och Vattenfall, en säkerhetskulturresa

Transkript

1 Från Tjernobyl och NASA till Forsmark och Vattenfall, en säkerhetskulturresa Måste man arbeta med säkerhetskultur för att nå nollvisionen? 1

2 En säkerhetskulturresa Säkerhetskultur är ett begrepp som utvecklats sedan mitten av 80-talet, men blev först internationellt uppmärksammad med dtjernobylolyckan. l Tjernobylolyckan l ansågs bero på mänsklig felhandling och överträdelser av skrivna procedurer International Nuclear Safety Advisory Group (IAEA), 1986 Organisation for Economic Co-operation operation and Development (OECD) Nuclear Agency,

3 En säkerhetskulturresa Teknisk orsak: O-ringarna klarade inte av att täta 3

4 En säkerhetskulturresa 25 juli En incident inträffar vid Forsmarks kärnkraftsverk. En kraftig elstörning leder till att reaktor 1 snabbstoppas. Incidenten vid Forsmark anses som den allvarligaste i sitt slag på ett kärnkraftverk i Sverige. 28 juli - System och rutiner undersöks vid samtliga kärnkraftverk i landet. 30 september - Kärnkraftreaktorn Forsmark 2 kan inte starta igen som planerat på grund av fel lik kontrollsystemet. t t 11 oktober - Forsmark 1 snabbstoppas igen efter problem uppstått efter ett test. Samtidigt stoppades även Forsmark 2 efter ett läckage i en kylare. 1 november - Kärnkraftverket Forsmark misstänks ha drivit en av sina reaktorer med för hög effekt, ett lagbrott enligt Kärnkraftinspektionen. 29 januari - Allvarliga brister i den interna säkerheten, alkoholpåverkad personal och olyckstillbud som beskrivs som "potentiella dödsolyckor". Det framgår i en intern rapport. 6 februari - Efter alla avslöjade säkerhetsbrister i Forsmark vill Statens kärnkraftsinspektion att FN:s inspektörer från IAEA gör en ordentlig undersökning av kärnkraftsverkets säkerhet. 8 februari - Chefen för kärnkraftverket i Forsmark, Lars Fagerberg, avgår. 9 februari Näringsminister Maud Olofsson vill ha en kontinuerlig rapportering om hur åtgärdsprogrammet genomförs. 10 februari Regeringen vill att det internationella atomenergiorganet IAEA granskar säkerheten på Forsmarks kärnkraftverk. 14 februari- Under tre års tid har reaktor ett i Forsmark släppt ut mer radioaktivitet än vad personalen känt till. SKI-utredning leder till ett förbud om återstart av Forsmark 2 4

5 Lärdomar av resan Vad kan vi lära oss om dessa händelser utifrån ett MTO perspektiv? p 5

6 Lärdomar av resan Tekniska aspekter förklarar endast vad som eventuellt brast Kund (SAM, Användning av arbetsutrustning) eller tillverkar (CE-märkning, direktiv och standarder) ansvar 6

7 Lärdomar av resan Forts. Vad kan vi lära oss om dessa händelser? Mänskliga och organisatoriska aspekter Skuldbelägger människan Rutiner Bristande/avsaknad Felhandling Human Error 7

8 Lärdomar av resan Därmed MTO inte tillräcklig för att förstå varför 8

9 Lärdomar av resan För att förstå orsakerna måste även den interna kulturen som styr beteendena i organisationen beaktas Vad innebär det? 9

10 Lärdomar av resan En organisation kan inte bli bättre än sin interna kultur Ledningssystem Processer Kvalitet Att granska följande säger Projektledning Verksamhetsstyrning inget om vad som faktiskt sker 10

11 Lärdomar av resan Det förklarar varför organisationer som kopierar konkurrerande företags system inte uppnår samma effekt. T.ex. SAM, OHSAS 18001, Toyota modellen (Toyota, Japan), Lean Production (MIT, USA) 11

12 Lärdomar av resan Intern kultur 12

13 Lärdomar av resan Begränsningen är SÄKERHETSKULTUR den inre kulturen MÄNNISKA TEKNIK MTO ORGANISATION 13

14 Säkerhetspolicy uttalande Policyengagemang Ledningsstruktur Definierat ansvarsfördelningen Definiera och kontrollera säkerhetstillämpningen Organisationsnormer Ledningsnormer Resurser Självreglerande Kvalifikationer och träning Ledningsengagemang Belöning och sanktioner Granska, omvärdera och jämföra Gruppnormer Personligt engagemang Ifrågasättande attityd Rigorös och försiktig inställning Modifierad modell: INTERNATIONAL NUCLEAR SAFETY ADVISORY GROUP INSAG-4 Säkerhetskultur Kommunikation 14

15 Om vi sätter saker och ting i ett helikopterperspektiv p p Skyddsombudens roll? Fackens roll? Myndighetens roll? Vad är min roll? Närmaste chefs roll? Vad är mina kollegors roller? Vi och dom relation? Tilltro? Människosyn? 15

16 kvens ksfallsfrek Olyck 16

17 Lärdomar av resan Kan ni säga att eran organisation arbetar med sin interna kulturen? Om ni anser det, hur vet ni det? Om inte hur mycket bättre kan eran verksamheten bli? 17

18 Säkerhetskultur Att behärska förståelsen till ens inre kultur ger förståelse till beteendena i sin organisation! 18

19 Ger det effekt att arbeta med kultur? Olycksfallfrekvens Säkerhetsklimat (SK) Säkerhetskultur (SK) Tid 19

20 Vad är vad? BBS Enkelt beskrivet: Att identifiera oönskade beteenden och åtgärda dessa Säkerhetsklimat Enkelt beskrivet: Individers uppfattning Säkerhetskultur Det vi skall behandla idag 20

21 Visualisering Beteendebaserad styrprogram Säkerhetsklimat Beteendemönster Den uppfattade attityden i en organisation 21

22 Säkerhetskultur Vad menas med säkerhetskultur? Vi måste reda ut vad som avses med: Säkerhet Kultur 22

23 Säkerhetskultur Ytterliggare en frågeställning som vi måste bestämma oss för. Har en organisation en kultur eller är organisationen en kultur? 23

24 Säkerhetskultur Att uppleva att en organisation är en kultur resulterar i följande hörda påståenden: När skall dom lära sig att följa rutinerna Det sitter i väggarna Det har vi försökt åtgärda Om dom bara gjorde som man sa Människan är lat i sin natur Det förstår väll vem som helst med lite sunt förnuft ft 24

25 Säkerhetskultur Att arbeta med den interna kulturen innebär en förflyttning Fullständigt ömning och arbetsmiljön med riskbedö r att förbättra Arbete m rutiner för Ser ni felet! Efterlevnad av rutiner, policy, kunskaper, etc. Personal närmast kund eller som arbetar i produktionen Fullständigt 25

26 Säkerhetskultur Att arbeta med den interna kulturen innebär en förflyttning Fullständigt ömning och arbetsmiljön med riskbedö r att förbättra Arbete m rutiner för Följer Följer inte Bra regler Mindre bra regler Inga regler OK??? Brott? Efterlevnad av rutiner, policy, kunskaper, etc. Personal närmast kund eller som arbetar i produktionen Fullständigt 26

27 Säkerhetskultur Vad är nu då kultur? Om säkerhet Konsekvens och frekvens för person, egendom och miljö I vissa länder ingår även skydd Kultur Ett fenomen som det råder delade meningar kring. 27

28 Kultur A.L. Kroeber och C. Kluckhon förtecknade 164 vetenskapliga definitioner år 1952, det har inte blivit färre definitioner! iti Nu har andra vetenskapliga inriktningar utöver etnologer och antropologer intresserat sig för begreppet 28

29 Säkerhetskultur Det finns olika sätt att definiera säkerhetskultur Medelvärdet (normer) av beteenden Beskrivande Svårigheten och farligheten är att man bestämt vad som är bra eller dåligt Antaganden, värderingar, övertygelser, 29

30 Visualisering Kultur som medelvärde Beteendemönster Kultur som övertygelser, etc. 30

31 Säkerhetskultur Våra erfarenheter visar på ett behov av två definitioner Lättbegripligt, kartläggning Varje person kan ta åt sig Helhetsomfattande, förändringsarbete Att förändra och upprätthålla beteendena i organisationen 31

32 Säkerhetskultur Vill förstå orsakerna till beteendena och inte bara identifiera beteendena Definition vid kartläggning: Det som upprätthåller beteendena hos en grupp människor Definition vid förändringsarbete: Säkerhetskultur är ett samlingsnamn som innefattar individens övertygelse, antagande, värdering och attityd samt hur dessa faktorer inverkar på gruppens gemensamma normer och därmed d på varje enskild individs id beteendemönster t i gruppen avseende säkerhet i en organisation. 32

33 Säkerhetskultur En allmängiltig modell 33

34 Gruppmedlem (Påverka/bibehålla normer) Avtar Slutar Depression Långsiktligt Innanförskap Utanförskap Beteendemönster t Känsloyttringar Avvikelse Normer Klimat/Attityd Kräver tålamod, öppna diskussioner, Beteenderespons Responsuppfattning förtroende, föredöme, beundrad mentor, etc. Individs beteendemönster Tradition Övertygelse, Antaganden, Värderingar 34

35 Tänker ni på hur era handlingar/beslut kan inverka i eran interna kultur? - Uttalade - Outtalade - Beteende Vilka risker är ni beredd att ta med era beslut? Måste man arbeta med säkerhetskultur k för att nå nollvisionen? i 35

36 Uttalade Här är det bäst att följa trafikreglerna I det här landet tolererar vi inte att man bryter mot trafikreglerna. Du kommer undan med en varning nu! 36

37 Beteenden Ooops!! Får nog sakta ner till 50km/t igen! 37

38 Vägen till toppen! Ett antal fallgropar att kringgå för att uppnå en god Säkerhetskultur 38

39 Sammanbrott Kritiskt Övertro Säkerhetskultur Förnekande Självbelåten 39

40 Övertro En historik av goda resuméer angående organisationens leder till övertro angående rådande verksamhet i organisationen. Övertron innebär att organisationen inte reflekterar om verksamheten kan anpassa sig till stundande förändringar (ny teknik, omorganisation, etc.) inom och utanför organisationen Det råder ingen osäkerhetskänsla hos arbetstagarna och styrelsen/ledningen att verksamheten kan ha brister. 40

41 Självbelåtenhet När det uppstår incidenter, passerar det förbi med minsta möjliga jg självkritik Ifall det kommer upp tvivel (brister kanske finns) angående verksamheten går det förbi organisationen då brister inte anses finnas i organisationen. Genomförande av förbättringsprogram i organisationen försenas. Verksamheten anses vara god och därför prioriteras inte arbetet 41

42 Förnekande Antal mindre händelser ökar samt att det ibland förekommer allvarligare händelser (indikation på att systemet inte mår bra) Organisationen hanterar händelserna som isolerade fall, och inte som indikation på att systemet har brister. Ifall det kommer fram brister i revisioner/granskningar anses dessa vara missvisande. När organisationen utreder händelser; brister utredningarna i att analysera bakomliggande orsaker. 42

43 Kritiskt Flera potentiella allvarliga händelser sker, men styrelsen/ledningen och anställda avvisar den kritik som kommer upp vid revision/granskning Avfärdandet beror på att styrelsen/ledningen och anställda anser att kritiken är partisk, fördomsfullt, subjektiv, etc. Tillsynsfunktionen och arbetstagare i organisationen vågar inte konfrontera styrelsen/ledningen med brister 43

44 Sammanbrott Myndigheter ingriper och specialgranskar situationen. Styrelse/ledning är ofta överväldigad av det som kommit fram och kan behövas bytas ut för åtgärda problemen Större och mycket tidskrävande och kostsamma insatser behövs implementeras i organisationen 44

45 ERBJUDER 45