Skrivutvecklande undervisning för elever med utvecklingsstörning

Transkript

1 Skrivutvecklande undervisning för elever med utvecklingsstörning En systematisk litteraturstudie Jenny Dahlgren och Hanna Berger Trawén Specialpedagogiska institutionen Självständigt arbete 15 hp Specialpedagogik Speciallärarprogrammet med specialisering mot språk-, skriv- och läsutveckling och speciallärarprogrammet med specialisering mot utvecklingsstörning (90 hp, AN) Vårterminen 2019 Handledare: Heidi Selenius

2 Skrivutvecklande undervisning för elever med utvecklingsstörning En systematisk litteraturstudie Jenny Dahlgren och Hanna Berger Trawén 1 Sammanfattning För att kunna vara delaktig i dagens samhälle ställs stora krav på skrivspråklig förmåga, något som är en utmaning för elever med utvecklingsstörning (Dockrell, 2006; Torgeson, 2000) och deras lärare och speciallärare (Porter, Ouvry & Downs, 2001). Trots detta finns det få studier med fokus på effektiv skrivundervisning för elever med utvecklingsstörning (Joseph & Konrad, 2009; Reichenberg, 2012; Swärd, 2015), varför vi i vår systematiska litteraturstudie hade som syfte att identifiera de skrivutvecklande strategier och arbetsmetoder som prövats för elever med utvecklingsstörning. Vidare var syftet att med utgångspunkt i Ivaničs (2004) modell för diskurser inom skrivutveckling, undersöka vilka synsätt som dessa strategier och undervisningsmetoder bygger på. Studien visar att allmänpedagogiska undervisningsstrategier, som t.ex. modellering, lärarstöd och feedback är fungerande strategier för att utveckla skrivförmågan hos elever med utvecklingsstörning, tillsammans med färdighetsinriktning, genreinriktning, processinriktad undervisning eller social praktikinriktning. Slutsatsen är att det finns ett flertal strategier och metoder som utvecklar skrivförmågan hos elever med utvecklingsstörning, men att det är viktigt att lärare och speciallärare utgår från individen i planeringen och vågar tro på elevernas förmåga att utvecklas som skribenter. Nyckelord Utvecklingsstörning, intellektuell funktionsnedsättning, skrivutveckling, skrivförmåga, undervisningsmetoder, undervisningsstrategier. 1 Båda författarna, Jenny Dahlgren och Hanna Berger Trawén, ansvarar gemensamt för arbetet.

3 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 2 Utvecklingsstörning... 2 Kunskaps- och skrivfokus för elever med utvecklingsstörning... 3 Skrivutveckling för elever med utvecklingsstörning... 4 Ivanič modell för skrivutveckling... 5 Skrivutveckling som en kognitiv process... 7 Feedback och lärande som socialpraktik... 7 Effektiv skrivundervisning för elever med utvecklingsstörning... 8 Evidensbaserad praktik i skolan... 9 Syfte... 9 Frågeställningar... 9 Metod Metodval...10 Datainsamling och urval...10 Exklusionskriterier...11 Abstractläsning...12 Kvalitetsgranskning...12 Databearbetning...13 Etiska överväganden...13 Resultat Resultat av kvalitetsgranskning...14 Resultatanalys...19 Färdighetsinriktning...19 Processinriktning...21 Genreinriktning...22 Social praktikinriktning...23 Diskussion Resultatdiskussion...25 Undervisningsmetoder och synsätt...25 Positiva resultat...26 Mindre positiva resultat...26 Resultat i förhållande till tidigare forskning...26 Praktiska implikationer för speciallärare...28 Metoddiskussion...29 Fortsatt forskning...30

4 Slutsats...30 Referenser Bilaga Mall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier...37 Bilaga Signifikans och Effektstorlek...40

5 Inledning I vårt samhälle idag förväntas det att vi kan uttrycka oss skriftligt och som vuxen behöver vi inte bara skriften i våra arbeten och i kontakt med myndigheter, utan även i sociala sammanhang för att knyta kontakter och vara aktiv på sociala medier. Som barn möter vi tidigt skriften och att lära sig skriva är en av de första saker som elever får göra i skolan, något som kommer påverka barnets uppfattning om inlärning och sig själv som elev (Berg, 2011). Förmågan att kunna läsa och skriva är tydligt kopplad till oss som personer, dels på grund av de anlag som vi bär på, dels på grund av den självbild som vi utvecklar i samband med läs- och skrivinlärning och användning av språket (SOU 1997:108). Att ha skrivsvårigheter har en negativ påverkan på människan och det är vanligt att personer med skrivsvårigheter marginaliseras i samhället (Reichenberg, 2012). De skriftspråkliga kraven i samhället ökar och det blir därför viktigt att skolan utvecklas för att stärka elevers kommunikationsförmåga (SOU 1997:108). Att besitta ett funktionellt skriftspråk måste nog anses vara en grundläggande rättighet för oss människor (Lundberg, 2008). Elever med utvecklingsstörning tillhör gruppen som har svårigheter med att nå upp till de skriftspråkliga kraven som finns idag. Enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) beskrivs utvecklingsstörning som svårigheter med generella, kognitiva förmågor, så som problemlösning, abstrakt tänkande och akademisk lärande. Dessa svårigheter har även en negativ påverkan på de adaptiva förmågorna i begreppsliga, sociala och praktiska områden. Studier tyder på att elevernas svårigheter med det abstrakta tänkande även påverkar deras läs- och skrivutveckling negativt (Farrell 2017; Katims, 2001). För att stärka dessa förmågor är det därför av stor vikt att elever med utvecklingsstörning får möjlighet att delta i många, olika skriftspråkliga aktiviteter (Katims, 2001). Skolinspektionen (2010) utgår från samma tankar och kritiserar grundsärskolan och menar att bland annat skrivundervisning försummas till förmånen för områden, som t.ex. omsorg och vardagsträning. Även Reichenberg (2012) undrar i sin forskningsöversikt varför grundsärskolan sätter pedagogiska gränser för elevernas utveckling av läsoch skrivförmågan. Skolinspektionen (2010) kommer fram till att det delvis beror på att grundsärskolan har fokus på vardagsträning och uppfostran, samtidigt som studier konstaterar att lärarna vill skydda eleverna från för höga krav inom kognitiva ämnen, som läsning och skrivning. Förmågan att lära sig skriva har studerats av många olika forskare, inom olika discipliner (Liberg, 2010a), däremot finns det inte lika mycket forskning kring skrivinlärning för elever med utvecklingsstörning (Joseph & Konrad, 2009; Reichenberg, 2012; Swärd, 2015). Skrivundervisning för elever med utvecklingsstörning är i Sverige en kunskaps- och forskningslucka (Swärd, 2015) och förhoppningen är att denna systematiska litteraturstudie ska kunna ge ett bidrag till forskningen. I Läroplanen för grundsärskolan står att eleven efter skolgången på ett nyanserat sätt ska kunna använda det svenska språket i både tal och skrift (Skolverket, 2018), samtidigt som Skollagen säger att undervisningen ska anpassas efter varje elevs förutsättningar och behov för att främja det fortsatta lärandet (Skollagen, 2010). En granskning av den svenskspråkiga litteraturen visar tydligt att lärare och speciallärare behöver effektiva, evidensbaserade undervisningsmetoder till hands för att kunna utveckla skrivförmågan hos elever med utvecklingsstörning (Håkansson & Sundberg, 2012). Detta leder till syftet med den systematiska litteraturstudien som är att identifiera skrivutvecklande strategier och undervisningsmetoder för elever med utvecklingsstörning, samt undersöka vilka synsätt som ligger till grund för dessa. 1

6 Bakgrund Utvecklingsstörning Utvecklingsstörning beskrivs enligt diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) som en intellektuell eller kognitiv funktionsnedsättning. I enlighet med DSM-5 och den internationella sjukdomsklassificeringen ICD-10 (World Health Organization (WHO), 1996) delas utvecklingsstörning i Sverige in i olika grader: grav (IQ <20), svår (IQ 21-35), måttlig (IQ 36-50) och lätt (50-70), beroende på den enskildes svårigheter med generella och kognitiva förmågor (Reichenberg, 2012; Specialpedagogiska Skolmyndigheten (SPSM), 2017). Om resultatet på ett IQ-test blir runt 70 (+/- 5) visar det, enligt American Psychiatric Association (2013), på en utvecklingsstörning. Intelligenskvoten (IQ) är en måttenhet på en individs intelligens (Intelligenskvot, 2019, 9 april) och IQ-test är ett redskap för att mäta en persons intelligens enligt en skala. En IQ på 100 utgör medelvärdet hos befolkningen. Idag är det ungefär 1% av befolkningen som har en utvecklingsstörning, varav 85% har en lätt utvecklingsstörning (Farrell, 2017). Det finns fler män än kvinnor som har diagnosticerats med utvecklingsstörning. Kriterierna för att säkerställa diagnosen utvecklingsstörning är enligt DSM-5 att personen i fråga har svårigheter med kognitiva funktioner, samt nedsättningar i de adaptiva förmågorna (American Psychiatric Association, 2013), samt att dessa svårigheter uppstår innan 18 års ålder (American Psychiatric Association, 2013; Woolfolk & Karlberg, 2015). De tre områdena inom adaptiva förmågor som påverkas är: 1. Begreppsmässiga adaptiva förmågor så som språkutveckling, läsning, skrivning, matematik, logisk tänkande, kunskap och arbetsminne. 2. Sociala adaptiva förmågor empati, socialt omdöme, kommunikationsförmågor, förmågan att bygga upp och upprätthålla vänskap. 3. Praktiska adaptiva förmågor ett oberoende i vissa områden som personlig hygien, förvaltning av egen ekonomi, fritid och organisering av skolarbete. Enligt Woolfolk och Karlberg (2015) är konstaterandet av ett IQ-värde inte tillräckligt för att se vilka intellektuella förmågor en elev har. De förespråkar ett klassificeringssystem som bygger på att kartlägga hur mycket stöd en elev behöver för att kunna fungera intellektuellt så mycket som är möjligt. Även American Psychiatric Association (2013), Skolverket (2014) och SPSM (2017) rekommenderar att en diagnosticering av utvecklingsstörning inte bara utförs med hjälp av ett IQ-mått utan att en bedömning görs med hjälp av en utförligt psykologisk, pedagogisk, social och medicinsk kartläggning. I Sverige görs diagnosticeringen på detta sätt och elevens hemkommun gör utifrån slutsatsen av dessa fyra kartläggningar, bedömningen om eleven blir mottagen i grundsärskolan. Barn med måttlig och svår utvecklingsstörning uppvisar vanligtvis i tidig utvecklingsålder begreppsliga och adaptiva svårigheter, medan barn med lätt utvecklingsstörning och en stöttande hemmiljö, sällan visar dessa svårigheter (American Psychiatric Association, 2013). Att svårigheterna inte är framträdande i förskoleåldern kan vara ett skäl till varför elever med lätt utvecklingsstörning börjar i den allmänna grundskolan (Farrell, 2017). I den svenska versionen av ICD-10 (WHO, 1996) används termen utvecklingsstörning, medan man i den svenska översättningen av DSM-5 använder begreppet intellektuell funktionsnedsättning (Habilitering & Hälsa, 2014). Termen intellektuell funktionsnedsättning har börjat användas de senaste åren och är en synonym till begreppet utvecklingsstörning (Matson, 2017). Vi kommer i den här systematiska litteraturstudien använda oss av begreppet utvecklingsstörning, då termen används bland annat i den svenska Skollagen (2010) och i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS; SFS, 1993:387). Även om utredningen om en elev har utvecklingsstörning i många länder omfattar mer än ett standardiserat IQ-test, är IQ-test de redskap som används i nästintill alla länder som en del i hela diagnosprocessen (Farrell, 2017). Det är framför allt Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) som används för elever från 6 år upp till 16år och 11 månader. IQ-testet har en stor variation av indexskalor, som bl.a. omfattar verbala färdigheter och arbetsminnet. WISC-test är även det IQ-test som främst används i de artiklar som granskades för den systematiska 2

7 litteraturstudien och där en IQ under 70/75 (American Psychiatric Association, 2013) betecknas som utvecklingsstörning. Därför har vi i den föreliggande systematiska litteraturstudien valt att använda oss av urvalskriteriet att en IQ under 75 betyder att eleven ha utvecklingsstörning. Kunskaps- och skrivfokus för elever med utvecklingsstörning De förväntningar som finns på elever med utvecklingsstörning har höjts, både i skolan och i samhället (Berthén, 2007). Under artonhundratalet betraktades elever med utvecklingsstörning i Sverige fortfarande som kognitivt obildbara. Idag har synen på elever med utvecklingsstörning inte bara förändrats till att vara bildbara, utan dessa elever har även rätt att gå i grundskoleklass (Berthén, 2007). Elever med utvecklingsstörning kan antingen gå i grundskolan och läsa efter grundsärskolans läroplan eller gå i grundsärskolan, där det sedan Läroplanen för grundskolan (Lgr11) trädde i kraft inte längre görs någon skillnad mellan skolformerna grundsärskola och träningsskola (Skolverket, 2016). Beroende på den intellektuella förmågan kan eleven i grundsärskolan undervisas inom ämnen eller ämnesområden (Skolverket, 2018). Medan kursplanen för ämnen bygger på teoretiska ämnen, är kursplanen för ämnesområden betydligt mindre inriktad på teoretiska ämnen och fokuserar mer på vardagliga praktiska områden. Ämnesområdena i kursplanen är kommunikation, estetisk verksamhet, motorik, vardagsaktiviteter och verklighetsuppfattning. Lgr11 har även medfört ett tydligare kunskapsfokus för elever med utvecklingsstörning (Skolverket, 2016). Människor med utvecklingsstörning har även fått fler valmöjligheter i samhället, samt ett stigande inflytande över planeringen av sin egen vardag (Porter et al., 2001). Dessa faktorer har samtidigt lett till ökade kommunikationskrav för personer med utvecklingsstörning, där de förväntas kunna kommunicera sina behov och önskningar både muntligt och skriftligt. Men det är inte alla elever som kan meddela sig på denna nivå. Att ha kommunikations-, läs- och skrivsvårigheter påverkar människor negativt. Människorna som har det får många gånger en utsatt position i samhället genom hela livet (Berthén, 2007; Höien & Lundberg, 1999; Reichenberg, 2012). Skrivutvecklingen påverkas hos elever med utvecklingsstörning (Taylor, Richards & Brady, 2005) och den försenade språkutvecklingen hos elever med utvecklingsstörning gör skrivutvecklingen till en stor utmaning (Dockrell, 2006; Torgeson, 2000), vilket ställer höga krav på elevernas lärare och speciallärare när de kommer till att anpassa undervisningen efter elevens behov (Porter et al., 2001). Vidare ligger det på skolverksamhetens ansvar att ge eleverna individanpassade verktyg och hjälpmedel för att kunna nå de uppsatta målen (Porter et al., 2001; Reichenberg, 2012). Skolinspektionen (2010) och Berthén (2007) kritiserar att huvudfokus i undervisningen för elever med utvecklingsstörning ligger på vardagsträning, som att t.ex. lära eleverna sitta en längre tid i skolbänken och räcka upp handen. Vid de tillfällen där det förekom skrivundervisning, var den fragmentiserad och utgjordes av färdighetsträning av enstaka bokstäver och ord, bortkopplat från sitt skriftspråkliga sammanhang, och texter i sin helhet användes enbart undantagsvis i klassrummet. Reichenberg (2012) belyser att omvårdnad är en viktig del i skolverksamheten i grundsärskolan, men att det inte får ta över, så att elevernas läs- och skrivutveckling bortprioriteras. Risken är stor att eleverna utmanas på en nivå, som ligger betydligt under deras närmaste utvecklingszon, vilket inte bidrar till någon kunskapsutveckling. Även om Berthén (2007) undersöker språk- och kommunikationsstimulerade miljöer för elever med utvecklingsstörning, som inkluderar läsning och skrivning, blir det tydligt att en stor del av forskningen handlar om läsutveckling. Även Joseph och Konrad (2009) kunde i sin metaanalys konstatera att många av forskarna i artiklarna uttryckte en oro över att det trots den vetenskapligt konstaterade vikten av lärarledda skrivinstruktioner fanns lite kunskap om effektiva skrivinstruktioner för elever med utvecklingsstörning och att en överväldigande del av studierna lade fokus på läsinstruktioner. Detta sker enligt Joseph och Konrad till och med på bekostnad av skrivutvecklingen för elever med utvecklingsstörning. Då en skrivförmåga gör det möjligt att uttrycka sina tankar och sitt kunnande är förmedling av skriftspråket enligt Dockrell (2006) en av de viktigaste uppdrag skolan har. En kartläggning av skrivsvårigheter kan t.ex. visa i vilka områden och på vilket sätt svårigheter med skrivandet visar sig. Joseph och Konrad (2009) belyser att det finns några faktorer som gör undervisningen i skrivutveckling för elever med utvecklingsstörning till en utmaning för pedagogerna. Forskarna drar slutsatsen att elever med utvecklingsstörning tillägnar sig nya förmågor i en 3

8 långsammare takt än elever utan utvecklingsstörning och att elever med utvecklingsstörning har svårigheter att använda sig av varierande strategier, som t.ex. att öva, utveckla nya idéer och att sammanfoga/förbinda idébilder med tidigare gjorda erfarenheter. Även svårigheter med exekutiva funktioner, att överföra inlärda färdigheter till andra skrivsammanhang, att planera, organisera och övervaka är mer utpräglat hos elever med utvecklingsstörning än hos elever med typisk utveckling. Dessa färdigheter kan enligt Joseph och Konrad dock förbättras väsentlig genom interaktion med skriftspråk. De få studier som finns i ämnet visar att elever med utvecklingsstörning, trots svårigheter i skrivutvecklingen, kan lära sig att uttrycka sig skriftligt genom olika undervisningsmetoder för skrivandet (Katims, 2001). Skrivutveckling för elever med utvecklingsstörning Ett tillvägagångssätt för att fastställa vad skrivutveckling kan vara för elever med utvecklingsstörning i Sverige är att utgå från styrdokumenten för grundsärskolan. Riktlinjer för skrivutveckling förekommer mest explicit i svenskämnets kursplan för grundsärskolan (Skolverket, 2018). I det centrala innehållet för ämnet svenska och ämnesområdet kommunikation i Läroplanen för grundsärskolan (Lsär11, Skolverket, 2018) finns en variation av förmågor som elever med utvecklingsstörning ska lära sig i skrivundervisningen. Listan av färdigheter som elever ska kunna består för årskurs ett till sex av många element, såsom bokstäver och alfabet, samband mellan ljud och bokstav, skriftspråkets uppbyggnad, mellanrum mellan ord, stor bokstav och punkt. För årskurs sju till nio tillkommer stavningsregler och skiljetecken, samt skriva för hand och på datorn, vilka även gäller för årskurs ett till nio som läser enligt ämnesområden. Men organisation och planering av skrivprocessen nämns också i Lsär11 där det t.ex. står olika sätt att bearbeta egna texter till innehåll och form (Skolverket 2018, s. 129). För att visa på en utveckling blir det centrala innehållet i kursplanerna både bredare och djupare i samband med att årskurserna ökar. I forskningslitteraturen ser definitionen på termen skrivutveckling olika ut. Enligt Bruce (2010) inkluderar en skriftspråklig förmåga en del bakomliggande färdigheter, såsom att eleven kan dechiffrera bokstäver (fonem), sätta ihop bokstäver till ord och hela meningar (avkodning), förstå det den läser i sin helhet (läsförståelse), samt använda sig av någorlunda rätt grammatik och stavning. Enligt Harris & Graham (2016) fyller skrivandet många funktioner, som t. ex att samla, utforska, organisera, utveckla och bevara information, samtidigt som skrivandet gör det möjligt för oss att tänka över och utvärdera idéer, samt demonstrera kunskap. Enligt Skolforskningsinstitutets (2018) rapport saknas en gemensam syn på vad skrivutveckling betyder och det finns ingen enhetlig definition på begreppet, varken inom skolan eller inom forskning. Skolforskningsinstitutets har därför utvecklat en egen begreppsdefinition av skrivutveckling, som är en begreppsdefinition som fungerar för olika inriktningar av skrivutveckling (t.ex. färdighet, kreativitet, process). Att en elev utvecklar någon aspekt inom skrivandet, kan enligt Skolforskningsinstitutet ses som något positivt och således definieras som skrivutveckling. Förändringar i elevens skrivförmåga kan t.ex. innebära att skriftliga berättelser och faktatexter bli längre, men även att de blir kortare, mer koncisa och grammatiskt korrekta. Vidare kan texterna bli mer komplexa med tanke på innehåll och lingvistik eller enklare med en tydligare anpassning till vardagsspråket. Dessa förändringar kan enligt Skolforskningsinstitutet ses som bevis på att det har skett en skrivutveckling från ett skrivtillfälle till ett annat. Även förändringar som visar att elever tar sig an skrivuppgifter på ett annorlunda sätt än tidigare, t.ex. att eleven visar mer intresse i skrivuppgiften, visar mer entusiasm för skrivandet eller arbetar mer självständigt utan stöd av läraren, kan tas som skrivutveckling. I den föreliggande systematiska litteraturstudien använder vi oss av Skolforskningsinstitutets (2018) definition av skrivutveckling. Termerna skrivutveckling och utveckling av skrivförmågan/skrivandet kommer användas synonymt med varandra. För att få en insikt i hur skrivutvecklingen kan se ut för elever med utvecklingsstörning utgår vi från Bruces (2008) språk- och kommunikationsutvecklingstrappa som översiktligt visar vilka förmågor alla elever behöver lära sig på vägen till skrivning (se Figur 1). Swärd (2015) menar att en del elever befinner sig i den nedersta delen av språkutvecklingstrappan, som är samspel och joller, under en längre tid och det handlar enligt henne framförallt om elever som läser efter grundsärskolans ämnesområden. Detta behöver tas hänsyn till i alla skrivutvecklande arbetsmetoder och strategier för 4

9 elever med måttlig till grav utvecklingsstörning. Stubbs (1982) menar att förmågan att skriva generellt alltid påverkas av förmågan att tala och personens språkutveckling. För elever med försenad språkutveckling och mindre språkliga resurser är det särskilt viktigt med en tydlig och stödjande undervisning (Hagtvet Eriksen, 2002). Även Liberg (2010a) framhäver flera faktorer som är viktiga för skrivutvecklingen och menar att elever med utvecklingsstörning är i särskilt behov av en variation av olika stödstrukturer, som t.ex. att samtala om skrivandets innebörd och att arbeta med språklig medvetenhet. Vidare handlar stödinterventioner i elevernas tidiga skrivande om att skapa tillfällen att skriva, genom att använda material och lustfyllda aktiviteter, att läsa och skriva tillsammans, samt vara en skrivande förbild för eleverna. Liberg betonar vidare vikten av att det alltid finns en mottagare som läser elevernas egenskrivna texter. Samspel och joller Begrepp och ordförråd Fonologi och grammatik Fonologisk medvetenhet Läsa och skriva Figur 1. Allmän språk och kommunikationsutvecklingstrappa, fritt efter Bruce (2009, s.60). Ivanič modell för skrivutveckling Ivanič (2004) har genom att dra samband mellan syn på språk, syn på skrivande, syn på att lära sig skriva, syn på skrivundervisning och syn på bedömning av skrivande, byggt upp ett teoretiskt ramverk och inom detta definierat sex olika diskurser för skrivutveckling. Ivanič anser att sättet lärare pratar om skrivning och att lära sig skriva och de åtgärder som lärare och bedömare gör, utgår från deras syn på skrivning och skrivutveckling. Diskurserna Ivanič har arbetet fram är följande: färdighetsdiskurs, kreativitetsdiskurs, processdiskurs, genrediskurs, social praktikdiskurs och sociopolitisk diskurs. Diskurserna, som Skolforskningsinstitutet benämner som inriktningar (Skolforskningsinstitutet, 2018), bygger på olika synsätt av skrivutveckling (se Tabell 1). Även om undervisning i skrivutveckling vanligtvis utgår från mer än en diskurs, går det enligt Ivanič (2004) att upptäcka ett dominerande synsätt. Färdighetsinriktning grundar sig i ett snävt synsätt som främst är inriktat på ren färdighetsträning, där fokus hamnar på fonetik (samband mellan språkljud och symbol) och syntax (regler för språkets uppbyggnad) (Ivanič, 2004; Skolforskningsinstitutet, 2018). Vidare utgår diskursen från att behärskandet av stavning, grammatik och interpunktion gör det möjligt att skriva alla typer av texter. Bra skrivandet bedöms helt enkelt utifrån hur korrekt t.ex. stavning, grammatik och interpunktion är. Kreativitetsinriktning handlar om att den som skriver får skapa något utifrån sin kreativitet och sitt eget intresse. Skrivandet i sig har enligt detta synsätt ett egenvärde och är grunden som kunskap om skrivandet bygger på. Nyckelord som Ivanič (2004) tar upp för kreativitetsinriktningen är t.ex. intressant innehåll, kreativitet, lust, historia och bra språk. Processinriktningen utgår från olika tankeprocesser hos den som skriver och hur dessa omsätts i praktiken. Skrivutvecklingen inom denna inriktning bör innehålla de processer och procedurer som används vid skapandet av en text, som t.ex. planering och revidering av texter. Texten ligger också i fokus inom genreinriktningen men här handlar det uttalat om själva texten, genren, och de typiska drag som genren innefattar, i kombination med genrens syfte och textens sammanhang. Undervisningen blir explicit för att lära eleverna vilka typiska drag som olika texttyper innehåller och vilken funktion som texten fyller i olika sammanhang. En ännu vidare syn på skrivutvecklingen är den sociala praktikinriktningen där fokus läggs på att skrivandet ska ske i samband med deltagandet av en social praktik, där texten har en funktion. Inom social praktikinriktning betraktas skrivutveckling som något som sker genom olika sociala metoder där läsning och skrivning kompletterar varandra. Den sista inriktningen, som har en vid tolkning av skrivutvecklingen, är sociopolitisk inriktning, vilken ser skrivandet som en sociopolitisk konstruerad 5

10 praktik som får konsekvenser för identiteten. Inriktningen betonar förståelsen för vad som ligger bakom olika sätt att skriva, samt att skrivandet handlar om att inta en position bland dessa alternativ. Tabell 1. Beskrivning av olika inriktningar för skrivutveckling, baserat på Ivanics (2004) och Skolforskningsinstitutets (2018) forskning. Omfång Inriktning Syn på skrivande Syn på skrivinlärning SNÄV Färdighetsinriktning Skriva handlar om att använda sin kunskap om kopplingen kring grafem och fonem och Lära sig skriva korrekta texter, t.ex. vad gäller stavning, grammatik och interpunktion. grammatik. Kreativitetsinriktning Skrivandet handlar om att författaren skapar något utifrån sin kreativitet. Lära sig skriva inom områden som intresserar. Processinriktning Skrivande handlar om olika tankeprocesser hos skribenten och hur dessa realiseras. Lära sig både den mentala och praktiska processen som utgör textskapande. Genreinriktning Skrivande handlar om en uppsättning texttyper som är skapade i en social process. Lära sig skriva genom att lära sig de genretypiska dragen i olika texter utifrån textens syfte. Social praktikinriktning Skrivandet drivs av det kommunikativa syftet i ett särskilt sammanhang Lära sig skriva i ett meningsfullt sammanhang, där skrivandet har ett verkligt syfte. VID Sociopolitisk inriktning Skrivandet är en sociopolitisk konstruerad praktik, som har konsekvenser för identiteten och är öppen för diskussion och Lära sig skriva innefattar en förståelse för varför olika typer av skrivande är som de är, och ta ställning bland alternativen. förändring De sex inriktningar har sorterats i Tabell 1, för att visa hur de kan placeras på en sorts skala från en snäv till en vid tolkning av skrivutveckling. Inriktningarna framträder i olika kontexter. De kan kännas igen som olika positioner i samhällsdebatten om ungdomars skrivförmåga, i olika pedagogiska ideal för skrivundervisning, eller i olika sätt att forska om skrivande (Skolforskningsinstitutet, 2018, s. 3). Den sociokulturella skrivforskningen kan t.ex. sorteras till den sociala praktikinriktningen, medan den klassiska kognitiva skrivforskningen (t.ex. Flower & Hayes) kan sorteras till processinriktningen. I den systematiska litteraturstudien kommer vi att använda oss av Ivaničs (2004) modell av de sex diskurserna för att sortera de utvalda studierna systematiskt och översiktligt efter de huvudinriktningar som förekommer i de granskade studierna. Begreppen diskurs (jfr Ivanič, 2004) och inriktning (jfr Skolforskningsinstitutet, 2018) kommer användas synonymt i föreliggande studie. 6

11 Skrivutveckling som en kognitiv process Flower and Hayes (1981) utgår i sin teori utifrån ett kognitivt perspektiv och menar att skrivprocessen bäst förstås som en uppsättning av tankeprocesser som skrivaren organiserar under själva processen. De tre tankeprocesserna är planeringen, formulering och revidering. Planering handlar om att ta fram och organisera informationen, formulering om att skriva ner tankarna, stava, ordval och meningsbyggnad, och revidering handlar om att eleven värderar arbetet och bearbetar det vid behov. Processerna sker under hela skrivandet och den som skriver hoppar hela tiden mellan processerna. För elever med utvecklingsstörning ligger fokus främst på den andra processen, att skriva ner sina tankar, vilket gör att fokus försvinner från de andra delarna i modellen (Scardamalia & Bereiter, 1994, refererad i Graham & Harris, 2003). Förmågan att styra och organisera oss själva mot ett mål och de kognitiva processer som sker kallas med ett paraplybegrepp exekutiva funktioner (Cartwright, 2017; Carlsson Kendall, 2018; Fleischer & From, 2016). Tidigare forskning visar på samband mellan skrivande och exekutiva funktioner (Swanson & Berninger, 1996) och en begränsad skriftlig förmåga kan enligt Purvis och Tannock (1997) peka på bakomliggande svårigheter med exekutiva funktioner. En viktig del av exekutiva förmågor är riktad uppmärksamhet och att komma ihåg anvisningar och strategier i arbetsminnet (Carlsson Kendall, 2018). Planering och organisering, fokusering på ett mål och utvärdering av lärprocesser är också exekutiva funktioner (Carlsson Kendall, 2018; Cartwright, 2017; Fleischer & From, 2016). Elever med utvecklingsstörning lägger generellt ner väldigt lite tid på dessa processer när de skriver (Graham & Harris, 2003). De exekutiva funktionerna påverkar och påverkas också av personens självbild, samt de basala kognitiva och motoriska funktioner som personer har (Fleischer & From, 2016). Personer med utvecklingsstörning har nedsatta exekutiva funktioner, vilket bidrar till svårigheter i skrivutvecklingen (Swärd, 2015). Därför blir det i undervisningen viktigt att stödja dessa exekutiva funktioner genom att t.ex. använda bilder, dela upp instruktioner och texter i mindre delar, samt planera och arbeta med texterna tillsammans. Exekutiva funktioner kan också tränas upp genom ökad användning, vilket bör göras så snart man upptäcker eventuella brister (Fleischer & From, 2016). Exempel på träning som har visat goda resultat är kognitiva strategier och problemlösning, samt styrning av beteende genom att uttrycka sina tankar högt. Det finns ett samband mellan att ha goda exekutiva funktioner och använda dem, samtidigt som det finns en skillnad mellan att ha ett verktyg och att kunna använda det. För elever med utvecklingsstörning blir det viktigt att fokusera på att stärka upp de förmågor som är nedsatta, samt sträva efter att utveckla de processer som skickliga skrivare använder (Graham & Harris, 2003). Att vara medveten om sitt eget lärande och tänkande, s.k. metakognition, är betydelsefullt för utvecklingen av skriftspråket (Hagtvet Eriksen, 2002). Metakognition är en viktig del av Självreglerat lärande (SRL), som är en proaktiv process där läraren undervisar eleven i att använda särskilda strategier för att utvecklas i sitt lärande, som t.ex. att sätta upp mål och använda metoder för att övervaka sitt eget lärande (Zimmerman, 2002). Metakognition spelar också en viktig roll i Self-Regulated Strategy Development (SRSD), som är en undervisningsmodell med självreglerat lärande, vilken fokuserar på att lära ut en effektiv strategi som eleverna kan använda i sitt skrivande (Harris & Graham, 2017). Metoden utgår inte från någon särskild teori, utan är en effektiv integrering av beprövade strategier från olika teorier (Harris & Graham, 2017). SRSD består av sex olika steg: utveckla och aktivera nödvändig kunskap om skrivning och självreglering, diskutera kunskapen med eleverna, modellera, memorering med hjälp av minnestekniker, stödjande praktik och individuellt arbete (Graham & Harris, 2003; Harris & Graham, 2017). Feedback och lärande som socialpraktik Många studier belyser den positiva effekten feedback har för elevers lärande (Black & William, 2018; Hattie & Timperley, 2007). Feedback används i undervisningen t.ex. för att elever ska få återkoppling om sina kunskaper och förmågor (Skolforskningsinstitutet, 2018), något som Joseph och Konrad (2009) i sin metaanalys fann vara en framgångsrik undervisningsmetod. De granskade artiklarna visade att feedback ger positiva effekter även på elever med utvecklingsstörning och att eleverna gynnas av tydligt stöd och återkoppling i skrivprocessen. Feedback är enligt Hattie och Timperley (2007) ett av klassrummets starkaste instrument för att driva lärandet framåt och öka prestationen. Förutsättningen för att återkoppling ska ha en positiv effekt på eleven är att den alltid ges i en 7

12 meningsfull kontext. Feedback är också mer effektivt om lärandeobjektet bygger på ett välbekant ämne och inte är något helt nytt. Stödet pedagogen ger under processen är främst att guida eleven genom tre huvudfrågor: Hur når jag mina mål? Vad vill jag nå? Och vad kommer sedan? Att reducera diskrepansen mellan dessa tre frågeställningar är enligt Hattie och Timperley de huvudsakliga faktorerna för att en elev ska kunna lära sig något nytt. Skolforskningsinstitutet (2018) är inne på samma tanke och menar att det är viktigt att det i feedbacken ingår vad eleven redan kan, vad eleven bör utveckla, samt hur eleven ska göra för att utvecklas vidare. När feedback ges under ett skrivförlopp är avsikten formativ feedbacken ska hjälpa eleven att förstå hur hon eller han kan utveckla sitt skrivande, både inom ramarna för den aktuella uppgiften och när eleven framöver hamnar i liknande situationer (Skolforskningsinstitutet, 2018, s. 15). Även Liberg (2010b) belyser i sin forskning, som bygger på ett sociokulturellt perspektiv, vikten av stöd och handledning från pedagogens sida, så att det som eleven till en början kan klara med hjälp av en pedagog, vid ett senare tillfälle kan klara på egen hand. Igland (2003) utgår i sin studie också från ett sociokulturellt perspektiv. Enligt henne uppstår individens högre tankeprocesser genom socialt samspel och... att mänsklig aktivitet förmedlas, styrs och överförs - dvs. medieras - genom användning av kulturella redskap (Igland, 2003, s. 45). Både Igland och Liberg belyser att dessa processer i undervisningssammanhang är aktiviteter där språket spelar en viktig roll. Kamratstöd, där eleverna får ge feedback på varandras utkast under en skrivprocess är ett exempel på ett så kallat medierande redskap. Genom dialog och respons, där eleverna bygger vidare på varandras tankar och där olika tolkningar prövas och gemensam mening konstrueras, har eleverna möjlighet att nå sin närmaste utvecklingszon (Løkensgard Hoel, 2003). Denna proximala utvecklingszon är enligt Vygotskij, den zonen i vilken inlärnings- och utvecklingspotentialen ligger (Cole & Wertsch, 1996). Den är även utrymmet mellan vad en elev kan klara utan en undervisares hjälp och det han kan klara med hjälp (Arevik & Hartzell, 2014, s. 189). Effektiv skrivundervisning för elever med utvecklingsstörning Det engelska begreppet strategy instruction förekommer i flera studier (Gillespie & Graham, 2014; Graham & Harris, 2003; Joseph & Konrad) som en fungerande undervisningsmetod. Strategy instruction handlar om att undervisa eleverna om olika strategier som eleverna kan använda i olika sammanhang. Det kan t.ex. handla om att lära ut lässtrategier som inte är specifikt kopplade till en särskild händelse utan som eleverna kan använda i flera sammanhang eller att lära sig en strategi för att ta sig an olika typer av skrivande på ett fungerande sätt. Vi har inte funnit någon passande översättning utan kommer i detta arbete att använda begreppet instruktionsstrategier. Gillespie och Graham (2014) fann i sin metaanalys om skrivutveckling för elever med kognitiva funktionshinder, vilken även inkluderade några elever med utvecklingsstörning, att fyra av sex av de undersökta strategierna i studierna fungerade särskilt bra för eleverna. Resultatet visade att instruktionsstrategier hade väldigt hög effekt på elevernas skrivutveckling (Hedges s g effektstorlek (ES) = 1.09), medan inspelning av text (ES = 0.55) och målsättning (ES = 0.57) visade medelhöga effekter (se Bilaga 2 för en utförligare beskrivning av effektstorlekar). Tydlighet i skrivprocessen hade också en positiv effekt på elevernas skrivförmåga, om än låg (ES = 0.43). De praktiska implikationer som Gillespie och Graham fann var framförallt vikten av att lära elever att bli mer aktiva och medvetna i sitt skrivande, genom att planera, skriva och granska sitt skrivande med hjälp av instruktionsstrategier. Mest uttalade signifikanta effekter fann forskarna för instruktionsstrategin SRSD, något som även Joseph och Konrad (2009) fann. Även Graham och Harris (2003) hittade liknande resultat när det kommer till effekterna av SRSD. Gillespie och Graham belyser att instruktionsstrategier undersöktes och visade positiva effekter för elever från årskurs fyra till åtta, men även för elever i high-school ålder. Gillespie och Grahams (2014) resultat av metaanalysen visade att elever som spelade in sina uppsatser med digital hjälp, utvecklade sin skrivförmåga mer än elever som skrev uppsatser för hand. Korta interventioner med hjälp av inspelningsteknik, som pågick över en till tre dagar visade sig vara effektiva för elever med utvecklingsstörning, vilket även Graham och Harris (2003) konstaterade, något som de ansåg gav stöd åt hypotesen att svårigheter med transkriptionsförmågor (t.ex. skriva för hand, stavning) är en bidragande orsak till de skrivsvårigheter som elever med utvecklingsstörning 8

13 har. Baker, Gersten, & Graham (2003) håller med om detta påstående och kunde i sin studie bevisa att eleverna producerade texter av bättre kvalitet när kraven på att skriva för hand togs bort. Att sätta mål för elevers skrivande är enligt Gillespie och Graham (2014) effektivt för elever med inlärningssvårigheter och utvecklingsstörning. Författarna beskriver målsättning som en enkel och icke tidskrävande process som lätt kan överföras på undervisningen i klassrummet. Graham och Perin (2007) belyser att målsättning som intervention effektivt kan kombineras med genrepedagogiken eller med mål för omarbetningsprocessen. Harris och Graham (1996) har undersökt skrivprocessen hos elever med utvecklingsstörning och belyser att det är tydliga instruktioner som visar positiva effekter när eleverna undervisas för att lära sig skriva. En välplanerad skrivprocess, där läraren ta tillvara på elevernas tankar och idéer och där ett samtal om teman och skrivprocessen sker, fann Harris och Graham (1996), Joseph och Konrad (2009), samt Singer och Bashir (2004), som effektiva. Ett elevperspektiv, som bygger på elevers förmågor och intressen, ett aktivt stöd från läraren i planeringen och utvärdering av den individuella skrivprocessen (t.ex. uppbyggnad av text, meningsbyggnad, ordval) visade sig också vara framgångsrika strategier i skrivprocessen. Harris och Graham (1996) lyfter även omarbetningsprocessens viktiga funktion i skrivprocessen, t.ex. att läraren ger eleven tid att skriva ett utkast till berättelsen, samt tid till att reflektera och omarbeta texten för att slutligen kunna publicera den. Evidensbaserad praktik i skolan Att samtidigt nämna vetenskap och undervisning i en mening kan låta som en motsats för vissa (Håkansson & Sundberg, 2012), framför allt då frågor om undervisningsmetoder och lärande traditionellt mer tillordnats praktiken än vetenskapen. Speciallärare och andra pedagoger ställs inför många frågor som rör hur man t.ex. ska utforma lärmiljön och lärsituationer på bästa sätt, om innehållet i undervisningen, samt funderingar kring olika feedbackstrategier. Just frågornas praktiska art och att undervisning intresserar och berör många människor i samhället, har gjort att det finns en del vardagliga antaganden om hur undervisning och lärande bör se ut. Konsekvensen av det är att det finns en stor variation av metoder, strategier och interventioner som sägs vara framgångsrika i undervisningen. För att få en överblick över alla dessa arbetsmetoder och för att se om och i vilka lärsituationer de fungerar krävs det enligt Håkansson och Sundberg (2012) att man använder sig både av evidensbaserad och erfarenhetsbaserad forskning. Ordet evidens betyder enligt Håkansson och Sundberg i sin ursprungliga betydelse vetenskapliga belägg (s.19). På latin betyder evidens tydlighet och sammanlänkning. Evidensbaserade arbetsmetoder och strategier ses i den här systematiska litteraturstudien som interventioner som bygger på vetenskaplig, trovärdig och tillförlitlig kunskap kring våra frågeställningar. Syfte Syftet med den systematiska litteraturstudien är att identifiera skrivutvecklande strategier och arbetsmetoder för elever med utvecklingsstörning, samt undersöka vilka synsätt som ligger till grund för dessa strategier och metoder, med hjälp av Ivaničs (2004) sex diskurser för skrivutveckling. Frågeställningar Vilka inriktningar (diskurser) har de granskade studierna, utifrån deras val av metoder och syn på lärande? Vilka strategier och arbetsmetoder har prövats inom de olika inriktningarna för att utveckla skrivförmågan hos elever med utvecklingsstörning? Vilket resultat visar de olika skrivutvecklande strategierna och metoderna för elever med utvecklingsstörning? 9

14 Metod Den som är förtjust i praktisk verksamhet utan vetenskaplig grund är som en lots utan roder och kompass och vet aldrig vart han är på väg. Praktik måste alltid grundas på en sund kunskap om teorin. (Leonardo da Vinci, refererad i Håkansson och Sundberg, 2012). Metodval Vi har valt att göra en systematisk litteraturstudie för att granska strategier och arbetsmetoder i syfte att utveckla skrivförmågan hos elever med utvecklingsstörning. Den systematiska litteraturstudien passar särskilt bra som metod eftersom vi vill undersöka vilka vetenskapliga belägg som finns för olika undervisningsstrategier och -metoder som prövats för att synliggöra vad som fungerat och inte fungerat när det kommer till att utveckla skrivförmågan hos elever med utvecklingsstörning (Eriksson Barajas, Forsberg & Wengström, 2013; Petticrew & Roberts, 2006). Vidare är systematiska litteraturstudier en metod för att kartlägga områden där det kan finnas forskningsluckor och behov av mer forskning (Petticrew & Roberts 2006), vilket vårt område kan sägas vara (jfr Joseph & Konrad, 2009, Swärd, 2015). Den systematiska litteraturstudien innefattar en transparant och tydlig sökmetod, en kritisk granskning av artiklarna och en sammanställning av den forskning vi funnit (Eriksson Barajas et al., 2013). Till skillnad mot en allmän litteraturstudie, redovisas i en systematisk litteraturstudie tydligt vilka metoder som har använts under studiens gång, vilket gör systematiska litteraturstudier öppna för granskning och mycket mindre känsliga för felaktiga slutsatser (Petticrew & Roberts, 2006). I vår studie har vi försökt vara tydliga i hur vi arbetat oss fram till resultatet för att göra det möjligt för läsaren att följa och värdera arbetsgången, från urval till resultat, vilket det alltid bör vara i en systematisk litteraturstudie (Skolforskningsinstitutet, 2018). Datainsamling och urval I sökningen, vilken gjordes , använde vi oss av databaserna EBSCOhost och PubMed. Sökord som användes var: mental retardation, intellectual disability, writing skills, writing ability, writing development, writing improvement, and teaching strategies och teaching methods (se Tabell 2). Sökorden användes med hjälp av de booleska operatorerna (Eriksson Barajas et al., 2013, s. 78) AND och OR, där AND används för att begränsa antalet träffar och OR för att utvidga sökningen. Antalet träffar begränsades genom ett förval av endast akademiska artiklar, vilka granskats kritisk, s.k. peer-review. Sökningen riktades också mot endast engelskspråkiga artiklar. Sökningen på de båda databasen enligt ovan beskrivna sökmetod gav sammanlagt 86 artiklar, vilka visade sig vara 59 när dubbletter automatiskt plockats bort (se Tabell 2). Innan vi fattade beslutet att göra studien utifrån vårt syfte och våra sökord läste vi de systematiska litteraturstudier som gjorts inom samma ämne för att säkerställa att vi inte studerade något som redan studerats (Petticrew & Roberts, 2006) och fann att de gjorda studierna var relativt gamla och hade annat fokus. Tabell 2. Sökord och antal träffar på SUB (peer-review och academic journal markerade vid sökningen). Engelskspråkiga artiklar. Sökord ( ) EBSCOhost PUBMed Totalt antal 1 Mental retardation OR intellectual disability 80, , ,057 10

15 2 AND writing skills OR writing ability OR writing development OR writing improvement 3 AND teaching strategies OR teaching methods Automatisk borttagning av dubbletter Exklusionskriterier Efter sökningen i databasen enligt Tabell 2, återstod 59 artiklar. Innan abstractläsning utformades ett redskap i form av en tabell för att få en översikt över vilka artiklar som skulle exkluderas, utifrån kriterierna nedan. Fokus i vår studie ligger på skrivinterventioner, vilket gjorde att vi exkluderade artiklar som inte hade fokus på skrivutveckling, skrivförmågan eller med fokus på förmågor kopplade till skrivförmågan, enligt vår valda definition under bakgrund (se Tabell 3). Vidare exkluderades alla deltagare i den undersökta populationen som hade en IQ som översteg 75, då vår definition av utvecklingsstörning kräver en IQ på 75 eller längre. Artiklar som handlade om elever med utvecklingsstörning och samtidiga andra diagnoser (t.ex. autism, Downs syndrom, fysiska och psykiska funktionsnedsättningar, t.ex. cerebral pares, depression) exkluderades inte, då dessa diagnoser är vanligt förkommande hos människor med utvecklingsstörning (American Psychiatric Association, 2013 Farrell, 2017; SPSM, 2017). I den systematiska litteraturstudien exkluderades kvalitativa studier då kvantitativa studier ger bättre insikt i huruvida en undervisningsmetod har fungerat eller inte (Petticrew & Roberts, 2006), vilket känns viktigt för syftet. Artiklar med mixed methods har inte exkluderats, utan valts med i studien, med förbehållet att endast kvantitativa data använts. Tidigare gjorda systematiska litteraturstudier exkluderades också, tillsammans med icke-empiriska artiklar. Tabell 3. Exklusion vid abstractläsning. EbscoHost och PUBMed Återstående referenser Antal artiklar innan abstractläsning 59 Exklusion av dubbletter (manuellt) 57 Exklusion av reviewartiklar 55 Exklusion av artiklar som inte motsvarar förväntad 43 population Exklusion av artiklar som inte hade fokus på 31 11

16 skrivförmåga Exklusion av kvalitativa artiklar 28 Exklusion av icke empiriska artiklar 15 Abstractläsning Innan abstractläsning tog vid sorterades kvarvarande dubbletter bort, vilket gjorde att det återstod 59 artiklar. Därefter lästes abstract och artiklar exkluderades enligt fastställda kriterier (se Tabell 3), vilket resulterade i att 15 artiklar valdes ut till kvalitetsgranskning (se Figur 2). n = 59 artiklar Läsning av abstract efter förvalda eklusionskriterier. Exkludering av 44 artiklar. n = 15 artiklar Läsning av artiklar i sin helhet utifrån granskningsmall. Exkludering av 0 artiklar n = 15 Figur 2. Översikt av abstractläsning och kvalitetsgranskning. Kvalitetsgranskning För kvalitetsgranskningen av vetenskapliga artiklar ger Eriksson Barajas et al. (2013) rådet att använda sig av en granskningsmall för att kunna värdera artikelns kvalitet och att borga för ett systematiskt granskningsarbete. En noggrann och kritisk undersökning av artiklar till en systematisk litteraturstudie bör innefatta syfte och frågeställningar av studien. Dessutom bör studiens design, urvalsmetod, datainsamling, analys och tolkning, granskas. För att granska de 15 artiklar som kom med till sista urvalsprocessen skapades utifrån vårt syfte en egenutvecklad granskningsmall (Bilaga 1). Inspirationen från granskningsmallen är hämtad från Eriksson Barajas et al., (2013), mallen Mall för bedömning av relevans från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2014), samt arbetsmaterial från University of Sydney (2019). Då populationen i fokus för studien inte är en normalpopulation finns få större studier som är randomiserade och kontrollerade, vilket gjort att vi i granskningsmallen valt att inte värdera studiens design på ett avgörande sätt, utan låtit andra delar i mallen, som t.ex. syfte, deltagare och resultat, avgöra huruvida en artikel fått bedömningen hög, medel eller låg. När få randomiserade och kontrollerade studier finns saknas motiv att utesluta studier utan kontrollgrupp (Petticrew & Roberts, 2006). Däremot är vi i granskningen medvetna om att dessa studier kan ha mindre bevisvärde i jämförelse med stora randomiserade kontrollerade studier eftersom det blir svårt att veta hur utvecklingen sett ut utan intervention (Petticrew & Roberts, 2006). Det betyder att resultatet i vår systematiska litteraturstudie kanske inte ger något bevis för ett definitivt orsakssamband men det kan ge vägledande bevis för huruvida en intervention fungerar eller inte (Petticrew & Roberts, 2006). I kvalitetsbedömningen har vi med hjälp av granskningsmallen (Bilaga 1) valt ut tio frågor, varav vi markerat fem frågor med fet stil. För att erhålla bedömningen hög, krävdes ja på nio av tio frågor, samt att samtliga fetmarkerade frågor besvarats med ja. För medel kvalitet krävdes sju av tio ja, varav A1/A2, C1, D1 och F2 skulle vara ja. För låg nivå krävdes ja på tre av följande fetmarkerade frågor: A1/A2, C1 och D1. De artiklar som inte nådde upp till låg kvalitet skulle exkluderas ur studien, men eftersom samtliga granskade artiklar erhöll bedömning låg eller högre exkluderades ingen artikel i samband med kvalitetsgranskningen. 12