Bilaga 1. Pedagogiska exempel, processer Dnr Jll 309/2004

Transkript

1 Huvudprocess: Kultur- och fritid Nivå 2 Samverkan mellan verksamheter.resurskoordinering av kunskap, pengar och kompetens. Behov av livskvalitet och hälsa Helhets- och effektivitetsbedömningar på lokal och regional nivå - processuppdrag Samordning av aktiviteter. Teman.Resurskoordinering av kunskap, pengar och kompetens. Länsinvånare och potentiella bosättare upplever att det finns ett rikt kultur- och fritidsutbud Rådet för RU FLK- Bered -ning Kultur-Z (politiker i kommuner och Jll) Chefstjänstemän i kommuner och Jll Institutionschefer, studieorganisatörer, idrottsledare m fl Bibliotekarier, tränare musiklärare, cirkelledare antikvarier, musiker, skådespelare m fl Medborgaren Gemensamma mål och strategier, resursallokering Uppdrag, verksamhetsmål, inriktningar och krav på verksamheterna Produktionsplanering, kunskaps- och informationsförsörjning Produktion av tjänster och upplevelser ( boklån, kurser, träningar, utställningar, konserter, föreställningar m m) Aktiviteter, besök av medborgare på evenemang, kurs, arrangemang. Eget utövande. Resultat, måluppfyllelse från verksamheterna. Medborgarenkäter. Syntes av föränderliga förutsättningar Enkäter, resultat, antal besök, referensgrupper m m Recensioner, applåder, spontan feedback Länsinvånaren upplever livskvalitet och god hälsa. Länet uppfattas som attraktivt att leva och bo i. Å t e r k o p p l i n g Pedagogiskt exempel att vidareutveckla kulturutbudet i Jämtlands län. Processen startas av länsinvånarnas behov av livskvalitet och hälsa. I den första delen av processen träffas politiker i länets kommuner och landstinget (Kultur-Z) och kommer fram till gemensamma mål och strategier. Detta leder fram till konkreta processuppdrag som vidareförädlas av huvudmännnens chefstjänstemän. Institutionschefer, studieorganisatörer, idrottsledare med fleras insatser leder till samordning av aktiviteter. Tjänsterna produceras av bibliotekarier, tränare, musikledare, cirkelledare etc och leder förhoppningsvis fram till att länsinvånare och potentiella bosättare upplever att det finns ett rikt kultur och fritidsutbud. Medborgarens insats består av att delta i aktiviteterna. Återkopplingen sker genom spontan feedback som applåder men följs också upp genom exempelvis enkäter. Resultat återförs till de politiker som deltar i Kultur-Z och processen löper vidare.

2 Process: UPPDRAGSUTBILDNING (Torsta) JiLU (UL), Behovssignal Behovsdiskussion JiLU (UL,KA), Utforma förslag JiLU (UL), Stäm av JiLU (UL), Utlysa/ Annonsera JiLU (KA), JiLU (KA), JiLU (UL), Genomföra Examination, utv. med studenter Utvärdering Uppfyllda behov UL: Utbildningsledare KA: Kursansvarig Pedagogiskt exempel Att leverera ett utbud av uppdragsutbildning visar de steg (aktiviteter) som ingår i att genomföra en uppdragsutbildning på Torsta. Någon form av behovssignal fångas upp och leder fram till en behovsdiskussion med JiLU (Jämtlands läns institut för landsbygdsutveckling, Torsta) och (Lantbrukarnas Riksförbund), förslag på utbildning utformas och stäms av. Utbildningen utlyses, genomförs, studenterna examineras och utbildningen utvärderas. De gränssnitt (överlämningar) som finns är i stort sett mellan personer.

3 Process: BH Konstaterad graviditet Kontrollerad graviditet informerade blivande föräldrar (amning, rökning, alkohol). psyk soc stödda vid behov MVC (PV) Övervaka graviditet Att bevara och främja barns och ungdomars hälsa (BH) -Att förebygga sjukdom Barnens hälsostatus kontrollerat, Ammande mödrar. Förlossn./BB (LSV) Förlösa informera kontrollera Skydd mot vissa sjukdomar, hälsostatus allm/ind hälsoupplysn Förebyggande tandvård FC/BVC/TV (PV) Arbeta enligt basprogram Barnomsorg (K) Förebygga allergi/olycksfall. Identifiera barn i behov av särskilt stöd Familjen medveten om olycks-allergi risker. Kontakt med vårdgrannar. God arbetsmiljö Std informerade ungdomar recept på/utprovade p-medel Ungdomsmott/ barnmorske mott Förebygga STD, aborter, psykisk ohälsa Skolhälsovård (K) Arbeta enligt basprogram Skydd mot vissa sjukdomar, hälsostatus allm. hälsoupplysn tandvård -19 år Ungdomar med god hälsa Pedagogiskt exempel Att bevara och främja barns och ungdomars hälsa delprocess Att förebygga sjukdom. Det som startar processen är en konstaterad graviditet. Under graviditeten utförs medicinska kontroller och personalen stödjer, informerar och ger råd till de blivande föräldrarna. Under och efter födelsen kontrolleras barnet och man stöttar mamman att amma sitt barn (bland annat näring, allergi och infektionsskyddande faktorer). På BVC genomförs sedan basprogrammet som innefattar bl a vaccinationer mot vissa sjukdomar. Initialt bedrivs all verksamhet inom landstingets ram även om olika förvaltningar har varit inblandade. När/om barnet kommer till den offentliga barnomsorgen sker redan från tidig ålder en insats från kommunen. I BVC uppdrag ingår att samarbeta med de olika förskolorna. När barnet börjar skolan sker en överföring från BVC till skolhälsovården. Även skolhälsovården arbetar enligt ett basprogram som bland annat ger skydd mot vissa sjukdomar. Barnet får från tidig ålder även tandvård hos landstingets folktandvård. De ungdomar som kommer i kontakt med ungdoms/barnmorskemottagning får stöd exempelvis när det gäller att skydda sig mot sexuellt överförda infektioner och oönskade graviditeter. Process: BH Att bevara och främja barns och ungdomars hälsa (BH) -Att främja hälsa Konstaterad graviditet Informerade, trygga föräldrar Förstått betydelsen av: Amning, tidig anknytning,kultur, etc Barn med god självkänsla, kreativitet, respekt för allas lika värde Ungdomar med god självkänsla Informerade och trygga föräldrar Föräldragrupper samtal individuellt eller i grupp. Etablerad kontakt med skola Ungdomsmott MVC (PV) Stödja blivande föräldrar Förlossn./BB (LSV) Stödja nyblivna föräldrar FC/BVC/TV (PV) Stärka föräldrarollen Barnomsorg (K) Social utveckling och fostran Stärka ungdomars självkänsla Skola (K) Hälsofrämjande skola Ungdomar med god hälsa som vill leva ett gott liv Pedagogiskt exempel Att bevara och främja barns och ungdomars hälsa delprocess Att främja hälsa är initialt mer riktad mot familjen. Liksom i delprocessen Att förebygga sjukdom är input en konstaterad graviditet. Mödravårdscentralens roll blir här att stödja föräldrarna inför den blivande föräldrarollen. Förlossningen, BB och BVC stödjer amning, som i den här delprocessen handlar ffa om tidig anknytning. Barnomsorgens uppgift är att främja social utveckling och

4 fostran, skolans att främja hälsa samt ungdomsmottagningens liksom alla övriga aktörers roll är bland annat att stärka ungdomarnas självkänsla. Hur samverkar aktörerna utifrån ett brukarperspektiv? Lindra Bota Övriga Studenthälsa Militärhälsa Körkortsutbildning ftg- hälsa TV Tandvård 19 år LSV Spec. MVC Förlossn.,BB PV K MVC BVC Ungdomsmottagning Socionom Öppen förskola Förskola Skolhälsovård MVC Att bevara och främja barns och ungdomars hälsa 0-6 år Grundskola Gy- skola Högskola Arbetsliv -9 mån Förlossn. + 2 dygn Som anslutning till de pedagogiska exemplen Att främja och bevara barn och ungdomars hälsa syns här de aktörer som är/kan var inblandade under ett barns uppväxt och ända upp till arbetslivet. Processen hör hemma i Hälso- och sjukvårdens förebyggande del men när det uppstår något som kräver ytterligare insatser slussas barnet/ungdomen vidare till vården eller andra aktörer.

5 Process: FÖREBYGGA LIVMODERHALSCANCER (BH, B3) BH Landstingskansli Tillhandahålla befolkningsreg. Patient fortsatt frisk CMBHV (LSV) B3 Frisk kvinna i målgruppen Besvara frågor CAPIO Kalla MVC (PV) Provtagning inkl. Primärprev. CAPIO Analys Patient Ta emot besked, ev inkl kallelse till omprov KK (LSV) Utredning Omprov vid behov KK (LSV) Behandling, inkl sekundärprev. Efterkontroll 3-5 ggr Patient frisk Pedagogiskt exempel Att förebygga livmoderhalscancer är ett viktigt exempel på en sammanhållen process över flera gränser. Vanligen består denna process av olika delprocesser till exempel 1) gynekologisk cellprovskontroll (med provtagning av barnmorska på MVC i primärvård) och 2) dysplasivård (av gynekolog på kvinnoklinik inom länssjukvården) med ett ingenmansland däremellan. I Jämtlands län ses processen som en helhet och de olika beståndsdelarna styrs av ett sammanhållet vårdprogram med expeditionen för gynekologisk cellprovskontroll som spindeln i nätet och mödrahälsovårdsöverläkaren som controller. På detta vis blir kallelser och brev till patienten logiska och hon vet hela tiden vart hon ska vända sig med frågor. Patientsäkerheten är hög, flaskhalsar kan kontrolleras och problem i processen upptäckas och förbättras. Trots flera olika aktörer och upprepadebyten av huvudmannaskap (som inte syns i bilden ovan) fungerar denna process väl eftersom man sett till patientens flöde genom systemet och att någon har ansvar för och mandat att påtala eventuella brister i de olika processerna.

6 Process: VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE AV CANCERPATIENTER (LINDRA) L Obotlig cancer i slutskedet Ord. vård/omvårdnad Kommun/LSV/PV Kurator Präst Smärtmottagning Biståndshandl. LSV. Ej ansl. SG Kan ej bo hemma Läkare (PV/LSV) Storsjögläntan (SG) SG, DSK (Kommun) Vård&omv.pers. (Kommun), SG (konsultativ) Remiss Remissgenomgång, besked Ansl. SG Hembesök, vårdplanering Kan bo hemma Omvårdnad hemma enlig vårdplan Större förändring Epikris till PAL (HC) SG, Vård&omv.pers (Kommun) Utvärdering när patient avlidit Värdigt slut Pedagogiskt exempel Att vårda cancersjuka i livets slutskede. Processen startas upp med att en patient med konstaterad obotlig cancer befinner sig i livets slutskede. En läkare, antingen på hälsocentralen (primärvården) eller på sjukhuset (länssjukvården) skickar en remiss till Storsjögläntan. Där sker en remissgenomgång vilket leder till ett beslut att antingen ta sig an patienten eller inte. Om anslutning sker görs ett hembesök och vården planeras, en epikris sänds till den patientansvarige läkaren (PAL). Om patienten inte kan bo hemma övertas ansvaret av den ordinära sjukvården, annars sker omvårdnaden i hemmet av kommunens vård- och omsorg med konsultativt stöd av Storsjögläntan. Under hela vårdtiden sker kontinuerlig uppdatering av vårdplanen. När patienten avlidit sker en utvärdering såväl mellan Storsjögläntan och kommunens personal som med anhöriga. Synpynkter på nuläget: Epikrisen når ej fram/kommer för sent till DL Storsjögläntan håller ihop hela resan, inkl uppföljning om boende hemma, men ej då pat. hamnar på Särskilt boende eller Sjukhus. DL ej tillräckligt involverade i vårdplaneringarna SG Träffar med anhöriga

7 Process:Höftled Ont i höften B2 Försäkr.kassan Ev.Sjukskrivning B3 Distr. läk Röntgenklin. Distr. Läk Pat, Ort mott Ort mott Pat, Ort mott Undersökn. Rgt remiss Röntgenundersökn. Beslut om åtgärd/remiss Pat. väntar på us Undersökning, Beslut om op alt. kons. åtg Pat. väntar på op Hemkommun Ev. Hemtjänst Tablettbeh.+ sjukgymnastik+ hjälpmedel Ort.vårdavd Ort+C- op Ort.vårdavd Ortopedläkare Hjälpm.- central Ev Distr- sjukgymn. Inläggning ortopeden Operation Postop.vård Och träning På ort.avd. Utskrivning Hjälpmedel Egen träning/ Sjukgymnastik Hemkommun Ev. Hemtjänst Distr- sköt 2 v-kontroll Suturtagning o kontroll Distr- sjukgymn. Fortsatt Sjukgymnastik Distr- sjukgymn. 3 mån. kontroll FRISK!! FK Ev. Friskskrivning 1 o 6 års kontroll frågeformulär + Rgt Pedagogiskt exempel Höftled. Processen har en hel rad olika aktörer vilket leder till flera överlämningar (gränssnitt). Bakgrund till denna kartläggning var att det var intressant att se på just höftledskedjan utifrån kökortningssatsningen. Det fanns en funderingar om pengarna hade tilldelats en liten del av processen men så var detinte utan man hade lyckats ta hänsyn till helheten En person som har ont i höften vänder sig till distriktsläkaren på hälsocentralen. Denne skickar en remiss för undersökning till sjukhusets röntgenavdelning, patienten blir eventuellt sjuksriven, eventuellt behöver patienten också stöd av hemkommunens hemtjänst. Efter röntgensvaret beslutar distriktsläkare om åtgärd vilket kan vara tablettbehandling plus sjukgymnastik och hjälpmedel. Läkaren skickar också en remiss till sjukhusets ortopedmottagning, efter väntetid undersöks patienten och beslut tas om eventuell operation eller annan behandling. Om operation besutas får patienten vänta en tid innan denne läggs in på ortopedklinikens vårdavdelning, operation sker på operationsavdelning, efter detta sker postoperativ vård samt träning på ortopedavdelningen. Patienten skrivs ut av ortopedläkare, ytterligare stöd krävs kanske av kommunens hemtjänst, hjälpmedelscentralen tillhandahåller hjälpmedel, distriktssjukgymnast kopplas in, distriktssköterskan gör en två-veckorskontroll, tar bort suturer osv,distriktsjukgymnast ger fortsatt sjukgymnastik plus gör en kontroll efter tre månader.

8 Process: VÅRDKANAL KOL (L) L Trolig KOL DL Diagnos Utredning DL Behandling HT Rehab HT Prevention HT Årlig Uppföljning DL Lindrig DL, LL DL HT HT DL, LL Klassificera Svårighetsgrad? Medel Diagnos Utredning Behandling Rehab Prevention Årlig Uppföljning Svår LL LL LT LT LL Diagnos Utredning Behandling Rehab Prevention Årlig Uppföljning DL=distriktsläkare (PV), HT= andningsteam HC (PV), LT= andningsteam lungkliniken (LSV), K=kommunen, LL= lungläkare Pedagogiskt exempel KOL. Vårdkedjan/processen handlar om den patientgrupp som lider av KOL (Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom). Det fanns tidigare ingen struktur i vården, inte klart uttalat vem som ansvarade för vad. De som utvecklat processen började med tomma rutor och delade upp i olika nivåer utifrån sjukdomens svårighetsgrad. Det tog nästan två år innan de var överens. Det var mycket som inte fungerade ex information. Man diskuterade processägarens roll, vem hade huvudansvaret för varje enskild patient. Projektet har startat om flera gånger. Nu kanske det är patienten själv som är processägare? Beroende på svårighetsgrad behandlas patienten på olika nivåer, vid lindrig KOL av distriktsläkare och andningsteam på hälsocentralen, vid medelsvår även den hos hälsocentralen men med ökat stöd från lungläkare, vid svår KOL av lungläkare samt andningsteam på lungkliniken. Insikter/kommentarer Vård/omvårdnadspersonal, Biståndshandl (K) Hemsjukvård Alla som är inblandade i vårdkedjan måste vara med. Den viktigaste processen är att träffas och lära känna varandra. Kartan blev en checklista för att se att vårdkedjan fungerade. Förbättrad livskvalitet

9 Pedagogiskt exempel Att hantera rattonykterhet. Bilden nedan visar de processer, myndigheter/huvudmän som hanterar följder av rattonykterhet. Det är den översta processen som är mest intressant för JLL och kommunens socialtjänst. Processer och myndigheter/huvudmän som hanterar rattonykterhet Onykter förare, grovt rattfylleri (över 1 ) Behov av vård Onykter förare, grovt rattfylleri (över 1 ) Behov av körkort (kommunen) (Landstinget) Polis, Socialtjänst, Hälsocentral Rehabilitera (Landstinget) Polis, Länsstyrelse, Hälsocentral Utreda och ta ställning till körkortstillstånd Ändrad livsstil, hälsovinst Beslut om körkortstillstånd Onykter förare, grovt rattfylleri (över 1 ) Polis, Åklagare, Tingsrätt, frivård Besluta om och verkställa påföljd Avtjänat straff Process: REHABILITERA RATTONYKTRA (BOTA B3) Onykter förare, grovt rattfylleri (över 1 ) Behov av vård Nivå 2 Variant : Östersunds kommun B3 Polisman Kommunens Socialtjänst Rådgivningsbyrå (samarbete kommunen+ JLL) Extern/Kommun Rådgivningsbyrå, HC Omhänderta Utreda och bedöma Förbereda och välja behandling Genomföra behandling Efterbehandling Ändrad livsstil/ hälsovinst Person med alkoholproblem Bakgrunden till arbetet är att i och med Sveriges inträde i EU har den totala alkoholkonsumtionen i den svenska befolkningen ökat. Det finns forskning som visar att det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och olyckor såväl i hemmet som i trafiken. Regeringen har därför givit vägverket ett uppdrag som syftar till att stimulera de olika aktörer som hanterar rattonykterhet att samverka. JLL har fått vägverkets uppdrag att samordna arbetet med länets olika kommuner. Arbetet leds i ett projekt av Thomas Andersson (enheten för samhällsmedicin och folkhälsa). Processen startas upp genom att polisen omhändertar en rattonykter (över 1 promille). Kommunens socialtjänst utreder och kontaktar den som kört rattonykter. Kommunen handhar också övriga ärenden och ansvarar för vård/rehabilitering av personer med alkoholproblem. I Östersunds kommun finns en rådgivningsbyrå som är ett samarbete mellan kommunen och JLL. Samordnaren vid rådgivningsbyrån kommer överens med klienten om behandling vilken kan ske antingen i egen regi eller också genom någon extern aktör. Hälsocentralen bidrar med ex farmakologisk behandling och provtagningar.