringskapaciteten och påskynda förbättringar, inom och mellan primärvårdsgivare (Mandel & Kotagal 2007). År 2015 omfattar systemet fyra områden: klinisk praktik, organisation, patienterfarenheter och tilläggsservice och har etablerats runt best practice. Uppfyllelse av kvalitetsindikatorerna ger ett antal poäng som i slutet av året översätts till finansiell ersättning till kliniken. Anslutningen till kvalitetsregisteret är frivillig, men då detta har ökat allmänläkarnas ersättningsnivåer avsevärt, deltar så gott som alla allmänläkarmottagningar. Quality and Outcome Framework har reviderats under åren från 11 till 18 17

18 områden samt med justering av indikatorer. QOFsystemet leds och övervakas av NHS Primary Care Trusts runt Storbritanninen, varifrån ersättningen också utgår (National Audit Office 2015). I sin analys av implementering av pay-forperformance i amerikansk röntgensjukvård försöker Lexa (2008) i egenskap av läkare att förstå vad som händer i sjukvården. Hans resonemang utgår från den amerikanska sjukvården. Han menar att finansiella incitament, närliggande system och instrument inte ska ses som isolerade företeelser, utan är snarare tecken på en nalkande revolution kring hur amerikanska läkare jobbar och får ersättning (Lexa 2008). Historiskt var den 1 juli 2007 ett viktigt datum, eftersom det var då Centers för Medicare och Medicaid Services införde ett nytt monetärt incitament i syfte att få resultat efter en specifik rapportering. Detta sammanföll i tiden med nedskärningar av ersättning genom den sk Deficit Reduction Act. Lexa (2008) förutspådde att vi under de närmaste åren kommer att se mer av pay-for-performance i form av omfattande påverkan, grundläggande krav, och kanske t o m sanktioner för att på olika sätt stimulera registrering av bestämda prestations-/ kvalitetsparametrar inom alla typer av vård och omsorg. Dessa incitament /prestationssystem kan kopplas till en större samhällelig utveckling som hade sin början redan i mitten på 1950-talet och kan argumenteras gälla vård och omsorg i stora delar av världen. I detta är pay-for-performance ett uttryck att förbättra prestanda kopplad till säkerhet/ kvalitetsproblem, kostnader, värde och kulturella förändringar i Amerika. Det är i sin tur kopplat till hur amerikaner ser på och interagerar inom sitt hälso- och sjukvårdssystem. Minskat förtroende för professionella och auktoriteter överlag är en generell samhällstrend och det diskuteras i hög grad i termer av säkerhets- och kvalitetsproblem. En av senare tids mest uppmärksammade artiklar om det amerikanska sjukvårdssystemet, var ett arbete av Institute of Medicine (IOM) från 1999 med titeln Att fela är mänskligt: för att bygga ett säkrare hälso- och sjukvårdssystem. Detta följdes av en serie rapporter om kvaliteten på hälso- och sjukvården i Amerika projektet syftade till att ta fram bättre kvalitet i systemet under det efterföljande årtiondet. Med hjälp av data från 1997 från Colorado och Utah, beräknade rapporten att amerikaner dör årligen p g a medicinska fel, och siffran ökade till , när data från New York användes. Lexa jämförde rapporterade medicinska misstag med dödlig utgång med en fullastad jumbojet med 400 passagerare som kraschar varje dag. Det är en underdrift att säga att denna dramatiska analogi fångade uppmärksamheten hos den medicinska professionen, regeringen, företagen och befolkningen i allmänhet. Allmänhetens oro såväl som misstron till hälso- och sjukvården ökade i kraft, varför skarpa och effektfulla åtgärder krävdes (Lexa 2008, s. 169) Svensk utveckling I Sverige kan utvecklingen av ersättningssystem i början på 1990-talet kopplas till effektiviseringsförsök beskrivna i termer av New Public Management (NPM) (Bejerot & Hasselbladh 2013) och i form av striktare ledning och införande av styrsystem för den offentliga sektorn, ofta diskuterat i termer av governance (Brandsen & Honingh 2013). Finansiella ersättningssystem introducerades tillsammans med nya system för konkurrens, styrning och ledning med start i Stockholms läns landsting den sk Stockholms-modellen och därefter i ett antal efterföljande landsting. Diagnosis Related Groups, DRGs ersättningssystem för patientklassificering i slutenvården, kom jämförelsevis tidigt till Sverige för att redan 1986 vara en grund för att kalkylera resursåtgång. DRG utgör idag en viktig bas för att beräkna ersättningen för hälso- och sjukvård hos många huvudmän. På Socialstyrelsens hemsida går det att läsa om de senaste DRG-koderna. NordDRG i Sverige består av cirka grupper som gäller slutenvård, psykiatri, rehabilitering, dagkirurgi och specialiserad öppenvård. NordDRG är indelat i 29 kapitel som kallas MDC (Major Diagnostic Categories). Huvuddiagnosen bestämmer vilket kapitel DRGgrupperna ska tillhöra. Anledningen till den tidiga introduktionen i Sverige, förklarar Calltorp (2007) utifrån det samarbete som skapades mellan beslutsfattare och forskare inom svensk sjukvård och DRG-systemets konstruktör Robert B Fetter vid Yaleuniversitetet. Detta ledde till att Sverige följde det amerikanska systemet, som drogs i gång 1983 med medel för prospektiv ersättning inom Medicaresystemet (även Orucoglu 2012) Aktuella satsningar på finansiella incitament för statlig styrning i Sverige Ökad central styrning från regeringens sida har bl a skett på basis av överenskommelser mellan 18

19 regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, under 2000-talet. Dessa har materialiserats via olika satsningar; t ex sjukskrivningsmiljarden, kömiljarden och äldresatsningen. Utmärkande är att de fokuserar på prestationsbaserad ersättning till landsting/regioner/län för att dessa ska nå måluppfyllelse relaterad till specifika mätetal. Sjukskrivningsmiljarden syftar till att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan. Kömiljarden , en överenskommelse om prestationsbaserad ersättningsmodell, hade som syfte att stimulera landstingen att erbjuda vård i enlighet med vårdgarantin och eliminera vårdköerna. Faktiska resultat i form av förkortade väntetider till den specialiserade vården, var en förutsättning för att landstingen skulle få del av den miljard som regeringen satsade. Äldresatsningen var den tredje stora överenskommelse som utformades, och här med fokus på de mest sjuka äldre. Under tiden satsades 3,8 miljarder kronor på prestationsersättning för ökad användning av kvalitetsregister, god läkemedelsanvändning och god sammanhållen vård och omsorg. Resterande pengar gick framför allt till lokalt och regionalt utvecklingsarbete, försöksverksamheter och stöd till kvalitetsregistren (Statskontoret 2013, 2015). 5.2 Kring vilka teorier och grundantagande vilar ledningsoch styrsystem med fokus på finansiella incitament? Resultatpresentationen fortsätter med att visa hur forskningsläget kan förstås utifrån publicerade studier relaterade till motivation och finansiella incitament. Den danske forskaren Andersen (2009) poängterar förekomsten av olika verksamma teorier vad gäller finansiella incitatment, vilka alla bidrar med olika förklaringsmodeller. Teorier om professionalism, Public Service Motivation (PSM) och ekonomiska incitament ger olika förklaringar till vård- och omsorgsaktörers beteende och prestation. PSM-teorin förväntar sig högre prestanda inom den offentliga sektorn på grund av att offentligt anställda söker sig till och stannar i en specifik sektor och utför arbetsuppgifter på grund av det publika uppdraget och organiseringen, alltmedan det ekonomiska incitamentsperspektivet bygger på att prestationer och beteenden frammanas av ekonomiska belöningar. Professionsteorin, slutligen, betonar å sin sida, vikten av de anställdas yrke och socialisering som källa till motivation med prestige, bestämmanderätt och erkännande som några av de specifika drivkrafterna. Dessa teorier beskrivs i följande avsnitt tillsammans med kommentarer som visar på vad som står i centrum för de empiriska studierna relaterade till dessa teorier Mänsklig önskan att bestämma själv /påverka Att ha utrymme att bestämma, själv eller tillsammans med andra, och uppleva sig ha kontroll över det egna arbetet och arbetssituationen står i centrum för flera teorier såsom krav-kontroll-stödmodellen (Karasek 1979; Karasek & Theorell 1990; Theorell 2006). Betydelsen av stöd från olika parter i relation till egenkontroll och rimliga, utmanande krav i arbetet introducerades av Johnsson och Hall (1988) och har utvecklats i senare forskning bl a kopplat till chefer (Dellve & Wikström 2009). Dessa teorier tillämpas i hög utsträckning för att förstå anställdas och chefers arbetssituation och hälsa (Björk 2013). Ugångspunkten för dylika handlingsteorier kan spåras till psykologisk utvecklings- och inlärningsteori från t ex den ryske psykologen och filosofen Lev S. Vygotskij. Det gemensamma för dessa teorier bygger på att mänskligt agerande är målrationellt och grundat i intentioner (medvetna och omedvetna) som gör att människor väljer olika handlingar och strategier för att närma sig sina mål eller det som man tror sig vara möjligt i en känd situation (Seligman 1975). Många förknippar emellertid Seligman med upptäckten kopplat till inlärd hjälplöshet. Inlärd hjälplöshet skulle kunna ses som en motsats till motivation, och något som utmärks av situationer där individer eller djur, såsom i det initiala experimentet med råttor, har gett upp och slutat agera för att de tror inte att de har möjlighet att påverka sin situation, nå sina mål eller lösa sina problem. Därmed har inte heller möjligheten att själv bestämma längre någon betydelse. I anslutning till detta kan även Lipsky s (1980) teori om gräsrotsbyråkrater nämnas då även denna fokuserar på handlingsutrymme, också uttryckt som diskretion. Gräsrotsbyråkratin för omsorgsarbeten hjälper oss att förstå hur personal inom välfärdsorganisationer/ professionella byråkrater som vård och omsorg arbetar utifrån vad de bedömer sig ha för kapacitet att tolka och anamma regler, lagar och riktlinjer samt vilka behov 19

20 och möjligheter de bedömer föreligger för klienter och patienter (Johansson 1995). Diskussionen i sig leder emellertid fram till självbestämmandeteorin, en teori som i hög grad använts för att direkt studera och försöka förstå mänsklig motivation (Deci et al. 1999), till skillnad från precis beskrivna teorier, där motivationen behandlas och förstås mer indirekt och som effekter av andra faktorer. Självbestämmandeteorin visar bl a hur yttre belöningar kan underminera människors inre motivation (Deci et al. 1999). Individer kan uppleva att finansiella belöningar innebär en större kontroll av deras handlingar, vilket i sin tur orsakar känslor av nedsatt självbestämmande. När belöningar uppfattas som styrning kan följden vara att människor tenderar att ta mindre ansvar för att motivera sig själva (Frey & Jegen 2001). Det kan också medföra att självkänslan försvagas, när det inte längre är en persons egna idé att prestera med hög kvalitet. Berövas människor utrymme för att visa personligt intresse och motivation, har forskare visat att individer minskar sin arbetsinsats, och att de presterar sämre/mindre jämfört då de har högre grad av självbestämmande. Finansiella belöningar kan även göra att individer känner att deras kompetens ifrågasätts eller att deras motivation inte längre är uppskattad eller håller på att avvisas. Vidare postulerar Deci och Ryan att relatedness (känslan att höra ihop) är ett medfött psykologiskt behov, och är det så att de tillförda incitamenten funktionellt separerar ut individer från arbetsgrupper, inom vilka de arbetar och känner sig tillhöra, kan sådana incitament vara rent destruktiva för den inre motivationen, individens egenkontroll och välbefinnande (Deci & Ryan 2000). Samhörighet (relatedness) verkar vara av särskild betydelse i yrken och arbeten, där man är beroende av en kollegial, ömsesidigt stödjande och självreglerande yrkeskår för sin existens (Wynia 2008). Yrkesverksamma inom vård och omsorg är just den typen av människor och det arbetet de utför den typen, där externa belöningar och prestationsmedel är mest sannolika att ge negativa konsekvenser. Arbetsinnehållet, metoderna och yrkesutövandet bygger på kunskap som är intressant i sig, svårt och kreativt, och det kräver ett starkt engagemang att upprätthålla professionell kompetens. Dessutom gäller i allmänhet, som Kohn noterar, att ju mer kognitiv förfining och fritt tänkande som krävs för en uppgift, desto sämre tenderar människor att prestera när de har förutsatt sig att utföra denna uppgift mot en belöning (Kohn 1994). Ett grundläggande problem som pay-forperformance påtalats orsaka är det stora fokuset på just monetära belöningar, vilket riskerar att skada glädjen i att utföra något för den individuella prestationens skull, t ex för att det rör sig om intressanta arbetsuppgifter, eller för att det är något som är bra för samhället eller för andra människor. Också uttryckt som att det vi uppfattar som arbete och nödvändigt tenderar att inte framstå som roligt och attraktivt. Intressanta uppgifter framställs och uppfattas vara utmanande, roliga, och kräva målmedetenhet. Detta illusteras i den klassiska boken Tom Sawyers äventyr, där huvudpersonen Tom får vännerna att betala honom för att få utföra det som han själv beskrev som den roliga sysslan att måla staketet, men som för honom var ett ålagt arbete. Exempel från vår nutid kan hämtas från IT-branschen, där nyskapande i hög utsträckning utmärkts av frivillighet och kreativitet. Detta ligger i linje med resonemanget att stora uppfinningar och nytänkande inte kan kommenderas fram (Pink 2009) Finansiell belöning /ersättning/kompensation Hur man bäst betalar/kompenserar för vård och omsorg är en svår fråga som har diskuterats under lång tid och som för med sig ett antal etiska dilemman (Wharam et al. 2009; Chalkley et al. 2010; Andersen et al. 2012b; Larkin et al. 2012; Eijkenaar 2013). George Bernard Shaw den irländske författaren och nobelpristagaren kritiserade redan 1909 i sin pjäs The doctor s dilemma att any sane nation, having observed that you could provide for the supply of bread by giving bakers a pecuniary interest in baking for you, should go on to give a surgeon a pecuniary interest in cutting off your leg, is enough to make one despair of political humanity. För undvika sådana dilemman argumenterade Shaw för statsanställda läkare, som mot en fast lön behandlar allt som kräver medicinsk uppmärksamhet. Efter Shaw, har en lång rad röster uttalat sig kritiskt om svårigheterna att finna lämpliga betalningsmodeller för vård och omsorg (se t ex Wynia 2009). Kritiker baseras sig bl a på empiriska studier som visar att läkare i genomsnitt svarar på finansiella 20