Astma hos barn i förskole- och skolåldern. REDAKTION: Per Gustafsson, Gunnar Lilja och Anders Lindfors

Transkript

1 Astma hos barn i förskole- och skolåldern REDAKTION: Per Gustafsson, Gunnar Lilja och Anders Lindfors

2 Astma hos barn i förskole- och skolåldern REDAKTION: Per Gustafsson, Gunnar Lilja och Anders Lindfors

3 Utgivare: GlaxoSmithKline AB, Mölndal. Projektledare: Margaretha Cederholm, Corpus, Göteborg. Papper: Inlaga: Silverblade Silk, 115 g, garanterat klorfritt. Diagram och figurer: Jan Bergstedt, Kungsbacka. Fotografier: IBL, Ljungbyhed. Layout, omslag, sättning och tryck: Sandstens Tryckeri AB, Västra Frölunda. ISBN (Upplaga: ex.; december 2003.) GlaxoSmithKline AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna bok. Åsikterna som framförs är författarnas egna och behöver inte delas av företaget. 2 All kopiering eller mångfaldigande av detta verk, helt eller delvis, utan upphovsmännens tillstånd är förbjuden enligt lagen om upphovsrätt.

4 ASTMA HOS BARN I FÖRSKOLE- OCH SKOLÅLDERN Redaktion: Per Gustafsson, Gunnar Lilja och Anders Lindfors 3

5 4

6 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid.nr. Förord 7 1. Astmaepidemiologi (Göran Wennergren) 9 2. Patogenes och histopatologi vid astma (Karin Lönnkvist) Guidelines eller klinisk erfarenhet? (Jan Svedmyr) Miljöanpassning sekundärprevention (Sören Wille) Teoretiska och kliniska aspekter på inhalationsbehandling (Per Gustafsson) När barn ska inhalera några praktiska aspekter (Kent Åke Henricson) Inhalationssteroider (Gunilla Hedlin) Luftrörsvidgande läkemedel (Helene Axfors Olsson) Kombinationsbehandlingar (Peter Meyer och Per Gustafsson) Antileukotriener för astmabehandling hos barn (Per Thunqvist) Svårbehandlad astma hos barn (Per Thunqvist) Vad kostar kalaset? hälsoekonomi (Göran Wennergren) Sammanfattning (Gunnar Lilja, Per Gustafsson, Anders Lindfors) 185 Författare, moderatorer, redaktion 194 5

7 REDAKTÖRER Gunnar Lilja Per Gustafsson Anders Lindfors 6

8 FÖRORD Detta är den tredje boken i en serie utgiven av GlaxoSmithKline AB, som behandlar olika aspekter på astma och obstruktiv lungsjukdom hos barn och ungdomar. Bokens innehåll utgår från ett symposium om behandling av astma hos barn i förskole- och skolåldern. Mötet hölls i Stockholm i oktober 2002 och samlade ett fyrtiotal särskilt astmaintresserade barnläkare från i stort sett alla delar av Sverige. Bland deltagarna fanns läkare med särskilt intresse av lungfunktionsundersökningar, kliniskt verksamma läkare och även de barnläkare som deltagit i utformningen av de nationella riktlinjerna för behandling av astma, som Läkemedelsverket nyligen givit ut (2002). Mötets tillkomst ska ses mot bakgrund av det allt större utbudet av läkemedel och inhalatorer för behandling av astma samt den kraftiga kunskapsökningen i form av publicerade studier inom området. Vi har känt att det finns ett stort behov av att diskutera aktuella erfarenheter för att skapa ett underlag till en sammanställning som stöd för läkare som behandlar astma hos barn. Inte minst i primärvården är det viktigt att välja lämpliga läkemedel, doser och administrationssätt. Kunskaper om effekter och bieffekter är nödvändiga för detta val samt för att kunna informera och motivera patienten/föräldrarna så att en god följsamhet uppnås med god sjukdomskontroll som resultat. Under mötet diskuterades bl.a. astmans epidemiologi och patofysiologi samt hur de olika läkemedlen verkar och när de bör förskrivas. Praktiska och teoretiska aspekter på inhalation i olika åldrar diskuterades liksom hälsoekonomi. Det är vår förhoppning att barnläkare och allmänläkare som ofta behandlar barn och ungdomar med astma kommer att ha nytta och glädje av boken i det dagliga arbetet. Vi vill framföra ett stort tack till Gunilla Wallin, GlaxoSmithKline AB, och till Margaretha Cederholm, Corpus, Göteborg. Utan deras hjälp hade det inte varit möjligt att kunna genomföra detta symposium och färdigställa den bok som du just nu håller i din hand. Stockholm i december 2003 Per Gustafsson Gunnar Lilja Anders Lindfors 7

9 8

10 1 GÖRAN WENNERGREN ASTMAEPIDEMIOLOGI DE OLIKA TYPERNA AV ASTMA I FÖRSKOLE- OCH SKOLÅLDERN I 3 4-årsåldern avklingar förekomsten av de rent virusutlösta astmabesvären som brukar kallas infektionsastma eller förkylningsastma. I stället kommer den IgE-medierade allergiska astman att dominera allt tydligare [1]. Dessutom finns naturligtvis också barn med bronkiell hyperreaktivitet och astma där allergisk sensibilisering saknas [1]. Andelen barn med allergisk astma ökar gradvis under skolåldern. Astma debuterar tidigt Majoriteten av barn med astma får sina första astmasymtom tidigt i livet, de flesta redan under de första levnadsåren. I den välkända Tucsonstudien finner man att barn som utvecklar astma under de första elva levnadsåren som regel haft sina första symtom av pip- och väsandning mycket tidigt. Åttio procent av de barn som utvecklade astma hade sin första episod av pip- och väsandning före tre års ålder [2]. Den årliga incidensen av astma i Tucson-studien var 10,1% under första året, 4,3% under andra och 3,2% under tredje levnadsåret. Svenska data är samstämmiga med de amerikanska erfarenheterna. Croner och Kjellman fann att bland år gamla barn med astma hade en tredjedel haft astmadebut före 1,5 års ålder och 50% före 3-årsåldern [3]. Riskfaktorer för debut av tidiga astmabesvär är bland annat rökning hos mamman (särskilt rökning under graviditeten), att vara pojke, astmahereditet, allergisk sensibilisering, frekventa virusinfektioner (där daghemsvistelse ökar risken), tidig svår RSV-bronkiolit och ökad fukt i 9

11 bostaden [4 10]. Hos det barn som utvecklar sensibilisering mot pälsdjur är exponering för djuret ifråga en riskfaktor för debut av astma. Hos de barn som utvecklat allergi mot katt ökar risken för debut av astma särskilt mycket om barnet samtidigt exponeras för en kombination av kattallergen, tobaksrök och ökad fukt [11]. Under senare år har övervikt och fetma diskuterats som riskfaktorer för astma. Både övervikt och astma visar ökande förekomst i det västerländska samhället. En koppling mellan övervikt och astma har setts hos flickor, dock utan koppling till allergi [12]. Kopplingen mellan övervikt och astma ses dock inte i alla studier [13]. Det har också hävdats att fetma är riskfaktor för dyspné, men inte för luftrörsobstruktion, och att astma kanske felaktigt överdiagnostiseras bland överviktiga [14]. HUR VANLIG ÄR ASTMA I SKOLÅLDERN? Aktuella prevalenssiffor för astmabesvär hos skolbarn ligger på mellan 8 och 14% vilket kan jämföras med prevalenssiffror på 2 3% på 70-talet [15 17]. Nils Åberg och medarbetare fann en astmaprevalens bland 7-åringar i Göteborg år 1979 på 2,3% [15]. När undersökningen upprepades 1991 fann man att astmaprevalensen bland 7-åringar hade mer än fördubblats, till 5,1% (Figur 1) [15]. När de barn som var sju år 1991 efterundersöktes som 12-åringar hade prevalensen av astma stigit till 7,6% [17]. I den så kallade ISAAC-studien (International Study of Asthma and Allergy in Children) fann man en förekomst av pipoch väsandning på 10,4% bland 6 7-åringar i Stockholm och Uppsala [16]. Bland 13- och 14-åringar var förekomsten av pip- och väsandning 11,2% i Linköping och hela 14,6% i Stockholm-/Uppsalaområdet [16]. Insjuknande i astma bland 7 9-åringar har beräknats till 1/100/år [18]. Skolbarn med astma har också ofta andra allergiska sjukdomsmanifestationer. Nils Åberg har beräknat att 66% av 14-åringar med astma också har allergisk rinit och/eller eksem. Av 14-åringarna med allergisk rinit hade 32% även astma och/eller eksem och av barnen med eksem hade 31% dessutom allergisk rinit och/eller astma [19]. 10

12 Figur 1. Ökningen av astmaprevalens bland 7-åringar i Göteborg mellan 1970-talet och 1990-talet. När de barn som var sju år år 1991 efterundersöktes som 12-åringar år 1996 hade prevalensen av astma stigit till närmare 8%. Baserad på data från referenserna [15] och [17]. KLASSIFICERING AV ASTMANS SVÅRIGHETSGRAD Astmans underliggande svårighetsgrad återspeglas numera som regel relativt väl i behovet av medicinering. Dessutom bör graden av symtom bedömas. Mängden symtom visar hur välkontrollerad astman är med aktuell medicinering och ger vägledning om medicineringen behöver justeras. Den klassificering som Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi har utarbetat bygger på en bedömning av både astmans svårighetsgrad (baserat på behov av medicinering) och av mängden symtom under den gångna månaden (Tabell I). 11

13 Tabell I. Klassificering av astmasvårighetsgrad med hänsyn till medicinering och symtom hos barn över 2 års ålder. Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, 2002 Astmans svårighetsgrad kan beskrivas som lindrig, måttlig, medelsvår eller svår. Behovet av underhållsmedicinering återspeglar som regel relativt väl astmans underliggande svårighetsgrad. Mängden av symtom visar hur välkontrollerad astman är och ger vägledning om medicineringen behöver justeras. Nedanstående klassificering bygger därför på patientens behov av underhållsmedicinering och aktuella symtom. Bedömningarna grundar sig på förhållandena under den senaste månaden. Behovet av medicinering anges med siffrorna 1 4. Förekomsten av symtom anges med bokstäverna A D. Klassificeringen anges således med en siffra efter aktuell medicinering och en bokstav efter förekomsten av symtom. Svårighetsgrad Behov av medicinering 1 (lindrig) Ingen underhållsbehandling. Endast kortverkande β 2 -agonist vid behov. 2 (måttlig) Inhalationssteroid i låg till måttlig dos ( 400 µg/dygn) + β 2 -inhalation vid behov. 3 (medelsvår) Inhalationssteroid µg/dygn + långverkande β 2 -agonist eller leukotrienantagonist. 4 (svår) Inhalationssteroid > µg/dygn och långverkande β 2 -agonist och/eller leukotrienantagonist. Astmasymtom A. Inga symtom. B. Symtom 1 2 dagar/vecka, exempelvis ansträngningsutlöst astma eller förkylningsframkallade besvär. 12 C. Symtom 3 6 dagar/vecka. D. Dagliga symtom.

14 ASTMANS FÖRLOPP Av barn med tidiga astmabesvär tillfrisknar majoriteten, medan en mindre andel utvecklar allergisk astma och en ytterligare mindre andel utvecklar icke-allergisk astma. Detta kan illustreras av förloppet för 101 göteborgsbarn som före två års ålder för första gången lades in på sjukhus på grund av astmabesvär/obstruktiv bronkit. Vid uppföljning vid 4 5 års ålder hade drygt hälften av barnen, 53%, varit besvärsfria utan medicinering under det senaste året, medan 47% hade astma av varierande svårighetsgrad [20]. Vid en efteruppföljning när barnen var 10 år gamla var 70% av barnen symtomfria från astma, 30% hade lindrig till svår astma. Förekomst av allergi (förutom astma), intensiv sjukdom som spädbarn och småbarn och låg ålder vid debut av obstruktiva besvär korrelerade med att barnet hade kvarstående astma. Ett samband fanns också med tobaksrökning hemma under spädbarnstiden [21]. Barnen följs nu upp vid 18 års ålder. Preliminära enkätresultat med svarsfrekvens på 87% visar att så många som nästan 40% haft besvär av astmatyp under det senaste året (Wennergren G och medarbetare, opublicerade data). Samtliga barn som hade astma av sådan svårighetsgrad att de behandlades med inhalationssteroider hade andra allergiska symtom än astma, vilket illustrerar sambandet mellan astma och allergi. Förekomst av allergiska symtom var lägre vid lindrigare astma och lägst hos de friska 18-åringarna (Figur 2). Ett samband mellan rökfrihet hemma under spädbarnstiden och tillfrisknande från tidiga astmabesvär kvarstod. Där hemmet var rökfritt under spädbarnstiden var 82% friska vid 18 års ålder, medan motsvarande siffra var 52% bland de barn där föräldrarna hade rökt hemma när barnet var litet. Ursprungsdata medger inte uppdelning av effekten av moderns rökning under graviditeten och effekten av exposition för tobaksrök under spädbarnstiden. Erfarenhetsmässigt samvarierar dock dessa faktorer. Hos 30% av barnen i gruppen påvisades RS-virus vid förstagångsinläggningen men förloppet avseende astma har inte skiljt sig mellan de barn där RS-virus respektive andra virus påvisades vid första inläggningen. I båda grupperna rapporterar knappt 40% av ungdomarna förekomst av besvär av astmatyp under senaste året. 13

15 Figur 2. Samband vid 18 års ålder mellan astma och allergiska symtom vid efteruppföljning av 101 göteborgsbarn som före två års ålder lades in på sjukhus på grund av astmabesvär. Förekomsten av allergiska symtom var högst hos ungdomarna med måttlig till svår astma, lägre vid lindrig astma och lägst hos de friska [Wennergren G och medarbetare, opublicerade data]. Sammanfattningsvis är förekomst av allergiska besvär en viktig prediktor av att astma kvarstår under barnaåren. Sambandet mellan tidig exponering för tobaksrök och pip- och väsandning brukar framför allt ses under de tidiga barnaåren, det vill säga upp till 5 6 års ålder [22]. Sambandet är ofta svagare vid uppföljning senare under barndomen eller i tonåren [23]. VÅRDDAGSUTVECKLING MED FÖRÄNDRAD BEHANDLING Sedan mitten av 1980-talet har vi sett en drastisk minskning av antalet inläggningar på sjukhus för astma bland barn över småbarnsåldrarna. 14

16 Utvecklingen har framför allt tillskrivits den ökade användningen av inhalationssteroider [24 27]. Utvecklingen kan illustreras med erfarenheter från Göteborg vilka visar en kontinuerlig, signifikant minskning av vårddagar, inläggningar och enskilda patienter inlagda för astma i åldersgruppen 5 18 år under perioden [27]. År 2000 var antalet vårddagar bara 6% av antalet under 1985 (Figur 3). Ett tydligt samband ses mellan försäljningen av inhalationssteroider till åldersgruppen och minskning i sjukhusvård för astma, särskilt under perioden när användningen av inhalationssteroider blev allmän. En bidragande förklaring kan också vara förbättrad patientutbildning. Familjer med barn med astma har troligen blivit bättre på att hantera sjukdomen och justera medicineringen vid försämringar. Den gynnsamma vårddagsutvecklingen som ses hos de äldre barnen ses inte hos de yngre, det vill säga åldersgrupperna 0 1 och 2 4 år. Där har det inte skett någon minskning i antalet sjukhusinläggningar för astma eller astmaliknande besvär under 1990-talet. Detta torde återspegla att infektionsastma (förkylningsastma) utan allergisk komponent dominerar i de yngre åldersgrupperna. Den renodlade infektionsastman svarar ofta inte lika bra på behandling med inhalationssteroider som den allergiska astman. Ett samband mellan ändrad medicinering och minskning av antalet inläggningar på sjukhus för astma stöds av att det framför allt är återinläggningarna som har minskat, vilket flera skandinaviska studier har visat [28 30]. Detta har tolkats återspegla att när astmadiagnosen har ställts och adekvat antiinflammatorisk medicinering påbörjats, kommer astmasjukdomen under kontroll. 15

17 16 Figur 3. Antal vårddagar (per 1000 barn) på grund av astma för barn och ungdomar i åldersgruppen 5 18 år vid barnsjukhuset i Göteborg under perioden samt försäljningen av inhalationssteroider i Göteborg till åldersgruppen [27]. DDD = antal dygnsdoser (Defined Daily Doses).

18 TIDIGA VIRUSINFEKTIONERS BETYDELSE FÖR UTVECKLING AV ASTMA PÅ SIKT Omvänt samband mellan belastning med virusinfektioner och astma senare Flera epidemiologiska studier tyder på en skyddande effekt av tidiga infektioner vad avser allergiutveckling. David Strachan visade tidigt att risken för att utveckla hösnuva minskade om barnet växte upp i en större familj, särskilt om det fanns flera äldre syskon [31]. Den mekanism som har föreslagits är att aktivering av T-celler av Th1-typ vid infektionerna skulle hämma Th2-kloner och därmed utveckling av allergisk sjukdom [32]. Daghemsvistelse Det är väl känt att vistelse på daghem ökar risken för att ett barn ska få luftvägsviroser och därigenom ökas risken för virusutlösta astmabesvär [6, 7]. Dock tycks tidig daghemsvistelse minska risken för allergi och astma senare under barnaåren. Tucson-studien har rapporterat att barn som började på daghem före 6 månaders ålder hade ökad risk för väs- och pipandning. Vid 6 års ålder var sambandet emellertid det omvända. Tidig daghemsvistelse eller att ha två eller fler äldre syskon tycktes skydda mot luftrörsobstruktivitet. Vid 13 års ålder var risken för luftrörsobstruktiv sjukdom en tredjedel hos barn som hade två eller fler äldre syskon eller hade varit på daghem under sitt första halvår, jämfört med barnen i kontrollgruppen [8]. HUR GÅR DET SEDAN? Förlopp från barndom till vuxen ålder Upp till puberteten är astma vanligare bland pojkar för att därefter bli vanligare bland flickor. Sambandet mellan astma och allergi kvarstår i vuxen ålder [33, 34]. I slutet av tonåren blir astman som regel lindrigare, men det är inte ovanligt att patienter efter en tids remission återfår astmabesvären. Stora australiska och engelska uppföljningsstudier visar att 25 30% av dem som haft astma eller obstruktiv bronkit före 7 års ålder har astma som åringar [33, 35]. Riskfaktorer för återkomst av astma efter en besvärsfri period är allergi respektive rökning [33]. 17

19 Strachan och medarbetare har också funnit att personer med tidig debut av astma har en större sänkning av lungfunktionen mätt som FEV 1 än de med sen astmadebut [36]. Det är dock möjligt att dagens behandlingsstrategi med tidigt insättande av antiinflammatorisk medicinering vid astma kommer att förbättra långtidsprognosen avseende lungfunktionen [37]. Sammanfattningsvis kan man konstatera att: Allergi är en viktig riskfaktor för att astma ska kvarstå i vuxen ålder. Dock blir astman som regel lindrigare i slutet av tonåren. Tjugofem till trettio procent av dem som haft astma före skolåldern har astma som vuxna. Det är möjligt att tidig behandling med inhalationssteroider påverkar långtidsförloppet så att lungfunktionen bibehålls. 18

20 REFERENSER 1. Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Lombardi E, Taussig L, Martinez FD. Peak flow variability, metacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in child hood. Thorax 1997; 52: Wright AL, Taussig LM. Lessons from long-term cohort studies. Eur Respir J 1998; 12, Suppl 27: 17s-22s. 3. Croner S, Kjellman NI. Natural history of bronchial asthma in childhood. A prospective study from birth up to years of age. Allergy 1992; 47: Rylander E, Pershagen G, Eriksson M, Nordvall L. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiol 1993; 9: Stein RT, Holberg CJ, Sherrill D, Wright AL, Morgan WJ, Taussig L, Martinez FD. Influence of parental smoking on respiratory symptoms during the first decade of life: the Tucson Children s Respiratory Study. Am J Epidemiol 1999; 149: Marbury MC, Maldonado G, Waller L. Lower respiratory illness, recur rent wheezing, and day care attendance. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Nafstad P, Hagen JA, Øie L, Magnus P, Jaakkola JJK. Day care cen ters and respiratory health. Pediatrics 1999; 103: Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med 2000; 343: Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B. Respiratory syncy tial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Lindfors A, Wickman M, Hedlin G, Pershagen G, Rietz H, Nordvall SL. Indoor environmental risk factors in young asthmatics: a case-control study. Arch Dis Child 1995; 73: Lindfors A, van Hage-Hamsten M, Rietz H, Wickman M, Nordvall SL. Influence of interaction of environmental risk factors and sensitization in young asthmatic children. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: von Kries R, Hermann M, Grunert VP, von Mutius E. Is obesity a risk factor for childhood asthma? Allergy 2001; 56:

21 13. Brenner JS, Kelly CS, Wenger AD, Brich SM, Morrow AL. Asthma and obesity in adolescents: is there an association? J Asthma 2001; 38: Sin DD, Jones RL, Man SF. Obesity is a risk factor for dyspnea but not for airflow obstruction. Arch Intern Med 2002; 162: Åberg N, Hesselmar B, Åberg B, Eriksson B. Increase of asthma, allergic rhinitis and eczema in Swedish schoolchildren between 1979 and Clin Exp Allergy 1995; 25: Björksten B, Dumitrascu D, Foucard T, Khetsuriani N, Khaitov R, Leja M, Lis G, Pekkanen J, Priftanji A, Riikjärv MA. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia and Eastern Europe. Eur Respir J 1998; 12: Hesselmar B, Åberg B, Eriksson B, Åberg N. Asthma in children: prevalence, treatment, and sensitization. Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: Rönmark E, Jonsson E, Platts-Mills T, Lundbäck B. Incidence and remission of asthma in schoolchildren: report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies. Pediatrics 2001; 107: E Åberg N, Engström I. Natural history of allergic diseases in children. Acta Paediatr Scand 1990; 79: Wennergren G, Hansson S, Engström I, Jodal U, Åmark M, Brolin I, Juto P. Characteristics and prognosis of hospital-treated obstructive bronchitis in children aged less than two years. Acta Paediatr 1992; 81: Wennergren G, Åmark M, Åmark K, Óskarsdóttir S, Sten G, Redfors S. Wheezing bronchitis reinvestigated at the age of 10 years. Acta Paediatr 1997; 86: Gergen PJ, Fowler JA, Maurer KR, Davis WW, Overpeck MD. The burden of environmental tobacco smoke exposure on the respiratory health of children 2 months through 5 years of age in the United States: Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 to Pediatrics 1998; 101: E Tager IB. Smoking and childhood asthma-where do we stand? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Wennergren G, Kristjánsson S, Strannegård I L. Decrease in hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of antiinflammatory treatment, despite an increase in the prevalence of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:

22 25. Strömberg L. Decreasing admissions for childhood asthma to a Swedish county hospital. Acta Paediatr 1996; 85: Gerdtham U-G, Hertzman P, Jönsson B, Boman G. Impact of inhaled corticosteroids on acute asthma hospitalization in Sweden 1978 to Med Care 1996; 34: Wennergren G, Strannegård I-L. Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illnesses remain high in young children. Acta Paediatr 2002; 91: Wickman M, Farahmand BY, Persson PG, Pershagen G. Hospitalization for lower respiratory disease during 20 yrs among under 5 yr old children in Stockholm County: a population based survey. Eur Respir J 1998; 11: Bisgaard H, Møller H. Changes in risk of hospital readmission among asthmatic children in Denmark, BMJ 1999; 319: Jónasson G, Carlsen K-H, Carlsen KC, Mowinckel P, Leegaard J, Halvorsen KS. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway Allergy 2000; 55: Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299: von Mutius E. Infection: friend or foe in the development of atopy and asthma? The epidemiological evidence. Eur Respir J 2001; 18: Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ 1996; 312: Kjellman B, Gustafsson PM. Asthma severity, allergy and lung function during young middle life in subjects with asthma in childhood. Respir Med 2002; 96: Oswald H, Phelan PD, Lanigan A, Hibbert M, Bowes G, Olinsky A. Outcome of childhood asthma in mid-adult life. BMJ 1994; 309: Strachan DP, Griffiths JM, Johnston ID, Anderson HR. Ventilatory function in British adults after asthma or wheezing illness at ages Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994; 88:

23 REDAKTÖRERNAS KOMMENTARER TILL DETTA KAPITEL I Sverige, liksom i andra länder, ser vi en klar ökning av astmaförekomsten i förskole- och skolåldern. Orsakerna till detta förefaller fortfarande oklara och vi har ännu ingen kurativ behandling mot astma. Hos barn i skolåldern har vi de senaste åren sett en betydande förbättring av astmakontrollen, som sammanfaller med den ökade användningen av inhalationssteroider. Detta står i kontrast mot situationen för de mindre barnen med astmabesvär där vi, trots ganska flitig förskrivning av steroiderna, fortfarande har svårt att kontrollera astmasjukdomen. De presenterade epidemiologiska fynden belyser också behovet av förbättrad definition och diagnostik av astma samt bättre klassificering av sjukdomens svårighetsgrad. Den långsiktiga prognosen för astma av olika karaktärer och svårighetsgrad och effekten av olika behandlingsstrategier behöver också studeras noggrant och långsiktigt. 22

24 23

25 24

26 2 KARIN LÖNNKVIST PATOGENES OCH HISTO- PATOLOGI VID ASTMA INLEDNING Histopatologin vid astma beskrevs redan för mer än hundra år sedan. Under de senaste decennierna har förståelsen för astmapatogenesen ökat betydligt. Svårigheter att kartlägga astmans patogenes kvarstår dock och beror till viss del på att diagnosen astma omfattas av ett flertal undergrupper med delvis olika genes och patofysiologi. Diagnosen astma kan på så sätt ses som ett samlingsbegrepp för obstruktiv luftrörsjukdom av olika slag. Ökad förståelse och fördjupad kunskap om olika undergruppers patogenes och patofysiologi kommer att krävas i framtiden för en god individualiserad bedömning och behandling av astma i olika åldrar. Detta kapitel är ett försök att ge en översiktlig bild av den kunskap som finns idag. LUFTVÄGARNAS NORMALA STRUKTUR Friska luftvägar är makroskopiskt bleka, fuktiga och kan rodna under en hostattack eller om de vidrörs t.ex. av ett bronkoskop, konfronteras med ett allergen eller annat irriterande i den inandade luften. Ärftliga faktorer styr delvis vårt reaktionssätt. I trakea avtecknar sig broskringar hästskoformat under slemhinnan. Huvudbronkerna liknar trakea i sin struktur. Mindre bronkgrenar har ett minskande, rundat lumen och omges av ett cirkulärt lager av glatt muskulatur, vars fibrer omsluter bronken spiralformat. Mer perifert är de små luftrören endast stödda 25

27 av spridda broskplattor, förankrade i bronkväggen med ett nätverk av kollagena trådar. De allra minsta luftvägarna, membranösa bronkioli, saknar helt brosk i bronkväggen (Figur1). Figur 1. Schematisk skiss av luftvägarna. (Modifierad efter Mygind N. Essential Allergy. Cambridge, Mass.: Blackwell Science, 1986.) Normal bronkialslemhinna är uppbyggd av ett cilierat cylinderepitel. Ett tunt basalmembran avgränsar epitelet mot underliggande vävnad. Glatt muskulatur omger bronkerna, och utanför muskellagret finns bindväv, körtlar, kärl samt broskvävnad. Bronkväggen kan indelas i epitel, mukosa eller lamina propria (vävnaden under basalmembranet ner till den glatta muskulaturen), submukosa (vävnaden under muskellagret ner till broskringarna), samt därunder adventitian (Figur 2). Under epi- 26

28 telet ses normalt en del lymfocyter, eosinofila och neutrofila granulocyter, makrofager, enstaka mastceller och plasmaceller. Figur 2. Schematisk bild av en bronkvägg (Modifierad efter Skoogh BE. Ur: Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Eriksson NE, Hedlin G, redaktörer. Lund: Studentlitteratur, 2:a upplagan, 1999; 141.) 27

29 LUFTVÄGARNAS MORFOLOGI HOS BARN Barnens lungor är inte miniatyrer av den vuxnes, men de flesta behandlingsråd om barnastma baseras på histopatologiska vuxenstudier, trots att den växande lungan i många avseenden skiljer sig väsentligt från den färdigvuxna. Luftvägarnas förgreningar är färdiga vid fullgången födelsetid men deras storlek ökar successivt under hela tillväxten. Vid födseln har ett barn normalt mindre än hälften av det slutliga antalet alveoler, vilket uppnås först vid 2 3 års ålder [1]. Detta indikerar att luftvägskalibern hos ett barn är dynamisk under de första åren i samband med tillväxt och ökad alveolarisering. Olika patologiska processer kan alltså teoretiskt påverka mognaden under dessa år som i sin tur kan få stor betydelse för den färdigvuxna lungan [2]. Att en minskning av radien reducerar flödet med fjärdepotensen (Q r 4 ) innnebär dessutom att barnen är mer känsliga för luftvägsprocesser än vuxna. Exempelvis medför en halverad bronkradie ett 16 gånger minskat flöde. Konsekvensen blir att alla processer som minskar luftvägsdiametern har en mer dramatisk effekt hos barn än hos vuxna. ASTMANS HISTOPATOLOGI Översikt Makroskopiskt kan slemhinnan hos en symtomfri astmatiker se helt normal ut, men vid ett astmaanfall blir den svullen, rodnad och ödematös med ökad slemsekretionen och kraftigt förträngt bronklumen till följd. Mikroskopiskt sker inflammatoriska förändringar såsom förtjockning av basalmembranet, förändring i extracellulärt matrix, bägarcells- och körtelhypertrofi, ökad slemproduktion, ödem, ökad kärlvolym och muskelhypertrofi. Dessa patologiska förändringar bidrar alla till förtjockning av bronkväggen. Processerna styrs av inflammatoriska, neuronala och andra fysiologiska mekanismer. Inflammation Modern astmadefinition understryker luftvägsinflammation som en nyckelkomponent [3]. Tecken som talar för astma som en inflammatorisk sjukdom är förekomst av ökat antal eosinofila granulocyter [4], lymfocyter, plasmaceller och mastceller i de astmatiska luftvägarnas 28

30 slemhinnor. Dessa celler påverkar inflammationen bland annat genom att frisätta olika mediatorsubstanser, exemplevis cytokiner. Olika cytokiner har en viktig funktion för att initiera, förstärka och bibehålla den inflammatoriska processen [5, 6]. Även vid lindrig astma kan luftvägsslemhinnan vara infiltrerad av inflammatoriska celler, huvudsakligen eosinofiler. Inflammationen bidrar till bronkiell irritabilitet, variation i luftvägskaliber och ger upphov till klassiska astmasymtom som pipande andning och andfåddhet. Under ett astmaanfall kan man ofta finna dessa celler i olika stadier i både sputum och blod. Inflammationen anses vidare kunna leda till strukturella förändringar, med fibrosinslag som kan bli irreversibla, så kallad airway remodelling. Neuronala reflexer Neuronala reflexer är viktiga drivande mekanismer vid astmaanfall och de komplext sammansatta reflexerna är utförligt studerade och nämns här översiktligt [7]. Vagala nerver och fibrer bildar främre och bakre pulmonella plexa i lunghili. Det autonoma nervsystemet är uppbyggt av det sympatiska (adrenerga) och det parasympatiska (kolinerga) systemet bestående av efferenta (motor) och afferenta (sensoriska) nervbanor. Efferenta fibrer till glatt bronkialmuskulatur och submukösa körtlar utgår från ganglier. I det parasympatiska nervsystemet tar ganglier emot preganglionära fibrer från vagala kärnor i centrala nervsystemet. De komplexa neuronala reflexerna vid astma baseras på ett samspel mellan det centrala och det perifera nervsystemet. Plasmaläckage och ödem Luftvägsslemhinnan är rikligt vaskulariserad vilket sannolikt påverkar den astmatiska inflammatoriska processen i luftvägarna [8]. Stimulering av C-fiberreceptorer i luftvägarna orsakar en reflexutlöst vasodilatation i trakea och bronker. Som en del av den inflammatoriska processen kan denna reflex bidra till förtjockade bronkväggar genom ökad blodtillförsel till slemhinnan. Mediatorer, t.ex. histamin, orsakar vasodilatation och plasmaläckage vilket ger upphov till ödem. Den ökade interstitiella vätskeansamlingen kan inverka mekaniskt på epitelet och orsaka permeabilitetsökning och ökat plasmaläckage ut i luftvägslumen. Hos patienter som avlidit på grund av astma återfinns ödem i luftvägarna och dilaterade blodkärl. 29

31 Slemproduktion Astma kan ge en ökad slemsekretion i luftvägarna. Hos vissa patienter ökar slemmet i mängd och blir mer segt vid exacerbationer, hos andra patienter är det mer konstant. Slemmet produceras av submukösa körtlar och bägarceller och innehåller ofta lager av celler, främst eosinofila granulocyter och epitelceller. Hos astmatiker ökar antalet slemproducerande bägarceller i slemhinnan [9]. Vid obduktion har man funnit nästan dubbelt så många submukösa körtlar i bronkerna hos individer som avlidit på grund av akut astma jämfört med individer avlidna p.g.a. olycksfall. Vid obduktion kan man hos patienter som dött av astma finna att bronkerna är igenpluggade av segt slem och att lungorna på grund av detta är uppblåsta. Trots detta förekommer det även att man finner helt tomma, torra bronker hos patienter. Återigen blir vi påminda om att astma är en komplex multifaktoriell sjukdom med varierande genes och patofysiologi. Glatt muskulatur Förtjockning av glatt luftrörsmuskulatur är ofta beskriven vid astma [10]. Ökningen av muskelvolymen beror på hyperplasi av muskelceller. Studier på astmatikers glatta bronkialmuskulatur (vid obduktion eller i samband med kirurgi), visar ett normalt kontraktilt svar men en onormalt långsam relaxation. I in vitro-försök har man funnit att normal glatt luftvägsmuskulatur kan kontraheras till 20% av sin vilolängd. Det faktum att den glatta bronkmuskulaturen, liksom hela luftrörets vägg, är förtjockad vid astma medför att en bronkmuskelkontraktion hos en person med astma ger en större luftvägsobstruktion jämfört med samma kontraktion hos en frisk person. Vid bronkialprovokation med t.ex. histamin skiljer sig astmatiker från friska genom att inte nå en platå vad gäller FEV 1 -sänkning. Astmatiker tycks alltså sakna en skyddsmekanism, som förhindrar en progredierande luftvägskontraktion, provocerad av stigande doser av inandat histamin. Förtjockning av bronkvägg en sammanfattning Inflammation, ödem och plasmaläckage, hyperplasi av den glatta bronkmuskulaturen, körtelhypertrofi och förtjockning av basalmembranet är alla faktorer som kan bidra till en förtjockning av bronkväggen hos astmatiker. 30

32 ASTMANS HISTOPATOLOGI HOS BARN Patofysiologiska fynd hos vuxna har ofta även ansetts gälla barn. Hos barn finns det dock ont om biopsistudier. Bronkoalveolärt lavage (BAL)- studier av barn med astma har däremot visat en ansamling av eosinofila granulocyter. Biopsistudier barn Lungbiopsi med bronkoskop är en invasiv tidskrävande metod som medför både obehag och en viss risk för barnet att utlösa ett astmaanfall. Ett mindre antal biopsistudier hos barn med astma uppvisar liknande patologiska fynd som hos vuxna, såsom körtelhypertrofi, ödem, glatt muskelhyperplasi, slempluggar, förtjockning av basalmembran och eosinofil infiltration. Dessa studier har oftast gjorts på ett fåtal barn med svår astma och i vissa fall, även i material post mortem. I en unik nyligen publicerad studie bronkialbiopserades 10 barn med måttlig astma [11]. Man fann tecken på bronkial inflammation i 60% av fallen, men med mer infiltration av lymfocyter än eosinofiler i slemhinnan. Avsaknad av eosinofil infiltration rapporterades även i en biopsistudie av 23 barn med astma under pågående behandling med högdoskortison både som inhalation och oralt [12]. En svårighet vid utvärdering av barnbiopsistudier är bristen på kontrollmaterial från normal lungvävnad i olika åldersgrupper. En annan är biopsiorsakade slemhinneskador som kan likna de som är typiska för astmasjukdomen [13]. 31

33 32 Figur 3. Biopsi av bronkvägg från barn med svårkontrollerad astma. Bilden visar den epitelavlossning, förtjockning av basalmembranet och områden med ökad glatt muskulatur, som är typiska för astma. Bilden är tillhandahållen av dr Andrew Bush och dr Andrew Nicholson, Royal Brompton Hospital, London.

34 Figur 4. Ytterligare uppförstorning av samma bild som i Figur 3, illustrerande epitelavlossningen och förtjockningen av basalmembranet. Bilden är tillhandahållen av dr Andrew Bush och dr Andrew Nicholson, Royal Brompton Hospital, London. 33

35 Figur 5. Biopsi av bronkvägg från barn med svårkontrollerad astma. Bilden visar ett avsnitt där man tillsatt antikroppar riktade mot Major Basic Protein (MBP), d.v.s. en markör för förekomst av eosinofila leukocyter. Färgningen för MBP är gulbrun. I detta avsnitt är basalmembranet inte förtjockat. Bilden är tillhandahållen av dr Donald Payne, Royal Brompton Hospital, London. Studier med BAL (bronkoalveolärt lavage) I en aktuell studie [14] undersöktes 72 barn med BAL. Barnen indelades i fem grupper: astma (n=14), kronisk hosta (n=12), småbarn med väsande andning infantile wheezers (n=26), cystisk fibros (n=10) och friska kontroller (n=10). Både astma- och infantile wheezer -grupperna hade ett ökat antal eosinofiler och neutrofiler jämfört med friska kontroller. Dessa barn hade också ett ökat antal epitelceller i BAL-vätskan som 34

36 tecken på möjlig epitelcellsskada. Barn med kronisk hosta hade normala BAL-fynd. Det högsta antalet eosinofiler och neutrofiler hittades i BAL-vätskan från barn med cystisk fibros. Slutsatsen var att astma hos barn är en cellmedierad sjukdom och att inflammationen som bidrar till symtomen bör behandlas med antiinflammatorisk medicin, såsom kortison. Kronisk hosta däremot ska inte ha antiinflammatorisk behandling. En annan grupp [15] studerade BAL-vätska från 3 grupper; 52 barn med allergisk astma, 23 barn med allergi utan astma och 20 barn med infektionsutlöst astma. Barnen med allergisk astma hade högt antal eosinofila celler och mastceller i sin BAL-vätska, vilket inte sågs i BAL från barn med infektionsutlöst astma eller från barn med allergi utan astma. Dessa båda BAL-studier visar tydligt att den underliggande patofysiologin är viktig att förstå och att undergrupper av astma kan kräva olika behandling. DISKUSSION Diagnosen astma omfattar flera undergrupper med delvis olika patogenes och patofysiologi. Dessutom är barnens lungor mer känsliga för patologiska processer än den vuxna lungan. En stor del av den patologiska processen vid barnastma är cellmedierad med en inflammatorisk huvudkomponent. Kronisk inflammation kan i sin tur leda till strukturella förändringar, fibrotiska tillstånd som i vissa fall är irreversibla, så kallad airway remodelling. Att förebygga tillståndet kräver antiinflammatorisk behandling, framför allt i form av kortisoninhalation. För en liten grupp barn med kroniska luftvägsbesvär rör det sig inte om en cellmedierad process och kortison är därför inte indicerat. Ny kunskap från bland annat BAL-studier på barn med astma och kronisk hosta påvisar vikten av att förstå den underliggande patofysiologin för att kunna ge adekvat förebyggande behandling. Genom att söka ökad kunskap om astmans multifaktoriella genes kan vi förhoppningsvis i framtiden behandla skadlig kronisk inflammation hos de barn som behöver det. 35

37 REFERENSER 1. Thurlbeck WM. Postnatal human lung growth. Thorax 1982; 37: Hogg JC, Williams J, Richardson JB, Macklean PT, Thurlbeck WM. Age as a factor in the distribution of lower-airway conductance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970; 282: Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, Barneon G, Ghavianian N, Enander I, Venge P, Ahlstedt S, Simony-Lafontaine J, Godard P, Michel FB. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990; 323: Lönnkvist K, Hellman C, Lundahl J, Halldén G, Hedlin G. Eosinophil markers in blood, serum and urine for monitoring the clinical course in childhood asthma: Impact of budesonide treatment and withdrawal. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Hellman C, Lönnkvist K, Hedlin G, Halldén G, Lundahl J. Down-regulated IL-5 receptor expression on peripheral blood eosinophils from budesonide-treated children with asthma. Allergy 2002; 57: Lönnkvist K, Moshfegh A, Hedlin G, Pedroletti C, Lundahl J. Increased eosinophil transmigration after nasal allergen challenge in children with allergic asthma and rhinitis. Allergy 2002; 57: Doidge JM, Satchell DG. Adrenergic and non-adrenergic inhibitory nerves in mammalian airways. J Auton Nerv Syst 1982; 5: Widdicombe J. Why are the airways so vascular? Thorax 1993; 48: Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagnosed asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: Ebina M, Takahashi T, Chiba T, Motomiya M. Cellular hypertrophy and hyperplasia of airway smoth muscle underlying bronchial asthma. A 3-D morphometric study. Am Rev Respir Dis 1993; 148: Cokugras H, Akcakaya N, Seckin I, Camcioglu Y, Sarmut N, Aksoy F. Ultrastructural examination of bronchial biopsy specimens from children with moderate asthma. Thorax 2000; 56: Payne DN, Adcock IM, Wilson NM, Oates T, Scallan M, Bush A. Relationship between exhaled nitric oxide and mucosal eosinophilic inflammation in children with difficult asthma after treatment with oral prednisolone. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:

38 13. Söderberg M, Hellström S, Sandström T, Lundgren R, Bergh A. Structural characterization of bronchial mucosal biopsies from healthy volunteers: a light and electron microscopical study. Eur Respir J 1990; 3: Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar Cell Profiles in children with asthma, infantile wheese, chronic cough, or cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Stevenson EC, Turner G, Heaney LG, Schock BC, Taylor R, Gallagher T et al. Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Clin Exp Allergy 1997; 27: REDAKTÖRERNAS KOMMENTARER TILL DETTA KAPITEL Detta kapitel belyser att astma ur histopatologisk synpunkt karakteriseras av både inflammation och strukturella förändringar (avlossat epitel, subepitelial fibros, förtjockningar av bronkväggen och den glatta muskulaturen). Det finns inga säkra vetenskapliga belägg för att inflammationen och de strukturella förändringarna ( remodelling ) står i proportion till eller i ett direkt orsaksförhållande till varandra. Det är också intressant att notera att barn med astma kan ha betydligt mer uttalade strukturella förändringar i luftvägarna än vuxna med svår astma [1]. Det gynnsamma kliniska svaret på antiinflammatorisk behandling (inhalationssteroider) hos de flesta barn med astma är uppenbart för oss alla. Det finns dessutom belägg för att väggförtjockningen och förtjockningen i den glatta muskulaturen har stor betydelse för bronkobstruktion och svaret på liknande stimuli vid astma [2 3]. Ett flertal markörer på inflammation i luftvägarna finns idag. Hur väl dessa avspeglar den pågående inflammationen i luftvägarna vid astma är ofullständigt belyst liksom deras betydelse för handläggningen av den individuella patienten med astma. För närvarande har icke-invasiva inflammationsmarkörer (t.ex. NO) därför en begränsad plats i klinisk praxis. 37

39 REFERENSER 1. Payne DN, Rogers AV, Ädelroth E, Bandi V, Guntupalli KK, Bush A et al. Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167; Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequences of structural changes in the airways: implications for airway hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003; 123(3 Suppl): 356s-62s. 3. McParland BE, Macklem PT, Pare PD. Airway wall remodeling: friend or foe? J Appl Physiol 2003; 95:

40 39

41 40

42 3 JAN SVEDMYR GUIDELINES ELLER KLINISK ERFARENHET? Denna lite tillspetsade fråga fordrar först att man analyserar vad en guideline är och vad klinisk erfarenhet står för. Vid en sökning på nätet fanns 533 träffar på guidelines och astma. Vid granskning av ett urval finner man diverse vårdprogram om astma med mycket ojämn kvalitet. Vårdprogram är den ungefärliga svenska översättningen av guidelines, även om begreppet känns mer lokalt. Behandlingsrekommendationer och konsensusrapporter tangerar också begreppet. Kanske är behandlingsriktlinjer den motsvarande svenska benämning som är lämpligast. Syftet med guidelines torde vara att påvisa vad som är effektiv och säker behandling av tillståndet i fråga (i detta fall astma) och vad som är lämplig behandling vid sjukdom av en viss svårighetsgrad. Experter på området känner vanligen till detta och behöver inte några guidelines i sitt kliniska arbete. Följaktligen är behandlingsriktlinjerna avsedda för icke-experter på området. På det hela taget är nog guidelines ett viktigt instrument för att höja kvaliteten på astmavården och förbättra våra patienters hälsa och livskvalitet, men om så verkligen är fallet har nog inte bevisats i vårt land ännu. 41

43 HUR TAS GUIDELINES FRAM? En guideline kan tas fram på olika sätt. Ett vanligt sätt är att samla ett antal specialintresserade experter. Uppdrag att granska bakgrundsfakta delas i förväg ut i gruppen. Dessa rapporter fingranskas och kommenteras sedan av gruppen. Ofta sker detta arbete i samband med internatvistelse. Sedan sammanställs gemensamt råden och rekommendationerna. Därefter stöts och blöts dessa ofta i flera omgångar av gruppen och eventuellt ytterligare intressenter. Målsättningen är numera vanligen att rekommendationerna ska ha en så strikt vetenskaplig förankring som möjligt, s.k. evidence based medicine. Där någon kunskap inte finns eller är svag bör detta framgå. Gruppens sammansättning, kompetens och anvisad tid är givetvis avgörande för kvaliteten och trovärdigheten för en guideline. Internationella guidelines tenderar att bli mer uddlösa än nationella på grund av större behov av kompromisser mellan ibland stora terapiskillnader, vilka kan ha såväl behandlingskulturell som ekonomisk bakgrund. Där evidensbaserad kunskap saknas får gruppens beprövade kliniska erfarenhet bestämma rekommendationerna. Detta förfarande har ibland skämtsamt kallats för GOBSAC (Good Old Boys Sitting Around a table Chatting). FINNS DET NACKDELAR OCH PROBLEM MED GUIDELINES? Svaret är ganska obetingat ja. En uppenbar nackdel med att strikt följa behandlingsriktlinjer är att dessa kanske inte passar patienten i fråga. Den aktuella patientens astma uppträder kanske annorlunda än den typiske patientens. Forskningsstudier rapporterar medeleffekter i grupper av patienter som uppfyller de aktuella inklusionskriterierna. I bästa fall avser dessa kriterier att avspegla patienter med astma av en viss typ och svårighetsgrad. I sämsta fall görs patientselektionen på så sätt att man har en god chans att kunna påvisa en signifikant effekt av det egna läkemedlet jämfört med konkurrerande preparat. Relevansen för våra egna oselekterade patienter kan alltså vara osäker. Olika kombinationer av astmaläkemedel, som ofta rekommenderas högt upp på behandlingstrappan, har sällan undersökts i jämförande forskningsstudier. 42 Ett problem som har kommit att diskuteras alltmera mellan astmabehandlande barnläkare i utlandet, bl.a. i USA, är att man kan bedömas

44 ha behandlat patienten fel om man inte följer riktlinjerna. Vidare har läkemedelsindustrin utomlands några gånger stött på problem när den ska göra forskningsstudier på barn med astma av en viss svårighetsgrad. Myndigheter som läst aktuella guidelines har menat att man inte vill godkänna en placeboarm i studien med hänvisning till att astma av t.ex. medelsvår grad ska behandlas med inhalationssteroider. Alla guidelines baseras på att en riktig astmadiagnos ställs och en korrekt värdering av astmans svårighetsgrad görs. För detta krävs väl så mycket kunskap och erfarenhet som kunskapen om vilka läkemedel som är lämpliga att använda! Felaktig diagnostik och värdering av patientens besvär kan alltså, guidelines till trots, föra med sig felaktig över- eller underförskrivning av astmaläkemedel. Inte ens de mest vetenskapligt underbyggda behandlingsriktlinjerna ger här några garantier. De måste paras med god utbildning, fortbildning, erfarenhet och gott omdöme hos förskrivaren. Här finns alltså ett stort ansvar hos våra huvudmän! AKTUELLA GUIDELINES NEDANSTÅENDE GUIDELINES FÖR ASTMABEHANDLING ÄR VIKTIGA ATT KÄNNA TILL OCH TA DEL AV GINA (Global Initiative for Asthma) är en sammanslutning som tar fram uppdaterade behandlingsråd om astma. GINA startades på initiativ av bland annat WHO och US National Lung, Heart and Blood Institutes. Den sponsras av ett flertal läkemedelsbolag. En dansk barnläkare, professor Sören Pedersen, är den enda nordiska representanten. Deras omfattande och läsvärda behandlingsråd och undervisningsmaterial kan läsas och hämtas i sin helhet på nätet under adressen Nordic Consensus Report on Asthma Management. Dahl R and Bjermer L (editors). Respir Med 2000; 94: Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling av astma 2002; 13: Finns också att hämta, inklusive undervisningsmaterial, på nätet via läkemedelsverkets hemsida 43

45 KLINISK ERFARENHET ELLER GUIDELINES? Vår kliniska erfarenhet baseras på våra möten med patienter och hur väl våra bedömningar och åtgärder utifrån dessa har fallit ut. Våra grundläggande studier och vidare utbildning har stor betydelse för hur vi hanterar senare erfarenheter. Våra möten med kollegor och annan personal och den syn de förmedlar kan också sägas ingå. Vår kliniska erfarenhet är på så vis också en kollektiv erfarenhet. Det finns en risk med klinisk erfarenhet: Fördomar och missuppfattningar kan ibland komma att konserveras och stå i strid med ny kunskap och vetenskap. För att tillägna sig klinisk erfarenhet måste man vara beredd att se verkligheten som den är och kunna ompröva sina ståndpunkter. Det finns kunskap i den kliniska erfarenheten som guidelines aldrig kan ersätta och därför måste de båda utövas tillsammans med vårt goda omdöme. Frågan är alltså inte guidelines eller klinisk erfarenhet utan guidelines och klinisk erfarenhet! Vi behöver guidelines för att få fram var vetenskapen står idag, med de kan inte användas på avsett sätt utan klinisk erfarenhet. Det är viktigt att få bra spridning av dem. De behöver förankras lokalt och helst överföras till lokala vårdprogram där både specialister och allmänmedicinare bör ingå. Processen som detta framtagande innebär är ofta minst lika viktig som själva programmet för att det ska få acceptans och tillämpas lokalt. REDAKTÖRERNAS KOMMENTARER TILL DETTA AVSNITT 44 Det är uppenbart att guidelines förtjänar sin plats, men de får inte bli en rikslikare för vad som är rätt eller fel. De kan tjäna som ett visst stöd för förskrivande läkare som har begränsad erfarenhet av astma hos barn. Guidelines sammanfattar ofta mycket väl det aktuella kunskapsläget och bidrar till att patienten handläggs på rätt vårdnivå. Man ska dock komma ihåg att de ofta utgör en kompromiss mellan olika ståndpunkter och att de aldrig kan ersätta den enskilda förskrivarens goda omdöme och behovet av en individualiserad handläggning.